esofag
Post on 27-Oct-2015
47 Views
Preview:
TRANSCRIPT
LEZIUNI CONGENITALE
1. Atrezia esofagiana
- abs 1/3 medie, corespunzator bifurcatie trahee- segmental superior se dilate, cel inf=> fistula eso-traheala- la NN hipersalivatie, obstructie buco-faringiana prin secretii groase- Sonda subtire in esofag se opreste la 10-12 cm de arcada dentara
Pericol: atelectazie, bronhopneumonie, pneumonie
Gastrostomie de alimentatie, esofagostomie cervicala, inchidere fistulaRestabilire transit esofagoplastie cu colon/stomc
2. Disfagia lusoria
- disfagie- neregresiune arc drept al crosei, esofagul comprimat de cele 2 arcuri- subclavie dr aberanta ce iese din crosa incruciseaza esofagul si traheea- se asoc si cu persistenta canalului arterial- In cazurile cu disfagie grava: sectiunea implantarii anormale+reimplantare subclavie in crosa
LEZIUNI TRAUMATICE
1. Perforatia spontana a esofagului (Sdr Boaerhaave)
- dupa efort de varsatura- durere RS intensa + emfizem sc- Rx: PTX< HPTX, pneumomediastin- Sutura rupturii intarita cu path pleural/stomac ( ca la Niessen)
2. Perforatia provocata
- Plagi cutit/glont: esofag cervical- Rupturi: segment inferior- Perforatii: la orice nivel
Durere Rs, febra, emfizem sc
Complicatii: mediastinita, septicemie, flegmon al gatului, flegmon al mediastinului, abces subfrenic, pleurezie purulenta
Trat: leziuni mici :Abioterapie cu spectru larg+gastrostomie de alimentatieSutura bresei+drenaj spatii din vecinatateEsofag bipolar lezat=> esofagostomie cervicala+Gastrostomie
ARSURI CAUSTICE SI STENOZE CICATRICEALE
Daca intereseaza:1. Mucoasa- vindecare spontana2. Mucoasa, submucoasa, musculara=> cicatrizare, fibroza a peretelui esofagian, stenoza cicatriceala
1
1.Faza initiala- disfagie totala, posibil soc, durere RS2. Faza de acalmie- cateva sapt3. Faza de cicatricizare- aparitia disfagiei+instalare stenoza (2luni postingestie)
Grade EDS ale esofagitei postcaustice:
- hiperemie mucoasa si edem- hemoragie limitata, ulceratii si formare de pseudomembrane- desprindere de mucoasa cu ulcere adanci si hemoragie masiva, obstructie completa din cauza
edemului/perforatiei
Complicatii: disfagie pana la casecie, perforatii libere/cu fistula esotraheala, sau eso-bronsica, bronhopneumonie/abces pulmonar
Faza initiala: persistenta fe clinice=> gastrostomie de urgenta- nu trebuie facute spalaturi gastrice sau indusa voma
Faza a 2-a: corticoterapie si antibioterapie- dilatatii mecanice fie prin hranire sau cu buhii Hurst/Maloney- poate preveni stenoza postcaustica
Faza a 3-a (stenoza constituita)Indicatii: stenoza completa nedilatabila, fistula esofagiana, pseudodiverticuli, imposibilitatea de a dilata sau de a mentine un lumen esofagian eficient
1. Scurcircuitare: lasa esofagul cicatriceal pe loc:
- esogastrostomie doar in stenozele joase- esofagoplastie cu ilecolon dr, colon stg, tub gastric din marea curbura irigat de GE stg (Dan Gabriliu)
2. Rezerctie esofag stenozat cu: reconstructie toracica stomac, plastie cu ileocolon dr, colon stg, tub gastric din marea curbura
TULBURARI FUNCTIONALE
1. Acalazia
- absenta peristalticii esofagiene, incapacitatea SIE de a se relaxa in deglutitie (Megaesofag, cardiospasm)
Patogenie:- diminuare/lipsa cel ggl din plexul Auerbach- degenerare filete vagi- dimiunare celule ggl din nucleul motor dorsal al vagului din nucleul ambiguu- esofagul se dilata in amonte de SIE, >1L , musculatura devine atona. ESOFAGITA CRONICA (staza)
Diagnostic:DISFAGIA
1. Mai multe deglutitii necesare pt pasajul bolului alimentar2. Este nedureroasa3. Paradoxala > lichide< solide4. Mai mare pt reci decat calde
2
REGURGITATIA- noaptea in decubit- initial cu alimente proaspete (esofag nedilatat), ulterior fetide- Cand esofagul devine ft dilatat=> Sdr mediastinal de opresiune: palpitatii, tahicardie, anxietate, dispnee,
dureri de tip anginos
RADIOLOGIC:- absenta peristalticii- absenta pungii cu aer a stomacului- nivel ct de lichid in esofag- eesofag dilalat cu aspect inf de palnie, comparat radacina de ridichie
Tratament :
1. Dilatatie pneumica a segmentului ingustat stadii incipiente2. Esocardiomiotomia extramucoasa (Heller)= sectiune longitudinala esofag inferior si cardie 8-10 cm pana la
mucoasa.3. Cardiomiotomia= stomac proximal, cardia, esofag abd, ultimii centrimetri din esofag toracic
2. Spasmul esofagian difuz
- hipermotilitate esofagiana , SIE normoton - duere RS cu iradiere dorsala- hiperperistaltica cu aspect de tirbuson, pseudodiverticuli, 1/3 cazuri si hernie hiatala
Manometria- imp pt dgAntispastice :Metoclopramid, sedativeEsomiotomie extramucoasaHernie hiatala- fundoplicatura
3. Diverticuli
Faringo-esofagieni (de pulsiunie, muc, submuc, tulb de motilitate) Medio-toracici (de tractiune, bifurcatie trahee, proces inflamtor, TB, toate straturile) Epifrenici (de pulsiune)
Diverticulii cervicali ( Zenker)
- faringe inferior, barbati (85%)- contractie prematura a m crico-faringian in mom deglutitiei- apar la niv jonctiunii eso-gastrice, zone slabe a peretelui posterior ( a lui Laimer)- Cresc=> tulburari de compresiune in mediastin- DISFAGIE, REGURGITATIE, DEGLUTIE ZGOMOTOASA, aspiratie BP: tuse, Bpneumonie- Tumora moale pastoasa la baza gatului- Disfagie, Dispnee, cianoza extremitate cefalica, diverticulita, degenerare maligna, pneumonie de aspiratie- Diverticulotomie+Miotomie
Diverticulii mediotoracici
- Rari, deseori As
3
- Pot dezvolta fistula eso-traheala
Diverticulii epifrenici
- esofag toracic inf- disfagie, regurgitatie- functia motorie a esofagului asociata frecv cu achalazia- diverticulotomie+esofagomiotomie extramucoasa
4. Esofagita de reflux
Reflux primar/spontan
- insuficienta/ incompetenta cardieiFactori functionali: SIE incompetent, activitate motorie inefcienta corp esofag( scade cl acid E), tulburari functionale gastrice (hiperaciditate, golire intarziata)Factori mecanici: HH- disparitie unghi Hiss, disparitia portiunii intraabd esofag
Reflux secundar sau postoperator
- operatie de tip Heller, gastrectomii totale/partiale, vagotomie cu piloroplastie- Nu orice reflux produce esofagita, numai 60-70%
Leziuni din esofagita peptica :
Macroscopic1. Minore : hiperemie, edem2. Grave : ulcerate superficiale nu ating tunica musculara Grave- toate straturile peretelui
Complicatii evolutive esofagita peptica :
1. Brahiesofagul- scleroza peretelui cu ingustarea lui2. Stenoza peptica- scleroza perete cu ingustare lumen3. Cancerizare secundara
Microscopic – infiltrat inflamator al mucoasei cu PMN, limfocie, eozinofile, celule epiteliale scumoase in fr de balonEsofag Barret- metaplazia mucoasei esofagului terminal (ep scuamos) se transf in ep columnar (gastric)
- complicatie grava a esofagitei de reflux- expunere indelungata a esofagului gastric la refulx gastric, GD., bila- leziune preneoplazica
Diagnostic clinic:
1. Forme nestenozante
- durere arsura retroxifoidiana, nocturna, iradiere baza gatului/abdominala- Forma anemica : sangerari mici repetate- Forma hemoragica, hematemeza in ulcere peptice- Mediastinita in caz de ulcer perforat al esofagului
4
2. Formele stenozante
DISFAGIASangerari micro/macroscopice
- pot mima afectiuni pulmonare/cardiace- lichidul regurgitat poate fi aspirat in CAS=> tuse spastica, senzatie de sufocare, constrictie toracica- Poate fi confundant cu AB la copil
Paraclinic:
PhmetriaManometriaEDS:
I eroziuni superficiale neconfluenteII eroziuni superfiale confluente necircumscriseIII circumerentialeIV stenoza ulcer
Evolutie:
Stenoza din fibroza aparuta la nivelul submucoasei=> DISFAGIAUlcerul esofagian=> HDSSdr de aspiratie faringiana si traheala cu tuse, raguseala, pneumonii recidivanteDisplazie Barett initiaza cate ADK (10% fac)
Trat:
Prokinetice Metoclopramid, domperidon, Cisaprid AA- IPP, anti-H2 Pt reflux alcalin – Sucralfat
Trat chir:
fundoplicatura Nissen 360 de grade fundoplicatura ant DOR (180gr) fundoplicatura Toupet
4. Tumori
Tumorile benigne
- rare, de origine mezenchimala, mai rar epiteliale
dezvoltare intramurala: leiomiomul, hemangiomul, lipomul, neurinoame, tumori chistice dezvoltare endolumenala, fibrom, lipom, adenom
Leiomiomul e cea mai frecv TB, poriuni inf esofag, multipli=> leiomiomatozaT pediculate, endolumenale: EDS, intramulare : Enucleere
5
Cancerul esofagian
1. Epidermoid/epiteliom malpighian
- 2/3 sup esofag, origine din epiteliul plat al acestuia- Forma infiltrativa, deseori ulcerata
2. ADK (epiteliom glandular cilindric)
- 1/3 distal- Ep cilindric gastric, exofitic, poilpoid- Origine din epiteliul columnar Barett, epiteliul gastric de la nivelul Cardiei
Anomalii genetice
- mutatie la nivelul cromozomului 17p la nivelul genei P53 – ins carcinom epidermoid- aneuploidia indica instabilitate genetica
Markeri imunologici tumorali
SCC-Ra (scauamoss cell related antigen)EFG-R (epidermal growth factor-receptor)
Propagare
- inaltime prin submucoasa depasind cu mult limitele macroscopice ale tumorii 6-8 cm- largime invazie precoce musculara, organe vecine
Cancerele situate deasupra bifurcatiei traheao bronsice rareori rezecabile chir, mai des cele din esofagul inf
Metastaze limfatice:
ggl cervicali, supraclaviculari intertraheo-bronsici (mediastin) ggl abdominal (cardiali, gastrici stg)
Metastaze hematogene: ficat, plaman , os
Sindromul esential: DISFAGIA
1. Deglutitie normala2. Inghite lichide si anumite solide3. Lichide+semisolide4. Lichide5. Nu mai poate bea lichide, dar isi inghite saliva6. Sialoree
Inconstant: SIALOREE+REGURGITATIEDurere: rar, semn de penetrare mediastinTuse: invazue arbore traheo-bronsicRaguseala- af laringeu recurenti ins stg
6
Tratamentul Paliativ
- endoproteza transtumoralla plastic introdusa EDS sau prin stomac- gastrostomia de alimentare- by-pass
Trat EDS:
- intubare esofag cu o proteza tubularaa, morbiditate mai mica decat by-pass- brahiterapie- terapia fotodinamica
Tratamentul radical:
- esofagectomie radicala
Pt cancerele de la nivel cervical:
Laringectomie, faringectomie, esofagectomie totala. Traheostomie pt respStomacul e ascensionat cervical=> anastomoza/ grefon intstinal => Functia digestiva
Pt cancere nivel toracic: excizie esofag toracic+abd
Pt cancere esofag abdominal:
- exereza parte stomac- limfadenectomie intinsa: paratraheal, parabronsic, paraesofagieni, med post, paracardiale, gastrice stg, micii
curburi- Pt refacere continuitate=> stomac ascensionat in torace (vasc arcade mica mare curbura)- Marea curbura tubulizata ( balonari postprandiale si simptomatologie de reflux), colon (ileocolon dr,
transvers, colon stg)
Pt substitutul esofagian - cale subcutanata- substernala- caleea med post
5. Hernii hiatale
- protruzie stomac in torace printr-un defect al hiatusului esofagian al muschiului diafragm- alterare de testut conjunctiv=> slabire mijloace de fixare cardie, fund gastric, hiatus esofagian diafragm
1. Hernia prin alunecare2. Hernia paraesofagiana3. Brahiesofagul congenital
HH prin alunecare7
- pred la femei, >50 de ani- relaxarea dispozitive de fixare jonctione cardio-tuberozitara, presiune mai ridicata din abd>torace,
ascensionare axiala cardie+fund gastric in torace
- pozitie toracica Cardia
- disparitie unghi His
- largie hiastus esofagian
Esofagita de reflux in HH de alunecare in 80% cazuri
Diagnostic clinic
- pirozis RS, postprandial, semnul siretului, regurgitatie- disfagie prin reflux, apoi stenoza peptica progresiva- hemoragie (40% cazuri), hematemeza, melena, sau cronica anemii secundare (hipocrome, normocitare)- Flebite periferice cu repetitie- Triada Saint: litiaza biliara, diverticuloza colica, hh
Trat:
Antisecretorii, prokinetice Ingustare orificiu hiatal sutura pilieri diafragmatici inapoia esofagului (Lortat-Jacob) pe marginea stg esofag
(Harrington) Ancorare stomac in abd – fixare mare tuberozitate la cupola d stg sau la pilieri sau la peritoneu parietal ant Procedee anti reflux- reconstituire unghi his ( sutura mare tub la m stg esofag), Nissen si dor si Toupet pt
esofagitta
Hernia paraesofagiana
- cardie intraabd- mare tuberozitate intratoracica- unghi his prezent- sac peritoneal prezent- la stg esofag, cu margini definite, D10-12 cm
- DURERE PP, ERUCTATII
- Strangulare hernie cu necroza stomac si perforatie in med=> mediastinita
- Ulcer gastric in punga herniara perforatie/hemoragie
- Gastropexie- fixare stomac la c diafrag stg
-
8
top related