diagnosticul de sarcina-e
Post on 27-Feb-2018
224 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
1/58
DIAGNOSTICUL DESARCINA
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
2/58
Precizarea existenei sarcinii poate fi crucial pentruevitarea expunerii ocazionale a ftului la aciunea
agenilor fizici ichimici teratogeni, rezolvarea la timp asituaiilor anormale (SEU), asigurarea unei evoluiifavorabile a gestaiei.
Durata normala gestaieieste ntre 259-294 zile (37-42
sapt), durata medie=280 zile (40 spt.), calculat dinprima zi a ultimei menstruaii.
Elementele clinice de diagnostic difer n cele 3trimestre ale sarcinii. In prima jumatate a gestaiei
semnele sunt predominant materne i diagnosticulprezumptiv. In a doua jumtate a sarcinii existsemnefetale iar diagnosticul este de certitudine.
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
3/58
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
4/58
5. Tulburari neurovegetative:
Digestive: sialoree, greurinsoite sau nu devrsturi matinale, fr legatur cu ingestia dealimente, modificri de apetit, de gust imiros.
Aceste simptome apar n primele 6-8 spt., maiintense intre 8-12 spt., mai severe dimineaa.Exagerarea simptomelor poate fi semn sugestivpentru sarcina molarsau multipl.
Urinare: polakiurie diurninocturn.
Nervoase: labilitate neuro-psihic, somnolendiurn i insomnie nocturn, iritabilitate sauobosealexcesiv.
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
5/58
II. INSPECIA:
1.SNII:
Hiperpigmentarea areolei primare
Apariia areolei secundare Apariia tuberculilor Montgomery:
mrirea de volum a glandelor sebacee.
Dezvoltarea reelei venoasesubcutanate: reeaua Haller.
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
6/58
2. Abdomenul:
Discrethiperpigmentare a liniei mediane
3. Organele genitale externe:
Discretimbibiieedematoas
Uoardilataiea venelor superficiale.
Mucoasvulvaruorviolacee.
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
7/58
III. PALPAREA OBSTETRICAL: Snii de consisten glandular, eventual
apariiade colostru la exprimarea mamelonului. Uterul gravid identificabil din spt. 12 ca o
formaiune globuloas pe linia median, deconsisten pstoas, cu volum variabil cepoate fi apreciat prin msurarea cu bandametric de la marginea superioar a simfizeipubiene. Uterul cretein sarcincu cca 4 cm pelun,nct la sfritulprimului trimestru limita sasuperioar este la aprox. 12 cm deasuprasimfizei pubiene.
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
8/58
IV. EXAMENUL VAGINAL CU
VALVE:
Pigmentarea perineului
Coloraia violacee a mucoaselor vulvo-vaginal i exocervical (semnulJacquemier, Chadwick)
Colul uterin discret mrit de volum, cuimbibiie edematoas, orificiul extern alcolului, circular la nulipare sau n fanttransversal la multipare.
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
9/58
V. EXAMENUL VAGINAL DIGITAL
COMBINAT CU PALPAREA
ABDOMINAL: Colul uterin uormritde volum, de consistenmoale- semnul Tarnier
Istmul ramolit, mai moale dect colul, permite
balansul corpului uterin n raport cu colul-semnul Hegar
Corpul uterin cu dimensiuni crescute palpabilprin fundurile de sac laterale ca o formaiuneglobuloas - semnul Noble, de consistenpstoas elastic - semnul Bonnaire,contractil- semnul Palmer.
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
10/58
Pnn spta 10-a, inegalitatea coarneloruterine determinatde grefarea sarcinii lanivelul unuia din ele semnul Piscaceck,
interval dup care creterea uterindevine simetric. Uterul gravid poate fiprins la compresiunea uoar ntredegetele examinatorului - semnul
Holtzapfel.
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
11/58
Amenoreea i semnele obiective, EVV
combinat cu palparea abdominal dgde sarcinn primul trimestru.
Diagnosticul de sarcinn primul trimestrude sarcin este de probabilitate, dg.diferenial i explorrile paraclinice seimpun pentru concluzii clare.
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
12/58
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
13/58
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
14/58
Diagnostic paraclinic n sarcin:
Testele de sarcin:Biologice
Imunologice
Radioimunologic
Ultrasonografia
Radiografia coninutului uterin
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
15/58
Testele de sarcin:
Teste biologice cu caracter istoric:1. Reacia Ascheim-Zondeck
2. Reacia Galli-Mainini
3. Reacia Broucha-Simmonet-Hinglais
4. Reacia Friedman-Broucha
5. Reacia Reiprich
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
16/58
Testele cantitative:
Teste imunologice: Se bazeazpe principiul ca HCG-
ul este o proteincare a putut fi sintetizat
n stare pur. Evidenierea HCG-ului seface printr-o reacie Ag-Ac. Timpul dereacie variaz 2 min 2 ore iarsensibilitaea 250 - 3500mU HCG/ml. Cele
mai multe teste se pozitiveaz la 4 -7 ziledup absena menstruaiei la dataateptat.
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
17/58
Dozarea radioimunologic a HCG-ului:
Poate depista foarte precoce
prezenasarcinii n organismul femeii. Sedozeaz beta-HCG specific evitndreaciile ncruciate cu LH, FSH, TSH,reacii datorate subunitii alfa comunacestor hormoni.
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
18/58
Testele imunologice pot da reaciifals pozitive:
Reaciincruciatecu LH n perioada ovulatorie
Avort sub 7 zile
Tumori maligne: coriocarcinom, cancer de ovar,
sn, pulmon, rinichi, sarcoame.
Utilizarea cu mai puin de 30 zile n urma aHCG, ptr stimularea ovulaiei
Tireotoxicoze
Proteinurie, hematurie n dozrileurinare Medicamente: antiparkinsoniene,
anticonvulsivante, antidepresoare.
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
19/58
Ecografia n trimestrul I:
Pune n evideniaz elemente ovulare dinspt 4-5 a gestaiei
7 spt: activitate cardiac
8 spt: n conturul sacului ovular devineevident butonul embrionar
12-13 spt: extremitate cefalic vizibil
13-14 spt: poate identifica malformaiigrave (anencefalia)
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
20/58
Screening de prim trimestru
Screening-ul de prim trimestru ( 11-13sptmni i 6 zile ) permite decelarea:
- anomaliilor cromozomiale
- unor defecte ale sistemului nervos central - defectelor cardiace majore,
- defectelor de perete abdominal,
- defectelor de tract urinar
- defectelor scheletale.
Nicolaides i colab.,Fetal diagn Ther, 1992; 7 : 123-131
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
21/58
Screening de prim trimestruIndicaii
Indicaiile screening-ului sunt date de :
- vrsta matern ( mai mare de 30 ani,obligatoriu
peste 35 de ani )
- antecedentele de malformatii fetale, moarte in
utero ( familiale, personale ).
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
22/58
Screening de prim trimestruEtape de screening
Elementele de screening sunt:
- triplul test (dozarea -fetoproteinei,
-hCG, estriolului )
- bitestul (dozarea -hCG i PAPP-A ) - examinarea ecografic a translucenei
nucale, masurarea osului nazal.
- biopsia de trofoblast ( nu se practic nainte
de 11 sptmni )
- se mai foloseste cu bune rezultateDoppler pe ductus venos, regurgitareala nivel de tricuspida.
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
23/58
Screening de prim trimestru
Interpretarea rezultatelor testelor biochimice
( triplu test i bitestul ) i a translucenei nucale se face n
contextul vrstei materne.
Pentru calcularea riscului individual deanomalie cromozomial, trebuie luat n calcul riscula
priori, care depinde de vrsta matern i a sarcinii, care se
multiplic cu o serie de factori, care depind de rezultatul
testelor de screening efectuate pe parcursul sarcinii.
Nicolaides KH. The 11- 13+6 weeks scan. Fetal medicine Foundation, London2004 :13 - 14
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
24/58
Screening de prim trimestruRata de detecie ( RD ) a diferitelor metode pentru
trisomia 21
Metoda de screening RD (% )
1. Vrsta matern ( VM ) 30
2. VM i biochimia serului matern la 15-18 spt. 50 70
3.VM i translucena nucal ( TN ) la 11- 13+6 spt. 70 80
4.VM i TN i -hCG liber n serul matern i 85 90
PAPP-A ( bitest ) la 11- 13+6 spt.
5.VM , TN i osul nazal fetal ( ON ) la 11- 13+6 spt. 90
6.VM, TN, ON, bitest 11- 13+6 spt. 95
Nicolaides KH. The 11- 13+6 weeks scan. Fetal medicine Foundation, London 2004 :13 -
14
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
25/58
Translucena nucal
Msurarea translucenei nucale se poate facenumai utiliznd ecografe performante, de nalt rezoluie
cu posibilitatea de zoom pe imaginea ngheat.
Examinarea se poate efectua att pe cale
transabdominal i mai ales pe cale transvaginal.
Este esenial s se foloseasc aceleai criterii de
ctre toi examinatorii:
1. CRL minimum 45 mm i maximum 84 mm
Vrsta gestaional optim este ntre 11-13sptmni i 6 zile (succesul msurtorii este de 98-100%
i scade la 90% la 14 sptmni).
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
26/58
Translucena nucal
2.Rezultatele examinrii transabdominale itransvaginale sunt similare
Reproductibilitatea rezultatelor este superioar
pe cale transvaginal 3. Trebuie obinut seciunea sagital pentru
msurarea CRL. 4.Mrirea imaginii se face pn ce ftul ocup
75% din imagine, trebuind s se vad craniul n profil iporiunea superioar a toracelui
5. Trebuie distins net amnionul de pielea fetal
Aceasta se realizeaz ateptndu-se micarea spontana ftului sau solicitnd mameis tueasc sau prin tapareaabdomenului matern.
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
27/58
Translucena nucal
6.Se msoar grosimea maxim a
translucenei subcutanate ntre piele i esutul
moale care acoper coloana cervical. 7. Translucena nucal trebuie msurat
cu ftul n poziie neutr.
Cnd gtul fetal este n hiperextensie,
grosimea crete cu 0,6 mm, iar cnd gtul fetal
este flectat scade cu 0,4 mm.
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
28/58
Translucena nucal
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
29/58
Translucena nucal
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
30/58
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
31/58
Translucena nucal anormal
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
32/58
Osul nazal
Din anul 2001 s-a constatat c, la
60 -70% din feii cu trisomie 21, osul nazal
nu este vizibil ultrasonic la screeningul de11 13+6 sptmni.
Semnul este valoros pentru c,
permite creterea sensibilitii celorlalteteste de screening de prim trimestru.
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
33/58
Osul nazal
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
34/58
Osul nazal
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
35/58
Lungimea maxilarului
Una dintre consecinele trisomiei 21 este dezvoltareaanormal a maxilarului, care se ntlnete la mai mult de50% din cazuri.
Msurarea maxilarului este posibil ecografic n
cadrul screeningt-ului de la 11 13+6 sptmni. La feii normali maxilarul crete liniar cu vrsta de
gestaie i anume aproximativ 0,1 mm pentru fiecare 1 mmde cretere a CRL.
La feii cu trisomie 21, media lungimii maxilaruluieste semnificativ mai mic dect media normal a CRL cu0,7 mm.
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
36/58
Lungimea maxilarului
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
37/58
Alte anomalii
Este de subliniat c n cadrul examinriiscreening de prim trimestru se pot bnui i alte anomaliiale ftului ( anencefalia, encefalocelul, hidranencefalia,
iniencefalia, defecte de perete abdominal, defecte de tracturinar, defecte scheletice ).
Confirmarea lor ns se poate face numai laexaminrile ecografice de dup 18 sptmni!
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
38/58
Omfalocel la 12 sptmni( n cadrul unei trisomii 18 )
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
39/58
Omfalocel la 12 sptmni( n cadrul unei trisomii 18 )
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
40/58
DIAGNOSTICUL DE
SARCIN N TRIMESTRUL II( 17-28 SPT )
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
41/58
INTEROGATORIUL:
Amenoree cu durat mai mare de 16 spt Creterea progresiv de volum a
abdomenului
Perceperea primelor micri fetale (17-18spt la nulipare, 19-20 spt)
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
42/58
INSPECIA:
Faciesul: cloasma (masca gravidic) Snilor: reeaua venoas Haller, tuberculii
Montgomery, hiperpigmentarea areolei primare,
prezena areolei secundare, eventual prezenade vergeturi
Abdomenlui: mrireade volum determinatde oformaiune rotund ce proemin n etajul
abdominal inferior i depete ombilicul lasfritul trimestrul II, pigmentarea accentuat aliniei mediane.
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
43/58
PALPAREA OBSTETRICAL:
Sni de consisten glandulara, colostru laexprimarea mamelonelor
Abdomenul ocupat de o formaiuneglobuloas,ovoidal, cu contur regulat, de consistenrenitent, pstoas, contractil (uterul gravid).Contraciile uterine din cursul sarcinii suntparcelare, neregulate, nedureroase (contracii
Braxton-Hicks). Gravida nu le contientizeaz,apar dupa eforturi fizice si dispar la repaus.
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
44/58
ASCULTAIA BCF-urilor:
Dup21 spt. Focarul de ascultaie cu maxim
intensitate periombilical. Frecven
normal 120-140b/min. Ritmice grupatecte2, prima bataie fiind mai intensa.
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
45/58
EXAMENUL VAGINAL CU VALVE:
Pigmentarea tegumentului perivulvar.
Intens coloraie violacee a mucoaselorvulvo-vaginalicervical.
Colul uterin uor mrit de volum cuimbibiie edematoas,orificiul extern alcolului circular la nulipare, n fant
transversal, nchis la multipare, n ariasa, dopul gelatinos.
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
46/58
EXAMENUL VAGINAL DIGITAL
COMBINAT CU PALPAREA ABDOMINAL:
Vaginul suplu, colul uterin de consistenmoale, ascensionat. Prin fundurile de sac
vaginale se percepe balotarea vaginal
dubl (ftul mpins brusc, se deplaseazn cavitatea amnioticiapoi revine lovinddegetele examinatorului.
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
47/58
Semne de certitudine: palparea de ctreexaminator a micrilor ftului, ascultaiaBCF, palparea polilor fetali.
Micrile fetale percepute de mampot ficonfundate cu peristaltica intestinal, iarbalotarea poate fi ntlnit n tumorilepelvine iabdominale cu ascit.
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
48/58
Diagnostic diferenial:
Fibromiomul uterin unic, voluminos(amenoree vs metroragii).
Tumor ovarian chistic cu evoluie
abdominal.Glob vezical voluminos.
Micrile peristaltice ale anselorintestinale (confundate cu micarilefetale).
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
49/58
Ecografia n trimestrul II:
Precizeaz date privind VG, morfologiafetal, localizarea placentei, profilulbiofizic fetal.
Scorul biofizic fetal: 5 elemente
Activitatea cardiacMicrilerespiratoriiMicariactive ale trunchiului imembrelor
Volumul LANon-stress test
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
50/58
Fiecare element este punctat de la 0-2.
In condiiioptime, scorul este 10.
VG intre 20-28 spt este optim prinmsurarea:
1. DBP
2. CC
3. CA
4. LF Corelarea lor la valori standardizate
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
51/58
Ultrasonografia ofero reprezentarebidimensional a structurii fetale. Tehnicile
noi pot urmri micarile acestor structuri ntimp real. Tehnica Doppler poate apreciafluxul sanguin n CO iidentif ica feiicu riscdentrzieren cretereaintrauterin.
Stabilete diagnosticul precoce alsarcinii i a malformaiilor fetale.Diagnosticul de sarcin molar, ectopic,multipl. Localizarea placentei i aanomaliilor inseriei, aprecierea volumuluiLA, supravegherea striiftului.
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
52/58
DIAGNOSTICUL DE
SARCIN N TRIMESTRUL III(28-40 SPT)
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
53/58
Interogatoriul:
Amenoree >28 spt Mrirea progresiv de volum a
abdomenului
Perceperea micrilor fetale Senzaia de relaxare a ligamentelor
pelvine, compresiune n hipogastru
Polakiurie diurn i nocturn.
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
54/58
Inspecia:
Faciesul: cloasma gravidic Snilor: creterea n volum,hiperpigmentarea areolei primare,
prezena areolei secundare, tuberculiMontgomery prezeni.
Abdomenului: mrirea de volumdeterminat de formaiunea ovoidal,hiperpigmentarea liniei mediane,
vergeturi, circulaiecolateral.
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
55/58
OGE: hiperpigmentate, imbibiieedematoas.
Membre inferioare: edem discret, varice
datoritcompresiunii uterului voluminos.
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
56/58
Palparea obstetrical:
Snide consistenglandular,colostru laexprimarea mamelonului
Palpare superficial prin tehnica Leopold
caracterele uterului gravid. Palpareaprofund polii fetali (n funcie deprezentaie)
Ascultaia BCF-urilor: liniei spino-ombilicale, stg. sau dr., de partea spateluifetal (n prezentatia craniana).
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
57/58
Diagnosticul de sarcin:
1. Gestaia: nr. total de sarcini, indiferentde evoluialor, inclusiv sarcina actual
2. Paritatea: nr. sarcinilor>28 spt, deciinclusiv sarcina actual.
3. Vrsta sarcinii calculat n spt.(implinite)
4. Date despre ft(FVU)
5. Starea membranelor (MI sau MRS)
-
7/25/2019 Diagnosticul de Sarcina-e
58/58
Ecografie n trimestrul III
Evaluarea creterii i studiulmorfologiei fetale, aprecierea volumului de
LA i a greutii ftului, monitorizarea
activitiicardiace, localizarea placentei igradului sude maturare.
top related