curs nr.1.2 cv
Post on 17-Jan-2016
252 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Nu iti fie frica sa inveti
Cunoasterea este o comoara pe care intotdeauna o poti purta cu tine cu usurinta
CURSUL NR. 1 CV
ANTECEDENTE PERS. +HC
CONDITII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ
DURERE
DISPNEE
PALPITATII
TUSEA, HEMOPTIZIA
SIMPTOME DIN PARTEA SNC: cefalee, ameţeli, lipotimii, sincopă
TULBURĂRI VIZUALE
TULBURĂRI AUDITIVE
TULBURĂRI ALE STĂRII DE NUTRIŢIE
TULBURĂRI ALE SOMNULUI
• Evaluarea cardio-vasculară poate fi reprezentată prin cele 5 degete ale mâinii “the five fingers approach” – după Procter Harvey (1964):
• Policele → anamneza
• Indexul → examenul fizic
• Mediusul → EKG
• Inelarul → examenul radiologic
• Degetul mic → alte teste speciale de laborator
Anamneza importanţă deosebită pentru dg.Istoricul bolii trebuie să ţină seama de mai mulţi factori:
Momentul debutului→frecvent pacienţii neglijează perioada cu:
- uşoară durere precordială- uşoară dificultate în respiraţie- crampe musculare la nivelul gambelor
→majoritatea b. plasează debutul bolii când:- apar simptome de decompensare- apar durerile insuportabile- apare claudicaţie intermitentă
Modul de apariţie al boliiLent – durerea din AP când apare la eforturi mariBrusc – durerea din IMAInsidios – în alte afecţiuni cardiace
Întrebările trebuie să insiste asupra simptomelor subiective întâlnite în bolile c-vasc.:
→ dureri precordiale
→ dispnee
→ palpitaţii
→ tuse, expectoraţie, hemoptizie
→ cefalee, ameţeli, tulburări de vedere
→ tulburări dispeptice
→ tulburări nervoase
Antecedentele personale1. Fiziologice → la femeie: ciclul, sarcina, menopauza2. Patologice → anginele streptococice şi RAA – pot induce valvulopatii → difteria şi febra tifoidă pot fi urmate de miocardite → unele viroze cum ar fi gripa →miocardită acută → moarte → TBC → pericardită acută şi cronică → luesul→aortita sifilitica, IAo → bolile renale cronice se complică cu HTA → bolile pulmonare cronice → CPC → patologia endocrină (hipertiroidismul, Cushing) se pot complica cu tulburări cardiovasculare
SexulLa bărbaţi se întâlneşte mai frecvent: → ateroscleroza cu complicaţiile ei: cardiopatia ischemică, HTA → cordul pulmonar cronic → cardiomiopatia etanolică → arteriopatiile → valvulopatiile aortice
La femei sunt mai frecvente:
→ boala varicoasă
→ tromboflebitele
→ valvulopatiile mitrale
→ prolapsul de valvă mitrală
→ cardiopatia ischemică şi IMA – după menopauză
ATENŢIE
Hormonii estrogeni
→ au efecte protectoare
→ împiedică apariţia CI până la menopauză→ efect vasodilatator, adezivitate plachetară scăzută
Efectul protector este anulat dacă femeia:
→ este diabetică
→ fumează
→ utilizeaza anticoncepţionale orale
Condiţiile de viaţă şi muncă
→ regimul de muncă
→ accidente coronariene majore la cei cu munci de răspundere, suprasolicitare
→ alimentaţia
→ Atenţie‼ alimentaţia hipercalorică şi hiperglucidică→dislipidemii, obezitate, DZ
→ consumul de alcool, cafea, tutun
→ respectarea programului de odihnă
Antecedentele heredocolaterale
Caracterul familial al unor boli:
→ Angina pectorală
→ Infarctul miocardic
→ Hipertensiunea arterială esenţială
→ Ateroscleroza
→ Boala varicoasă
Durerea precordialăDe cauză coronariană → necesarul de O2 = aportul de O2→teoremă în cardiologie → dezechilibrul acestui raport→DURERE• Angina pectorală (AP)• Infarctul miocardic acut (IMA)
Durerea din AP – descrisă de Heberden (1768)Condiţii de apariţie:
→ efortul fizic, stres, emoţii→ condiţii meteo, vânt, frig→ mesele consistente
Localizare → retrosternal în 1/3 medie sau superioară→ este indicată de bolnav cu toată palma
Iradiere→ în umărul stâng→ pe marginea cubitală a antebraţului stâng→ în “brăţară” → în ultimele 2 degete, “mână de violonist”
→ uneori iradiază în ambii umeri, gât, maxilar
→ interscapulo-vertebrală, epigastru → niciodată sub centură
Caractere → ca o gheară, arsură, apăsare
Intensitate → variabilă → de la simpla jenă → atroce → I durerii║gradul afectării coronarelor
Durata → scurtă, câteva minute
Condiţii de dispariţie: → când factorii declanşatori nu mai acţionează → după adm. de NTG
Elemente de însoţire: → “sobră” → ”are jenă şi respect pentru durerea sa”
Fara modificari EKG caracteristice(!!!), fara modificari enzimatice
Durerea din IMA → nu este condiţionată de efort→apare şi în repaus
→ durează mai mult de 15’-20’ - ore- zile → este intensă:→ nu este influenţată de NTG necesită opiacee pentru a o calma → lipseşte la diabetici → se însoţeşte de:
→ anxietate→ palpitaţii, → dispnee, → hipo TA până la şoc → vărsături, sughiţ, meteorism în IM cu localizare apicală
sau posteroinferioarăfebră→ frecătură pericardică, Sindr. Dressler
→ se asociază cu modificări:→ EKG specifice de necroză → enzimatice (troponina, CK-MB, TGO↑, LDH↑)
Durerea de cauză pericardicăSediul
→ retrosternal şi în regiunea precordială stângă
Iradiere
→ baza gâtului, umeri şi apendicele xifoid
Este accentuată
→ de poziţia de decubit, tuse, inspir adânc şi deglutiţie
Se ameliorează
→ în poziţie ridicată, cu trunchiul înclinat anterior
Caracteristic
→ ritmarea durerii cu bătăile cardiace
Durată
→ zile, săptămâni,
NU cedează la NTG
Apare în pericarditele acute
Durerea de cauză aorticăAortita luetică
→ caracter de arsură retrosternală, profundă, continuă± dispnee
Anevrismul disecant de aortă → localizare – retrosternal (dacă este la nivelul aortei ascendente sau crosei)→ iradiere
- interscapulovertebrală- către cei doi umeri
- fosele supraclaviculare → durere violentă, şocogenă, caracter pulsatil → neinfluenţată de NTG sau opiacee → nu se însoţeşte de modificări EKG şi creşteri enzimatice → nu se modifică la schimbarea poziţiei sau cu respiraţia → nu este legată de efort
Durerea periferică vascularăDurerea de origine arterială – 2 forme de manifestare
• 1. Durerea din ischemia periferică acută → cauzată de obstrucţia brutală a unei a. periferice a m. inferior printr-un embol sau fragment rupt dintr-un tromb organizat → durerea se instalează brusc, supraacut → intensitate rapid progresivă → localizată profund în masa musculară → este permanentă cu exacerbări paroxistice → nu este influenţată de poziţie → se calmează greu la antialgice5 P
→ Pain = durere → Palor = paloare → Puls absent → Parestezii → Paralizia
2. Durerea din ischemia periferică cronică (Charcot)→ apare la efort (mers) → cedează la repaus → numită claudicaţie intermitentă → latinescul clonadicare: “a şchiopăta” → are caracter de crampă dureroasă → dependentă de postură → ridicarea extremităţii agravează durerea iar coborârea extremităţii micşorează durerea → în stadii avansate asociază modificări ale tegumentelor şi fanerelor:minore → atrofia pielii → dispariţia desenului romboidal al pielii → ↓ţesutului subcutanatMajore→ necroze mici foarte dureroase la nivelul degetelor→ ulceraţii interdigital, la călcâi, pe gambe
• Durerea de origine venoasă
→ apare în tromboflebite
→ durerea este limitată la segmentul venos afectat
→ este o durere surdă, permanentă
→ caracter de tensiune, greutate în masa musculară
→ se accentueaza în poziţie declivă
→ se însoţeşte de fenomene inflamatorii locale ale trunchiului venos afectat
→ pielea caldă, roşie,
→ edem localizat de tip inflamator în teritoriul afectat
→ cordon venos palpabil, dureros
→ semnul Homans important pt. dg
→ risc crescut de a se complica cu embolii pulmonare şi chiar moarte subită
Durerea toracica de cauză extracardiacă
Cauză parietală: → celulită → zona zoster → miozite → nevralgia intercostală → osteite, fracture → sindrom Tietze (artrită condro-sternală)
Afecţiuni ale coloanei cervicale şi toracice: → spondiloză → spondilită → traumatisme
Suferinţe pleuropulmonare: → pleurite, pleurezii → pneumonii → tumori pulmonare → infarct pulmonar → pneumotorax
Suferinţe mediastinale: → tumori → inflamaţii → afecţiuni esofagiene
Suferinţe diafragmatice, pleurei / peritoneului adiacent: → pleurite diafragmatice → hernii diafragmatice → iritaţii peritoneale
Suferinţe de cauză abdominală: → ulcer gastric → aerogastrie → pancreatite, colecistite
Durerea cardiacă atipică → este surdă, suportabilă, legată sau nu de efort → fără modificări EKG sau creşteri enzimatice → durează ore, zile → apare în miocardite ac. şi cr., valvulopatii, endocardite, tulburări de ritm
Durerea funcţională sau psihogenă
→ “sindromul Da Costa”
→ localizare la vârful inimii, în punct fix
→ bolnavul o arată cu degetul
→ este o durere surdă, caracter de înţepătură
→ nu apare legată de efort
→ durează ore, zile, săptămâni
→ este prezentă la femei, mai ales la menopauză
→ se asociază cu:
- palpitaţii
- senzaţie de lipsă de aer
- insomnii
- cefalee
- tremurături, oftat
→ examenul clinic şi paraclinic este normal
Dispneea
→ senzaţia de lipsă de aer, de sufocare, de respiraţie dificilă→ obiectiv - modificarea respiraţiei în ceea ce priveşte:
- frecvenţa- amplitudinea- ritmul şi durata mişcărilor respiratorii
Dispneea de cauze cardiace → este mixtă (inspiratorie şi expiratorie) şi polipneică; → se însoteşte de:
- cianoză- tuse seacă- de mici hemoptizii ori spute spumoase rozate (EPA)
→ semnifică: - instalarea IVS
- umplere deficitare prin baraj mecanic→SM, mixom atrial
- incapacitate de preluare a întoarcerii venoase pulmonare prin scurtarea diastolei (tahicardii cu frecvenţă foarte ridicată)
Dispneea de efort→ este o formă particulară de dispnee cardiacă→ apare la eforturi până atunci bine tolerate→ cedează sau se ameliorează la întreruperea efortului→ este datorată insuficienţei de pompă a ventriculului stâng→ de obicei primul semn de insuficienţă cardiacă
Poate fi: → staţionară → nu se modifică o perioadă de timp→ apare la valvulari→ progresivă→ la eforturi din ce în ce mai mici→ este mixtă, inspiratorie şi expiratorie, ceea ce o diferenţiază de dispneea din bolile respiratoriiÎn funcţie de gradul de efort la care apare dispneea, Asociaţia de cardiologie din New York ( New York Heart Association – NYHA) a propus o clasificare a IC în 4 grade : → gradul I NYHA – cardiopatie cu dispnee la eforturi mari → gradul II NYHA – cardiopatie cu dispnee la eforturi ale vieţii profesionale → gradul III NYHA – cardiopatie cu dispnee la eforturi mici ale vieţii cotidiene → gradul IV NYHA – cardiopatie cu dispnee în repausClasificarea NYHA- subiectivă, utilă practic în uz şi astăzi
Dispneea de repaus→ este o formă avansată de dispnee de efort → are un caracter cvasipermanent → apare la activităţi cotidiene (bărbierit, îmbrăcat)→ se ameliorează în poziţie şezândă, cu trunchiul ridicat, poziţie denumită ortopnee → diminuă staza pulmonară, cauza dispneeiDispneea paroxistică → survine în accese, de regulă nocturne, ce trezesc bolnavul din somn → în funcţie de intensitatea şi durata crizei se descriu:
- astmul cardiac - edemul pulmonar acut
Astmul cardiac → este o dispnee → cu tahi- şi hiperpnee inspiratorie şi expiratorie → apare în special noaptea, după un efort cotidian sau ingestie abundentă de alimente → este favorizată de poziţia orizontală
→ se asociază cu tuse seacă, rar expectoraţie mucoasă
→ se pot percepe raluri bronşice (comparaţie cu astmul)
→ durata accesului este scurtă, câteva minute→la 1/2oră
→ cedează de obicei spontan după ce bolnavul se ridică dacă nu evoluează → EPA
→ apare la bolnavii cu: IVS, SM
→ în timpul accesului, obiectiv:
→ semnele cardiopatiei
→ cianoză discretă
→ aluri sibilante şi subcrepitante la bazele pulmonare
Diagnostic diferenţial între astmul bronşic şi edemul pulmonar acut cardiogen
Elemente anamnestice, clinice şi paraclinice
Astmul bronşic EPA cardiogen
Circumstanţe de apariţie - teren atopic
- incidenţă sezonieră
- HTA
- valvulopatii
- CI
Sputa - ↓cantitativ
- vâscoasă
- abundentă
- spumoasă
- rozată
Percuţia toracelui hipersonoritate - submatitate bazală
Auscultaţia S, R subcr ± sibil
EKG - semne de CPC
- semne de HVS
-IMA
- modificări de fază terminală de tip ischemic
Radiografia toracică - hiperinflaţie pulmonară
- cord mare
- hiluri de stază
opacităţi perihilare în “aripi de fluture”
Edemul pulmonar acut → cea mai gravă formă a dispneei paroxistice → poate continua o criză de astm cardiac sau se poate instala d’emblée → dispneea:
→ este foarte intensă, extremă → apare de obicei noaptea → apare ziua după emoţii, sau efort → obligă bolnavul la ortopnee pe marginea patului → iniţial se însoţeşte de tuse seacă, ulterior expectoraţia devine spumoasă,
rozată sau chiar mici hemoptizii → stimularea simpatică determină:
→ anxietate → transpiraţii abundente şi reci → vasoconstricţie cutanată cu paloare
→ obiectiv: → pacient şocat → palid → extremităţi reci, cianotice → stare de agitaţie → la bazele pulmonare-raluri subcrepitante → la cord: tahicardie, aritmie, ritm de galop, cardiomegalie (IVS veche)
ATENŢIE (fenomen de “flux-reflux”) → ralurile subcrepitante au tendinţa de ascensionare spre vârfuri → evoluţia nefavorabilă → ralurile subcrepitante au tendinţa de coborâre dacă răspunsul terapeutic este bunEPA poate fi: → cardiogen apare în:
- IVS- SM
→ necardiogen: - cauze infecţioase- toxice- înec
Dispneea periodică CHEYNE – STOKES → alternarea unor cicluri de respiraţii frecvente şi ample cu scurte perioade de apnee (10” – 20”) → apare la bolnavii cu:
- IVS- ateroscleroză sistemică
- meningite
B. Dispneea extracardiacă→ Dispneea de cauză respiratorie:
- evoluează pe fondul unor suferinţe pulmonare cronice - evoluează rar în accese paroxistice - se complică cu EPA doar foarte de rar (intoxicaţie cu gaze
toxice)→ Dispneea din suferinţele extrapulmonare:
• Apare în:- anemii severe- sarcină- ascită- obezitate
• Este:- cvasipermanetă, moderată- suficient de bine tolerată
• Nu se însoţeşte de tuse• Nu evoluează în accese
→ Dispneea “sedentarului” apare la bolnavii- convalescenţi- neantrenaţi- denutriţi
→ Dispnea nevrotică (“sine materia”)- senzaţie de sufocare localizată în gât, nelegată de efort
- apare la stress, emoţii, stări conflictuale- senzaţie de “nod în gât” însoţită de agitaţie, plâns- respiraţia este superficială însoţită de reflexul de oftat
Palpitaţiile→ reprezintă perceperea de către pacient a propriilor bătăi cardiace:
- fie a celor cu forţă crescută- fie a celor cu frecvenţă foarte mare
→ sunt descrise de pacienţi:- ca bătăi izolate, ca o întrerupere, rostogolire, lovitură în piept
sau gât →Es → pacientul percepe bătaia post extrasistolică, amplificată datorită pompei compensatorii care asigură o umplere ventriculară mai bună.
- “fluturat” sau “fâlfâit” în piept cu început şi sfârşit brusc →în tulburările de ritm cu frecvenţă mare
Cauze→apar la persoane sănătoase:
→ în condiţii de stress, emoţii, oboseală fizică → în timpul nopţii → abuz de alcool, tutun, cafea → după mese abundente → menopauză
→în patologia cardiacă: → în toate tulburările de ritm şi de conducere (fibrilaţie atrială,
flutter atrial) → Se pot însoţi de:
→ modificări ale TA → dispnee → pierderi ale stării de conştienţă (lipotimii, sincope) → moarte subită
→cauze extracardiace: → hipertiroidie → anemii severe, → febră → meteorism abdominal
→ tumori de suprarenală
→ medicamente (efedrină, teofilină)
→cauze reflexe:
→ afecţiuni digestive-aerofagie, HGTH
→ afecţiuni ginecologice anexite
SIMPTOME ŞI SEMNE EXTRACARDIACESIMPTOME ŞI SEMNE PULMONARE
TuseaCaracteristicile tusei cardiace:
→ apare şi se accentuează în cursul efortului fizic
→ este seacă, iritativă → poate fi nocturnă – semn de IVS → se asociază cu cianoză
Mecanism de producere:
→ staza pulmonară (IC)
→ compresiunea mediastinală (pericardită exudativă, anevrism deaortă) → iritaţia dată de atriul stâng mult mărit
→ în EPA tusea se însoţeşte de expectoraţie iniţial spumoasă, care poate deveni rozată sau hemoptoică
→ în staza pulmonară cronică infectată tusea se însoţeşte de expectoraţie mucopurulentă
Hemoptizia→ dată de ↑ presiunii în capilarele pulmonare ai căror pereţi se rup→ întâlnită în:
→ SM strânsă dat. HT Pulmonare → IP cu punct de plecare o tromboflebită → HTA sistemică care asociază şi cu leziuni ale vaselor pulmonare → anevrism aortic fisurat sau rupt în trahee sau bronhii mari → IVS care se manifestă prin EPA → malformaţii arteriovenoase, boala Rendu-Osler, sind. Goodpasture
EpistaxisApare frecvent în: HTA, endocardite, RAAProdus prin:
- leziuni capilare → staza cu presiune ↑ şi ruperea vasului → lezarea peretelui prin fenomene inflamatorii → lezarea peretelui prin scleroza vaselor de la nivelul
septului nazal
Sughiţul- apare în pericardită prin iritaţia frenicului
Modificarea vocii- Prin compresiunea recurentului - voce bitonală - SM- Prin staza laringiană - voce răguşită
SIMPTOME ŞI SEMNE DIGESTIVESimptome dispeptice
- greaţă, inapetenţă- sughiţ, eructaţii- meteorism abdominal- constipaţie
→ apar în IVD datorită stazei venoase în tractul digestiv (stomac, intestin subţire, colon) Durere epigastrică şi/sau în hipocondrul stâng
- secundară stazeiDurere bruscă în hipocondrul stâng
- secundară unei embolii splenice din:- SM
- endocardita Osler (bacteriană)
Abdomenul acut pseudochirurgicalÎn IMA postero-inferior pot apare:dureri în epigastru şi hipocondrul drept, greaţă, sughiţ, meteorismHDS – favorizate de:
→ stază → HTA → aterom → tromboză sau embolie vasculară
Simptome digestive produse şi de: → medicaţie → digitală, diuretice
→ prin ischemie mezentericăSIMPTOME ŞI SEMNE URINARE
Durerea acută în regiunea lombară - expresia unui infarct renal Oligurie- în perioada de constituire a edemelor Poliurie - după începerea tratamentului Nicturia - la bolnavii cu ICC dat. ameliorării condiţiilor hemodinamice în repaus şi retragerii edemelor
ATENŢIE - protocolul de monitorizare- monitorizarea diurezei/24h- măsurarea greutăţii
SIMPTOME ŞI SEMNE DIN PARTEA SNC
Cefaleea → HTA
→ cefalee occipitală, frontală sau frontooccipitală “în cască” → caracter pulsatil → bifazică – noaptea şi dimineaţa → asociată cu acufene şi fosfene → în caz de encefalopatie hipertensivă
→ este violentă → asociată cu vărsături → asociată cu tulburări de echilibru
→ HipoTA → se asociază cu: ameţeli, vertij, palpitaţii, simptome
persistente în ortostatism şi care cedează la decubit
→ Arterita temporală (b. Horton) → cefalee uni sau bilaterală → caracter pulsatil
→ Ateroscleroză cerebrală → senzaţie de cap greu → durerea se accentuează în cursul nopţii determinând
insomnie→ Periarterita nodoasă se asociază inconstant cu cefalee
Ameţeala → senzaţia de nesiguranţă, de clătinare, de înceţoşare a vederii → poate asocia greţuri, vărsături
Apare în: → caz de modificare a valorilor TA (HTA, hTA) → tulburări de ritm şi de conducere, → valvulopatiile cordului stâng → ateroscleroza cerebrală
Lipotimia(leşinul) → reprezintă pierderea parţială, totdeauna reversibilă, de
scurtă durată a conştienţei → se instalează în ortostatism brusc → cedează la repaus în decubit dorsal → este întâlnită la pacienţii cu:
→ hipotensiune arterială → tulburări paroxistice de ritm → valvulopatii aortice
Sincopa → este pierderea bruscă, completă şi potenţial reversibilă a stării de conştienţă → bolnavul la examinare este:
→ palid → cu respiraţie abia perceptibilă → puls filiform, foarte slab → TA este prăbuşită → în sincopele mai lungi sunt alterate şi funcţiile vegetative,
controlul sfincterian fiind absent
Cauze:Cardiace 1. Sincopa sinocarotidiană → secundară hiperreflectivităţii sinusului carotidian → apare la bărbaţii vârstnici cu ateroscleroză şi HTA → se declanşează la:
→ mişcările de rotaţie laterală a capului → la bărbierit → prin compres. dată de gulerul de la cămaşă
2. Sincopa din CI dureroasă (AP, IMA)3. Tulburări de ritm cu ritm rapid:
→ FiA paroxistică → TV → TPSV → flutter atrial cu bloc 2/1
4. BAV gr. III la debut →S. Adams - Stockes5. Stenoza aortică6. Sincopa din tumorile atriale pediculate (mixom atrial)7. Sincopa din embolia pulmonară masivă
Extracardiace→ Sincopa vagovagală
→ determinată de scăderea bruscă a TA cu sau fără bradicardie → sincopa micţională → sincopa de defecaţie → sincopa de deglutiţie
→ sincopa tusigenă → sincopa de strănut
→ Sincopa în boli metabolice, endocrine, neurologiceTulburări vizuale
→ diminuarea sau pierderea vederii definitiv sau temporar → senzaţie de puncte:
→ negre – scotoame → strălucitoare – fosfene
→ se întâlnesc în HTA
Tulburări auditive
→ surditate pasageră
→ pocnituri în urechi – acufene
→ ţiuituri – tinitus
→ apar în:
→ HTA
→ insuficienţă aortică
→ ateroscleroză cerebrală
Alte simptomeFebra la un cardiac
→ nu este caracteristică afecţiunilor cardiovasculare → apariţia ei pune probleme de complicaţii, de evoluţie nefavorabilă → apare ca simptom de însoţire în:
→ IMA → infarctul pulmonar → tromboflebite → endocardite infecţioase → pericardite acute
→ boli generale febrile pot determina leziuni cardiace: → colagenoze → RAA → boli endocrine
ATENŢIE → febra la purtătorul unei valvulopatii sau a unei cardiopatii congenitale
Munca staruitoare învinge totul (NICOLAE IORGA)
CURSUL Nr2 -SEMIOExamenul obiectiv în bolile aparatului cardiovascular
Examenul fizic general:Atitudinea
FaciesulCianozaIcterul Edemul
Paloarea Erupţiile cutanate
Nodulii subcutanaţiModificările fanerelor
Examenul aparatului respir în bolile c-vascHepatomegalia de stază
Examenul fizic al Ap. cardio-vasc.
Examenul fizic al aparatului cv urmăreşte aceleaşi etape ca şi examenul fizic în general:
→ inspecţia
→ palparea
→ percuţia
→ ascultaţia
Inspecţia începe cu inspecţia generală, pentru a putea observa:
→ semnele şi simptomele generale care însoţesc afecţiunile cordului
→ răsunetului bolii cardiace asupra întregului organism.
Examenul fizic general:Atitudinea→ sugestivă - indică prezenţa dispneei sau a dureriiOrtopneea
→ poziţia şezândă → caracteristică dispneei severe → IVS sau staza pulmonară
Poziţia de “rugăciune mahomedană” → poziţie cu toracele ridicat şi aplecat înainte → pericardita exudativă
Poziţia “pe vine”– poziţie antidispneică (Squatting)
→ copii cu boli congenitale de cord cianogene → după un efort fizic
Atitudinea “privitor de vitrină” → angina pectorală
FaciesulFaciesul mitral -–“facies fardat”
→ cianoză: buze, pomeţi, nas, urechi, bărbie
→ SM
Faciesul poliglobulic
→ intens cianotic, buhăit
→ transpirat, aspect “unsuros” al feţei
→ hiperemie conjunctivală
→ apare în CPC
Faciesul negroid
→ cianoza neagră, vânătă
→ buze groase şi albastre
→ boli congenitale de cord cianogene
Faciesul aortic → palid → hippus pupilar → dans arterial → insuficienţa aortică severă
Faciesul anxios → speriat → palid, cu discretă cianoză perionazală → cu tegumente reci, transpirate → în IMA, EPA
Faciesul endocarditic → paloare caracteristica “cafea cu lapte”’ → apare în endocarditele subacute
Faciesul Satuck → icter amestecat cu cianoză – nuanţă oliv (secundar
stazei hepatice) → apare în insuficienţa tricuspidiană
Examenul ochilor
Inegalitate pupilară – lues
→ aortita luetică
→ insuficienţa aortică luetică
Hippus pupilar
→ modificările pupilei sincron cu pulsul
→ insuficienţa aortică
Gerontoxonul
→ inel subţire cenuşiu în jurul irisului
→ apare în ateroscleroză
Xantelasma
→ depunere de lipide în unghiul intern al ochiului
→ apare în ateroscleroză
CianozaGeneralizată
- la niv. extremit.: urechi, nas, pomeţi, subunghial- la nivelul mucoaselor: buze, limbă
→apare în: - b. c-v ce evoluează cu stază venoasă sistemică:
- IVD - pericardită constrictivă
- b. c-v ce evol. cu stază venoasă pulmonară: - SM- IVS
- boli congenitale cu şunt dreapta-stângaLocalizată
→ obstacol pe o cale venoasă:VCS, VCI→ obstacol pe o cale arterială (embolie sau tromboză)→ sindrom Raynaud
- cianoză simetrică bilaterală- localizată la nivelul mâinilor, picioarelor
Icterul→ este slab ca intensitate (subicter)→ secundar
- hemolizei sângelui acumulat în zonele cu IP- stazei hepatice – în ICD
→ mecanism hemolitic în EBS - culoare “cafea cu lapte”→ asociat cu cianoza – dă nuanţa oliv şi apare la tricuspidieniPaloareageneralizată – consecutivă:
- vasoconstricţiei: şoc, colaps- hipoirigaţiei periferice: IA, SA- anemiei care însoţeşte valvulopatiile grave, endocarditele
infecţioase, miocarditelelocalizată
- permanentă – arteriopatii cronice- intermitentă – sindrom Raynaud
Edemul
*generalizat - edemul cardiac
- apare în IVD
- iniţial în părţile declive → la nivelul maleolelor → la gambe → peretele abdomenului → torace (ascita şi hidrotoraxul) → anasarcă
- iniţial apare seara→cedează până dimineaţa
- lasă godeu
- în timp devine permanent, cianotic, dureros
- se asociază cu tulburări trofice: ulcer cronic de stază, dermatită de stază
*localizat - caracteristic suferinţelor vaselor de tip venos sau limfatic
Erupţiile cutanate
Eritem marginat
- culoare roşie, cu centrul palid
- localizare periarticulară
- apare în RAA
Eritem nodos
- mici noduli subcutanaţi
- eritem al tegumentelor supraiacente
- localizat pe faţa anterioară a gambelor
- apare în: RAA, infecţii bacilare
Erupţii hemoragice (peteşii, echimoze)
- apar în: RAA, EBS
Nodulii subcutanaţiNodulii Osler - roşietici, dureroşi
- situaţi la: - pulpa degetelor - eminenţa tenară şi hipotenară
- apar în EBSNodulii Meynet
- periarticular - nedureroşi - în număr mic - apar în RAA
Modificările fanerelorHipocratismul digital apare în:
- EBS - CPC
- boli congenitale de cordDeformări unghiale şi dispariţia pilozităţii MI
- în insuf. circulat cronică a MI(Sindr. de ischemie periferică cr.)
Examenul ap.respirator în bolile c-vasc→ legătură anatomică şi funcţională între plămâni şi inimă
- semnele şi simptomele bolilor cardio-vas au răsunet asupra plămânilor - b. pulmonare au repercusiuni patologice asupra inimii (CPC).Staza pulmonară este expresia clinică a:
- IVS- stazei venoase din valvulopatiile mitrale- insuficienţei hipodiastolice din tahiaritmii şi pericardita
constrictivăClinic staza pulmonară se manifestă prin:
→ dispnee cu ortopnee → tuse seacă → tuse cu expect. spumoasă albă sau rozată
Obiectiv : → reducerea mobilităţii bazelor pulmonare → submatitate declivă bilateral → ral. subcrep. cu localiz. bazală bilaterală
Colecţii lichidiene pleurale
→ hidrotorax în ICD
→ pleurezie exudativă – în colagenoze, IM
→ pleurezie hemoragică – în IP
Examenul aparatului digestivStaza periferică din ICD →se însoţeşte de stază a întregului
perete al tubului digestiv
→Clinic: inapetenţă, greaţă, scaune diareice
Hepatomegalia de stazăAspectul clinic depinde de vechimea instalării
1. Hepatomegalia de stază recentă
- moderată, dureroasă spontan şi la palpare
- interesează mai ales lobul stâng
- ↓pe măsura↓stazei venoase→ficat în acordeon
2.Hepatomegalia de stază cronică
- ficat mare, dur
- suprafaţă netedă
- margine ascuţită
- sensibilitate redusă
Se mai constată:
- reflux hepatojugular
- pulsatilităţii sincrone cu bătăile cordului
- semnelor de HTP (ascită)
Examenul fizic al aparatului cardio-vascularInspecţia regiunii precordiale
- b. în poziţie şezândă sau decubit dorsal - modificările depind de:
- grosimea peretelui toracic - de amploarea procesului patologic cardiac
Bombarea regiunii precordiale - mărire importantă a cordului - acumulare de lichid în cavitatea pericardică
Retracţia regiunii precordiale- rar - simfiză pericardică strânsă şi întinsăŞocul apexian
→ sp. IV-V, pe lmc, sau la 9-11cm de mediosternala → corespunde contracţiei sistolice a vârfului inimii → greu vizibil la: obezi, emfizematoşi, atleţi, femei
Pulsaţii anormale → în sp VI-VII i.c. stg. pe lmc →HVS → pulsaţii în sp. IV-V i.c. stg în afara lmc →HVD
Palparea regiunii precordiale → cu toată faţa palmară → în decubit dorsal, lateral stâng şi ortostatism.
Palparea vizează: → regiunea apicală → baza cordului → regiunea epigastrică şi xifoidiană
Prin palpare se pot percepe: → pulsaţii normale/patologice → freamăt catar → clacmente → frecătura pericardică
Palparea şocului apexian → în spatiul V i.c. stâng pe lmc, suprafaţă de 2 -2,5cm.
Se simte mai bine: → în decubit lateral stâng → în apnee postexpir, sediul deplasându-se cu 2-3 cm spre
axilă (mobilitatea socului)
Modificările sediului şocului apexian
→ coborârea spaţiul VI-VII pe lmc – HVS → sp. V dar pe linia axilară ant. – HVD → sp.VI-VII pe linia axilară ant. - ↑globală
Deplasarea → în jos – în emfizemul pulmonar → în sus – ascite, tumori, meteorism excesiv → deplasat la dr. – colecţii pleurale lichidiene sau aerice
stângi
Modificările de intensitate ale şocului apexian↑ intensităţii
→ stări hiperkinetice: febră, anemii→ în afecţiunile valvulare aortice – insuficienţa aortică (de şoc “en
dôme“)→ hipertensiunea arterială
↓intensităţii→ obezitate, emfizem pulmonar→ cauze cardiace: IVS, IMA, miocardite, pericardite
Palparea freamătului catar (cat, catus=pisică)→ freamatul catar = este senzaţia tactilă a unor sufluri → perceperea unui freamăt catar = suflul este sigur patologic → fcţie de sediul şi localiz. în ciclul cardiac există:
- freamăt catar sistolic - în sp. II i.c. drept parasternal – în StAo - în sp. II i.c. stâng parasternal – în StP - în sp. II-IV parasternal stâng – în DSV - în sp. V i.c. stg mai ales în decubit lateral stâng şi apnee
post expir – în IM
→ freamăt catar diastolic - la vârf în decubit lateral stâng şi apnee postexpir: în SM
Palparea clacmentelor Clacment → şocul tactil perceput la palpareClacmentul de deschidere a mitralei
→ se percepe la bolnavii cu SM → la vârful inimii
→ se simte ca o scurtă vibraţie, la începutul diastolei dată de deschiderea mitralei sclerozate.
Clacmentul diastolic → în spaţiul II i.c. stâng –HTP → în spaţiul II i.c. drept – în HTA
Palparea frecăturii pericardice → este rareori palpabilă → percepută mai ales la persoanele cu perete toracic subţire → în pericardita uscată
Palparea aortei şi a ventriculului drept*Palparea aortei
→ în furculiţa sternală: - anevrismul de aortă - aortita luetică
*Palparea VD în epigastru → se numeşte semnul Hartzer
Percuţia cordului→ rar utilizată astăzi (ECHO, Rx)→ influenţată de factori extracardiaci
- obezitate - emfizem - sâni voluminoşi
→ evidenţiază doar modificări mari ale cavităţilor cardiace cu situaţie anterioară toracică.
Limitele normale ale ariei matităţii relative a inimii obţinute prin percuţie sunt:limita inferioară → linia ce uneşte limita superioară a ficatului cu şocul apexianlimita dreaptă → marginea dreaptă a sternuluilimita superioară → sp. II intercostal stg pe o distanţă de 2 cm de marginea stângă a sternuluilimita stângă → o linie curbă ce se obţine prin percuţie radiară dinspre lateral spre sternPercuţia permite măsurarea:diametrului longitudinal – între vârf şi limita superioară dreaptă (N = 12-13 cm)diametrului transversal (N = 10-11 cm)↑ariei matit. card. în sens longitudinal →HVS ↑ariei matit. card. în sens transversal →HVD↑ariei matit. card. în ambele sensuri:
→ cardiomegalie → prezenţa de lichid în pericard.
Ascultaţia cordului→ cea mai importantă metodă de examinare a cordului, →aduce informaţii despre:
→ ritmul şi frecvenţa zg. cardiace → modificarea zg. cardiace → atestă prezenţa suflurilor → atestă prezenta zg. supraadăugate.
Ascultaţia se efectuează cu pacientul în: → decubit dorsal → decubit lateral stâng (focarul mitralei) → poziţie ridicată cu toracele aplecat anterior (focarul aortic)
Focarele de ascultaţie ale corduluiFocarul mitral
→ la vârful cordului în spaţiul V i.c. stg. pe lmc → se ascultă bine:
- ZI - suflurile produse de valva mitrală - galopul ventricular stâng
Focarul aortic → în spaţiul II i.c. drept, parasternal → se ascultă:
- ZII - suflurile orificiale aortice
Focarul tricuspidian → situat la baza apendicelui xifoid → se ascultă suflurile tricuspidiene şi galopul ventricular
dreptFocarul pulmonar
→ în spaţiul II i.c. stâng, parasternal → se ascultă:
- ZII - suflurile orificiale pulmonare
Focarul ERB → în spaţiul III i.c. stâng, parasternal → este focar aortic accesor → se aud mai bine suflurile diastolice aortice
Focarul mezocardiac → în spaţiul IV i.c.stâng, parasternal → util pentru ascultaţia orificiului mitral şi suflului din
defectul septal ventricular (DSV)Zgomotele cardiace normale
→ sunt în număr de patru→ primele două în totalitate fiziologice.ZI (sistolic)
→ zgomot grav, cu tonalitate joasă, durată mai lungă decât ZII
→ marchează începutul sistolei ventriculare → este sincron cu şocul apexian → este produs de închiderea valvelor AV şi contracţia
miocardului ventricularZII (diastolic)
→ mai intens la baza cordului → are o tonalitate mai înaltă şi o durată mai scurtă → este format din două componente: închiderea sigmoidelor
aortice şi pulmonare
→ marchează sfârşitul sistolei şi începutul diastolei
→ distanţa dintre componenta aortică şi cea pulmonară este <0,04” ea crescând în inspir şi scăzând în expir
ZIII
→ este fiziologic la copii şi tineri
→ este dat de umplerea rapidă ventriculară
→ se aude la distanţa de ZII (0,16”) şi are semnificaţie patologică de galop protodiastolic
→ este un sunet slab, cu tonalitate joasă ce se aude la vârf în special la un ritm bradicardic
ZIV
→ nu se aude în mod normal
→ este produs de contracţia atriului stâng
→ are semnificaţie patologică de galop presistolic şi traduce o hipertrofie ventriculară stângă
Modificările zgomotelor cardiace normaleZgomotele cardiace fundamentale (I şi II) pot fi modificate în sensul:
→ asurzirii (diminuarea) → întăririi → dedublării.
A. Asurzirea→ asurzirea ambelor zgomote cardiace:
→ obezitate → emfizem pulmonar → pleurezii → pneumotorax stâng
→ diminuarea ZI - când scade forţa de contracţie a miocardului: → miocardite → infarct miocardic → insuficienţă ventriculară
→ diminuarea ZII → în leziunile stenozate aortice şi pulmonare
B.Accentuarea→ accentuarea ambelor zgomote
- în stările hiperkinetice - anemie, hipertiroidie - sarcină, febră
→ accentuarea ZI - în SM când aparatul valvular este indurat dar cu mobilitate
păstrată→ accentuarea ZII
- în focarul aortic (HTA) - în focarul pulmonarei (HTP)
C.Dedublarea –separarea componentelor care participa la producerea lui → dedublarea ZI
- este fiziologică la tineri - patologică - BRD
→ dedublarea ZII - fiziologică – la pulmonară (apare la tineri şi ↑
în inspir) - patologică
- în focarul pulmonarei:BRD, StAP, HTPdin SM
- în focarul aortei: BRS, HTA, StAo
Ritmul şi frecvenţa zgomotelor cardiace normale → ritmul cardiac normal este regulat → frecvenţă a zgomotelor cardiace→ 60-80 bătăi/min → ↓AV <60 b/min → bradicardie → ↑frecvenţei cardiace → tahicardie
Zgomote anormale supraadăugateClacmente şi clicuri
→ zgomote de scurtă durată → tonalitate mai înaltă decât zgomotele normale, fiind percepute ca o pocnitură.
Clacmentul de deschidere a mitralei (CDM) → zgomot sec
→ se aude la 0,10”-0,12” după ZII şi este dat de zgomotul produs de valva mitrală scleroasă care se deschide
Clicurile → sunt sunete scurte → frecvenţă înaltă → se produc de obicei în sistolă → se datoresc modificărilor patologice ale sigmoidelor aortice şi pulmonare
Zgomote de galop
→ ritmuri patologice
→ se ascultă în diastolă
→ au semnificaţia unei suferinţe miocardice severeSe descriu
→ galop protodistolic- presupune ascultarea patologică a ZIII- este produs de distensia ventriculului la pătrunderea
rapidă a sângelui într-o cavitate dilatată, cu peretele modificat- reprezintă obiectivarea insuficienţei ventriculare
→ galop presistolic - este generat de prezenţa ZIV patologic - semnifică umplerea dificilă a VS care
determină o contracţie atrială puternică - dispare odată cu instalarea FiA sau FlA, când
atriile nu se mai contractă
SUFLURILE CARDIACEDefiniţie
→ fenomene ascultatorii supraadăugate
→ înregistrate în pauzele dintre zgomote→în sistolă sau diastolă.
Mecanisme de apariţie
• ↓diametrului unui orificiu cardiac valvular sau ↓ lumenului Ao sau AP(sufluri de stenoză – de ejectie)
• ↑diametrului unui orificiu valvular cardiac prin valve incompetente (sufluri de regurgitare)
• comunicări anormale între 2 cavităţi sau vase care au presiuni diferite
• accelerarea vitezei coloanei de sânge care traversează un orificiu normal
Clasificare1. Sufluri organice
→ apar datorită deformării aparatului valvular sau prezenţei unor comunicări anormale
2. Sufluri funcţionale
→ apar datorită dilatării inelului de inserţie valvulară sau creşterii debitului sanguin printr-un orificiu deschis normal (în ambele cazuri aparatele valvulare sunt indemne)
3. Sufluri inocente (anorganice)
→ sunt fără semnificaţie patologică
→ sunt sistolice, scurte, slabe ca intensitate
fără iradiere
→ variază cu poziţia pacientului, cu respiraţia şi de obicei dispar după efort
→ la copii, adolescenţi, gravide, hipertiroidie, anemie, febră
Caracterele semiologice ale suflurilorSe urmăresc mai mulţi parametrii:Localizarea în ciclul cardiac
→ sufluri sistolice – între ZI şi Z II → sufluri diastolice – între ZII şi ZI → sufluri sistolo-diastolice – situate în ambele faze ale ciclului
cardiacDurata
→ se referă la întinderea sa în sistolă sau diastolă → holosistolice sau holodiastolice → protosistolice, mezodiastolice, telesistolice → protodiastolice, mezodiast., teledias (presistolice)
Sediul şi iradierea → se precizează zona unde se aude cu maximum de intensitate pe
aria precordială precum şi aria către care iradiază → suflul sistolic din IM se aude cel mai bine în focarul mitralei
având o iradiere laterală şi axilară → suflul sistolic din SA0 se aude bine în focarul aortic cu iradiere
ascendentă pe vasele gâtului (artere carotide)
Intensitatea→ variază în funcţie de viteza şi debitul fluxului sanguin. Se clasifică în 6 grade:Gradul I →sufluri foarte slabe care se aud doar de către persoane foarte bine antrenateGradul II →sufluri slabeGradul III → sufluri moderate, fără freamătGradul IV → sufluri tari cu freamătGradul V → sufluri intense cu freamătGradul VI → sufluri foarte intense cu freamăt care se aud şi cu stetoscopul ridicat de pe toraceTonalitate şi timbru→ tonalitatea depinde de frecvenţa vibraţiilor suflului
→ rugoase (stenoză aortică şi pulomnară) → rulante (uruitura diastolică din SM) → piolante muzicale (IM cu ruptură de cordaj) → aspirative (suflul diastolic din IA0) → “jet de vapori” (IM reumatismală)
După mecanismul de producereSe împart în: → Sufluri de ejecţie (anterograde, de obstrucţie) → Sufluri de regurgitare (de insuficienţă, retrograde)
Sufluri de ejecţieSistolice → produse de prezenţa unui obstacol organic sau funcţional
pe calea de ejecţie ventriculară → încep la distanţă de ZI şi sfârşesc înainte de ZII → aspect romboidal (crescendo-descrescendo) → timbru aspru, rugos → caracteristice stenozelor aortice şi pulmonareDiastolice → produse în timpul umplerii ventriculare datorită unor
leziuni stenozante la nivelul orificiilor atrioventriculare → sunt descrise în SM şi cea tricuspidiană → încep după ZII, sunt descrescendo → tonalitate joasă → timbru rulant
Sufluri de regurgitareSistolice → date de trecerea anormală a sângelui dintr-un ventricul
spre o cameră cu presiune mai scăzută, din V→A (IM sau IT), sau din VS spre VD (DSV)
→ sunt holosistolice → încep după ZI, se termină odată cu ZIIDiastolice → se produc prin refluarea sângelui dintr-un vas într-o
cavitate cardiacă → sunt sufluri slabe, cu caracter aspirativ, descrescendo → încep imediat după ZII → apar în IAo sau IPSufluri continui → se produc când între 2 vase care comunică se menţine un
gradient presional pe toată durata ciclului cardiac → sunt crescendo-descrescendo → apar în persistenţa canalului arterial (PCA)
Frecătura pericardica→ este produsa prin frecarea celor doua foite pericardice dat. depozitelor de fibrina de pe suprafata lor
→ zg. superficiale, se pot palpa, produse “sub ureche”
→ sunt localizate mezocardiac (nu exista focar de electie)
→ nu se propagă
→ nu sunt ritmate de bătăile cordului, ele “plutesc peste zgomotele cardiace”
→ iniţial frecăturile pericardice sunt fine, ca foşnetul mătăsii, dar pe măsură ce procesul inflamator se organizează devin groase, aspre (zgomot de piele nouă)
→ se accentuează la apăsarea cu stetoscopul sau se ridică bolnavul în poziţie şezândă cu toracele aplecat în faţă şi în apnee post expir
→ are semnificaţie patologică (pericardita acută uscată)
top related