curs infectii osteoarticulare

Infec ţiile Infec ţiile osteoarticulareosteoarticulare

Prof. Dr. Gh. BurneiProf. Dr. Gh. BurneiBucureBucure șștiti

ATENŢIE !!!ATENŢIE !!!

DecesulDecesul unui copil cu diagnosticul de unui copil cu diagnosticul de

entors ăentors ă = OSTEOMIELIT= OSTEOMIELITĂ ACUTĂĂ ACUTĂ--

OSTEOARTRITOSTEOARTRITĂ Ă -- ŞOC TOXICOŞOC TOXICO --

SEPTIC SEPTIC –– DECES !!!DECES !!!

ATENŢIE !!!ATENŢIE !!!

Epidemii nozocomiale neonataleEpidemii nozocomiale neonatale

DECES !!!DECES !!!

ATENŢIE !!!ATENŢIE !!!

Complica ţii grave !!!Complica ţii grave !!!

�� aaceste infecţii ceste infecţii au au cuprincuprinss un număr un număr mare de noumare de nou--născuţinăscuţi,, cel mai cel mai frecvent aparâfrecvent aparândnd forme graveforme grave, , reprezentând 75%, apoi reprezentând 75%, apoi forme mediiforme medii20% şi 20% şi forme uşoareforme uşoare 5%.5%.

�� Inciden ţa osteoartritelor (1984 Inciden ţa osteoartritelor (1984 --1996)1996)

��Total cazuri: 91Total cazuri: 91

�� OsteomieliteOsteomielite: 82 cazuri: 82 cazuri�� Artrite septice: 9 cazuriArtrite septice: 9 cazuri

Statistica personalStatistica personal ăă comparativcomparativ ăă

91

6780

100

nr. cazurinr. cazuri

14

67

28

0

20

40

60

0-1 an 1-18 ani

1984-19961997-2009

4 buc4 bucățăți si săăpun / an/ pun / an/ cetcetățățean romean rom âânn (2008)(2008)

natalitate natalitate îîn scaderen scadere19881988 –– cca. cca. 400.000 n.400.000 n.--n.n.20022002 –– cca. cca. 200.000 n.200.000 n.--n.n.

EtiologiaEtiologia (91 cazuri)(91 cazuri)nr. cazurinr. cazuri

83

60

70

80

90

Staf. aureus

5 2 10

10

20

30

40

50

germen

Staf. aureusE. coliStr. agalactiaeSalmonella

VVâârsta pacienrsta pacien țților la debutilor la debut

9%5-10 zile

44%47%

5-10 zile12-19 zile25-30 zile

LocalizareaLocalizarea

Fiziopatologie Fiziopatologie șși anatomie i anatomie patologicpatologic ăă

în perioada bacteriemiei (2-3 s ăptămâni de la stingerea aparent ă a focarului primar), se produce embolizarea septic ă urmat ă de apari ţia abcesului metafizar, care ulterior difuzeaz ă subperiostal, formând abcesul subperiostic.

Evolu ţia abcesului metafizarEvolu ţia abcesului metafizar

căile de propagare pot căile de propagare pot fi spre canalul fi spre canalul medular, spre epifiz ă medular, spre epifiz ă medular, spre epifiz ă medular, spre epifiz ă înspre articula ţie sau înspre articula ţie sau transperiostal în transperiostal în părţile moi şi părţile moi şi transcutan cu transcutan cu formarea fistuleiformarea fistulei

�� în osteomielita metafizei proximale de în osteomielita metafizei proximale de femur şi humerus, abcesul metafizar femur şi humerus, abcesul metafizar difuzeaz ă direct în cavitatea articular ă difuzeaz ă direct în cavitatea articular ă încă din a 2încă din a 2 --a, a 3a, a 3--a zi de evolu ţiea zi de evolu ţie

SSimptomatologieimptomatologie

�� A. PERIOADA DE DEBUTA. PERIOADA DE DEBUT

1. Sindromul infec ţios general1. Sindromul infec ţios general�� forme infecforme infec țțioaseioase�� forme toxiceforme toxice

2. Sindromul infec ţios local2. Sindromul infec ţios local

�� B. PERIOADA DE STAREB. PERIOADA DE STARE

Consult interdisciplinar Consult interdisciplinar --NeonatologieNeonatologie

�� sindrom febril instalat bruscsindrom febril instalat brusc�� dureri articularedureri articulare�� membru afectat inertmembru afectat inert�� ppoziozi țție antalgicaie antalgica

Consult interdisciplinar Consult interdisciplinar – –Pediatrie Pediatrie -- Boli Infec ţioaseBoli Infec ţioase

1. Sindromul infec ţios general1. Sindromul infec ţios general�� forme infecforme infec țțioaseioase�� forme toxiceforme toxice

2. 2. Sindromul infec ţios localSindromul infec ţios local ::

�� Durere intensDurere intens ă juxtaarticulară juxtaarticular

�� Pozi ţie antalgic ăPozi ţie antalgic ă

�� Abces subperiosticAbces subperiostic

DiagnosticDiagnostic

Sd. infecțios general

Sd. infecțios local

Anatomopat. Imagistic Diagnostic Tratament

Precoce (0-72 h)

facies congestivochi lucioşibuze uscatelimba „pr ăjit ă”puls 120-130 / minut

pozitie antalgică

durere

Abces metafizar

� Rgf –� Scintigrama +� CT-scan +�Densitometr +

OMA metafizarăinfiltrativ ă

AntibioticeImobilizare

puls 120-130 / minut respiraţie acceleratăfrisoanetemperatura 39-40°C Forme toxice (rar)

> 72 h + + + rubortumorcalordolorfunctio laesapalpare abces subperiostic

� Osteomielitămetafizară� Osteoartrită(umăr/șold)

� Rgf –� CT: abces subperiostic� Scintigrafie +

� OMA metafizară� OA (șold, umăr)

AntibioticeChirurgicalImobilizare

Diagnosticul precoce în Diagnosticul precoce în osteomielita acut ăosteomielita acut ă

�� în primele 24în primele 24 --32 de ore32 de ore

�� Punc ţia articular ăPunc ţia articular ă�� Punc ţia articular ăPunc ţia articular ă�� EchografiaEchografia�� Tomografia computerizat ăTomografia computerizat ă (CT(CT--scan) scan)

asociat ă cu asociat ă cu scintigrafia osoas ăscintigrafia osoas ă

�� DensitometriaDensitometria

Diagnosticul precoce în Diagnosticul precoce în osteomielita acut ăosteomielita acut ă

13 cazuri au fost diagnosticate în 13 cazuri au fost diagnosticate în primele 24primele 24 --32 de ore32 de ore

�� 12 cazuri DensiScan12 cazuri DensiScan�� 1 caz CT1 caz CT--scan scan ThTh9999�� 1 caz CT1 caz CT--scan scan ThTh9999

11 nou11 nou--n ăscu ţi (3 prematuri)născu ţi (3 prematuri) Focar metafizarFocar metafizarOperaOpera ţieţie

2 nou2 nou--n ăscu ţinăscu ţi Scăderea densit ăţii osoaseScăderea densit ăţii osoasePunc ţie articular ă la 5 zile Punc ţie articular ă la 5 zile

-- lichid tulbure lichid tulbure ––Tratament medical Tratament medical && ortopedicortopedic

PuncPunc țția articularia articular ăă

Etape:Etape:

1. p1. puncunc ția intraarticular ăția intraarticular ă

2. p2. puncunc ția subperiostic ăția subperiostic ă

3. p3. puncunc ția metafizar ăția metafizar ă

PuncPunc țția articularia articular ăă

Tratamentul medicalTratamentul medical�� AntibioticoterapieAntibioticoterapie

îînn regim de terapie intensivregim de terapie intensiv ăă

�� ttratamentratament energicenergic ((în doza maxim ă admis ă, în doza maxim ă admis ă, în în PEVPEV, apoi , apoi i.m. i.m. şi, în final, şi, în final, p.o.p.o. , 30 de zile, 30 de zile ))în în PEVPEV, apoi , apoi i.m. i.m. şi, în final, şi, în final, p.o.p.o. , 30 de zile, 30 de zile ))

�� iini ţial, unni ţial, un tratament ra ţionaltratament ra ţional

�� ddupă descoperirea germenului,upă descoperirea germenului, monoterapiemonoterapieşi se testeaz ăşi se testeaz ă C.M.I. C.M.I. şişi CC..MM..EE..

Erori diagnostice Erori diagnostice șși i terapeuticeterapeutice

�� diagnostic tardivdiagnostic tardiv

�� tratament inadecvat:tratament inadecvat:�� tratament inadecvat:tratament inadecvat:�� antibiotice administrate empiric sau antibiotice administrate empiric sau

rara țțional ional șși fi f ăărrăă regim de terapie intensivregim de terapie intensiv ăă�� doze insuficientedoze insuficiente�� durata sub 10 ziledurata sub 10 zile�� chirurgical: doar incizie chirurgical: doar incizie șși drenaji drenaj�� aabsenbsen țța imobiliza imobiliz ăăriirii

EvoluEvolu țția osteomielitei acuteia osteomielitei acute

�� VindecareaVindecarea““Toate osteomielitele acute Toate osteomielitele acute diagnosticate precoce, în primele trei diagnosticate precoce, în primele trei zile de la debut, şi tratate corect se zile de la debut, şi tratate corect se zile de la debut, şi tratate corect se zile de la debut, şi tratate corect se vindec ă cuvindec ă cu restitutio in integrumrestitutio in integrum ..””

�� DecesulDecesul

�� CronicizareaCronicizarea

�� Metastazele septice la nivelul altor oaseMetastazele septice la nivelul altor oase

�� Metastazele septice seroase şi visceraleMetastazele septice seroase şi viscerale

EvoluEvolu țțieie (91 cazuri) 1984(91 cazuri) 1984 --19961996nr. cazurinr. cazuri

3430

40

50

60

Sechele

208 6 6 3

95

0

10

20

30

Sold

Umar

Genun

chi

Glezna Cot

SecheleVindecari

VindecareVindecare

DecesDeces

�� iimagini radiologice la un noumagini radiologice la un nou--n ăscut cu osteoartrit ă născut cu osteoartrit ă acut ă, forma hiperseptic ă, cu localizare pluriostic ă, acut ă, forma hiperseptic ă, cu localizare pluriostic ă, fiind prinse toate articula ţiile mari ale membrelorfiind prinse toate articula ţiile mari ale membrelor

�� pacientul a decedat în urma şocului septicpacientul a decedat în urma şocului septic

CronicizareCronicizare

Sechestru pandiafizar femuralSechestru pandiafizar femural

ComplicaComplica țțiiii

�� ArtritaArtrita septicseptic ăă

�� Fractura pe os patologicFractura pe os patologic

�� Luxa ţia patologic ăLuxa ţia patologic ă

�� Tulbur ările de osteogenez ăTulbur ările de osteogenez ă

�� Focarele metastatice seroaseFocarele metastatice seroase / / visceraleviscerale

Fractura pe os patologicFractura pe os patologic

Fractura pe os patologicFractura pe os patologic

LuxaLuxa țția patologicia patologic ăă

nnecrozecroză deă de cap cap șși col femural drept, la un copil cu i col femural drept, la un copil cu osteoartritosteoartrit ăă septicseptic ăă șșold drept la vold drept la vâârsta de nnrsta de nn

radiografia de bazin la vradiografia de bazin la vâârsta de 9 lunirsta de 9 luni

lluxauxa țție patologicie patologic ăă șșold bilateral dupold bilateral dup ăă artritartrit ăă septicseptic ăă la la n.n., tratatn.n., tratat ăă doar cu antibioticedoar cu antibiotice

imaginea radiologicimaginea radiologic ăă la vla vâârsta de 2 lunirsta de 2 luni

aspectul capului femural dupaspectul capului femural dup ăă artritartrit ăă septicseptic ăătratattratat ăă cu antibioticcu antibiotic

imagine intraoperatorie, copil de 2 luniimagine intraoperatorie, copil de 2 luni

aspectul capului femural dupaspectul capului femural dup ăă artritartrit ăă septicseptic ăătratattratat ăă cu antibioticcu antibiotic

imagine intraoperatorie, copil de 2 luniimagine intraoperatorie, copil de 2 luni

lluxauxa țție patologicie patologic ăă șșold stold stââng la un copil de 2 luni cu ng la un copil de 2 luni cu artritartrit ăă septicseptic ăă șșold stold stââng tratatng tratat ăă doar cu antibioticdoar cu antibiotic

imagine radiologicimagine radiologic ăă șși IRMi IRM

necroznecroz ăă cap cap șși col femural dupi col femural dup ăă osteoartritosteoartrit ăă septicseptic ăășșold stg la nn, netratatold stg la nn, netratat ăă

imagine radiologicimagine radiologic ăă la vla vâârsta de 7 anirsta de 7 ani

necroznecroz ăă cap cap șși col femural dupi col femural dup ăă osteoartritosteoartrit ăă septicseptic ăășșold stg la nn, netratatold stg la nn, netratat ăă

imagine radiologicimagine radiologic ăă la vla vâârsta de 16 anirsta de 16 ani

necroznecroz ăă cap cap șși col femural dupi col femural dup ăă osteoartritosteoartrit ăă septicseptic ăășșold stg la nn, netratatold stg la nn, netratat ăă

imagine CT 3D la vimagine CT 3D la vâârsta de 16 anirsta de 16 ani

necroznecroz ăă cap cap șși col femural dupi col femural dup ăă osteoartritosteoartrit ăă septicseptic ăășșold stg la nn, netratatold stg la nn, netratat ăă

imagine intraoperatorie la vimagine intraoperatorie la vâârsta de 16 anirsta de 16 ani

necroznecroz ăă cap cap șși col femural dupi col femural dup ăă osteoartritosteoartrit ăă septicseptic ăășșold stg la nn, netratatold stg la nn, netratat ăă

imagine postimagine post--chirurgie reconstructivchirurgie reconstructiv ăă efectuatefectuat ăă la la vvâârsta de 16 anirsta de 16 ani

DeviaDevia țții axialeii axiale / Inegalit ăţi de / Inegalit ăţi de membremembre

Diagnosticul diferenDiagnosticul diferen țțialial

�� 1. Entorsele şi contuziile1. Entorsele şi contuziile

�� 2. Decolările sau fracturile2. Decolările sau fracturile --decolare decolare fără deplasarefără deplasarefără deplasarefără deplasare

�� 3. Reumatismul poliarticular acut3. Reumatismul poliarticular acut

�� 4. Reticulosarcomul Ewing4. Reticulosarcomul Ewing ((perioada perioada pseudoinflamatoriepseudoinflamatorie))

TratamentTratament

�� Tratamentul medicalTratamentul medical –– energic, raenergic, ra țțional ional iniini țțial, ial, îîn regim de terapie intensivn regim de terapie intensiv ăă

�� Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical�� Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical�� PProcedeul chirurgical originalrocedeul chirurgical original ::

trepana ţie, chiuretaj, sterilizare endostic ă trepana ţie, chiuretaj, sterilizare endostic ă prin cauterizare local ă şi aplicarea unui prin cauterizare local ă şi aplicarea unui sistem de lavajsistem de lavaj--drenaj intraosos continuudrenaj intraosos continuu

ssistemul de lavajistemul de lavaj--drenaj aspirativ drenaj aspirativ intraosos continuu cu tub intraosos continuu cu tub

ssistemul de lavajistemul de lavaj--drenaj aspirativ intraosos drenaj aspirativ intraosos pentru articula ţiile cu metafiza situat ă pentru articula ţiile cu metafiza situat ă

intraarticular (um ăr, şold)intraarticular (um ăr, şold)

Sistemul de lavajSistemul de lavaj

�� solu ţie antiseptic ăsolu ţie antiseptic ă serul fiziologicserul fiziologic((copii mai mici de un ancopii mai mici de un an )), şi, şi solu ţia solu ţia de betadinede betadine 11--2%2% ((copicopiii mai mari de mai mari de un anun an ))

�� 22--3.000 ml de solu ţie pe 24 de ore3.000 ml de solu ţie pe 24 de ore , , întrîntr --un ritm deun ritm de 3030--40 de pic ături pe 40 de pic ături pe 22--3.000 ml de solu ţie pe 24 de ore3.000 ml de solu ţie pe 24 de ore , , întrîntr --un ritm deun ritm de 3030--40 de pic ături pe 40 de pic ături pe minutminut sau infuzia solu ţiei se sau infuzia solu ţiei se efectueaz ă cu ajutorul unei pompe efectueaz ă cu ajutorul unei pompe ce permite asigurarea unui debit ce permite asigurarea unui debit constant şi precis deconstant şi precis de 120 ml pe minut120 ml pe minut

�� ccu dou ă zile înainte de suprimarea u dou ă zile înainte de suprimarea sistemului de lavaj, ambele tuburi sistemului de lavaj, ambele tuburi vor fi transformate în drenaj aspirativvor fi transformate în drenaj aspirativ

Sistemul de lavajSistemul de lavajSuSupervizareapervizarea

�� cculturi ulturi şşi antibiograma din lichidul de lavaj la i antibiograma din lichidul de lavaj la fiecare 4fiecare 4--5 zile5 zile

�� lla suprimarea lavajului, lichidul sa suprimarea lavajului, lichidul s ăă fie limpede fie limpede şşi sterili steril

�� săsăptptăămmâânalnal:: HLGHLG, , VSHVSH, , proteina C reactivproteina C reactiv ăă

ImobilizareaImobilizareaGips sau Gips sau

ortezaortezasausau Fixator Fixator

externexternevitevit ăă::

�� rreaceacţţii inflamatorii secundare ii inflamatorii secundare �� rreaceacţţii inflamatorii secundare ii inflamatorii secundare (reflex de axon) (reflex de axon) –– tumefactumefac ţţie ie şşi i edemedem

�� stimuli nociceptivstimuli nociceptivi ci corticorticalal--subcorticalsubcorticalii (( ↑↑ VSHVSH, , ↑↑ PCRPCR))

�� ddurereurere

�� ffractura pe os patologicractura pe os patologic

OsteomielitOsteomielit ăă acutacutăă metafizmetafiz ăăproximalproximal ăă de tibiede tibie

pacient vindecat duppacient vindecat dup ăă procedeulprocedeul originaloriginal

FForme particulare de orme particulare de osteomielitosteomielit ăă acutacutăă

�� A. OA. Osteomielita coloanei vertebralesteomielita coloanei vertebrale�� a) a) aabcesul bcesul intraintrarahidianrahidian�� b) b) aabcesul bcesul extrextrarahidianarahidian

Abces vertebral extraduralAbces vertebral extraduralcopil copil îîn vn vâârsta de 3 anirsta de 3 ani

FForme particulare de orme particulare de osteomielitosteomielit ăă acutacutăă

�� B. B. Osteomielita pubeluiOsteomielita pubelui

�� C. OC. Osteomielita ilionuluisteomielita ilionului�� D. OD. Osteomielita ischionuluisteomielita ischionului�� E. OE. Osteomielita sacruluisteomielita sacrului

FForme particulare de orme particulare de osteomielitosteomielit ăă acutacutăă

�� E. OE. Osteomielita sacruluisteomielita sacrului�� F. OF. Osteomielita coccisuluisteomielita coccisului

Osteomielita fungic ăOsteomielita fungic ă

MulMul țumesc !țumesc !