curs aml

Oligoanurie• sub 300ml/m2/zi• sub 0,5 - 1ml/kgc/h

Alterarea excretiei substantelor azotate si altor cataboliti ai proteinelor (uree, creatinina, acid uric, fosfati, sulfati).

Tulburari hidro-electrolitice si acido-bazice

1. IRA PRERENALA

2. IRA DE CAUZA RENALA (intrinseca)

3. IRA POSTRENALA

Soc hipovolemic• deshidratare acuta (in special extracelulara)• hemoragii• arsuri (plasmoragie)• hipovolemie relativă (sindrom nefrotic, ciroza,

pancreatita) Soc infectios (septicemii cu germeni Gram -

negativi) Insuficienta cardiaca severa Hipotensiune arteriala neurogena

Malformatii renale congenitale

Afectiuni renale dobandite• Glomerulonefrite acute • Pielonefrita acuta• Coagulare intravasculara localizata• Afectiuni tubulo-interstitiale produse de

substante nefrotoxice

calculi, cheaguri de sange, stenoza ureterala, compresiune tumorala, fibroza retroperitoneala, obstructia ureterostomei, ureterocel, RVU, valva uretrala

traumatisme cu intreruperea continuitatii anatomice a tractului urinar

1. Intreruperea primara a filtrarii glomerulare

2. Perturbarea reabsorbtiei tubulare

3. Cresterea rezistentei la flux.

Scoaterea brutala din functie a nefronilor

Retentie hidrica

Tulburari ale echilibrului electrolitic

Tulburari ale echilibrului acido-bazic

Retentia produsilor de catabolism azotat

Retentie hidrica - prin compromiterea eliminarii renale

Tulburarile echilibrului electrolitic:• Hiperkaliemie• hiponatremie • hiperfosfatemie/hipocalcemie

Tulburarile echilibrului acido-bazic:• acidoza metabolica

Retentia produsilor de catabolism azotat (uree, creatinina, acid uric,) si altor cataboliti ai proteinelor (fosfati, sulfati) cu eliminare exclusiv renala

Modificari proprii afectiunii generatoare a IRA• simptomatologie clinica variata, in functie de

etiologia IRA.

Modificari proprii IRA

greturi, varsaturi, diaree, hemoragie → hipovolemie

soc, febra, petesii, sangerare → sepsis, CID febra, paloare, sindrom hemoragic, convulsii →

sindrom hemolitic-uremic febra, frison, dureri lombare → pielonefrita acuta purpura, artralgii, dureri abdominale → purpura

Henoch-Schoenlein edeme, HTA, convulsii, insuficienta cardiaca →

glomerulonefrita acuta traumatism, mialgii, slabiciune musculară →

mioglobinurie anurie, masa suprapubiana → uropatie obstructiva

oligo-anurie - definitorie pentru IRA, prezenta in perioada de stare

semne clinice de uremie• gastrointestinale: anorexie, greturi, varsaturi,

halena fetida, dureri abdominale difuze, pseudoabdomen acut, hemoragie digestiva

• cardiovasculare: pericardita• dermatologice: prurit, “raceala uremica”• neurologice: apatie, fatigabilitate, tulburari

psihice, confuzie, coma

semne de retentie hidrosalina:• crestere in greutate• edeme• supraincarcare cardiovasculara

semne ale dezechilibrului hidro-electrolitic şi acido-bazic:• aritmii ventriculare, stop cardiac - hiperkaliemie• respiratie acidotica - acidoza metabolica • HIC, convulsii, coma – hiponatremie severa (“intoxicatie

cu apa”)

Hemoleucograma

Uree, creatinina, acid uric

Ionograma

Astrup - acidoza metabolica

pentru diagnosticul etiologic

Sumar de urina• albuminurie importanta in IRA intrinseca• sediment patologic: leucocite, hematii,

cilindri, celule epiteliale tubulare - in special in IRA intrinseca

Biochimie urinara - modificari de pH urinar, densitate urinara, osmolaritate urinara, concentratia Na+ urinar, eliminare urinara a ureei si creatininei (diagnosticul diferential al IRA)

Urocultura

Explorari imagistice - ecografie renala si cardiaca, Rx toracic/abdominal, cistografie, CT/RMN abdominal

ECG - modificari produse de hiperkaliemie

Anamneza

Oligo-anuria

Tulburarile hidro-electrolitice si acido-bazice (hiperkaliemie, acidoza metabolica)

Alterarea excretiei substantelor azotate

Diferentierea IRA de retentia acuta de urina - prin palparea globului vezical si evidentierea urinii in vezica urinara la cateterismul vezical sau punctia suprapubiana

Diferentierea IRA intrinseca de IRA prerenala

Faza oligo-anurica

Faza de reluare a diurezei

Faza de recuperare

PROFILACTIC• prevenirea instalarii socului in cursul hipovolemiei, septicemiilor, insuficientei cardiace

• combaterea agresiva a socului prin refacere volemica si reechilibrare prompta

CURATIV - obiectivul principal este restabilirea fluxului sangvin renal• refacerea volumului efectiv de sange circulant

solutii cristaloide (ser fiziologic sau Ringer lactat - 20ml/kgc in 30 min, cu repetare la nevoie)

sange integral sau masa eritrocitarapana la restabilirea functiilor vitale si un flux urinar de 6 – 10

ml/kgc/h• daca dupa 2 ore fluxul urinar nu se reia se cateterizeaza

vezica urinara• daca nu exista urina in vezica urinara se administreaza

Furosemid 2mg/kgc inj. i.v. sau Manitol 20% 0,5g/kgc, pev in 10-20 min.

• daca nu se obtine flux urinar se trateaza ca IRA intrinseca

PRINCIPII GENERALE• cateterism vezical• abord venos periferic si/sau central• monitorizarea bolnavului

Clinic: FC, TA, FR, SaO2, PVC, temperatura, diureza, bilant intrari-iesiri, greutate

Paraclinic: HLG, uree, creatinina serica, ionograma serica, ASTRUP, glicemie, proteinemie, examen urina

FAZA OLIGURICA

-corectarea hiperkalieimiei-realizarea echilibrului hidric-corectarea hiposodemiei-corectarea hiperfosfatemiei si hipocalcemiei

-corectarea echilibrului acido-bazic-tratamentul HTA si a insuficientei cardiace

-tratamentul infectiilor si a convulsiilor

FAZA OLIGURICA

Alimentatia• asigurarea unui aport caloric optim pentru

scaderea catabolismului proteic endogen, reducerea ureei serice si ameliorarea statusului uremic

• aportul caloric trebuie sa fie predominant glucidic; aprox. 10% din necesarul caloric – acizi grasi esentiali

• proteine cu valoare biologica : minimum 0,6 g proteine/kgc/zi; 1,5 g/kgc/zi in cazul celor dializati

• se prefera alimentatia orala

FAZA DE RELUARE A DIUREZEI

• nu mai este necesara restrictia de K+• cresterea aportului proteic pe masura ce retentia azotata scade

• se vor trata infectiile, HTA, convulsiile (daca persista)

eliminarea obstacolului: sonda vezicala, punctie vezicala, nefrostomie, corectie chirurgicala

antibioterapia (frecvent obstacolele urinare asociaza suprainfectie)

uneori sunt necesare masurile medicale descrise anterior

edem pulmonar acut insuficienta cardiaca congestiva tulburari electrolitice convulsii, coma infectii hemoragie digestiva superioara deces

Prognosticul imediat depinde de boala cauzala, durata perioadei oligo-anurice (peste 3 saptamani prognostic sever), prezenta complicatiilor, promptitudinea si corectitudinea tratamentului

Prognosticul tardiv este influentat de tipul si severitatea leziunilor renale

Definitie:

- ansamblul manifestărilor clinice şi biologice datorat incapacităţii rinichilor de a-şi asigura funcţiile în urma distrugerii lent progresive a nefronilor prin leziuni organice ireversibile

- orice cauză de distrugere renala extinsă : ·nefropatii glomerulare : GNC·nefropatii interstiţiale : PNC·nefropatii tubulare: intoxicaţia cu Pb, medicamente nefrotoxice·nefropatii vasculare : nefroangioscleroza diabetica,HTA·alte nefropatii: rinichi polichistic , TBC, cancer renal

- obstrucţie cronică a căilor urinare: adenom de prostată, litiază renală

ClasificareClasificare

1. INCIPIENTĂ: Cr 1-3 mg%2. MEDIE: Cr 3-7 mg%3. SEVERĂ: Cr >7-8 mg%

I. COMPENSATA DEPLINII. COMPENSATA PRIN RETENŢIE AZOTATĂ FIXĂIII. DECOMPENSATA IV. UREMIE

K/DoQi: in functie de cleareance-ul creatininic

Std 1: 90-110 ml/min

Std 2: 60-90 ml/min

Std 3: 30-60 ml/min

Std 4: 15-30 ml/min

Std 5: < 15 ml/min

Std. I: - manif. nefropatiei cauzale - uree,creat. – N / ↑ tranzit. - ↓ capacit. de concentrare a urinii (D<1022)

Std. II: - poliurie hipostenurica (D<1018), nicturie, opsiurie - retentie azotata fixa: uree = 70-100 mg%; creat. = 2-3 mg%

Std. III: - poliurie spre pseudonormalurie - retentie azotata: uree > 100 mg%, creat. = 3-10 mg%, ac.uric = 8-10 mg% - tulb.hidroelectrolitice :hiperK, hiperMg, hiperfosfatemie; hipoNa, hipoCa; ↓ RA - anemie

Std. IV: UREMIA

a. Manifestări extrarenale:

- generale: astenie, cefalee- cutanate: paloare murdar teroasă, tegumente uscate, prurit- respiratorii: halenă (foetor uremic) , respiraţie Küsmaull, imagine radiol. ”plaman uremic” - cardiovasculare: HTA/hTA, tulburări de ritm, pericardita uremica, - digestive: inapetenţă, greaţă, vărsături, diaree, HDS (gastrita uremica) - osteoarticulare: dureri osoase, osteoporoză - neuropsihice: obnubilare/agitaţie; convulsii; halucinatii; coma uremică- umorale: uree, creatinină, acid uric mult crescute; cresterea K, Na, Ca; scaderea RA- hematologice: anemie, leucocite crescute, trombocite scăzute

b. Mb. Manifestări renourinareanifestări renourinare::

-- oligurie oligurie-- hipo hipo / / izostenurieizostenurie-- proteinurie redusă proteinurie redusă- - cilindrii hialini (de insuficienţă renală), granulcilindrii hialini (de insuficienţă renală), granulososii- - hematurie hematurie // leucociturie leucociturie - - bacteriurie bacteriurie - - probe funcţionale alterate.probe funcţionale alterate.

1. Igieno-dietetic: - repaus la pat - regim alimentar normocaloric,

hipoproteic, hiperglucidic, cu restrictie de sodiu si lichide.

2. Medicamentos: - conservator- suplinirea functiei renale prin dializa sau transplant renal