curs aml
DESCRIPTION
Curs AMLTRANSCRIPT
Oligoanurie• sub 300ml/m2/zi• sub 0,5 - 1ml/kgc/h
Alterarea excretiei substantelor azotate si altor cataboliti ai proteinelor (uree, creatinina, acid uric, fosfati, sulfati).
Tulburari hidro-electrolitice si acido-bazice
1. IRA PRERENALA
2. IRA DE CAUZA RENALA (intrinseca)
3. IRA POSTRENALA
Soc hipovolemic• deshidratare acuta (in special extracelulara)• hemoragii• arsuri (plasmoragie)• hipovolemie relativă (sindrom nefrotic, ciroza,
pancreatita) Soc infectios (septicemii cu germeni Gram -
negativi) Insuficienta cardiaca severa Hipotensiune arteriala neurogena
Malformatii renale congenitale
Afectiuni renale dobandite• Glomerulonefrite acute • Pielonefrita acuta• Coagulare intravasculara localizata• Afectiuni tubulo-interstitiale produse de
substante nefrotoxice
calculi, cheaguri de sange, stenoza ureterala, compresiune tumorala, fibroza retroperitoneala, obstructia ureterostomei, ureterocel, RVU, valva uretrala
traumatisme cu intreruperea continuitatii anatomice a tractului urinar
1. Intreruperea primara a filtrarii glomerulare
2. Perturbarea reabsorbtiei tubulare
3. Cresterea rezistentei la flux.
Scoaterea brutala din functie a nefronilor
Retentie hidrica
Tulburari ale echilibrului electrolitic
Tulburari ale echilibrului acido-bazic
Retentia produsilor de catabolism azotat
Retentie hidrica - prin compromiterea eliminarii renale
Tulburarile echilibrului electrolitic:• Hiperkaliemie• hiponatremie • hiperfosfatemie/hipocalcemie
Tulburarile echilibrului acido-bazic:• acidoza metabolica
Retentia produsilor de catabolism azotat (uree, creatinina, acid uric,) si altor cataboliti ai proteinelor (fosfati, sulfati) cu eliminare exclusiv renala
Modificari proprii afectiunii generatoare a IRA• simptomatologie clinica variata, in functie de
etiologia IRA.
Modificari proprii IRA
greturi, varsaturi, diaree, hemoragie → hipovolemie
soc, febra, petesii, sangerare → sepsis, CID febra, paloare, sindrom hemoragic, convulsii →
sindrom hemolitic-uremic febra, frison, dureri lombare → pielonefrita acuta purpura, artralgii, dureri abdominale → purpura
Henoch-Schoenlein edeme, HTA, convulsii, insuficienta cardiaca →
glomerulonefrita acuta traumatism, mialgii, slabiciune musculară →
mioglobinurie anurie, masa suprapubiana → uropatie obstructiva
oligo-anurie - definitorie pentru IRA, prezenta in perioada de stare
semne clinice de uremie• gastrointestinale: anorexie, greturi, varsaturi,
halena fetida, dureri abdominale difuze, pseudoabdomen acut, hemoragie digestiva
• cardiovasculare: pericardita• dermatologice: prurit, “raceala uremica”• neurologice: apatie, fatigabilitate, tulburari
psihice, confuzie, coma
semne de retentie hidrosalina:• crestere in greutate• edeme• supraincarcare cardiovasculara
semne ale dezechilibrului hidro-electrolitic şi acido-bazic:• aritmii ventriculare, stop cardiac - hiperkaliemie• respiratie acidotica - acidoza metabolica • HIC, convulsii, coma – hiponatremie severa (“intoxicatie
cu apa”)
Hemoleucograma
Uree, creatinina, acid uric
Ionograma
Astrup - acidoza metabolica
pentru diagnosticul etiologic
Sumar de urina• albuminurie importanta in IRA intrinseca• sediment patologic: leucocite, hematii,
cilindri, celule epiteliale tubulare - in special in IRA intrinseca
Biochimie urinara - modificari de pH urinar, densitate urinara, osmolaritate urinara, concentratia Na+ urinar, eliminare urinara a ureei si creatininei (diagnosticul diferential al IRA)
Urocultura
Explorari imagistice - ecografie renala si cardiaca, Rx toracic/abdominal, cistografie, CT/RMN abdominal
ECG - modificari produse de hiperkaliemie
Anamneza
Oligo-anuria
Tulburarile hidro-electrolitice si acido-bazice (hiperkaliemie, acidoza metabolica)
Alterarea excretiei substantelor azotate
Diferentierea IRA de retentia acuta de urina - prin palparea globului vezical si evidentierea urinii in vezica urinara la cateterismul vezical sau punctia suprapubiana
Diferentierea IRA intrinseca de IRA prerenala
Faza oligo-anurica
Faza de reluare a diurezei
Faza de recuperare
PROFILACTIC• prevenirea instalarii socului in cursul hipovolemiei, septicemiilor, insuficientei cardiace
• combaterea agresiva a socului prin refacere volemica si reechilibrare prompta
CURATIV - obiectivul principal este restabilirea fluxului sangvin renal• refacerea volumului efectiv de sange circulant
solutii cristaloide (ser fiziologic sau Ringer lactat - 20ml/kgc in 30 min, cu repetare la nevoie)
sange integral sau masa eritrocitarapana la restabilirea functiilor vitale si un flux urinar de 6 – 10
ml/kgc/h• daca dupa 2 ore fluxul urinar nu se reia se cateterizeaza
vezica urinara• daca nu exista urina in vezica urinara se administreaza
Furosemid 2mg/kgc inj. i.v. sau Manitol 20% 0,5g/kgc, pev in 10-20 min.
• daca nu se obtine flux urinar se trateaza ca IRA intrinseca
PRINCIPII GENERALE• cateterism vezical• abord venos periferic si/sau central• monitorizarea bolnavului
Clinic: FC, TA, FR, SaO2, PVC, temperatura, diureza, bilant intrari-iesiri, greutate
Paraclinic: HLG, uree, creatinina serica, ionograma serica, ASTRUP, glicemie, proteinemie, examen urina
FAZA OLIGURICA
-corectarea hiperkalieimiei-realizarea echilibrului hidric-corectarea hiposodemiei-corectarea hiperfosfatemiei si hipocalcemiei
-corectarea echilibrului acido-bazic-tratamentul HTA si a insuficientei cardiace
-tratamentul infectiilor si a convulsiilor
FAZA OLIGURICA
Alimentatia• asigurarea unui aport caloric optim pentru
scaderea catabolismului proteic endogen, reducerea ureei serice si ameliorarea statusului uremic
• aportul caloric trebuie sa fie predominant glucidic; aprox. 10% din necesarul caloric – acizi grasi esentiali
• proteine cu valoare biologica : minimum 0,6 g proteine/kgc/zi; 1,5 g/kgc/zi in cazul celor dializati
• se prefera alimentatia orala
FAZA DE RELUARE A DIUREZEI
• nu mai este necesara restrictia de K+• cresterea aportului proteic pe masura ce retentia azotata scade
• se vor trata infectiile, HTA, convulsiile (daca persista)
eliminarea obstacolului: sonda vezicala, punctie vezicala, nefrostomie, corectie chirurgicala
antibioterapia (frecvent obstacolele urinare asociaza suprainfectie)
uneori sunt necesare masurile medicale descrise anterior
edem pulmonar acut insuficienta cardiaca congestiva tulburari electrolitice convulsii, coma infectii hemoragie digestiva superioara deces
Prognosticul imediat depinde de boala cauzala, durata perioadei oligo-anurice (peste 3 saptamani prognostic sever), prezenta complicatiilor, promptitudinea si corectitudinea tratamentului
Prognosticul tardiv este influentat de tipul si severitatea leziunilor renale
Definitie:
- ansamblul manifestărilor clinice şi biologice datorat incapacităţii rinichilor de a-şi asigura funcţiile în urma distrugerii lent progresive a nefronilor prin leziuni organice ireversibile
- orice cauză de distrugere renala extinsă : ·nefropatii glomerulare : GNC·nefropatii interstiţiale : PNC·nefropatii tubulare: intoxicaţia cu Pb, medicamente nefrotoxice·nefropatii vasculare : nefroangioscleroza diabetica,HTA·alte nefropatii: rinichi polichistic , TBC, cancer renal
- obstrucţie cronică a căilor urinare: adenom de prostată, litiază renală
ClasificareClasificare
1. INCIPIENTĂ: Cr 1-3 mg%2. MEDIE: Cr 3-7 mg%3. SEVERĂ: Cr >7-8 mg%
I. COMPENSATA DEPLINII. COMPENSATA PRIN RETENŢIE AZOTATĂ FIXĂIII. DECOMPENSATA IV. UREMIE
K/DoQi: in functie de cleareance-ul creatininic
Std 1: 90-110 ml/min
Std 2: 60-90 ml/min
Std 3: 30-60 ml/min
Std 4: 15-30 ml/min
Std 5: < 15 ml/min
Std. I: - manif. nefropatiei cauzale - uree,creat. – N / ↑ tranzit. - ↓ capacit. de concentrare a urinii (D<1022)
Std. II: - poliurie hipostenurica (D<1018), nicturie, opsiurie - retentie azotata fixa: uree = 70-100 mg%; creat. = 2-3 mg%
Std. III: - poliurie spre pseudonormalurie - retentie azotata: uree > 100 mg%, creat. = 3-10 mg%, ac.uric = 8-10 mg% - tulb.hidroelectrolitice :hiperK, hiperMg, hiperfosfatemie; hipoNa, hipoCa; ↓ RA - anemie
Std. IV: UREMIA
a. Manifestări extrarenale:
- generale: astenie, cefalee- cutanate: paloare murdar teroasă, tegumente uscate, prurit- respiratorii: halenă (foetor uremic) , respiraţie Küsmaull, imagine radiol. ”plaman uremic” - cardiovasculare: HTA/hTA, tulburări de ritm, pericardita uremica, - digestive: inapetenţă, greaţă, vărsături, diaree, HDS (gastrita uremica) - osteoarticulare: dureri osoase, osteoporoză - neuropsihice: obnubilare/agitaţie; convulsii; halucinatii; coma uremică- umorale: uree, creatinină, acid uric mult crescute; cresterea K, Na, Ca; scaderea RA- hematologice: anemie, leucocite crescute, trombocite scăzute
b. Mb. Manifestări renourinareanifestări renourinare::
-- oligurie oligurie-- hipo hipo / / izostenurieizostenurie-- proteinurie redusă proteinurie redusă- - cilindrii hialini (de insuficienţă renală), granulcilindrii hialini (de insuficienţă renală), granulososii- - hematurie hematurie // leucociturie leucociturie - - bacteriurie bacteriurie - - probe funcţionale alterate.probe funcţionale alterate.
1. Igieno-dietetic: - repaus la pat - regim alimentar normocaloric,
hipoproteic, hiperglucidic, cu restrictie de sodiu si lichide.
2. Medicamentos: - conservator- suplinirea functiei renale prin dializa sau transplant renal