capitol 8
Post on 12-Sep-2015
18 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
-
55
CAP. 8
Algoritmul de Tratament
n Edentaia Parial ntins
285
-
Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse
45
Tratamentul edentaiei pariale
cuprinde urmtoarele etape:
1. TRATAMENTUL PREPROTETIC
(nespecific)
2. TRATAMENTUL PROPROTETIC
(specific)
3. TRATAMENTUL PROTETIC
PROPRIU-ZIS
Tratamentul preprotetic
Tratamentul preprotetic este denumit
i tratament nespecific. El se instituie dup
examinarea clinic a modelelor documentare
i a radiografiilor. Are rolul de a asana
cavitatea oral, independent de soluia
final de tratament protetic.
Generic, tratamentul preprotetic poate
cuprinde urmtoarele elemente:
Interveniile chirurgicale
Aceste tratamente sunt primele care se
efectueaz deoarece necesit un timp
ulterior pentru vindecare.
Extraciile dentare:
Decizia de extracie se va lua numai
dup o atent examinare clinic a modelelor
i radiografiilor. Se va avea n vedere
salvarea oricrui dinte care are importan
pentru planul viitoarei proteze i n general
se va ncerca salvarea dinilor posteriori
pentru a evita pe ct posibil edentaiile
terminale.
Chirurgia endodontic
Este cunoscut faptul c n cazul
necrozelor septice i al complicaiilor
acestora tratamentele conservatoare
endodontice nu dau ntotdeauna rezultate.
Prin urmare chirurgia endodontic se
adreseaz att proceselor acute, ct i celor
cronice, asigurnd condiiile necesare unei
vindecri complete, restaurarea osoas i
recuperarea morfofuncional a dinilor n
cauz.
Terapia parodontal
n etapa de pregtire nespecific
secvena procedurilor parodontale cuprinde
faza I de terapie - faza etiologic sau
etiotrop (antiinflamatorie, nechirurgical)
ce are ca obiectiv eliminarea i controlul
tuturor factorilor implicai n distrucia
parodontal, n scopul interceptrii i opririi
evoluiei afectrii parodontale. Aceast
etap presupune:
- controlul plcii, prin msuri de
autocontrol sau profesionale,
- detartraj/ surfasaj,
- corectarea factorilor iritani resta-
urativi i protetici,
- tratamentul cariilor (temporar sau
definitiv, n funcie de prognosticul
dintelui),
- terapia antimicrobian local sau
sistemic,
- terapia ocluzal,
- deplasri ortodontice minore,
- imobilizare provizorie;.
Dac exist pungi parodontale,
adevrate sau false se va face tratamentul
medicamentos i chirurgical al acestora.
- Gingivectomia sau gingivo-alveoloplas-
tia (fig. 8.3) este necesar uneori pentru
a mri coroana clinic a unui dinte
stlp.
-
Algoritmul de tratament n edentaia parial ntins
46
Fig. 8.3. Reprezentare schematic gingivectomie
Hipercreterile gingivale se trateaz
chirurgical n urmtoarele situaii clinice:
- persistena dup tratamentul
antiinflamator / controlul factorilor
sistemici care le induc (Nifedipin,
Difenilhidantoina, Ciclosporina A),
- cnd au o etiologie idiopatic
(hiperplazia gingival familial).
Dup realizarea inciziei, esutul
hiperplazic se separ la nivelul
septului interdentar utilizndu-se
un bisturiu lanceolat (Orban). Dup
excizarea esutului n exces, gingia
este suturat n fiecare spaiu
interdentar.
Prin gingivectomie-gingivoplastie:
- se realizeaz desfiinarea pungii
prin ablaia chirurgical a peretelui
moale i obinerea unei anatomii
funcionale a conturului gingival;
- este indicat n cazurile cnd exist
pungi gingivale adnci - n cazul
hiperplaziei gingivale i pungi
supraosoase cu o gingie ataat
suficient de nalt.
O tehnic special de gingivectomie
este tehnica ENAP (fig. 984) - excizia
pentru obinerea unui nou ataament
(Yukna) i varianta ENAP modificat, care
are drept scop eliminarea epiteliului pungii:
- Cu un bisturiu se realizeaz o
incizie cu bizou intern pn la
nivelul fundului pungii (varianta
iniial) sau pn la nivelul crestei
osoase (ENAP modificat).
- Dup eliminarea esuturilor alterate
i surfasarea suprafeei radiculare,
esuturile se repoziioneaz i se
sutureaz interdentar.
- Metoda are avantajul c
mbuntete accesul la suprafeele
radiculare, realizeaz un
traumatism minim asupra gingiei i
recesiune minim postoperatorie
dar nu favorizeaz un nou
ataament.
-
Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse
47
Fig. 8.4.
Tratamentul de echilibrare ocluzal
Echilibrarea ocluzal va avea n
vedere trei aspecte: realizarea unui plan de
ocluzie corect, eliminarea contactelor
premature i a interferenelor, refacerea
dimensiunii verticale de ocluzie dac
aceasta se impune.
Planul de ocluzie este frecvent
modificat n edentaia parial din cauza
migrrilor dentare, mai ales n sens vertical.
Astfel planul de ocluzie va fi adus la nivelul
dinilor care nu au suferit migrri.
Pentru nivelare, n funcie de gradul de
denivelare sunt necesare (fig. 8.5):
- lefuiri selective la nivelul cuspizilor;
- amputri coronare urmate de
devitalizri, gingivectomie sau
alveoloplastie i acoperirea cu
microproteze;
- ndeprtarea lucrrilor fixe
necorespunztoare;
- extracia dintelui i uneori chiar
rezecia modelant a osului, cum se
ntmpl n cazul molarilor superiori
egresai mpreun cu tuberozitatea;
- nlturarea contactelor premature i
a interferenelor.
-
Algoritmul de tratament n edentaia parial ntins
48
Fig. 8.5. lefuiri selective
Evaluarea dimensiunii verticale de
ocluzie se face iniial prin teste funcionale.
- n cazul n care pacientul se prezint cu
o DVO supradimensionat se vor
ndeprta obligatoriu lucrrile protetice
prin care s-a realizat aceast mrire a
etajului inferior al feei i se refac n
condiiile unei DVO corecte. Dac
pacientul se prezint cu o DVO
micorat redimensionarea nu este
necesar dect atunci cnd au aprut
manifestri patologice n diverse
structuri sau cnd pacientul reclam
aceast redimensionare.
- Orice redimensionare a DVO trebuie
tatonat, n ceea ce privete efectele,
prin protezri provizorii. Medicul va
avea n vedere c o supradimensionare a
DVO este de departe mai traumatogen
pentru esuturile aparatului dento-
maxilar dect o subdimensionare.
Tratamentul ortodontic
Acest tratament poate fi aplicat chiar
i la adult, fiind necesar pentru redresarea
nclinrii dinilor i a refacerii punctelor de
contact pierdute prin migrri orizontale. n
fapt este un tratament ortodontic minor,
realizat cu ajutorul celor mai simple aparate
sau metode, dar care n practic se utilizeaz
mai puin, mai ales din cauza grabei
pacienilor de a termina tratamentul protetic.
Tratamentul ortodontic trebuie realizat
n cazul dinilor nclinai, astfel nct la
solicitrile verticale s reacioneze toate
fibrele parodontale. n cazul dinilor frontali
migrai orizontal cu apariia de treme i
diastem, cu micorarea spaiului protetic
potenial, cel mai rapid i eficace tratament
ortodontic este inelul de cauciuc, mai ales
pentru refacerea punctelor de contact.
-
Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse
49
Tratamentul conservativ odontal
Acest tratament va fi realizat spre
finalul etapei preprotetice i se adreseaz:
- cariilor simple care se trateaz
corespunztor;
- nlocuirea obturaiilor vechi i incorecte
cu unele corecte;
- tratamente endodontice atunci cnd
acestea se impun.
Protezarea provizorie
Este o etap a tratamentului nespecific
indicat pentru a evitarea tulburrile
funcionale fizionomice. Atunci cnd
aceast protezare provizorie are ca obiectiv
mbuntirea indicilor clinico-biologici ai
sistemului stomatognat, etapa de tranziie
este parte integrant a tratamentului
proprotetic.
Tratamentul proprotetic
Tratamentul propropetic este denumit
i tratament specific i urmrete pregtirea
cmpului protetic pentru aplicarea
tratamentului protetic propriu-zis.
n aceast etap sunt necesare modele
de studiu pe care se vor nota aspectele
legate de toate interveniile proprotetice.
Acest tratament este specific edentaiei
pariale pentru c el modific morfologia
cmpului protetic n vederea obinerii unor
condiii optime de meninere, sprijin i
stabilizare a viitoarei construcii protetice.
Desigur, exist situaii clinice n care nu sunt
necesare tratamente proprotetice, astfel nct
dup efectuarea etapei preprotetice se trece
direct la tratamentul protetic propriu-zis prin
amprentare funcional.
Intervenii chirurgicale asupra
mucoasei
Frenectomie, frenotomia sau frenoplastia:
Frenul labial inserat foarte aproape de
parodoniul marginal mpiedic extinderea eii
i favorizeaz leziunile de decubit (fig. 9.6).
a) preoperator b) intraoperator c) postoperator d) postoperator
Fig. 8.6. Frenectomie maxilar
Frenul lingual inserat prea aproape de
parodoniul marginal sau inseria sa n form
de evantai mpiedic aplicarea unei bare
linguale (fig. 8.7).
-
Algoritmul de tratament n edentaia parial ntins
50
Fig. 8.7. Frenectomie lingual
Bridele laterale inserate aproape de
muchia crestei:
Aceste formaiuni anatomice
mpiedic extinderea eilor laterale i
micoreaz suprafaa de sprijin muco-osos.
Rezultatul acestor intervenii
chirurgicale se poate menine cu o protez
provizorie sau cu o protez veche
completat corespunztor cu material
termoplastic.
Hipertrofii i hiperplazii de mucoas:
Modificrile mucozale n exces pot
apare la nivelul versantelor crestelor,
fundurilor de sac sau bolii palatine. Aceste
elemente mpiedic realizarea unui sprijin
muco-osos corespunztor pentru ei sau
baza protezei sau extinderea i modelarea
funcional a marginilor protezei (fig. 8.8).
Plastia anurilor vestibulare sau
linguale:
Aceste intervenii chirurgicale propro-
tetice se realizeaz mai rar n edentaia
parial. Ele sunt indicate n atrofii mari ale
crestelor edentate din edentaii terminale, n
special la mandibul.
De obicei aceste proceduri
chirurgicale deplaseaz inseriile musculare
i mucoase n vederea obinerii unei creste
edentate cu o nlime de minim 5 mm.
Fig. 8.8.
Intervenii chirurgicale
asupra osului
Exostozele:
Neregularitile osoase, dure la
palpare care fac, de cele mai multe ori,
imposibil purtarea protezei vor fi
ndeprtate prin rezecii modelante
localizate sau regularizri de creast.
Crestele retentive:
-
Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse
51
Atunci cnd crestele edentate sunt
retentive, n special n regiunea frontal, vor
interfera cu marginile eilor i vor mpiedica
inseria protezei, beneficiind, astfel, de
rezecii osoase modelante.
Torusul maxilar sau mandibular:
Atunci cnd aceste formaiuni au
dimensiuni exagerate mpiedic aplicarea
conectorilor principali i fac necesar
rezecia (fig. 9.9).
Tuberoziti maxilare retentive sau
procidente:
Aceste modificri ale cmpului
protetic edentat parial necesit rezecii
modelante, fr a desfiina complet
retentivitatea acestei formaiuni anatomice.
Atrofiile marcate ale crestelor
edentate:
Aceste situaii clinice pot beneficia de
plastii osoase cu diverse materiale de adiie
sau transplante.
Se recomand ca toate interveniile
dintr-o anumit regiune s fie efectuate ntr-
o edin pentru a evita anestezii multiple i
a scurta timpul de vindecare. ntre
momentul realizrii interveniilor
chirurgicale i momentul amprentrii
funcionale trebuie s existe o perioad de 2-
6 sptmni necesar vindecrii.
Fig. 8.9. Torus maxilar i mandibular
Etapa protetic propriu-zis
Intervenii asupra dinilor stlpi
Dinii stlpi sunt acei dini restani pe
care vor fi aplicare mijloacele de meninere,
sprijin i stabilizare (EMMSS).
Pregtirea dinilor stlpi care nu
necesit microproteze:
n aceast categorie sunt inclui dinii
restani care au smalul gros, nu prezint
leziuni carioase i au o implantare
convenabil. Secvena preparrii DS
presupune urmtoarele etape:
a) Realizarea planurilor de ghidaj:
Planurile de ghidaj sunt situate pe
suprafeele proximale ale dinilor stlpi
vecine edentaiei. n momentul n care
aceste planuri sunt realizate corect permit
inseria i dezinseria facil a protezei, fr a
transmite fore nefiziologice asupra dinilor
stlpi i fr ca elementele de meninere s
sufere deformri (fig. 9.10, 9.11).
Pentru a-i ndeplini obiectivul de
ghidare a protezei la inserie i dezinserie
aceste suprafee trebuie s fie paralele cu
axa de inserie a protezei. Acest paralelism
poate exista n mod natural, el fiind apreciat
pe modele de studiu montate la paralelograf
i folosind tija de reperaj.
La pregtirea planurilor de ghidare se
va asigura o zon dentar care s menajeze
parodoniul marginal. Prepararea acestor
elemente este, n general, oarecum
-
Algoritmul de tratament n edentaia parial ntins
52
imprecis, folosindu-se acuitatea vizual a
practicianului. Poziia n care piesa trebuie
inut pentru a prepara suprafeele necesare
se va stabili mai nti pe modelul de studiu
pentru a putea aprecia cantitatea de
substan dentar care trebuie ndeprtat
(fig. 8.12).
Fig. 8.10. Planuri de ghidaj
Fig. 8.11. Realizarea planurilor de ghidaj
Fig. 8.12. Utilizarea modelului de studiu pentru
stabilirea planurilor de ghidaj
Dup prepararea planurilor de ghidaj
pe modelul de studiu, acesta se va duplica
cu ajutorul unei amprente cu alginate i apoi
noul model se va analiza la paralelograf cu
ajutorul tijei de reperaj, ulterior realizndu-
se i coreciile intraorale, dac se dovedesc
necesare.
Un plan de ghidaj trebuie realizat prin
ndeprtarea unei cantiti minime de
substan dentar (smal), de la nivelul
convexitii maxime a dintelui, n general nu
mai mult de 0,5 mm (fig. 9.13).
Poziionarea planurilor de ghidaj este
dependent de funcia acestora. Planurile de
ghidaj poziionate pe feele proximale ale
dinilor stlpi vecine edentaiei vor
determina viitoarea ax de inserie, iar
planurile de ghidaj situate pe feele opuse
celor pe care se va aplica braul retentiv al
croetelor turnate vor asigura funcia de
reciprocitate.
-
Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse
53
Fig. 9.13. Sacrificiu minim de substan dentar
Planurile de ghidaj paralele ntre ele i
cu axa de inserie sunt necesare mai ales n
edentaiile intercalate. n edentaiile
terminale nu sunt necesare planuri de
ghidare. n aceste situaii trebuie s fie
pstrat o uoar convexitate a feei distale a
DS care s permit bascularea prin
nfundare a eilor fr suprasolicitarea
dinilor stlpi.
Fig. 9.14. Asigurarea corect a funciei
de reciprocitate
Planurile de ghidaj asigur de
asemenea i ndeplinirea corect a funciei
de reciprocitate (fig. 9.14). Ele permit
braului opozant al croetului s aib un
contact permanent cu dintele n timpul
inseriei i dezinseriei protezei. Astfel,
braul elastic este nevoit s se deformeze n
timp ce se deplaseaz spre coronar.
n edentaiile frontale nu se realizeaz
planuri de ghidaj deoarece prin lefuire se
modific forma dinilor cu afectarea funciei
lor estetice.
Realizarea planurilor de ghidaj pe care
alunec conectorii secundari prezint mai
multe avantaje (Tabelul 9.1).
Tabelul 9.1. Avantajele planurilor de ghidaj:
RECIPROCITATE MAI BUN pentru croetele cu aciune proximal
IGIENIZAREA MULT MAI FACIL desfiinarea zonelor retentive proximale
EFECT FIZIONOMIC MAI BUN corpul croetului poate fi aplicat mai
aproape de colet
STABILITATEA ORIZONTAL
CRESCUT n direcie mezio-distal
UN ANUMIT GRAD DE RETENIEI prin friciunea dintre conectorul secundar i
planurile de ghidaj ale dinilor stlpi
b) Remodelarea dinilor stlpi:
Reducerea convexitilor vestibulo-
orale exagerate:
Aceast procedur este indicat pentru
faa vestibular pentru a putea cobor braul
retentiv al croetelor, mbuntind astfel
fizionomia, iar pe faa oral pentru
realizarea reciprocitii.
Astfel poriunea iniial a braului
retentiv al croetului va trebui plasat n cele
-
Algoritmul de tratament n edentaia parial ntins
54
dou treimi supraecuatoriale ale dintelui, iar
poriunea terminal flexibil n treimea
gingival. Braul opozant va putea fi plasat
n treimea medie a feei opuse celei pe care
se aplic braul retentiv sau chiar mai
aproape de colet.
Reducerea retentivitilor datorate
migrrilor orizontale ale dinilor stlpi:
Zonele care vor trebui lefuite se
stabilesc cu ajutorul paralelografului i se
marcheaz cu creionul rou pe modelul de
studiu. Se vor reduce doar retentivitile
mici, care necesit lefuiri minime, n toate
celelalte cazuri dinii stlpi vor fi acoperii
cu microproteze. Se poate astfel interveni pe
(Tabelul 9.2):
Tabelul 9.2.
FEELE LINGUALE ALE DINILOR
INFERIORI LINGUALIZAI
mpiedic aplicarea corect a braului
opozant sau chiar a conectorului principal
FEELE VESTIBULARE ALE
DINILOR LATERALI SUPERIORI
VESTIBULARIZAI
pentru a facilita aplicarea braelor retentive
ale croetelor
FEELE DISTALE ALE CANINILOR
SUPERIORI NCLINAI CTRE
EDENTAIA POSTERIOAR
FEELE MEZIALE ALE
MOLARILOR MANDIBULARI
INCLINAI CTRE MEZIAL
FEELE PROXIMALE ALE
DINILOR ANTERIORI, PE PARTEA
DINSPRE EDENTAIA FRONTAL,
pentru a permite aplicarea corect a dinilor
artificiali
Reducerea unor zone care de obicei interfer cu braele croetului:
- marginea mezio-lingual la
premolarii i molarii inferiori;
- marginea disto-vestibular la
premolarii superiori;
- marginea mezio-vestibular la
molari superiori.
Remodelarea dinilor laterali abra-zai la care ecuatorul protetic se afl n
apropierea feei ocluzale. n aceste situaii se
vor lefui:
- muchiile ocluzo-laterale pentru a rea-
liza convexiti favorabile aplicrii
braelor retentive ale croetelor;
- feele proximale, care s realizeze
planuri de ghidare;
- faa ocluzal n vederea creterii
eficienei masticatorii.
Crearea de retentiviti artificiale pentru braele elastice ale croetelor (fig.
9.15):
n regiunea n care se aplic braele
retentive ale croetelor smalul este de cele
mai multe ori foarte subire astfel nct
posibilitile de creare a acestor retentiviti
fr a ajunge la dentin sunt limitate.
n cazul n care reteniile naturale ale
dinilor nu sunt suficiente este bine s se
creeze aceste zone n mod artificial prin
aplicarea pe DS a unor coroane de nveli
modelate corespunztor.
-
Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse
55
Fig. 9.15. Crearea de retentiviti artificiale
prin lefuire
Zone retentive pot fi create, de
asemenea, prin utilizarea restaurrilor cu
rini compozite (fig. 9.16).
Fig. 9.16.Crearea de retentiviti artificiale cu
ajutorul rinilor compozite
n aceste situaii este necesar o
suprafa larg de adeziune ntre smal i
restaurarea compozit pentru a reduce riscul
desprinderii acesteia i a putea crea un
contur convenabil pentru retenia croetului.
Rinile compozite de generaie mai veche
nu se pretau la astfel de proceduri din cauza
cantitilor reduse de particule de siliciu,
ceea ce determina o abrazie rapid produs
de braul croetului cu pierderea consecutiv
a retentivitii. Utilizarea compozitelor
moderne cu microumplutur, precum i a
compozitelor hibride duce la o abrazie
reciproc minim ntre restaurare i croet,
astfel nct aceast tehnic este durabil,
eficient i biologic n acelai timp prin
conservarea esuturilor dentare.
c) Prepararea lcaelor pentru pinteni
externi:
Aceast preparare trebuie s urmeze i
nu s precead remodelrile menionate mai
sus.
Prepararea lcaelor pentru pinteni
este necesar deoarece:
- se asigur o suprafa optim pentru
aplicarea elementelor de suport dento-
parodontal;
- previne apariia contactelor premature i
a interferenelor;
- pintenii devin mai puin sesizabili tactil
de ctre pacient.
Un pinten aplicat pe o suprafa
nclinat va avea tendina s alunece sub
aciunea forelor ocluzale. Forele orizontale
rezultate pot determina migrarea dintelui
suport sau chiar pierderea acestuia prin
suprasolicitare. Pregtirea lcaelor pentru
pinteni va conduce la o solicitare a dintelui
n axul de implantare, va asigura un suport
dento-parodontal mai eficient i va preveni
migrarea dentar (fig. 9.17).
a. Efect disortodontic b. Solicitare fiziologic
Fig. 9.17. Prepararea lcaelor pentru pinteni
supracingulari
n plus un pinten aplicat pe o suprafa
dentar nepreparat va fi n relief
determinnd interferene, retenia
alimentelor i dificulti de adaptare din
partea pacientului (fig. 9.18).
-
Algoritmul de tratament n edentaia parial ntins
56
Fig. 9.18. Plasarea pintenilor supracingulari
n interiorul conturului dintelui
Pregtirea unui lca pentru pinten va
determina plasarea acestuia n interiorul
conturului dintelui, fiind mai greu sesizabil
de ctre pacient, fr a produce interferene
ocluzale sau contacte premature.
Lcaele pentru pinteni laterali: Vor fi realizate pe feele ocluzale ale
molarilor i premolarilor n fosetele meziale
sau distale. Au form aproximativ triughiu-
lar, cu vrful rotunjit, apropiat ct se poate
de mult de centrul feei ocluzale, cu fundul
concav ca o lingur.
Prepararea lcaelor pentru pintenii
plasai pe dinii laterali va determina o
reducere a nlimii crestei marginale
corespunztoare n vederea obinerii
spaiului necesar pentru a asigura o cantitate
suficient de material la mbinarea dinte
pinten i conectorul su secundar.
n plan orizontal lcaul va fi astfel
realizat nct pintenul s fac cu conectorul
su secundar un unghi drept sau ceva mai
mic de 900
(fig. 9.19).
Fig. 9.19. Unghiul de ntlnire dintre pinten i conectorul secundar
Un unghi obtuz favorizeaz
alunecarea protezei pe dintele stlp sau
declaneaz fore disortodontice ca urmare a
aciunii pintenului pe un plan nclinat.
Lcaul ar trebui realizat numai n smal.
Forma concav a lcaului este necesar mai
ales n edentaiile terminale, astfel nct
pintenul s se mite asemntor unei
articulaii, mai ales n timpul basculrii prin
nfundare a eilor.
Limea lcaului trebuie s fie 1/3 din
limea vestibulo-oral, lungimea 1/4 din
diametrul mezio-distal al dintelui, iar
adncimea la nivelul crestei marginale de 1,5
mm.
Este important ca adncimea lcaului
s nu ajung la dentin, dar n acelai timp s
asigure o grosime suficient pintenului, pentru
o bun rezisten mecanic (fig. 9.20).
-
Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse
57
Fig. 9.20. Adncimea lcaelor pentru pinteni
ocluzali
Aceast grosime se verific cu ajutorul
unei folii de cear pe care pacientul nchide
gura n ocluzie centric (fig. 9.21).
Lipsa de adncime a lcaului datorat
abraziunii dintelui poate fi compensat prin
creterea limii acestuia.
Dac n urma preparrii lcaului se
ajunge n dentin este necesar s se aplice o
obturaie de amalgam, o incrustaie sau o
microprotez pentru a evita apariia cariilor.
Fig. 9.21. Verificarea adncimii lcaelor
pentru pinteni ocluzali
Locul de plasare a lcaelor n
edentaiile laterale intercalate este de obicei
n fosetele marginale de lng edentaie, iar
n edentaiile terminale n foseta mezial a
dinilor stlpi (fig. 9.22).
Fig. 9.22. Plasarea pintenilor ocluzali n foseta
mezial
Adncimea lcaelor trebuie verificat
n poziiile diagnostice ale mandibulei,
precum i n micrile de lateralitate i
propulsie. Un pinten plasat ntr-un lca
ocluzal insuficient preparat poate genera
contacte premature (fig. 9.23).
Fig. 9.23. Adncimea corect a lcaelor pentru
pinteni ocluzali
n cazul dinilor rotai lcaele pot fi
realizate n fosetele marginale sau n oricare
alt zon a feei ocluzale n funcie de spaiu
i cerine fizionomice.
-
Algoritmul de tratament n edentaia parial ntins
58
Lcaele realizate pe dinii stlpi
indireci vor avea aceleai caracteristici ca i
cele de pe dinii stlpi direci, cu precizarea
c pintenii vor trebui amplasai ct mai
departe de linia de rotaie a protezei, de
obicei n foseta mezial a primului
premolar.
Lcaurile realizate pe dinii abrazai
vor fi mai late i mai puin adnci. Dei n
cazul dinilor abrazai se indic de cele mai
multe ori acoperirea cu microproteze, se
consider c abraziunea apare la vrste cnd
carioactivitatea este sczut, iar dentina este
dur i rezistent la atacul acid.
Lcaurile la dinii nclinai se aplic
n fosetele opuse direciei de nclinare
pentru a nu accentua i mai mult versia
dintelui.
Lcaurile interdentare se prepar pe
hemiarcade integre unde se aplic croete de
tip Bonwill. Lcaele pentru pinteni vor fi
fcute numai dup ce s-au creat spaiile
necesare pentru braele croetului care
pleac din pinten.
Lcaurile pe dinii anteriori: Dinii anteriori nu sunt api s asigure
aplicarea unui pinten, datorit morfologiei
lor, totui, n unele cazuri, pot fi utilizai
pentru sprijinul protezei.
Lcaele supracingulare se aplic pe
dini cu cingulum bine reprezentat i sunt, de
fapt, nite trepte supracingulare, realizate cel
mai adesea pe caninii superiori (fig. 9.24).
Fig. 9.24. Prepararea lcaelor pentru pinteni
supracingulari
Lcaele incizale pot fi realizate pe
orice dinte frontal cu condiia ca pintenul
sau gherua incizal s nu jeneze rapoartele
ocluzale funcionale (fig. 9.25).
Fig. 9.25. Prepararea lcaelor pentru pinteni
incizali
Lcaurile pe dinii care prezint procese carioase:
Se realizeaz n obturaiile de
amalgam sau incrustaiile care au fost
realizate dup prepararea cavitilor
carioase.
Acoperirea dinilor stlpi cu
microproteze
a) Indicaii
- pacient cu boal carioas, cu nivel
de afectare mediu sau crescut;
- igien oral deficitar;
- dinii nu prezint retentiviti
naturale;
- remodelarea feelor laterale
necesit sacrificii mari de
substan;
-
Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse
59
- realizarea lcaelor ocluzale
implic sacrificiu mare de
substan;
- nivelarea planului de ocluzie
presupune lefuiri importante;
- dinii restani prezint mobilitate
patologic i necesit imobilizare;
- exist microproteze vechi, necores-
punztoare;
- dinii prezint abrazie accentuat;
- este necesar realizarea unor
rapoarte ocluzale normale;
- viitoarea protez va fi prevzut cu
mijloace speciale de MSS.
b) Caracteristici:
- Lcaele pentru pintenii ocluzali se
prepar cu o adncime mai mare
dect pe dinii naturali;
- Convexitate vestibular adecvat
tipului de croet, dar nu mai mare
de 1 mm, n general plasat spre
mezial sau distal;
- Planurile de ghidare pe feele
proximale se realizeaz n funcie
de axa de inserie a viitorului aparat
gnatoprotetic;
- Fa oral se modeleaz perfect
plan, sau prevzut cu un prag situat
la 1 mm de parodoniul marginal,
paralel cu axa de inserie (fig. 9.26).
Toate aceste elemente vor fi modelate
cu ajutorul paralelografului i al spatulelor
speciale de cear.
Aplicarea de dispozitive radiculare
Dispozitivele radiculare sunt aplicate pe
rdcini preparate pn la nivelul
parodoniului marginal att vestibular ct i
oral. Aceste dispozitive vor fi acoperite de
eile protezei asigurnd un sprijin parodontal
excelent, stabilitate i uneori retenie prin
aplicarea unui sistem de capse (fig. 9.27,
9.28).
Se recurge la dispozitive corono-
radiculare atunci cnd (fig. 9.29, 9.30):
- raportul coron - rdcin este
modificat n favoarea coroanei;
- dinii prezint mobilitate patologic;
- se impun msuri de ancorare
fizionomice ale protezei.
-
Algoritmul de tratament n edentaia parial ntins
60
Fig. 9.26. Modelarea plan i cu prag cervical a feei orale
Fig. 9.27. Prepararea lojei radiculare
Fig. 9.28. Aplicarea dispozitivelor de retenie ancorate radicular
-
Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse
61
a) b)
Fig. 9.29. Model de protez over-lay Fig. 9.30.
a) Capse pentru retenia matricii
b) Sistem metalic ce gzduiete
capsele de retenie
Dup adaptarea provizorie a micro-
protezelor acestea se cimenteaz definitiv
naintea amprentei funcionale. Numai
microprotezele care prezint mijloace
speciale de MSS nu vor fi cimentate
definitiv, deoarece acestea trebuie repuse n
amprenta funcional i apoi pe modelul de
lucru n vederea realizrii protezei.
Amprentarea preliminar
Clasificarea i adaptarea port-
amprentelor
Ca suport pentru materialele de
amprent, sunt necesare portamprente, care
pot fi clasificate n portamprente preliminare
i portamprente funcionale.
Port-amprenta reprezint suportul
rigid necesar manipulrii materialului de
amprent. n funcie de modalitatea de
realizare a obiectivelor amprentrii, port-
amprentele se pot clasifica n port-amprente
standard, port-amprente semifuncionale i
port-amprente individuale funcionale.
Port-amprentele standard, de serie
sau universale, sunt confecionate n seturi
de o mare varietate de forme i mrimi
pentru maxilarul superior i mandibul, din
metal cromat sau nichelat, din aluminiu sau
materiale plastice. Cele metalice au
avantajul c nu se deformeaz n timpul
amprentrii, pot fi adaptate cu cletele, pot fi
sterilizate i utilizate n repetate rnduri.
Se descriu urmtoarele tipuri de port-
amprente standard:
- port-amprenta standard metalic S.
S. Witte, n seturi de trei mrimi pentru
maxilar i trei pentru mandibul.
- port-amprenta ortomorf Devin,
confecionat din folii de aluminiu, care se
modeleaz uor n funcie de varietatea
clinic a cmpurilor protetice. Uneori prin
resorbii neuniforme, cmpul protetic capt
forme particulare greu ncadrabile n seriile
de port-amprente standard. Aceste port-
amprente ortomorfe rezolv tocmai
problema aceasta, ncadrndu-se formelor
particulare de arcad alveolar rezidual.
- port-amprenta Schrainemakers pre-
zint o trus format dintr-o serie de port-
amprente n ase mrimi pentru maxilar i
apte pentru mandibul, mpreun cu un
compas care msoar deschiderea distal a
-
Algoritmul de tratament n edentaia parial ntins
62
cmpului protetic n vederea alegerii port-
amprentei.
- port-amprenta metalic cu
dispozitiv de retenie, este utilizat n cazul
amprentrii de materiale elastice. Reteniile
sunt sub form de perforaii la 2 mm
distan sau sub forma unei srme ce
urmeaz conturul port-amprentei.
- port-amprenta cu dispozitiv de
irigare cu ap, este utilizat n cazul
amprentrii cu hidrocoloizi reversibili. Este
format dintr-o port-amprent obinuit care
ns este circumscris de o conduct de ap,
cu dou deviaii pentru apa cald i rece.
- port-amprenta din material plastic
are avantajul c se poate adapta uor, prin
retu, la varietatea mare a cmpurilor
protetice. Au dezavantajul c nu se pot
steriliza avnd o ntrebuinare unic.
- port-amprenta global (S. R.
Ivotray) este alctuit din dou port-
amprente cte una pentru fiecare maxilar,
solidarizate reglabil ntre ele.
n Clinica de Protetic din Iai utilizm
port-amprente standard din metal nichelat puse
la dispoziie de I. T. M., seriile de port-
amprente fiind diferite prin forma gutierei
(jgheabului) n patru mrimi pentru maxilar (1,
2, 3, 4) i ase pentru mandibul (00, 0, 1, 2, 3,
4), ct i un numr variat de port-amprente din
material plastic, adaptate dup necesitile
impuse de varietatea formelor clinice.
Port-amprentele semifuncionale se
confecioneaz din mase plastice acrilice
uor transparente i se pot completa prin
adaus de mase termoplastice sau prin
retuare, apropiindu-se astfel de port-
amprentele funcionale.
Port-amprentele individuale
funcionale sunt confecionate pe modelul
preliminar utiliznd acrilatul auto i termo-
polimerizabil, masele plastice (placa de
baz) sau metalul prin tehnologii de turnare
sau tanare.
Port-amprentele funcionale trebuie s
acopere n ntregime suprafaa cmpului
protetic pn n zonele de mucoas pasiv-
mobil, n zonele edentate, respectiv faa
vestibular a dinilor restani, n zonele
edentate. Sunt prevzute cu mner i butoni
de presiune, iar uneori pot prezenta i
borduri de ocluzie.
Alegerea port-amprentei se face n
funcie de tehnica de amprentare adoptat
din seriile de port-amprente standard
disponibile. Se va alege separat pentru
maxilar i pentru mandibul pe baza
examenului clinic amnunit sau msurarea
cu compasul.
Adaptarea n cavitatea bucal are rolul
de a dezinhiba bolnavul care poate fi ocat
de dimensiunile port-amprentei i n acelai
timp de a orienta practicianul n tehnica ce
va urma (centrare, compresiune dezinserie).
Adaptarea se va face n sens: transversal,
sagital i vertical.
n plan transversal marginile port-
amprentei trebuie s fie la 4-5 mm distan
de cmpul protetic, asigurnd spaiul
necesar pentru realizarea unei grosimi
optime i uniforme a materialului ct i a
unei presiuni moderate. n sens sagital port-
amprenta trebuie s fie la 4 mm de versantul
vestibular al crestei alveolare n zona
frontal, iar distal s depeasc cu 2 mm
anurile retrotuberozitare i cu 4 mm
foveele palatine pn n zona de reflexie a
vlului palatin moale. n sens vertical, port-
amprenta trebuie s fie la o distan de 4
mm de bolta palatin, iar marginile port-
amprentei la 2 mm sub nivelul zonei de
reflexie a mucoasei mobile.
Pentru a elimina riscul unei centrri
incorecte, cnd port-amprenta este ncrcat
-
Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse
63
cu material, putem de la nceput s
confecionm butoni de distanare. Se
utilizeaz n cazul edentaiilor totale,
subtotale, terminale sau frontale de
amplitudine mare care compromit
stabilitatea portamprentei individuale.
Butonii de distanare sunt reprezentai de
pastile de mas termoplastic sau cear
aezate n zona incisivo-canin i a
molarului de 6 ani (n cazul edentaiei totale
i subtotale), respectiv la nivelul breei
edentate (n cazul edentaiilor terminale i
frontale). Prin ramolire i centrare corect,
crestele edentate se imprim n butoni, iar
port-amprenta poate fi uor repoziionat.
Adaptarea port-amprentei la nivelul
marginilor se face prin ndoirea acestora cu
ajutorul unui crampon, sau cnd marginile
port-amprentei sunt scurte prin completarea
acestora cu mas termoplastic. Exist
autori care recomand aplicarea unui rulou
din masa termoplastic pe versantul intern al
marginii port-amprentei pe tot conturul
acestuia, cu scopul de a realiza o
compresiune la nivelul zonei de mucoas
pasiv-mobil. S-ar crea n acest fel o
structur prin care un material fluid utilizat
ulterior, ar putea realiza mai uor succiunea.
Plasarea ruloului din mas termoplastic,
dup prerile altor autori, s-ar putea realiza
i de-a lungul versantului extern al
marginilor port-amprentei. n acest fel apare
un spaiu prin ndeprtarea uoar a
obrazului, spaiul necesar mobilizrii
nestingherite a formaiunilor mobile de la
periferia cmpului protetic. Se pot obine
astfel port-amprente bine adaptate care s
ofere condiii bune pentru o amprentare
preliminar corect.
Dac se trece la utilizarea unui
material alginic, port-amprenta trebuie
pregtit prin realizarea unor retenii
suplimentare necesare stabilitii
materialului pe suport rigid. Aceste retenii
se obin prin crearea unor mici conuri de
mas termoplastic pe faa intern a port-
amprentei, prin aplicarea unor benzi de
leucoplast pe margini i faa intern, prin
utilizarea de lacuri adezive sau prin
utilizarea de cear bucoplastic fluid ce are
nglobate fire de bumbac (metoda Jordon).
Amprenta preliminar
Amprenta preliminar, ca prim etap
n algoritmul clinico-tehnologic de realizare
a aparatelor gnatoprotetice mobilizabile,
trebuie s in seama de particularitile
cmpului protetic edentat parial care este un
cmp protetic retentiv, precum i de
alternana celor dou suporturi, muco-osos
i dento-parodontal.
n vederea nregistrrii amprentei
preliminare, se va proceda mai nti la
alegerea portamprentei care trebuie s fie
suficient de rigid, s nu jeneze jocul
formaiunilor mobile, s cuprind n
totalitate cmpul protetic, s asigure o
grosime suficient materialului de amprent,
iar marginile acestuia s se opreasc la 2-3
mm de linia ghirlandat. Se va verifica
portamprenta astfel aleas, n cavitatea
oral, iar n cazul n care condiiile de mai
sus nu sunt ndeplinite, se va realiza
adaptarea portamprentei prin completare cu
mase termoplastice (fig. 9.31).
Prin definiie, amprenta preliminar
reprezint negativul cmpului protetic
edentat nregistrat cu un material specific de
-
Algoritmul de tratament n edentaia parial ntins
64
amprentare ntr-o port-amprent standard n
condiiile mobilizrii periferiei de ctre
medic.
Obiectivele amprentrii sunt
realizate parcelar n cursul fazei de
amprentare preliminar.
Fig. 9.31. Adaptarea portamprentei standard cu mase termoplastice
Obiectivele mecanice:
Amprenta preliminar va trebui s
asigure condiiile necesare meninerii
aparatului gnatoprotetic prin utilizarea
mijloacelor obinuite de meninere, sprijin i
stabilizare. Se realizeaz o bun adeziune,
amprenta preliminar reuind s surprind
toate suprafeele plane i orizontale ale
cmpului protetic, dei nu are fidelitatea
necesar datorit materialului mai puin
fidel pe care-l utilizm. Amprenta
preliminar nu reuete s redea condiiile
realizrii unei succiuni optime. Succiunea
care se obine este tranzitorie i extern
datorit port-amprentei voluminoase i a
materialului mai vscos i cu fidelitate mai
redus utilizat. Chiar dac se obine un
simulacru de succiune acesta se pierde
deoarece port-amprenta nu se cofreaz la
turnare. Ocolirea formaiunilor mobile de la
periferia cmpului protetic se realizeaz
parial din cauza materialului mai vscos,
port-amprentei voluminoase ce jeneaz
mobilizarea funcional a periferiei i a
micrilor nefuncionale care se practic n
aceast faz. Tonicitatea muscular nu se
nregistreaz pe amprenta preliminar, iar
echilibrul neuro-muscular nu se poate obine
n aceast etap de tratament.
Amprenta preliminar asigur
condiiile de stabilitate prin nregistrarea
suprafeelor verticale i retentive ale
cmpului protetic, dar datorit fidelitii
relative a materialului de amprent este
incomplet, fiind definitivat n cursul
amprentrii funcionale.
Amprenta preliminar asigur parial
condiiile de sprijin prin nregistrarea tuturor
suprafeelor de sprijin, dar nu poate realiza
compresiuni selective i uneori nu poate s se
extind n zone periferice ale cmpului
protetic (nia retromolar, parafrenulare,
etc.).
Obiectivele funcionale: nu pot fi
realizate de ctre amprenta preliminar.
Obiectivele biologice sunt realizate
insuficient de amprenta preliminar din
cauza parametrilor aproximativi ai
amprentrii.
Toate obiectivele realizate n aceast
faz de amprentare constituie condiii pentru
amprentarea funcional optim i trebuie
stocate prin intermediul modelului
preliminar pe care se vor realiza corecturile
-
Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse
65
ulterioare necesare n vederea completrii
obiectivelor urmrite.
Tehnici de amprentare preliminar
naintea fazei de amprentare propriu-
zis se procedeaz la o serie de pregtiri n
vederea realizrii amprentrii.
Se va pregti instrumentul necesar
(instrumente de consultaie, dou tvie
renale, compas, creion chimic, spatul,
fuloar), se pregtete materialul necesar
pentru prepararea materialului de amprent
i se va face o pregtire a bolnavului.
n urmtoarea etap vom proceda la
pregtirea psihic, medicamentoas i fizic
a bolnavului, n vederea amprentrii. Vom
ncerca obinerea colaborrii pacientului, a
calmrii acestuia, iar cu ajutorul unor
substane medicamentoase vom combate
anxietatea i reflexul de vom i vom
diminua secreia salivar. Pregtirea fizic a
bolnavului presupune aezarea n poziie
corect a acestuia, protecia vestimentar cu
halate, babete, oruri, tvi renal pentru
colectarea salivei i a surplusului de material
de amprent. O atenie deosebit o vom
acorda pregtirii cmpului protetic n sensul
ndeprtrii mucusului salivar i al realizrii
unei vasoconstricii a mucoasei, prin duuri
bucale reci. De asemeni, vom realiza
deretentivizarea cmpului protetic, prin
introducerea la nivelul zonelor retentive
create de dinii restani sau aparatele
gnatoprotetice conjuncte, a unor materiale
de obturaie provizorie ca plastobtur,
cavidur, provimat.
n caz de reflex de vom accentuat se
poate desensibiliza vlul palatin prin
utilizarea anestezicelor de contact prin
badijonare sau prin spray. Medicul trebuie
s cunoasc foarte bine timpii operatori,
succesiunea lor i s aib un ajutor pentru
prepararea materialului de amprent.
Avnd n vedere particularitile
cmpului protetic edentat parial ntins,
utilizarea materialelor alginice (fig. 9.32)
este cea mai frecvent, datorit proprietilor
privind aspectul i gustul plcut,
vscozitatea medie i n mod deosebit
elasticitatea. Pentru portamprentele care nu
sunt prevzute cu retenii, acestea se vor
realiza extemporaneu, pentru retenionarea
alginatului. Pregtirea materialului va trebui
s in seama de recomandrile firmei
productoare privind proporia pulbere-ap,
timpul de spatulare, timpul de manipulare i
de priz. Materialul odat preparat, se
introduce n portamprent, se netezete
suprafaa sa cu mna umed, se red
impresiunea crestei n zona edentat, dup
care se poziioneaz centric portamprenta n
cavitatea oral, exercitnd presiuni dinspre
posterior spre anterior, pentru ndeprtarea
surplusului de material. n timpul
amprentrii vor fi realizate o serie de
micri de ctre medic, masaje, traciuni,
rotaii ale buzelor i obrazului n scopul
obinerii unei amprente preliminare ct mai
exacte. Dup priza materialului, dezinseria
amprentei se va face printr-o micare unic,
pentru evitarea tensiunilor interne.
Amprenta se va spla pentru ndeprtarea
mucusului, salivei sau sngelui, se va
examina atent, dup care se expediaz
laboratorului pentru turnarea imediat a
modelului.
-
Algoritmul de tratament n edentaia parial ntins
66
Fig. 9.32. Amprentarea preliminar cu material alginic
Amprentarea funcional
Clasificarea amprentelor funcionale
Numrul foarte mare i varietatea
tehnicilor de amprentare funcional fac
aproape imposibil o clasificare unitar. De
aceea, de cele mai multe ori se utilizeaz o
grupare a amprentelor funcionale.
n raport de gradul de mobilizare al
periferiei cmpului protetic, amprentele
funcionale se clasific n amprente
funcionale mucostatice i amprente
funcionale mucodinamice.
Amprentele funcionale mucostatice se
nregistreaz cu ajutorul port-amprentelor
individuale cu margini scurte pentru a nu
influena periferia cmpului protetic,
utiliznd material de amprentare de mare
fluiditate (mucoseal). Prin amprentarea
mucostatic se obin amprente de adeziune
care nu utilizeaz i nu pun n valoare
succiunea, tonicitatea muscular etc.
Marginile amprentei sunt subiri, nalte i
necesit retuarea ulterioar a marginilor
protezelor. Au o utilizare extrem de redus
datorit dezavantajelor amintite.
Amprentele funcionale muco-dinami-
ce se nregistreaz cu port-amprente
individuale funcionalizate pe baza
funcionalizrii periferiei mobile prin teste.
Aceste teste se utilizeaz n etapa de
amprentare propriu-zis. Intensitatea
mobilizrii periferiei este direct
proporional cu gradul de vscozitate al
materialului utilizat. Datorit mobilizrii
corespunztoare se pot obine amprente cu
margini bine delimitate, ce ocolesc
formaiunile mobile, periferice, asigurnd o
bun meninere printr-o succiune de efect.
Sunt criticate din cauza variaiilor de
presiune ce se pot realiza printr-o
compresiune neglijent de ctre un operator
neatent i mai puin versat.
Dup poziia mandibulei n timpul
amprentrii, amprentele funcionale se
mpart n amprente cu gura deschis,
amprente cu gura nchis i amprente
combinate.
Amprentele funcionale cu gura
deschis sunt cele mai frecvent utilizate
datorit uurinei de nregistrare i
posibilitilor de mobilizare a periferiei prin
teste.
Amprentele funcionale cu gura
nchis sunt de regul amprente nregistrate
sub presiune ocluzal. n scopul nregistrrii
amprentelor cu gura nchis sunt necesare
port-amprente rezistente prevzute cu valuri
de ocluzie. Se mai pot utiliza n acelai scop
protezele vechi.
-
Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse
67
Se mai descrie i o tehnic mixt care
debuteaz ntr-o prim etap cu o
amprentare cu gura nchis completat cu o
amprentare cu gura deschis pentru
modelarea periferiei mobile, port-amprenta
fiind meninut n aceast etap prin
compresiuni digitale.
Dup numrul de materiale
utilizate, amprentele funcionale se pot
clasifica n amprente funcionale simple i
amprente funcionale compozite.
Amprentele funcionale simple
utilizeaz n cursul procedurii de amprentare
un singur material, n timp ce amprentele
funcionale compozite utilizeaz cel puin
doua materiale diferite.
Tehnicile moderne sunt de obicei
tehnici compozite, fiecare material avnd
consisten i fluiditate diferit, urmrind
obiective diferite.
Dup gradul de compresiune,
amprentele funcionale se mpart n
amprente funcionale compresive, amprente
funcionale decompresive i amprente
funcionale cu compresiune selectiv.
Amprentele funcionale compresive se
adreseaz cmpurilor dure, utiliznd port-
amprente rezistente i materiale cu
vscozitate ridicat.
Amprentele funcionale decompresive
sunt rezervate cmpurilor protetice moi.
Utilizeaz port-amprente la distan i
materiale fluide.
De cea mai larg utilizare se bucur
amprentele funcionale cu compresiune
selectiv. Obinerea compresiunii selective
deriv din utilizarea materialului n raport cu
reziliena cmpului protetic, distanarea port-
amprentei prin foliere sau radiere,
despovrarea selectiv cu ajutorul orificiilor
practicate n baza port-amprentei individuale.
n raport de funcia stimulat n
declanarea testelor automatizate,
amprentele funcionale pot fi: fonetice
(Harve, Devin), de masticaie (Max Speng),
de deglutiie (Hromatke).
Dup nregistrarea separat sau
concomitent a celor dou cmpuri
protetice, amprenta funcional poate fi
unimaxilar sau maxilar, global.
Dup zona cmpului protetic
amprentat, amprentele funcionale pot fi
amprente funcionale care nregistreaz n
totalitate cmpul protetic sau amprente
parcelare care se adreseaz numai anumitor
zone ale cmpului protetic.
Cel mai frecvent se utilizeaz
amprentarea periferic n scopul obinerii
succiunii i a modelrii marginale i
amprenta central. Menionm c n
amprentrile parcelare, tehnicile succesive
se completeaz reciproc n scopul obinerii
unei amprentri corecte.
Se mai descriu tehnici de autor cu
indicaii i utilizri restrnse.
Port-amprenta individual
Port-amprentele individuale (fig. 9.33)
sunt variate ca form i concepie. Ele se
confecioneaz din plac de baz sau acrilate
auto sau termopolimerizabile (mai ales
pentru mandibul).
n raport de concepia ce st la baza
amprentrii, se cunosc mai multe metode de
confecionare a port-amprentelor.
Astfel sunt descrise: port-amprente n
contact complet, port-amprente complet
distanate, port-amprente cu contact
marginal i port-amprente distanate
parcelar.
-
Algoritmul de tratament n edentaia parial ntins
68
Fig. 9.33. Port-amprenta individual
Port-amprentele complet distanate se
utilizeaz cnd urmeaz a fi folosite
materiale vscoase (mase termoplastice,
siliconi) ca i n amprentele decompresive,
situaie n care, n dreptul incisivilor laterali
i al molarilor de 6 ani pe faa mucozal a
port-amprentei se plaseaz butoni de
distanare.
Port-amprentele cu contact marginal
sunt port-amprente individuale care
pstreaz contactul port-amprentei cu
cmpul protetic pe o distan de 3 mm de la
periferia acestuia. n rest port-amprenta este
distanat de cmp. Se obine n felul acesta
o compresiune mai mare la periferie
(mucoasa pasiv-mobil) ce are drept
consecin obinerea unei succiuni
marginale optime.
Port-amprentele parcelelor distanate
sunt utilizate n amprentele cu compresiune
selectiv. Sunt confecionate la distan de
zonele sensibile sau cu rezilien mare.
Indiferent de modalitatea de
construcie a port-amprentei individuale,
marginile port-amprentei trebuie s fie
ngroate, rotunjite, iar raportul cu linia
ghirlandat s corespund concepiei de
amprentare. Mnerul trebuie s fie plasat n
zona incisivilor centrali avnd forma i
direcia lor.
Micri efectuate n amprentarea
funcional
Micrile efectuate n cursul
amprentrii funcionale pot fi efectuate de
medic sau de pacient (teste automatizate sau
semifuncionale).
Micrile efectuate de medic sunt
puin permise n amprentarea funcional. Se
admit uoare compresiuni i traciuni la
periferia cmpului protetic cnd materialul
de amprent este vscos (stents, silicon
vscos), cnd pacienii nu pot efectua
micrile necesare datorit unor paralizii,
hipotomii musculare, n imposibilitatea
coordonrii unor grupe musculare la
pacienii n vrst.
Micrile efectuate de pacient i
sugerate, comandate, dirijate de medic sunt
cele mai uzuale. Sunt micri selectate din
micrile efectuate n timpul exercitrii
funciilor selectate din stomatognat i sunt
efectuate att n timpul adaptrii port-
amprentei individuale ct i n timpul
amprentrii funcionale periferice i
centrale.
Franz Herbert a fost cel care a
sistematizat cel mai bine aceste teste
funcionale, preciznd i zona pe care o
modeleaz fiecare, separat pentru maxilar i
-
Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse
69
pentru mandibul. Autorul atrage atenia
asupra faptului c este necesar ca micrile
s se efectueze lent, cu amplitudine normal
i n succesiunea dat. Ele nceteaz n
momentul nceperii prizei materialului.
Pentru a asigura cooperarea corect a
bolnavului este necesar ca nainte de
amprentare, acesta s fie instruit prin
repetarea testelor (fig. 9.34).
Fig. 9.34. Micrile funcionale efectuate n timpul amprentrii funcionale
Testele lui Franz Herbst pentru
maxilar sunt urmtoarele:
- deschiderea uoar a gurii, pune n
tensiune periferia cmpului protetic la
nivelul premolarului 2 i al molarului 1;
- deschiderea larg a gurii realizeaz
modelarea la nivelul pungii Eisenring, prin
punerea n tensiune a ligamentului pterigo-
mandibular;
- surs forat, realizeaz modelarea la
nivelul zonei vestibulare laterale; acelai test
realizeaz o traciune posterioar plicii
alveolo-jugale;
- sugere, suflat, fluierat, srut,
modeleaz marginile port-amprentei n zona
vestibular frontal; se realizeaz o traciune
spre interior a plicii alveolo-jugale;
- mobilizarea periferiei cmpului pro-
tetic n zona distal prin probe Valsalva, tuse,
test fonetic: a, ah.
Aceste teste trebuie completate cu
balansarea mandibulei dreapta-stnga ceea
ce realizeaz modelarea zonei distale a
pungii Eisenring prin intermediul apofizelor
coronoide.
Testele F. Herbst pentru mandibul
sunt urmtoarele:
- deschiderea larg a gurii,
modeleaz zona distal a pungii Fisch,
versantul vestibular al tuberculului piriform
prin contracia marginii anterioare a
maseterului; se pune n tensiune ligamentul
pterigomandibular;
- umezirea roului buzelor (de la o
comisur la alte), modeleaz zona milohio-
idian n dreptul molarilor;
- vrful limbii ntr-un obraz i n
cellalt modeleaz aceeai zon
milohioidian ntre canin-premolar;
- limba ctre nas pune n tensiune
zona Slack n poriunea sa anterior de canin,
modelnd mai cu seam zona genioglosului;
- sugere, fluierat, modeleaz zona
vestibular central;
- deglutiie, modeleaz zona pungii
Neill i Bowen.
Micrile automatizate efectuate de
pacient sunt reprezentate de utilizarea
testelor fonetice, testelor de masticaie i
testelor de deglutiie. Aplicarea testelor
funcionale automatizate n amprentarea
funcional necesit port-amprente cu o
bun meninere i stabilitate datorit faptului
c aceste amprente sunt de durat. Pentru
-
Algoritmul de tratament n edentaia parial ntins
70
nregistrarea lor se folosesc cerurile buco-
plastice i materialele cu priz retard. Exist
autori care consider c o micare
funcional nu poate fi perfect dac port-
amprenta este nou pentru bolnav. Dei
testul este realizat ntr-o singur edin,
micarea nu poate fi armonic cci bolnavul
prin prezena port-amprentei are o nou
configuraie a cavitii orale la care el nu s-a
adaptat. Cele mai bune rezultate n
practicarea acestor tipuri de micri pentru
modelarea periferiei se obin cu ajutorul
port-amprentelor ce i se dau acas sau cu
ajutorul unor proteze tranzitorii sau vechi i
material cu priz retard.
Testele fonetice Devin i Herve sunt
difereniate pentru maxilar i mandibul i
determin modelarea periferiei mobile
urmnd o tehnic asemntoare testelor
Herbst.
Micrile masticatorii se vor realiza
cu ajutorul unor port-amprente individuale
rezistente prevzute cu valuri de ocluzie, cu
ajutorul unor proteze vechi sau tranzitorii.
Urmrind obinerea unei proteze
mandibulare extinse n special n zona
lingual, Hromatka propune amprenta de
deglutiie.
Micrile combinate utilizate n
amprentarea funcional se adreseaz
cazurilor cu materiale vscoase sau n cazuri
n care colaborarea bolnavului nu este
posibil (hipotonii, paralizii, etc.). Se refer
la combinarea micrilor efectuate de medic
cu micrile automatizate practicate de
bolnav. Se mai pot realiza combinaii de
micri funcionale (semiautomatizate) cu
micri automatizate.
Materiale utilizate n amprentarea
funcional
n scopul amprentrii funcionale a
cmpului protetic edentat parial ntins se
utilizeaz materiale de amprent din toate
categoriile descrise de Poggioli: materiale
rigide (gips, acrilat, mucoseal), semirigide
(eugenat de zinc, ceruri, mase
termoplastice), elastice (siliconi,
thiocauciucuri, materiale cu priz retard).
n raport de tehnica pentru care optm
vom alege materiale cu proprieti fizico-
chimice (fluiditate, timp de priz, toxicitate,
elasticitate) potrivite.
Tehnica amprentrii funcionale
Dup alegerea tehnicii de amprentare
funcional se trece la pregtirea general i
local a bolnavului n vederea developrii
fr riscuri a tehnicii pentru care s-a optat.
Se pregtesc materialele i instrumentarul
necesar dup care se procedeaz la
verificarea i adaptarea port-amprentei
individuale.
Verificarea i adaptarea port-am-
prentei individuale
Verificarea i adaptarea port-
amprentei individuale se realizeaz mai nti
ntr-o faz extraoral i apoi intraoral.
n cadrul verificrii extraorale se
examineaz portamprenta din punctul de
vedere al corectitudinii execuiei i al
respectrii indicaiilor date n prealabil
tehnicianului privind materialul utilizat,
distanarea total sau parial, plasarea
butonilor, plasamentul mnerului etc.
Se controleaz cu atenie i se
ndeprteaz eventualele neregulariti de la
nivelul bazei, marginilor, etc., urmrind de
asemenea raportul marginilor cu linie
ghirlandat i stabilitatea portamprentei
necesare unei bune amprentri.
Verificarea intraoral urmrete
aceleai obiective ca i verificarea
extraoral, precum i modul n care ele se
-
Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse
71
realizeaz la nivelul cavitii orale. Se
practic o verificare static i una dinamic,
urmrind mai ales rapoartele marginilor
portamprentei cu zona de mucoas pasiv-
mobil.
i n amprentarea funcional va trebui
s inem seama de particularitile cmpului
protetic edentat parial, privind prezena
retentivitilor, a alternanei suportului
muco-osos i dento-parodontal, iar n cazul
protezrilor composite, de existena
concomitent a unor aparate gnatoprotetice
conjuncte i a unor bree edentate.
Exist autori care consider c
ntinderea eilor aparatului gnatoprotetic pe
ntreaga suprafa oferit de cmpul protetic
edentat parial nu ar fi necesar n cazul
realizrii aparatelor gnatoprotetice
amovibile scheletizate. Clinica de Protetic
din Iai nu este de acord cu acest punct de
vedere, recomandnd utilizarea n ntregime
a cmpului protetic.
Adaptarea i verificarea portamprentei
trebuie s se realizeze cu mult grij, din
aproape n aproape, pentru fiecare zon n
parte, urmrind mobilitatea elementelor
periferice ale cmpului protetic. Este
deosebit de important s se realizeze att
adaptarea static ct i una dinamic,
utiliznd testele Herbst specifice topografiei
zonei edentate.
Exist o mare varietate de tehnici de
amprentare funcional, n cele ce urmeaz
oprindu-ne asupra acelora care prezint
importan clinic i practic.
Amprenta final prin tehnica
dublului amestec (wash technique)
Acest tip de amprent se realizeaz cu
ajutorul unei portamprente preliminare i a
dou materiale de consisten diferit, unul
vscos (silicon sau mas termoplastic) i
altul mai fluid.
n cazul utilizrii materialului siliconic
(optosil, dentaflex), se vor realiza retenii la
nivelul portamprentei, se va pregti
materialul siliconic prin malaxare manual
i se va introduce n portamprent. Se
poziioneaz centric portamprenta pe
cmpul protetic i sub presiune digital se
va funcionaliza amprenta de ctre medic.
Dup priza materialului i dezinseria
amprentei se va proceda la prelucrarea
acesteia prin suprimarea unor poriuni din
marginile prea groase, scurtarea cu 2 mm a
nlimii marginilor sau ndeprtarea unor
fragmente ptrunse interdentar. n vederea
realizrii celui de al doilea timp al
amprentrii, se va aplica n portamprenta
astfel pregtit, material fluid (xantopren,
dentaflex past), nregistrndu-se o
amprent de splare, care red cu exactitate
i periferia cmpului protetic. (fig. 9.35).
-
Algoritmul de tratament n edentaia parial ntins
72
Fig. 9.35. Amprentarea prin tehnica
de splare primul timp, de
amprentare cu material siliconic
solid, scurtarea marginilor i
realizarea anurilor de descrcare;
timpul doi, de amprentare cu material
siliconic de consisten fluid
Utilizarea masei termoplastice n locul
siliconului vscos presupune plastifierea
acesteia ntr-o baie termostat, introducerea
n portamprent i poziionarea pe cmpul
protetic sub presiune digital.
Dezinseria amprentei se va realiza
naintea fluidificrii complete a materialului
termoplastic, n vederea evitrii unor
accidente provocate de material, care dup
priz devine rigid i deci greu de ndeprtat
de pe cmpul protetic edentat parial,
retentiv.
Amprenta se examineaz, se
corecteaz prin nclzire n zonele unde este
necesar acest lucru, dup care se va trece la
realizarea amprentei de splare, prin
introducerea n portamprent a unui material
fluid (silicon).
Amprenta final cu portamprent
individual complet
Este o metod de amprentare ntr-un
singur timp, care utilizeaz portamprent
individual din plac de baz (n edentaia
subtotal) sau din acrilat. Aceste
portamprente acoper n totalitate cmpul
protetic i dinii restani i sunt prevzute cu
perforaii la nivelul dinilor. n continuare se
realizeaz adaptarea static i dinamic a
portamprentei, iar pentru nregistrarea
-
Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse
73
amprentei se va utiliza material elastic de tip
siliconic. Dei unii autori recomand i
alginatul ca material de amprent n aceast
tehnic, Clinica de Protetic din Iai l
contraindic datorit deformabilitii sale n
strat subire.
Amprenta final cu portamprent
decupat vestibular
A fost iniiat de Gyssi i reluat de
Osborne i Lammie. Aceast tehnic
utilizeaz o portamprent care acoper n
ntregime crestele edentate, faa oral i
marginea incizal a dinilor restani, lsnd
liber faa vestibular a acestora.
Dup verificarea static i dinamic a
portamprentei, se trece la amprentare,
utiliznd ca material de amprent siliconii,
masele termoplastice sau pastele de zinc-
oxid-eugenol, dac retentivitatea cmpului
protetic nu este prea accentuat. n etapa
urmtoare se realizeaz o cheie vestibular
cu gips, silicon vscos sau mas
termoplastic. ndeprtarea amprentei se
face pe fragmente, mai nti cheia
vestibular, apoi restul.
Amprenta final cu portamprent
decupat dentar
Este o tehnic de amprentare n doi
timpi introdus de Hindel, care utilizeaz
dou portamprente. Prima este o
portamprent funcional decupat n
dreptul dinilor, eliberndu-le faa
vestibular i oral i prevzut cu butoni de
presiune la nivelul crestei edentate. Cea de a
doua portamprent este standard, prevzut
cu dou orificii n dreptul butonilor de
presiune ai primei portamprente. Prima
amprent se nregistreaz cu portamprenta
funcional adaptat n prealabil, static i
dinamic, utiliznd ca material de amprent
zinc-oxid-eugenolul sau alt material. n
timpul al doilea se nregistreaz o amprent
cu alginat utiliznd portamprenta standard,
care va fi poziionat peste prima, astfel
nct grupul dentar s fie complet acoperit,
iar butonii de presiune s ptrund prin
orificiile speciale create de portamprenta
standard. Este o amprent de compresiune la
nivelul spaiului edentat.
Amprenta funcional cu portam-
prent decupat incizal
Amprenta funcional cu portamprent
decupat incizal, a fost propus de Rapuano.
Dup adaptarea portamprentei individuale i
amprentarea crestelor edentate cu zinc-oxid-
eugenol, cu ajutorul unei seringi, se
introduce materialul alginic prin deschiderea
incizal, care s acopere spaiul peridentar.
Amprenta funcional cu portam-
prent decupat incizal, variant descris
de Greenfield: Aceast metod este
asemntoare cu tehnica precedent numai
c alginatul se aplic pe toat suprafaa
ocluzal a portamprentei, n scopul
nregistrrii concomitente a relaiei de
ocluzie. La nivelul materialului alginic, se
-
Algoritmul de tratament n edentaia parial ntins
74
plaseaz un fir metalic, pentru a uura
ndeprtarea amprentei.
Tehnicile de amprentare descrise mai
sus sunt cu model obinuit, n timp ce
tehnicile mai evoluate folosesc modelul
corectat.
Tehnicile de amprent cu model
corectat (secionat)
n ultima vreme sunt utilizate din ce
mai mult tehnicile de amprent cu model
corectat (secionat), introduse de Applegate,
Holmes, etc. Aceste tehnici se adreseaz
edentaiilor terminale, iar interesul pentru
diversificarea acestui tip de amprent rezid
n dorina de a se nregistra n relaie
funcional suportul muco-osos n raport cu
suportul dento-parodontal. n acest scop, se
exercit presiuni funcionale ocluzale sau
prin presiune digital pe eile terminale, n
prealabil tapetate cu material de amprent.
Se obine n felul acesta o compresiune
funcional a muco-periostului de la nivelul
crestelor edentate, cu o solicitare mult mai
redus a suportului dento-parodontal n
momentul procedurii, ceea ce face ca n
momentul aplicrii aparatului gnatoprotetic
amovibil, presiunile s fie distribuite
judicios asupra dinilor i asupra suportului
muco-osos.
Dup nregistrarea unei amprente
finale prin tehnica dublului amestec sau
eventual a unei amprente secundare,
utiliznd portamprente complete i
amprentarea ntr-un singur timp, se obine
un model de lucru, pe care se realizeaz un
schelet prevzut cu ei acrilice la nivelul
zonelor edentate terminal. n continuare se
secioneaz modelul la nivelul crestelor
edentate terminale, la 1-2 mm distal de dinii
restani, crendu-se totodat, retenii n
modelul restant. Scheletul cu eile acrilice
se adapteaz static i dinamic n cavitatea
bucal. Se nregistreaz apoi o amprent
marginal cu cear termoplastic, care
realizeaz pe lng o extensie maxim a
eilor i o oarecare succiune, urmat de
amprentarea funcional cu zinc-oxid-
eugenol sau ceruri buco-plastice, plasate la
nivelul eilor. Scheletul este meninut prin
presiune digital pe bordurile de ocluzie sau
pe butonii de presiune. Urmeaz
poziionarea scheletului i turnarea
modelului funcional, la nivel terminal.
Gipsul turnat va face corp comun cu
modelul de lucru prin intermediul reteniilor
create la acest nivel (fig. 9.36, 9.37).
Tehnica modelului corectat cu
portamprent funcionalizat a fost
introdus de Boucher i Renner. Dup ce s-a
amprentat n maniera prezentat anterior i
s-a turnat modelul de gips, cofrat, se
ndeprteaz masa de amprent, iar n
spaiul rmas se introduce acrilat elastic. Se
dezinser scheletul cu portamprenta astfel
funcionalizat i se nregistreaz o nou
amprent, care reprezint forma final,
urmrindu-se extensia maxim a eilor
protetice.
Amprenta funcional se nregistreaz
dup ce toate pregtirile proprotetice au fost
realizate (lcauri, reapri coronare, etc.).
-
Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse
75
Fig. 9.36. Amprenta cu model secionat etape clinice: scheletul metalic cu portamprent individual
din plac de baz sau acrilat; adaptare cu cear termoplastic; orificii de descrcare; amprentare
funcional cu silicon fluid
Fig. 9.37. Amprenta funcional cu model secionat etape de laborator: decuparea modelului cu
realizarea de retenii; fixarea scheletului metalic cu amprenta funcional la modelul secionat;
realizarea conformatorului; modelul final i scheletul metalic adaptat
n protezrile compozite, amprenta
funcional se nregistreaz cu aparatul
gnatoprotetic adaptat pe cmpul protetic.
Tehnica modern ns, utilizeaz
amprentarea global, cu ajutorul creia se
nregistreaz substructurile organice
preparate precum i breele edentate. Astfel
tehnicianul va obine un singur model de
-
Algoritmul de tratament n edentaia parial ntins
76
lucru, care, aezat n relaie cu antagonitii,
i va permite confecionarea aparatului
gnatoprotetic conjunct, dup care n mod
firesc va trece la realizarea aparatului
gnatoprotetic adjunct. Aceast tehnic face
economie de materiale i de timp, este mai
corect dect confecionarea pe modele
separate a aparatului gnatoprotetic conjunct
i adjunct, dar cere un nivel ridicat de
profesionalism, att din partea medicului ct
i din partea tehnicianului,
nregistrarea relaiilor
mandibulo-craniene n
tratamentul edentaiei pariale
prin mijloace adjuncte
Dup amprentarea funcional i
obinerea modelului funcional, urmtoarea
etap clinic n tratamentul edentaiei
pariale o reprezint nregistrarea
principalelor relaii mandibulo-craniene.
Din mulimea poziiilor mandibulo-
craniene, nregistrarea rapoartelor
fundamentale, relaia de postur i relaia
centric, are o importan primordial n
evaluarea strii de normalitate precum i a
gradului de afectare a morfologiei i
funciilor sistemului stomatognat.
n cazul n care cele dou arcade
dentare sunt mutilate prin edentaie
parial, restaurarea relaiei de postur i a
relaiei centrice reprezint problema
fundamental a protezrii, deoarece n acest
mod se va realiza o poziionare corect a
mandibulei fa de craniu ce va permite
reluarea corect a funciilor perturbate ale
sistemului stomatognat. Tulburarea
relaiilor, de postur i centric, n edentaia
parial, cunoate diverse cauze, ncepnd
cu pierderea stopurilor ocluzale centrice,
continund cu destrmarea reflexelor
parodonto-musculare i ncheind cu
necoordonarea activitii musculare, care
poate altera chiar reflexele nnscute de
postur. Exist i posibilitatea ca relaiile
mandibulo-craniene s nu fie modificate,
att datorit pstrrii unui numr suficient
de stopuri ocluzale centrice, ct i
posibilitii bolnavului de poziionare a
mandibulei pe baza altor reflexe periferice,
cu punct de plecare articular, muscular sau
gingivo-parodontal.
n scopul unei determinri ct mai
exacte a acestor relaii sunt necesare unele
msuri din partea medicului ce trebuie s
urmreasc crearea unor condiii de confort
clinic i psihic pentru bolnav, care trebuie
informat despre importana acestei etape n
cadrul tratamentului complex i complet al
maladiei de care sufer, realizndu-se o
atmosfer de ncredere reciproc ntre
pacient i medic.
n situaia existenei unor malrelaii
mandibulo-craniene este necesar depistarea
cauzelor i instituirea unui tratament
adecvat, care s faciliteze repoziionarea
corect a mandibulei i consolidarea unor
relaii corecte.
Astfel, n cazul existenei unor
contacte deflective sau a unor interferene la
nivel ocluzal care blocheaz micrile
mandibulare, se va proceda la reechilibrarea
ocluziei prin lefuiri selective, reapri
coronare, remodelarea reliefului ocluzal
protetic al restaurrilor gnatoprotetice
defectuoase. Un aspect deosebit de
important n determinarea relaiilor
mandibulo-craniene l reprezint
ndeprtarea oricrei aciuni reflexe cu punct
de plecare articular sau muscular, care ar
putea influena poziionarea mandibular.
De aici i necesitatea tratamentului
afeciunilor articulaiilor temporo-
-
Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse
77
mandibulare printr-o terapie adecvat.
Relaxarea muscular i ndeprtarea durerii,
a spasmelor i contraciei prin antrenament,
miogimnastic, medicaie, inhibitori de
ocluzie, sunt condiii importante ale
poziionrii corecte mandibulo-craniene. Nu
este lipsit de interes s amintim utilizarea n
aceleai scopuri a balneofizioterapiei.
Aplicarea unor aparate gnatoprotetice
tranzitorii constituie un alt mijloc deosebit
de valoros n obinerea unor relaii
mandibulare corecte.
Dup revenirea la relaia mandibulo-
cranian corect i consolidarea acestei
situaii, se poate trece la nregistrarea relaiei
de postur i a relaiei centrice, prin diverse
tehnici.
Astfel, unele metode utilizeaz
scheletul aparatului gnatoprotetic amovibil,
montnd la nivelul eilor acestuia, borduri
de ocluzie. Aceast tehnic d rezultate
bune, ns de cele mai multe ori necesit
dou nregistrri, una naintea realizrii
scheletului datorit faptului c la nivelul
cmpului protetic exist elemente care
interfereaz ocluzia i o a doua nregistrare,
dup construcia scheletului, n vederea
montrii dinilor artificiali. Este o tehnic
mai laborioas, fiind necesare mai multe
faze clinice i de laborator.
Din motivele expuse mai sus noi
preferm nregistrarea relaiei de postur i
a relaiei centrice, cu ajutorul machetelor
de ocluzie, deoarece se nregistreaz o
singur dat, modelele se monteaz de la
nceput n articulator, iar pe aceste modele
se vor realiza n continuare fazele ulterioare.
De asemenea, metoda reabilitrii totale a
cavitii orale necesit o singur nregistrare
a relaiei centrice, deoarece dup o singur
amprent i pe un singur model, din motive
ergonomice i economice, se pot realiza att
aparatele gnatoprotetice conjuncte ct i cele
adjuncte, dup cum n cazul protezrii
conjuncte pot fi rezolvate toate cele patru
cadrane.
nregistrarea relaiilor mandibulo-
craniene urmrete s repoziioneze
mandibula n relaie centric corect, cu
respectarea reperelor articular, muscular,
osos, dentar, labial i lingual, astfel nct s
se permit musculaturii s realizeze o relaie
de postur corespunztoare. n cadrul
nregistrrii relaiilor mandibulo-craniene
vom avea n vedere i prefigurarea unor
parametri ai ocluziei centrice ca nivelul i
orientarea planului de ocluzie, rapoartele
interarcadice, conservarea clearance-ului
ocluzal (free way space). Comparnd
clearance-ul ocluzal existent cu clearance-ul
normal, se poate stabili msura n care exist
o abatere de la morfologia i funcia
normal, precum i orientarea privind
necesitatea nlrii planului de ocluzie.
n practic, n edina de nregistrare a
relaiilor mandibulo-craniene putem ntlni
diverse situaii care necesit adoptarea unei
conduite adecvate.
Astfel, n cazul n care pe unul din
maxilare vom realiza o proteza partial
mobila, iar cellalt fi protezat prinproteza
total amovibila, pentru nregistrarea
relaiilor mandibulo-craniene vom utiliza
machetele de ocluzie. n determinarea
nivelului i orientrii planului de ocluzie ne
vom orienta dup cel pe care l imprim
grupul dinilor restani, avnd grija
aprecierii corecte a clearace-ului ocluzal i a
nregistrrii unei relaii centrice normale.
Cele dou machete de ocluzie se vor
solidariza astfel n relaie centric corect,
iar n cazul cnd acestea nu vin n contact pe
suprafee suficient de ntinse pentru a putea
fi solidarizate, pe suprafaa ocluzal a
-
Algoritmul de tratament n edentaia parial ntins
78
bordurii de ocluzie a maxilarului edentat
total se vor crea retenii dup care se va
aplica o past de zinc-oxid-eugenol, care va
conserva poziia corect a celor dou
machete de ocluzie (fig. 9.38, 9.39).
ASPECTE MODERNE:
Fig. 9.38. nregistrarea i transferul pe simulator a relaiilor mandibulo-craniene n protezarea
compozit: stabilirea dimensiunii verticale de ocluzie i transferul pe simulator; realizarea machetei
scheletului metalic; realizarea scheletului metalic i a machetelor de ocluzie; nregistrarea
impresiunilor dentare din zona lateral n macheta de cear n relaie centric
O alt situaie clinic este oferit de
cazul cnd pe un maxilar se va realiza
aparat gnatoprotetic amovibil, iar cellalt va
fi protezat conjunct, astfel nct rapoartele
interarcadice sunt suficient de stabile. n
acest caz nregistrarea relaiilor de ocluzie se
va realiza fie cu ajutorul unei folii de cear
decupat dup forma arcadei, fie cu past de
zinc-oxid-eugenol, plasat pa un cadru de
srm cu suport textil, utiliznd metode
simple ca metoda Ramfjord, metoda Barrelle,
metoda deglutiiei, metoda compresiunii pe
maseteri. Krogh-Poulsen recomand ca la
aceste cazuri n care se pstreaz suficiente
stopuri centrice, relaia centric s se
realizeze prin poziionarea de ctre medic a
celor dou modele n relaie centric (fr a
mai fi necesar o nregistrare intraoral), prin
metoda discriminrii tactile. Desigur,
aceast nregistrare nu permite montarea
modelelor dect ntr-un simulator de tipul
ocluzorului, urmnd ca echilibrarea ocluzal
s se realizeze de ctre practician n cavitatea
oral. n cazul n care att aparatul
gnatoprotetic conjunct ct i aparatul
gnatoprotetic amovibil se vor realiza
concomitent, se va amprenta n aceeai
edin att maxilarul cu substructurile
organice preparate, ct i cel ce va primi
aparat gnatoprotetic amovibil. Se va
nregistra relaia centric, modelele se vor
monta n articulator, dup care se vor realiza
att aparatele gnatoprotetice conjuncte ct i
aparatul adjunct, care vor fi livrate
cabinetului n acelai timp.
-
Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse
79
ASPECTE MODERNE:
Fig. 9.39. nregistrarea i transferul pe simulator a relaiilor mandibulo-craniene n protezarea
compozit: nregistrarea rapoartelor interarcadice n zona anterioar prin injectare de silicon fluid i
n zona posterioar cu eugenat de zinc (Repin); realizarea lucrrii conjuncte; nregistrarea relaiei
centrice cu borduri de ocluzie fixate la eile metalice ale protezei scheletizate; montarea n articulator
-
Algoritmul de tratament n edentaia parial ntins
80
Cnd unul din maxilare este protezat
prin proteza mobila, cu sau fr aparate
gnatoprotetice conjuncte asociate, iar pe
maxilarul antagonist vom realiza o proteza
mobila, caz n care se asociaz i o
instabilitate mandibulo-cranian, se
nregistreaz amprentele pentru maxilar i
mandibul, n aceeai edin. Dup
confecionarea machetelor de ocluzie, se vor
stabili nivelul i orientarea planului de
ocluzie pentru zonele edentate, servindu-ne
de criteriile antropometrice gnatoprotetice
cunoscute, precum i de nivelul i orientarea
planului de ocluzie pe care o imprim
grupul dentar restant. n continuare se va
proceda la nregistrarea clearance-ului
ocluzal i a relaiei centrice prin metode
simple (Ramfjord, Barrello, metoda
deglutiiei, metoda compresiunii pe
maseteri), urmat de solidarizarea
machetelor. i n acest caz, pe acelai model
de lucru, se vor realiza toate fazele
tehnologice pn la finalizarea aparatelor
gnatoprotetice.
Atunci cnd situaia clinic se prezint
ca cea descris anterior, dar cu stabilitate
mandibulo-oral, nregistrarea relaiilor
mandibulo-craniene se poate realiza dup
metoda Krogh-Poulsen sau prin metode
simple, descrise anterior, cu interpunerea
ntre arcade a unei folii de cear sau a unui
strat de zinc-oxid-eugenol pe cadru de srm
cu suport textil. i n acest caz utilizarea
machetelor de ocluzie ofer mai mult
siguran.
Uneori, arcada antagonist poate fi
dentat sau edentat parial sau total i
rezolvat corespunztor, prin proteze fixe
sau mobile. nregistrarea relaiilor
mandibulo-craniene poate fi realizat fie
prin metoda Krogh-Poulsen, fie cu ajutorul
machetelor de ocluzie, cu bordura de ocluzie
ramolit, pe care se vor imprima prin
micarea arcadei antagoniste, traiectoriile
funcionale ale acesteia, n scopul
funcionalizrii reliefului ocluzal. .
Determinarea relaiei centrice i
nregistrarea sa este o manoper dificil,
existnd uneori i insuccese, datorit
numeroaselor influene anatomice
funcionale i clinice, ce pot interfera
poziionarea corect a mandibulei n raport
cu craniul.
n cazul elaborarii protezelor mobile ,
cauzele insucceselor nregistrrii corecte a
relaiilor mandibulo-craniene ar fi dup
Saunsbury, cele care in de cavitatea oral.
Astfel, dac se foreaz nchiderea gurii,
machetele se deformeaz, iar dac bordurile
sunt realizate din cear moale, acestea au o
anumit elasticitate. Uneori, n ocluziile
adnci sau n supraextensia bazei machetei,
dinii anteriori mandibulari fac contact cu
baza machetei maxilare, sau alteori bordura
maxilar contacteaz i deformeaz
mucoasa tuberculului mandibular, astfel
nct poziionarea modelelor nu se mai poate
realiza. De asemeni, tot ca o cauz a
insuccesului n nregistrarea relaiei centrice,
este considerat i excesul de gips posterior,
care mpiedic aezarea modelelor n
machete.
n cazul edentaiei totale bimaxilare,
poziionarea corect mandibulo-cranian nu
mai este posibil pentru c lipsesc
mijloacele de poziionare centric. Reflexele
din perioada dentat, care participau la
poziionarea centric, rmn sub forma unor
reflexe vestigiale pe care cutm s le
stimulm n timpul edinelor de
determinare a relaiei centrice la edentatul
total.
Factorii care particip la realizarea
relaiei centrice sunt factori anatomici
-
Tratat de protetic. Clinica i terapia edentaiei parial ntinse
81
reprezentai de arcadele dentare i factori
funcionali neuro-musculari reprezentai de
reflexele de poziionare centric.
Exist numeroase forme de
determinare a relaiei centrice, numrul
acestora fiind direct proporional cu
varietatea de preri i principii ce interfer
n acest capitol controversat.
Relaia de ocluzie se definete ca
fiind contactul static sau dinamic ntre cele
dou arcade dentare. Ocluzia centric se
definete ca fiind contactul dintre arcadele
dentare atunci cnd mandibula se afl n
relaie centric.
Reperele ocluziei centrice sunt
stabilite de profesorul Costa dup cum
urmeaz: Ele includ repere osoase,
articulare, musculare, care a
top related