c3 c4 br cronica emfizem bpoc

BRONSITA CRONICABRONSITA CRONICAEMFIZEM PULMONAREMFIZEM PULMONARBPOCBPOC

CURS PNEUMOLOGIE 2014

Bronsita cronica

DEFINITIE:- sindrom clinic caracterizat prin: tuse productiva cel putin 3 luni intr-un an, timp de 2 ani

consecutiv,datorita productiei excesive de mucus bronsic• După tabloul clinic Bronşitele cronice se clasifică în:

• bronsita cronica simpla• bronsita cronica recurent purulenta

• bronsita cronica obstructiva• bronsita cronica cu bronhospasm

• boala cailor aeriene mici

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• este obligatorie excluderea:• - cancerului bronsic, • - tuberculozei, • - bronsiectaziei,• - mucoviscidozei,• - astmului bronsic

Formele histologice si clinice ale afectarii bronhiilor

Formele histologice si clinice ale afectarii bronhiilor

Localizare

Patologie

Afectiunea

Complicatii

Cai aeriene superioare Cai terminale

Hiperplazia grandulara a cailor respiratorii

Afectarea bronhiolelor

Emfizem

Simptome

Bronsita cronica

Tuse si flegma

BPCO

Insuficienta respiratorie Cord pulmonar

Dispnee progresiva la efort

Localizare

Patologie

Afectiunea

Complicatii

Cai aeriene superioare Cai terminale

Hiperplazia grandulara a cailor respiratorii

Afectarea bronhiolelor

Emfizem

Simptome

Bronsita cronica

Tuse si flegma

BPCO

Insuficienta respiratorie Cord pulmonar

Dispnee progresiva la efort

Infectii bronsice

Epidemiologie

Internari datoarate exacerbarilor BCr pe parcursul anilor ‘90

10 000 -

8000 -

6000 -

4000 -

2000 -

0 -

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

BCr

Etiologie

Factori de risc:

1. Fumatul2. Poluarea atmosferica urbana + domestica3. Boli respiratorii in copilarie4. Hiperactivitatea bronsica5. Factori profesionali6. Genetic: deficienta inhibitorului de -1 proteaza

1. Fumatul:

- stimuleaza secretia de mucus- inhiba miscarea cililor bronsici- reduce diapedeza si fagocitoza PMN si macrofage

2. Poluarea atmosferica:

- NO2

- SO2

- prafuri organice si anorganice

3. Infectiile acute bronsice:

- haemophilus influenzae- moraxella catarrhalis- streptococcus pneumoniae- rinovirusuri

Leziuni ale mucoaselor

Dowling et al, 1998

Sanatos H. influenzae

4. Gena fibrozei chistice (1):

- FC = cea mai frecventa boala genetica la caucazieni- 1 purtator al tarei la 20 sanatosi

- USA: 1 la 2000 nou-nascuti, cca 30.000 persoane bolnave

- prognostic sever

- majoritatea deces sub 13 ani

4. Gena fibrozei chistice (2):

- 1985 Toronto: localizarea genei FC pe cromozomul 7 - Williamson & Raywhite (Universitatea Utah): markeri ai zonei codate FC:

- oncogena met- gena J 3.11

- 1987: - gena IRP (int-related protein) = cel mai apropiat marker

pentru gena FC

4. Gena fibrozei chistice (3):

- descriu gena FC:- Lap-Chec-Tsui (Hospital for Sick Children Toronto)- Francis Collins (Michigan University)

p

q

7p22.3

7p11.2

7q11.22

CFTR7q31.2

7q36.3

Fibroza chistica- regulatorul conductantei transmembranare (cromozomul 7q31)

CFTR = Conductance Factor Transmembrane Regulator

4. Beneficiile cunoasterii genei FC

1. Imbunatatirea dg, inclusiv prenatal – acordarea sfatului genetic parintilor puratatori:

- purtatorul are 1 gena FC defectiva- 2 parinti purtatori = 25% sanse copil bolnav- pentru a face boala sunt necesare 2 gene defective

2. Imbunatatirea mijloacelor de tratament:- noi medicamente- terapie genica

Anatomie patologica

Anatomie patologica Elementele cheie sunt:

- hipertrofia si hiperplazia glandelor mucoase

- hipersecretia de mucus

Anatomie patologica

Anatomie patologica

Hiperplazie epiteliala

Photograph courtesy of Prof P K Jeffery

Hipertrofie glandulara

Photograph courtesy of Prof P K Jeffery

Metaplazia celulelor in cupa in BCr

Photograph courtesy of Dr J Matthews

0

10

20

30

40

50

Cel

ule

go

ble

t /m

m2

Non fumatori

Fumatori cu BPCOp<0.01

Saetta et al, 2000

Cresterea numarului celulelor goblet in caile aeriene in BCr

Relatia dintre celulele goblet si functia pulmonara la pacientii cu BCr

50

60

70

80

90

100

0 10 20 30

Celule Goblet /mm2p = 0.002

r = - 0.61

Saetta et al, 2000

FE

V1/F

VC

(%

)

Fibroza cailor aeriene in BCr

Hale et al, 1994

Fumatori cu

BPCO

Non-Fumatori

Sco

rul f

ibro

zei

Bronsita cronicaVolutari normali0

1

2

3

4

5

6

7

sp

uta

(g

)

Hipersecretia de mucus in BCr

Zakrzewski et al, 1987

Photograph courtesy of Dr J Matthews

Vascozitate crescuta a mucusului in BCr

0

50

100

150

200

250

300

Subiecti sanatosi Bronsita cronica

Vas

cozi

tate

ap

aren

ta (

Po

)

Puchelle et al, 1980

Transport redus muco-ciliar in BCr

0

10

20

30

40

Sanatosi non-fumatori Bronsita cronica

Mu

co-c

ilia

ry t

ran

spo

rt (

%)

Puchelle et al, 1980

Mucus

Fiziopatologie

Declinul functiei pulmonare in raport cu varsta, la fumatori

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

VEMS

Boala

Deces

Fumatori ( 80 – 100 ml / an)

Fumatori Fosti fumatori

Nefumatori

10 20 30 40 50 60 70 80Ani

Fu

nct

ion

area

pla

man

ilor Nefumatori ( 40 ml / an)

1.0

1.5

2.0

2.5

0 2 4 6 8 10 12Durata timpului de exercitii fizice (min)

Cap

aci

tate

in

spir

ato

rie

(L)

Scaderea capacitatii inspiratorii in BCr

O’Donnell et al, 1998

Fiziopatologie

- un nou concept patogenic - inflamatia joaca un rol important

- hipertrofia musculara - prezenta constanta

- genereaza hiperreactivitate

Tabolul clinic:

- subiectiv

- Tuse productiva- Expectoratie

- mucoasa → bronsita cronica simpla- purulenta → bronsita cronica recurent purulenta

- Dispnee- continua → bronsita cronica obstructiva- crize → bronsita cronica spastica (“astmatiforma”)

Tabolul clinic:

- obiectiv

- Cianoza - Edeme → cord pulmonar

Explorari functionale respiratorii

- volume:- CPT crescut- VR crescut- CV scazut

- debite scazute- VEMS scazut

- teste de reactivitate bronsica normale- capacitate de difuziune: normala- complianta statica normala- PaO2 mediu sau sever scazuta (hipoxemie)- PaCO2 crescut (hipercapnee)

Tratament

- Obiective: scaderea numarului de decese prevenirea mortii subite reducerea simptomelor imbunatatirea calitatilor vietii

Tratament

- Metode:

regim alimentar / conditii de mediu favorabile

igiena bronsica stoparea fumatului oxigen mucolitice chimioterapice antibacteriene

metilxantine beta agonisti anticolinergice corticosteroizi diuretice digitalice asistenta respiratorie vaccinare

Forma usoara

sfatuirea renuntarii la fumat

bronhodilatatoare in aerosoli dupa cum este nevoie

incercarea corticoizilor administrati pe cale orala si luarea

in considerare a corticoizilor in aerosoli daca raspunsul terapeutic este obiectiv

Tratament

- Metode: metilxantine beta agonisti anticolinergice corticosteroizi diuretice digitalice asistenta respiratorie vaccinare

Tratamentul in BCr

Forma moderata

luarea in considerare a theophylinei sau a beta-2-agonistilor cu actiune de lunga durata

luarea in considerare a bronhodilatatoarelor pulverizate

reabilitate pulmonara

oxigenul la domiciliu in insuficienta pulmonara

Tratamentul in BCr

- Forma severa

transplantul pulmonar

BCr

- Noi terapii (1)

Antagonistii mediatorilor

- Antagonisti LT B4 (LY 29311, SC-53228, CP-105, 696)

- Inhibitorii 5’-Lipooxigenazei (zileuton, Bay x1005)

- Antagonistii interleukinei 8 (SB 225002, antagonistul CXCR2)

- Inhibitorii TNF alfa (Ac monoclonal, receptori solubili, inhibitor covertaza TNF)

- Antioxidanti (analogi stabili ai glutationului)

BCr

- Noi terapii (2)

Inhibitorii proteazelor

- Inhibitorii elastazei neutrofilelor (ICI 200, 355, ONO-5046)

- inhibitorii catepsinei (suramin)

- inhibitorii neselectivi ai metaloproteinazelor matricei (batimastat,

marimastat si inhibitori selectivi)

- alpha 1 – antitripsina (purificata, umana recombinata, transfer gene)

- elafin (uman recombinant, transfer gene)

BCr

- Noi terapii (3)

Antiinflamatori- Inhibitorii fosfodiesterazei 4 (SB 207499, CP-80,633, CPD-840)

- inhibitorii factorului B nuclear (inhibitori kinaza IB, transfer gene Ib-)

- inhibitorii moleculelor de adeziune (anti-CD11/CD18, anti-molecula de

adeziune intercelulara 1, inhibitorii selectinei E, inhibitorii glicoproteinei selectinei)

- interleukina 10

- inhibitorii protein kinazei activate de mitogenul p38 (SB 203580, SB 220025,

RWJ 67657)

Emfizemul pulmonar

Definitie

- cresterea spatiilor aeriene distal de bronhiola

terminala cu distructia septurilor alveolare.

Distrugere alveolara

Lamb, 1995

Etiologie

1. Fumatul:

- favorizeaza staza bronsica, infectiile- creste acumularea de macrofage si neutrofile in jurul cailor

aeriene distilate eliberare de enzime proteolitice inactivarea

antiproteazelor EP

2. Poluarea atmosferica:

- NO2 → HNO3 = acid coroziv

- SO2 → H2SO4 = acid coroziv- prafuri organice si anorganice

3. Infectiile acute bronsice:

- haemophilus influenzae- moraxella catarrhalis- streptococcus pneumoniae- rinovirusuri

Infectiile inactiveaza: alfa1-antitripsina – creste degradarea elastinei prin elastazele

neutrofilelor si macrofagelor

lizil-oxidaza intarzie resinteza elastinei

4. Factori genetici (1):

- a) Deficitul de alfa1-antitripsina (alfa 1-AT), - Transmitere: autosomal co-dominanta

Genotip normal: MM Genotip patologic: S si Z

- Homozigoti (SS si ZZ)

• alfa1-AT: 0-50mg%• frecventa: 1/4000 - 1/5000; 15-20% din EP• EP panacinar sever la varste tinere (30-40 ani)

- Heterozigoti (MS, MZ)

• alfa1-AT: 0-250mg%• frecventa: 5-14% din populatie• predispozitie peste N

4. Factori genetici (2):

- a) Deficitul de alfa1-antitripsina (alfa 1-AT), proteina secretata de:

Ficat Plaman

- Normal peste 250 mg /dL

- Mutatie genetica (ac.glutamic-lizina) alterarea configuratiei spatiale alfa1-AT precipitare in RE hepatocitar hepatopatie cronica + EP panacinar

4. Factori genetici (3):

- b) fibroza chistica (D508) – lipsa unui rest de fenilalanina (poz.508) din structura CFTS = canale pt cloruri

- Deletia a 3 perechi de baze de pe bratul lung al cromozomului 7- D508 nu se mai deschid canale pt cloruri:

Mucus vascos Infectii bronsice: pseudomonas aeruginosa,

staphilococus aureus, hemophilus influenzae

Transmitere: Autosomal recesiva- 80-90% din cazurile de EP- etiolologia este multifactoriala

Anatomie patologica

Distrugere alveolara

Lamb, 1995

A B C

Patogenie

Clinic

Tabolul clinic (1):

- subiectiv

- Dispnee (gr.I-IV)- Tusea minima- Expectoratie rara

Tabolul clinic (2):

- obiectiv

a) Inspectie- torace hiperinflat.:

- diam. ant-post si transvers- fose supraclaviculare pline- gat “scurtat”- amplitudinea miscarilor respiratorii

b) Percutie- hipersonoritate difuza- matitate cardiaca si hepatica redusa- coborarea sonoritatii pulmonare- limitarea excursiilor diafragmului

Efect sistemic – pierderea greutatii

Courtesy of Prof P Calverley

Emfizemul pulmonar

Dezechilibru energetic

Dezechilibru proteic

Miociteturnover

Pierdere musculara

Micsorarea functiei masei musculare: deteriorare

Emfizemul pulmonar

Tabolul clinic (3):

- obiectiv

c) Auscultatie

- expir prelungit- murmur vezicular- raluri rare:

- subcrepitante- crepitante uscate

1. Explorari functionale respiratorii

- volume:- CPT crescut- VR crescut- CV scazut

- debite scazute- VEMS scazut

- capacitate de difuziune: factorul de transfer al CO prin membrana alveolocapilara

- complianta statica scazuta- PaO2 moderat scazuta- sau PaCO scazuta

2. Modificari radiologice

- hipertransparenta pulmonara- siluetei cardiace- diafragme turtite, miscari respiratorii reduse- largirea spatiului retrosternal >3cm- opacitatilor vasculare in periferie, cu hiluri marite- leziuni bulboase, arii hiperlucente

3. Modificari EKG

- unda P peste 2,5mm- verticalizarea  QRS- voltaj al QRS crescut

Diagnostic diferential

1. Bronsita cronica obstructiva2. Astmul bronsic cronic sever3. Emfizemul senil4. Emfizemul compensator

Diagnosticul diferential dintre bronsita cronica si emfizem

Emfizemul pulmonar

Bronsitacronica

BPCO

Emfizem

Bronsita cronica

Bronsita cronica

Emfizem

Emfizem BPCO BPCO

Bronhiimari

Hipersecretie de mucus

Dia

tru

ger

e d

e s

ptu

ri a

lve

ola

re

Bronhiimici

0

100%

100%

Formele histologice si clinice ale afectarii bronhiilor

Localizare

Patologie

Afectiunea

Complicatii

Cai aeriene superioare Cai aeriene terminale

Hiperplazia grandulara a cailor respiratorii

Afectarea bronhiolelor

Emfizem

Simptome

Bronsita cronica

Infectii bronsice

Tuse si flegma

BPCO

Insuficienta respiratorie Cord pulmonar

Dispnee progresiva la efort

Afectarea alveolelor

Clinic - dispneea

Bronsita cronica (tip B; BB)

Emfizemul (tip A; PP)

Intermitenta, cu ocazia acutizarilor

Insidioasa, progresiva

SputaPurulenta, cantitate mare

Mucoasa, cantitate scazuta

Scaderea in greutate

Nu Da

Cord pulmonar Frecvent, precoce Rar, terminal

Examen fizic al toracelui

Hiperinflat, zgomotos Hiperinflat, tacut

Radiologie – aspect pulmonar

Vechi leziuni inflamatorii

hiperfiltratie

Emfizemul pulmonar

Spirometrie – CPT

VR

Complianta statica

N

Complianta dinamica

Elasticitate pulmonara

N

Difuziunea ALV – Capil

N

pO2 arterial

Tratamentul Emfizemului Pulmonar

- Metode:

regim alimentar / conditii de mediu favorabile

igiena bronsica stoparea fumatului oxigen mucolitice chimioterapice antibacteriene

Tratamentul Emfizemului Pulmonar

- Metode:

diuretice digitalice asistenta respiratorie

- Forma severa a Emfizemului Pulmonar

Interventia chirurgicala pentru bule de emfizem transplantul pulmonar

BronhoPneumopatia Obstructivă

Cronică

(BPOC)

Ce este BPOC?Ce este BPOC?

Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este o boala caracterizată prin limitarea fluxului aerian care este incomplet reversibilă. Limitarea fluxului aerian este de obicei progresivă şi asociată cu un răspuns inflamator anormal al plămânilor la particule şi gaze nocive.

Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este o boala caracterizată prin limitarea fluxului aerian care este incomplet reversibilă. Limitarea fluxului aerian este de obicei progresivă şi asociată cu un răspuns inflamator anormal al plămânilor la particule şi gaze nocive.

Bronşita Cronică

= tuse + expectoraţie: în majoritatea zilelor > 3 luni/an, > 2 ani consecutiv fără altă cauză

= termen CLINIC util

Emfizemul Pulmonar

= mărirea permanentă a spaţiilor aerienedistal de bronşiola terminală, cu distrucţie a pereţilor

• centroacinar (bronhiole respiratorii)• panacinar (întregul acin)

= termen PATOLOGIC puţin util în clinică

Tipuri patologice de EP

Centroacinar Panacinar

??

??

Factori de Risc

Gazdă: • deficitul de 1-

antitripsină• hiperreactivitatea

bronşică• dezvoltarea

plămânului

Mediu (expuneri):• fumul de tutun• pulberi şi gaze

ocupaţionale• poluare casnică şi de

exterior• infecţii• status socio-economic

Factori de Risc - Fumatul

• Fumatul de ţigarete:• factor de risc major (80-90%)• relaţie doză – efect (PA)• alţi factori implicaţi (15-20% fac BPOC)

• Fumatul de ţigări de foi, de pipă: risc mai mic

• Fumatul pasiv ?

Patogenia BPOC

Microparticule şi gaze

Inflamaţia pulmonară

Leziuni morfopatologice BPOC

Mecanism reparator

Proteaze

Antiproteaze

Factori ai gazdei

Stres oxidativ

Antioxidanţi

Celule inflamatorii în BPOCCelule T CD8+

Elastaza neutrofilică CD68+

H&E

Celule inflamatorii în sputa indusă

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Normal Fumatori BPOC Astm

Mac

Neu

Eos

Limf

Barnes PJ. Chest. 2000;117:10S-14S

MMP, TIMPIL-6, IL-8, MCP-1 LTB4

TNFIL-1, IL-8, GRO-

CD8+ T cell

MacrophageCigarette smokePollutantsOxidative stress

Viruses??

ProteasesOxidantsDefensinsIL-8, LTB4

Neutrophil elastase Neutrophil

Fibrogenic cytokineseg.TGF , EGF

Fibroblastproliferation,mucin genes

Tissue damageRemodellingMucus hypersecretion

Epithelium

Eosinophil

(Acute)

?

TNF

Bacteria

Neutrophil

Morfopatologia BPOC

• Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor mucoase

• Bronsiolita cu macrofagelor subepitelial si a neutrofilelor si celulelor T CD8+ intraepitelial +/-eozinofile in exacerbari

• Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor aeriene• Emfizem: distructia peretilor alveolari si marirea

spatiilor aeriene

Fiziopatologie

• Hipersecreţie de mucus şi disfuncţie ciliară

• Obstrucţia fluxului de aer şi hiperinflaţie

• Anomalii ale schimbului gazos

• Hipertensiune pulmonară şi cord pulmonar

cronic (+ policitemie secundară)

• Efecte sistemice (inflamaţie sistemică şi

disfuncţie musculară scheletică)

Obstrucţia fluxului de aer

• Cauze ireversibile:• Fibroza şi îngustarea căilor aeriene• Scăderea reculului elastic (distrucţie alveolară)• Pierderea suportului alveolar al peretelui

bronşiilor mici (distrucţie alveolară)

• Cauze reversibile• Acumulare de celule inflamatorii, mucus şi

exsudat în bronşii• Bronhoconstricţie• Hiperinflaţie dinamică la efort

Obstrucţia fluxului de aer – rolul pierderii reculului elastic

Hiperinflaţie pulmonară

• Cauze:• Scăderea reculului elastic (distrucţie

alveolară)• Colabarea precoce a bronşiilor în expir• Componentă dinamică (efort inspirator

precoce)

• Iniţial la efort apoi în repaus

Anomalii ale gazelor sanguine

• Hipoxemie - Inegalitatea raporturilor V/Q:• spatii emfizematoase (V/Q )• bronşii obstruate (V/Q )• anomalii vasculare – raspuns hipoxic

vasoconstrictor alterat• Hipercapnie:

• hipoventilatia alveolara netă(prin disfuncţia muşchilor inspiratori)

Hipertensiunea pulmonară

• Mecanisme:• Vasoconstricţie prin:

• Hipoxie alveolară• Anomalii ale factorilor locali (NO,

endotelină)• Remodelarea peretelui arterial

pulmonar• Distrucţia patului capilar pulmonar

(emfizem)

Simptome

• Tuse cu expectoratie (istoric de bronsita cronica) - uneori absenta

• Dispnee• expiratorie• variabila interindividual• progresiva in ani (efort mare repaus)

• Spute hemoptoice• Simptome de SAS

Semne fizice

• obezitate caşexie• frecventa respiratorie variabila• torace cu diametre crescute• hipersonoritate• diminuarea murmurului vezicular• expir prelungit• raluri sibilante si ronflante

Semne fizice de severitate

• utilizarea muschilor accesori, tiraj• FR > 25/min• AV > 110/min• oboseala muschilor respiratori• flapping tremor• alterarea constientei

Radiografia toracică

• Hiperinflaţie:• diafragme jos situate şi plate• spaţiu retrosternal crescut• vascularizaţie periferică diminuată• hipertransparenţă difuză

• Uneori: desen pulmonar “murdar”• +/- bule de emfizem• CT: preoperator în chirurgia bulelor gigante

Explorarea funcţională

• obstrucţie:• VEMS/CVF < 70%• apoi VEMS• CVF normală apoi

• ireversibilă (VEMS < 12% post 2)

• hiperinflaţie: VR, CRF, CPT• scăderea TLco si Kco (~emfizem)

Gazometria arterială

• Normală

• Hipoxemie cu normocapnie

• Ulterior hipercapnie

• pH normal (scazut < 7,3 semnifica hipercapnie acuta)

ECG - semne de CPC

• rSr’ în V1

• R6 < S6

• S1S2S3 / S1Q3

• Â-QRS > 110º• P pulmonar

• R dominant în V1 cu ST-T negativ

Strategia diagnostică

• rutină:• VEMS, CV• test

bronhodilatator• radiografie toracică• HRCT?• TLco ??

• moderată / severă:• gazometrie

arterială• ECG• Hb• volume pulmonare

Alte investigaţii:•emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl)•suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF•simptome de SAS: studii somnografice

Diagnostic Diferenţial• Astm• Tuse cu expectoraţie cronică:

• bronşiectazii• tuberculoză

• Dispnee:• insuficienţa ventriculară stângă (congestivă)• bronşiolita obliterantă

• Hemoptizie: • cancer pulmonar• tuberculoză

Istoria naturală a BPOCVEMS %

ani

100

50

75

25

deces

invaliditate

25 50 75

Nefumători, fumători nesusceptibili

Fumătorisusceptibili (15 - 20%)

Stop la 45 ani

Stop la 65

EVOLUTIE ACCELERATA: VEMS cu > 50 ml / an PaO2 cu > 2mmHg / an (risc crescut de HTP)

Severitatea BPOC (post-2)

Stadiu VEMS/CVF VEMS Simptome

0 risc 70% 80% DA

I uşoară

< 70%

80%

+ / -II moderată 50-80%

III severă 30-50%

IV foarte severă

< 30% DA

30-50% IRC

Tratamentul BPOC

• Controlul expunerii:• oprirea fumatului• controlul expunerii profesionale si ambientale

• Tratament de fond:• bronhodilatatoare• corticosteroizi• oxigenoterapie• reabilitare

• Tratamentul exacerbărilor

Oprirea fumatului

• SINGURA măsură terapeutică care influenţează evoluţia bolii (inclusiv prelungeşte supravieţuirea)

• metode farmacologice:• substituţie nicotinică• bupropion

• metode nefarmacologice

SN SIMPATIC

RECEPTOR 2 ADRENERGIC

cAMP

CA+ DEPOZITBRONHODILATATIE

CA+ DISPONIBILBRONHOCONSTRICTIE

5’-AMP

GMP c

RECEPTOR COLINERGIC

FOSFODIESTERAZA

SN PARASIMPATIC

BronhodilatatoareMETILXANTINE

ADRENERGICE

ANTICOLINERGICE

2-agonist cu durata scurta de actiune (BADSA)

• inhalator

• salbutamol / terbutalina

• eficienta similara cu anticolinergic

• la nevoie / regulat 2 puff la 4-6 ore

• folosirea regulata - posibil tahifilaxie

• efecte adverse mici

2-agonist cu durata lunga de actiune (BADLA)

• inhalator

• salmeterol / formoterol

• regulat 2 puff la 12 ore

• eficienta similara cu anticolinergic

• fara pierderea efectului (tahifilaxie)

• efecte adverse minime

Anticolinergice cu durata scurta de actiune

• inhalator

• bromura de ipratropium / oxitropium

• eficienta similara cu 2-agonist

• regulat 2-6 puff la 6 ore

• practic fara efecte secundare

Anticolinergice cu durata lunga de actiune

• inhalator

• bromura de tiotropium

• eficienta similara cu 2-agonist

• regulat 1 puff la 24 ore

• practic fara efecte secundare

Teofilina retard

• 1-2/zi• bronhodilatator moderat dar si stimulant al

muschilor respiratori si centrilor respiratori• efecte secundare mai importante dar rareori severe• alternativa la medicatia inhalatorie sau asociata la

aceasta• ideal monitorizata prin masurarea teofilinemiei (15-

20 mg/L)

Bronhodilatatoare• Scop - ameliorarea dispneei si cresterea calitatii

vietii:• Strategie:

• la nevoie: 2-agonist DSA la nevoie• regulat: anticolinergic 2-agonist DLA• alternativa (sau asociere): teofilina retard

• Alegere in functie de:• efect• disponibilitate• cost

Corticosteroizi inhalatori

• Beneficii:• NU influenteaza rata declinului VEMS• Amelioreaza calitatea vietii• Reduc frecventa exacerbarilor

• Indicatii:• VEMS < 50% si exacerbari frecvente

• Doza: medie-mare

Oxigenoterapie

• Beneficii:• creşterea supravieţuirii• prevenirea agravării HTP• ameliorarea stării de vigilenţă• creşterea pragului de efort

• Indicatii:

• PaO2 < 55 mmHg (SaO2 < 88%)

• PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie

Oxigenoterapie

• concentrator de oxigen / oxigen lichid

• debit mic (1,5-2,5 L/min, maxim 4)

• > 15h/zi (cel puţin nocturnă)

• pe termen lung (ani)

• la domiciliu

Reabilitare

• ameliorarea simptomelor• reantrenarea la efort• corectarea stării de nutriţie• suport psihoterapic

SCOP: cresterea calitatii vietii.

Metode chirurgicale

• Bulectomie

• Chirurgie reductionala a volumului

pulmonar

• Transplant pulmonar

Tratamentul in functie de stadiu

0 I II III IV

Evitarea factorilor de risc; vaccinare antigripala

Bronhodilatator la nevoie

Bronhodilatator regulat, reabilitare

+/- CSI (Ex. frecvente)

+/- O2, chirurgie

Exacerbare = simptomelor

• Apariţia sau agravarea dispneei alte simptome:

• wheezing şi constricţie toracică• accentuarea tusei• creşterea cantităţii şi purulenţei

expectoraţiei• subfebrilitate / febră

semne ale complicaţiilor (CPC, IRA/IRC)

Atitudine în Ex-BPCO

• evaluarea gravitatii si alegerea locului de

îngrijire

• identificarea unei cauze neobisnuite

• tratament adecvat

• supraveghere

Criterii de exacerbare severă• tulburari de constienta ( vigilentei somnolenta)• dispnee importanta de repaus • cianoza agravata sau nou instalata• folosirea muschilor accesori• miscari paradoxale abdominale• FR > 25 / min• AV > 110 / min• semne de insuficienta cardiaca dreapta• instabilitate hemodinamica• PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)

Cauze obişnuite Ex-BPOC

• infectie traheobronsica• poluare aeriana• 1/3 - necunoscuta

Cauze neobişnuite Ex-BPOC-comorbiditati-

• pneumonie• pneumotorax spontan• tromboembolism pulmonar• fracturi costale / traumatism toracic• medicamente: tranchilizante, sedative,

diuretice, -blocante• insuficienta ventriculara stânga

Investigaţii în Ex-BPOC • Non-severe: obisnuit - niciuna• Severe (uneori in non-severe):

• RgT + ECG (dg cauza)• Spirometrie (eventual pt dg gravitate)• Gazometrie arteriala (dg gravitate)• ex microbiologic al sputei – in special in

esecul tratamentului initial

Mijloace terapeutice

• bronhodilatatoare• corticosteroizi sistemici• antibiotic• oxigenoterapie controlata• ventilatie asistata• alte

Bronhodilatatoare

2-agonist cu durata scurta de actiune (BADSA)

• Anticolinergic inhalator (AC)

• Aminofilina i.v.

Pot fi asociate intre ele

BADSA

• prima intentie, cel mai eficient• salbutamol sau terbutalina• pMDI / spacer: 2 puff repetat• nebulizare: 5 mg la 4-6 ore• p.i.v.• Efecte adverse:

• cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar)• tremor• scaderea temporara a PaO2 (vasodilatatie

pulmonara)

Anticolinergic

• bromura de ipratropium• pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore• Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore• Efecte adverse:

• retentie urinara• constipatie• uscarea secretiilor traheobronsice• acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a

mastii in cursul nebulizarii)

Aminofilina

• Beneficiu suplimentar limitat

• Efecte favorabile pe mm. respiratori si centrul respirator

• Asociata in exacerbarile foarte (?) severe

• p.i.v. (teofilina baza):

• 2,5-5 mg/kgc in bolus i.v.

• 0,2-0,7 mg/kgc/ora

• Monitorizarea teofilinemiei (ideal 15-20 mg/l)

• Efecte adverse numeroase

CS sistemic în Ex-BPOC• Beneficii:

• Accelerează rezoluţia exacerbării ( VEMS şi duratei spitalizării)

• Intârzierea apariţiei unei noi exacerbări• Indicaţii:

• Exacerbări severe• VEMS < 50%

• Doza: prednison 40 mg/zi sau HSHC 200 mg/zi • Durata: 10-14 zile• Supravegherea glicemiei

Antibiotic in Ex-BPOCAntibiotic in Ex-BPOC-argumente--argumente-

• Izolarea germenilor este mai frecventa in Ex-BPOC

decat in BPOC stabila

• Eficienta limitata a Ab, mai buna la cei cu:

• sputa in cantitate crescuta si/sau purulenta si

subfebra/febra

• exacerbare severa

• In functie de spectrul local de sensibilitate al

germenilor frecvent intalniti (S. pneumoniae, H.

influenzae, M. catarrhalis)

Ab in Ex-BPOC-principii-

• Tratamentul antibiotic este empiric in functie de:• spectrul etiologic al germenilor izolati in

sputa• spectrul local de sensibilitate al acestor

germeni• Examenul bacteriologic se recomanda in

cazurile grave sau de esec terapeutic• Durata tratamentului este de 5-7 zile

Ab în Ex-BPOC

• usoare: abtinere de la antibiotic (similar bronsitei acute)

• aminopenicilina / inhibitor de -lactamaza

• cef 2

• amoxicilina in doza mare

• macrolide noi (claritro, azitro)

• fluorochinolone antipneumococice (moxifloxacina)

Oxigenoterapie controlata

• Masca > Sonda nazala• debit mic (2-4 l/min sau FiO2 = 28-35%)• Obiectiv: PaO2 ~ 60 mmHg, pH > 7.3• Urmarirea permanenta a PaCO2 si a pH (PaCO2 >

10 mmHg si/sau scaderea pH suport ventilator)

!! Risc: agravarea hipoventilatiei alveolare, cu accentuarea hipercapniei si acidoza respiratorie severa

Ventilatie noninvaziva• Indicatii:

• Dispnee moderata-severa• Acidoza moderata (pH=7.3-7.35)• FR > 25/min

• Contraindicatii (ventilatie invaziva)• Stop respirator• Instabilitate hemodinamica• Tulburari de constienta si/sau necooperant• Cale aeriana instabila (risc de aspiratie, secretii

vascoase si/sau in cantitate mare)• Factori locali

Ventilatie invaziva

• Dispnee severa• Oboseala muschilor respiratori• Tulburari persistente de constienta• FR > 35/min• Acidoza severa (pH < 7,25)• Hipoxemie severa (PaO2 < 40 mmHg)• Complicatii hemodinamice / alte• Esecul / contraindicatie VNI

Alte metode terapeutice

• tratamentul conditiilor asociate (insuficienta cardiaca, aritmii,…)

• hidratare corecta (monitorizare hidroelectrolitica)• încurajarea tusei, fizioterapie• evitarea tranchilizantelor, sedativelor si hipnoticelor• ± supliment nutritional• terapie antitrombotica (HGMm)

Tratament ambulator

Ttt bronhodilatator± antibiotic

reevaluare Fara ameliorareameliorare

continuaapoi medicatiei

reevaluareatt de fond

CS oral

reevaluare

agravare

internare

ameliorare

Criterii de externare

• Necesitatea 2-agonist la intervale > 4 ore

• Pacientul poate merge, manca si dormi rezonabil

• Stabilitate clinica si gazometrica > 12 ore

• Pacientul foloseste corect medicatia• Stabilirea detaliilor de urmarire si

ingrijire la domiciliu