astmul bronŞic acut sever Şi exacerbarea de bpoc dr. roxana darabont

ASTMUL BRONŞIC ACUT SEVER ASTMUL BRONŞIC ACUT SEVER ŞI EXACERBAREA DE BPOCŞI EXACERBAREA DE BPOC

Dr. ROXANA DARABONTDr. ROXANA DARABONT

CURS URGENŢE MEDICALECLINICA DE MEDICINĂ INTERNĂ ŞI CARDIOLOGIE

SUUB

PREZENTARE CLINICĂPREZENTARE CLINICĂ

SIMPTOME CARDINALE:SIMPTOME CARDINALE:

-dispnee expiratorie, cu polipnee; -dispnee expiratorie, cu polipnee;

±tuse; ±wheezing±tuse; ±wheezing

EXAMEN OBIECTIV EXAMEN OBIECTIV

AP. RESPIRATORAP. RESPIRATOR- cianoza de tip central- cianoza de tip central- tiraj suprasternal, supraclavicular si - tiraj suprasternal, supraclavicular si

epigastricepigastric;;mişcări paradoxale ale mmmişcări paradoxale ale mm- contractia excesiva a muschilor- contractia excesiva a muschilor respiratori accesori (SCM, scaleni,respiratori accesori (SCM, scaleni,

trapez)trapez)- hiperinflatie pulmonara- hiperinflatie pulmonara - semne obiective de bronho-obstructie- semne obiective de bronho-obstructie

liniste auscultatorieliniste auscultatorie

APARAT CARDIOVASCULARAPARAT CARDIOVASCULAR::

- - tahicardie(AV>120/min) sau tahicardie(AV>120/min) sau tahiaritmietahiaritmie bradicardiebradicardie

- - dezechilibrul TAdezechilibrul TA (HTA(HTA colapscolaps)-)-- - puls paradoxalpuls paradoxal>>20 mm Hg20 mm Hg sau sau

dispariţie de puls paradoxaldispariţie de puls paradoxal- - agravarea unei boli cardiace agravarea unei boli cardiace ischemiceischemice preexistentepreexistente- - agravarea unei IC preexistenteagravarea unei IC preexistente- - consecinte variabile asupra consecinte variabile asupra cordului dreptcordului drept

MANIFESTĂRI NEURO-PSIHICEMANIFESTĂRI NEURO-PSIHICE::

-agitatie-agitatie-dezorientare-dezorientare-somnolenta-somnolenta, , torpoaretorpoare

-coma-coma

MĂSURI DE URGENŢĂMĂSURI DE URGENŢĂ

■■ OxigenoterapieOxigenoterapie

- - prin sonda nazala sau mascaprin sonda nazala sau masca

- - obiective: PaO2>60 mm Hg, obiective: PaO2>60 mm Hg, SaO2>90%SaO2>90%;; scaderea PaCO2 scaderea PaCO2

MĂSURI DE URGENŢĂMĂSURI DE URGENŢĂ

■■ Administrarea dAdministrarea de e bronhodilatatoare:bronhodilatatoare:

- - betabeta 2 2-mimetic-mimeticee

aerosoli presurizati aerosoli presurizati ±spacer/nebulizare (daca criza este ±spacer/nebulizare (daca criza este de la inceput foarte severa)de la inceput foarte severa)

- - metilxantinemetilxantine parenteral parenteral (daca criza (daca criza este de la inceput foarte severa)este de la inceput foarte severa)

EVALUARE INIŢIALĂEVALUARE INIŢIALĂ

Gazometrie:Gazometrie:-valori in criza: PaO2, -valori in criza: PaO2, PaCO2, PaCO2,

SaO2<90%! In functie de valoarea acestoraSaO2<90%! In functie de valoarea acestora se va da indicatia de ventilare se va da indicatia de ventilare

mecanica.mecanica. Probe functionale:Probe functionale:

-PEF<100ml/min-PEF<100ml/min// sau sau <<60% din 60% din cel mai cel mai bun bun PEF PEF al pacientului respectival pacientului respectiv

■■ Hemoleucograma, uree, creatinina, Hemoleucograma, uree, creatinina, ionograma, glicemie, transaminaze.ionograma, glicemie, transaminaze.

■■ Ex radiologic cord-pulmonEx radiologic cord-pulmon■■ ECGECG■■ Ex. de sputaEx. de sputa

IMINENŢA DE STOP IMINENŢA DE STOP RESPIRATORRESPIRATOR-sumar--sumar-

Disparitia pulsului paradoxalDisparitia pulsului paradoxal Bradicardie si hipotensiune Bradicardie si hipotensiune

arterialaarteriala Miscari paradoxale ale cutiei Miscari paradoxale ale cutiei

toracicetoracice Disparitia starii de constientaDisparitia starii de constienta

DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

CRITERIUL DE CRITERIUL DE COMPARAŢIECOMPARAŢIE

ASTM BRONŞICASTM BRONŞIC BPOCBPOC

Factori Factori etiopatogenietiopatogenicici

-atopia-atopia

-predispozitia -predispozitia genetica genetica pentru astmpentru astm

-fumat-fumat

-infectii -infectii bronsicebronsice

-poluare -poluare atmosfericaatmosferica

-deficit de -deficit de ά1-ά1-antitripsinaantitripsina

Factori Factori precipiprecipi-tanti -tanti ai ai crizelocrizelor r severesevere

-expunere la alergen -expunere la alergen specificspecific

-infectii acute -infectii acute respiratorii viralerespiratorii virale

-imunoterapie -imunoterapie

-factori medicamentosi -factori medicamentosi (aspirina /alte AINS, (aspirina /alte AINS, beta-blocante,sedative beta-blocante,sedative in doze mari)in doze mari)

-rinite,sinuzite-rinite,sinuzite

-sudden -sudden dipper/progresivdipper/progresiv

-infectii acute -infectii acute respiratoriirespiratorii

-factori -factori medicamentosi medicamentosi (beta-blocante, (beta-blocante, sedative)sedative)

-poluarea -poluarea atmosferica (praf, atmosferica (praf, ozon, SO2)ozon, SO2)dde obicei e obicei progresivprogresiv

Varsta Varsta de de debutdebut

-la orice varsta-la orice varsta,, dar dar jumatate din cazuri jumatate din cazuri apar inainte de 10 ani apar inainte de 10 ani si inca o treime inainte si inca o treime inainte de 40de 40

->40 ani->40 ani

Fiziopatologia Fiziopatologia obstructiei obstructiei bronsice in bronsice in acutizareacutizare

-hipersecretie de -hipersecretie de mucusmucus

-spasm al -spasm al muschilor netezi muschilor netezi din cai resp.din cai resp.

-infiltrat -infiltrat inflamator inflamator caracterizat prin caracterizat prin eozinofile-eozinofile-HRBHRBobstructie obstructie variabila si variabila si reversibilareversibila

-edem al -edem al mucoasei mucoasei bronsicebronsice

-hipersecretie de -hipersecretie de mucusmucus

-spasm al -spasm al muschilor netezi muschilor netezi din cai resp.din cai resp.

-infiltrat -infiltrat inflamator inflamator caracterizat prin caracterizat prin PMNPMN

-obstructie -obstructie dinamica in dinamica in expirexpir

-fibroza -fibroza peribronsicaperibronsicaobob--

structie structie ireversibilaireversibila

Mec. IRMec. IR 1)Inegalitatea V/Q1)Inegalitatea V/Q

2)Hipoventilatie 2)Hipoventilatie difuzadifuza

-viraj de la -viraj de la hipocapnie hipocapnie (polipnee) la (polipnee) la normocapnie, in final normocapnie, in final se ajunge la se ajunge la hipercapniehipercapnie

-se produce datorita -se produce datorita bronho-obstructiei bronho-obstructiei difuzedifuze

-se poate ajunge la -se poate ajunge la epuizarea epuizarea musculaturii musculaturii respiratoriirespiratorii

1)Inegalitatea 1)Inegalitatea V/QV/Q

2)Hipoventilatie2)Hipoventilatie

-hipercapnie -hipercapnie frecvent frecvent preexistentapreexistenta

3)Tulburari de 3)Tulburari de hematoza(alterhematoza(altera-rea a-rea capacitatii de capacitatii de difuziune difuziune pentru O2; se pentru O2; se reduce reduce suprafata de suprafata de schimb alveolo-schimb alveolo-capilar)capilar)

Consecinte Consecinte asupra asupra cordului drept cordului drept prin:prin:

-HTP-HTP

-acidoza -acidoza

respiratorierespiratorie

-hipoxie-hipoxie

--potasiupotasiu

-cord -cord pulmonar pulmonar acut-relativ acut-relativ rarrar

-cord pulm -cord pulm cronic cronic acutizat-acutizat-relativ relativ frecventfrecvent

PROBELE FUNCŢIONALE ÎN PROBELE FUNCŢIONALE ÎN ASTMUL ACUT SEVER ŞI ÎN ASTMUL ACUT SEVER ŞI ÎN

BPOC ACUTIZATBPOC ACUTIZAT

Legenda:C=crescutS=scazut N=normalR=reversibilF=fix

VOLUME VOLUME PULMONAREPULMONARE

CV=N/SCV=N/S

VR/CRF=CVR/CRF=CCV=N/CV=N/frecvent Sfrecvent S

VR/CRF=C++VR/CRF=C++DEBITE DEBITE VENTILATORIIVENTILATORII

VEMS=S(R)VEMS=S(R)

IT=SIT=S

PEF=S(R)PEF=S(R)

MEF50=S(R)MEF50=S(R)

FEFFEF25-75%25-75%=S(R)=S(R)

VEMS=S(F)VEMS=S(F)

IT=pseudonoIT=pseudonormalizatrmalizat

PEF=S(F)PEF=S(F)

MEF50=S(F)MEF50=S(F)

FEFFEF25-75%25-75%=S(F)=S(F)

MECANICA MECANICA VENTILAŢIEIVENTILAŢIEI

Consum de O2 Consum de O2 al musculaturii al musculaturii accesoriiaccesorii

CC CC

Rezistenta la Rezistenta la fluxflux

(Raw)(Raw)

C (R)C (R) C (F)C (F)

Complianta Complianta staticastatica

Presiune Presiune intrapleuralaintrapleurala

NN

NN

CC

SS

GAZOMETRIEGAZOMETRIE Astm Astm bronsicbronsic

BPOCBPOC

PaCO2PaCO2 >45mmHg>45mmHg >55mmHg>55mmHg

PaO2PaO2 <50-<50-60mmHg60mmHg

<60mmHg<60mmHg

SaO2SaO2 <90%<90% <80%<80%

ALTE INVESTIGAŢIIALTE INVESTIGAŢII

SputaSputa -seromucoasa, -seromucoasa, perlataperlata

-caracterizat -caracterizat prin eozinofileprin eozinofile

-mucoasa -mucoasa purulenta, purulenta, cvasipermanentcvasipermanentaa

-caracterizat -caracterizat prin PMNprin PMN

Rx toracicRx toracic -hiperinflatie -hiperinflatie in crizain criza

-aspect variabil: -aspect variabil: normal, normal, hiperinflatie, hiperinflatie, desen bazal desen bazal accentuataccentuat

Probe Probe biologicebiologice

-adesea IgE -adesea IgE crescute, crescute, eozinofilieeozinofilie

-sindrom -sindrom inflamator inflamator variabil+/- variabil+/- poliglobuliepoliglobulie

Decelarea Decelarea terenului terenului atopicatopic

-frecvent -frecvent pozitivpozitiv

-frecvent -frecvent negativnegativ

EKGEKG -tahicardie -tahicardie sinusala in sinusala in accesacces

-de obicei -de obicei normalanormala

-semne -semne variabile de CP variabile de CP cronic sau cronic sau modificari prin modificari prin hiperinflatie hiperinflatie pulmonarapulmonara

HHLGLG -eozinofile -eozinofile frecventefrecvente

-PMN -PMN frecventefrecvente

-probe pozitive -probe pozitive pentru pentru inflamatie inflamatie

OXIGENOTERAPIOXIGENOTERAPIEE

FFără rără risc de isc de deprimare a deprimare a CRCR

Risc de Risc de deprimare a deprimare a CRCR

BRONHODILATABRONHODILATA--TOARETOARE

Beta2-mimeticeBeta2-mimetice

AnticholinergiceAnticholinergice

MetilxantineMetilxantine

Tratament de Tratament de elecţie elecţie inhalatorinhalator

PParenteral arenteral - - în în criză f. criză f. severă/iminenţseveră/iminenţă de stop ă de stop respirator respirator

IdemIdem

Efecte Efecte secundare secundare asupra asupra cordului mai cordului mai frecventefrecvente

TRATAMENT

ADMNISTRAREA DE BRONHODILATATOARE IN CRIZELE DE BRONHOOBSTRUCTIE - Beta2-mimeticeBeta2-mimetice cu durata scurta de actiune (ex. salbutamol, cu durata scurta de actiune (ex. salbutamol, terbutalina)terbutalina)

Se admnistreaza 2-4 puff-uri de aerosol presurizat ± spacer la interval de 20-30 min, in trei reprize sau prin nebulizare de la inceput Daca raspunsul este favorabil (PEF > 80%) continua inca 24-48h cu bbeta2-mimeticeta2-mimetic la 3-4h ± dublarea dozei la 3-4h ± dublarea dozei uzuale de corticosteroizi inhalatoriuzuale de corticosteroizi inhalatori Daca raspunsul este mediocru (PEF intre 50-80%) Daca raspunsul este mediocru (PEF intre 50-80%) adm. adm. bbeta2-mimeticeta2-mimeticul la 60 min, inca 4h, apoi la 3-4h ul la 60 min, inca 4h, apoi la 3-4h + corticosteroizi oral in cura scurta+ corticosteroizi oral in cura scurta Daca raspunsul este slab (PEF <50%) Daca raspunsul este slab (PEF <50%) bbeta2-eta2-mimeticmimeticul se continua prin nebulizare si se asociaza ul se continua prin nebulizare si se asociaza anticolinergic si teofilina parenteral + corticosteroizi anticolinergic si teofilina parenteral + corticosteroizi adm. parenteraladm. parenteral

ADMNISTRAREA DE BRONHODILATATOARE IN CRIZELE DE BRONHOOBSTRUCTIE - Beta2-mimeticeBeta2-mimetice cu durata lunga de actiune (ex. salmeterol, cu durata lunga de actiune (ex. salmeterol, formoterol)formoterol)

Se asociaza in schema terapeutica in cazul manifestarii de crize cu raspuns mediocru sau slab

ADMNISTRAREA DE BRONHODILATATOARE IN CRIZELE DE BRONHOOBSTRUCTIE – Anticolinergice (bromura de ipratropium)

Se admnistreaza inhalator numai in completare (intra prea tardiv in actiune) cu bbeta2-mimeticeta2-mimeticulul in crizele severe, fara raspuns favorabil – aerosoli presurizati sau nebulizare si in BPOC acutizat – la interval de 6h pentru cateva zile

ADMNISTRAREA DE BRONHODILATATOARE IN CRIZELE DE BRONHOOBSTRUCTIE – Teofilina

Se admnistreaza injectabil, asociat la beta2-mimeticul cu durata scurta de actiune ± anticolinergic si se continua cu preparate p.o. in crizele severe, fara raspuns favorabil – teofilina : bolus i.v. 5 mg/kg corp continuata cu 0,6 mg/kgc/h(la fumatori)/ 0,4 mg/kgc/h (la nefumatori)/ 0,2 mg/kgc/h (in caz de insuficienta cardiaca sau hepatica grave) 1fiola miofilin = 250 mg

CORTICOSTEROIZCORTICOSTEROIZII

- oral- oral: 40-60 : 40-60 mgmg/24h /24h prednison sau prednison sau metil-metil-prednisolon, prednisolon, scazand ulterior scazand ulterior 10-15 mg/zi10-15 mg/zi

În criza În criza severăseveră

În criza severăÎn criza severă

ddacă acă VEMSVEMS50%50%

prezisprezis

ANTIBIOTERAPIAANTIBIOTERAPIA În anumite În anumite cazuricazuri

Dacă la tuse şi Dacă la tuse şi dispnee dispnee asociază spută asociază spută purulentă şi în purulentă şi în volum crescutvolum crescut

TRATAMENT TRATAMENT ANTICOAGULANTANTICOAGULANT

F. rarF. rar În multe cazuri, În multe cazuri, mai ales cei cu mai ales cei cu CPCCPC

TONICARDIACETONICARDIACE ExcepţionalExcepţional În caz de În caz de fibrilaţie fibrilaţie atrială şi/sau atrială şi/sau CPCCPC

DIURETICEDIURETICE F. rarF. rar În cazuri de În cazuri de CPCCPC

decompensatdecompensat

INDICAŢII DE INDICAŢII DE VENTILAŢIE VENTILAŢIE MECANICĂMECANICĂ

PaO2PaO2<<50-50-60mmHg60mmHg

PaCO2PaCO2>>50mmH50mmHgg

pHpH<<7,37,3

Deteriorare Deteriorare cardio-cardio-vascularăvasculară

Alterarea stării Alterarea stării de comştienţăde comştienţă

PaO2PaO2<<40mmHg40mmHg

PaCO2PaCO2>>60mm60mmHgHg

pHpH<<7,257,25

Dispnne foarte Dispnne foarte severăseveră

Confuzie, Confuzie, letargie, comăletargie, comă

NIPPVNIPPV Dispnee severDispnee severă ă cu utilizarea cu utilizarea mm.resp. mm.resp. accesori/mişcări accesori/mişcări paradoxaleparadoxale

NRNR>>25/min25/min

PaCO2PaCO2>>45mmH45mmHgg

pHpH7,357,35

Dignosticul infecţiei bronşice- problemele eliminării florei oro-faringiene din ex. de spută, din aspiratul bronşicGermenii uzual decelaţi în acutizări:

- Haemophilus influenzae- Branhamella- Pneumococ- Chlamydia

- Pseudomonas aeruginosa

ANEXĂ – TRATAMENTUL CU ANTIBIOTICE ÎN BPOC

CE TIPURI DE ANTIBIOTICE FOLOSIM?

- Amoxicilin/clavulanat 1g i.v. la 8h- Pentru cei cu intoleranta la peniciline – claritromicina (40% din tulpinile de pneumococ au dezvoltat rezistenta)

10-12 zile