an v n pancreas

Neoplasmul pancreatic

Cancerul pancreatic

A patra cauză de cancer la bărbaţi

A cincea cauză de cancer la femei

Incidenţă: 8-13 cazuri/100 000 loc/an

Cel > letal cancer Cea < rată de

supravieţuire (˂ 5% la 5 ani)

Factori de risc

Factori demografici Vârsta înaintată (după 60 de ani) Sexul (mai frecvent la sexul masculin)

Factori de mediu Fumatul Consumul de alcool Carcinogeni din mediu (amine aromatice, cadmiu)

Condiţii medicale Diabetul zaharat Pancreatita cronică

Istoricul familial

Morfopatologie

70% pancreas cefalic

20% pancreas corporeal

10% pancreas caudal

Cea mai frecventă tumoră pancreatică: adenocarcinomul ductal

Tablou clinic

Scădere ponderală caşexie Durere în abdomenul superior dorsal Icter obstructiv Diabet zaharat Tulburări psihice Tromboflebita migratorie (semnul

Trousseau) Manifestările MTS

Scăderea ponderală

90-100% din bolnavi: > 10% din Gc

Anorexie (selectivă pentru carne) Malabsorbţie

Pentru grăsimi steatoree Pentru proteine edeme

Greţuri, vărsături (invazia stomacului, duodenului, MTS peritoneale)

Durerea abdominală

75% din localizările cefalice 90% din localizările corporeale/caudale Localizare: epigastru Iradiere: dorso-lombară Caracter: progresivă, cvasipermanentă Factori agravanţi: postprandial, decubit

dorsal Factori amelioranţi: aplecare în faţă,

poziţia şezând

Icterul obstructiv neoplazic

80% din localizările cefalice Compresia + invazia tumorală a CBP Icter colestatic lent progresiv

Prurit Afebril Urini hipercrome, scaune acolice Semnul COURVOISIER-TERRIER

(colecist destins, palpabil, nedureros)

Metastaze

Hepatice

Peritoneale

Pulmonare

Osoase

Cancerul pancreatic cefalic

Icter progresiv + prurit Hepatomegalie Semnul Courvoisier-Terrier Scădere ponderală ± Durere abdominală

Cancerul pancreatic corporeal

Durere abdominală

Scădere ponderală

Tromboflebita migratorie

± Icter

Cancerul pancreatic caudal

Durere abdominală

Tromboflebita migratorie

Tulburări de glicoreglare/DZ

Absenţa icterului

Explorări diagnostice

Explorări hematologice şi biochimice Explorări imagistice Examen morfopatologic

Markeri tumorali Markeri genetici

Probe de laborator

Sindrom anemic Sindrom inflamator (leucocitoză, VSH↑) Sindrom de colestază (bilirubina↑, FA↑,

GGT↑) Sindrom de hepatocitoliză Amilaza↑, lipaza serică↑

CA 19-9 (sensibilitate ~ 70%, specificitate ~ 90%)

Explorări imagistice

Ecografia abdominală convenţională Computer tomografia (CT spiral) Rezonanţa magnetică nucleară (MRCP) Colangiopancreatografia endoscopică

retrogradă (ERCP) Ecoendoscopia (EUS) Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)

Ecografia abdominală

Tumori > 2 cm

MTS hepatice

Dilatarea căilor biliare, ductului Wirsung

Eco

Eco

CT

CT

Rx

EUS

ERCP

RMN

Principii terapeutice

Tratamentul tumorilor localizate, potenţial rezecabile

Tratamentul tumorilor avansate nerezecabile

Tratamentul cancerului pancreatic metastatic

Modalităţi terapeutice

Tratamentul chirurgical

Chimio-radioterapia

Tratamentul paleativ Controlul durerii Tratamentul icterului obstructiv

Tratamentul tumorilor potenţial rezecabile Tumoră pancreatică fără invazie vasculară în

artera mezenterică superioară, trunchiul celiac, fără MTS la distanţă (10-15%)

Tumori cefalice Procedura Whipple cu păstrarea pilorului

Tumori corporeale/caudale Pancreatectomia totală/caudală extinsă

Chimio-radioterapia adjuvantă (Gemcitabină, 5-fluorouracil)

Tratamentul cancerului de pancreas local avansat nerezecabil Tumoră pancreatică ce înglobează

artera mezenterică superioară, trunchiul celiac, asocierea cu MTS ganglionare peripancreatice voluminoase

Radio-chimioterapia cu 5-fluorouracil/Gemcitabină

Tratamentul cancerului pancreatic metastatic

Monochimioterapie cu Gemcitabină

Tratament paleativ

Tratamentul paleativ

Tratamentul durerii

Tratamentul obstrucţiei biliare şi digestive

Ameliorarea calităţii vieţii

Controlul durerii

Antalgice uzuale Pentazocină Buprenorfină Opiacee Neuroliza plexului celiac sub control CT

sau EUS Infiltraţia peridurală continua cu Xilină Radioterapia

Tratamentul obstrucţiei biliare/digestive

Tratament chirurgical Drenaj biliar intern: anastomozarea unui

segment al căilor biliare extrahepatice (colecist sau CBP) la un segment învecinat al tubului digestiv (stomac, duoden, jejun)

Tratament endoscopic Protezarea căii biliare: proteze din plastic,

proteze metalice expandabile

Neoplasmul pancreatic

CAZ CLINIC

C. G., 68 de ani, pensionar, mediul urbanMotivele internării

Dureri în epigastru, mezogastru, cu iradiere în hipocondrul drept şi dorsal

Vărsături alimentare şi bilioase, precedate de greaţă

Inapetenţă Scădere ponderală aprox. 8 kg în 3 luni Icter sclerotegumentar asociat cu prurit

progresiv de 10 zile şi urini hipercrome

AHC

Mama – decedată 82 de ani (AVC)

2 fiice aparent sănătoase

APP

1962 - apendicectomie

CVM

Pensionar, fost funcţionar public

Consum ocazional de alcool

Fumător 30 ţigarete/zi de 50 de ani

Istoric

Debut insidios prin dureri progresive de etaj superior abdominal, cu iradiere dorsală, accentuate postprandial

Inapetenţă scădere ponderală importantă

Icter sclerotegumentar + prurit Medicaţie: alcool mentolat + Silimarină !!! Vechi tuşitor cronic

Examen obiectiv

Pacient subponderal, afebril T.A. 110/70 mmHg, AV 70/min Tegumente şi mucoase icterice Leziuni de grataj Stetacustic pulmonar: raluri bronşice

bilateral

Examen obiectiv

Abdomen mobil respirator, sensibil la palpare în epigastru, mezogastru

Hepatomegalie la 5 cm sub r.c., regulată, fermă, nedureroasă

Formaţiune indoloră, elastică palpabilă în hipocondrul drept

Test Hemocult ++

Examene de laborator

Hb 11,7 g% Ht 33,7% VEM 91,6μ3

CHEM 32,9 g/dl HEM 30,8 pg/cell GA 9940/mmc Trombocite 322 000/mmc VSH 87 mm/1h

Examene de laborator

Bilirubina T 16,5 mg/dl

D 10,2 mg/dl FA 656 U/l

GGT 332 U/l

Examene de laborator

ALT 69 U/l

AST 56 U/l

Sideremie 74 μg/dl

Examene de laborator

PT 5,9 g/dl

Glicemie 92 mg/dl

Colesterol 160 mg/dl

Trigliceride 112 mg/dl

Examene de laborator

Amilaza serică 203 U/l Amilaza urinară 541 U/l Na 130 mmol/l K 2,9 mmol/l Cl 107 mmol/l RA 29,4 U/l

EKG – morfologie normală

Rx toracică – hiluri bogat arborizate

Diagnostic de etapă

Icter obstructiv Sindrom consumptiv Bronşită cronică tabagică Anemie secundară Sindrom inflamator Dezechilibru h – e

Diagnostic diferenţial

Icter colestatic Neoplasm pancreas cefalic Litiaza coledociană Ampulom vaterian Colangiocarcinom Carcinom duodenal

Sindrom consumptiv Alte neoplazii abdominale (limfom, MTS hepatice,

neoplasm hepatic, gastric, vezică biliară)

Plan de investigaţiiExplorări imagistice

Ecografia abdominală convenţională Computer tomografia (CT) Colangiografia în rezonanţă magnetică

nucleară (MRCP) Colangiografia endoscopică retrogradă

(ERCP) Ecoendoscopia (EUS) Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)

Plan de investigaţiiMarkeri tumorali

CA 19-9

Antigenul carcinoembrionar (ACE)

Ecografia abdominală

Ecografia abdominală

EDS

CT

CA 19-9: 2390 U/ml

Diagnostic pozitiv

Neoplasm pancreas cefalic

Icter obstructiv secundar

Anemie secundară

Cum tratăm?

Medical

Chirurgical

Endoscopic

Ce tratăm?

Tratamentul durerii

Tratamentul icterului

Reechilibrarea hidro-electrolitică

Terapia insufienţei evacuatorii gastrice şi de suport nutriţional

Controlul durerii

Antialgice uzuale: Tramadol Pentazocină Buprenorfină Opiacee Blocarea cu alcool a plexului celiac Splahnicectomia/ganglionectomia

celiacă

Tratamentul suportiv

Reechilibrare h-e: S.F., KCl i.v., Ringer

Antisecretorii: Pantoprazol i.v.

Prokinetice: Metoclopramid i.v.

Nutriţie parenterală: S.G., Aminosteril, Intralipid

Tratamentul icterului

Vitamina K i.v.

Antibioterapie i.v.: Ampicilină + Gentamicină

Tratament chirurgical paleativ Gastro-jejunoanastomoză + colecisto-

jejunoanastomoză