an v neo panc

62
Neoplasmul pancreatic

Upload: lililili

Post on 07-Oct-2015

242 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

med

TRANSCRIPT

  • Neoplasmul pancreatic

  • Cancerul pancreaticA patra cauz de cancer la brbaiA cincea cauz de cancer la femeiInciden: 8-13 cazuri/100 000 loc/anCel > letal cancerCea < rat de supravieuire

  • Factori de riscFactori demograficiVrsta naintatSexul (mai frecvent la sexul masculin)Factori de mediuFumatulConsumul de alcoolCarcinogeni din mediu (amine aromatice, cadmiu)Condiii medicaleDiabetul zaharatPancreatita cronicIstoricul familial

  • Morfopatologie 70% pancreas cefalic

    20% pancreas corporeal

    10% pancreas caudal

    Cea mai frecvent tumor pancreatic: adenocarcinomul ductal

  • Tablou clinicScdere ponderal caexieDurere n abdomenul superior dorsalIcter obstructivDiabet zaharatTulburri psihiceTromboflebita migratorie (semnul Trousseau)Manifestrile MTS

  • Scderea ponderal90-100% din bolnavi: > 10% din GcAnorexie (selectiv pentru carne)MalabsorbiePentru grsimi steatoreePentru proteine edemeGreuri, vrsturi (invazia stomacului, duodenului, MTS peritoneale)

  • Durerea abdominal75% din localizrile cefalice90% din localizrile corporeale/caudaleLocalizare: epigastruIradiere: dorso-lombarCaracter: progresiv, cvasipermanentFactori agravani: postprandial, decubit dorsalFactori ameliorani: aplecare n fa, poziia eznd

  • Icterul obstructiv neoplazic80% din localizrile cefaliceCompresia + invazia tumoral a CBPIcter colestatic lent progresivPruritAfebrilUrini hipercrome, scaune acoliceSemnul COURVOISIER-TERRIER (colecist destins, palpabil, nedureros)

  • Metastaze

    Hepatice

    Peritoneale

    Pulmonare

    Osoase

  • Cancerul pancreatic cefalicIcter progresiv + pruritHepatomegalieSemnul Courvoisier-TerrierScdere ponderal Durere abdominal

  • Cancerul pancreatic corporealDurere abdominal

    Scdere ponderal

    Tromboflebita migratorie

    Icter

  • Cancerul pancreatic caudalDurere abdominal

    Tromboflebita migratorie

    Tulburri de glicoreglare/DZ

    Absena icterului

  • Explorri diagnosticeExplorri hematologice i biochimiceExplorri imagisticeExamen morfopatologic

    Markeri tumoraliMarkeri genetici

  • Probe de laboratorSindrom anemicSindrom inflamator (leucocitoz, VSH)Sindrom de colestaz (bilirubina, FA, GGT)Sindrom de hepatocitolizAmilaza, lipaza seric

    CA 19-9 (>1000 U/ml)

  • Explorri imagisticeEcografia abdominal convenionalComputer tomografia (CT)Rezonana magnetic nuclear (MRCP)Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP)Ecoendoscopia (EUS)Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)

  • Ecografia abdominalTumori > 2 cm

    MTS hepatice

    Dilatarea cilor biliare, ductului Wirsung

  • Eco

  • Eco

  • CT

  • CT

  • Rx

  • EUS

  • ERCP

  • RMN

  • Principii terapeuticeTratamentul tumorilor localizate, potenial rezecabile

    Tratamentul tumorilor avansate nerezecabile

    Tratamentul cancerului pancreatic metastatic

  • Modaliti terapeuticeTratamentul chirurgical

    Chimio-radioterapia

    Tratamentul paleativControlul dureriiTratamentul icterului obstructiv

  • Tratamentul tumorilor potenial rezecabileTumor pancreatic fr invazie vascular n artera mezenteric superioar, trunchiul celiac, fr MTS la distan (10-15%)Tumori cefaliceProcedura Whipple cu pstrarea piloruluiTumori corporeale/caudalePancreatectomia total/caudal extinsChimio-radioterapia adjuvant (Gemcitabin, 5-fluorouracil)

  • Tratamentul cancerului de pancreas local avansat nerezecabilTumor pancreatic ce nglobeaz artera mezenteric superioar, trunchiul celiac, asocierea cu MTS ganglionare peripancreatice voluminoase

    Radio-chimioterapia cu 5-fluorouracil/Gemcitabin

  • Tratamentul cancerului pancreatic metastaticMonochimioterapie cu Gemcitabin

    Tratament paleativ

  • Tratamentul paleativTratamentul durerii

    Tratamentul obstruciei biliare i digestive

    Ameliorarea calitii vieii

  • Controlul dureriiAntalgice uzualePentazocinBuprenorfinOpiaceeNeuroliza plexului celiac sub control CT sau EUSInfiltraia peridural continua cu XilinRadioterapia

  • Tratamentul obstruciei biliare/digestiveTratament chirurgicalDrenaj biliar intern: anastomozarea unui segment al cilor biliare extrahepatice (colecist sau CBP) la un segment nvecinat al tubului digestiv (stomac, duoden, jejun)Tratament endoscopicProtezarea cii biliare: proteze din plastic, proteze metalice expandabile

  • Neoplasmul pancreatic CAZ CLINIC

  • C. G., 68 de ani, pensionar, mediul urbanMotivele internriiDureri n epigastru, mezogastru, cu iradiere n hipocondrul drept i dorsalVrsturi alimentare i bilioase, precedate de greaInapetenScdere ponderal aprox. 8 kg n 3 luniIcter sclerotegumentar asociat cu prurit progresiv de 10 zile i urini hipercrome

  • AHCMama decedat 82 de ani (AVC)

    2 fiice aparent sntoase

  • APP1962 - apendicectomie

  • CVMPensionar, fost funcionar public

    Consum ocazional de alcool

    Fumtor 30 igarete/zi de 50 de ani

  • IstoricDebut insidios prin dureri progresive de etaj superior abdominal, cu iradiere dorsal, accentuate postprandialInapeten scdere ponderal importantIcter sclerotegumentar + prurit Medicaie: alcool mentolat + Silimarin !!!Vechi tuitor cronic

  • Examen obiectivPacient subponderal, afebrilT.A. 110/70 mmHg, AV 70/minTegumente i mucoase ictericeLeziuni de gratajStetacustic pulmonar: raluri bronice bilateral

  • Examen obiectivAbdomen mobil respirator, sensibil la palpare n epigastru, mezogastruHepatomegalie la 5 cm sub r.c., regulat, ferm, nedureroasFormaiune indolor, elastic palpabil n hipocondrul dreptTest Hemocult ++

  • Examene de laboratorHb 11,7 g%Ht 33,7%VEM 91,63CHEM 32,9 g/dlHEM 30,8 pg/cellGA 9940/mmcTrombocite 322 000/mmcVSH 87 mm/1h

  • Examene de laboratorBilirubina T 16,5 mg/dl D 10,2 mg/dl FA 656 U/l

    GGT 332 U/l

  • Examene de laboratorALT 69 U/l

    AST 56 U/l

    Sideremie 74 g/dl

  • Examene de laboratorPT 5,9 g/dl

    Glicemie 92 mg/dl

    Colesterol 160 mg/dl

    Trigliceride 112 mg/dl

  • Examene de laboratorAmilaza seric 203 U/lAmilaza urinar 541 U/lNa 130 mmol/lK 2,9 mmol/lCl 107 mmol/lRA 29,4 U/l

  • EKG morfologie normal

    Rx toracic hiluri bogat arborizate

  • Diagnostic de etapIcter obstructivSindrom consumptivBronit cronic tabagicAnemie secundarSindrom inflamatorDezechilibru h e

  • Diagnostic diferenialIcter colestaticNeoplasm pancreas cefalicLitiaza coledocianAmpulom vaterianColangiocarcinomCarcinom duodenalSindrom consumptivAlte neoplazii abdominale (limfom, MTS hepatice, neoplasm hepatic, gastric, vezic biliar)

  • Plan de investigaiiExplorri imagisticeEcografia abdominal convenionalComputer tomografia (CT)Colangiografia n rezonan magnetic nuclear (MRCP)Colangiografia endoscopic retrograd (ERCP)Ecoendoscopia (EUS)Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)

  • Plan de investigaiiMarkeri tumoraliCA 19-9

    Antigenul carcinoembrionar (ACE)

  • Ecografia abdominal

  • Ecografia abdominal

  • EDS

  • CT

  • CA 19-9: 2390 U/ml

  • Diagnostic pozitivNeoplasm pancreas cefalic

    Icter obstructiv secundar

    Anemie secundar

  • Cum tratm?Medical

    Chirurgical

    Endoscopic

  • Ce tratm?Tratamentul durerii

    Tratamentul icterului

    Reechilibrarea hidro-electrolitic

    Terapia insufienei evacuatorii gastrice i de suport nutriional

  • Controlul dureriiAntialgice uzuale: TramadolPentazocinBuprenorfinOpiaceeBlocarea cu alcool a plexului celiacSplahnicectomia/ganglionectomia celiac

  • Tratamentul suportiv Reechilibrare h-e: S.F., KCl i.v., Ringer

    Antisecretorii: Pantoprazol i.v.

    Prokinetice: Metoclopramid i.v.

    Nutriie parenteral: S.G., Aminosteril, Intralipid

  • Tratamentul icteruluiVitamina K i.v.

    Antibioterapie i.v.: Ampicilin + Gentamicin

    Tratament chirurgical paleativGastro-jejunoanastomoz + colecisto-jejunoanastomoz