a v o r t u l

A V O R T U L

DefiniţieClasificare

În funcţie de forma anatomică:1. Ab. Ovular2. Ab. Embrionar3. Ab. Fetal

În funcţie de modalitatea de efectuare:1. Ab. Spontan

- Izolat- În repetiţie

2. Ab. provocat în scop terapeutic3. Ab. provocat delictual

În funcţie de manifestările clinice consecutive fazelor prin care produsul de concepţie este expulzat din uter:

1. Ab. iminent2. Ab. incipient3. Ab. în curs de efectuare4. Ab. efectuat complet sau incomplet

Avortul spontan

Incidenţă. 10 – 30%

Etiopatogenie Etiologie multifactorială În 10 – 25% din cazuri necunoscutăCauze ovulare

- Cauze cromozomiale- Mola hidatiformă- Aplazia arterei ombilicale- Avortul endocrin- Contribuţia masculină

Cauze materne1. Cauze locale2. Cauze generale3. Cauze care ţin de mediul extern sau intern

Mecanismul sângerării• Sângerarea – consecinţa decolării

placentare• La nivelul vilozităţilor coriale se produc

rupturi vasculare• Mecanismul avortului: decolarea oului →

moartea oului → expulzia oului• Avortul se poate realiza:

- Într-un timp- În doi timpi

Diagnostic pozitivAnamnezaSemne clinice

- Dureri pelvine- Metroragie- Modificări ale colului- Tv, E.V. pot aprecia:

- Fragmente ovulare în orificiul cervical

- Volumul uterului- Consistenţa uterului

Examinări paraclinice- Dinamica hormonală- Reacţii serologice – infecţii- Culturi microbiene şi EHP- Examenul ecografic

Diagnosticul de stadiu clinic

Forme reversibile:

- Iminenţa de avort

- Avortul incipient

Forme ireversibile:

- Avortul în curs de efectuare

- Avortul incomplet efectuat

- Avortul complet efectuat

Diagnostic diferenţial• SEU• Cancer de col uterin• Sarcină molară• Hemoragii genitale disfuncţionale• Fibromionul uterin• Condiloame vaginale• Polipul cervical• Adenocarcinom uterin• Eroziuni de col uterin• Tumorile ovariene

Evoluţie. Complicaţii

• În formele reversibile – involuţia simptomatologiei

• Complicaţii hemoragice

• Complicaţii infecţioase

• Complicaţii tardive

TratamentEtiologic

Tratament profilacticTratament curativ• Repaus la pat• Progesteron şi derivaţii săi:

- Progesteron natural 1 f = 10 mg- Duphaston 1 tb. = 10 mg- Utrogestan 1 tb. = 100 mg- Arefam 1 tb. = 200 mg- Alilestrenol 1 tb. = 5 mg.

• Antispasticele musculotrope• Gonadotrofinele corionice• Tocoliticele beta – mimetice – după 20 SA• Chiuretajul cavităţii uterine

Avortul provocat

Mijloace abortive

• Introducerea de tulpini de plante în canalul cervical → infecţia cu germeni anaerobi → hemoliză intravasculară prin alfatoxină

• Introducerea în cavitatea uterină a unor substanţe → gangrena uterină

• Ingestia unor substanţe presupuse a avea o acţiune ocitocică → sindrom toxic general

Stadializare

• Stadiul I - localizat la endometru şi cavitate uterină

• Stadiul II – depăşeşte bariera endometrului şi difuzează la uter, anexe, parametre

• Stadiul III – se extinde la cavitatea pelvină sau peritoneală

ComplicaţiiComplicaţii comune avorturilor provocate

- Hemoragia- Infecţia → spasm vasomotor, CID → şoc toxico-septic

Accidente proprii manevrelor abortive- Moartea subită prin reflex vagal- Embolia gazoasă- Infarctul uterin- Perforaţia uterină- Tetanosul. Intoxicaţii- Leziuni vaginale

Sechelele

- Sechele psihice

- Sterilitate

- Dismenoree

- Tulburări de flux menstrual

- Accidente obstetricale:SEU, avorturi, NP, placenta praevia

- Starea posthisterectomie cu anexectomie

Tratament

• Tratament profilactic

• Tratament curativ

- Seroterapie cu anatoxină tetanică

- Antibioterapia

- Îndepărtarea focarului septic

- Reechilibrarea hidroelectrolitică şi acido- bazică

- Susţinerea funcţiilor vitale

Avortul terapeutic

• Evacuare directă• Metode medicamentoase

- Antiprogesteronicele – Mifepristone ( RU 486 ) po – 50-400 mg /zi - 4 zile

- Prostaglandinele PGE2, EGF2- Perfuzia ocitocică- Producerea unei polihidromnis artificial

• Stimularea zonei cervico-istmice reflexogene

• Evacuarea chirurgicala

ComplicaţiiProcedeele de evacuare directă

- leziuni traumatice ale colului- perforaţia uterină- hemoragii- infecţii- complicaţii anestezice

Prostaglandinele- vărsături, diaree- bronhospasm, hTa- ruptura uterină, şoc mortal

Injectarea de soluţii hipertone

- hipernatremie

- embolie

- hemoragie prin defibrinare

Mica cezariană

- riscuri legate de intervenţia chirurgicală

SARCINA ECTOPICĂ

Definiţie

Forme anatomice∙ Tubară ∙ Abdominală ∙ Intraligamentară ∙ Ovariană

∙ Cervicală ∙ Diverticulară

Incidenţă• 1 – 2%

Etiologie∙ BIP∙ Contraceptive orale∙ SEU anterioară∙ Fumatul∙ Chirurgia tubară∙ Cauze ovulare∙ Tratamente de sterilitate∙ Migrarea transperitoneală a oului∙ Endometrioza tubară∙ Malformaţii,tumori uterine∙ Tratamente sau investigaţii pentru sterilitate

Anatomie patologicăSarcina tubară

∙ Sarcina interstiţială∙ Sarcina istmică∙ Sarcina ampulară∙ Sarcina intraligamentară∙ Sarcina tubo – abdominală, tubo –

uterină, tubo – ovariană∙ Sarcina pe bont tubar∙ Sarcina tubară bilaterală∙ Sarcina tubară gemelară∙ Sarcina tubară coexistentă cu SIU

∙ În raport cu peretele tubar:- intramurală- superficială

∙ Dilacerarea peretelui tubar∙ Modificările reactive ale uterului∙ Ovarul prezintă corp galben∙ Modificările trompei contralaterale

Sarcina ovariană∙ Sarcina ovariană internă∙ Sarcina ovariană externă

Sarcina abdominală∙ Sarcina secundară∙ Localizare∙ Aspectul fătului∙ Evoluţie∙ Aspectul n.n

Sarcina cervicală∙ Nidaţia sub OCI∙ Hemoragie importantă

Diagnostic pozitivSEU tubară necomplicată

Semne clinice● Semne clinice funcţionale:

∙ Durerea∙ Anomalii ale ciclului menstrual∙ Metroragii∙ Semne secundare

● Examenul fizic:∙ Modificări locale ale unei sarcini incipiente:

∙ înmuierea colului – semnul Pinard∙ uter mărit de volum∙ tumoră latero – uterină

∙ Iritaţia peritoneului pelvin:∙ semnul Proust „ ţipătul Douglasului”∙ semnul Solovij∙ semnul Ody∙ semnul Herzfeld∙ semnul Bauki∙ semnul Nard

Examinări paraclinice● Examenul ecografic

∙ semne de certitudine∙ semne de probabilitate∙ examenul ecografic Doppler

● Explorări hormonale∙ dozarea βHCG în dinamică∙ dozarea progesteronului

● Chiuretajul uterin● Culdocenteza● Celioscopia● Laparotomia

SEU tubară complicată

● Ruptura extracapsulară

● Ruptura intracapsulară

● Avort tubar

Semne clinice∙ Durere brutală∙ Lipotimie∙ Semne de hemoragie internă∙ Semne locale abdominale∙ Examenul fizic:

- „ tipatul Douglasului”- semnul Salovij- semnul Mondor

Examinări paraclinice∙ Puncţia Douglasului∙ Examenul ecografic∙ Laparoscopia∙ Alte examinări

Forme particulare ale SEU

● Sarcina interstială

● Sarcina abdominală

● Sarcina cervicală

Diagnostic diferenţial

SEU tubară necomplicată

∙ Formaţiunea tumorală parauterină se va diferenţia

∙ Durerea abdominală se va diferenţia

∙ Metroragia se va diferenţia

SEU tubară complicată

∙ Alte cauze de abdomen acut chirurgical

Evoluţie• Întreruperea SEU la 2-3 luni• Resorbţia produsului de concepţie• Accidente hemoragice:

- Hematosalpinx- Avort tubar – hematocel- Ruptura tubară- Hemoragia intraperitoneală

• Torsiunea tubară• Evoluţie după luna a V-a cu

mumifiere• Degenerescenţa

coriocarcinomatoasă

Tratament• Tratament medical

∙ Methotrexatul p.o. im. 50 mg/ m² + Acid folinic Criteriile care permit acest tratament:

- Lipsa semnelor de sângerare activă- Stabilitate hemodinamică- Sarcina să nu depăşească 3,5 cm

ecografic- Să nu existe activitate cardiacă embrionară- Nivelul βHCG sub 15.000 mUI/ml- Să nu existe semne de IH sau IR

∙ Semnul de eficienţă terapeutică

Tratamentul chirurgical∙ Laparoscopia∙ Laparotomia

Tratamentele formelor particulare∙ Sarcina abdominală∙ Sarcina cervicală∙ Sarcina interstiţială∙ Sarcina ovariană∙ Sarcina intraligamentară

BOALA TROFOBLASTICĂ GESTAŢIONALĂ

Mola hidatiformă

- totală

- parţială

Mola distructivă ( invazivă )

Choriocarcinom

Incidenţă

∙ 1 caz la 2000 – 3000 naşteri pentru molă

∙ 1 caz la 15.000 naşteri pentru choriocarcinom

Etiopatogenie∙ Vârsta∙ Factori infecţioşi∙ Tulburări endocrine∙ Tulburări imunologice∙ Modificări genetice:

- Patrimoniul genetic este patern-15% au 69 cromozomi ( triploidii )- Există şi tetraploidii, trisomii- Nu se cunosc factorii care iniţiază aceste

fenomene, care duc la neoplazie∙ Trofoblastul normal are caractere intrinseci de ţesut malign∙ Factorul primar – tulburare vasculară

Anatomie patologicăMola• Aspect macroscopic

- „ ciorchine de strugure”- Nu există sac ovular, embrion- Mola parţială

• Aspect microscopic:- Degenerescenţă hidropică,

cu o proliferare a epiteliului vilozitar

- Tumefierea şi dezorganizarea stromei vilozitare care merge până la dispariţia vaselor

Choriocarcinomul

• Tumoră sângerândă, friabilă, dezvoltată în peretele uterin

• Metastaze

• Chiste ovariene luteinice

• Microscopic – muşchiul uterin şi vasele sanguine sunt invadate de plaje de trofoblast, dispărând orice structură vilozitară

Diagnostic pozitivMola hidatiformă ● Semne clinice

∙ Semnele funcţionale neurovegetative de sarcină ∙ Hemoragia ∙ Eliminarea de vezicule molare ∙ Nu se percep MF după 18 – 20 SA ∙ Colul moale ∙ Uterul de volum mai mare „ uter în acordeon” ∙ Consistenţa uterului ∙ Semnele prezenţei fătului – absente ∙ Chistele ovariene

● Examinări paraclinice∙ Aspirarea (chiuretajul uterin)∙ Examenul ecografic∙ Dozările hormonale – dozarea βHCG

- Valori crescute pentru VG- Evoluţia βHCG după evacuarea

unei sarcini molare:- Tip benign I

- Tip benign II- Degenerarea

carcinomatoasă∙ Markeri tumorali

- Sistemul antigenic comun trofoblast – leucocite (TLX)

- Complexul antigenic major de histocompatibilitate (MHC)

- Proteine placentare (SP1, SP2, PP10)- Subseturi limfocitare (celule B, T,

NK)

● Diagnosticul histopatologic● Diagnostic diferenţial● Evoluţie. Complicaţii

∙ Avort spontan molar∙ Hemoragii, şoc∙ Infecţii uterine sau peritoneale∙ Perforaţia uterină∙ PE – E∙ Degenerescenţa malignă

Choriocarcinomul∙ Urmează în 50% după o sarcină molară● Diagnostic clinic:

- sângerări - alterarea stării generale, tuse, hemoptizie

- colul violaceu, moale- uter uşor mărit, moale- chistele luteinice

● Diagnostic paraclinic- EHP- HSG- Rx. Pulmonar- Arteriografia- CT, RMN, ecografia- Dozarea βHCG

● Diagnostic diferenţial

- resturi molare

- resturi ovulare

- polip placentar

- endometrită

- tumori uterine

● Evoluţie

- invazia locală

- metastaze

Monitorizarea bolilor trofoblastice gestaţionale∙ Monitorizare după evacuarea unei mole∙ Monitorizarea titrului βHCG

- În 90% nu se decelează după 6 luni- Dozarea la 2 săptămâni până la

negativarea testelor, apoi la 1 lună timp de 1 an. În al doilea an determinări la 2-3 luni

- În cursul chimioterapiei dozarea se face de 2 ori / săptămână, iar după tratament timp de 6

luni la 2 săptămâni, apoi la 3-6 luni.∙ Rx. pulmonar, CT, ecografie

Tratament

∙ Bilanţ clinic şi biologic

Mola hidatiformă

∙ Evacuarea molei

∙ Dozarea βHCG la 7 zile după evacuare:

- Când titrul nu se normalizează la 2-3 luni – Methotrexat 15 mg / m² i.m. de 2 ori / săptămână + acid folinic

Tumorile trofoblastice cu prognostic favorabil

∙ Vepeside + Actinomicină D – săptămânal şi se continuă 6 săptămâni după normalizarea βHCG

∙ Methotrexat 1-30 mg / m² zilnic i.v. 5 zile, alternând cu Dactinomicin 0,5 mg / Kg i.v. zilnic 5 zile

∙ Methotrexat 1 mg / Kg i.m. în zilele 1, 3, 5, 7 şi acid folinic o,1 mg / Kg i.m. în zilele 2, 4, 6, 8.

Tumorile trofoblastice cu prognostic defavorabil

• Vepeside 100 mg / m² / zi în zilele 1, 2, 3, 14, 15, 16 + Actinomicina D 0,3 mg / m² / zi în zilele 1, 2, 3, 14, 15, 16 + Cisplatin 100 mg / m² ziua 1

• Acest tratament este reluat la fiecare 4 săptămâni şi urmat până la 6 săptămâni după normalizarea βHCG

Tratamentul chirurgical

• Histerectomia totală la femei cu molă şi vârsta de peste 40 ani – nu se recomandă

• Chimioterapia profilactică – în 95% este inutilă

• Histerectomia totală – în urgenţe hemoragice, imposibilitatea evacuării prin aspiraţie

• Histerotomie → evacuare → sutura uterului