a v o r t u l

49
A V O R T U L

Upload: szabo-ildiko

Post on 26-Jun-2015

147 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

Page 1: A v o r t u l

A V O R T U L

Page 2: A v o r t u l

DefiniţieClasificare

În funcţie de forma anatomică:1. Ab. Ovular2. Ab. Embrionar3. Ab. Fetal

În funcţie de modalitatea de efectuare:1. Ab. Spontan

- Izolat- În repetiţie

2. Ab. provocat în scop terapeutic3. Ab. provocat delictual

În funcţie de manifestările clinice consecutive fazelor prin care produsul de concepţie este expulzat din uter:

1. Ab. iminent2. Ab. incipient3. Ab. în curs de efectuare4. Ab. efectuat complet sau incomplet

Page 3: A v o r t u l

Avortul spontan

Incidenţă. 10 – 30%

Etiopatogenie Etiologie multifactorială În 10 – 25% din cazuri necunoscutăCauze ovulare

- Cauze cromozomiale- Mola hidatiformă- Aplazia arterei ombilicale- Avortul endocrin- Contribuţia masculină

Cauze materne1. Cauze locale2. Cauze generale3. Cauze care ţin de mediul extern sau intern

Page 4: A v o r t u l

Mecanismul sângerării• Sângerarea – consecinţa decolării

placentare• La nivelul vilozităţilor coriale se produc

rupturi vasculare• Mecanismul avortului: decolarea oului →

moartea oului → expulzia oului• Avortul se poate realiza:

- Într-un timp- În doi timpi

Page 5: A v o r t u l

Diagnostic pozitivAnamnezaSemne clinice

- Dureri pelvine- Metroragie- Modificări ale colului- Tv, E.V. pot aprecia:

- Fragmente ovulare în orificiul cervical

- Volumul uterului- Consistenţa uterului

Examinări paraclinice- Dinamica hormonală- Reacţii serologice – infecţii- Culturi microbiene şi EHP- Examenul ecografic

Page 6: A v o r t u l

Diagnosticul de stadiu clinic

Forme reversibile:

- Iminenţa de avort

- Avortul incipient

Forme ireversibile:

- Avortul în curs de efectuare

- Avortul incomplet efectuat

- Avortul complet efectuat

Page 7: A v o r t u l
Page 8: A v o r t u l

Diagnostic diferenţial• SEU• Cancer de col uterin• Sarcină molară• Hemoragii genitale disfuncţionale• Fibromionul uterin• Condiloame vaginale• Polipul cervical• Adenocarcinom uterin• Eroziuni de col uterin• Tumorile ovariene

Page 9: A v o r t u l

Evoluţie. Complicaţii

• În formele reversibile – involuţia simptomatologiei

• Complicaţii hemoragice

• Complicaţii infecţioase

• Complicaţii tardive

Page 10: A v o r t u l

TratamentEtiologic

Tratament profilacticTratament curativ• Repaus la pat• Progesteron şi derivaţii săi:

- Progesteron natural 1 f = 10 mg- Duphaston 1 tb. = 10 mg- Utrogestan 1 tb. = 100 mg- Arefam 1 tb. = 200 mg- Alilestrenol 1 tb. = 5 mg.

• Antispasticele musculotrope• Gonadotrofinele corionice• Tocoliticele beta – mimetice – după 20 SA• Chiuretajul cavităţii uterine

Page 11: A v o r t u l

Avortul provocat

Mijloace abortive

• Introducerea de tulpini de plante în canalul cervical → infecţia cu germeni anaerobi → hemoliză intravasculară prin alfatoxină

• Introducerea în cavitatea uterină a unor substanţe → gangrena uterină

• Ingestia unor substanţe presupuse a avea o acţiune ocitocică → sindrom toxic general

Page 12: A v o r t u l

Stadializare

• Stadiul I - localizat la endometru şi cavitate uterină

• Stadiul II – depăşeşte bariera endometrului şi difuzează la uter, anexe, parametre

• Stadiul III – se extinde la cavitatea pelvină sau peritoneală

Page 13: A v o r t u l

ComplicaţiiComplicaţii comune avorturilor provocate

- Hemoragia- Infecţia → spasm vasomotor, CID → şoc toxico-septic

Accidente proprii manevrelor abortive- Moartea subită prin reflex vagal- Embolia gazoasă- Infarctul uterin- Perforaţia uterină- Tetanosul. Intoxicaţii- Leziuni vaginale

Page 14: A v o r t u l

Sechelele

- Sechele psihice

- Sterilitate

- Dismenoree

- Tulburări de flux menstrual

- Accidente obstetricale:SEU, avorturi, NP, placenta praevia

- Starea posthisterectomie cu anexectomie

Page 15: A v o r t u l

Tratament

• Tratament profilactic

• Tratament curativ

- Seroterapie cu anatoxină tetanică

- Antibioterapia

- Îndepărtarea focarului septic

- Reechilibrarea hidroelectrolitică şi acido- bazică

- Susţinerea funcţiilor vitale

Page 16: A v o r t u l

Avortul terapeutic

• Evacuare directă• Metode medicamentoase

- Antiprogesteronicele – Mifepristone ( RU 486 ) po – 50-400 mg /zi - 4 zile

- Prostaglandinele PGE2, EGF2- Perfuzia ocitocică- Producerea unei polihidromnis artificial

• Stimularea zonei cervico-istmice reflexogene

• Evacuarea chirurgicala

Page 17: A v o r t u l

ComplicaţiiProcedeele de evacuare directă

- leziuni traumatice ale colului- perforaţia uterină- hemoragii- infecţii- complicaţii anestezice

Prostaglandinele- vărsături, diaree- bronhospasm, hTa- ruptura uterină, şoc mortal

Page 18: A v o r t u l

Injectarea de soluţii hipertone

- hipernatremie

- embolie

- hemoragie prin defibrinare

Mica cezariană

- riscuri legate de intervenţia chirurgicală

Page 19: A v o r t u l

SARCINA ECTOPICĂ

Page 20: A v o r t u l

Definiţie

Forme anatomice∙ Tubară ∙ Abdominală ∙ Intraligamentară ∙ Ovariană

∙ Cervicală ∙ Diverticulară

Incidenţă• 1 – 2%

Page 21: A v o r t u l

Etiologie∙ BIP∙ Contraceptive orale∙ SEU anterioară∙ Fumatul∙ Chirurgia tubară∙ Cauze ovulare∙ Tratamente de sterilitate∙ Migrarea transperitoneală a oului∙ Endometrioza tubară∙ Malformaţii,tumori uterine∙ Tratamente sau investigaţii pentru sterilitate

Page 22: A v o r t u l

Anatomie patologicăSarcina tubară

∙ Sarcina interstiţială∙ Sarcina istmică∙ Sarcina ampulară∙ Sarcina intraligamentară∙ Sarcina tubo – abdominală, tubo –

uterină, tubo – ovariană∙ Sarcina pe bont tubar∙ Sarcina tubară bilaterală∙ Sarcina tubară gemelară∙ Sarcina tubară coexistentă cu SIU

∙ În raport cu peretele tubar:- intramurală- superficială

∙ Dilacerarea peretelui tubar∙ Modificările reactive ale uterului∙ Ovarul prezintă corp galben∙ Modificările trompei contralaterale

Page 23: A v o r t u l

Sarcina ovariană∙ Sarcina ovariană internă∙ Sarcina ovariană externă

Sarcina abdominală∙ Sarcina secundară∙ Localizare∙ Aspectul fătului∙ Evoluţie∙ Aspectul n.n

Sarcina cervicală∙ Nidaţia sub OCI∙ Hemoragie importantă

Page 24: A v o r t u l

Diagnostic pozitivSEU tubară necomplicată

Semne clinice● Semne clinice funcţionale:

∙ Durerea∙ Anomalii ale ciclului menstrual∙ Metroragii∙ Semne secundare

● Examenul fizic:∙ Modificări locale ale unei sarcini incipiente:

∙ înmuierea colului – semnul Pinard∙ uter mărit de volum∙ tumoră latero – uterină

∙ Iritaţia peritoneului pelvin:∙ semnul Proust „ ţipătul Douglasului”∙ semnul Solovij∙ semnul Ody∙ semnul Herzfeld∙ semnul Bauki∙ semnul Nard

Page 25: A v o r t u l
Page 26: A v o r t u l

Examinări paraclinice● Examenul ecografic

∙ semne de certitudine∙ semne de probabilitate∙ examenul ecografic Doppler

● Explorări hormonale∙ dozarea βHCG în dinamică∙ dozarea progesteronului

● Chiuretajul uterin● Culdocenteza● Celioscopia● Laparotomia

Page 27: A v o r t u l
Page 28: A v o r t u l

SEU tubară complicată

● Ruptura extracapsulară

● Ruptura intracapsulară

● Avort tubar

Page 29: A v o r t u l

Semne clinice∙ Durere brutală∙ Lipotimie∙ Semne de hemoragie internă∙ Semne locale abdominale∙ Examenul fizic:

- „ tipatul Douglasului”- semnul Salovij- semnul Mondor

Examinări paraclinice∙ Puncţia Douglasului∙ Examenul ecografic∙ Laparoscopia∙ Alte examinări

Page 30: A v o r t u l

Forme particulare ale SEU

● Sarcina interstială

● Sarcina abdominală

● Sarcina cervicală

Page 31: A v o r t u l

Diagnostic diferenţial

SEU tubară necomplicată

∙ Formaţiunea tumorală parauterină se va diferenţia

∙ Durerea abdominală se va diferenţia

∙ Metroragia se va diferenţia

SEU tubară complicată

∙ Alte cauze de abdomen acut chirurgical

Page 32: A v o r t u l

Evoluţie• Întreruperea SEU la 2-3 luni• Resorbţia produsului de concepţie• Accidente hemoragice:

- Hematosalpinx- Avort tubar – hematocel- Ruptura tubară- Hemoragia intraperitoneală

• Torsiunea tubară• Evoluţie după luna a V-a cu

mumifiere• Degenerescenţa

coriocarcinomatoasă

Page 33: A v o r t u l

Tratament• Tratament medical

∙ Methotrexatul p.o. im. 50 mg/ m² + Acid folinic Criteriile care permit acest tratament:

- Lipsa semnelor de sângerare activă- Stabilitate hemodinamică- Sarcina să nu depăşească 3,5 cm

ecografic- Să nu existe activitate cardiacă embrionară- Nivelul βHCG sub 15.000 mUI/ml- Să nu existe semne de IH sau IR

∙ Semnul de eficienţă terapeutică

Page 34: A v o r t u l

Tratamentul chirurgical∙ Laparoscopia∙ Laparotomia

Tratamentele formelor particulare∙ Sarcina abdominală∙ Sarcina cervicală∙ Sarcina interstiţială∙ Sarcina ovariană∙ Sarcina intraligamentară

Page 35: A v o r t u l

BOALA TROFOBLASTICĂ GESTAŢIONALĂ

Page 36: A v o r t u l

Mola hidatiformă

- totală

- parţială

Mola distructivă ( invazivă )

Choriocarcinom

Incidenţă

∙ 1 caz la 2000 – 3000 naşteri pentru molă

∙ 1 caz la 15.000 naşteri pentru choriocarcinom

Page 37: A v o r t u l

Etiopatogenie∙ Vârsta∙ Factori infecţioşi∙ Tulburări endocrine∙ Tulburări imunologice∙ Modificări genetice:

- Patrimoniul genetic este patern-15% au 69 cromozomi ( triploidii )- Există şi tetraploidii, trisomii- Nu se cunosc factorii care iniţiază aceste

fenomene, care duc la neoplazie∙ Trofoblastul normal are caractere intrinseci de ţesut malign∙ Factorul primar – tulburare vasculară

Page 38: A v o r t u l

Anatomie patologicăMola• Aspect macroscopic

- „ ciorchine de strugure”- Nu există sac ovular, embrion- Mola parţială

• Aspect microscopic:- Degenerescenţă hidropică,

cu o proliferare a epiteliului vilozitar

- Tumefierea şi dezorganizarea stromei vilozitare care merge până la dispariţia vaselor

Page 39: A v o r t u l

Choriocarcinomul

• Tumoră sângerândă, friabilă, dezvoltată în peretele uterin

• Metastaze

• Chiste ovariene luteinice

• Microscopic – muşchiul uterin şi vasele sanguine sunt invadate de plaje de trofoblast, dispărând orice structură vilozitară

Page 40: A v o r t u l

Diagnostic pozitivMola hidatiformă ● Semne clinice

∙ Semnele funcţionale neurovegetative de sarcină ∙ Hemoragia ∙ Eliminarea de vezicule molare ∙ Nu se percep MF după 18 – 20 SA ∙ Colul moale ∙ Uterul de volum mai mare „ uter în acordeon” ∙ Consistenţa uterului ∙ Semnele prezenţei fătului – absente ∙ Chistele ovariene

Page 41: A v o r t u l

● Examinări paraclinice∙ Aspirarea (chiuretajul uterin)∙ Examenul ecografic∙ Dozările hormonale – dozarea βHCG

- Valori crescute pentru VG- Evoluţia βHCG după evacuarea

unei sarcini molare:- Tip benign I

- Tip benign II- Degenerarea

carcinomatoasă∙ Markeri tumorali

- Sistemul antigenic comun trofoblast – leucocite (TLX)

- Complexul antigenic major de histocompatibilitate (MHC)

- Proteine placentare (SP1, SP2, PP10)- Subseturi limfocitare (celule B, T,

NK)

Page 42: A v o r t u l

● Diagnosticul histopatologic● Diagnostic diferenţial● Evoluţie. Complicaţii

∙ Avort spontan molar∙ Hemoragii, şoc∙ Infecţii uterine sau peritoneale∙ Perforaţia uterină∙ PE – E∙ Degenerescenţa malignă

Page 43: A v o r t u l

Choriocarcinomul∙ Urmează în 50% după o sarcină molară● Diagnostic clinic:

- sângerări - alterarea stării generale, tuse, hemoptizie

- colul violaceu, moale- uter uşor mărit, moale- chistele luteinice

● Diagnostic paraclinic- EHP- HSG- Rx. Pulmonar- Arteriografia- CT, RMN, ecografia- Dozarea βHCG

Page 44: A v o r t u l

● Diagnostic diferenţial

- resturi molare

- resturi ovulare

- polip placentar

- endometrită

- tumori uterine

● Evoluţie

- invazia locală

- metastaze

Page 45: A v o r t u l

Monitorizarea bolilor trofoblastice gestaţionale∙ Monitorizare după evacuarea unei mole∙ Monitorizarea titrului βHCG

- În 90% nu se decelează după 6 luni- Dozarea la 2 săptămâni până la

negativarea testelor, apoi la 1 lună timp de 1 an. În al doilea an determinări la 2-3 luni

- În cursul chimioterapiei dozarea se face de 2 ori / săptămână, iar după tratament timp de 6

luni la 2 săptămâni, apoi la 3-6 luni.∙ Rx. pulmonar, CT, ecografie

Page 46: A v o r t u l

Tratament

∙ Bilanţ clinic şi biologic

Mola hidatiformă

∙ Evacuarea molei

∙ Dozarea βHCG la 7 zile după evacuare:

- Când titrul nu se normalizează la 2-3 luni – Methotrexat 15 mg / m² i.m. de 2 ori / săptămână + acid folinic

Page 47: A v o r t u l

Tumorile trofoblastice cu prognostic favorabil

∙ Vepeside + Actinomicină D – săptămânal şi se continuă 6 săptămâni după normalizarea βHCG

∙ Methotrexat 1-30 mg / m² zilnic i.v. 5 zile, alternând cu Dactinomicin 0,5 mg / Kg i.v. zilnic 5 zile

∙ Methotrexat 1 mg / Kg i.m. în zilele 1, 3, 5, 7 şi acid folinic o,1 mg / Kg i.m. în zilele 2, 4, 6, 8.

Page 48: A v o r t u l

Tumorile trofoblastice cu prognostic defavorabil

• Vepeside 100 mg / m² / zi în zilele 1, 2, 3, 14, 15, 16 + Actinomicina D 0,3 mg / m² / zi în zilele 1, 2, 3, 14, 15, 16 + Cisplatin 100 mg / m² ziua 1

• Acest tratament este reluat la fiecare 4 săptămâni şi urmat până la 6 săptămâni după normalizarea βHCG

Page 49: A v o r t u l

Tratamentul chirurgical

• Histerectomia totală la femei cu molă şi vârsta de peste 40 ani – nu se recomandă

• Chimioterapia profilactică – în 95% este inutilă

• Histerectomia totală – în urgenţe hemoragice, imposibilitatea evacuării prin aspiraţie

• Histerotomie → evacuare → sutura uterului