74765544 plan de ingrijire

CAPITOLUL V

Elaborarea planurilor de îngrijire

Cazul I

1. Interviul

Numele: M.

Prenumele: S.

Vârsta: 50 ani

Sex: masculin

Stare civilǎ: căsătorit de 32 ani

Ocupaţie: pensionar

Religie: ortodox

Condiţii de viaţǎ: locuieşte cu soţia şi o nepoată într-o casă cu 4 camere.

Diagnostic medical la internare: -Anevrism de aortă

Elemente fizice:

RH – pozitiv \ Grupa sanguinǎ – AB IV

2. Motivele internǎrii :

dispnee,

palpitaţii,

fatigabilitate,

ameţeli,

3. Istoricul bolii :

Pacient în vârstă de 50 de ani, în evidenţa clinicii medicale din anul 2009 cu

Anevrism de aortă se internează pentru reevaluare clinicobiologică.

4. Antecedente personale: - în urmă cu 2 ani a fost operat de hernie

inghinală,

46

5. Antecedente heredocolaterale: - mama a murit în urmă cu 2 ani în urma

unui infarct de miocard.

6. Simptomatologie obiectivă:

Stare generală: afebrilă, talie 1,70 m, greutate: 76,5 kg,

Stare de nutriţie: alterată

Stare de conştienţă: păstrată

Facies: simetric

Tegumente: palide,.

Mucoase: normal colorate.

Fanere: normal implantate.

Ţesut conjunctiv adipos: normal reprezentat;

Sistem ganglionar: superficial, nepalpabil.

Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic.

Sistem osteo-articular: aparent integru.

Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice,

sonoritate pulmonară normală, dispnee la efort

Aparat cardiovascular: subiectiv, palpitatii, dureri precordiale, iar obiectiv, semne

de marire a inimii stângi AV=80/min, TA=150/95

mmHg,

Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu mişcările respiratorii, depresibil,

nedureros, spontan la palpare.

Tranzit intestinal: fiziologic.

Ficat, căi biliare, splină: în limite normale: ficat cu marginea inferioară la rebordul

costal; splină nepalpabilă.

Aparat urogenital: loje renale libere, nedureroase, manevra Giordano Θ

bilateral, micţiuni fiziologice – diureză 1800 ml

(declarativ), urini normocrome.

Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: orientare temporo-spaţială; fără semne

47

de iritaţie meningeană; OTS, ROT prezent bilateral

Tabel cu nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson

Nr.

crt.

NEVOIA

FUNDAMENTALĂ

MANIFESTĂRI DE

DEPENDENȚĂ

SURSA DE

DIFICULTATE

1. A respira şi a avea o

bunǎ circulaţie

- dispnee cu tahipnee(22

R/minut)

- palpitaţii

Circulaţie inadecvată

2. A bea şi a mânca -deshidratare Stare de boală

3. A elimina

- -

4. A se mişca, a avea o

bunǎ posturǎ

-ameţeli Boală cardiacă

5. A dormi, a se odihni - fatigabilitate Boală cardiacă

6. A se îmbrǎca şi dezbrǎca - -

7. A menţine temperatura

corpului în limite

normale

- -

8. A fi curat, îngrijit -tegumente uscate,

palide

deshidratare

9. A evita pericolele -anxietate spitalizare

48

10. A comunica -necomunicativ anxietate

11. A practica religia -pacientul nu-şi poate

practica religia

Mediu spitalicesc

12. A se realiza - -

13. A se recrea Imposibilitatea de a se

recreea

palpitaţii

14. A învǎţa Lipsa de informaţii

despre boală

Lipsa cunoştintelor

despre fibrilatia

atrială

49

Plan de îngrijire cazul I

PROBEME DE

DEPENDENŢĂ

OBIECTIVE INTERVENŢIILE ASISTENTEI

MEDICALE

EVALUARE

AUTONOME DELEGATE

Alterarea respirației ( dispnee 22

R/ min

Pacientul să nu

prezinte dispnee

- am învǎţat pacientul

cum sǎ facǎ exerciţii de

respiraţie

- am mǎsurat respiraţia şi

am notat în F.O.

- am aerisit salonul

Am aşezat pacientul

semişezând pentru a

favoriza respiraţia

- am administrat

oxigen 3L/min

R= 20/ min

P= 95/min

TA=125/80 mmhg

Pacientul prezintă

ameliorarea dispneei.

Stare generală stabilă

Alterarea circulaţiei Pacientul să nu

prezinte palpitaţii

-monitorizez funcţiile

vitale ;

-comunic cu pacienta şi

încerc să o liniştesc ;

-urmăresc efectul

medicamentului,

-învăt pacienta să

consume legume şi

Am administrat

propanolol 1cp

Pacientul nu prezintă palpitaţii

50

fructe

-învăt pacienta să

intrerupă consumul de

cafea

Deshidratare Pacientul să se

hidratee conform

virstei

-hidratez pacientul cu

lichide 2 litri pe zi

Pacientul se hidratează

corespunzător

Alterarea starii de conştienţă Pacientul să nu

prezinte ameţeli

-aşez pacientul în pat,

-monitorizez funcţiile

vitale şi le notez în foia de

observaţii

Pacientul nu prezintă

ameţeli

TA= 110 / 60

P= 90 b/min

R=19/ min

Anxietate Pacientul să nu fie

anxios

-monitorizez functiile

vitale

-încurajez pacientul

- explic pacientului

tehnicile si tratamentul

efectuat pentru a nu-i fi

teamă

La nevoie

administrez Xanax

1cp. seara

Anxietate diminuată

TA=120/70mmhg

P=85b/ min

R=18/min

Pacientul comunică cu

echipa medicală

Alterarea comunicării Pacientul să fie

comunicativ cu

personalul medical

-comunic cu bolnavul şi îl

incurajez

- îl pun în legătură cu

-

Stare generală stabilă

TA=120/70mmhg

51

pacienţi cu aceeaşi boală

cu evoluţie favorabilă

P=85b/ min

R=18/min

Pacientul are încredere în echipa de îngrijire.

Imposibilitate de recreere Pacientul să se

recreeze

Asigur pacientului reviste,

pentru a citi,

Asigur linişte în salon,

Insoţesc pacientul la

plimbare

Monitorizez funcţiile

vitale.

-

Pacientul este relaxat,

P=85/min

R=18/min

TA=125/70 mmhg

Deficit de cunoştinţe Pacienta să

acumuleze

cunoştinţe despre

boală

Pacienta să dobîndească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi,

Educ pacientul despre

boală, îi ofer pliante şi

reviste medicale pentru o

bună informare despre

afecţiune

-explorez nivelul de

cunoştinţe al bolnavei

privind boala, modul de

manifestare, măsurile

preventive şi curative,

modul de participare la

intervenţii şi la procesul

-

Pacienta este receptivă la acumularea de noi cunoştinţe, prezintă o dorinţă de cunoaştere mare fiind nerăbdătoare de a cunoaşte cât mai multe lucruri

52

de recuperare ;

-identific manifestările

de dependenţă, sursele

lor de dificultate

-stimulez dorinţa de

cunoaştere a bolnavei

-motivez importanţa

acumulării de noi

cunotinţe

-verific dacă bolnava a

înţeles corect mesajul

transmis şi dacă şi-a

însuşit noile cunoştinţe

53

FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI CAZUL III.Numele V. Prenumele R.

ZiuaZile de boalå

D.

Res

p.

T.A

.

Pul

s

Tem

pD S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

300035 30 160 41O

2500 30 25 140 40O

200025 20 120 39O

1500 20 15 100 38O

1000 15 10 80 37O

500 10 5 60 36O

0 0 0 40 35

Lichide ingerateScauneDietă

54

Cazul II

1.Interviul

Numele şi prenumele: P. M

Vârsta: 27 ani

Sex: masculin

Stare civilǎ: căsătorit de 3 ani

Domiciliu : Iaşi

Ocupaţie: Inginer

Naţionalitate : românǎ

Religie: catolic

Condiţii de viaţǎ: locuieşte cu soţia într-un apartament cu 3 camere.

2.Motivele internǎrii :

palpitatii,

tahicardie

lipotimie,

hipotensiune arterială,

3. Istoricul bolii :

Pacient în vârstă de 27 de ani, acuză palpitatii de mult timp,, se internează

pentru investigaţii si tratament

4. A.P.P : - amigdalectomie la 9 ani

5. A.H.C : - mama în vârstă de 58 de ani este hipertensivă.

6. Simptomatologie obiectivă :

Stare generală: afebrilă, talie 1,70 m, greutate: 75 kg,

Stare de nutriţie: alterată

Stare de conştienţă: păstrată

Facies: simetric.

Tegumente: normal colorate.

Mucoase: normal colorate.

Fanere: normal implantate.

55

Ţesut conjunctiv adipos: normal reprezentat; edeme importante, godeu.

Sistem ganglionar: superficial, nepalpabil.

Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic.

Sistem osteo-articular: aparent integru.

Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice,

sonoritate pulmonară normală, mişcări ventilatorii

fiziologice, dispnee la efort

Aparat cardiovascular: subiectiv, palpitatii, AV=90/min, TA=130/75 mmHg,

soc apexian spatial v intercostal sting , artere periferice

pulsatile

Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu mişcările respiratorii,

depresibil, nedureros, spontan la palpare.

Tranzit intestinal: fiziologic.

Ficat, căi biliare, splină: în limite normale: ficat cu marginea inferioară la

rebordul costal; splină nepalpabilă.

Aparat urogenital: loje renale libere, nedureroase, manevra Giordano Θ

bilateral, micţiuni fiziologice – diureză 1800 ml

(declarativ), urini normocrome.

Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: orientare temporo-spaţială; fără semene

de iritaţie meningeană;

OTS, ROT present bilateral, simetric.

Tabel cu nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson

Nr.

Crt

.

NEVOIA

FUNDAMENTALĂ

MANIFESTĂRI DE

DEPENDENȚĂ

SURSA DE

DIFICULTATE

1. A respira şi a avea o bunǎ

circulaţie

- dispnee cu tahipnee(25

R/minut)

- palpitaţii

- T.A 95/60 mmHg

aritmie

56

2. A bea şi a mânca inapetență - spitalizare

3. A elimina - -

4. A se mişca, a avea o bunǎ

posturǎ

imobilizare boală

5. A dormi, a se odihni insomnie anxietate

6. A se îmbrǎca şi dezbrǎca - -

7. A menţine temperatura

corpului în limite normale - -

8. A fi curat, îngrijit - -

9. A evita pericolele anxietate spitalizare

10. A comunica indispozitie Stare de boală

11. A practica religia pacientul nu poate

practica religia

spitalizare

12. A se realiza - -

13. A se recrea tristeţe - anxietate

14. A învǎţa cunoştiinţe insuficiente

despre boală

-lipsa educaţiei

sanitare

57

Plan de îngrijire cazul II

PROBEME DE

DEPENDENŢĂ

OBIECTIVE INTERVENŢIILE ASISTENTEI MEDICALE EVALUARE

AUTONOME DELEGATE

Alterarea

respirației

Pacientul să nu

prezinte dispnee

- am învǎţat pacientul cum sǎ facǎ exerciţii de

respiraţie

- monitorizez funcţiile vitale

- am aerisit salonul

- am aşezat pacientul semişezând

- am efectuat pacientului

oxigenoterapie (6 l/h)

R= 19/ min

P= 130min

TA=130/75 mmhg

Pacientul prezintă

dispnee ameliorată

Alterarea

circulaţiei

Pacientul să nu

prezinte palpitaţii

- monitorizez funcţiile vitale

-informez pacientul despre intervenţia

chirurgicală

-obtin consimţămîntul pacientului

-asigur o alimentaţie usor digerabilă

-asigur o igienă riguroasă a tegumentelor

-educ bolnavul să întrerupă alimentaţia cu 12 ore

inaintea intervenţiei

-efectuez clisma evacuatorie

-conduc bolnavul la sala de intervenţii

-postoperator monitorizez funcţiile vitale

-aşez pacientul în pat, decubit dorsal

-recoltez sânge pentru

analize( vsh, hb, timp Quik,

Ts, Tc,)

-conduc pacientul pentru

efectuarea

electrocardiogramei

-administrez dormicum 1f

iv. pentru liniştirea

bolnavului

- administrez postoperator

tramadol pentru calmarea

durerii

Stare generală

influenţată

R=18 / min

P= 130/ min

TA=130/75 min

Vsh-117Hb-9,3Ht- 24,6Ts- 8 Tc- 15T. Quik- 16

Ritm sinusal postoperator 90 /min

58

Deficit de

cunostinţe

Pacientul sa

cunoasca cum să îşi

păstreze sanătatea

- educ pacientul despre cum sa îsi pastreze

starea de sanătate

- ii aduc pliante despre regimul igieno-dietetic

si il ajut să inteleagă importanta tratamentului

în procesul de vindecare

Pacientul este receptiv

la cele spuse

Alterarea

comunicării

Pacientul să fie

comunicativ cu

personalul medical

-comunic cu bolnavul şi îl incurajez

- îl pun în legătură cu pacienţi cu aceeaşi boală cu

evoluţie favorabilă

-

Stare generală stabilă

TA=130/70mmhg

P=90b/ min

R=18/min

Pacientul are încredere în echipa de îngrijire.

Anxietate Pacientul să nu

prezinte stare de

anxietate

- comunic cu pacientul

- îl incurajez sa comunice cu colegii de salon

- - explic pacientului tehnicile si tratamentul

efectuat pentru a nu-i fi teamă

Stare generală stabilă

TA=130/70mmhg

P=85 b/ min

R=17/min

59

FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI CAZUL II.Numele V. Prenumele R.

ZiuaZile de boalå

D.

Res

p.

T.A

.

Pul

s

Tem

pD S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

300035 30 160 41O

2500 30 25 140 40O

200025 20 120 39O

1500 20 15 100 38O

1000 15 10 80 37O

500 10 5 60 36O

0 0 0 40 35

Lichide ingerateScauneDietă

60

Cazul III.

1.Interviul

Numele : R.

Prenumele: V.

Vârsta: 70 ani

Sex: feminin

Domiciliu : Iaşi

Ocupaţie: pensionarǎ

Religie: creştin-ortodoxǎ

Condiţii de viaţǎ: locuieşte singurǎ într-o casǎ cu 2 camere; în condiţii

salubre. Are 2 copii, cǎsǎtoriţi, care o viziteazǎ regulat.

2.Motivele internǎrii :

- palpitaţii

- hipotensiune arterială

- dispnee

3. Istoricul bolii:

Pacientă în vârstă de 70 de an, prezintă palpitaţii, dispnee, se internează

pentru evaluare clinico-biologică.

4.A.P.F : - menarha 13 ani \ douǎ naşteri la termen / menopauza la 50 ani

A.P.P : - apendicectomie la 15 ani \ litiazǎ renalǎ dreaptǎ

5. A.H.C. : - nesimnificative

6.Simptomatologie obiectivă:

Stare generală: afebrilă, talie 1,70 m, greutate: 65 kg,

Stare de nutriţie: bună

Stare de conştienţă: păstrată

Facies: simetric

Tegumente: normal colorate

Mucoase: normal colorate.

Fanere: normal implantate.

Ţesut conjunctiv adipos: normal reprezentat;

61

Sistem ganglionar: superficial, nepalpabil.

Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic.

Sistem osteo-articular: aparent integru.

Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice,

sonoritate pulmonară normală, mişcări ventilatorii

fiziologice.

Aparat cardiovascular: subiectiv, palpitatii, diferite grade de dispnee, iar

obiectiv, AV= 90min, TA=130/90 mmHg, artere

periferice pulsatile

Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu mişcările respiratorii,

depresibil, nedureros, spontan la palpare.

Tranzit intestinal: fiziologic.

Ficat, căi biliare, splină: în limite normale: ficat cu marginea inferioară la

rebordul costal; splină nepalpabilă.

Aparat urogenital: loje renale libere, nedureroase, manevra Giordano Θ

bilateral, micţiuni fiziologice – diureză 1800 ml, urini

normocrome.

Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: orientare temporo-spaţială; fără semene

de iritaţie meningeană;

OTS, ROT present bilateral, simetric.

62

Tabel cu nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson

Nr.Crt.

NEVOIA FUNDAMENTALĂ

MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ

SURSA DE DIFICULTATE

1. A respira şi a avea o bunǎ circulaţie

Dispnee Tahicardie Palpitaţii

Boală cardiacă

2. A bea şi a mânca Inapetență Spitalizare

3. A elimina - -

4. A se mişca, a avea o bunǎ posturǎ

Imobilizare Spitalizare , virsta

5. A dormi, a se odihni Insomnie Dispnee

6. A se îmbrǎca şi dezbrǎca Dificultate in a se imbraca si desbraca

Vârsta inaintată

7. A menţine temperatura corpului în limite normale - -

8. A fi curat, îngrijit Igienă precara Starire de batrâneţe

9. A evita pericolele - -

10. A comunica Necomunicativă Stare de boală

11. A practica religia Pacienta nu îşi poate practica religia

Spitalizare

12. A se realiza- -

13. A se recrea Imposibilitate de a se recreea

Boală cardiacă

14. A învǎţa Pacienta nu are informaţii despre boală

Lipsa cunoştintelor despre afecţiunea cardiacă

63

Plan de îngrijire cazul III

PROBEME OBIECTIVE INTERVENŢIILE ASISTENTEI MEDICALE EVALUARE

AUTONOME DELEGATE

Alterarea respirației Pacienta să nu

prezinte dispnee

- am mǎsurat respiraţia

- am aerisit salonul

- am aşezat pacienta semişezând pentru

favorizarea respiraţiei

- am administrat oxigen R= 19/ min

P= 116/min

TA=130/90 mmhg

Pacienta prezintă dispnee

ameliorată

Alterarea ritmului

cardiac

Tahicardie / 120 b/min

Pacienta să nu

prezinte palpitaţii

- monitorizez funcţiile vitale şi le notez

în FO

-asigur o linie venoasă pentru

administrarea medicamentelor

-recoltez sânge pentru

analize( hb,ht, vsh, t

Quik, timp protrombina

-conduc pacientul

pentru efectuarea

electrocardiogramei

.administrez propanolol

1f-1mg iv.

R=18 / min

P= 98/ min

TA=140/75 min

Stare generală influentată

Vsh-118Hb-7,3Ht- 25,5Ts- 7 Tc- 15T. Quik- 17

64

Insomnie Pacienta să prezinte

un somn liniștit.

- am aerisit salonul

- am comunicat cu pacienta pentru a se

liniști.

- am administrat

Diazepam 1 tb

În urma intervențiilor

pacienta are un somn

odihnitor.

Deficit de cunoştinţe Pacientul să cunoască

informaţii despre

boală

Educ pacienta despre boală, îi ofer

pliante şi reviste medicale pentru o bună

informare despre afecţiune

-

Pacienta deţine infirmaţii

despre boală

Incapacitate în

satisfacerea igienei

Pacienta să prezinte o

igienă riguroasă.

- am efectuat toaleta pe regiuni

- am schimbat lenjeria de pat și de corp -Pacienta prezintă

tegumentele integre şi

curate

Risc de complicații Pacienta să nu

prezinte complicații.

- am aerisit salonul,iar temperatura să fie

de 18-20°C

- am schimbat lenjeria de pat şi am

protejat-o cu muşama şi aleză;

- am verificat și pregătit sursa de oxigen,

medicaţia şi soluţiile de perfuzat;

- am supravegheat cu atenţie : faciesul,

comportamentul, funcţiile vitale și

vegetative

- am schimbat poziţia în pat;

- administrez digoxin 1

mg iv.

- administrez

cuomadine 1ml sc

-

În urma intervențiilor

pacienta nu prezintă

complicații. Stare generală

stabilă

R=17/ min

P= 85/ min

TA=130/75 min

Anxietate Pacienta să nu fie -monitorizez funcţiile vitale La nevoie administrez Pacienta nu prezintă

65

anxios -încurajez pacienta

-explic pacienta tehnicile şi tratamentul

efectuat pentru a nu-i fi teamă

Xanax 1cp. anxietate

66

FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI CAZUL III.Numele V. Prenumele R.

ZiuaZile de boalå

D.

Res

p.

T.A

.

Pul

s

Tem

pD S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

300035 30 160 41O

2500 30 25 140 40O

200025 20 120 39O

1500 20 15 100 38O

1000 15 10 80 37O

500 10 5 60 36O

0 0 0 40 35

Lichide ingerateScauneDietă

67