29. 04. 2013 - seria 7 · -anti-tb de a 2-a linie, ex. fluorochinolone-cel puţinunul din cele 3...

29. 04. 2013

"Activitatea cuiva trebuie judecată,

atât prin opera realizată, cât și prin

sufletul pe care l-a pus în serviciul ei“

Prof. Dr. Marius Nasta

”Nici o altă virtute nu îl aseamănă atât

de mult pe om cu Dumnezeu, ca

milostenia.”

Sfantul Ioan Gură de Aur

”E o mare primejdie să ajungi a fi

mulțumit de tine însuți.”

Nicolae Iorga

Genul Mycobacterium

• Scurt istoric

• Specii principale

• Importanţa mycobacteriilor “atipice” - NTM

• Tuberculoza în momentul actual

• Mycobacterium tuberculosis- caractere generale (habitat, morfologie,

cultură, caractere biochimice şi rezistenţă)

- structura antigenică şi răspunsul imun

- patogenie şi patologie

- diagnostic

- tratament

- prevenire şi control

- prezentare de caz

• Mycobacterium leprae

1886 Robert Koch - identifică „bacilul tuberculozei“

1901 BAAR în sputa unui subiect sănătos

1954 identificarea altor BAAR potenţial patogeni

1980 41 de specii

1994 > 55 de specii

1997 > 71 de specii

2002 > 80 de specii

1896 Genul includea: M. tuberculosis şi M. leprae

2006 > 100 de specii şi subspecii

Mycobacterium tuberculosis (complexul M. tb)

• hominis

• bovis

• BCG

• africanum

• microti

Mycobacterium leprae

Principalele specii de NTM(non tuberculous mycobacteria)

• cu ritm lent de multiplicare, fotocromogene

(ex. M. kansasii, M. marinum) grupul I

• cu ritm lent de multiplicare, scotocromogene (ex. M.

scrofulaceum, M. gordonae, M. szulgai) grupul al II-lea

• cu ritm lent de multiplicare, nefotocromogene

(ex. complexul M. avium) grupul al III-lea

• cu ritm de multiplicare rapid (ex. M. fortuitum, M. chelonae)

grupul al IV-lea

Importanţa mycobacteriilor non TB (NTM)

atipice - oportuniste

Studiu realizat în SUA

61% MAC (complexul M. avium- intracellulare)

32.000 de mycobacterii izolate - 30% NTM

10% alte specii

19% M. fortuitum- M. chelonae

10% M. kansasii

Principale manifestări clinice în infecţiile cu NTM

Manifestari clinice Specii Rata de crestere Specii întâlnite mai rarMAC Lenta (> 7 zile) M. xenopi, M. simiae

Pulmonare M. kansasii Lenta M. szulgai,

M. abscessus Rapida (< 7 zile ) M. fortuitum, M. chelonae

Limfadenopatii MAC Lenta M. fortuitum, M. chelonae,

M. scrofulaceum Lenta M. abscessus, M. kansasii

M. marinum Lenta MAC, M. kans asii

M. fortuitum Rapida M. nonchromogenicum

Cutanate M. chelonae Rapida M. peregrinum

M. abscessus Rapida M. smegmatis

M. ulcerans Lenta

MAC Lenta M. fortuitum

Diseminare M. kansasii Lenta M. abscessus

M. chelonae Rapida M. xenopi

M. haemophilum Lenta M. genavense

La nivel mondial - circa 2 miliarde de

persoane infectate cu M. tuberculosis

1-2 milioane decese prin TB în fiecare an

Circa 8-10 milioane cazuri noi de

TUBERCULOZĂ în fiecare an !

Tuberculoza în momentul actual

Evoluţia numărului de cazuri de tuberculoză în Europa, 1980-1999

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Evoluţia incidenţei tuberculozei în România

comparativ cu Europa, în perioada 1980-2000

0

20

40

60

80

100

120

140

1980 1985 1990 1995 2000

Romania

Total

Incidenţa tuberculozei în România,

în perioada 1978-2005

0

20

40

60

80

100

120

140

160

1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

1

9

7

81

9

7

91

9

8

01

9

8

11

9

8

21

9

8

31

9

8

41

9

8

51

9

8

61

9

8

71

9

8

81

9

8

91

9

9

01

9

9

11

9

9

21

9

9

31

9

9

41

9

9

51

9

9

61

9

9

71

9

9

81

9

9

92

0

0

02

0

0

12

0

0

22

0

0

32

0

0

42

0

0

52

0

0

62

0

0

7

Evoluţia mortalităţii prin tuberculoză,

în ultimii 50 de ani, în România

0

100

200

1947

1957

1967

1977

1987

1997

Mycobacterium tuberculosis

Habitat- var. hominis

- om infectat

- de obicei la nivel pulmonar

- spută

- var. bovis

- animal infectat

- lapte şi alte produse animale

Morfologie

- BAAR

- bacili roşii pe fond albastru

- coloraţia ZIEHL-NEELSEN

- Bacili galben verzui …

- coloraţia fluorescentă

Caractere de cultură

- mare varietate de medii de cultură

- unele produse în mod special

- medii de cultură lichide (bulion)

- medii de cultură pe bază de ou ex.

Loewenstein- medii de cultură bazate pe compoziţia în

agar ex. 7 H 9- rata de diviziune: 12-27 ore

- colonii de tip R (2-8 săptămâni)

- CO2

Caractere biochimice

- numeroase

- unele au utilitate în identificare:

- testul producerii de niacină (Konno)

- testul reducerii nitraţilor

- testul catalazei

- sensibilitatea la T2CH

Caractere de rezistenţă

-în strânsă legătură cu structura

- explică:

- rata lentă de diviziune

- rezistenţa intra-macrofagică

- rezistenţa la numeroase Ab şi Ct

-NaOH şi H2SO4 - utile în decontaminare

- radiaţiile UV - utile pentru distrugerea M. tb

Structura chimică şi antigenică

- au de toate !

- lipide

- acizi mycolici

- ceruri (ex. ceara D) etc

- polizaharide

- glicolipide (ex. LAM)

- proteine (ex. PPD / tuberculina)

Răspunsul imun

- foarte complex

- incomplet elucidat

- RIU - faţă de structuri proteice / glicolipidice

- ELISA

- RIC - premuniţie

- hipersensibilitate de tip IV

- fenomenul Koch (istoric)

- RIC este esenţial

Inhalare

Fagocitate de MF alveolare

Multiplicare intra-MF

Formarea leziunilor caracteristice

MF activate

STOP multiplicare

ID

Reactivare

LichefiereEliminare

prin spută

Bacteriemie

Diseminare

Deces

Din 100 persoane infectate

90 infecţie asimptomatică

În 5 dintre cazuri infecţia boală

În 5 dintre cazuri ….

Factori de risc• Vârsta (copii foarte mici şi adulţi tineri)

• Sexul (masculin)

• Etnia (ex. rromă)

• Un anumit status socio-economic

• Condiţii improprii

• Anumite activităţi

- mineri

- muncitori … praf de siliciu

• Malnutriţia

• Consumul cronic de - Tutun

- Alcool

- Droguri

• Detenţia

• Infecţia cu HIV / SIDA

Date clinice

• Incubaţia 3-12 săptămâni

• Semne care pot atrage atenţia

- Subfebrilitate (prelungită sau intermitentă)

- Transpiraţii nocturne

- Astenie

- Scăderea apetitului şi a greutăţii corporale

- Alterarea lent progresivă a stării generale

Tuse

Expectoraţie

Diagnostic

• Clinic

• Epidemiologic

• Paraclinic (laborator, imagistic)

• Anatomopatologic

• Microbiologic

- Bacteriologic

- Imunologic

-- Imunobiologic (IDR cu PPD)

-- Serologic

Coloratie Ziehl-Neelsen

preluarea de Fe

testul aril-sulfatazei

testul catalazei

reducerea nitratilor

testul Konno

creste în 5-10 zile

testul aril-sulfatazei

hidroliza Tween 80

crestere la 30-35°C

reducerea nitratilor

fotocromogen

testul aril-sulfatazei

testul ureazei

hidroliza Tween 80

reducerea nitratilor

scotocromogen

sensibilitatea la PNB

sensibilitatea la PAS

sensibilitatea la TCH

testul catalazei

reducerea nitratilor

testul Konno

ne-cromogen

tubul neacoperit se expune la luminã

creste dupã 10 zile

cultivare pe medii de culturã

(un tub se împacheteazã în folie de aluminiu)

Metode conventionale

HPLC

BACTEC, MGIT, MB-BACT

sonde nucleotidice, PCR, spoligotyping

Metode rapide

B A A R

Diagnosticul

clasic

Examenul microscopic - esenţial

Coloraţia Ziehl-Neelsen - metodă simplă, rapidă, ieftină şi foarte

utilă în diagnosticul prezumptiv.

identificarea prezumptivă

confirmarea prezenţei BAAR în colonia izolată

aprecierea corectitudinii decontaminării

"monitorizarea" tratamentului

Cuantificarea examenului microscopic al sputei

Coloraţie ZIEHL-

NEELSEN

(mărire 800-1000×)

Notare

semi-cantitativă

Coloraţie

FLUORESCENTĂ

(mărire 250-250×)

0 negativ pentru BAAR 0

1-2/ 300 câmpuri (se repetă) 1-2/ 30 câmpuri

1-9/ 100 câmpuri + 1-9/ 10 câmpuri

1-9/ 10 câmpuri ++ 1-9/ 1 câmp

1-9/ 1 câmp +++ 10-90/ 1 câmp

9/ 1 câmp ++++ 90/ 1 câmp

Caractere de cultură

- mare varietate de medii de cultură

- unele produse în mod special

- medii de cultură lichide (bulion)

- medii de cultură pe bază de ou ex.

Loewenstein- medii de cultură bazate pe compoziţia în

agar ex. 7 H 9- rata de diviziune: 12-27 ore

- colonii de tip R (2-8 săptămâni)

- CO2

Caractere biochimice

- numeroase

- unele au utilitate în identificare:

- testul producerii de niacină (Konno)

- testul reducerii nitraţilor

- testul catalazei

- sensibilitatea la T2CH

Mycobacterii nepigmentate

Expunere la lumină

Fotocromogene Nefotocromogene

M. kansasii

M. marinum

M. simiae

colonii R colonii S

KonnoHidroliza

Tween 80

+M. tuberculosis

-M. bovis

+M. terraeM. gastri

-MAC

M. haemophilumM. xenopi

Antibiograma ?

• Diagnosticul imunobiologic

- IDR cu PPD

• Diagnosticul serologic

- ELISA

Diagnosticul

modern

Tehnica de amplificare genetică enzimatică (PCR)

utilizarea unor amorse oligonucleotidice specifice ADN-ului ţintă

denaturarea termică a catenelor de ADN

hibridizarea amorselor cu secvenţe complementare

copierea ADN-ului ţintă

o catenă complementară situată în prelungirea amorselor hibridate

Repetarea procedeuluimilioane de copii ale

fragmentului de ADN definit de amorse

Tratament• Linia 1

- HIN (hidrazida acidului izonicotinic)

- Rifampicină

- Pyrazinamidă

- Ethambutol

• Linia 2

- Ethionamidă

- Prothionamidă

- Cicloserină

- Amikacină

- Ciprofloxacină

Medicamente în asociere (3-5)

Timp de 6 luni

Strict supravegheat (TSS, DOTS)

Streptomicină

Izoniazidă

Pyrazinamidă

Ethambutol

Rifampicină

1945

1952

1952

1961

1966

Prevenire şi control

• Identificarea şi tratarea surselor

• Vaccinare (BCG)

• Chimioprofilaxie

• Măsuri speciale

- pacienţi infectaţi HIV

- în închisori

- personal medical

- situaţii epidemice

M. tuberculosis NU este strict patogen

M. tuberculosis NU este strict aerob

Nici un test fenotipic nu este valabil în 100 % din cazuri

Infecţia cu M. tuberculosis “nu permite”

apariţia infecţiilor cu NTM

De maximă importanţă:

- punerea diagnosticului (complex)

- tratamentul strict supravegheat

- complianţa pacienţilor

Examenul bacteriologic clasic (în special

microscopia) - extrem de important în:

date obiective,

urmărirea evoluţiei endemiei TB,

testarea în dinamică a fluctuaţiilor sensibilităţii /

rezistenţei la anti - TB

monitorizarea celui mai indicat tratament.

Altfel ?

Germeni cu rezistenţă multiplă la antibiotice

(multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB) -

Mycobacterium tuberculosis este rezistent la:

• izoniazidă (HIN)

• rifampicină.

XDR-TB

- formă mai rară de MDR-TB

- M. tuberculosis este rezistent şi la

- anti-TB de a 2-a linie, ex. fluorochinolone

- cel puţin unul din cele 3 medicamente

injectabile (ex. amikacină, kanamicină sau

capreomicină).

Mycobacterium leprae

Habitat

- la omul infectat

- lăbuţa de şoarece / armadillo

Morfologie

- BAAR

- globi leproşi

Cultivare

- Nu a fost cultivat în laborator

- lăbuţa de şoarece (30º C) / armadillo

Mod de transmitere

- Contact prelungit, apropiat

- secreţii nazale

- leziuni dermice

- Perioadă de incubaţie foarte lungă

Patogenie

- Multiplicare strict intracelulară în

- histiocite dermice

- celule endoteliale

- celule Schwann

- 2 forme principale

- Lepra tuberculoidă

-Lepra lepromatoasă

Comparaţie între formele de lepră

Lepra tuberculoidă Lepra lepromatoasă

Tipul leziunii Puţine leziuni Multe leziuni

(distrugere tisulară)

Nr. de BAAR Mic Mare

Contagiozitate Scăzută Ridicată

RIC faţă de M. leprae Prezent Redus sau 0

IDR cu lepromină + -

Diagnostic

• În LL --- coloraţie Ziehl-Neelsen din

- leziuni dermice

- produs de raclaj nazal

• Mai dificil în LT

• IDR cu tuberculină / lepromină

Tratament

Asociere de

• Dapsonă

• Rifampicină

• Clofazimină

Timp de 2 ani