ANEXA nr. 2

Denumire angajator/instituie

Sediu angajator/instituie

Nr. O.R.C.

Cod CUI

Telefon /fax

ADEVERIN

nr. ................../......................

Se adeverete prin prezenta c

(z z) (l l) (a a)

(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

(z z) (l l) (a a)

(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

(z z) (l l) (a a)

Se aprob concediul pentru creterea copilului ncepnd cu data de:

UE

Localitatea

Strada

Nr. Bl.

Non UE

Apart. Sector

cu domiciliul n:

CNP Cetenie Romn

Sc.

Nume

Numele nainte de cstorie

Prenume

Dl. Dna.

Jude

avnd n institutia noastr calitatea de**:

I. Referitor la ndeplinirea condiiilor de acordare a concediului i indemnizaiei pentru cretereacopilului:

de la data de

-

- cele 42 de zile din concediul de luzie se mplinesc n data de:

- a beneficiat de indemnizaie pentru creterea copilului n perioada:

-

- a beneficiat de indemnizaie de maternitate n perioada:

Se ataeaz dovada de ntrerupere a activitii (copie a deciziei de suspendare a activitii Not: Adeverina trebuie s fie n original, s aib numr de nregistrare, antet, s fie completat corect i cu acelai pix, s fie semnat de reprezentantul legal cu nume n clar i semntura acestuia i s poarte tampila societii. Adeverina nu trebuie s prezinte tersturi, adugiri ori alte vicii de form sau fond.(Conform Instruciuni APSMB Nr. 250/14.01.2011)

(*) Se va completa de ctre fiecare angajator/ instituie care atest una din situaiile n care persoana s-a aflat la un moment dat n interiorul celor 12 luni (**)Se va trece calitatea persoanei. De ex. salariat cu contract individual de munc pe perioad nedeterminat/determinat, omer, pensionar de invaliditate,etc.

II. Referitor la veniturile realizate n ultimele 12 luni anterior datei naterii copilului:

NR. CRT.

LUNA ANULNR. ZILE

LUCRATE

NR. ZILE CONCEDIU MEDICAL

NR. ZILE CONCEDIU

ODIHN

NR. ZILE CONCEDIU FR PLAT, ABSENE

NEMOTIVATE

1 luna naterii copilului

2luna anterioara lunii naterii copilului

3luna a 2-a anterioara lunii naterii copilului

4luna a 3-a anterioara lunii naterii copilului

5luna a 4-a anterioara lunii naterii copilului

6luna a 5-a anterioara lunii naterii copilului

7luna a 6-a anterioara lunii naterii copilului

8luna a 7-a anterioara lunii naterii copilului

9luna a 8-a anterioara lunii naterii copilului

10luna a 9-a anterioara lunii naterii copilului

11luna a 10-a anterioara lunii naterii copilului

12luna a 11-a anterioara lunii naterii copilului

VENIT NET REALIZAT

Cunoscnd prevederile din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv declararea necorespunztoare a

adevrului fcut unui organ sau instituii de stat declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate

corespund realitii.

..................................................................................

(Numele/prenumele, Semntura i tampila reprezentantului legal)