ACTUALITATI IN TRATAMENTUL OCHIULUI USCAT

Rezumat:

Sindromul de ochi uscat este o afecţiune multicauzală des întâlnită, dar frecvent subdiagnosticată. Printre cauzele care determină ochiul uscat se numără şi purtarea lentilelor de contact .

Lucrarea de faţă trece în revistă cauzele, simptomele, principalele metode de diagnostic şi tratament ale sindromului de ochi uscat şi atrage atenţia asupra efectelor nocive ale conservanţilor din lacrimile artificiale asupra suprafeţei oculare.

Lacrimile artificiale cu hialuronat de sodiu fără conservanţi reprezintă, la ora actuală, cea mai buna soluţie pentru ameliorarea simptomelor ochiului uscat.

Sindromul de ochi uscat este o afectiune oculara deseori subdiagnosticata care consta intr-o disfunctie multifactoriala a filmului lacrimal. Mai poarta denumirea de keratoconjunctivita Sicca sau xeroftalmie.

In mod normal, filmul lacrimal produs de glandele lacrimale asigura prin compozitia lui protectia suprafetei oculare impotriva agentilor nocivi din mediu si in acelasi timp are rol nutritiv, transportand anticorpi si substante nutritive.

Ochiul uscat se manifesta fie atunci cand secretia lacrimala este insuficienta, fie atunci cand evaporarea lacrimilor este crescuta sau filmul lacrimal are o compozitie necorespunzatoare.

Clasificarea sindromului de ochi uscat se face in functie de severitatea simptomelor in felul urmator:-Usor (rar, subclinic)-atunci cand simptomatologia este ocazionala-Moderat-atunci cand simptomele devin permanente-Sever- atuci cand simptomele permanente si severe scad calitatea vietii pacientului.

Simptomatologia clinica a sindromului de ochi uscat include : senzatie locala de arsura/ zgarietura, de mancarime, senzatie de uscaciune sau de corp strain intraocular, fotosensibilitate ,ochi rosu si dificultate in purtarea lentilelor de contact.Lacrimarea excesiva poate fi si ea un simptom al ochiului uscat, precum si acumularea de substanta vascoasa la nivelul si in jurul ochilor. Stadiile avansate produc leziuni corneene, scaderea calitatii vietii pacientului prin scaderea acuitatii vizuale si disconfortul fizic si psihic asociate.

Factorii care favorizeaza aparitia sindromului de ochi uscat pot fi grupati in 1. Factori de mediu : expunerea prelungita la aer conditionat, caldura excesiva, ecranul televizorului sau calculatorului.2. Purtarea lentilelor de contact3. Consumul unor medicamente : contraceptive orale, beta-blocante, antidepresive4. Factori hormonali : dezechilibre hormonale (de exemplu la femei dupa menopauza)5. Diferite boli : artrita reumatoida, boli mediate imun, deficit de vitamina A

Structura filmului lacrimal

Filmul lacrimal este compus din trei straturi( de la exterior la interior) :

• 1. Stratul lipidic, extern- impiedica evaporarea lacrimilor

• 2. Stratul mijlociu, apos-asigura nutritia corneei inclusiv cu anticorpi; formeaza cea mai mare parte a filmului lacrimal

• 3.Stratul mucos (vascos), intern-in contact direct cu corneea pe care o lubrefiaza

Diagnosticarea sindromului de ochi uscat se face prin mai multe metode, dintre care cele mai utilizate sunt:

1.Testul Schirmer consta in folosirea a doua benzi speciale de hartie de filtru introduce in sacul conjunctival, pacientul fiind rugat sa nu clipeasca. In functie de distanta acoperita de filmul lacrimal in interval de 5 minute se poate confirma sau infirma prezenta sindromului de ochi uscat. Rezultatul fiziologic este de 10 mm, iar rezultatul patologic este considerat sub 5 mm.

2. Coloratia cu rosu Bengal consta in aplicarea de solutie 1% de rosu Bengal, elutia coloratiei si evaluarea epiteliului nefunctional : doar celulele neacoperite de mucina raman colorate.

3. Masurarea timpului de rupere al filmului lacrimal(TRF) se face aplicand solutie de fluoresceina si rugand pacientul sa nu clipeasca. Se masoara intervalul de timp pana la aparitia pe suprafata oculara a petelor de culoare albastu inchis (semnifica ruperea filmului lacrimal). Rezultatul patologic este sub 10-12 secunde.

4. Examinari suplimentare: masurarea interferentei lipidelor, diagnosticul pliurilor conjunctivale, investigarea pleoapelor: margini, pozitie, miscari

Tratamentul sindromului de ochi uscat este, in functie de severitate, medical, chirurgical si complementar.

1.Tratamentul medical Sindromul de ochi uscat usor beneficiaza de tratament simptomatic cu lacrimi

artificiale cu vascozitate scazuta (povidona). Stadiul mediu necesita lacrimi artificiale cu vascozitate mare (acid hialuronic). Stadiul sever beneficiaza de tratament cu lacrimi artificiale cu vascozitate mare in

combinatie cu unguente.

2. Tratamentul chirurgical consta in :

• punctum plug (vezi imaginea de mai jos)•

• transplantare de membrana amniotica

3. Tratamentul aditional este reprezentat de:

• modificarea factorilor de mediu, • schimbarea medicatiei,• tratament cu antiinflamatoare

Lacrimile artificiale sunt substante chimice care inlocuiesc lacrimile naturale, folosite sub forma de picaturi oftalmice ca tratament simptomatic al ochiului uscat.

.Dezavantajul lor este ca amelioreaza doar simptomatologia si se aplica in permanenta, la 3-6 ore sau mai des, la nevoie.

Substantele folosite ca lacrimi artificiale sunt diverse: metilceluloza, carbomeri, hialuronatul de sodiu s.a., cu sau fara adaos de conservanti

La ora actuala se considera ca hialuronatul de sodiu (sare a acidului hialuronic) fara conservanti este tratamentul “State-of-the-art” al keratoconjunctivitei Sicca (ochiului uscat).

Hialuronatul de sodiu este un constituent natural al organismului (substanta autologa). Prezinta o mare capacitate de legare a apei si formeaza retele polimerizate (inclusiv la concentratii scazute) care ii asigura comportamentul viscoelastic. Astfel, el este foarte asemanator cu stratul mucos al filmului lacrimal natural si asigura un film lacrimal rezistent si de lunga durata comparativ cu alte substante folosite ca lacrimi artificiale.

AH in repaus AH sub presiune(in miscare)

Conservantii sunt substante chimice folosite pentru a creste durata de valabilitate a lacrimilor artificiale.

Cel mai frecvent folositi conservanti sunt: Clorura de benzalconiu, Poliquad, Tiomersal, EDTA, Acid boric (incert ca si conservant, nociv pentru organism, vezi EG-instructiuni pentru siguranta 91/155/EWG).Actiunile nocive la nivel ocular ale substantelor conservante au fost indelung studiate si includ:

• Afectarea barierei epiteliale (Lopez, 1991)• Emulsificarea stratului lipidic si accelerarea evaporarii filmului lacrimal (Marquardt,

1991)• Interferenta cu formarea stratului mucos(Chung, 2006)• Iritarea corneei si conjunctivei (Göbbels, 1993)• Risc de alergii (Göbbels, 1993)

De aceea, la ora actuala se prefera in toata lumea utilizarea lacrimilor artificiale fara conservanti. De prima intentie este folosirea picaturilor oftalmice cu hialuronat de sodiu fara conservanti. Exista in farmacii preparate de hialuronat de sodiu a caror valabilitate de la deschiderea flaconului este de 3 luni, acestea reprezentand cea mai buna solutie si din punct de vedere economic pentru pacientii cu sindrom de ochi uscat.