abordu suboccipital lateral

8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral

1/35

Prof. Dr. M. GORGANCURSUL EMC BUCURESTI2 3 IULIE 2010


2/35

Acces n unghiul cerebelopontin: Tumori:

Neurinom de acustic

Meningioame

Tumori epidermoide, etc

Decompresiune microvascular: Nevralgie trigeminal

Hemispasm facial

Nevralgie glosofaringeal

Leziuni ale unei emisfere cerebeloase:

Tumori: metastaze, hemangioblastoame, etc

Accidente vasculare hemoragice

Acces la artera vertebral

Acces pentru tumori antero-laterale ale trunchiului:

Tumori de foramen magnum: cordoame, meningioame


3/35

Abordul suboccipital/retrosigmoid: Presiune venoas crescut (prin torsionarea

venei jugulare i compresie pe torace)

Relaxarea creierului suboptimal

Abordul far-lateral Traiect variabil al v. condiliare

Risc crescut de afectare a art. vertebrale


4/35

Prone position Park bench position

Sitting position


5/35


6/35


7/35

AVANTAJE

mbuntete drenajulvenos care ajut la reducereasngerrii venoase

mbuntete ventilaia prineliberarea toracelui Scade sngerarea i LCR din

plaga operatorie Capul pacientului pe linie

median, ajut operatorul sse orienteze mai uor nplag

Scade riscul torsiunii art.vertebrale


8/35

DEZAVANTAJE/RISCURI

Embolie

Creterea riscului chirurgical prin plasarea unui cateter venos necesartratrii apariiei unei eventuale embolii pneumotorax prin cateterizarea

v. subclavii, tromboz

Hematom postoperator Hematom subdural postoperator (1,3% din cazuri) Afectarea plexului bahial

Tetraplegie prin asocierea mai multor factori precum: hipotensiune +flexia gtului cu posibila compresie asupra art. spinale ant.

Lezarea nv. sciatic (flexia genunchilor reduce tensiunea asupra nv. sciatic,

scznd astfel riscul) Pneumoencefalia postoperatorie

Scderea presiunii de perfuzie cerebral datorit hipotensiunii arteriale Fatigabilitatea minilor chirurgului


9/35

Similar cu alte intervenii neurochirurgicale prinmeninerea sub control a presiunii intracraniene

Un aspect important al acestor pacieni estemonitorizarea funciei nv. facial ceea ce duce la evitareafolosirii relaxantelor musculare

Administrarea de 2 g cefalosporin i 10 mgDexametazon la nceputul interveniei

0,5 g/Kgc manitol 20% iv la nceputul interveniei La pacienii tineri cu tumori mici sau medii se poate

monta un drenaj lombar n general steroizii, hiperventilaia i drenajul cisternal

produce o relaxare adecvat Dup ce disecia nv. facial este complet pacientul poate

fi relaxat prin administrarea de diverse medicamente


10/35

Pentru orientarea preoperatorie, repereleanatomice importante ale priitemporooccipitale ale craniului sunt: Arcul zigomatic Meatul auditiv extern Vrful i baza procesului mastoid Asterionul Protuberana occipital extern (Inion)

Linia ce unete arcul zigomatic cu inionulreprezint cursul aproximativ al sinusuluitransvers

Sinusul sigmoid (SS) este uzual mai mare pepartea dominant (dreapta) comparativ custnga unde poate varia ca dimensiune

Peretele exterior al sinusului sigmoid poate fiaderent de procesul mastoid mai ales lapersoanele vrstnice

A creasta supramastoidB asterionC protuberana occipital extern(Inion)D procesul mastoid


11/35

Tipuri de incizie: Arcuat (Sigmoid) la

cca 4 cm posterior demarginea posterioar aprocesului mastoid

Hockey stick Vertical

Pentru tumorile >3 cmcraniotomia trebuie sinclud i foramenmagnum de aceeaincizia trebuie extinspn la C2


12/35

n timpul diseciei la nivelul periostului, art.occipital i nv. occipital mic sunt coagulate

Disecia musculaturii suboccipitale se facede-a lungul fibrelor musculare,minimaliznd durerea occipitalpostoperatorie

Disecia subperiostal este continuatmedial i lateral pentru evidenierea: Poriunii scuamoase a osului occipital Osul mastoid

Vena emisar mastoidian este ntlnitmedial de baza mastoidei, anterior de anuldigastric. Ocluzia se face cu cear la os

Prezena acestei vene localizeaz cuaproximaie jonciunea dintre sinusultransvers (ST) i sigmoid (SS), localizat lacca 1 - 1,5 anterior de ea


13/35

Craniotomie centrat pentruleziuni AICA i ale complexuluifacial-vestibulocochlear

Craniotomie plasat superiorpentru leziunile complexuluisuperior ce includ Nv. V iSCA

Abord caudal pentru structurileneurovasculare inferioare nv.IX, X, XI, XII i PICA


14/35

ESENIAL: este expunerea jonciunii dintre SS iST, deoarece acest unghi reprezint limita superioara unghiului cerebelopontin

Diametrul uzual: 3 5 cm

Pentru tumori >3 cm craniectomia se poate lrgi spreforamen magnum

Se practic 2 guri de trepan:

postero-inferior de presupusa jonciune a SS cuST

infero-medial

Unirea gurilor de trepan cu drillul de mare vitez

Folosirea penselor Kerrison pentru lrgireacraniotomiei necesar expunerii jonciunii dintre SS

i ST Deschiderea celulelor mastoidiene necesit

obstruarea lor cu cear la os

Pentru toate vasele emisare mici care dreneazn SS i ST hemostaza se face cu Gelaspon, Surgicel(NU se coaguleaz!)

Sngerarea din SS poate fi controlat prin plasarea deSurgicel


15/35

Iniial incizie mic dural. ncazul n care cerebelul herniazprin brea dural seadministreaz: Manitol

Furosemid Hiperventilaie

Incizia durei de facecruciat pentru expunereamaxim a unghiuluipontocerebelos

Relaxarea cerebelului prindeschiderea cisternei magna ievacuarea de LCR

Montarea microscopuluioperator


16/35

Aspect intraoperator al unei craniotomii efectuate la jonciuneadintre sinusul transvers i sigmoid


17/35

Dup retracia cerebelului, se poate aborda unghiuldintre tentoriu i suprafaa posterioar a osului pietros

Plasarea spatulei paralel cu sinusul petrosal superiorpentru protecia cerebelului


18/35

Expunerea v. Dandy i a nv. V


19/35

Evidenierea relaiei dintre v. petroas, nv. V, VII,VIII

De notat relaia apropiat ntre nv. V i SCA


20/35

Nv. III sub magnificaie optic


21/35

Disecia n direcie caudal fa de nv. Vevidenieaz nv. VII i nv. VIII


22/35

n profunzime se observ

art. bazilar i nv. VI


23/35

Disecia caudal a regiunii evideniaz foramenul jugularEvidenierea ansei AICA ntre nv. facial i nv. glosofaringian

Evidenierea plexului coroid al ventriculului IV (Bochdalek) n apropierea nv. X


24/35

Expunerea unghiului pontocerebelosn poriunea inferioar cu nv. IX, X, XI


25/35

Evidenierea art. vertebrale i a nv. glosofaringian


26/35

Dup terminarea procedurii chirurgicalese practic lavajul spaiului intradural cuSF (la temperatura corpului)

Sutura durei mater cu fire separate saucontinue n manierwatertight

Plastie dural la nevoie

Sutura stratului muscular, subcutan,cutan cu fire separate

Pansament


27/35

Embolia Complicaie fatal ce poate apare n orice intervenie

chirurgical atunci cnd aerul ptrunde n venenecolababile (vene diploice sau sinusuri durale)

Inciden: 7-25% din cazuri Necesit monitorizare precordial Doppler i plasarea

unui cateter n atriul drept

Vene diploice

Sinusuridurale

deschise

Atrium drept Hipotensiune Aritmiicardiace


28/35

Tratamentul emboliei Ocluzia locului prin care aerul a ptruns n sistemul

venos cu cear, Gelaspon Poziionarea capului pacientului la


29/35

Contuzia cerebeloas, hematomul Poate apare prin:

efect de spatul lezarea sinusurilor

Tratamentul depinde de severitatea leziunii i localizarea ei(rezecia ariei, hemostaz laborioas prin electrocoagulare,Surgicel)

Lezarea sinusurilor venoase Apare de obicei cnd se practic craniotomia Lezarea unui sinus nedominant poate fi tratat prin ocluzie

cu Surgicel sau sutur Lezarea sinusului dominant este extrem de periculoas iar

hemoragia rezultat va fi oprit prin hemostaz prindigitopresiune i tamponament, eventual pach cu durautolog


30/35

Fistula LCR

Poate apare prin:

osul mastoid osul pietros

plag

3 factori pot concura n apariia ei:

dur deschis i celule mastoidiene deschise

plag suturat defectous

LCR cu presiune crescut CT cerebral pentru evidenierea pneumoencefaliei

LCR n urechea medie este evideniat pe CT iar otoscopia confirm diagnosticul

Tratament:

Fistul mic:

Pansament compresiv

Puncii lombare Acetazolamid p.o. 250 mgX3/zi

Fistul mare:

Drenaj lombar cca 30 ml la fiecare 6-8 ore

n cazul n care fistula nu se nchide dup drenajul lombar sau se evideniaz peCT pneumoencefalie se practic intervenie chirurgical (plastie dural,nchiderea cu cear a celulelor mastoidiene)

Drenaj VP n cazul hidrocefaliei


31/35

Hidrocefalia

Poate fi precipitat de apariia hematomuluiintraparenchimatos n fosa posterioar sau

hemoragie n V. IV Diagnosticul precoce prin CT cerebral este

esenial

Tratament: drenaj ventricular. n cazulpersistenei hidrocefaliei se monteaz drenajVP


32/35

Meningita 2-10% din cazuri Meningita aseptic:

mai frecvent

apare prin contaminarea LCR-ului cu snge, fragmente os Meningita bacterian apare frecvent dup fistula LCR n cazul suspicionrii se practic PL i se administreaz

tratament antibioterapic (Staphylococcus Aureus) Cea mai bun metod de prevenie este prevenirea fistulei

LCR

Cefaleea i durerea nucal Complicaie rar, de etiologie neprecizat Repunerea voletului scade incidena i severitatea durerii

postoperatorii prin prevenirea adeziunilor dintre dura materi musculatura nucal


33/35

Afectarea nv. trigeminal i facial Poate fi devastatoare pentru c predispune la

keratopatii Tratamentul const n tarsorafie lateral pncnd are loc recuperarea

Afectarea nv. IX, X, XII Poate apare n cazul leziunilor gigante Determina disfagie, pneumonie de aspiraie Pareza unilateral de corzi vocale se poate

trata chirurgical


34/35

O planificare preoperatorie eronat poateduce la o expunere inadecvat a leziunii cepoate conduce la eecul interveniei

chirurgicale Poziionarea pacientului eronat poate

conduce la o compresie asupra vaselorcervicale ducnd la hipotensiune sau

congestie venoas n fosa posterioar Plasarea inadecvat a craniotomiei poate

duce la lezarea sinusului transvers sausigmoid cu sngerare masiv


35/35

abordu suboccipital lateral

Documents