ABORDAREA PACIENTULUI CU AFECIUNI RENO-URINARE

ABORDAREA PACIENTULUI CU AFECIUNI RENO-URINAREDe ce vine pacientul? (prezentarea clinic a afeciunilor reno-urinare) Pacieni asimptomatici (dar la care a fost identificat o anomalie la examenul clinic / probele paraclinice);

Semne sau simptome sugestive pentru o afeciune reno-urinar subiacent;

Boli sistemice cu afectare potenial a rinichiului; diabet zaharat, hipertensiune arterial, boli de colagen, vasculite sistemice, amiloidoz, mielom multiplu etc. Istoric familial de boal ereditar reno-urinar.

Semne / simptome sugestive Clinic:

Anomalii ale miciunii; Anomalii ale diurezei; Durere; Sindrom edematos;

Modificri ale aspectului / volumului urinii:

hematurie macroscopic; urin tulbure.

Paraclinic:

Afectarea funciilor rinichiului:

sindrom de retenie azotat;

anomalii hidro-electrolitice.

Modificri ale compoziiei urinii: anomalii ale examenului sumar de urin.Simptome clinice - anamnez Tulburri de miciune:

(Normal = 3-6 miciuni/zi; 0 noaptea)

polachiurie (diurn/nocturn);

disurie;

arsuri/usturimi uretrale;

miciuni imperioase;

retenie de urin;

incontinen urinar;

modificri ale jetului urinar. Tulburri de diurez:

(Normal = 800-2000mL, dependent de ingestie)

poliurie;

oligurie (500-800mL);

oligo-anurie (300-500mL);

anurie (sub 300mL);

nicturie;

opsiurie.

Polachiurie nocturn Nicturie Durere de cauz renal:

colica nefretic;

durere lombar de intensitate uoar-moderat, cronic;

Diagnostic diferenial: durerea de cauz vertebral, afeciuni digestive.

Sindrom edematos:

edemul renal = alb, moale, pufos, decliv, simetric;

debut insidios, progresiv sindrom nefrotic;

debut brusc, peste noapte sindrom nefritic.

Diagnostic diferenial: edeme din boli hepatice, cardiace, venoase, endocrine.

Examenul fizic al pacientului cu afeciuni reno-urinareNu doar reno-urinar, ci examen clinic complet ! Semnele vitale !!!

DIUREZA;

PA (clino/ortostatism), la ambele mini; AV/pulsul (clino/ortostatism); FR (frecvena respiratorie);

tipul de respiraie (Kssmaul = acidoz); temperatura. Statusul lichidian !!!

PA (clino/ortostatism); AV (clino/ortostatism); turgorul cutanat; turgorul globului ocular; edem subcutanat (godeu); distensie de vene jugulare; hepatomegalie dureroas.Inspecie Aspect general:

cushingoid (prednison!);

starea de nutriie;

Prezena edemelor

Edemul facial (palpebral) nalt sugestiv pt. cauza renal. Examinarea macroscopic a urinii proaspt emise:

hematurie (u. roie-brun); proteinurie (u. spumoas); piurie (u. tulbure); chiluria (u. lptoas); histuria, pneumaturia.

PalpareSindrom edematosClasificare (localizare):

Generalizat: renal, cardiac, hepatic; Localizat: alergic, inflamator, post-traumatic, insuficien venoas.

Stadializare:

Pre-edem: cntrire zilnic Subcutanat (4-5 l): decliv las godeu Seros (5-7 l): hidro-torax, -pericard, ascit Visceral = anasarc (15-20 l)

Palparea rinichiului - metodeRinichi palpabili:

Nefromegalie:

polichistoz renal AD;

tumori;

hidronefroz.

Ptoz renal.

Guyon

Glenard

Israel

Puncte renale posterioare

costovertebral

costomuscular

costal, inferior

Corespund rinichiului, bazinetului i ureterului superior.

Puncte ureterale

Percuie Vezica urinar destins (glob): matitate convex superior

Capacitatea vezicii urinare ~ 150 ml (organ pelvin, palpabil doar prin tact rectal / vaginal + palpare abdomen cu cealalt mn).

Glob vezical > 300 ml

(obstrucie / disfuncie neurologic) devine organ abdominal, palpabil cu marginea cubital a minii stngi.

Ascita matitate deplasabil pe flancuri, concav superior

Cretera ariei matitii cardiace pericardit, insuficien cardiac.Manevra Giordano Tehnic:

Avertizai pacientul, apoi aplicai o lovitur brusc n zona lombar cu marginea cubital a minii. Eventual ncepei s lovii de la nivelul toracelui, descendent (pentru a deosebi hiperreactivitatea).

Interpretare (pozitiv = durere):

creterea presiunii n bazinetul destins;

inflamaia bazinetului (i, eventual, a capsulei perirenale)Auscultaie Sufluri arteriale:

artere renale (anterior sub arcurile costale, bilateral; posterior lombar sau lateral n flancuri); aorta abdominal ( anevrism palpabil); arterele femurale, carotide, subclavii + palparea pulsului arterelor periferice. Auscultaie cardiac: Sufluri cardiace; Frectur pericardic = URGEN! Zgomote intestinale.Examenul organelor genitaleExamen urologic (la brbai):

Uretra penian corpi strini, stricturi, calculi, inflamaii, polipi; deschidere la nivelul glandului: normal/hipo-/epispadias

Scrot testiculi / epididim:

(orhi)epididimit voluminoi, dureroi, eritematoi;

neoplasm dur, nedureros; ductul spermatic normal nu doare, ca un chibrit; inflamaie dureros; TB moniliform; hidrocel lichid n vaginala testicular (transiluminare); varicocel dreapta (santinel): tumor retroperitoneal dreapt.

Tueu rectal:

Prostata - normal 3-4 x 3-4cm, forma ~ castan, an median distinct. Anormal: mrit; an median absent; nodul dur; zon dureroas la palpare.

Veziculele seminale palpabile doar n inflamaia cronic (TB/ nespecific)

Examenul ginecologic la femei (tueul vaginal) Verificai existena unui prolaps uterin!

Verificai existena unei neoplazii! Evaluai i recoltai secreia vaginal. Meatul uretral:

polipi ( hematurie, polachiurie)

stricturi calculi Anomalii de dezvoltare - vulv, vagin

Inflamaia glandelor Bartholin / Skene

Examinarea macroscopic a urinii Hematurie macroscopic:

cu cheaguri cauz urologic (tumori);

iniial / terminal cauze urinare (uretrite, cistite);

asocieri:

cu durere tip colic nefretic calcul migrator;

cu polachi-disurie cistit acut hemoragic;

cu edeme i/sau hipertensiune nefropatie glomerular.

Diagnostic diferenial: urin hipercrom (concentrat, medicamente, alimente, sruri / pigmeni biliari).

Examenul fizico-chimic i microscopic al uriniiCe este urina? Produs de filtrare, reabsorbie i secreie rezultat din activitatea rinichilor.

Compoziie:

Ap 93-95%;

Substane organice i minerale 5-7%:

60% organice (uree, acid uric, creatinin, proteine, glucoz, aminoacizi, corpi cetonici, urobilinogen, hormoni etc.);

40% minerale (cloruri, sulfai, fosfai, Na, K, sruri de amoniu, Ca, Mg).Metode de analiz a urinii Examenul sumar de urin (de rutin):

examinare macroscopic;

examen fizico-chimic;

examen microscopic (calitativ al sedimentului urinar); Examenul cantitativ al sedimentului urinar; Examenul bacteriologic al urinii;

Examenul urinii din 24 de ore.Sumarul de urin prima i cea mai important investigaie la pacientul cu afeciuni reno-urinare Recoltarea urinii pentru examenul sumar de urin1. Prima urin de diminea, dup toalet local

2. Nu se face examen de urin la femei n timpul i 2-3 zile dup menstruaie

la pacienii care n ultimele 48 ore au fcut o investigaie radiologic cu substane de contrast iodate (densiti >1 040; reacie intens fals pozitiv pentru proteine)

3. Suprimarea cu 24 ore nainte de recoltarea probei a medicaiei cu:

acid acetil-salicilic

derivai de sulfamid diuretice

laxative

4. Restricie hidric cu 12 ore naintea recoltrii

La pacienii deshidratai sau cu oligurie, restricia hidric se limiteaz la mai puin de 12 ore

Sumarul de urin1. Examen macroscopic Aspectul: la emisie, urina normal este limpede i transparent;

urina tulbure poate conine: sruri, proteine, puroi, grsimi:

limpezire la nclzire sruri (urai);

accentuare la nclzire proteine, sruri (fosfai, carbonai);

limpezire dup adugarea de acid acetic, HCl, NaOH, etanol-eter sruri, cistin, aminoacizi, grsimi, mucus.

Culoarea: este dat de pigmenii urinari (urocrom, urobilin, uroeritrin); de la galben pai la galben auriu. Mirosul specific.2. Examenul fizico-chimicExamenul fizic al urinii

Densitatea depinde de concentraia substanelor dizolvate Metode de determinare:

metoda hidrometric (cu urodensimetrul); metoda benzilor test; V.N.: 1015-1022 (cu extreme 1003-1035).

Urodensimetrul este calibrat pentru 20C - la fiecare 3 C fa de temperatura standard se adun sau se scade o unitate; Se scade o unitate din densitatea determinat iniial pentru fiecare: 2,5g glucoz/L, 3,3 g proteine/L, 2,2 g cristaloizi/L.

Osmolalitatea (nr. de particule osmotic active/kg ap)

Parametru mai fidel de evaluare a capacitii de concentrare a rinichiului comparativ cu densitatea;

Metod de determinare:

osmometru - determinarea punctului de nghe al urinii, pornind de la relaia 0,56C corespunde cu 272 mOsm/kg.

V.N.: 800-1 200 mOsm/kg ap

Osmolalitatea = (densitate urinar-1 000) x 40

pH

V.N.: 4.5-8 (5-6), dependent i de regimul alimentar.Examenul chimic al urinii

Proteine urinare (nu albumina!) determinare semicantitativ

Metode de determinare:

cu benzi test;

turbidimetrice (de precipitare) cu acid sulfosalicilic 20%;

coagulare la cldur; Interpretare:

Glucoz determinare semicantitativ

Metode de determinare:

cu benzi test;

colorimetrice;

enzimatice (cu hexokinaz);

V.N.: absent

prezent n boli tubulare renale;

prezent n diabetul zaharat (cu glicemie >180mg/dL).

Urobilinogen i sruri biliare / acizi biliari

Metode de determinare:

cu benzi test;

colorimetric Elrich.3. Examenul microscopic Examenul sedimentului urinar

Metode:

cu benzi test (semicantitativ) activ. peroxidazic a Hb, esteraz L.; microscopie optic / microscopie n contrast de faz (calitativ);

Centrifugare - o pictur din sediment ntre lam i lamel;

examenul sedimentului colorat (calitativ).

Structuri organizate

Celule epiteliale

Leucocite

Hematii

Cilindrii

Bacterii

Structuri neorganizate (de origine metabolic) Subst. organice (acid uric, cistina i ali aa.);

Subst. anorganice (oxalai, fosfai, carbonai).

Celule epiteliale - din descuamarea uroteliului; prezente n mod obinuit n urin

Pavimentoase:

provin din straturile superficiale ale segmentelor inferioare ale cilor urinare sau din tractul genital; sunt mari, plate, cu diametru variabil; pot fi izolate sau grupate n placarde.

De tranziie:

diametru < celule pavimentoase, piriforme sau fuziforme; rare n condiii normale; frecvente n procese patologice: neoplazii, inflamaii. Celule epiteliale renale tubulare:

au diametru mic;

form cubic sau cilindric;

citoplasma fin granulat i un nucleu mare, veziculos, refringent;

reprezint marker pentru leziuni tubulare (NTA, necroz cortical, PNA, rejet de gref);

apar n infecii, dup toxice renale, dup chimioterapie;

pot fi ncrcate cu lipide.

Leucocite Evaluare semicantitativ (numr/cmp)

foarte rare 2-3mcL/2-3 cmpuri

normal 2-3mcL/cmp

rare 15L/cmp

f. frecvente acoper tot cmpul

Leucocituria poate fi determinat de:

infecii;

inflamaii;

de contaminare tractul genital.

Hematii Normal: 1-2 hematii la 2-3 cmpuri microscopice;

Izomorfe (discuri biconcave cu tent galben, contur precis, diametru constant egal) origine n tractul urinar sau genital;

Dismorfe (decolorate, deformate, cu dimetru mai mic) origine glomerular.

Cilindri - mulaje ale tubilor renali formate n segmentul distal al nefronului (tubi colectori) din glicoproteine Tamm-Horsfall. Mecanism de formare:

transsudaie hialini;

exsudaie hematici, leucocitari;

descuamaie epiteliali;

degenerescen granuloi, ciroi.

Structur:

celulari:

hematici, leucocitari, epiteliali,

degenerai (granuloi, ciroi)

acelulari:

hialini, grsoi, pigmentari.

Cilindri hialini - matrice format exclusiv din glicoproteine Aspect:

transpareni, incolori, cu lungimi variabile, diametru constant, capete rotunjite;

Semnificaie:

proteinurie de origine renal (nefropatie).

Cilindri hematici - hematii izo- / dismorfe la suprafaa matricei Aspect:

lungimi variabile, diametru constant, cu hematii;

Semnificaie: sindrom nefritic acut; marker al originii renale a hematuriei.Cilindri leucocitari PMN nglobate n matricea proteic

Aspect:

lungimi variabile, cu polimorfonucleare;

Semnificaie:

Infecie acut a rinichiului (PNA);

rareori, pot apare n nefropatii glomerulare cu inflamaie activ (lupic).

Cilindri epiteliali celule epiteliale depuse n matricea proteic Aspect:

celule epiteliale renale tubulare n diferite stadii de degerenescen sau cu corpusculi grsoi ovalari;

Semnificaie:

marker-i nespecifici de leziuni tubulare.

Cilindri granuloi degenerare a celulelor granulaii Aspect:

talie mai mare dect cilindrii hialini, cu contur net i extremiti rotunjite / frnte;

granulaii mari / mici, refringente;

Semnificaie:

nefropatii glomerulare cronice; uneori n NTI.

Cilindri ciroi rezult din degenerarea cilindrilor granuloi Aspect:

bine conturai, cu aspect mat, de culoare uor glbuie, fragili, cu margini crestate i dimensiuni diferite;

Semnificaie:

nefropatii cronice avansate (cilindri de staz prelungit).

Sedimentul urinar neorganizat - sruri n stare amorf sau cristalin, de origine metabolic (organic sau anorganic).

Cristaluria poate fi asimptomatic sau poate fi asociat cu formarea de calculi n tractul urinar.

n funcie de pH:

urin acid:

Oxalat de calciu; Acid uric; Urat amorf. urin alcalin:

Urat de amoniu; Fosfat amoniaco- magnezian; Carbonat de calciu; Fosfat de calciu; Fosfat amorf.Examenul microscopic cantitativ al sedimentului urinar Evaluare cantitativ a hematiilor, leucocitelor i cilindrilor.

Din a doua urin de diminea:

Proba Stansfeld-Webb din urina emis spontan (evaluare pe unitatea de volum):

H = 0-5/mmc;

L = 0-10/mmc;

C = 0/mmc.

Proba Addis-Hamburger colectarea urinii dup 3 ore de clinostatism (evaluare pe unitatea de timp):

H = 0-1000/min;

L = 0-2000/min;

C = 0/min.Examenul bacteriologic al uriniiUrocultura

recoltare din prima urin de diminea, dup toaleta local;

recoltare din mijlocul jetului urinar, direct n recipientul steril;

nsmnare pe medii de cultur i incubare 24 ore la 37C;

antibiogram (dac a crescut un microorganism):

cultivare pentru alte 24 ore a coloniilor izolate n prezena unor rondele de antibiotice;

sensibilitatea microorganismului la antibiotic este direct proporional cu diametrul fr colonii din jurl rondelei AB.Examenul urinii recoltate n 24 ore Recoltare - ncepe la or fix, dup ce vezica a fost golit la urina de diminea, ntr-un vas mai mare (ex. astzi dimineaa la ora 700 pn a doua zi la aceeai or).

Rezultatele se exprim la litru i se raporteaz la volum. Determinri cantitative:

proteine, glucoz, electrolii, uree, creatinin, acid uric, hormoni, enzime.

Electroforeza proteinelor urinare (determinare calitativ).

Imunoelectroforeza / imunoprecipitarea proteinelor urinare.Poate fi nlocuit (pt. evaluarea proteinuriei) de msurarea raportului proteine (albumin)/creatinin urinare ntr-un specimen de urin emis spontan, preferabil urina matinal.Interpretarea clinic a rezultatelor examenelor de urinFactori de eroare Timpul scurs ntre recoltare i analiz:

la >3 ore de la recoltare pentru sumarul de urin apar:

Liza hematiilor;

Degradarea leucocitelor;

Creterea rapid a numrului de bacterii;

Apariia de nitrii;

Creterea pH-ului (ureea se transform n amoniac sub aciunea florei bacteriene), care poate determina dizolvarea cilindrilor.

Erori de colectare a probelor de urin n timp determinat (urina din 24 ore, proba Addis).

Condiii fiziologice/patologice n care apar anomalii:

efort fizic, ortostatism prelungit, menstr, graviditate, afeciuni ginecologice, boli febrile etc.Proteinurie Fiziologic:

150mg/zi sau 140mg/m2 suprafa corporal glicoproteina T-H, substane de grup sanguin, albumin (250-300mg/zi).

Patologic:

Pu peste 250-300mg/zi, persistent la determinri repetate n 3 luni;

Pu peste 200mg/g creatinin (din urina matinal), persistent;

Albuminurie peste 30mg/zi sau peste 30mg/g creatinin, persistent.

Mecanisme:

alterarea permeabilitii MBG glomerular;

reducerea reabsorbiei n tubul contort proximal tubular;

producie crescut de proteine anormale paraproteinemii;

de secreie n inflamaii ale cilor urinare.Albuminurie Metode de determinare:

semicantitativ, cu benzi-test specifice - metod util de screening, care poate depista concentraii 5% acantocite;

asociaz proteinurie glomerular, cilindri hematici sau granuloi.

Leucocituria sugestiv pentru o boal de rinichi:

asociaz proteinurie;

asociaz cilindri leucocitari sau epiteliali;

eozinofilurie NTI acut alergic.

Cilindri granuloi, ciroi sau celulari (hematici, leucocitari, epiteliali) sunt sugestivi pentru o boal de rinichi.1. Punct ureteral superior (Bazy)-bazinet

2. Punct ureteral mijlociu (Halle)- ureter lombar

3. Punct ureteral inferior (Pasteau) - accesibil doar prin tact rectal/ vaginal!

Rezultat C% proteinelor Aspect

0 = absent 500mg/L precipitat

PAGE 12