Declaratie salariat

CERTIFICARE PRIMAR

L.S.

CERERE I DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE pentru acordarea indemnizaiei pentru creterea copilului/stimulentului i alocaiei de stat pentru copii

Domnului director executiv, I. Subsemnata(ul) . CNP: ....

(numele i prenumele)

Adresa:

Mun./ Or. / Com. / Sat ....... Str. ...... Nr. ... Bl. ... Sc. ... Ap. ... Jud./Sector .... Telefon Fax E-mail .... Act de identitate *1 *2... Seria .. nr. .. eliberat de . la data ...

V rog s-mi aprobai acordarea *) : - indemnizaiei pentru creterea copilului [ ] - alocaiei de stat pentru copii .. [ ] - stimulentului pentru creterea copilului [ ]

Doresc s primesc aceste drepturi *): - la domiciliu prin mandat potal . [ ] - n cont personal . [ ]

nr. ..

deschis la Banca ....Sucursala ...

Avnd calitatea de *): - printe natural [ ] - printe adoptiv . [ ] - persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei [ ] - tutore . [ ] - persoan care are copilul n plasament . [ ] - persoan care are copilul n plasament n regim de urgen [ ]

Menionez c, n conformitate cu O.U.G. nr.148/2005, sunt *): - persoan ndreptit [ ] - reprezentant legal al persoanei ndreptite . [ ] - mandatar al persoanei ndreptite .. [ ]

II. Declar pe propria rspundere urmtoarele: A. Referitor la copilul/copiii pentru care solicit dreptul:

1. Numele i prenumele .... CNP: ..... Act de identitate/act doveditor *3 ... Seria .. nr. .. eliberat de . la data ...

2. Numele i prenumele .... CNP: ..... Act de identitate/act doveditor *3 ... Seria .. nr. .. eliberat de . la data ...

3. Numele i prenumele .... CNP: ..... Act de identitate/act doveditor *3 ... Seria .. nr. .. eliberat de . la data ...

B. Referitor la copiii pe care i am n ntreinere:

1. Numele i prenumele .... CNP: ..... Act de identitate/act doveditor *3 ... Seria .. nr. .. eliberat de . la data ... Avnd calitatea de copil *): - Natural . [ ] - ncredinat n vederea adopiei [ ] - Adoptat [ ] - Tutelat . [ ] - Dat n plasament . [ ] - Dat n plasament de urgen [ ]

2. Numele i prenumele .... CNP: ..... Act de identitate/act doveditor *3 ... Seria .. nr. .. eliberat de . la data ... Avnd calitatea de copil *): - Natural . [ ] - ncredinat n vederea adopiei [ ] - Adoptat [ ] - Tutelat . [ ] - Dat n plasament . [ ] - Dat n plasament de urgen [ ]

3. Numele i prenumele .... CNP: ..... Act de identitate/act doveditor *3 ... Seria .. nr. .. eliberat de . la data ... Avnd calitatea de copil *): - Natural . [ ] - ncredinat n vederea adopiei [ ] - Adoptat [ ] - Tutelat . [ ] - Dat n plasament . [ ] - Dat n plasament de urgen [ ]

4. Numele i prenumele .... CNP: ..... Act de identitate/act doveditor *3 ... Seria .. nr. .. eliberat de . la data ... Avnd calitatea de copil *): - Natural . [ ] - ncredinat n vederea adopiei [ ] - Adoptat [ ] - Tutelat . [ ] - Dat n plasament . [ ] - Dat n plasament de urgen [ ]

5. Numele i prenumele .... CNP: ..... Act de identitate/act doveditor *3 ... Seria .. nr. .. eliberat de . la data ... Avnd calitatea de copil *): - Natural . [ ] - ncredinat n vederea adopiei [ ] - Adoptat [ ] - Tutelat . [ ] - Dat n plasament . [ ] - Dat n plasament de urgen [ ]

6. Numele i prenumele .... CNP: ..... Act de identitate/act doveditor *3 ... Seria .. nr. .. eliberat de . la data ... Avnd calitatea de copil *): - Natural . [ ] - ncredinat n vederea adopiei [ ] - Adoptat [ ] - Tutelat . [ ] - Dat n plasament . [ ] - Dat n plasament de urgen [ ]

7. Numele i prenumele .... CNP: ..... Act de identitate/act doveditor *3 ... Seria .. nr. .. eliberat de . la data ... Avnd calitatea de copil *): - Natural . [ ] - ncredinat n vederea adopiei [ ] - Adoptat [ ] - Tutelat . [ ] - Dat n plasament . [ ] - Dat n plasament de urgen [ ]

C. Referitor la situaia nainte de solicitarea drepturilor *): - Salariat(-) ... [ ] Denumire Angajator - S.C. S.R.L. (S.A.) Cod Unic nregistrare .... - beneficiar de indemnizaie de omaj [ ] - perioad de stagiu de cotizare (concedieri colective) [ ] - concedii medicale pentru incapacitate temporar de munc [ ] - concedii medicale pentru prevenirea mbolnvirilor . [ ] - concedii medicale pentru maternitate .... [ ] - concedii medicale pentru ngrijirea copilului bolnav [ ] - concedii medicale de risc maternal [ ] - beneficiar de pensie de invaliditate [ ] - absolvent(-) cursuri de zi ale nvmntului universitar [ ] - militar n termen/termen redus ... [ ] - stagiu de cotizare pe baz de contract de asigurare social [ ] - beneficiar indemnizaie prevzut de O.U.G. nr.148/2005 [ ]

D. Am beneficiat DA [ ] / NU [ ] de indemnizaie de maternitate/indemnizaie pentru creterea copilului ncepnd cu data de

E. Declar c m ocup de creterea i ngrijirea copilului, c acesta locuiete mpreun cu mine i c nu este ncredinat sau dat n plasament unei alte persoane ori unui organism privat autorizat sau serviciu public.

Cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv declararea necorespunztoare a adevrului fcut unui organ sau instituii de stat se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amend, declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate corespund realitii.

Data

Semntura solicitantului ...

III. DECLARAIE A CELUILALT PRINTE (SO/SOIE AL/A PERSOANEI SOLICITANTE)

Subsemnata(ul) . CNP: ....

(numele i prenumele)

Adresa:

Mun./ Or. / Com. / Sat .......

Str. ...... Nr. ... Bl. ... Sc. ... Ap. ... Jud./Sector .... Telefon Fax E-mail .... Act de identitate *1 *2... Seria .. nr. .. eliberat de . la data ...

Declar urmtoarele *): Beneficiez de indemnizaie pentru creterea copilului ..[ ]Nu beneficiez de indemnizaie pentru creterea copilului [ ]

Cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv declararea necorespunztoare a adevrului fcut unui organ sau instituii de stat se pedepsete cu nchisoare de la

3 luni la 2 ani sau cu amend, declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate corespund realitii.

Data

Semntura solicitantului ...

*1 n cazul cetenilor romni se va specifica tipul de act de identitate:- BI .......- buletin de identitate - CI ...- carte de identitate - CIP .....- carte de identitate provizorie

*2 Pentru cetenii strini sau apatrizi: - CI ...- carte de identitate - LST ...- legitimaie de edere temporar - DI ..- document de identitate

*3 se vor specifica datele nscrise n certificatele de natere ale copiilor

*) Se va marca cu "X" csua corespunztoare

PAGE 1