5/26/2018 58

1/11

58-64 Traume abdominale

TRAUMATISMELE ABDOMINALENoiune. Date generale.

Termenul traumatism abdominal presupune ansamblul leziunilor anatomo-clinice i funcionale, lo-regionale i sistemice generate prin aciunea unui agent vulnerat asupra structurilor abdomenului.

Clasificarea.Traumatismele abdominale se clasific n:

nchise (contuzii);

deschise (plgi).Contuzii cu leziuni limitate la peretele abdominal;Contuzii abdominale nsoite de leziuni viscerale.Plgile, la rndul lor, pot fi:nepenetrante (interesnd numai structurile parietale);penetrante, dar neperforante, interesnd i peritoneul fr a se asocia insa leziuni viscerale;perforante (cnd agentul traumatic a produs i leziuni ale viscerelor);transfixiante (cu orificiu de intrare i de ieire).Din punct de vedere a diagnosticului, tacticii chirurgicale i rezultatelortratamentului importana primordial au traumatismele abdominale (nchise i deschise) nsoite de alterarea organelor,care pot fi:1. Leziuni de organe intraperitoneale (parenchimatoase sau cavitare).

2. Leziuni de organe extraperitoneale (rinichi, uretere, pancreas, vezica urinar, vase mari, etc.).Leziuni cu alterarea organelor intra- i extraperitoneale.n sfrit, traumatismele se mai clasific n:traumatisme izolate (simple) - cu lezarea unui singur organ (splina, ficatul, stomacul, etc.);traumatisme multiple complexecu lezarea mai multor organe din acela sistem multiviscerale;traumatisme asociatecnd leziunea cuprinde cteva organe ce in de diferite sisteme ale organismului (leziuni aleorganelor abdominale + fracturi ale aparatului locomotor; leziuni ale organelor abdominale + ruptura diafragmului +contuzia plmnului, etc.).Traumatismele abdominale izolate (pure) se ntlnesc numai n 10% dincazuri. Marea lor majoritate apar n politraumatisme, coexistnd cu traumatisme cranio-cerebrale, toracice, pelviene, aaparatului lococmotor, etc.

Frecvena nalt a traumatismelor abdominale asociate este justificarea prin originea lor cauza principal a

traumatismelor n prezent o constituie accidentele de circulaie, n urma crora sufer mai multe organe i sisteme aleorganismului. Pe locul II se afl traumatismele premeditate prin arme albe i prin arme de foc, urmate n cele din urmde cderea de la nlime i ce cele legate de activitatea de producie.

Plgile prin arma alb sunt mai frecvent univiscerale, producnd de obicei, leziuni grupate topografice n jurulporii de ptrundere, dar pot fi i pluriviscerale. Plgile prin arma de foc determin de cele mai dese ori leziunipluriviscerale, interesnd aproape ntotdeauna mai multe organe abdominale i din alte sisteme.

n trauma nchis a abdomenului predomin alterarea organelor parenchimatoase, care n 40% cazuri suntmultiple. Pe locul I dup frecven se afl ficatul, urmat de splin, rinichi i pancreas. Alterarea organelor cavitare ntrauma nchis constituie doar 20-30%, predominnd leziunile intestinului subire (50-60%).

n traumatismele abdominale deschise i n deosebi, n cele prin arma de foc predomin leziunile intestinuluisubire, urmat decolon, splin i ficat.

Majoritatea accidentailor se afl intre 20-40 de ani, brbaii constituind 60-80% din numrul total al celortraumatizai.

Relaia ntre numrul de organe lezate i mortalitate este bine precizat i este direct proporional. Dacpentru un organ lezat mortalitatea este de 6,5%, pentru 2 organe13,6%, pentru 3 organe24,4$, pentru 4 sau maimulte organe este de 81,8%.

Este bine cunoscut faptul, c rezultatele tratamentului pacienilor accidentai n afar de gravitatea leziunilor en direct dependen i de timpul aplicrii, precum i de volumul efectuat al terapiei intensive, de aceea problemadiagnosticrii precoce a leziunilor existente devine premordial.

Se cere de menionat faptul, c diagnosticul n majoritatea cazurilor este dificil. Frecvena erorilor dediagnosticare ajunge la6,9-23,5%. Cele mai mari dificulti diagnostice prezint bolnavii cu oc traumatic ihemoragic, cei cu traume toraco-abdominale i traume abdominale asociate cu leziuni cranio-cerebrale ispinale,nsoite de lipsa cunotinei, n stare de ebrietate.

n diagnosticarea leziunilor abdomenului rolul important l deine analiza acuzelor bolnavului, dateloranamnestice, mecanismul traumelor, datelor examenului clinic i paraclinic al traumatizatului la spitalizare i ndinamic. Examenul clinic al traumatizatului va include: palpaia, percuia, auscultaia. Este necesar tueul rectal ivaginal.

5/26/2018 58

2/11

De regul, n traumatismele abdominale (att nchise ct i deschise)depistm sindromul peritonitei ndezvoltare cu urmtoarele simptoame: durere rspndit mai ales provocat de palpare, diminuarea sau lipsa excursieirespiratorii a peretelui abdominal, contractura muscular i semnul Blumberg, Mendel-Razdolischii, lipsaperistaltismului intestinal i prezena aerului liber sub diafragm (pneumoperitoneum). Altdat predomin sindromulhemoragiei intraabdominale manifestat prin paloarea tegumentelor, hipotensiune, tahicardie, semne de anemie,prezena matitii deplasabile n abdomen. n sfrit, uniibolnavi prezint semnele ambelor sindroame. Corelaiasemnelor: matitate pe flancuri + abdomen moale = semnul Kulen-Kamf (hemoperitoneum); matitate pe flancuru +contractura muscular = leziuni ale organelor cavitare.

Contractura muscular i semnele de iritate peritoneal sunt prezente n majoritatea traumatismelorabdominale, dar nu vom uita c uneori aceste semne majore pot nsoi abdomenul acut fals, fiind determinate de:rupturi incomplete a muchilor abdominali cu hematom preperitoneal sau supraaponevrotic (sindromul lui Reily),interesarea ultimilor nervi intercostali n fracturile coastelor, traumatisme vertebro-medulare, hematoameretroperitoneale, traumatisme cranio-cerebrale, etc. i viceversa, semnele peritoneale pot lipsi dei exist leziuniorganice viscerale la accidentaii cu oc sever, la cei cu coma postraumatic, n stare de etilism acut, dupadministrarea de opacee, la btrnii caectici, etc.

n plgile penetrante cele mai veridice semne sunt: evisceraia organelor interne (anse intestinale, omentul),eliminrile de coninut intestinal sau urina din plag, apariia semnelor peritoneale, contractura muscular asociat cusemnul Blumberg, n stadiile tardive meteorismul, lipsa contracturii musculare i a peristaltismului.

Pe lng anamneza i datele clinice pe larg sunt folosite un ir ntreg de procedee (inclusiv paraclinice) menites fasciliteze diagnosticul veritabil.

Pe larg utilizare sunt metodele tradiionale radiologice (de ansamblu i de contrast). Radioscopia iradiografia ne permit s depistm aer liber n abdomen (sub diafragm sau peretele lateral al abdomenului lalaterografie). Radioscopia de ansamblu uor depisteaz rupturile diafragmului cu dezvoltarea pseudoherniilor.Cistografia, pielografia i/v i uretrografia nlesnesc depistarea leziunilor organelor urogenitale. De mare folosin ndepistarea rupturii vezicii urinare este procedeul Ziuldovici: cateterizarea vezicii urinare constat lipsa urinei, iar laintroducerea soluiei antiseptice de furacilin se elimin o cantitate sczut a acesteea. n traumatismele deschise seutilizeaz cu diagnostic pozitiv n 87% cazuri vulnerografia, n deosebi n plgile regiunii lombare. Vulnerografiaconst n revizia plgii cu ermetizarea unui dren n plag i efectuarea fistulografiei pentru a exclude penetrarea plgiin abdomen.

O mare importan n depistare a leziunilor organelor interne joac metodele instrumentale laparocenteza ilaparoscopia. Laparocenteza se efectueaz prin introducerea i fixarea unui dren n abdomen prin punctele Kiumel (2-2,5 cm inferior de ombilic pe linia alb, n unele cazuri 2-2,5 cm lateral n stnga de ombilic). Diagnostic pozitiv

pn la 90% din cazuri. La necesitate este completat de introducerea sol.sterile de NaCl 0,9% 500-1000 ml custudierea ulterioar n dinamic a spectrului microbian, numrului de eritrocite i leucocite, a diastazei, ureiiconinutului peritoneal.

Ca criterii ale laparocentezei pozitive sunt:Indici calitativi (n lichidul peritoneal):evident snge;bil;coninut intestinal;bacterii (bacterioscopia frotiului colorat dup Gram).Indici cantitativi:eritrocite > 1 000 000 n 1 mm3 de lichid peritoneal;Le > 500 n 1 mm3;Ht > 1-2% (ce corespunde 20-30 ml snge n 1000 ml efuzat);alfa-amilaza > 175 Un/100 ml;crete bilirubina n dinamic;crete ureea n dinamic.Laparoscopia asigur diagnosticul pozitiv n 99% cazuri i permite evitarealaparotomiilor nentemeiate n mai bine 7,2% cazuri, servind de multe ori i drept remediu curativ (drenare).

Un ajutor esenial n procesul de diagnosticare aduce USG, care permite depistarea rupturilor organelorparenchimatoase, lichidului liber n abdomen. Aceast metod trebuie de efectuat naintea laparocentezei ilaparoscopiei. Veriabilitatea ei este de 94% i mai mult. n leziunile traumatice ale ficatului, splinei i pancreasului nunele cazuri sunt utile i aa metode de investigare cum sunt: angiografia i radioscopia cu izotopi. Acolo unde suntposibiliti este aplicat i tomografia computerizat, care pune neviden leziunile organelor parenchimatoase i

cavitare.Examenul de laborator se execut fiecrui caz n parte, n funcie de gradul de urgen i de incertitudinilediagnosticului. Dinamica hematocritului, hemoglobinei i eritrocitelor n leziunile organelor parenchimatoase, aleucocitozei n lezarea organelor cavitare, amilazuria i amilazemia n leziunile pancreasului; grupa sanguin Rh-uli analiza urinei n toate cazurile, deoarece evoluia ulterioar este imprevizibil.

5/26/2018 58

3/11

LEZIUNILE DIAFRAGMULUI

Mai frecvent sunt ntlnite n traumatismele deschise toraco-abdominale i abdomino-toracice, cnddiafragmul sufer n 50-70% cazuri. n traumele nchise ale abdomenului diafragmul este lezat doar n 2,8% cazuri.Cele mai frecvente cazuri a rupturii diafragmului sunt accidentele de circulaie i cderea de la nlime, n lgtur cucreterea brusc a presiunii intraabdominale. Mai des este lezat cupola diafragmului stng (75%), fapt ce i afljustificarea n particularitile anatomice. Din punct de vedere clinic ruptura diafragmului se evideniaz prin semne deinsuficiena respiratorie i cardiovascular, durere, iar n caz de strangulare a stomacului sau intestinului prin semne

de ocluzie intestinal. Cel mai informativ procedeu diagnostic este radiografia de ansamblu, care ne demonstreazimaginea organelor cavitare n cavitatea pleural, deplasarea mediastinului, niveluri hidroaerice, etc. n cazuri dificile(neregularitatea cupolei diafragmei, etc.) se recurge la radioscopia (grafia) baritat, irigoscopia de urgen saulaparoscopie.

Tratamentul rupturii diafragmului este chirurgical. De cele mai dese ori se efectueaz laparotomia (cci maifrecvent sunt lezate organele abdominale), dar se poate efectua att toracotomia, ct i toracolaparotomia. Organelestrangulate se reponeaz, iar ruptura este lichidat prin suturarea marginilor defectului n 2 straturi cu fireneresorbabile. Mortalitatea n rupturile diafragmului atinge 50-58% i este determinat de diagnosticrile tardive cunecroza organelor strangulate.

LEZIUNILE STOMACULUILeziunea stomacului mai des are loc n traumatismele deschise (6-12%), dect n cele nchise (2-3%). Peretele

anterior este afectat mai des, uneori sunt lezai ambii perei. Deosebim leziuni traumatice ale stomacului: nepenetrante(cnd are loc lezarea numai a seroasei i musculoasei), penetrante i transfixiante. Tabloul leziunilor penetrante esteidentic cu cel al ulcerului perforat, dezvoltndu-se fulgertor de rnd cu sindromul algic i o ncordare muscularrspndit, din sonda gastric se elimin suc gastric cu amestec de snge. Revizia canalului vulnerat n traumatismeledeschise, radioscopia de ansamblu cu scoaterea n eviden a aerului liber, laparocenteza i mai ales laparoscopiaconfirm diagnosticul. Rareori este necesar fibrogastroscopia.

Tratamentul leziunilor traumatice ale stomacului este chirurgicalexcizia marginilor necrozate, suturarea n 2straturi cu aspiraie nazogastric permanent i antibioticoterapie intensiv n perioada postoperatorie.Leziunilemasive ale stomacului cu strivirea i necrotizarea pereilor cer intervenii mai radicale. Mortalitatea n aceste leziunieste determinat de peritonit i constituie 42-57%.

LEZIUNILE DUODENULUI

Leziunea duodenului n traumatismele nchise ideschise are loc n 1-5% cazuri i n virtutea siturii saleanatomice, de cele mai dese ori se combin cu lezarea altor organe: ficatul, cile biliare, pancreasul, vasele trunchiuluiceliac i v.port.

Deosebim leziuni intraabdominale (contuzia i hematomul peretelui, plaga nepenetrant, ruptura transversal),precum i retroperitoneale (lezarea peretelui posterior al duodenului).

Tabloul clinic n leziunile intraabdominale este asemntor celui n perforaiile patologice a tractului digestivi nu prezint dificulti diagnostice. Greutile de baz n acest plan apar n cazurile leziunilor retroperitoneale (aperetelui posterior), cci n primele 12 ore bolnavul prezint doar plngeri la dureri moderate n hipocondrul drept iregiunea lombar din dreapta, ns dup acest rstimp starea lor se agraveaz, apar semne peritoneale i de intoxicaie.Se depisteaz semnul Vighiato (emfizem al esutului adipos n jurul ombilicului).

Semnele radiologice n aceste situaii sunt: lrgirea opacitii muchiului psoas, prezint aerul n spaiulretroperitoneal, ieirea substanei de contrast n afara cadranului duodenal. Un rol important l are FEGDS, cci,dealtfel rupturile retroperitoneale pot rmne neobservate chiar i n timpul operaiei n 20-30% cazuri, prezentnd unpericol mare prin formarea abceselor spaiului retroperitoneal.

Intraoperator faciliteaz diagnosticul urmtoarele semne: prezena hematomului retroperitoneal, emfizemulesutului adipos retroperitoneal, colorarea foiei peritoneale posterioarecu bila. Pentru o mai bun revizie a duodenuluiel se mobilizeaz dup procedeul Kocher. Uneori este necesar FEGDS intraoperatorie.

Tratamentul leziunilor duodenului se reduce la suturarea plgilor peretelui duodenal, iar n cazurile defectelormari sau a rupturii transversalese impun diverse anastomoze, inclusiv cu excluderea pilorului. n toate cazurile vomasigura o aspiraie permanent, o alimentare parenteral i enteral printr-o sond deplasat mult mai jos de suturi i odrenare adecvat a abdomenului i a spaiului retroperitoneal. Mortalitatea postoperatorie este de 15-29,5%, iar ntraumele asociate45-54%.

LEZIUNILE INTESTINULUI

Trauma intestinului este ntlnit n 7,2-38% cazuri de traumatisme abdominale, mai frecvent fiind n celedeschise. Incidena lor crete paralel cu creterea numrului de accidente de circulaie. Intestinul subire este lezat de 2ori mai des dect cel gros, colonul drept fiind traumat n 65% i cel stng numai n 35% cazuri. Frecvente sunt ileziunile mezenterului cu necrotizarea ulterioar a intestinului i care reprezint o a 3-ea cauz de hemoperitoneu,dup cele ale splinei i ficatului.

5/26/2018 58

4/11

Leziunile penetrante ale peretelui intestinal i au tabloul clinic tipic perforaiilor tractului digestiv i sediagnostic fr mari greuti. Dificultile principale le prezint leziunile mezoului sau a peretelui retroperitoneal alcolonului. Cea mai util metod de diagnosticare este laparoscopia i inspecia minuioas intraoperatorie.

n plgile unice, proaspete seadmite suturarea defectelor, iar n plgile multiple, rupturile transversale seefectueaz rezecia segmentului n cauz cu anastomoza termino-terminal (se admite i latero-lateral_. n caz deperitonite difuze se aplic o derivaie extern (ileostomaterminal, jejunal, tip Mikulicz, Maidl (n caz de lezareajejunului)). Spre aceast tactic ne nclin insuficiena suturilor pe intestin, care survin n 8,2-11%, iar n peritonite n 31% cazuri. n leziunile colonului pot fi posibile: suturarea plgii, exteriorizarea ei prin peretele abdominal, rezecia

segmentului lezat cu o anastomoz primar sau o derivaie extern (colostoma). Aceasta depinde de dimensiunile iforma plgilor, rspndirea peritonitei, strii bolnavului.

LEZIUNILE PANCREASULUIFrecvena traumatismelor nchise i deschise a pancreasului este de 1-3% din ntregul lot al traumatismelor

abdominale. Trauma pancreasului este n permanen cretere, 60% - ca rezultat a compresiei cu volanulautovehiculelor. O alt particularitatea a leziunilor traumatice ale pancreasului este caracterul lor asociat cutraumatisme ale altor sisteme i combinarea cu trauma altor organe abdominale: duoden, ficat, splina, vase magistrale.

Deaceea n tabloul clinic predomin semne de hemoragie intraabdominal, peritonit fermentativ, dureriviolente pn la oc.

Deosebim: contuzia pancreasului cu hematom subcapsular, ruptura parial a organului cu lezarea capsulei iparenchimului, dar cu integritatea ductului Wirsung i ruptura total (transversal) a pancreasului cu lezarea total a

Wirsungului.Cea mai util metod de diagnosticare este laparoscopia deoarece permite a evidenia semnele pancreatitei

acute posttraumatice (colecist n distensie, pete de stearin, sufuziuni i hematom n spaiul retroperitoneal, lichidhemoragic n abdomen cu cifre elevate ale amilazei, imbibiia ligamentelor, mezourilor i omentului mare i mic, etc.),precum semnele traumei altor organe abdominale. Mai puin informativ este ultrasonografia (meteorism). Nectndla toate aceste posibiliti diagnostice, n multe cazuri diagnosticul definitiv (mai ales caracterul i dimensiunileleziunilor pancreasului) rmne prerogativ intraoperatorie.

Tratamentul. Principiile de baz se reduc la:hemostaza sigur;drenare adecvat;menajarea parenchimului pancreatic.Datele din literatur, precum i experiena noastr afirm, ca suturarea

parenchimului pancreasului n majoritatea cazurilor se soldeaz cu complicaii grave, ca: progresarea sever apancreatitei, apariia abceselor bursei omentale i a parapancreatitei purulente rspndite. n ruptura transversal apancreasului cu lezarea complet a Wirsungului, zdrobirea masiv a parenchimului .a. se pstreaz atitudineamenajant fa de pancreas i chirurgul trebuie s efectueze necrectomie cu abdominizarea i marsupializareapancreasului, drenarea ambelor segmente ale Wirsungului i spaiului parapancreatic, decompresia cilor biliare(colecistostomie). Numai n cazurile rupturii pancreasului n regiunea distal se admit rezecii distale (caudale) aleglandei. Cu att mai iraionale apar propunerile unor autori de a efectua anastomoze tip pancreato-jejunale, chiar nperioada acut a traumei.LEZIUNILE TRAUMATICE ALE FICATULUI

Trauma ficatului este una din cele mai grave leziuni ise ntlnete n 9,2-24% cazuri din tot lotul detraumatisme abdominale. Prevaleaz trauma deschis, combinat i cea asociat. Dimensiunile leziunilor variaz de la1,5-2 cm pn la rupturi a jumtii de organ i chiar transversale. Cele mai severe dinpunct de vedere a tablouluiclinic, ritmului agravrii strii generale i pronosticului sunt traumatismele ficatului nsoite de alterarea vaselorsanguine i cilor biliare magistrale.

n tabloul clinic predomin semnele hemoragiei interne cu asocierea pe parcurs a peritonitei biliare.Din procedeele paraclinice pe prim plan se situeaz USG, n segmentele ficatului, ceea ce e foarte important,

mai ales, pentru hematomurile intraorganice unde diagnosticul topic este foarte necesar n aprecierea tacticiichirurgicale. Urmeaz laporocenteza, laparoscopia, angiografia. n lipsa posibilitii acestora se utilizeaz radioscopiai radiografia.

Referitor la tratament pretutindeni se ine cont c ficatul este un organ parenchimatos i poate cel mai necesarorganismului, deaceea toi pledeaz pentru o tactic organomenajant. Din acest motiv de cele mai dese ori se aplicsutura (uneori n mai multe planuri) a parenchimului cu fire resorbabile cu sau fr aplicarea substanelor hemostaticecu aciune local, a omentului mare pe picioru. n hematoame centrele cu caviti enorme uneori singurul remediu

este tamponarea cavitii cu mee de tifon i formarea hepatostomei. n rupturile transversale se recurge la rezeciihepatice atipice. S nu uitm c n cazuri de hemoragii masive se admite compresia ligamentului hepatoduodenal(manevra Pringle) i chiar suturarea selectiv a arterei hepatice sau a ramurilor ei. Unde sunt posibiliti secateterizeaz artera hepatic cu plombarea (embolizarea) vasului alterat. Posibilitile reanimatologiei contemporane iperfectarea procedeelor tehnice au redus mortalitatea n traumatismul ficatului de la 70 la 75%.

5/26/2018 58

5/11

TRAUMA SPLINEI

Leziunile traumatice ale splinei ntre celelalte traumatisme abdominale constituie 17,5-23,4% i mai des suntntlnite n trauma nchis, la 1/3 din bolnavi cu trauma multipl. Leziunile splinei sunt rezultat al:loviturilor directe n regiunea splinei;fracturilor coastelor inferioare din stnga;accidentelor de circulaie;cderilor de la nlime (catatrauma).

n cazul ultimelor 2 se lezeaz aparatul ligamentar al splinei i se nsoetecu leziuni masive sau strivirea parenchimului.Clasificarea leziunilor splinei (Imnaivili, 1954) dei nu include formelestructurale ale leziunii, este practica:Tabloul clinic este dominat de semnele de hemoragie intraabdominal,nsoit de oc. Se deosebesc 3 forme clinice:Forma supraacut nsoit de semnele ocului hemoragic sever. Laexamenul abdomenului se constat matitate deplasabil. Majoritatea bolnavilor decedeaz la scurt timp duptraumatism, uneori chiar nainte de a fi transportai la spital.Forma acut (cea mai frecvent), cnd bolnavul oprezint 2 categorii desemne clinice:semne generale de hemoragie: paloare, tahicardie, hipotensiune arterial cu tendina spre scdere n ortostatism;

semne locale abdominale: durere spontan n hipocondrul stng, iradiind uneori n umrul stng (semnul Kehr), durereprovocat, chiar aprare muscular n hipocondrul stng, matitate fix sau tumefacie mat fix (semnul Balancea),care la repetarea examenului poate progresa spre fosa iliac stng, matitate deplasabil pe flancuri.Forma cu evoluie n 2 timpi, cnd bolnavul dup o stare sincopal cugrea i vrsturi sau chiar oc iniial i revine repede. Reluarea hemoragiei se produce cel mai frecvent n primele 2-3 zile, mai rar n primele 2 sptmni, dar poate aprea i dup luni de zile; ea poate fi favorizat de tuse, vrsturi,efort fizic.Substratul lezional al acestui tip de traumatism poate fi ruptura secundar aunui hematom intrasplenic subcapsular, ruptura ntrziat a unui hematom perisplenic blocat iniial prin aderenele dinjurul splinei sau desprinderea secundar a cheagului care obstrua o ran vascular uscat la nivelul pedicolului splenic.

Pentru concretizarea diagnosticului pot fi utilizate metode paraclinice n urmtoarea succesivitate: USG,laparocenteza, laparoscopia. Dificulti diagnostice prezint mai ales rupturile mici sau subscapulare, n care uneori

este utilizat i angiografia.Drept tratament este efectuat splenectomia, introdus n circuit nc n 1910, folosit cel mai frecvent i

actualmente, dei deja din anii 70-80 ai secolului nostru au aprut propuneri de operaii organomenajante, dat fiindfaptul rolului important al splinei n procesele de hemopoez i mai ales n imunitatea organismului. Acest fapt devineimperativ la pacienii tineri i mai ales la copii. Una din cele mai rspndite operaii n acest aspect este suturareasplinei cu aplicarea omentului, substanelor cu efect hemostatic local i altele. n cazurile cnd pstrarea splinei esteimposibil, se implanteaz un fragment al splinei n omentul mare (procedeu propus n anii 80).

n toate cazurile operaia const n hemostaza, apoi reinfuzia sngelui din cavitatea abdominal. Mortalitateaatinge 23-40%.

Reinfuzia sngelui:Tehnica: 1) colectarea sngelui din abdomen;

2) filtrare prin 4 straturi de tifon;3) conservare (30 ml citrat Na 4% la 1 litru snge sau 10 000Un.heparinla 1 litru snge;

proba la hemoliz (5 ml snge colectat 10` n centrifug dacplasma e transparent, transfuzm; plasma roz semne de

hemoliz).Contraindicaii:leziuni ale organelor cavitare;termenul hemoperitoneului > 24 ore;prezena hemolizei.Trebuie de remarcat faptul c rezultatele tratamentului traumatismelorabdominale sunt n direct dependen de urmtorii factori:

Severitatea leziunilor organelor abdominale i asocierea lor cu leziuni ale altor sisteme;Timpul scurs ntre momentul traumei i tratamentul aplicat;Corespunderea msurilor de reanimare dereglrilor funcionale, provocate de traum;Eficiena procedeelor chirurgicale;Starea premorbid a accidentatului.

5/26/2018 58

6/11

Indicele de oc Algower = Rs / T/Asist = 0,5-0,6 (N)

gr.I 0,8gr.II 0,9-1,2gr.III 1,3

65. Traumatismele toracelui: noiuni generale, clasificare, simptomatologie, diagnostic, tratamentul.

Traumatismele toracice dein 25-30% din toate traumatismele rutiere. Moartea la locul accidentului se datoreaz ncel puin 25% cazuri leziunilor toracice i 50% din decesele ulterioare.

Clasificarea traumatismelor toracice se bazeaz pe citerii anatomo-clinice, patogenetice i fiziopatologice.I. Traume toracice nchise: - cu leziuni parietale, - cu leziuni endotoracice, - mixte.II. Traumatisme toracice deschise:caracterizate prin prezena unei soluii de continuitate a tegumentelor: -

nepenetrante-care intereseaz doar peretele i nu afecteaz pleura; - penetrante-n care pleura a fost afectat icavitatea pleural comunic cu mediul extern, ele pot interesa sau nu organele endotoracice. Fiecare din acestesubcalsificri poate fi nsoit sau nu de tulburri funcionale cardiorespiratorii.

III. Traumatismele toracice la politraumatizai: reprezint o categorie special de bolnavi: -cu tulburri funcionalecardio-respiratorii; -fr tulburri funcionale cardio-respiratorii; -n com-ce poate fi uneori coma carbogazoasbolnavilor hipercapnici. De aici deducem obligativitatea de aexamina i toracele la politraumatizai.

Principalele leziuni anatomo-clinice: 1. Contuzia toracic este rezultatul lezrii directe. Se caracterizeaz prindurere - echimoz hematom la locul impactului. Tratamentul const n analgetice i sedative. 2. Fractura costal estede dou feluri: a) simpl: durere n punct fix, crepitaii. Tratament - infiltraia nervilor intercostali cu lidocain ialcool, sedative. b) complicat: prin eschilele osoase se lezeaz pleura parietal i visceral ducnd la unhemopneumotorace, emfizem subcutanat. Tratamentul const n drenaj pleural.

Voletele conform localizrii: posterioare, laterale, antero-laterale, bilaterale. Dup criteriul fiziopatologic distingem:volete fixe, volete mobile, fr deplasare. O form aparte prezint fractur coastei I pot aprea leziuni ale pachetuluivasculonervos.

Metode de tratament a voletului costal: bandaj extern-permis numai n perioada de transport; traciunea voletului (cuo pens), sau traciunea la zenit (imobilizarea la pat); osteosinteza costal; cerclajul costal; folosirea aparatului Octav;fixarea extern cu lame de oel; stabilizarea pneumatic intern. 3. Leziuni endotoracice: pot fi autonome sau asociatecu cele parietale. a) ruptura pleural de obicei provocat de eschile osoase, duce la hemopneumotoraxtratamentul

drenaj pleural aspirativ. b) contuzia pulmonar duce la hematom subpleural. c) ruptura pulmonar: cea superficialduce la hemopneumotorace. Tratamentul este drenajul aspirativ pleura. Ruptura profund duce la hematomintrapulmonar cu aspect de pseudochist i tendin de supra infectare. Tratamentul const n toracotomie, evacuare,pneumorafie sau rezecie pulmonar. d) ruptura bronic caracterizat prin trepeidul: pneumomediastin,pneumotorace sufocant ireductibil la drenaj, emfizem subcutanat generalizat. Tratamentul const n sutura bronicprin toracotomie. e) ruptura de trahee: acelai trepied semiologic. Tratament sutura pe trahee. f) leziunile esofagului seproduc prin mecanism direct sau prin creterea presiunii intravasculare. Sunt urmate de mediastinit i dac pleuramediastinal cedeaz de piopneumotorace. Tratamentul const n toracotomie cu sutur esofagului n primele oredrenaj-gastrotomie pentru punerea n repaus a suturii. Uneori este necesar esofagectomia total de urgen. g)leziunile canalului toracic duc la chilotorace. Tratament toracotomie cu ligatura canalului toracic. h) leziunile artereipulmonare i a a vaselor mari sunt rare i de obicei mortale. i) tamponada cardiac atare prin acumularea de snge npericard, urmat de oprirea cordului n diastol. j) comoia cardiac este o inhibiie a funciilor cordului, fr a ficareva leziuni anatomice. k) ruptura cardiac leziune grav, de obicei mortal. l) ruptura diafragmului duce laaspirarea organelor abdominale n torace. Cel mai frecvent trec n torace stomacul, colonul intestinul subire.Tratamentul const n toracotomie joas prin spaiul 8 intercostal, repunerea organelor herniate i sutura diafragmuluin rever.

Ce amai rezumativschem a traumatismelor toracice o reprezint cei 4 T a lui Van den Pooten: toracocenteza,traciunea pe volet, traheostomia, toracotomia.

66. Pneumotoraxul: etiopatogenie, clasificare, diagnostic, tratament.

Este o acumulare de aer n cavitatea pleural care duce la dereglri de ventilaie a plmnului.

Dup localizare este: pneumotorax total, cnd aerul umple toat cavitatea pleural; parial, cnd plmnul nu estedeplin colabat, iar aerul l nvluie din toate prile i pneumotoraxul limitat.Conform mecanismului de apariie este: pneumotorax idiopatic sau spontan, traumaticc i artificial (cu scop

diagnostic sau de tratament).

5/26/2018 58

7/11

Conform clinicii este pneumotorax: nchis n caz de o plag nepenetrant a peretelui toracic, cnd nu este ocomunicare a cavitii pleurale cu atmosfera; deschis atunci cind aerul ptrunde n cavitatea pleural la inspir i iesela expir; externcnd plaga este complet deschis n exterior; cu supap cnd aerul ptrunde n cavitatea pleural lainspir dar nu iese la expir; spontancare apare n interior n caz de un proces patologic pulmonar; traumatic careapare n cazul leziunilor transfixiante a cutiei toracice.

Clinic pneumotoraxul se manifest dureri acute de tracie n regiunea afectat; dispnee, care se intensific la unefort; tuse. Percutor pe regiunea afectat se depisteaz sunet timpanic, auscultativ diminuarea sunetelor de respiraiesau dispariia lor, absena vibraiei vocale.la examenul roenghen se observ o hipertransparen, dispariia desenului

pulmonar, umbra plmnului afectat cu un contur bine delimitat. n caz de pneumotorax cu supap se adaug : clinic,tanatofobie, cianoza feei i gtului, turgescena venoas a regiunii cervicale, uneori emfizem subcutan, micorareaTA, tahicardie, aritmie.

Tratament: n pneumotorax deschis se aplic pansament ocluziv, apoi n staionar se puncteaz i se dreneaz dupBulal; n caz de pneumotorax cu supap, se puncteaz obligator cavitatea pleural cu un ac acre are la capt un degetde mnu, n staionar toracotomie cu suturare

67. Boala aderenial abdominal: etiopatogenie, simptomatologie, diagnostic, tratament. ?

68. Abdomenul acut fals: cauzele, simptomatologie, diagnosticul, tactica medical.

Abdomen acut fals - afeciuni extraperitoneale cusimptomatologie similar unei patologii acute chirurgicale

abdominale care include:- afeciuni sistemice (infecioase, alergice, metabolice)- afeciuni de vecintate cu rsunet abdominal (cardiace, pulmonare, renale, vertebrale)(vezi mai jos)

69. Sindromul abdomenului acut: cauzele, simptomatologie, diagnostic diferenial, tratament.

Termenul abdomen acut include o maladie sau maladiile, instalate acut, care se manifest cu dureri localizate nabdomen, pun n pericol viaa bolnavului i necesit aplicarea unor msuri curative. n unele situaii pricina poate filocalizat extraabdominal. Bolnavii cu abdomen acut necesit ajutor de urgen, iar uneori i intervenii chirurgicale.Termenul de abdomen acut poate fi utilizat doar pentru diagnosticulpreventiv. Abdomenul acut poate fi cauzat de :

1. Procese inflamatorii ce necesit intervenii de urgen:- apendicita i complicaiile ei- ocluzie intestinal acut mecanic (cancerul intestinului gros, bride, hernii strangulate interne sau externe,

invaginarea intestinal, litiaza biliar etc.)- colecistita acut destructiv-perforaia ulcerelor diverticulilor intestinului gros i ale altor organe cavitare-pancreatita acut hemoragic- inflamaia diverticulului ileonului- embolia i tromboza vaselor mezinteriale-peritonita i abcese2. Hemoragii acute gastro-intestinale- hemoragie din ulcerul gastric sau duodenal- dilatarea varicoas a venelor esofagului i cardiei- tumori maligne i benigne ale stomacului, intestinului gros i subire- hemoragii anorectale- sindromul MalloryVeiss- gastrita hemoragic etc.3. Plgile penetrante i nepenetrante ale abdomenului cu trauma splinei, ficatului, pancreasului, intestinului etc.4. Maladiile organelor abdominale ce nu necesit intervenii urgente:- gastrointestinale: gastroenterita, ulcer penetrant, colecistita i colica hepatic, hepatita, porfiria hepatic acut,

yersinioza, enterocolita pseudomembranoas, carcinomatoza peritoneului.- ginecologice: salpingita, dismenoreea, durerile menstruale;- renale: colica renal, pielonefrita, infarct renal, pielonefrita, paranefrita, hidronefroza acut.5. Extraabdominale:

- cardio-vasculare (infarct miocardic acut, anevrism disecant a aortei, pericardita, congestia hepatic, anginaabdominal(angina pectoral forma abdominal).- pleuro-pulmonare (pneumonia bazal, pleurita, trombembolia arterei pulmonare).- urogenitale (reinerea acut a diurezei, torsiunea ovarului).- neurologice (hernia Schmorl sau ale discurilor intervertebrale)

5/26/2018 58

8/11

- tabes dorsalis, paralizii transversale, isteria.- dereglri ale aparatului locomotor (fracturi vertebrale, coaste)- altele: coma diabetic i uremic, crize hemolitice sau leucemice, purpura hemoragic Schonlein Henogh,

intoxicaiile (Pb, As), colagenozele, etc.Sarcina de baz n caz de abdomen acut este determinarea necesitii unei intervenii urgente sau nu. In orice caz

pacientul se spitalizeaz. Se determin timpul apariiei durerii, cum s-a instalat, tipul de durere. De asemenea sedetermin prezena simptomaticii dispeptice sau dizurice. Examenul general este obligator. De asemenea eset necesarexamenul rectal i vaginal (durerea sau tumefierea pereilor). Nu se administreaz substane narcotice sau analgetice.

Laborator: hemograma, analiza general a urinei, determinarea enzimelor hepatice i pancreatice. Se face examenroentgen i USG.

70 Fistulele intestinale

FISTULELE INTESTINALE

DEFINIIE.Deschiderea anormal a lumenului intestinal i scurgerea coninutului su la exterior sau ntr-unorgan cavitar adiacent, poart numele de fistul intestinal. Unii autori pstreaz termenul de fistul, numai pentru celece au debit redus, orificiu cutanat mic, are tendin spontan la nchidere, iar fistula cu orificiu mare, care nu are nici o tendin de nchidere i prin el se scurge n afar cea mai mare parte din coninutul intestinului le denumesc anusuriintestinale. Acest termen de anus sau fistul stercoral este ns inpropriu utilizat pentru intestinul subire, deoareceprin orificiul fistulos se scurge ntotdeauna coninut intestinal, cu totul diferit de materiile fecale din colon. Fistuleleintestinului subire reprezint o problem major n patologia abdominal, datorit denutriiei severe pe care o potproduce i a dificultilor terapeutice pe care le ridic. Gravitatea lor depinde de cantitatea de coninut intestinalpierdut, dar mai ales de sediul fistulei pe intestin, cu ct fistula este mai sus situat i are un debit mai abundent, cuatt este mai sever.

CLASIFICARE.Dup etiologie fistulele intestinale pot fi congenitale i ctigate (dobndite). Cele dobnditepot fi fistulele postoperatorii dorite (intenionate), aplicate cu eluri curative, fistule postoperatorii nedorite (spontane),fistule posttraumatice, fistule patologice. Dup sediul orificiului fistulos pot fi externe (comunic cu exteriorul) iinterne (comunic cu un organ cavitar). Pot fi diverse tipuri morfologice de fistule: fistule directe, atunci cndintestinul fixat de peretele abdominal este deschis la piele fr un segment intermediar; mucoasa intestinal prolabeazadesea prin orificiul superficial aa numit fistul labial (fistul definitiv). Fistulele directe pot fi i punctiforme carepot s se nchid spontan.

Fistule indirecte, cnd exist totdeauna un segment intermediar de legtur ntre orificiu cutanat i cel

intestinal; acest traiect deseori lung (fistule tubulare), neregulat, acoperit cu esut de granulaie, prezint abcesesecundare de retenie Pot fi fistule unice i multiple. Dup sediul fistulei pot fi: duodenale, intestinului subire,intestinului gros, rectului; deci pot fi fistule superioare i inferioare. Dup coninutul eliminat deosebim fistule cusecreie de mucus, fistule cu secreii bilioase, fistule stercorale, stercorale-purulente. Mai exist fistule complicate inecomplicate. Cele complicate sunt asociate cu abcese intraabdominale, flegmoane, fascite parietale, dermatite,septicemii, atrepsii, etc.

FISTULE INTESTINALE CONGENITALEapar ca consecin a unor dereglri de embriogenez a ftului. Lanivelul intestinului subire cele mai frecvente fistule congenitale sunt generate de lipsa de obliterare a ductuluiomphaloentericus care, de obicei, se oblitereaz n luna a 3-a a vieii intrauterine. n caz de neobliterare apar fistulecomplete sau incomplete i poart denumirea de fistule ale ombilicului. n caz de fistul complet ductulomphaloenteric pe tot traiectul este deschis i lumenul su care se desprinde din intestinul ileon comunic cuexteriorul prin inelul ombilical (o comunicare direct ntre ileon i ombilicul deschis). Dup natere n urma

procidenei de cordon (mumificrii i desprinderii, cderii cordonului ombilical) plaga ombilical rmne deschis(neobliterat). La examinarea noului nscut n regiunea inelului ombilical se constatprezena mucoasei intestinale. ncaz de ncordare, de ipet al copilului poate aprea o prolabare a mucoasei intestinale i chiar un invaginat. Maifrecvent n aceast regiune apar fistule ombilicale incomplete, prin orificii punctiforme ombilicale se elimin coninutmuco-purulent, n jur esuturile sunt congestiate. Diagnosticul fistulelor congenitale ale ombilicului este confirmat prinfistulografie, n caz de fistule mici-punctiforme prin sondare, cu sonde metalice butonale. Trebuie de menionat c nfistulele congenitale traiectul fistulos este tapetat de epiteliu.

Tratamentul este chirurgical.Se mai pot semnala fistule intestinale congenitale la nivelul anorectal al intestinului gros ca o malformaie prin

care se menine o comunicare ntre lumenul rectal, i tractul urogenital. Astfel de fistule pot fi prezente n caz depermeabilitate total a orificiului anal i n de atrezie anal sau rectal. Fistulele pot comunica cu vaginul, vezicaurinar, uretra. Actul de defecaie se svrete parial sau total n caz de atrezie anal prin organele urogenitale,

totodat prin cloaca urogenital la fetie i canalul uretral la biei se elimin gaze. Fiinarea acestor fistule, acestoranomalii de dezvoltare se complic cu apariia infeciei urogenitale. Localizarea acestor fistule se confirm n timpulexamenului obiectiv i a actului de defecaie. Fistulografia confirm prezena fistulei. Tratamentul este chirurgical,indicat n luna 6-8 dup natere i const n separarea organelor i restabilirea continuitii funcionale.

5/26/2018 58

9/11

FISTULE DOBNDITEEtiologic ele se pot mpri n trei categorii: fistule postoperatoare, din care unele se aplic intenionat pentru

petrecerea unei nutriii enterale sau pentru profilaxia unor dehiscene de anastomoz, altele nedorite care pot fipostoperatorii, posttraumatice i pe baza unor patologii.

A.FISTULELE POSTOPERATORIIintenionat instalate pe laturile intestinului sau pot fi terminale (aanumite, enterostomii sau colostomii). n segmentul superior al jejunului se aplic jejunostomia n diferite variante(dup Vitzel sau Maydl) cu scopul de a se realiza o nutriie enteral la un pacient care sufer de foame total din cauzaunor patologii esofagiene i gastrice (neoplasm, obstrucie, fistule, stenoze neoplazice gastrice i duodenale, etc.), n

caz de pregtire preoperatorie a pacienilor, cror se propun plastii esofagiene.Enterostomiile terminale sunt indicate n cazuri excepionale de peritonit terminal (ntrziate) cu sindromoclusiv i aderene multiple intraperitoneale. La fel enterostomia terminal poate fi aplicat cu scopul de a face untratament local al colitei hemoragice nespecifice sau ca o etap operatorie n tratamentul radical al acestei boli. nprezent numrul acestor enterostomii fistule a diminuat foarte mult, deoarece se cunoate mai bine gravitatea lor.

n practica chirurgicalprezint interes fistulele intestinale, ndeosebi externe, ca urmare a unor interveniichirurgicale pe abdomen sau fistule cauzate de traumatismul abdominal.

FISTULELE INTESTINALE externe se produc n circumstane variate, dar majoritatea se datoresc eecurilortehnice n chirurgia intestinului. Dehiscenele anastomozelor sau enterorafiilor sunt deseori cauza fistulelor intestinale.Dezunirea se produce n cazul nerespectrii condiiilor fundamentale ale unei bune suturi: afrontare etan (ermetic),vascularizaie bun a capetelor intestinale, lipsa de tensiune (traciune). Desfacerea suturii este favorizat de existenaunei colecii peritoneale n vecintate sau de modificarea patologic a peretelui intestinal. Alteori, fistulele sunt

consecina unor leziuni intestinale nerecunoscute i nesoluionate n cursul interveniei chirurgicale. Se cunosc apoi ifistule intestinale prin escara de decubit produs de tuburile de drenaj, inute timp ndelungat pe acelai loc.Fistulele posttraumatice sunt consecina unor contuzii care intereseaz peretele intestinal sau dezinser parial

mezenterul. n urma traumatismului apar leziuni ischemice i escare intestinale care, prin eliminare, produc operitonit nchistat. Deschiderea spontan sau chirurgical a acestor colecii purulente nchistate duce n final laapariia fistulei intestinale externe.

Lsarea involuntar n timpul laparotomiei a unor mee, a unui instrument se poate solda cu formarea unui aanumit infiltrat sau plastron intraabdominal, decubitarea i destrucia anselor intestinale adiacente i formarea fistulelorexterne, dar i interne.

Exemple din practica chirurgical (extragerea unei mee de tifon prin rect, extragerea termometrului din rect).Corpii strini ai tractului intestinal pot genera formarea fistulelor intestinale prin perforaia intestinului i formareaunui flegmon parietal. Cu ocazia deschiderii i drenrii flegmonului parietal se extrag corpii strini (extragerea unui

mner de lingur la un pucaria).FISTULELE EXTERNEpatologice (pe teren de patologie intestinal) sunt consecina unor perforaii de

intestin n tbc intestinal, n enterit Krohn, n unele cancere, n diverticulite, etc.).ANATOMIA PATOLOGIC

Fistulele se vd de cele mai multe ori pe peretele abdominal anterior, n regiunea subombilical, inghinal,femural, lombar, perineal (n locurile herniare).

Orificiul intestinal se gsete la diferite niveluri ale intestinului subire: fistule nalte jejunale, fistule mijlociijejunoileale i fistule joase ileale.

Modificrile viscerelor situate n relaie direct cu elementele fistulei, ca i cele ale peretelui abdominal, suntdeosebit de importane. Este important de verificat ce prezint segmentul intestinal aferent de fistul (n amonte isegmentul deferent, distal de fistul (n aval)). Ele deseori sunt libere i nemodificate. Alteori, ansa deferent estecudat prin aderene i n acest fel lipsit de permeabilitate. Lipsa tranzitului intestinal, distal de fistul, ntreine,permanentizeaz i explic eecurile unor tentative de reparare chirurgical fr verificarea permeabilitii intestinaledin aval. Procesele adereniale aglutineaz n jurul traiectului fistular mai multe anse intestinale i marele epiploon;abcesele de retenie se pot constitui n acest bloc de aderene, complicnd i mai mult morfopatologia fistulei. Pereteleabdominal n jurul orificiului fistulos, sufer modificri profunde, ele constau n atrofia musculaturii, ulceraii pepticeale tegumentelor (dermatite), deseori foarte ntinse, complicate cu infecie cronic; aceste alterri parietale se ntlnesccu predilecie n fistulele jejunale nalte, cu debit mare.

TABLOUL CLINIC.n examinarea bolnavului e necesar n toate cazurile o serie de explorri pentru a puteaface un tratament eficace. Explorrile se fac n mai multe etape. n primul rnd se va preciza condiiile n care a aprutfistula (cauze fistulei), data apariiei (vechimea), caracterele lichidului,debitul i variaiile de debit, modificrile striigenerale ale pacientului n raport cu evoluia fistulei. Este necesar cunoaterea protocolului operator al intervenieiprimare i eventual al reinterveniilor.

EXAMENUL LOCALse vor preciza: dimensiunile i localizarea orificiului (orificiilor) cutanate, stareategumentelor din jurul fistulei (sunt ulceraii, supuraii sau cicatrice); starea peretelui abdominal (exist sau nusupuraii parietale): prin palpare se va cuta un eventual plastron fistulossau abcese secundare perifistuloase;explorarea digital a fistulei, n cazul orificiilor mari cutanate; fistulele cu orificiul cutanat strmt vor fi explorate

5/26/2018 58

10/11

instrumental. n cursul examenului local se vor executa toate manevrele posibile (tueul rectal, tueul vaginal, ingestiade lichide colorate i urmrirea timpului de apariie la nivelul fistulei, etc.).

Explorarea radiologic poate pune n eviden elemente preioase privind traiectul sau traiectele fistuloase,localizarea fistulei pe intestin, existena abceselor de retenie i permeabilitatea ansei eferente. Fistulografia este unexamen simplu, obinuit, care se practic direct (n cazul orificiilor cutanate mici) sau indirect (prin intermediul uneisonde de cauciuc introdus pn n lumenul intestinal cnd orificiul cutanat este mai mare. Radiografiile vor fiexecutate de fa i de profil, n poziii optime, astfel nct s se obin o vizualizare clar a situaiei anatomice afistulei. Fistulografia se va completa cu examenul radiologic baritat, descendent.

Elementul fundamental n fistulele intestinale const n aprecierea strii biologice ale bolnavului. Curbaponderal este prima constant, care indic n ce msur fistula este tolerabil sau nu. Scderea progresiv i rapid ngreutate, ntlnit n fistulele cu debit mare i sus situate pe intestin, indic severitate deosebit a complicaiei.Meninerea greutii, independent de debitul fistulei, este de prognostic mai bun. Debitul fistulei este unul din criteriileprincipale de apreciereaa gravitii: pierderile sub 100 ml n 24 ore sunt cele mai benigne i nu ridic problemedeosebite de tratament; debitul de 1000 ml, sau mai mult, determinat de o fistul jejunal nalt, denutrete rapidbolnavul i este de prognostic sever. Mai bine tolerate sunt fistulele ileale situate aproape de cec, n care, independentde debit, starea general se menine satisfctoare.

Curba diurezei i eliminrile urinare de electrolii i uree sunt un indicator practic valoros la apreciereaechilibrului hidric i electrolitic. Determinrile sanguine (hemoglobina, hematocritul, ionograma, proteinograma, etc.)permit definirea corect a sindromului de denutriie produs de o fistul intestinal.

FORME CLINI CE.

a)Fistule gravesunt cele sus-situate, pe jejun, cu un orificiu larg cutanat, prin care se scurge zilnic o cantitatemare de coninut intestinal. Orificiul este larg i adesea terminal. Ansa eferent impermiabil nu permite tranzitulintestinal, astfel nct scaunele lipsesc. Tegumentele din jurul orificiului fistular sunt erodate i ulcerate prin digestiechimic, pe o zon mai mult sau mai puin extins. n cazurile neglijate, alterrile tegumentare progreseaz pe toatpielea abdomenului. Pierderile masive de ap, electrolii i proteine, ct i lipsa oricrui aport alimentar, determin oalterare grav i rapid a strii generale. Asemenea fistule nu au tendine la vindecare spontan, bolnavii netrataisucomb n 15-20 zile.

b)Fistule de gravitate mediesunt cele localizate pe poriunea mijlocie a intestinului. Ele au un debit mai micdect precedentele i nu altereaz foarte repede starea general. Totui scderea progresiv n greutate, alterareaprogresiv a constantelor umorale constituie suficiente criterii de a le soluiona chirurgical.

c)Fistule benigneau un debit mic (100 ml/24 ore) i un orificiu cutanat de diametru nesemnificativ.Tranzitul intestinal este normal, starea general se menine bun. Asemenea fistule nu prezint un pericol vital.

TRATAMENTUL FISTULELOR intestinale este ntotdeauna dificil. Tratamentul conservator se instituieimediat ce se constat apariia fistulei. El are drept scop s menin n condiii bune starea de nutriie i hidratare apacientului, protejarea tegumentelor din jurul fistulei, combaterea i asanarea focarelor de infecie, prevenirea itratarea complicaiilor posibile.

Alegerea momentului operator este diferit apreciat; unii clinicieni susin c tratamentul conservator trebuieurmat atta vreme ct este eficient (intervenia chirurgical trebuie rezervat ca ultima resurs terapeutic) n timp cealii indic intervenia n primele trei sptmni de la constituirea fistulei, susinnd c prelungirea tratamentuluiconservator expune la pericolul alterrii progresive a strii generale. Practic, intervenia precoce este indicat ferm nfistulele jejunale i ileale cu debit mare, ca i n toate fistulele n care ansa eferent este impermiabil. Metodeleutilizate n tratamentul chirurgical al fistulelor intestinale se mpart n: operaii paliative i definitive. Primeleurmresc scurtcircuitarea segmentului intestinal fistulizat, iar cele definitive constau fie n enterectomie, fie nexcluderea ansei fistulizate din circuitul digestiv.

Rezultatele tratamentului fistulelor intestinale sunt dependente n larg msur de starea biologic apacientului i de condiiile locale i intraabdominale (cu sau fr complicaii purulente i septice). n general,prognosticul fistulelor intestinale, n trecut foarte sumbru, a fost ameliorat graie posibilitilor actuale de a face oreechilibrare mai corect pre- i postoperatorie i de a combate eficient complicaiile septice.

O tangen la acest capitol le aparin fistulelor bilio-digestive.A.Fistulele bilio-digestivese produc, de obicei, ntre colecist i duoden sau ntre colecist i colon.Mecanismul producerii unei asemenea fistule este de lung durat i complex: cel mai adesea vezicula conine

calculi mari care, prin greutatea lor, determin cu timpul apariia unor ulceraii de decubit la nivelul mucoaseifundului. Ulceraiile constituie poarta de intrare a infeciei care, printr-un proces de pericolecistit, va solidarizaduodenul (sau unghiul hepatic al colonului) la fundul colecistului. n continuare ulceraia de decubit progreseaz,distruge complet peretele veziculei, apoi pe cel al duodenului (sau colonului) i astfel se realizeaz fistula bilio-

digestiv. Coninutul colecistului trece n lumenul intestinal i, dac calculii nu sunt prea voluminoi, ei se eliminprin materiile fecale.Tabloul clinic nu are nimic caracteristic pentru constituirea fistulei. n general simptomatologia este bine

suportat. Alteori fistulizarea este precedat de colici sau chiar de fenomene inflamatorii. Uneori, fistulizarea propriu-

5/26/2018 58

11/11

zis este nsoit de diaree, hemoragie digestiv sau de atenuarea durerilor din hipocondrul drept (datorit drenriilargi a colecistului n intestin).

Dintre explorrile paraclinice, relaii utile ofer:- Rdaiografia pe gol a regiunii hepato-biliare poate pune n eviden pneumobilia (destul degreu de interpretat

preoperator).- Examenul baritat este mai concludent n sensul c evideniaz refluxul masei opace n colecist.- Ecografia este deosebit de util prin sesizarea pneumobilei. Adeseori ns aceast complicaie a litiazei este

recunoscut numai intraoperator.

Tratamentul const n colecistectomie i suturarea orificiului de comunicarede pe intestin. Intervenia este dificil din cauza remanierilor inflamatorii.n cazul cnd n colecist exist calculi voluminoi, pasajul acestora prin tractul intestinal este accidentat.

Uneori, inclavarea la nivelul duodenului produce o ocluzie intestinal nalt (sindromul Bouverett). De obicei,inclavarea are loc la nivelul valvulei lui Bauhin, realizndu-se ileusul biliar. Acesta survine ntr-un procent apreciat de1-2% ntre ocluziile intestinale mecanice. Diagnosticul etiologic al ocluziei se pune de excepie, dar chiar diagnosticulde sindrom ocluziv este dificil i adeseori tergiversat, deoarece, n migrarea lui prin intestin, calculul este oprittemporar la diverse nivele prin intervenia spasmelor. Astfel fenomenele ocluzive survin n repetiie, n concordan cudescinderea calculului, iar sediul durerii este de asemeni migrator i corespunde zonei topografice a calculului.Evoluia aceasta oscilant ine 3-7 zile pn cnd, n cele din urm, se produce inclavarea. Vrsturile careacompaniaz tulburrile de tranzit determin grave dezechilibre hidro-electrolitice care ajung s domine tabloul clinici s-i confere nota de prognostic sever.

La intervenia chirurgical se constat calculul inclavat la valvula lui Bauhin. Deoarece peretele intestinal dela acest nivel este alterat prin edem i tulburri trofice (care pot ajunge pn la gangren i perforaie), se va practica o enterotomie la circa 10-15 cm proximal de obstacol (n plin esut sntos), prin care, cu ajutorul unor pense speciale,se va extrage calculul. Sutura enterotomiei va permite astfel vindecarea n bune condiii.

n ceea ce privete fistula colecisto-duodenal ea se rezolv n aceeai edin operatorie numai dac stareageneral a pacientei permite. De cele mai multe ori aceasta se amn 2-3 luni.

Poate fi incluse i fistulele perirectale (perirectita cronic).