BOLILE GLOMERULARE

DEFINITIE- Afectiuni ale parenchimului renal cu etiologie multipla- Predominant prin mecanisme imune- Caracteristic: leziuni initiale predominant glomerulare- Histopatologic: leziuni proliferative, afectarea MBG, depozite de substanta straina si hialino-scleroza- Clinic:

o Hematurieo Proteinurieo Edemeo HTAo Evolutie spre IRC (majoritatea)

CLASIFICARE- dupa etiologie

o GN sunt primare (cauza necunoscuta la majoritatea) si o GN secundare

- dupa evolutieo Acute: durata 1-2 ani; la copii vindecare in 1 an, la adulti in 2 ani; daca la 2 ani hematuria si

proteinuria persista => cronicizareo Subacute: 2-3 anio Cronice: 15-20 ani

- Histopatologieo Proliferative (glomerulonefrite)o Neproliferative (glomerulopatii)

EPIDEMIOLOGIE- Sunt afectati frecvent barbatii- GNRP si GNMB – varstnici > 60 ani- GN cu depozite de Ig A – tineri- GNA, GN lez minim, GNMP – incidenta similara la varstnici si tineri

PATOGENIE- Depunere Ac- Mecanisme mediate imun- Alfux de leucocite circulante- Factori genetici- Alterari hemodinamice- Sinteze de citokine sau factori de crestere

- Toate acestea duc la aparitia leziunilor glomerulare care pot urma unul din urmatorii pasi:o Cicatrizare – posibil sub actiunea factorilor geneticio Rezolutie – prin expunerea moleculelor antiinflamatorii si leucocitelor

GNDA POSTSTREPTOCOCICA (glomerulonefrita difuza acuta poststreptococica)

EPIDEMIOLOGIE- Cea mai frecventa forma de GNA- Ce predilectie la copii si tineri

ETIOLOGIE- Factori determinanti – streptococul beta hemolitic, indeosebi grupul A (date epidemiologice, clinice,

bacteriologice, serologice, experimentale, infectiile inelului rinofaringian, scarlatina, infectii cutanate streptococice, RAA)

NB: Ag nefritogene – proteina M, andostreptozina, tulpina nefritica asociata proteinei, proteinaza cationica, proteina receptor a plasminei gliceraldehid 3-fosfat dehidrogenaza- Factori favorizanti – varsta, sexul (barbati), conditii climatice (anotimpuri reci si umede) dieta,

efortul fizic, factori genetici etc

PATOGENIE

ANATOMIE PATOLOGICA- Macroscopic: rinichi mari, congestionati, mici puncte hemoragice, cortex edematiat- MO:

o Proliferarea celulelor endocapilare (mezangiale) difuza; celulele care marginesc lumenul sunt separate intre ele printr-o substanta membranoida – aspect de dublu contur

o Prezenta a numeroase PMN in lumenul capilaro Depozite de fibrina de forma conica („himps”) pe versantul extern al MBG

- ME: confirma leziunile constatate prin MO- Imunofluorescenta: depozite de C3 si IgG de-a lungul MBG; Ag streptococic este localizat

subendotelial, iar Ac la nivelul hump-surilor si in matricea mezangiala

SIMPTOMATOLOGIE- Sd nefritic acut tipic sau atipic (prezinte semne de IRA functionala)- Hematuria – elementul caracteristic; macro sau microscopica si asocieaza hematii dismorfe si

cilindrii hematici (originea glomerulara); persistenta hematuriei semn de cronicizare- Proteinuria – neselectiva (rar celectiva), de cca 1-3g/zi, iar in 20-30% din cazuri ajunge la nivelul SNO- Edemele – consecinta oliguriei; initial palpebrale pana la anasarca- Scaderea FG cu retentie de Na si PRA- Oligurie, densitate urinara mare- HTA – moderata; persistenta – proces infectios activ; absenta obliga la reconsiderarea dg- Sd infectios

EXPLORARI PARACLINICE- VSH crescut- Anemie normocroma, normocitara - hemodilutie- Hiperleucocitoza cu limfopenie relativa- hiperK, hiperNa, hipoCa, hiperF- PCR crescut- ASLO crescut peste 400 U.Todd.- Prezenta unor Ac: antistreptokinaza, antiproteina M etc- Complementul hemolitic total este scazut, iar revenirea la normal se face in 6-8 saptamani (scadere

prelungita – GNMP cronica acutizata)- C4 scazut 48-72h, iar C3 si C5 scazute 4 sapt- Crioglobulinemia prezenta in prima luna de boala- CIC dispar dupa cateva sapt- IgG si IgM revin la normal in 1-2 luni- PBR (punctie biopsie renala) - se practica cand evolutia este trenanta, sugerandGNMP si Gn

extracapilara

DIAGNOSTIC POZITIV

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL- GNFS (focal segmentara) – doar proteinurie si hematurie, leziuni limitate la o parte din glomeruli,

vindecare completa in cea mai mare parte a cazurilor- GNC acutizata – frecvent anemie importanta, existenta prealabila de proteinurie, hematurie,

densitate urinara scazuta, cilindrii hialini si granulosi- GN subacuta – inca de la inceput oligoanurie si semne de IR- GNDA nestreptococice- GNA secundare unor boli genetice- Alte nefropatii – PSA (ASLO, complement valori normale), NTIA (lipsa edemelor, hTA, proteinurie

minima)- Proteinuria febrila sau ortostatica- Hematurie idiopatica, familiala, sd Alport, GN cu IgA, GNFS

EVOLUTIE- Vindecare – 80-90% la copii si 50-70% la adulti. Poate fi completa realizata lent sau rapid sau repeta

GNDA cu ocazia unui nou episod infectios

- Subacuta – 6l-2ani – IRA; 3l-1an – GN maligna; 5l-12 ani GN subacuta evolutiva- Cronica – ani de zile – GN proteinurica, hematurica, false vindecari, leziuni glomerulare reziduale

NB: evolutia subacuta si cea cronica progreseaza spre BCRST (boala cr renala stadiu terminal)Exitus – 2% la adulti – IR, EPA, AVC, IC , sepsis.

TRATAMENT- Profilactic – profilaxia bolii infectioase (penicilina cristalina 40.000UI la 4-6h, iar pentru infectiile

cutanate se vor lua in plus si masuri de tratament local), a complicatiilor, a recaderilor- Curativ

o dieta hiposodata, la nevoie dieta hipoproteica si restrictie hidricao penicilina 40.000-60.000 UI din 4 in 4h timp de 14-20 zile; alergie la penicilina – eritromicina

2g/zio daca a aparut in copilarie tratament cu Moldamin din 7-14 zile pana la varsta de 40 ani.

GNRP (Glomerulonefrite Rapid Progresive) - EXTRACAPILARA

ETIOLOGIE- infectioasa (la tineri) sau medicamentoasa (adulti)

PATOGENIA- Ac anti-MBG sau necunoscuta; asocieaza MHC: DR2, DR36, DR38, B5, B7, B47

ANATOMIE PATOLOGICA- MO: proliferare extracapilara intensa, semilune epiteliale, discreta proliferare endoteliala sau

mezangiala, rupturi fine ale capsulei Bowman- ME: proliferarea epiteliului visceral al capsulei Bowman, depozite endo si extramembranoase,

rupturi ale capsulei- Imunofluorescenta: 3 forme

o depozite pe versantul extern al MBG de fibrinogen si C3 o de IgG, fibrinogen si C3o de IgG si C3

CLINIC- proteinurie si hematurie, HTA absenta, prezenta sau nu a edemelor si IR

PROFIL IMUNOLOGIC- C normal, IgG si IgA crescute, IgM normale, Ac-antiMBG, ANCA in 2/3 din cazuri, crioglobuline, ASLO

normal

EVOLUTIE – agravare rapida cu oligurie si scaderea RFG spre IRC in sapt/luni- Orice sdr nefritic ac care nu regreseaza in 48 ore impune PBR

CLASIFICAREFORMA DE GNRP SEROLOGIE/ sumar

urinaIMUNOHISTOLOGIC Clinic

Tip I cu Ac anti-MBG - Ac anti-MBG = IgGanti colagen IV- C normal- Lipsesc: CIC,

crioglob, ANCA, AAN- 30% ASLO, PDF- Proteinurie mica,

hematurie cu cilindri si dismorfism

- RFG redusa, scade rapid

Depozite lineare de Ig - femei 20-30 ani, HLA DR2- debut cel mai adesea

insidios, diag in stadiul uremic

- fara hemoragie plm, atingere pulmonara = Goodpasture

- febra, artralgii, mialgii, dureri abdominale, HTA moderata

Tip II cu CIC-postinfectios

- boli sistemice- GN primitive

- crioglob, CIC prezente- C scazut- hematurie, proteinurie <- lipsesc AC anti MBG si ANCA

- Varstnici, fara diferenta pe sexe

- Febra, astenie, HTA moderata

- HLA DR2

Primitive. GNA proliferative

- Ig/C3 in cocoasa (humps)

Nefropatia cu IgA IgA crescut (50% cazuri) IgA, IgGGNMP C3 scazut, C4 normal IgG, IgM, C3

Secundare. Nefropatia lupica

Ac anti-DN, C scazut „full house”

Purpura Henoch - Schonlein

- IgA, IgG, fibrina

Endocardita bacteriana

- -

Crioglobulinemia C4 scazut, C3 normal IgM, C3, IgGGN

extramembranoasa- IgG, C3 extracapilar

Tip III pauci-imuneVasculite/idiopatice - Hematurie,

proteinurie- ANCA p =

antimieloperoxidaza- ANCa c =

antiproteinaza 3

FibrinaFara depozite de CI

- Barbati varstnici- Febra, scadere ponderala,

stare gen alterata, dureri abd, artralgii = > semne vasculita

- Prognistic mai bun decta restul, chiar fara trat

Tip IV = I + III

Ac anti-MBGANCA p pozitiv = antimieloperoxidaza

Depozite cu IgGFibrina

- Femei varstince- Prog rezervat chiar sub trat

TRATAMENT- GNRP cu Ac anti-MBG:

Initiere precoce a tratamentului, inaintea instalarii oliguriei si uremiei, Cr<8mg/dlo Puls cu metilprednisolon 7-15mg/kgc/zi timp de 3 zile, apoi prednison 60 mg/zi timp de 7

zile, se scade – 45, 30, 20, 15, 10, 5 mg/sapto Plasmafereza (4L plasma/zi sau la 2 zile plus albumina 5%) timp de 14 zile - la pacientii cu

anurie si semilune in 85% din glomeruli doar in caz de hemoragie pulmonarao La pacientii sub 55 de ani, ciclofosfamida 3 mg/kgc/zi timp de 8 sapt; peste 55 ani – 2

mg/kgc/zio Prelungirea tratamentului daca Ac anti-MBG sunt inca detectabili

- GNRP cu CIC - Se trateaza boala de baza: puls metilprednisolon + prednison- GNRP pauci-imune

o Puls cu metilprednisolon 7-15 mg/kgc/zi timp de 3 zile, apoi prednison 1 mg/kgc/zi timp de 1 luna, apoi scadere progresiva la 6-12 luni

o Ciclofosfamida 2mg/kgc/zi po ajustata pentru a mentine un nr de leucocite de 3.000-5.000/mm3 (se ajusteaza la 2 sapt); durata 6-12 luni

o Plasmafereza la pacientii cu hemoragie pulmonara si la cei neresponsivi la trantamentul standard

o IEC la proteinurie masiva

GN EXTRAMEMBRANOASA

ETIOLOGIE- In majoritatea cazurilor este necunoscuta- INFECTII: HVB! Endocardita, chist hidatic- TUMORI : solide- carcinoame, B Hodgkin, limfom, sarcom, melanom- Medic: captopril, diclofenac , aur, penicilamina, probenecid, etc- Boli sist: inflam/autoimune, DZ, BPR- Sarcina, transplant renal

- Depozite imune discontinue, neregulate, pe versantul extern (subepitaliel) al MBG in absenta infiltrat inflam sau proliferare endocapilara sau mezangiala

- Depozite IgG +/- C3, aspect spinos, apoi conflueaza => ingreosare uniforma MBG, afecteaza toti glomerulii <> GSSF; PBR si ME pt ddx cu GNLM (depozite mici)

- Reactie auto-Ac circulant cu Ag nativ fixat de peretele glomerular, depozitare glomerulara de CIC; MHC asociat: DR3, DR76, DR65

ANATOMIA PATOLOGICA- MO:

o St I – glomeruli normali/ingrosarea peretelui glomerularo St II – peretii capilarelor glomerulare ingrosati, mezangiu putin largit, proliferare endoteliala

absenta, podocite turgescenteo St III – dublu contur al capilarelor glomerulare, glomeruli sclerozati

- ME:o St I – depozite extramembranoase, MBG omogenao St II – depozite mari pe versantul extern MBG, celule endoteliale trugescente, pedice

fuzionateo St III – depozite mari in peretii capilarelor glomerulare

- Imunofluorescenta: IgG constant, IgA, IgM si C (pt toate stadiile)

CLINIC- Adulti> 30 ani, frecevent cu DZ sau neoplazii; tromboza de vena renala cand C normal- Debut insidios, SN > 20 g/l in 80% cazuri- Sd nefritic si hematurie moderata (20-50%); - proteinurie permanenta, izolata; - HTA (20-45%)- IR (10-40%) – proteinurie persistenta

PROFIL IMUNOLOGIC- C3 normal- CIC prezente inconstant- IgG scazut- IgA si IgM normale- IgE crescutEVOLUTIE – favorabila in 1-3 ani

TRATAMENT1. Risc evolutiv mic = Cr N si P<3.5

- Pentru proteinurie sub 3g/zi - tratament etiologic, simptomatic = controlul HTA si IEC

2. Risc evolutiv mediu = Cr la limita sup N si P>3.5 peste 6 luni- Pentru proteinurie peste 3 g/zi - schema lui Ponticelli: puls cu metilprednisolon iv 1g/zi timp de 3

zile, apoi 27 zile prednison po 0,4mg/kgc/zi + clorambucil 0,2 mg/kgc/zi po; dupa 1 luna tratamentul se continua 5 luni, dar medicamentele se vor adm alternativ

3. Risc evolutiv inalt = Cr> 6mg/dl- In caz de evolutie spre IRC – TSR (dializa sau transplant renal)

GN MEMBRANO-PROLIFERATIVA= MEZANGIO- CAPILARA

ETIOLOGIE- Idiopatice sau secundare (LES, neoplazii, boli cronice hepatice, infectii etc) – afecteaza predominant

grupa de varsta 5-30 ani (copii si adolescenti)= cu depozite subendoteliale, subepiteliale si intramembranoase = cu interpozitie mezangiala =

-**))--**--((--**- hipocomplementemica

PATOGENIA- Scaderea C, CIC depuse glomerular, +/-crioglobulinemie etc- 3 tipuri:

o Tip I – fara crioglobulinemie sau cu crioglobulinemie mixta tip II – monoclonala si policlonala sau III - policlonala

o Tip II – asociate cu factorul nefritic C3 sau cu defect de factor Ho Tip III – cu sau fara factor nefritic complement terminal

ANATOMIA PATOLOGICA- MO:

o Tip I – proliferare celulara, expansiune mezangiala, ingrosarea peretelui capilaro Tip II – ingrosarea peretelui capilar mai ales prin expansiunea laminei densa, semilune

epitelialeo Tip III – dublu contur al capilarelor glomerulare, glomeruli sclerozati

- ME:o Tip I – depozite electrodense subendotelial, depozite subepiteliale sub forma de humps,

stergerea proceselor pediculateo Tip II – MBG mult ingrosata, omogena, depozite mezangiale rotunde, subepiteliale sub

forma de humps, procese pediculate aproape complet disparuteo Tip III – depozite subendoteliale si subepiteliale, intreruperi ale laminei densa, depozite pe

ambii versanti ai MBG (aspect striat, destramat)- Imunofluorescenta: IgG, IgM, IgA, C3, C4, fibrina, properdina (depunerile de Ig lipsesc in tipul II)

CLINIC - SNO (20-80%) impur si invariabil proteinurie neselectiva!- Sdr nefritic ddx cu GNAPS, unde C revine la normal dupa 8 sapt- Hematurie (60-70%) - HTA (33%), IRA (33%)- Debutul poate fi rpecedat de o infectie de CRS

PROFIL IMUNOLOGIC- C3 scazut (50%)- C3 normal in doar 15 % cazuri

EVOLUTIE – progresiva spre IRC in cca 10 ani

TRATAMENT – eficienta redusa- GNMP idiopatica a copilului

o Proteinurie mica – urmarire la 3 lo Proteinurie moderata cu fct renala N – prednison 40 mg/kgc in zile alternative timp de 3

lunio Proteinurie nefrotica si reducerea fct renale - prednison 40 mg/kgc in zile alternative timp

de 2 ani, cu reducerea treptata la 20 mg in zile alternative 3-10 anio IRC – IEC

- GNMP idiopatica a adultuluio Proteinurie mica - urmarire la 3 lunio Proteinurie nefrotica si reducerea fct renale - corticoterapie cu / fara agenti citotoxici 6 lunio IR rapid progresiva cu proliferare semiluna difuza asemenea GNRP idiopaticeo IRC – IEC

- GNMP asociata cu hepatita C sau crioglobulinemieo Proteinurie mica – IFN alfa la nevoieo SNO, semne de crioglobulinemie, fct relana redusa – IFN alfa 3 mU x 3/ sapt si ribavirina 15

mg/kgc/zi 6 luni, apoi corticoterapie in doze mici. In caz de recadere, doze mari de IFN alfa 10 mU/zi timp de 2 sapt, apoi la 2 zile timp de 6 sapt

o IR rapid progresiva, semne severe de vasculita (IR, boala pulm) – puls metilprednisolon 1g/kgc/zi x3 zile, apoi prednison 60 mg/zi cu reducerea in 2-3 luni

o Terapie adjuvanta – ciclofosfamida, criofiltrareao GNMP la pacientul cu transplant renal sau hepatic – ribavirina orala 0,6 – 1g/zi

GN PROLIFERATIVE MEZANGIALE

ETIOLOGIE- Idiopatice sau secundare (LES, sd Alport, sd Goodpasture, infectii etc)

PATOGENIA – mediata imun- Factor genetic care predispune la raspuns imun cu IgA la un antigen infectios (respirator/ digestiv)

=> depunere mezangiala de IgA si productie IL6 !!

ANATOMIA PATOLOGICA- MO – expansiune mezangiala prin hipertrofie si proliferare; initial lipsesc leziunile tubilare si

interstitiale, hialinoza arteriolara, in timp scleroza focala si segmentara- ME – depozite mici la nivel mezangial cu IgM, fuzionarea pedicelelor in caz de proteinurie masiva- Imunofluorescenta

o depozite de IgA sau IgM;o depozite de C1q cu Ig si C3 scazute; o depozite cu IgG cu sau fara C3; o exclusiv doar din C3o imunofluorescenta negativa (5%)

CLINIC- proteinurie neselectiva- SNO impur +/- HTA- hematurie macroscopica / microscopica- proteinurie asociata cu hematurie

EVOLUTIE- proteinurie redusa, hematurie izolata – prognostic favorabil- SNO –IRC (10-30%)

TRATAMENT- Prednison 60 mg/zo timp de 4 sapt- Lipsa de raspuns – doze de atac inca 4-8 sapt- Remisiuni la 20-60% cazuri

BOALA BERGERETIOLOGIE- Barbati tineri- Idiopatice si secundare (infectii resp, psoriazis, b. Crohn etc)

PATOGENIA- Posibil prin CIC- Depozitarea la niv mezangial a IgA datorita: IgA este acida si bogata in carbohidrati- MHC asociata: DR4, BW35, B12, B37

ANATOMIE PATOLOGICA- MO – depozite fibrinoide in mezangiu, ingrosarea retelei membranare, proliferare celulara

intracapilara- ME - depozite intre celulele mezangiale si MBG, hipercelularitate mezangiala- Imunofluorescenta – depozite mezangiale de IgA, C3, C5, properdica, C1

CLINIC- Hematurie macroscopica recidivanta cu dureri lombare, febra, stare de rau, concomitent sau la 1-2

zile dupa o infectie CRS; eritrocite deformate, rar cilindri; - Ddx cu GNAPS- Rar HTA sau edeme- Proteinurie + hematurie macroscopica- Proteinurie selectiva < 1 g- SNO cu hematurie microscopica

PROFIL IMUNOLOGIC- C3, C4 normale- IgA crescut- IgG, IgM normale- ASLO normal

EVOLUTIE – adesea benigna

TRATAMENT- Proteinurie peste 3g/zi, fct renala pastrata – initial 1mg/kgc/zi prednison cu reducerea treptata

dupa 8 sapt. Cei cu fct renala resusa vor primi ulei de peste. Pentru minim 1 an- Proteinurie sub 1 g/zi – IEC sau monitorizare

GN FOCALA SI SEGMENTARAETIOLOGIE- Primitiva sau secundara (agresiune toxica sau imuna, fact ereditari etc) => HIV !!!

PATOGENIA – mediata imun

ANATOMIA PATOLOGICA- Leziuni glomerulare:

o Hilare – clinic: proteinurie, HTA si reducerea fct renaleo „la vf” – clinic: SNO corticosensibil cu prognostic favorabil

- Hipercelularitate segm si focala si hipercelularitate mezangiala difuza – clinic: SNO corticorezistent cu prognostic rezervat

- GP „colabanta” – clinic: SNO cu proteinurie masiva, corticorezistent, progresie rapida sper IRC

CLINIC: - Proteinurie neselectiva, SN impur, corticorezistenta 50-70% = > IRC- Asociaza sdr Fanconi

TRATAMENT

- Corticosensibil – metilprednisolon 1g/kgc la 48h, apoi prednison 2mg/kgc/zi, in zile alternative. Monitorizarea proteinuriei saptamanal si a albuminei la 2 sapt. In caz de remisiune, aceleasi doze pana la incheierea a 3 luni de trat, reducand treptat doza, iar fiecare treapta de dozare tr mentinuta 2 sapt. Nu se recomanda oprirea tratamentului inainte de 9 luni.

- Agenti citotoxici – in caz de corticorezistenta cu SNO sever, pacientilor corticodependenti care necesita doze mari de corticoizi, la bolnavii cu mai mult de 3 recaderi pe an. Ciclofosfamida 2-3 mg/kgc/zi timp de 3 luni. Clormabucil 0,2 mg/kgc/zi

GLOMERULOPATII CU LEZIUNI MINIME

ETIOLOGIE- Primitiva sau secundara (b.Hodgkin, dupa AINS etc); cauza majoritatii SNO la copii + inicdenta

crescuta atopie (astm bronsic, eczema)

PATOGENIA- Mediata imun tip IV; predispozitia genetica (DR7, DR8)- LT secreta factor de permeabilitate vasculara la nivelul tuturor capilarelor => edeme generalizate

ANATOMIE PATOLOGICA- Fuziunea proceselor podocitare cu pastrarea limitelor celulelor epiteliale. La ME si

imunofluorescenta nu se obs depozite imune glomerulare

CLINIC- SNO pur (proteinurie selectiva, fara HTA, IR sau hematurie)- Impuritatea = greseala de diag sau suprapunere GSSF, impuritatea creste cu varsta- Instalare bursca edeme si revarsate in seroase, cu oligurie pana la soc hipovolemic - Complicatie frecventa copii = tromboza de vena renala- Infectii frecvente =>profilaxie antibiotic in recaderi- Hiposerinemie < 2.5 g/dl , hiperlipidemie- Hiponatremie, hiponatriurie, osmU crescuta, Cr usor crescuta (IRA)- IgG scazut, Absenta CIC, Eventual IgM crescut

TRATAMENT- Corticoterapie – 1,5 mg/kgc/zi la adult si 60mg/zi la copil 4 sapt- Definirea remisiuneii se face dupa nivelul proteinuriei, iar remisiunea completa este considerata la o

proteinurie de 0,2g/zi- 85% prezinta remisiune completa dupa 4 sapt- Dupa obtinerea remisiunii, doza initiala se scade cu 50% in decurs de cateva sapt- Lipsa de raspuns dupa 3 luni indica reconsiderarea diagnosticului