DIFORMITATI OSOASE

Scolioza

Scoliozele functionaleCLASIFICAREA STAGNARADefecte de postura - fara o cauza evidenta, apar in cursul copilariei si dispar spontan in cursul puseului pubertar de crestere. In aceasta categorie se gasesc si scoliozele pitiatice (isterice)Curburi scoliotice reductibile simptomatice unor afectiuni vertebrale sau juxtavertebrale (atitudini antalgice). Ex: un conflict disco-radicular poate determina aparitia unei scolioze antalgice care dispare o data cu disparitia cauzei.Curburi de compensatie ale unor defecte cu sediul la distanta de rahis. Ex: inegalitatea de lungime a MI, torticolis congenital.

Scoliozele structurale

Scoliozele structuraleII. NEUROMUSCULAREIII. CONGENITALEIV. NEUROFIBROMATOZAV. TULBURARI MEZENCHIMALEVI. TRAUMATICEVII. CONTRACTURI EXTRAVERTEBRALEVIII. OSTEOCONDRODISTROFIIIX. TUMORALEX. AFECTIUNI REUMATOIDEXI. BOLI METABOLICEXII. INFECTII OSOASEXIII. SCOLIOZA LEGATE DE REGIUNEA LOMBOSACRATA

Cea mai intalnita forma a scoliozei structurale.Definitie: incurbarea laterala a coloanei vertebrale care apare la un copil, de altfel sanatos, si la care nu poate fi decelata nici o cauza.

Scolioza este o deviatie tridimensionala a coloanei. (lordoza intervertebrala, rotatie axiala si inclinare laterala)Scolioza infantila apare intre 1 3 ani.Scolioza juvenila apare intre 4 ani si debutul pubertatii.Scolioza adolescentului apare intre debutul pubertatii si maturitatea osoasa.

Limita dintre scolioza juvenila si cea a adolescentului la debutul puseului pubertar de crestere (in varsta osoasa, in jur de 11 anu la fete si 13 ani la baieti)

Prevalenta: 0,3 15,3 Etiologie: - factorul ereditar - rezultatul unei tulburari multifactoriale

Scoliozele idiopatice au o predispozitie de a dezvolta curburi toracice drepte si lombare stangi.

Curbura majora = curbura a carei valoare in grade este mai mare, care este cea mai putin reductibila si care are rotatia cea mai importanta. Este o curbura structurala.Curburile de compensatie = curburi sau semicurburile care permit rahisului sa-si gaseasca aliniamentul deasupra si dedesubtul curburii structurale (majore)

Curbura majora = Curbura primaraCurbura compensatorie = Curbura secundara

Curbura este denumita dreapta sau stanga, dupa cum convexitatea este localizata la dreapta sau la stanga planului medio-sagital.

Vertebra apicala = vertebra cea mai rotata si cea mai deplasata fata de linia gravitatii corpuluiVertebra limita sup = vertebra de la limita sup a curburii si al carei platou sup este cel mai inclinat spre concavitatea curburiiVertebra limita inf = vertebra de la limita inf a curburii si al carei platou inf este cel mai inclinat spre concavitatea curburiiVertebra neutra = vertebra de la limita sup sau inf a curburii care nu mai este rotata; uneori poate fi si vertebra limita sup sau infZona apicala = este cea mai lateral si sagital deplasata fata de linia gravitatii

Pete de culoare caf au lait pot semnala o neurofibromatozaO zona de hiperpilozitate la nivelul sacrului sau a coloanei lombare poate indica o spina bifida sau o malformatie medulara

Scolioza idiopatica toracica dreapta si lombara stanga radiografii in ortostatism, incidenta AP si L

Masurarea consta in 3 pasi:Localizarea vertebrei neutre superioareLocalizarea vertebrei neutre inferioareMasurarea unghiul format de tangenta la platoul sup al vertebrei neutre sup, cu tangenta la platoul inf al vertebrei neutre inf (sau de perpendicularele ridicate de pe aceste 2 tangente) unghiul scoliozei.

Daca suprafetele nu sunt vizibile se pot folosi pediculii.

Unghiul Cobb se calculeaza si pentru contracurburi.

Kinetoterapie in atitudine scoliotica si scolioza neevoluata cu un unghi de max 15Atat tratamentul ortopedic cat si cel chirurgical necesita kinetoterapie

Corsete gipsate (s-a renuntat aproape in totalitate) sau ortopedice

scolioze peste 30 - pacienti cu imaturitate a scheletului (Risser 0-2, premenstrual sau postmenstrual sub 1 an) scoliozelor in jur de 20 care si-au facut proba evolutivitatii (agravare de 6 intre 2 controale, la 6 luni interval)

limita superioara a posibilitatilor tratamentului ortopedic de 40, maximum 45pentru formele toracice si de max 30 pentru formele lombare.

tratamentul scoliozei infantile si juvenile,pt ca nu aplica presiuni asupra toracelui, presiuni ce ar determina deformarea acestuia

tratamentul scoliozei cu 2 curburi toracice

tratamentul scoliozei cu 2 curburi toracice

tratamentul curburilor din regiunea lombara

Artrodeza vertebrala posterioara

instrumentatia Harrington, instrumentatia Luque intrumentatia spinala segmentara

Artrodeza vertebrala anterioara

J.A.M. 16 ani Scolioz idiopatic toracal dreapt 62o, King III

I C 14 ani, Scolioz idiopatic TL stng 43o Lenke 5 B N

I C 14 ani aspect intraoperator

CIFOZADefinitie: accentuarea curburii vertebrale, determinand o diformitate cu o convexitate post si o concavitate ant excesiva Accentuarea cifozei toracale este cea mai frecventa diformitate a coloanei in plan sagitalClasificare:Cifozele functionale (posturale): nu se insotesc de modificari de structura ale corpilor vertebrali si ale caror curburi sunt reductibile; ex: atitudinea astenica prepubertara si pubertara, miopia necorectata antreneaza o cifoza toracala. Persistenta acestor deviatii functionale duce la structuralizarea lor.Cifozele structurale: curburi rigide, fixe, care nu se pot redresa decat partial, insotite de modificari de structura ale corpilor vertebrali

Cifozele structuraleEtiologii:

CategoriiCauze specificeTraumaticeTraumatism unic, microtraumatismeIatrogenicePost laminectomie, post iradiereInflamatorii PR, SAInfectioaseInfectii piogene, tuberculozaPosturaleCifoza ScheuermannDegenerativeFr osteoporotice, Maladie Paget, DiscartrozeCongenitaleDefect de formare, defect de segmentareNeoplaziceTumori primare, tumori metastaticeDisplaziceAcondroplazia, pseudoacondroplazia, displazia distroficaDe dezvoltareIdiopaticeNeuromusculareMielodisplazie, paralizie cerebrala

Evaluare clinica si imagisticaAnamneza: poate evidentia caracterul ereditar al unei cifoze

Examen clinic: in ortostatism (in pozitia obisnuita a pacientului), pozitie sezanda, culcata (peste marginea unei mese), semnele pubertare (cotatia Tanner), eventualele semne neurologice si capacitatea vitala, exam cu firul de Pb in plan frontal si sagital. Se masoara in plan sagital, sageata lordozei cervicale si lombare

Examenul radiologic: al intregii coloane de fata si de profil in ortostatism, va evidentia si masura (metoda Cobb) diformitatile vertebrale de fata si profil. Masurarea cifozei va tine cont de vertebra intermediara, cea mai inclinata, dintre curbura toracica si cea lombara. La partea superioara a curburii toracice se poate utiliza pt masuratori T4. Intre tangenta la platoul superior al corpului vertebral T4 si tangenta la platoul inferior al vertebrei intermediare, se masoara valoarea unghiulara a cifozei toracale.

Cifoza Scheuermann

Incidenta: 0.4 8%Etiopatogenia: este inca disputata-Necroza aseptica a listelului marginal vertebral-Prezenta herniilor intraspongioase vertebrale-Factori mecanici-Contractura musculara-Persistenta santului vascular vertebral anterior-Factori endocrini +/_ nutritionali-Defecte genetice

Simptomatologie clinicaInitial este discreta

Debutul bolii apare in jurul varstei de 10 ani

Cuneiformizarea vertebrelor nu este evidenta radiologic inaintea acestei varste, deoarece nu a aparut listelul marginal, corpurile vertebrale avand mai degraba un profil curbiliniu decat rectangular.

Prezenta cifozei care nu poate fi redresata spontan (voluntar) poate fi unicul semn.

Examenul imagisticCriteriile de diagnostic ale cifozei Scheuermann (Bradford):Neregularitati ale placilor vertebrale sup si infIngustarea spatiului discalCuneiformizarea cu peste 5 a uneia sau mai multor vertebreO cifoza mai mare de 40

- cel putin 3 vertebre adiacente trebuie sa aiba o cuneiformizare de peste 5 - cifoza trebuie sa depaseasca 45

CT poate evidentia mai precoce hernieri ale discului in corpul vertebral.

Tratament

-Kinetoterapia-Tratament ortopedic: -Orteza tip Picault - ham de memorie-corsetul Milwaukee- localizarile toracale si toracolombare -aparat gipsat corector tip Stagnara-Tratament chirurgical-5% din pacientii tratati ortopedic, necesita tratament chirurgical, din cauza agravarii rapide a curburii, in pofida masurilor terapeutice-Pentru cei netratati, chirurgia este indicata adolescentilor cu curburi ce depasesc 65 -Corectia cifozei pe cale posterioara rezectia completa a apofizelor articulare din aria cifotica, urmata de aplicarea instrumentatiei posterioare in compresiune.

V.A,,23a, cifoza 83 rigida timpul II: osteotomie PONTE T6-T7-T8, artrodezaT2-T12, postop37, recul 5ani p.o.41

Luxatia congenitala a solduluiDisplazia luxanta de sold (DDS): o dezvoltare anormala ducand la defecte ale capsulei, extremitatii proximale a femurului si cotilului, intalnita pana la varsta de 7-8 luni.Luxatia congenitala de sold: este o consecinta a displaziei si poate apare mai curand sau mai tarziu dupa nastere, datorita unui cotil displazic si a mentinerii coapselor in adductie.Luxatia teratologica: se constituie in perioada embrionara, de organogeneza.

Incidentaaproximativ 1 sexul feminin este mai des afectat (rata este de 4:1 - 6:1);

localizarea bilaterala reprezinta 70-80% din numarul total de cazuri;este mai frecventa la primul nou-nascut si la cei nascuti in prezentatie pelvina;transmiterea ereditara se intalneste la 10% din cazuri.

AnatomopatologicLa nastere:- cavitatea cotiloida putin profunda prin urmare mai plata si ingusta;- limbusul este impins si deformat;- ligamentul profund este hipertrofic;- capsula articulara prezinta laxitate accentuata;- capul femural usor turtit.

AnatomopatologicLa copil: - capul femural se deplaseaza progresiv antero-superior sau posterior, se turteste;cotil alungit;spranceana slab dezvoltata;limbusul este hipertrofic si rasturnat, impiedicand reducerea luxatiei;capsula alungita;muschii adductori si psoas se scurteaza.

Manevra Ortolani

Testul Barlow

Diagnostic clinic 3 luni- 1 anLimitarea abductiei la 50-60 grade;Pliuri cutanate asimetrice Devierea fantei vulvare: fanta vulvara este orientata oblic catre soldul luxat;Semnul rigleimicsorarea distantei dintre creasta iliaca si marele trohanter de partea bolnava comparativ cu cea sanatoasa;micsorarea distantei dintre marele trohanter si spina iliaca antero-superioara;Inegalitatea de inaltime a pliurilor fesiere

Diagnostic clinic >1 anMersul: - este inceput cu intarziere si este schiopatat; cand luxatia este bilaterala mersul este leganat, fiind descris asemanator mersului de rata.Semnul lui Trendelenburg: la sprijin numai pe membrul inferior de partea luxatiei bazinul se inclina catre partea sanatoasa iar trunchiul, compensator, se inclina catre partea bolnava.

Diagnostic paraclinic Ecografia soldului:gold standard in primele luni de viata;imediat dupa nastere;metoda non-invaziva si non-iradianta;

Rx bazinse realizeaza dupa varsta de 3-4 luni dupa aparitia nucleului de osificare cefalic al femurului (la 4 luni prezent la 66% din copii)in cazul soldului luxat nucleul apare cu intarziere si este hipoplazic.

Cadranele Ombredanne

Masurarea unghiului lui Hilgenreiner

TratamentTratamentul displaziei luxante de old: - se face in functie de varsta copilului(3 ani);- trebuie inceput imediat dupa diagnosticare;

Tratamentul luxatiei de sold in perioada neonatala- luxatia perinatala se caracterizeaza prin reducere usoara cu manevra Ortolani, pe cand in luxatia prenatala reducerea este dificila sau chiar imposibila (in luxatia teratologica);

-plasarea copilului in aparatul de abductie (atele Sophen von Rosen, perna Frika, hamuri Pavlik, aparat gipsat Lorentz) se efectueaza controlul radiologic care va obiectiva reducerea corecta;

La varsta de 6 luni 3 ani tratamentul luxatiei cuprinde

- procedeul de tractiune continua care permite o elongare treptata a vaselor circumflexe care hranesc capul femural evitand astfel in mare proportie necroza ischemica postreductionala;

- dupa 10-12 zile se realizeaza reducerea luxatiei in conditii de anestezie generala si se imobilizeaza in abductie cu controale periodice clinic si radiologic la intervale de 2 luni;

Tratamentul luxatiei la copilul peste 3 ani- la aceasta varsta tratamentul presupune interventie chirurgicala indiscutabila constand in: - reducere sangeranda;- osteotomii de directie si de sprijin:1. In viciu de orientare a colului femural oteotomii de derotare;2. Osteotomii de bazin:- tip Salter la 1-4 ani;- tip Chiari peste 4 ani;- acetabuloplastie Pemberton peste 4 ani - postoperator sunt necesare imobilizari gipsate.

OSTEOTOMIE TIP GANZ

Osteotomiile de valgizare

Osteotomia intertrohanteriana de varizare

COXARTROZELE SECUNDARE - evolutia displaziei netratate sau insuficient tratate, - pot fi unilaterale si apar mai devreme de 40 ani malformatii osoase congenitale - displazia luxanta a copilului cu subluxatie anteversiune exagerata, coxa valga, epifizita postreductioanala - frecvent la femei - in tara noastra reprezinta aprox 51% din cazuri - pentru diagnosticul acestor forme este necesara coxometria soldului

Coxometria radiologica

- pentru vizualizarea si cunatificarea modificarii arhitecturii soldului pe radiografia soldului afectat fata si profil se cuantifica urmatoarele repere a. unghiul de inclinatie al colului fata de diafiza normal 125-130 grade (CCD)

b. Unghiul de acoperire (VCE Wiberg) sub 20 grade o acoperire insuficienta iar peste 30 grade se poate lua in calcul o protuzie acetabulara

c. Unghiul de oblicitate al cotilului (THE, Hilgenreiner) NORMAL 10-12 grade. La copil o valoare mai mare indica o displazie cotiloidiana

d. Arcul cervico-obturator (Menard-Shanton) o linie curba ce urmareste marginea inferioara a colului femural si se continua cu ramuro iliopubiana a bazinului. Curbele au in mod normal aceiasi raza, intreruperea lor fiind un semn de subluxatie

e. unghiul de acoperire a capului pe radiografia de profil normal mai mare de 25 grade

TRATAMENTDesi terapie de baza este chirurgicala celalalte metode medicale (adjuvante) au un rol de releu sau consolidare a rezultelor postoperatorii:

Menajarea soldului scaderea ponderala si evitarea ridicarii greutatilor reduce incarcarea soldului - purtarea unei carje sau un baston reduce incarcarea soldului cu 20-30 kg - reducerea mersului pe jos sau mersul cu bicicleta - repaus in decubit la jumatatea zilei de circa 1 ora

2. Exercitii de mobilizarea a soldului (kinetorerapie) si corectarea atitudinilor vicioase - hidrokinetoterapia in piscina termala

3. Medicatie analgezica antiinflamatorii si decontracturante (paracetamaol AINS, Mydocalm)

4. Medicatie cortizonica este contraindicata atat sistemic cat mai ales local (infiltratii)

5. Tratamentul chirurgical artroplastia totala de sold

DIFORMITATILE GENUNCHIULUI

Genu varum

Genu valgum

Genu valgumGenu varum

EXAMEN RADIOLOGICTeleradiografia:Obiectiveaza alinierea in plan frontal;Efectuata in ortostatism;Folosita de obicei in planingul preoperator.

Axul mecanic:Unghiul format de axul mecanic femural si tibial;Nu trebuie confundata cu axul de incarcare al membrului inferior (uneste centrul capului femural cu centrul gleznei, linia Mikulicz);Normal: 0-2 Varus> 2 Genu Varum< 0 Genu Valgum.

Osteotomia tibiala:

Osteotomia femurala:

Artroplastie totala (artroza)

Artroplastie totala

Artroplastie totala

cea mai frecventa diformitate congenitala a piciorului;

pozitie permanenta in varus si echin + adductia antepiciorului;

incidenta 1%, sex masculin:sex feminin 2:1.

este frecvent bilaterala (85%).

Piciorul stramb congenital varus echin

In mers piciorul se sprijina pe marginea sa externa si apoi chiar pe fata dorsala.

Planta prezinta un cavus si este orientate in sus si posterior.

In cazurile unilaterale gamba apare mai subtire decat cea controlaterala datorita atrofiei musculare.

Tratament:-Kinetoterapie masaj manipulari zilnice-Ortopedic redresari succesive cu aparate gipsate-Chirurgical procedee adresate partilor moi -procedee adresate osului -procedee combinate

PICIORUL CONGENITAL VALGUS CONVEX

PICIORUL TALUS CONGENITAL

Tratament:-Kinetoterapie masaj manipulari zilnice

-Ortopedic redresari succesive cu aparate gipsate

-Chirurgical procedee adresate partilor moi -procedee adresate osului -procedee combinate

Deviata mediala a antepiciorului de la nivelul articulatiei tarso-metatarsiene; postpiciorul este in usor valgus sau in pozitie neutra.

Primul spatiu interdigital este largit; marginea interna a piciorului este concava, cea externa este convexa cu proeminenta apofizei stiloide a MT V.

Cand copilul incepe sa mearga deformatia se accentueaza in incarcare, axul lung al postpiciorului poate trece prin degetul V in deformatiile severe.

Tratament:-Kinetoterapie masaj manipulari zilnice

-Ortopedic redresari succesive cu aparate gipsate - mers cu ghete ortopedice antivarus

PICIORUL PLATDiformitate ce se caracterizeaza prin prabusirea boltii longitudinale si transversale a piciorului.

Pronatia calcaneului- privit din spate calcaneul este deviat in valgus si axa mediana a gambei face cu cea a calcaneului un unghi obtuz, deschis in afara

Abductia antepiciorului-din fata se constata ca antepiciorul este deviat in afara si metatarsienele sunt rasfirate Prabusirea boltii- arcul intern al boltii vine in contact cu solul, iar pe fata interna a piciorului se observa doua proieminente: una superioara produsa de maleola tibiala si alta inferioara produsa de capul astragalului

Plantograma Arata ca axa zonei de sprijin calcanean, care normal trece prin degetul II, tinde sa atinga halucele sau chiar sa treaca inauntrul lui.

Tratament

1. Tratamentul profilactic:Timpuriu copilul mic nu este silit sa se ridice in picioare inainte sa poate face singur acest lucruDupa ce a inceput sa mearga recomadat sa umble cat mai mult cu picioarele goale(stimuleaza musculatura piciorului)Incaltaminte fiziologica

2. Kinetoterapie de tonifiere musculara3. Sustinatorul plantar (mentine bolta plantara, reducand durerile, impiedicand accentuarea diformitatii )4. Tratamentul chirurgical

Piciorul scobit (pes cavus)

Se caracterizeaza printr-o deformatie fixa in echin a antepiciorului si a postpiciorului.Deformatie castigata ce apare dupa varsta mersuluiPe fata dorsala prezenta gibozitate formata din capul astragalului si scafoid, sau din baza metatarsianului si cuneiformeDatorita degetelor retractate in grifa sprijinul se face prin capetele metatarsienelor cu aparitia clavusului

Tratamentul ortopedicFolosit in cazurile incipiente si reductibilePermite oprirea temporara a evolutieiRecomadat mersul pe vf in plan inclinat, favorizand astfel intinderea muschilor si apronevrozei plantareGimnastica activa consta in miscarile de apropiere si departare a degetelor, tonifiind astfel muschii lombricali

Piciorul rotund (antepiciorul plat)Bolta transversala se prabuseste, devenind rectilinie sau chiar convexa plantarUna din cauzele cele mai frecvente de metatarsalgieAntepiciorul este mult latit ce se accentueaza la sprijinul pe un singur piciorPrivit pe fata dorsala, piciorul apare ascutit sau triunghiular

Tratament Tratamentul ortopedic Indicat in formele mobile, reductibileGimnastica pt muschii peronieri si pt musculatura intrinseca care vor asigura arcuirea antepicioruluiMersul cu talpile goale(stimuleaza musculatura)Masajul in completarea gimnasticiiSustinator plantar cu pelota anterioaraIncaltaminte fiziologica

Deformatia principala este la nivelul articulatiei metatarso-falangiene IHaluce in abductie fata de primul metatarsianUsoara pronatie a haluceluiCand coexista cu antepicior rotund, gasim o retractie dorsala a degetelorFrecvent clavus plantarMersul este durerosHallux valgus

Unghiul intermetatarsian peste 100unghiul dintre metatarsianul I si falanga I peste 20Suprafata articulara a metatarsianului I este in valgusCapul metatarsianului dezvolta un sant si o exostozaApar modificarile degenerativeSesamoidele sunt deplasate in afara

Tratament 1. Profilactic (evitarea incaltamintei cu tocul inalt, varf ascutit si rigid)2.Conservator (folosirea de dispozitive care sa reduca deformatia(sustinator plantar)3.Chirurgical procedee pe partile moi - procedee pe os: osteotomii (metatarsiene/falangiene) artrodeza metatarso-falangiana I

Dextroscoliosis is a scoliosis with the convexity on the right side. Levoscoliosis is a scoliosis with the convexity on the left side.

*In scolioza, de partea concavitatii curburii, coastele se orizontalizeaza si se aglomereaza, iar de partea convexitatii se verticalizeaza.

Prevalenta reprezinta nr de cazuri dintr-o boala sau diformitate la 1000 de persoane.Incidenta se refera la procentul de aparitie a noi cazuri ale unei boli la 1000 de persoane in timp de un an.*Pete de culoare caf au lait pot semnala o neurofibromatozaO zona de hiperpilozitate la nivelul sacrului sau a coloanei lombare poate indica o spina bifida sau o malformatie medulara

*TANGNT ~e f. mat. 1) Dreapt care vine n contact cu o curb ntr-un singur punct, fr a o intersecta.*Pentru estimarea maturitii scheletului se urmrete gradul de osificare al crestei iliace (semnul Risser), tiut fiind c osificarea ncepe la pubertate i se manifest radiologic din lateral spre medial de-a lungul ntregii creste iliace.

Testul Risser (radiologic) care atest maturitatea scheletuluiRisser I mai puin de 25% osificare;Risser II 50% osificare;Risser III 75% osificare;Risser IV osificare complet;Risser V fuziune complet a cartilajului crestei iliace cu maturizare complet a scheletului

*Kinetoterapie in atitudine scoliotica si scolioza neevoluata cu un unghi de 15Atat tratamentul ortopedic (corset) cat si cel chirurgical necesita kinetoterapie

*Instrumentatia si artrodeza ant realizeaza o corectie importanta in plan frontal, si diminueaza nr de vertebre artrodezate, in special in regiunea lombara, lasand mai multe discuri libere sub zona de fuziune.

In prezent, cea mai folosita este instrumentatia segmentara posterioara in tratamentul scoliozelor idiopatice, dupa varsta de 12 ani, indiferent de localizarea curburii. Ea este singura metoda indicata in curburile duble sau triple majore.

Instrumentatia si fuziunea anterioara sunt utilizate in special pt corectia scoliozelor toracolombare si lombare. Poate fi utilizata si in curburile toracice unice, prin toracotomie sau toracoscopie.**2 tije Harrington maniera Armstrong**desi exista o cifoza toracala normala, in clinica, utilizarea termenului cifoza implica de cele mai multe ori, o accentuarea curburii vertebrale, determinand o diformitate cu o convexitate post si o concavitate ant excesiva ****************