Capitolul XXVII ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL Abdomenul acut reprezinta un sindrom clinic provizoriu, care include un şir de suferinte abdominale acute, etiologic nedetinite, unite prin debut şi simptome identice, impune efort diagnostic minutios, atitudine medico-chirurgicala de urgenta. Abdomenul acut este apreciat ca o totalitate de afectiuni posttraumatice şi inflamatorii ale organelor cavitatii abdominale, exprimata prin sindroame cu un grad de severitate avansata. Termenul de abdomen acut nu trebuie sa fie niciodata egalizat cu necesitatea absoluta pentru interventie chirurgicala de urgenta. Pacientii cu simptomatologie relativ restransa in abdomen acut, nuantata predominant prin sindrom algic, pot fi definiti in urmatoarele grupe: 1. Abdomen acut chirurgical - pacientii cu boli chirurgicale evidente (apendicita acuta, colecistita acuta, ulcer perforat gastroduodenal, ocluzie intestinala, traumatism abdominal). 2. Abdomen acut medical -pacientii care nu necesita interventii chirurgicale şi sunt rezolvati prin tratament conservator (colica biliara, colica intestinala, mezadenita acuta). 3. Abdomen acut chirurgical tardiv - afectiunile care pot trece din forma de abdomen acut medical in cea chirurgicala (pancreonecroză necrotico-hemoragica, colita ulceroasa nespecifica). 4. Abdomen acut fals - afectiuni extraperitoneale cu simptomatologie similara unei patologii acute chirurgicale abdominale, care include: - afectiuni sistemice (infectioase, alergice, metabolice). - afectiuni de vecinatate cu rasunet abdominal (cardiace, pulmonare, renale, vertebrale). Examinarea complexa a pacientului cu suspeclie la abdomen acut trebuie sa confirme ori sa excluda cele cinci sindroame caracteristice: 1. Sindromul peritonitic - se manifest! clinic prin semne clasice ale catastrofei intraperitoneale ~i prin elemente cardinale obiective - evaluarea contracturii peretelui anterior abdominal, imobil la respiratii, absenta matitatii hepatice, semne de laborator şi radiologice specifice. 2. Sindromul ocluziv - caracterizat prin oprirea tranzitului intestinal pentru gaze şi mase fecale. Manifestarile clinice sunt variate, dependente de nivelul obstacolului mecanic, dar patofiziologic-de dereglarile circulatorii, echilibrul hidro-salin, reactii cardiovasculare, respiratorii, hepato-renale.

3. Sindromul de hemoragie interna-prezentatprin hemoperitoneul cauzat de hemoragie din organele viscerale abdominale sau hematomul - limitat in loje si firide peritoneale. Clinic se traduce prin tabloul de şoc hipovolemic, care evolueaza rapid on lent fiind direct proportional cu volumul de sange pierdut. Este prezenta paloarea tegumentelor, agitatia psihomotorie, tahicardia progresiva, hipotonia. 4. Sindromul de torsiune de organe este o stare grava in forma complexa (peste 360°) şi mai putin evidenta in cea partiala, variind proportional cu schimbarile circulatorii locale, instalate in organul torsionat. Sunt prezente semne de anemie acuta, iar palpator se depisteaza o tumora sensibila, putin mobila. 5. Sindromul de tromboza vasculara intraabdominala -cauzat de alterarea brutala a permeabilitatii vasculare intr-un segment mezenterico-intestinal. Frecvent apare in contextul unor boli cardiovasculare ori ca un accident in evolutia cronica entero-mezenteriala (claudicatia abdominala, sindromul de malabsorbtie, scaderea ponderala). Tabloul clinic este dominat de starea de soc, in care semnele esentiale generale predomina asupra manifestarilor locale- Evolutia clinica prezinta aspectul uneia din complicatiile catastrofei abdominale - peritonita, ocluzia intestinala etc. Diagnosticul durerii abdominale acute. Anamneza. Corectitudinea anamnezei in abdomenul acut chirurgical işi dovedeşte eficacitatea prin scurtarea timpului necesar pentru orientarea etiologica şi decizia terapeutica. Anamneza recenta, completata cu elementele esentiale morbide antecedente, sugereaza frecvent etiologia durerii abdominale. Durerile epigasrice, cu recurenta sezoniera, chiar nesistematizate, declanşate de alimente, cu potential iritant gastric (alcool, sosuri, fructe, legume), orienteaza spre o suferinta ulceroasa. Durerile din hipocondrul drept, la multipare, supraponderale, cu caracter colicativ, episodice, declanşate de alimente colecistokinetice, atrag atentia asupra unei suferinte veziculare. Durerile periombilicale ale varstnicului, cu evidente semne clinice de ateromatoza sistemica, cu caracter anginos, ajuta la precizarea diagnosticului de infarct enteromezenteric, diagnostic ce trebuie suspectat şi la bolnavii de varsta medie, purtatori ai unei stenoze mitrale, fibrilatii atriale.

Durerile din hipocondrul stang, mai ales cand au survenit dupa un trau-matism moderat, uneori neglijat, relativ recent, sugereaza o ruptura de splina. Durerile hipogastrice, la femei cu semne fiziologice de sarcina sau cu semne patologice (leucoree, metroragii) pot orienta diagnosticul spre o sarcina extrauterina sau pelviperitonita genitala. Caracteru1 durerii Diagnostic

Fig. 294. Caracterul clw-erii in ;bdomenul acut chirurgical Se deosebesc cateva modalitati de debut ale durerii (fig- 294): - brutala şi continua, cu intensitate mare (durerea perforativa): • ulcerul gastroduodenal perforat-lovitura de pumnal in epigastru; • colecistita acuta perforata - durere vie in hipocondrul drept al abdomenului; - brutala, permanenta, de intensitate mare, continua, şocanta (durerea ischemica): • infarctul enteromezenteric, mai ales cel al adultului tanar, prin embolie arteriala, unde durerea o depaşeste in intensitate pe cea din ulcerul perforat.

Pentru perforatia de organ cavitar şi infarctul enteromezenteric este caracteristica o perioada scurta de atenuare a durerii imediat dupa debut, frecvent nesesizata de pacient. - brusca, intermitenta, pulsatila (durerea colicativa), caracteristica numai organelor cavitare: • colica intestinala din ocluzia intestinala prin obstacol intraluminal; • colica biliara; • colica reno-ureterala. In acest tip de durere este caracteristica, cel putin la debut şi in perioada de stare, succesiunea atacurilor dureroase separate prin intervale de remisiune: - progresiva, continua, cu uşoare oscilatii de intensitate fara remisiune (durerea inflamatorie): • apendicita acuta; • pancreatita acuta; • colecistita acuta. Bolile inflamatorii chirurgicale se caracterizeaza prin interesarea initiala a organelor intraperitoneale (durere viscerala difuza). Cand inflamatia s-a extins si la peritoneul parietal, durerea devine somatica, vie, exact localizata. Generalizarea durerii in abdomen se poate face: • rapid - in peritonitele secundare prin ulcer perforant, apendicita acuta perforata, colecistita acuta perforata; • progresiv, in pancreatita acuta, ocluzia intestinafa. In evolutia durerii exista uneori acalmii inşelatoare, periculoase: 1. Spontane, realizate prin urmatoarele mecanisme: • acoperirea perforatiei prin epiploon, viscere vecine. Se intrerupe provizoriu sursa de contaminare peritoneala. Durerea poate disparea complet; • analgezie endogena (endorfine); necroza organului (apendice, ansa intestinala strangulata) poate fi insotita pentru scurt timp de calmarea durerii (endorfine). 2. Provocate, realizate prin: • administrarea intensiva de antibiotice, antialgice (constituie o greşeala regretabila atata timp cat lipseşte diagnosticul); • tratamentul cronic cu corticosteroizi - perforatia poate fi insotita de durere minima. Relatia temporala dintre debutul durerii, calitatea şi cantitatea alimentatiei este orientativa pentru diagnostic:

• alimente colecistokinetice (factori declanşatori ai colicii biliare): - ou, grasimi, ciocolata, sosuri; - ingestia de lichide reci: • aport caloric peste 2000 calorii/ora (factori declansatori ai pancreatitei acute): - ingestia abundenta de bauturi alcoolice distilate şi alimente grase; - mese mai bogate la bolnavii cu teren ateromatozic, dislipidemic (factori declanşatori ai angorului abdominal Ortner, infarct enteromezenteric); • alimente cu reziduu celulozic bogat (factori declanşatori ai volvulusului de sigmoid sau de intestin subtire). Semne clinice asociate. Iradierea durerii: in dermatomul sau zona cutanata inervata de aceleaşi celule senzoriale corticale ce inerveaza şi structura profund afectata (fig. 295, 296). Diafragmul este inervat de fibre nervoase cu originea in C., C4, C5. Unele afectiuni toracice inferioare sau

Abces subfrenic sau Ulcer duodenal I I "-_ I subhepatic _ penctrant _ _ Infarct cntcromezenteric Fig. 295. Localizarea ,;i iritat'ca dttrerii abdcnninale in Mile chirurgicale (vedvre din spate).

Durere prin iritatie diafragnurtica Ulcer duodenal pcrforant Fig. 296. Proiectia durerii abdominalc (localizate yi referite) pe dermatoame: 1 - dut'crca din iritalia frenica; 2 - durcrca gastro-duodenala; 3 - durerea intestinului subtire si a colonului drepl; 4 - durcrca colonului sting.

.*..:*,.

abdominale superioare, ce irita diagnosticul, prezinta durere iradiata in zona cutanata respectiva inervata de C,, C4, CS - adica umarul şi gatul. Ficatul si vezicula biliara sunt inervate de T,-T,3. Astfel, colica biliara prezinta adesea o durere iradiata la nivelul unghiului inferior al scapulei, totodata este important de a stabili influenta respiratiei asupra durerii. Durerea pleurala este accentuata la inspirul adanc şi diminuata de pauza respiratorie. Inflamatia veziculei biliare poate determina prin iritatie reflexa imobilitatea diagnosticului, iardurerea poate fi exacerbata printr-o respiratie fortata. Inspiratia fortata accentueaza durerea in peritonite difuze, abcese supramezocolice, ocluzie intestinala cu distensia abdominaia pronuntata. Varsaturile ce insotesc afectiunile abdominale

sunt provocate de iritatia reflectorie severa a nervilor peritoneali sau mezenterici (apendicita acuta, pancreatita acuta, torsiuni de un organ cavitar etc.). Obstructia tractului digestiv la bolnavii cu ocluzie intestinala inalta se va manifesta prin vome frecvente, in ocluziile intestinale joase foarte rare şi tardive. Caracterul varsaturii este orientativ. Alte semne clinice, care insotesc durerea: - Greturile si, mai ales, varsaturile sunt frecvente, uneori impresionante in pancreatita acuta, colecistita acuta. Extrem de rar, o pancreatita acuta nu este insotita de varsaturi. La bolnavii cu ocluzie intestinala inalta, varsaturile sunt foarte frecvente, dezechilibrand hidric şi electrolitic bolnavul; varsaturile sunt foarte rare, tardive. Caracterul varsaturii este putin orientativ: • varsaturile alimentare sau cu suc gastric caracterizeaza stenozele duodenale, pe cand absenta bilei este sugestiva pentru o stenoza supravateriana; • varsaturile fecaloide denota o ocluzie intestinala ileala sau colice cu valva incontinenta (contaminare ascendenta cu flora colica). - Oprirea tranzitului intestinal este simptomul specific, caracteristic ocluziei intestinale. -Starea de şoc (paloare, transpiratii reci, colaps) este aproape nelipsita in sindroamele abdominale supraacute (pancreatitele acute, infarctul enteromezenteric, volvularile de anse, torsiunea de organ). - Importanta investigatiei tranzitului gastrointestinal se releva in cadrul tabloului clinic. Instalarea ce dureaza cateva zile insotita de o durere abdominala sau flatulenta implica necesitatea convertizarii diagnosticului unei maladii chirurgicale intraabdominale. - Durerea hipogastrica şi diareea, insotite de sensibilitate la palparea hipogastrului, constipatii, atrag atentia asupra unei gastroenterite, colite ischemice, unui abces interintestinal on pelvian. Diareea ce alterneaza cu perioada de constipatie este un simptom frecvent al bolii diverticulare. Alte probleme diagnostice: - Pozitia antalgica. Majoritatea bolnavilor cu abdomen acut chirurgical işi reduc la maximum mişcarile sau ramin imobili, respira superficial şi iau o pozitie antalgica.

In peritonite, raman in decubit dorsal sau lateral, cu coapsele si gambele flectate pentru a nu destinde peritoneul parietal inflamat, mişcarile şi schimbarile de pozitie fiind foarte dureroase. In pancreatitele acute, bolnavii adopta spontan pozitia in decubit lateral, „in cocoş de puşca" sau genupectorala. In psoitele prin contiguitate (apendiculara pe dreapta, sigmoidiana pe stanga) bolnavul prezinta flexia antalgica a coapsei pe bazin, extensia coapsei, tensionand muschiul psoas inflamat si accentuand durerea. In colicile nefritice, bolnavul nu işi gaseşte o pozitie antalgica, este agitat. In panereatitele acute grave cu encefalopatie enzimatica sunt prezente agitatia şi modificarile faciesului, care apare vultuos, congestionat (faciesul kalikreinic). - Varsta are mare importanta orientativa in diagnosticul etiologic. Copiii si tinerii ofera cea mai ridicata incidenta a apendicitei acute. Colecistita acuta este foarte rara inainte de 20 de ani, iar ocluzia colonica tumorala este exceptionala sub 35 de ani_ Ulcerul gastroduodenal este frecvent intre 30 şi 50 de ani. Varsta peste 50 de ani este frecvent afectata prin boli neoplazice maligne, gastrice, pancreatice, colonice, iarvolvulusul de sigmoid afecteaza in peste 90% din cazuri aceasta decada de varsta. - Consumul de medicamente este implicat in declansarea sau agravarea unor boli chirurgicale. Corticoizii, de exemplu, pot complica evolutia unui ulcer care poate perfora sau sangera. Acelasi efect if are utilizarea cronica a aspirinei, a derivatilor de fenilbutazona. Clorura de potasiu in administrare cronica poate produce stenoze circumferentiale, segrnentare ale intestinului subtire. Anticoagulantele, in lipsa altor factori cauzali, pot sugera etiologia unei ocluzii intestinale prin hematom intraramural. - Raspunsul la utilizarea unei terapii antialgice. Diminuarea durerilor epigastrice prin provocarea varsaturilor, adminis-trarea de alcaline conduce la supozitia unui ulcer gastroduodenal. Analgezicele, antispasticele administrate fara discernamant modifica tabloul clinic şi intarzie diagnosticul. Antispasticele dimineaza sau atenueaza durerea intr-o colica biliara, colica renoureterala, criza ulceroasa, insa raman fara efect 1n durerea dintr-un cancer pancreatic, unde analgezicele sunt, cel putin initial şi

pasager, eficace. Aspirina calmeaza, temporar, durerile din pancreatita acuta. Examenul clinic. 1. Examenul clinic general. a. Aspectul general al pacientului este un indicator clinic al severitatii bolii. Paloarea, cianoza, transpiratiile, faciesul suferind sunt evocatoare pentru marile dureri abdominale (pancreatita acuta, infarctul enteromezenteric, ulcerul perforat). b. Tahicardia, tahisfigmia este aproape nelipsita in bolile chirurgicale severe: perforatia viscerelor cavitare cu peritonita secundara, infarct enteromezenteric, ocluzie intestinala veche. Suferinta organelor intraperitoneale este insotita constant de tahicardie (sesizabila mai ales la examenele repetate), iar a celor retroperitoneale mai frecvent de bradicardie (diferentierea nu este foarte neta). c. Polipneea are o valoare similara tahicardiei. Este usor observabila la bolnavii cu hemoragii mari (hipoxie anemica), cu peritonite vechi (hipoxie anemica, hipoxie histotoxica, febra), cu ocluzii intestinale tar-dive cu meteorism important (hipoxie hipoxica). Accelerarea pulsului şi a frecventei respiratorii, constatate la examene succesive, apropiate, cu atat mai mult cand bolnavul prime§te §i o terapie corespunzatoare, constituie un argument pentru interventia chirurgicala. d. Febra este relativ obişnuita la pacientii cu boli abdominale acute, chiar daca, la debut, temperatura este normala; in apendicita acuta, salpingita acuta, colecistita acuta la debut temperatura urca rar peste 38,5°C. Daca de la debut temperatura este mai mare de 39,5°C, este mai probabila o infectie urinara, pulmonara decat o boala chirurgicala. Febra de 40°C este semnificativa pentru abces, septicemie, meningoencefalita, infectie urinara, infectie pulmonara. Examenul local. Examenul local al abdomenului va face inventarierea semnelor fizice, chiar minime, a caror sesizare şi evidentiere sta la baza succesului diagnostic. A. Inspectia va aprecia: • aspectul abdomenului: - proeminent, „in obuz" in tumori voluminoase ovariene; - etalat, „abdomen batracian" in ascita; - meteorizat, simetric sau asimetric, cu cicatrice postoperatorii, cu mişcari peristaltice (vizibile) la bolnavii cu ocluzie intestinala;

- meteorism asimetric la bolnavii varstnici, abdomenul fiind destins oblic dinspre fosa iliaca stanga spre hipocondrul drept sau epigastru, fara miscari peristaltice, meteorism imobil, inert foarte sugestiv pentru volvulusul sigmoidian; • participarea peretelui abdominal la respiratie: - abdomenul retractat, cu muşchii drepti abdominali contractati, vizibili la pacientii slabi, imobil cu respiratia sugereaza iritatia peritoneala generalizata. B. Palparea abdomenului va fi minutioasa, corecta, sistematica, blanda. Se examineaza initial regiunea situata la distanta de zona suferinda (element de comparatie): • examinarea orificiilor herniare, mai ales la obezi; la femei se va cerceta atent regiunea crurala, ombilicala; • depistarea tumorilor abdominale: - in hipogastru: tumora mediana cu convexitatea in sus, neteda, dureroasa - glob vezical şi nedureroasa - uter gravid; - tumori ovariene: se pot mobiliza; cand dimensiunile sunt mari, se medializeaza; cand sunt torsionate, devin dureroase; - tumora cu caracter inflamator (imprecis delimitata, dureroasa, fixa) in hipocondrul drept, fosa iliaca dreapta - plastron; • depistarea colectiilor lichidiene intraperitoneale: - ascita - semnul valului: • ascita ciroticului; • ascita neoplazicului; • ascita din insuficienta cardiaca. - hemoperitoneul: • contextul traumatic; • sarcina extrauterina rupta. • aprecierea tonicitatii peretelui abdominal. Se pot depista urmatoarele aspecte: - sensibilitatea abdominala profunda declanşata de manevrele de palpare blanda, cu perete perfect suplu; - apararea musculara: hipertonia peretelui abdominal provocata prin manevrele de palpare, involuntara, moderat dureroasa, care poate fi invinsa permitand palparea profunda. Anatomopatologic traduce inflamatia peritoneului visceral ± inflamatie zonala, prin contiguitate, putin extinsa a peritoneului parietal. Decompresiunea brusca (semnul Blumberg) şi percutia (semnul Mandel) accentueaza durerea;

- contractura musculara: hipertonie involuntara a peretelui abdominal, dureroasa, permanenta, de neTnvins, chiar prin manevre foarte blande de palpare. Senzatia palpatorie este de „abdomen de lemn". Anatomopatologia traduce inflamatia extinsa a peritoneului parietal, sinonima cu peritonita difuza generalizata. Sub peritoneul parietal inflamat musculatura striata intra in contractura. Palparea superficiala (hiperestezie cutanata) si percutia uşoara accentueaza durerea. Reflexele cutanate abdominale sunt absente; - rezistenta elastica particulara, in conditiile meteorismului asimetric, aperistaltic. C. Percutia poate pune in evidenta urmatoarele situatii: • accentuarea durerii (semnul Mandel); • disparitia matitatii hepatice-pneumoperitoneul clinic-in contextul sindromului peritonitic - perforatie de organ cavitar; • timpanism accentuat in meteorismul ocluziilor; • matitate deplasabila - ascita, hemoperitoneul. D. Auscultatia atenta a abdomenului percepe in mod normal 10 - 20 de zgomote intestinale/minut, in conditii patologice se pot percepe: • accentuarea intensitatii zgomotelor in sindroamele subocluzive, in ocluziile intestinale la debut; • diminuarea intensitatii zgomotelor in peritonitele localizate; • absenta zgomotelor intestinale - „liniste abdominala" -timp de cinci minute este in favoarea laparotomiei. Se intalneşte in sindroamele peritonitice datorita paraliziei musculaturii netede sub peritoneul inflamat (legea lui Stockes); • auscultatia cu palparea poate constata: - clapotaj epigastric in stenozele pilorice decompensate; -clapotaj intestinal in ocluzia intestinala. • auscultatia şi percutia simultana permit, in meteorismul asimetric, uneori, sesizarea unei rezonante metalice (semnul Kiwull). Tuşeele pelvine: vaginal şi rectal. Abdomenul inferior, datorita centurii pelvine, a tesutului gras, uneori in exces, nu poale fi examinat in mod corespunzator decat prin TV sau /si TR combinat cu palparea abdominala. • Conditii: - efectuate pe masa ginecologica: • in pozitie ginecologica; • in pozitie genupectorala; - vezica urinara trebuie golita inaintea efectuarii tuşeelor. • Informatii:

- senzatişa de plenitudine şi durere vie a Douglasului sunt sugestive pentru o colectie pelvina; -impastarea dureroasa a Douglasului, uneori cu semne de cretulatie, se intalneişte in hematocelul pelvin; - anse destinse, remitente, cazute in Douglas şi in ampula rectala fara continut, in ocluzia intestinala; - procesul tumoral inflamator, unilateral sugereaza: • anexita tumorala; • abces tuboovarian (piosalpinx); • abces sau plastron apendicular. Este mai dificil de efectuat diagnosticul diferential Tntre o apendicita acuta si un abces tuboovarian drept sau alta suferinta anexiala, insa mobilizarea colului şi uterului sunt foarte dureroase in suferintele inflamatorii genitale. • Examenul bimanual (TV, TR + palparea abdomenului inferior) poate pune in evidenta: - chist de ovar torsionat; - fibrom uterin subseros pediculat, torsionat; - uter fibromatos. • Tuseul rectal poate constata: - prezenta hemoroizilor interni - cauza obisnuita a rectoragiilor; - fisura anala - cauza aproape exclusiva a durerilor anale vii, lancinante; - ulceratii ale canalului anal (cancer, tbc, boala Crohn); - prostatite acute, cronice, abces prostatic, adenom; - adenocarcinom de prostata. In cazul bolnavilor gravi, tuşeele pelvine trebuie facute la pat, in pozitii putin satisfacatoare: in decubit lateral drept sau stang, pozitie genupectorala, care nu permit examenul bimanual. Autorii americani propun, la femei, TV si TR simultan, cu indexul in vagin şi mediusul in canalul anal pentru examinarea rapida a septului rectovaginal. Examenul de laboratoreste necesar pentru: - evaluarea biologica a bolnavului: • sustinerea diagnosticului; • ghidarea terapeuticii in scopul corectarii preoperatorii a unor parametri biologici modificati de boala. A. Hemograma. Poate fi modificata in sindroamele hemoragice (leucocitoza + anemie). Valorile mari ale leucocitozei (peste 20 000/mm3) evoca mai

degraba o limfadenita mezenteriala, un abces intraperitoneal decat o peritonita generalizata. Ruptura organelor parenchimatoase (splina, ficat) este insotita frecvent de hiperleucocitoza. Leucopenia, in cadrul unui episod dureros abdominal, indica o infectie virala cu tropism intestinal (Echo, Cocsackie) ori pancreatic (virusul urlian). B. Alfaamilazele sunt crescute in pancreatita acuta, deşi nu in mod constant. Merita subliniat faptul ca in insuficienta renala se intalnesc adesea valori mari ale amilazelor. C. Examenul de urina. Este important pentru excluderea boliloraparatului urinar. Pancreatita acuta antreneaza o u§oara proteinurie prin difuziunea inflamatiei la rinichiul stang (proximitatea cozii pancreasului). Alte analize biologice pot fi efectuate (in functie de orientarea etiologica), dar nu sunt absolut necesare: • Arialize absolut necesare sunt: - hb. Ht. Grupa sanguina; - leucocitele; - examenul de urina; - TS, TC; - glicemia; - ureea. Analize necesare: - ECG; - presiunea venoasa; - amilazele; - bilirubina. • Analize preferabile: - creatinina; - ionograma; - rezerva alcalina. Examenele radiologice. A. Radiografia abdominala simpla, efectuata in diverse incidente, poate evidentia: • pneumope ritoneul subdiafragmatic: - aproape patognomonic pentru peritonita prin perforatie de organ cavitar; - foarte rar, posibil, in peritonitele cu germeni producatori de gaz (mai mult teoretic). In perforatia ulcerelor gastrice şi duodenale pneumoperitoneul apare, in 10-35% din cazuri, la scurt interval de la perforatie (30 minute -o ora). Diagnosticul diferential se face cu: - abcesul subfrenic; - sd. Chilaiditi; - pneumoperitoneul fiziologic la gimnaste, cu trompe permeabile, in timpul exercitiilor in repetitie, cu flexie marcata genupectorala. • aer subhepatic, pericecal, in bursa omentala, aerul retroperitoneal este dovada unei perforatii in spatiul retroperitoneal;

• aer in VB, CBP - -in relatie cu ileusul biliar, fistula biliodigestiva; fiziologic, aerul se gaseşte numai in stomac şi colon; in intestinul subtire este prezent numai la copilul mic; in rest, evidentierea aerului este patologica; • nivele hidroaerice, ce apar la 3-4 ore dupa debutul ocluziei intestinale: - „tuburi de orga" - pe ansele jejunale; - „cuiburi de randunica" - pe ileon, colon; - ambele localizari şi imagini - in ileusul dinamic; - „ansa santinela": - pe jejun (pancreatita acuta); - pe ileonul terminal (uneori apendicita acuta perforata blocata); - „ansa indoliata" - cu peretii ingroşati, vizibili, in IEM; - calculi radioopaci in VB (20%), pielocaliceali, ureterali; - calcificari in aria pancreasului - foarte rar. B. Examenul radiologic cu substanta de contrast al tractului digestiv, al cailor hepatobiliare sau urinare este din ce in ce mai mult utilizat in incertitudinile examenului clinic; in supozitia unei ocluzii, irigografia confirma sau exclude leziunile colonice. UIV confirma sau infirma colica nefretica. Pentru aceasta este important ca examenul sa se faca -

in criza. C. Radiografia toracica este necesara in toate cazurile cu simptomatologie de abdomen acut, putand evidentia: • condensare pneumonica bazala; • abces mediastinal; • embolie pulmonara; • pleurezie bazala. Aceste procese pot realiza un tablou simptomatic care mimeaza abdomenul acut, laparotomia, in aceste situatii nefacand altceva decat sa intunece prognosticuf bolii cauzale prin accentuarea disfunctiei ventilatorii deja existente. Ultrasonografia (ecografia). Structurile fluide sau colectiile, organele cu continut lichid (VB, VU), formatiunile chistice sunt in mod obişnuit fara ecou, iar organele parenchimatoase, care conlin multiple tipuri de tesuturi (mu5chi, vase, conducte excretoare), sunt echogene. Ultrasonografia vizualizeaza calculii peste 3 mm, cei de 4 mm in diametru lasa con de umbra posterior. Este examenul ideal pentru evaluarea naturii şi localizarea colectiilor. Performante: - vizualizeaza calculi mici (de la 3 mm) in caile biliare extrahepatice (CBE);

- apreciaza corect: - diametrul CBE (obstacol intra- sau extraluminal); - diametrul venei porta, venei splenice (HTPo); - diametrul CB IH (diferentiaza colestaza extra- de cea intrahepatica); - evidentiaza formatiuni chistice intrahepatice cu diametrul peste 0,5 cm; - ascita peste 100 ml; - diferentiaza chistul de abces şi hematom (perete neregulat, cu zone echogene date de debriuri şi cheaguri); -evidentiaza anevrismul aortic. Indicaliile ultrasonografiei in urgenta: - prima explorare in durerile etajului abdominal superior: • litiaza CBE; • hepatomegalie; • splenomegalie; • pancreatita acuta, cronica: - tumori pancreatice; - tumori retroperitoneale; - anevrismul de aorta; - hidronefroza; - tumori renale; • anomalii de pozitie ale rinichilor; • pentru clarificarea unor sindroame clinice incerte: - colecistite cu colecistografie negativa; - diferentierea unui icter mecanic: - colestaza intrahepatica; - colestaza extrahepatica; • tumori abdominale cu topografie nesugestiva: hidrops vezicular, chisturi, abcese, alte tumori; • ascita; - pentru urmarire dinamica: • metastaze hepatice; • pseudochistul de pancreas; • limfoame retroperitoneale. Punclia abdominala. Se executa, de regula, in fosa iliaca stanya, la jumatatea distantei dintre ombilic - SIAS, la marginea laterala a muşchiului drept abdominal. Este bine ca pacientul sa fie in decubit lateral stang cel putin 5 minute, lichidul ajungand astfel in şantul

parietocolic. Daca punctia este negativa, „alba", in fosa iliaca stanga, se punctioneaza şi fosa iliaca dreapta. Daca punctia ramane „alba", nu are valoare diagnostica, adica nu ex-clude o hemoragie intraperitoneala. Prezenta de sange, bila, impune laparotomia de urgenta. Punctia abdomenului nu trebuie facuta inaintea radiografiei abdominale simple, caci poale fi introdus aer care da imagini false. Punctia este contraindicata in caz de cicatrice abdominale, meteorism. Diagnosticul diferential al durerii din abdomenul acut. A. Boli generale cu tablou clinic de peritonism: 1. Boli metabolice şi endocrine: porfiria; uremia; cetoacidoza diabetica; hiperlipoproteinemia idiopatica şi dobandita (alcoolica) (sd. Zieve); boala Addison. 2. Hemopatii: leucoze maligne; hernofilia; purpura Henoch-Schonlein; crize hemolitice acute (hemoglobino- şi enzimopatii eritrocitare). 3. Boli neurologice şi neuropsihiatrice: herpes zoster toracoabdominal; epilepsie; - psihoze; neuroze. 4. Intoxicatii exogene: plumb, nicotina, nitriti, alcool metilic etc. 5. Colagenoze: PAN, LED, dermatomiozita. 6. Infectii: pleurodinia, parotidita, meningita etc. B. Boli extra peritonea le care mimeaza abdomenul acut: 1. Boli pleuropulmonare: pneumonia bazala; pleurita şi pleurezia bazala; embolia pulmonara; mediastinita. 2. Boli cardiovasulare: infarctul miocardic; pericardita; anevrismul aortic disecant; sindromul Budd-Chiari. 3. Boli urogenitale: pielonefrita; abcesul perinefritic; nefrolitiaza; hematornul retroperitoneal; torsiunea de testicul. 4. Boli ale aparatului locomotor: fracturi de coloana; fracturi toracice; discopatia acuta; hematomul din teaca dreptilor. O durere abdominala cu debut brusc, persistenta şi exact localizabila este foarte frecvent chirurgicala. Orice durere abdominala trebuie „respectata" pana la stabilirea cauzei. In abdomenul acut chirurgical este eficace tratamentul etiologic al durerii. Examenul paraclinic. Examenul de laborator are importanta in determinarea dezechilibrelor homeostatice şi in controlul unui tratament corect.

Hemoleucograma frecvent releva hiperleucocitoza cu deviere spre stanga a formulei, leucopenia este apreciata ca semn de gravitate. Hematocritul - cu valori crescute datorita hemoconcentratiei consecutiva deshidratarii, ureea, creatinina sanguina crescuta - consecinta scaderii functiei renale. lonograma - initial o alcaloza hipocloremica (prin varsaturi), apoi acidoza mixta severa. Radiografia abdominala simpla se efectueaza in trei pozitii: ortostatism, decubit dorsal şi lateral stang. Se evidentiaza: - pneuperitoneul in caz de peritonite nu este un semn constant; - revarsat lichidian; - niveluri hidro-aerice segmentare sau difuze. Radiografia panoramica - este utila pentru diagnosticul diferential. Radiografia cu substante de contrast, in cazuri dubioase de ulcer gas-troduodenal perforat, demonstreaza radiologic extravazarea substantei de contrast hidrosolubula. Cavitatea peritoneala, fiind neinformativa in ocluzia intestinala, in perioada de acalmie, este completata suplimentar de efectuarea unui tranzit baritat, ori irigoscopiei cu precizarea exacta a locului §i cauzei obstructiei. Pielografia intravenoasa este utila in cazurile suspectate de colica ureterala, urolitiaza. Angiografia selectiva a vascularizarii splanhice este indicata pacientilor cu suspiciune la ischemie enteromezenteriala acuta. In confirmarea diagnosticului afectiunilor hepato-pancreato-duodenale se va recurge la USG, laparoscopie, paracinteza abdominala. Ultrasonografia este informativa în cazurile de diagnostic diferential al altor patologii posibile, in special urogenitale (sarcina ectopica, piosalpinx), nefrolitiaza, hidronefroza, ureterolitiaza etc. Laparoscopia ofera posibilitatea inspectarii cavitatii peritoneale la pacientii operati. Paracinteza abdominala este indicata preponderent pentru excluderea leziunilor viscerale interabdominale in politraumatism. Bibliografie selectiva 1. Arseni C., Oprescu l. Durerea. Editura Didactica şi Pedagogica, Bucureşti, 1982.

2. Proca E., Sancu V. E. Tratat de patologie chirurgicala, vol. I. Semiologie si propedeutică chirurgicala. Editura Medicala, Bucureşti, 1989. 3. Radulescu D., Gavrilescu S. False urgente chirurgicale abdominale. Chirurgia. 1988, 37, 2: 107 -114. 4. Teodorescu-Exarcu l. Fiziologia şi fiziopatologia sistemului nervos. Editura Medicala, Bucureşti, 1978. 5. Sarbu V. Urgente chirurgicale abdominale. Editura Medicala. Bucureşti, 1999. 6. Pacescu E. Probe clinice in chirurgie. Editura Medicala, Bucureşti, 1997.