4.2 deosebirile între psihanaliză și psihoterapia analitică

Deși încă din timpul vieţii sale Eissler s-a apărat împotri-va unei preluări a psihanalizei de către o „ortodoxie medica-lă“ și împotriva transformării psihanalizei în școală, el nu aputut împiedica transformarea definiţiei pe care o dădusepsihanalizei în „tehnică ideală normativă“. Eissler (1950) a fa-vorizat chiar o flexibilitate orientată spre scop. „După Eissler,orice abatere de la regulile de tratament fixate prin recoman-dările lui Freud este justificată dacă devine verosimil că acestevariaţii și schimbări sunt necesare pentru a ajunge la o modi-ficare structurală a tabloului clinic tratat“ (Thomä 1983, p. 43).

4.2 Deosebirile între psihanalizăși psihoterapia analitică

Deși în capitolele următoare vor fi întreprinse alte câtevasubîmpărţiri ale procedeului terapeutic al psihoterapiei ana-litice (așa cum sunt realizate mai ales de psihanaliștii germani),vom prezenta aici deosebirile fundamentale între psihanalizăși psihoterapia analitică. Aceste deosebiri par să fi căzut astăziîn uitare, mai ales la psihanaliștii tineri, aflaţi în faţa nomen-clatorului caselor de asigurări: psihoterapia psihanalitică esteechivalată frecvent cu psihanaliza și, conform delimitărilorpragmatice ale liniilor orientative psihoterapeutice ale caselorde sănătate, procedeul standard psihanalitic pare la unii unlux superfluu care, din cauza caracterului său costisitor și în-delung, nu mai intră în discuţie decât, poate, pentru analize-le de formare. Se uită astfel că procedura standard psihanali-tică reprezintă paradigma tuturor procedeelor terapeutice cufundament psihanalitic și că mulţi oameni cu probleme nevro-tice nu pot duce o viaţă umană demnă decât cu ajutorul uneipsihanalize pe termen lung.

Să ne clarificăm mai întâi încă o dată modelul patologic allui Freud și strategia terapeutică fondată pe acest model:

• Formarea simptomului este o soluţie de compromis între miș-cările pulsionale inconștiente refulate și mecanismele de apă-rare care li se împotrivesc.

Introducere în terapia psihanalitică 227

±227

Lipton (1977, 1979, 1983) a căutat, de asemenea, să adu-că dovada faptului că Freud nu și-a mai schimbat tehnicadupă analiza „omului cu șobolani“ (1909d). După părerealui, după moartea lui Freud a apărut o neînţelegere, anumecă Freud și-a schimbat în continuare tehnica, eliminând maiales relaţia personală pe care o întreţinea cu pacienţii săi înperioada analizei „omului cu șobolani“. Astfel, Freud s-arfi comportat el însuși după metoda clasică sau după meto-da standard. După Lipton, acest punct de vedere duce lacredinţa că, practicând metoda standard, terapeutul se re-vendică de la Freud. Dar ceea ce astăzi este numit tehnicăstandard nu este tehnica pe care Freud o practicase atunci,ci mai degrabă un construct care a fost invocat de Eissler șicare a devenit tehnica ideală normativă în anii ’50 în State-le Unite.

În 1953, Eissler a dat publicităţii o critică severă la adresalui F. Alexander și French, care, după părerea lui, vindeaupsihanaliza. El a dezvoltat un codex comportamental idealcare, de atunci, a fost instituţionalizat ca metodă standard.

Metoda standard a lui Eissler pornea de la faptul că inter-pretarea este singurul mijloc sau cel puţin mijlocul terapeuticde elecţie. Orice abatere de la aceasta trebuie să fie considera-tă un parametru, iar din punct de vedere psihanalitic sunt sta-bili numai acei parametri care îndeplinesc următoarele patrucriterii:

1. Un parametru nu trebuie introdus decât atunci când se do-vedește că tehnica fundamental corectă (interpretarea) nueste suficientă.

2. Parametrul nu trebuie să depășească niciodată un mini-mum inevitabil.

3. Un parametru nu trebuie să fie utilizat decât atunci cândduce în cele din urmă la autosuspendarea lui.

4. Influenţa parametrului asupra relaţiei transferenţiale nutrebuie să fie niciodată de o asemenea natură, încât să nupoată fi suspendată printr-o interpretare (vezi Eissler, 1953,p. 110).

Wolfgang Mertens226

226±


±229

• Cu ajutorul interpretării apărărilor care se exprimă sub formăde rezistenţă, poate fi conștientizat conflictul inconștient (în-tre mișcări pulsionale și apărare).

• Pe parcursul curei, în transfer, se manifestă mișcările pulsio-nale refulate și apărarea (de asemenea inconștientă în mareparte).

• Transferul este o repetiţie a unor conflicte mai vechi cu figu-rile parentale, pe care pacientul o transpune în act în loc săși-o amintească.

• Transferul devine principala rezistenţă.• Analiza constă în cea mai mare parte în a face conștientă re-

zistenţa împotriva transferului și a dizolvării acestuia (cândtransferul a devenit conștient).

• A face conștient inconștientul înseamnă a elabora, via inter-pretarea rezistenţelor nevrozei de transfer.

Pentru delimitarea psihanalizei de psihoterapia psihanali-tică este de mare însemnătate următoarea diferenţiere întreconflictele infantile și derivatele lor conflictuale ulterioare.

Deși structurile fundamentale ale personalităţii iau fiinţăîn primii cinci, șase sau șapte ani de viaţă, se trece adesea cuvederea faptul că un copil aflat în creștere se dezvoltă perma-nent și la șapte, opt, nouă ani sau mai mult și că în adolescen-ţă sunt reluate unele teme conflictuale din primii ani de via-ţă, care pot fi duse la o rezolvare fericită a conflictului (vezi,de exemplu, Blos, 1973). Este deci o concluzie înșelătoare(Hartmann a vorbit despre o „concluzie înșelătoare geneti-că“) să credem că există o relaţie cauzală directă între func-ţionarea psihică a adultului și structurile psihice fundamen-tale ale acestui adult pe vremea când era copil. Există multeexperienţe, elaborări psihice și factori de dezvoltare care auoriginea în componentele inconștiente originare ale persona-lităţii, într-o succesiune de straturi psihice. Aceste noi expe-rienţe și pattern-uri relaţionale care apar pot reprima și aco-peri structurile originare, dar le pot și întări în același sens.Noile experienţe care, după un timp, adoptă din nou o cali-tate structurală se pot numi „derivate“ ale vechilor structuri,pentru că poartă în parte urmele conflictelor infantile, care

Wolfgang Mertens228

228±

Fig. 15: Sistemul de relaţii al inconștientului prezentului și in-conștientului trecutului (după Sandler și Sandler, 1988)

însă și-au schimbat forma, expresia și unele semnificaţii, co-respunzător dezvoltării progresive.

dire pre-operaţionale sunt supuse unei refulări masive. Aceas-tă cenzură le permite tendinţelor infantile să se menţină în for-ma unor reacţii mai socializate și mai acceptabile psihic detrăirea unui copil mai mare (de exemplu, chiar în formă desimptome); corespunzător, din modurile de gândire preope-raţionale se dezvoltă cele ale gândirii operaţionale.

Un astfel de aspect infantil al sinelui copilului, care nu i semai pare acceptabil copilului de șase sau șapte ani, poate fi,de exemplu, ca o reacţie la o rană narcisică, dorinţa compul-sivă de a se expune, pentru a recâștiga astfel atenţia părinţi-lor.

În contrast cu „inconștientul trecutului“, inconștientul pre-zentului conţine reacţii inconștiente care se îndreaptă în direc-ţia lui aici și acum și întreprind o adaptare constantă la con-flictele și angoasele care provin din conţinuturile inconștien-tului trecutului, atunci când acestea reușesc să urce în incon-știentul prezentului.

„Principala funcţie este actualizarea și modificarea fantasme-lor de dorinţă actuale (în măsura în care ele stârnesc conflictele)care iau fiinţă în regiunile mai profunde ale inconștientului pre-zentului. Aceasta se întâmplă când fantasma «se potrivește» pre-zentului și, în final, își poate găsi acces în conștiinţă sub o formăderivată sau alta... Obiectele apărute în fantasmele care urcă dininconștientul prezentului reprezintă obiecte așa cum au fost elepercepute și fantasmate în prezent (cel mai evident caz este cel alanalistului în transfer), dar conţinuturile fantasmelor de dorinţăoglindesc fantasmele copilăriei timpurii, pe care nu le putem cu-noaște niciodată cu adevărat și pe care le atribuim inconștientu-lui mai vechi“ (Sandler și Sandler, 1988, p. 153).

Inconștientul prezentului creează alte fantasme inconștien-te pe care le putem considera niște formaţiuni de compromis,pentru că dorinţele inconștientului trecutului sunt perceputeca ameninţătoare pentru echilibrul actual. Astfel, de exemplu,propria mișcare pulsională ostilă inconștientă poate fi trans-formată în fantasma că analistul are o atitudine critică faţă depacient.


±231

Conflictele centrale anterioare și configuraţiile care iau fi-inţă din acestea sunt organizate în funcţie de experienţă în-tr-un mod care ţine de procesul primar și pot să fie conside-rare „profund inconștiente“. Acest lucru este valabil pentrucomponentele pulsionale, afectele, impulsurile Supraeului, darși pentru autopercepţie, aprecierea situaţiilor periculoase șipentru numeroasele fantasme pe care le schiţează despre sineși ceilalţi copilul aflat în creștere. Spre deosebire de acestea,derivatele conflictuale sunt în mod fundamental mai legate derealitate, prin percepţii ulterioare ale realităţii, prin relaţii in-terumane și identificări, și funcţionează mai degrabă conformunui mod subsumat procesului secundar. Corespunzător, suntși mai ușor accesibile conștiinţei.

În ultimii ani, Sandler și Sandler au elaborat o teorie a douădomenii ale inconștientului, „inconștientul trecutului“ și „in-conștientul prezentului“, teorie care, după părerea lor, are ovaloare explicativă mai mare decât teoria topică și cea struc-turală (vezi 1983, 1985, 1988).

Inconștientul trecutului sau inconștientul anterior (infan-til) conţine toate reprezentările psihice provenite din interac-ţiunile cu persoanele de relaţie importante (de regulă: mama,tatăl, fraţii și surorile), dorinţele corelate cu acestea, care nutrebuie neapărat să fie numai de natură sexuală, ci le cuprindși pe cele de bunăstare și securitate, angoasele și alte afectecare au constituit prilejul, manifestarea adiacentă sau conse-cinţa unei interacţiuni. El mai cuprinde și modurile de gândi-re infantile (gândirea pre-operaţională) și concepţiile desprelume (cum este, de exemplu, principiul talionului) și „fantas-mele care prezintă calitatea de a rezolva conflicte, de a conferisecuritate și de a împlini dorinţe“ (Sandler și Sandler 1985, p.802), care au luat fiinţă prin atingeri aduse sentimentului pro-priei valori, printr-o pierdere de obiect ameninţătoare, prin an-goase de vătămare corporală.

Din punctul de vedere al dezvoltării, la cinci-șase ani seajunge la prima cenzură. În cursul procesului de constituire abarierei de refulare și a amneziei infantile, reacţiile, dorinţelesau fantasmele de dorinţă infantile, anumite operaţii de gân-

Wolfgang Mertens230

230±


±233

Cea de-a doua cenzură, care apără inconștientul prezentu-lui de conștientizare, reflectă în primul rând angoasele socia-le internalizate; ea este orientată spre evitarea rușinii, umilin-ţei și înjosirii.

După Sandler și Sandler, în situaţia transferenţială a anali-zei are loc o externalizare a acestei a doua cenzuri asupra ana-listului, care este distribuit acum în rolul unui cenzor mai multsau mai puţin tolerant.

După acest preambul, pot fi luate în considerare numai câ-teva dintre deosebirile fundamentale dintre psihanaliză și psi-hoterapia analitică, dar în practică trebuie să se pornească dela un continuum.

Wolfgang Mertens232

232±

Procedura psihanaliticăstandard

Psihoterapia analitică

• Orientată mai mult asuprastructurilor infantile sauasupra „inconștientuluitrecutului“

• Dezvoltarea unei nevrozeregresive de transfer careface posibilă o descoperiresistematică și o cercetare aconflictelor nestinse dincopilărie. Elaborareanevrozei de transfer permiteschimbarea introiectuluiSupraeului organizatconform procesului primar,o reorganizarefundamentală a funcţiilorsintetice și defensive aleEului, o maturizare areprezentărilor primitive desine și de obiect

• Orientată mai mult asupraderivatelor conflictelor sauasupra „inconștientuluiprezentului“ (Sandler șiSandler, 1988)

• Schimbarea diferitelorniveluri ale inconștientuluiprezentului (Sandler șiSandler vorbesc despre o„stratificare“: „pe treaptacea mai profundă se reflectăcel mai puternic acelefantasme pe care le atribuiminconștientului mai vechi“[1988, pp. 154-155). Într-osuccesiune genetică, acesteapot fi și conflicte aletânărului adult, aleadolescentului sau alecopilului aflat în perioadade latenţă.

• Este favorizată regresia

• În centru se află elaborareanevrozei de transfer (chiardacă și această cerinţăreprezintă mai degrabă unideal care poate fi atinsnumai de departe).

• Transferul este legatpreponderent de obiecteleinfantile (dar și de altepersoane din afara situaţieipsihanalitice)

• Interpretările transferenţialepot fi destul de precise șicuprinzătoare, pentru căprintr-un tratamentîndelungat și de profunzimepot fi obţinute, cu timpul,multe date și confirmări aleinterpretărilor

• Trebuie să fie recunoscutăinfluenţa analistului asupraconfigurării nevrozei detransfer (respectiv asupratemelor în care apar diferitealuzii transferenţialeascunse), după cum trebuiesă fie recunoscutcontratransferul și influenţa

• Sunt limitate proporţiileregresiei, concentrareaoprindu-se asupradomeniilor inconștientuluiprezentului.

• În timp ce sunt favorizatereacţiile transferenţiale, nueste favorizată nevrozaregresivă de transfer; părţilecomponente ale nevrozei detransfer se pot elabora și înpsihoterapia psihanalitică

• Reacţiile transferenţiale suntinterpretate astfel încât săpoată fi trasate paralele întrepercepţiile care se fac desprealte persoane din afarasituaţiei analitice șipercepţia terapeutului;

• Interpretările tranferenţialetrebuie uneori să fieincomplete, dar în orice cazterapeutul se folosește detransfer într-un modneinterpretativ.

• La fel

4.3 Psihanaliza sub aspectul „eficienţei economice“

Faptul că în Germania Federală abia în anii ’50 psihotera-pia a fost considerată ca activitate medicală a făcut ca, dupăîndelungi tratative, în 1967 să fie acceptat catalogul de activi-tăţi ale caselor de asigurări sociale. Înainte, la fel cum se pe-trec și astăzi lucrurile în cele mai multe ţări, pacienţii trebuiausă plătească din surse proprii un tratament psihanalitic saupsihoterapeutic sau, ocazional, pe baza unor dispense, puteausă conteze pe o rambursare din partea casei de sănătate. Deaceea, un tratament psihoterapeutic intra în discuţie numaipentru o minoritate de persoane aflate în grave suferinţe psi-hice. Dacă pornim de la noi statistici (vezi Dührssen, 1987;Schepank, 1987), pe de o parte devine vizibilă enorma necesi-tate pentru o formă de terapie cuprinzătoare și cauzală cumeste aceea din psihanaliză sau psihoterapia analitică și, pe dealtă parte, devine clar cât de necesară este preluarea costuri-lor de către casa de sănătate pentru pacienţii cu tulburări psi-hice.

În cel mai cuprinzător și mai costisitor studiu de teren epi-demiologic-abisal psihologic, studiu efectuat de Schepank șicolaboratorii (1987), au fost cercetaţi fiecare al 200-lea locuitorgerman al orașului Mannheim (aleși întâmplător din cei300 000 de locuitori), născuţi în anii 1935, 1945 și 1955. Aceș-tia au fost examinaţi de terapeuţi experimentaţi de orientare


±235

Wolfgang Mertens234

234±

unor atitudini specificestructurii de personalitate

• Trebuie să fie recunoscutăancorarea transferului înrealitatea relaţiei analist-pacient, pentru a puteadeosebi transferul trecutuluide impresiile realiste(pentru aceasta vezirestricţiile din vol. 2, cap. 10:Transferul)

• Analiza transferului,împreună cu interpretărilegenetice și reconstrucţiileservesc descoperirii șireorganizării amintirilor șireprezintă un proces circularși sinergic.

• Reconstrucţiainconștientului trecutului(„fantasme originare“: scenaprimitivă, seducţia,deosebirile între sexe, veziLoch, 1979) trebuie să fie câtse poate de completă

• Analiza are loc în poziţieorizontală

• Durata: patru până la cinciani și mai mult

• Frecvenţa ședinţelor: patrupână la cinci ori pesăptămână

• La fel. În orice caz, înpsihoterapia analitică,terapeutul rămâne maidegrabă un „obiect real“;distorsiunile transferenţialesunt dizolvate mai rapid.

• La fel

• Reconstrucţia trecutului estea doua prioritate, în urmacercetării inconștientuluiprezentului; conflicteleprezentului apar în prim-plan mai curând decât aparconflictele inconștienteprofunde

• Analiza are loc în poziţieorizontală

• Durata: doi până la trei aniși mai mult

• Frecvenţa ședinţelor: douăpână la trei ori pesăptămână.

• Nici în psihanalizăinterpretarea nu estesingurul factor activ, ci suntimportante și noua relaţiede obiect și interiorizareafuncţiilor empatice șianalitice ale terapeutului(vezi vol. 3, cap. 22: Factoriactivi).

Schizofrenii .............................................0,3-0,4% din populaţieDepresii endogene .................................1,3-3,9% din populaţieAlcoolism și maladii adictive.....................2-3% din populaţie(24% din populaţie bea)Psihonevroze................................................7,2 % din populaţieTulburări psihosomatice............................11,7% din populaţie

În „Directivele comisiei medicilor și caselor de sănătate de-spre desfășurarea psihoterapiei în cadrul îngrijirilor asigura-te de casele de sănătate“, în noua ediţie din 3 iulie 1987, aufost numite următoarele proceduri cu fundament psihanalitic(vezi fig. 16 din pagina următoare).

Prestaţiile caselor de sănătate se extind de la procedeele te-rapeutice individuale la procedeele de grup, cum este terapiaanalitică de grup și terapia de grup cu fundament în psiholo-gia abisală, care însă nu pot să-și afle în acest capitol o trataresatisfăcătoare.

Un studiu de practică efectuat la cererea Societăţii Germa-ne pentru Psihoterapie, psihosomatică și psihologie abisală(DGPT), asupra activităţii psihanalitice din Germania Federa-lă, a avut o bază de date de 801 chestionare reușite. Rezulta-tele au fost că terapia individuală analitică reprezintă, cu cca54%, cea mai frecvent utilizată formă de terapie, urmată de te-rapia de grup analitică (19%) și terapia individuală abisală(15%) (vezi Schmid, 1988, p. 52).

În directive este clar stabilit că desfășurarea terapiei psih-analitice trebuie să corespundă regulilor de bază ale necesită-ţii, eficienţei și economiei și în ceea ce privește durata ei. Ast-fel, devine limpede că procedeul standard psihanalitic, cu ce-rinţa unei perlaborări temeinice a nevrozei de transfer și a uneireconstrucţii largi a inconștientului trecutului poate fi cu greuexercitat în interiorul acestei plaje limitate de activitate. Chiardacă în unele cazuri o psihoterapie analitică de 240 până la300 de ore dă bune rezultate, totuși la mulţi pacienţi se cere oelaborare mai temeinică, care are nevoie de mult mai multtimp. Dacă la un pacient se consideră indicat procedeul stan-dard psihanalitic și nu credem în varianta unei proceduri li-


±237

psihanalitică, folosindu-se teste și interviuri orientate psihana-litic. După trei ani, a fost efectuat un al doilea studiu. Spre de-osebire de proiectele de cercetare epidemiologice clasice (cumeste cel din Midtown Manhattan, al lui Hollingshead și Re-dlich, 1958), unde scopul cercetării era morbiditatea psihiatri-că de ansamblu, studiul longitudinal din Mannheim s-a con-centrat exclusiv asupra tulburărilor psihogene. După dezba-teri fundamentale despre cum se definește un „caz de îmbol-năvire psihogenă“, grupul de cercetare a ajuns la concluzia că26% din populaţie, cu o repartizare echilibrată în funcţie devârstă, cu o preponderenţă în rândul femeilor și cu rate clarmai mari ale cazurilor în păturile sociale inferioare, trebuie săfie desemnată ca bolnavă psihogen (din care 12% tulburări psi-hosomatice funcţionale, 7% psihonevroze și 7% tulburări depersonalitate).

Dintre subiecţii care au fost desemnaţi drept cazuri, foartepuţini au cerut psihoterapie; numai cca 80% fuseseră la medicîn anul precedent, fără să le fi fost recomandată o psihotera-pie. După aprecierea experţilor, aproximativ jumătate din ca-zuri necesitau și erau în egală măsură capabile de a primi tra-tament.

În ciuda revelaţiilor uluitoare, unii ar putea cădea în ten-taţia de a face calcule supradimensionate (jumătate din 26%din populaţia orașului însemna 39 000 de pacienţi care sufe-reau de maladii psihogene), dar, desigur, este valabil faptul că:„Rata apariţiei cazurilor de maladii psihogene nu se traduceîntr-un număr de locuri în psihoterapie sau în paturi de spi-tal. Totuși, nu se poate trece cu vederea și merită să fie discu-tată discrepanţa dintre cota înaltă a tulburărilor psihogene(26%) și cota redusă a psihoterapiilor printre serviciile medi-cale plătite (1%)“ (Rudolf, 1988, p. 103). Acest procent se refe-ră la prestaţiile psihoterapiei staţionare cu cca 5000 de paturide psihoterapie, mai ales pentru tratamentul maladiilor psi-hosomatice. Dührssen (1987, p. 321) citează următoarele ratede prevalenţă care provin în parte din studiul lui Heimann(1987) — realizat asupra maladiilor psihice la cererea Minis-terului federal pentru cercetare și tehnologie:

Wolfgang Mertens236

236±

te, psihanaliza este limitată la cei cu mijloace suficiente finan-ciare.

Deși în cercetarea psihoterapeutică nu există nici o dova-dă empirică despre superioritatea tratamentelor psihanaliticeîndelungate și cu frecvenţă înaltă (în comparaţie cu formelede terapie mai scurte și de frecvenţă mai scăzută), orice psih-analist practician știe că intensitatea, profunzimea și caracte-rul temeinic al elaborării formaţiunilor transferenţiale corelea-ză înalt cu numărul de ore (dar nu cu frecvenţa). Din motivede pragmatică a cercetării, cele mai multe studii de evaluareau fost realizate asupra terapiilor scurte și, de aceea, nu pot săne furnizeze nici o concluzie în această privinţă. Ceea ce nuexclude, desigur, ca și terapiile mai scurte să poată furnizabune rezultate (fapt care este în strânsă legătură cu definiţiacare se dă rezultatului satisfăcător al terapiei).

Încă un mic exemplu de calcul: în anul 1987, Asigurărilesociale medicale din Germania au cheltuit pentru medicamen-te 19 miliarde DM; 5 miliarde au costat însă medicamentelecontestate medical. Dacă pornim de la aproape 4 600 de psi-hoterapeuţi (în ambulator) în anul 1987 (inclusiv psihoterape-uţi de copii și adolescenţi și medicii care nu au fost formaţi în-tr-un institut al Societăţii germane de psihanaliză, psihotera-pie, psihosomatică și psihologie abisală — DGPT — cu atri-buţiunile secundare de „psihoterapie“, respectiv „psihanali-ză“), aceștia au „costat“, la o apreciere globală, cam a zeceaparte din aceste 5 miliarde.

4.4 Psihoterapia cu fundamente în psihologia abisală

Acest procedeu important, bazat pe directivele pentru psi-hoterapie, presupune premisele fundamentale ale teoriei ge-nerale psihanalitice a nevrozelor, dar este indicat numai dacăpoate fi delimitat un conflict nevrotic actual cu o simptoma-tologie corespunzătoare (vezi Faber și Haarstrick 1988). Ade-rând la cele afirmate de Lock (1979), Heigl-Evers și Heigl(1982) au indicat principalele restricţii ale psihanalizei.


±239

Wolfgang Mertens238

238±

Fig. 16: Procedee cu fundament psihanalitic conform directi-velor pentru psihoterapie, valabile de la 1 octombrie 1987 și con-tracte pentru psihoterapie (case primare de asigurări și substitu-tele lor), valabile de la 1 iulie 1988

Psihoterapie analitică Psihoterapie cu fundament înpsihologia abisală

ca terapie individuală

(și în formă de psihoterapiepsihanalitică scurtă și focalizată)

Prin casele de asigurări: 160-240în cazuri excepţionale: 300 de ore

ca terapie de grup

Prin casele de asigurări: 80-120 în cazuri excepţionale: 150 de ore

ca terapie individuală

și în formă deterapie scurtă terapie focalizatăpsihoterapie dinamicăterapie cu frecvenţă redusăPrin casele de asigurări: 50-80în cazuri excepţionale: 100 de ore

ca terapie de grup

Prin casele de asigurări: 40-60în cazuri excepţionale: 80 de ore

În această formă de terapie,împreună cu simptomaticanevrotică trebuie să fie tratatematerialul conflictual nevrotic șistructura nevrotică bazală alepacientului, iar travaliulpsihanalitic se angrenează și estefavorizat cu ajutorul analizeitransferului, contratransferului șirezistenţei, prin utilizareaproceselor regresive.

În această formă de terapie, trebuiesă fie tratată dinamica inconștientăa conflictelor nevrotice care suntactive în momentul actual, cuatenţie la transfer, contratransfer șirezistenţă.

Se încearcă o concentrare aprocesului terapeutic prin limitareascopului tratamentului, procedândcu precădere la concentrareaasupra conflictului, precum și prinlimitarea proceselor regresive.

mitative, iterative, orientate focal, nu ne mai rămâne decât săriscăm dezvoltarea unei nevroze de transfer, ale cărei costurinu rareori le împart psihanalistul și pacientul; de acum înain-

4.4.1 Psihoterapia dinamică

În două publicaţii (1972, 1988), A. Dührssen a introdus în-tr-o formă foarte clară conceptul de psihoterapie dinamică încalitate de procedeu independent, de orientare abisală, în ca-drul asistenţei medicale asigurate de casele de sănătate. Defi-niţia ei, elaborată pentru comisia medicilor și caselor de sănă-tate, sună astfel, în formă comprimată:

„Psihoterapia dinamică ia în considerare procesele psihiceinconștiente cu efecte patogene ale pacientului, în relaţie cu dez-voltarea corespunzătoare din istoria de viaţă, precum și patter-nurile de reacţie secundar nevrotice, care au dus, acţionând con-certat, la semnele clinice ale bolii, la afectarea relaţiilor interu-mane și la cursuri patologice de acţiune. Este vorba despre o te-rapie în dialog, în care se ajunge la materialul de trăiri cu sem-nificaţie patogenă al pacientului prin asociaţie liberă, dar și prinîntrebări stimulatoare și clarificatoare. În ciuda numărului limi-tat de ședinţe, datorită unui aranjament foarte flexibil privitorla densitatea orelor de tratament, pacientului i se lasă timpii ne-cesari pentru maturizare și transformare până la încheierea te-rapiei. Sunt folosite în aceeași măsură procesele regresive descurtă durată și reacţiile transferenţiale care apar“ (A. Dührssen,1988, p. 1).

Aranjamentul flexibil nu vine, desigur, numai în avanta-jul acelor pacienţi care se tem de o apropiere și o dependen-ţă mult prea mari, ci și în avantajul celor ale căror condiţiide viaţă nu le permit să întreprindă o terapie cu o mare frec-venţă a ședinţelor în mod continuu timp de doi, trei sau maimulţi ani. O anumită libertate faţă de convenţia legată deprogram reprezintă adesea, de exemplu, singura modalita-te de a intra vreodată într-o terapie pentru pacienţii adoles-cenţi cu o mare nevoie de autonomie, dar și pentru oameniicu tulburări structurale ale Eului, cu pericolul unei decom-pensări. Conform datelor cercetării lui Dührssen (1984,1986), pentru pacienţii care au fost prevăzuţi pentru o psi-hoterapie dinamică a rezultat cel mai înalt index de risc (mă-


±241

Spre deosebire de aceasta, cu ajutorul psihoterapiei cufundament abisal trebuie să se obţină cu precădere o înţe-legere a constelaţiilor conflictuale interpersonale momen-tane, lăsând întrucâtva la o parte originile anterioare din is-toria de viaţă; în cele din urmă, scopul tratamentului estereprezentat de o schimbare parţială de structură, acompa-niată de o diminuare a simptomelor. Nu se încearcă produ-cerea unei nevroze de transfer; din acest motiv, terapia sedesfășoară cu pacientul șezând faţă în faţă cu terapeutul;durata tratamentului și frecvenţa ședinţelor sunt variabile,corespunzător punctelor de focus pe domenii conflictualedelimitate. În cazul psihoterapiei staţionare, în tratamentpot să fie implicate pasager și una sau mai multe persoanede relaţie.

Formele de intervenţie sunt desemnate în general prin-tr-o mai mare activitate a terapeutului. În afară de ideile di-rectoare amintite de Heigl-Evers și Heigl, care conduc con-centrarea asupra situaţiilor interpersonale actuale ale pacien-tului, așa-numita clarificare, adică concepţia diferenţiată de-spre temele conflictuale, devine elaborare a situaţiei conflic-tuale actuale. Din cauza unei activităţi structurante mai maria terapeutului și a scăderii importanţei asociaţiei libere a pa-cientului, nu se ajunge la o adâncire regresivă a anumitorconstelaţii conflictuale. Tehnica interpretării, utilizată și înpsihoterapia cu fundamente abisale, tinde spre evidenţiereaunei relaţii între situaţia declanșatoare și simptomatologiaactuală a pacientului, implicând comportamentul pacientu-lui în situaţia terapeutică momentană. Astfel, conţinuturileinconștiente sunt aduse mai aproape de percepţia și de trăi-rea pacientului.

Conform „directivelor pentru psihoterapie“ în noua redac-tare din 3 iulie 1987, de procedeele terapeutice ale psihotera-piei cu fundamente abisale ţin terapia scurtă, terapia focaliza-tă, psihoterapia dinamică și terapia de frecvenţă redusă, într-orelaţie terapeutică de durată, stabilă (vezi, de exemplu, Hoff-mann, 1983). Din motive de spaţiu, mă limitez la reprezenta-rea psihoterapiei dinamice.

Wolfgang Mertens240

240±

4.5 Psihoterapia cu bază psihanalitică (Kutter)

Kutter (1977) a delimitat de psihoterapia psihanalitică unprocedeu pe care l-a numit „psihoterapie concentrată pe bazăpsihanalitică“ sau „psihoterapie cu bază psihanalitică“ și pecare nu îl diferenţiază calitativ, ci numai cantitativ de psihana-liza clasică. El menţine și modifică cele trei trăsături esenţialepentru psihanaliză: a) atitudinea neutră a analistului, b) dez-voltarea și elaborarea unei nevroze de transfer și c) folosireainterpretării, sunt variate de el astfel încât procesul de desfă-șurare și dizolvare a nevrozei de transfer să fie comprimat,concentrat și intensificat. Pe de altă parte, poate fi vorba de-spre o formă prescurtată a psihanalizei, în măsura în care suntelaborate numai părţi ale nevrozei de transfer (de exemplu,numai stadiul de organizare oedipian și faza de desprindereși de individuaţie). Elaborarea conflictelor centrale ale unuipacient „nu trebuie neapărat și de fiecare dată să ajungă întransferul asupra analistului. Dacă pacientul resimte mai pu-ternic transferul în relaţie cu o persoană reală din mediul său,atunci putem să-i arătăm pacientului ce anume trăiește el înmod inconștient în relaţia cu această persoană, ca parte trans-ferată. El va putea accepta această interpretare, dacă afectelesale sunt implicate într-adevăr în relaţia cu această persoană«acolo» și «atunci». Totuși, vom încerca mereu să înţelegem catransfer tot ceea ce pacientul trăiește disproporţionat și exage-rat în relaţia cu analistul și să prelucrăm acest «aici» și «acum»în situaţia analitică“ (Kutter, 1977, p. 961).


±243

sură a presiunii din partea mediului social pe care a resim-ţit-o copilul aflat în creștere). Apoi s-a arătat că anumite di-ficultăţi și indicatori patologici de importanţă clinică ridica-tă (cum ar fi, de exemplu, tentativele de suicid, adicţiile, re-acţiile senzitive, indici ale decăderii, incapacitatea de mun-că și internările în spital care au durat până la șase luni înanul de dinaintea terapiei) apăreau mult mai frecvent la pa-cienţii aleși pentru psihoterapie dinamică decât la pacienţiicare se supun unei psihoterapii psihanalitice. La fel, s-au pu-tut indica ameliorări semnificative, astfel că poate trecedrept dovedit faptul că aceste persoane în general grav afec-tate nu ajung la rezultate terapeutice mai slabe decât pacien-ţii care sunt trataţi cu procedeul psihanalitic standard (veziA. Dührssen, 1988, p. 8).

În psihoterapia dinamică se pune mai mult accent decâtîn psihanaliză pe circumstanţele actuale de viaţă ale pacien-tului; domeniile tematice preferate sunt deficiturile de învă-ţare, lacunele și stângăciile determinate de conflicte care semanifestă în domeniul relaţiilor interumane, dar și în lumeafactuală și a muncii. Terapeutul ţine seama de transfer, daracesta nu se află în centrul terapiei. De aceea, nu se încear-că o nevroză de transfer regresivă. Interpretările genetice seplasează într-un perimetru restrâns, la fel și legăturile pecare le au conflictele actuale cu întreg contextul istoriei deviaţă. Centrul de greutate rămâne însă problema actuală acelui în cauză. Terapeutul este esenţialmente mai activ, elstructurează, împarte sfaturi și dă recomandări, dar în cla-rificarea diferitelor probleme el ţine seama și de eficienţa șide importanţa dinamismelor inconștiente (vezi A. Dührssen,1980, p. 18).

Dührssen (1988, p. 23) vede următoarele riscuri și dezavan-taje ale procedeului, care se pot instala în anumite condiţii: „a)tratamentul nu este foarte eficient și nu sunt abordate impor-tante forme de trăire ale pacientului, b) terapia devine prea di-rijistă. Pacientul rămâne consemnat sfatului, consolării și spri-jinului oferite de terapeut“.

Wolfgang Mertens242

242±

Psihanaliza clasică Psihoterapia psihanalitică(psihoterapie concentrată pe

baze psihanalitice)

• Durata mai scurtă atratamentului (unul până ladoi ani)

După părerea lui Kutter, faţă de elaborarea (aproape) com-pletă a nevrozei de transfer generalizate din procedura psih-analitică standard, limitarea la conflictul central al unui pa-cient aduce cu ea o durată semnificativ mai redusă a tratamen-tului.

Ca indicaţii pentru „psihoterapia cu baze psihanalitice“,Kutter (1977, p. 964) vede două principale domenii terapeuti-ce:

1) nevroza de transfer clasică (nevroză de conversie, nevroză obse-sională și fobie) la o psihodinamică preponderent inconștientă aconflictelor oedipiene (conflictele preoedipiene, care există întot-deauna, nu sunt elaborate).

2) pacienţii cu o structură de personalitate borderline, în cazul că-rora în prim-plan se află conflicte din vechea relaţie duală a co-pilului cu mama; Kutter (1975) numește aceste nevroze „nevrozepostclasice“.

Kutter indică faptul că „psihoterapia pe baze psihanaliti-ce“ descrisă de el nu are „nimic de-a face cu psihoterapia su-portivă“ și nu este nevoie să fie folosite auxiliar tehnici supor-tive. Neutralitatea analitică se păstrează deci, iar interpretări-le sunt principala formă de intervenţie, ca și în procedura psih-analitică standard.


±245

Wolfgang Mertens244

244±

• Frecvenţă mai redusă aședinţelor pe săptămână(două sau trei)

• Scop limitat altratamentului

• Nu se ajunge la formareaunei nevroze de transfercomplet regresivă, ci numaia unor constelaţiitransferenţiale circumscrise,adică se ajunge la oaccentuare, respectiv oconcentrare a constelaţiilordecisive ale relaţiilor deobiect

• Solicitările legate de tehnicăsunt mai mari; procedeuleste mai concentrat

• Elaborarea conflictuluicentral nu trebuie să aibăloc neapărat și de fiecaredată în cadrul transferuluiasupra analistului

• Totuși, trebuie căutatămereu posibilitatea de arămâne în „aici și acum“-ulsituaţiei analitice

• Același conflict care s-aconstelat în transferulasupra analistuluicorespunde de cele maimulte ori celui care adeclanșat simptomatologiaactuală. Se renunţă laanaliza și elaborarea altorconflicte (care în momentulrespectiv nu întreţin osimptomatologie

agravantă). Princoncentrarea asupraparticipării se ajunge la oformă scurtă depsihanaliză. Travaliul deinterpretare nu se leagă deaceea de întregul spectru altransferurilor, ci numai decele care sunt reactivateîntr-un mod deosebit depresant.

diferite experienţe. În interiorul psihanalizei clinice, gândirealegată de psihologia dezvoltării are sens numai dacă ţinemcont de faptul că deficitele timpurii de socializare suferă o ne-oelaborare și o reformare continuă și, din aceste motive, potapărea în multiple forme, între care pot exista conflicte nevro-tice. Numai în cadrul unei terapii psihanalitice bazate pe re-laţiile de obiect, în care atenţia analitică se concentrează asu-pra componentelor relaţionale conștiente și inconștiente co-mune, împletite, se pot diferenţia catastrofele și conflictele an-terioare de cele ulterioare din viaţa pacientului și se pot insta-la forme corespunzătoare de intervenţie.

4.7 Terapia psihanalitic-interacţională(Heigl-Evers și Heigl)

În cazul metodei terapeutice concepută de Heigl-Evers șiHeigl (de exemplu, 1979, 1983, 1988) este vorba despre un pro-cedeu psihoterapeutic derivat din psihanaliză, indicat mai alespacienţilor cu tulburări structurale ale Eului, determinate dedezvoltare. Ca și Blanck și Blanck (1974, 1979), autorii pornescde la faptul că la acești pacienţi forma de intervenţie genuinpsihanalitică a interpretării, respectiv a interpretării transfe-rului și rezistenţelor, nu își află rostul, mai ales în faza iniţia-lă a unei terapii și uneori pe parcursul acesteia. În loc de aceas-ta, terapeutul trebuie să se arate gata „de a se face în mod au-tentic disponibil, în calitate de persoană, pentru dialogul tera-peutic, chiar dacă o face selectiv-expresiv“ (Heigl-Evers șiHeigl, 1988, p. 92).

La cabinetul psihanalistului vin din ce în ce mai mulţi pa-cienţi care suferă de o tulburare structurală a Eului; printre eise află cei cu tulburări psihosomatice severe, bolnavii adictivi,structurile de personalitate prepsihotice, borderline și narci-sice (vezi cap. 3.3 pentru diagnosticul funcţiilor Eului). Din ca-uza acestor deficienţe ale funcţiilor Eului, dezvoltarea funcţi-ilor sintetic-integrative ale Eului a putut avea loc numai gra-dual. De aceea, nu se poate conta pe dezvoltarea completă a


±247

4.6 Psihoterapia orientată în funcţie depsihologia dezvoltării (Blanck și Blanck)

Pe baza cunoștinţelor de psihologia Eului și de psihologiegenetică, Blanck și Blanck (1974, 1979) au schiţat o teorie im-punătoare la prima vedere despre o psihoterapie orientatădupă psihologia genetică a lui M. Mahler, psihoterapie indi-cată în primul rând în cazul pacienţilor cu deficite și erori înorganizarea Eului. Dat fiind că în zilele noastre foarte mulţipacienţi prezintă aceste deficienţe în structura Eului, psihote-rapia concepută de acești autori se îndreaptă către un spectrudiagnostic mult mai larg decât este cazul pentru psihanaliză.Ei sunt adepţii concepţiei conform căreia acestor pacienţi tul-buraţi trebuie să le fie refuzată tehnica psihanalitică obișnui-tă. „Credem însă că acest refuz nu se sprijină pe o deficienţăinerentă teoriei, ci pe folosirea unei tehnici care era menită tra-tamentului nevrozelor.“ (Blanck și Blanck, 1974, p. 17).

Oricât de potrivite ar fi măsurile tehnice dezvoltate deBlanck și Blanck pentru stimularea reorganizării Eului (ca, deexemplu, explicaţiile bazate pe psihologia dezvoltării, stimu-larea sentimentului propriei valori, introducerea în diferenţie-rea afectelor etc.) în timpul anumitor faze ale procesului ana-litic, totuși, la o lectură mai atentă a tuturor exemplelor lor,devine clar că autorii omit o atitudine epistemologică psihana-litică. De exemplu, expresiile pacientului acceptate ca atare,intervenţiile pornesc de la aspectul de conţinut al comunică-rilor și nu există nici un concept pentru interacţiunea comu-nicativă inconștientă dintre terapeut și pacient.

De pildă, poate să nu fie recunoscut nici faptul că un pa-cient reacţionează la implicaţiile inconștiente ale intervenţii-lor și tehnicilor unui terapeut, deoarece atât comunicarea, câtși intervenţia rămân la suprafaţa materialului accesibil conști-inţei. Astfel, nu numai că se abandonează o atitudine genuinpsihanalitică, ci, în plus, nu se ţine cont nici de faptul că per-formanţele deficitare ale Eului pot fi deformate nevrotic. Înmăsura în care amintirile sunt luate ca atare, nu se ia în con-siderare funcţia amintirilor-ecran și capacitatea de a telescopa

Wolfgang Mertens246

246±

„În ceea ce privește calitatea ei emoţională, o astfel de comu-nicare trebuie să fie autentică și în același timp trebuie să fie le-gată de o indicare a relaţiei de obiect (interne) patogene, ca și abazei interpersonale a deficitelor de funcţie a Eului ale pacientu-lui, precum și a răspunsului emoţional al terapeutului. Aceastaînseamnă că trebuie să indice dimensiunea disproporţionată înraport cu realitatea a relaţiei obiectale pe care o încearcă pacien-tul. Pacientul trebuie să poată percepe faptul că terapeutul seidentifică cel puţin în treacăt cu trebuinţa sa corespunzătoare, ori-cât de infantilă ar fi aceasta. Din punct de vedere al conţinutuluisău, o astfel de intervenţie interacţională sau „răspuns“ al tera-peutului trebuie să fie mereu o unitate de porniri libidinale șiagresive, un amestec de acceptare și critică. În același timp, tre-buie să i se ofere pacientului o nouă relaţie obiectală, care să sti-muleze dezvoltarea ulterioară a funcţiilor deficitare ale Eului șicare să-i poată trezi pacientului un sentiment de speranţă, des-chizându-i o perspectivă de viitor. Acest comportament terapeu-tic corespunde într-un anumit fel comportamentului mamelorcare vor să creeze posibilitatea ca odrasla lor să facă progrese îndezvoltare“ (Heigl-Evers și Heigl, 1983, p. 7)

Comunicarea acceptării, prezenţa afectivă și cognitivă a te-rapeutului și experienţele care apar astfel la pacient, sentimen-te de autopercepţie și de luare în serios, reprezintă pentruacesta o motivaţie de a încerca să-și dezvolte ulterior funcţii-le deficitare ale Eului. Dialogurile care au loc în terapia inter-acţională, în forma susţinerii narcisice, a dăruirii libidinale șiagresive, permit ca, progresiv, să ia fiinţă o nouă formă de ex-perienţă relaţională și îi dau curaj pacientului să încerce acestenoi competenţe relaţionale în experienţa cotidiană. Pentru căacesta este de regulă un drum anevoios, punctat de recăderiocazionale, terapeutul trebuie să procedeze cu multă înţelege-re, iar „confirmarea celor mai mici progrese de învăţare“ (veziHeigl și Triebel, 1977) se dovedește utilă în sensul unui răs-puns participativ.

În atmosfera deja rarefiată psihanalitic a acestui procedeuderivat din psihanaliză, apropierea de principiile teoriei învă-ţării este tot mai evidentă. Nu este nimic de obiectat împotri-va unei teorii de orientare psihanalitică a învăţării, dimpotri-


±249

capacităţii funcţionale a Eului (de exemplu, clivajul terapeu-tic al Eului, așa cum a fost descris în 1934 de Sterba), care seaflă la baza procedurii psihanalitice standard și care trecedrept premisă a acesteia. Conform acestei concepţii (care nu arămas necontestată, vezi, de exemplu, Argelander 1977; Langs,1981; Bauriedl, 1987), pacienţii cu o tulburare structurală a Eu-lui nu pot să facă faţă interpretărilor; acestea sunt trăite ca in-comprehensibile, reci, distanţate, abuzive, jignitoare, autorita-re, cu intenţie psihotizantă și repetând experienţele traumati-zante infantile originare.

Pașii terapeutici din psihoterapia interacţională au fost de-scriși astfel de Heigl-Evers și Heigl (1983, p. 3):

• În primul rând, este important ca pacientul să-și perceapă de-ficitul și să poată să-l trăiască ca un efect al unei experienţerelaţionale patogene. Apoi, trebuie să înţeleagă cum se fac re-marcate aceste deficite ale funcţiei Eului în relaţiile sale actu-ale; în final, sarcina terapeutului este de a-l face pe pacient săconștientizeze că modalităţile comportamentale și atitudinilecu care el își acoperă deficitele au o funcţie compensatorie.

• Pacientul trebuie să resimtă nevoia de a se despărţi de moda-lităţile comportamentale compensatorii și să-și dezvolte maideparte, într-un proces de învăţare socială, acele funcţii aleEului insuficient marcate. Motivaţia pentru acest proces dedezvoltare ulterioară este stimularea unei noi experienţe re-laţionale.

• În acest proces are loc o confruntare cu experienţele rușinoa-se, umilitoare și angoasante ale propriei sale insuficienţe, deexemplu atunci când pacientul recunoaște cât de mulţi oa-meni au avut până acum rolul de prelungiri narcisice ale pro-priului sine, oameni care nu aveau voie să aibă o părere pro-prie. Aceste sentimente reprezintă și principalele rezistenţe.

• În fine, trebuie avut în vedere ca pacientul să aibă răbdareanecesară pentru acest proces anevoios de dezvoltare ulterioa-ră și să nu se lase descurajat de recăderi.

Pentru realizarea pașilor spre vindecare, din mijloacele te-rapeutice rezultă imediat faptul că terapeutul percepe la pa-cientul său deficitul de funcţie a Eului și îi comunică acestuiareacţia sa emoţională într-o formă care să nu fie nocivă.

Wolfgang Mertens248

248±

variabile contextuale și a sentimentelor contratransferenţiale,o bază de decizie aproape sigură. În alte cazuri, trebuie să fieluată în consideraţie posibilitatea ca pacientul să vrea să facă,în mod conștient sau inconștient, o ofertă relaţională care sădepășească modul său de manifestare comportamentală.Această ofertă nu poate fi înţeleasă și elaborată numai prinanaliza transferului, aceasta chiar și atunci când acest pacienta fost diagnosticat prioritar ca „tulburare structurală a Eului“.Din această cauză, Heigl-Evers și Heigl (1988, p. 89) conside-ră că se impun treceri fluide și corecte la terapia psihanalitică,deoarece „și tulburările structurale ale Eului determinate dedezvoltare conţin părţi patologic conflictuale și prelucrărileacestora“.

4.8 Psihoterapia psihanalitică la tulburărilecaracteriale grave și la personalităţileborderline (Kernberg)

Kernberg (1981, 1988) consideră că psihoterapia psihanali-tică este indicată pentru maladiile psihice grave (și pentru ca-zurile nevrotice ușoare, în care nu este recomandabilă o psih-analiză propriu-zisă). Prin aceasta, el se deosebește de autoricare apără punctul de vedere conform căruia în cazul tulbu-rărilor structurale ale Eului interpretările pot avea efecte ma-ligne și că, din această cauză, sunt recomandate preponderentintervenţiile reparatoare și susţinătoare ale Eului. Pe baza da-telor proiectului de cercetare în psihoterapie al Fundaţiei Men-ninger (Kernberg și al., 1972), el a concluzionat că pacienţii cuEu slab profită prea puţin de o psihoterapie de susţinere; deasemenea, o analiză standard nemodificată nu aducea decâtprea puţine progrese. Dimpotrivă, psihoterapia psihanalitică,concepută pe baza cunoștinţelor din psihologia modernă a Eu-lui și din teoriile relaţiilor de obiect, a adus cele mai bune re-zultate.

Pornind de la atitudinile terapeutice ale lui Mahler (1968,1971) și Jacobson (1964, 1971), Kernberg trage concluzia că, în


±251

vă, se impune răspândirea ei (vezi și vol. 3, cap. 22: Factori ac-tivi). Mai importantă decât această afinitate pare a fi întreba-rea în ce măsură în terapia interacţională este suspendată ana-liza transferului — pornind de la aici și acum în experienţa re-laţională — în favoarea unui schimb de impresii care rezultădin observaţia asupra comportamentului interpersonal mani-fest. Să presupunem că un pacient încearcă frecvent să-și amâ-ne ședinţele pentru că, după aprecierea lui, trebuie să se ocu-pe de alte treburi importante, scadente. Dacă bănuim în acestcomportament manifestarea unei tulburări structurale a Eu-lui, trebuie atunci să îl confruntăm cu ideea că modul său dea se comporta declanșează la terapeut dezamăgire și mânie,reacţii pe care pacientul nu le poate deloc anticipa, pentru căel crede pur și simplu că poate dispune de timpul terapeutu-lui său? Și ce se întâmplă dacă dezamăgirea și mânia se aflăceva mai mult în intenţia pacientului? Dacă el nu vrea să sesupună regulamentului care în transfer este trăit ca rigid, dacăvrea să-i plătească terapeutului cu aceeași monedă pentru ne-ajunsurile care, chipurile, îi sunt provocate, sau dacă vrea să-lfacă pe terapeut să înţeleagă cât de rele sunt sentimentele deabandon, de așteptare și altele ca acestea, care sunt trăite atâtde frecvent de pacienţii cu tulburări precoce? Atunci, psihote-rapia interacţională nu ar putea să fie percepută oarecum ca omustare pedagogică, în sensul: „Împart acum cu tine senti-mentele pe care le trezești în mine, pentru că se vede că tu nuștii ce efecte ai asupra mea“. Și nu ar trebui pacientul să aibăsentimentul că nu pătrunde nicăieri cu „răutatea“ lui și că nupoate să provoace la terapeut altceva în afară de mustrări?

Cu acest exemplu nu se poate răspunde la dificila întreba-re dacă și cum putem, pe baza unei manifestări comportamen-tale, să tragem concluzii despre o funcţie deficitară a Eului carear sta la baza acestei manifestări (de exemplu, incapacitateade a ţine seama de efectele propriului comportament asupratrăirii unui alt om, incapacitate care apare frecvent la perso-nalităţile schizoide și narcisice) sau despre o intenţionalitateinconștientă sau chiar conștientă. Desigur, din ansamblul cu-noștinţelor diagnostice rezultă uneori, pe baza numeroaselor

Wolfgang Mertens250

250±

lă trebuie mai degrabă să ţină seama și de conflictele dominantedin realitatea imediată (care adesea pot lua proporţii dramatice)și să ia în consideraţie diferenţa dintre scopurile terapeutice și celeanalitice. În unele cazuri, trebuie introduși și parametri tehnici,pentru a structura și a proteja viaţa externă a pacientului.

Pentru Kernberg este importantă delimitarea clară faţă deprocedeele de susţinere care se aplică pacienţilor cu tulburărisevere. În opinia sa, în timp ce acestea nu tulbură abuziv dez-voltarea transferului la pacienţii cu un Eu puternic (dar, ori-cum, afectează intensitatea regresiei transferenţiale și pot de-via transferurile negative asupra altor persoane), ele au efec-te de slăbire a Eului la pacienţii cu tulburări severe. În primulrând, faptul că relaţiile cu obiectele parţiale care au determi-nare sexuală și agresivă sunt, de regulă, conștiente face ina-bordabilă interpretarea lor; formele extrem de agresive și celeextrem de idealizate ale relaţiilor cu obiectele parţiale — se-parate strict unele de altele, prin clivaj — trebuie să fie inte-grate treptat, interpretare cu interpretare. Dacă, de exemplu,idealizările supradimensionate rămân neelaborate sau suntchiar întărite prin gratificaţiile transferenţiale, se ajunge la ocreștere masivă a clivajulului. Transferul paranoid care pân-dește în spatele transferului idealizant este deplasat asupra al-tor persoane sau instituţii. Ca exemplu pentru un transfer ex-trem de idealizat, Kernberg (1987) relatează că un pacient i-aspus odată: „…mă simt acum ca și cum aș fi un canguraș înpunga mamei mele canguriţă și atâta timp cât rămân la dvs.lumea este în ordine și sunt în siguranţă“. În ciuda marii ten-taţii de a se lăsa idealizat (cine nu ar dori să fie câteodată omamă-canguriţă în fantasmele de transfer ale pacientuluisău?), Kernberg pledează pentru a merge la baza unor astfelde idealizări primitive, cu ajutorul întrebării: „De ce aveţiaceastă siguranţă aici și numai aici?“ Dacă idealizarea este ac-ceptată de terapeut fără să o interpreteze și dacă pacientul în-cearcă să se identifice cu particularităţile extrem de idealizateale terapeutului său (poate cu empatia și căldura), efectul petermen lung ar fi fatal, în ciuda întregii armonii de fond. Acest


±253

cazul tulburărilor caracteriale severe și personalităţilor bor-derline, în transfer devin manifeste relaţii obiectale anterioa-re internalizate, în care se manifestă conflicte intrapsihice con-tradictorii, pe baza mecanismelor de apărare arhaice, cum este,de exemplu, clivajul.

„Ceea ce la o privire superficială ni se par a fi trăsături de ca-racter și interacţiuni interpersonale nepotrivite, primitive și hao-tice, sub formă de comportament impulsiv sau furtună de afec-te, reflectă structurile fantasmatice, care derivă din relaţiile obiec-tale anterioare. Aceste structuri sunt piesele de bază ale sistemu-lui tripartit ulterior. Aceste relaţii obiectale determină particula-rităţile transferului primitiv, adică precipitate intens fantasmati-ce, nerealiste ale relaţiilor obiectale anterioare, care nu reflectă to-tuși în mod direct relaţiile obiectale reale din copilăria timpurieși cea ulterioară“ (Kernberg, 1981, p. 686).

Kernberg (1981, vezi p. 690) se folosește de cele trei para-digme de bază care ajută la diferenţierea procedeului standardpsihanalitic de psihoterapia psihanalitică: 1) analiza sistema-tică sau nesistematică a transferului, 2) explicarea și interpre-tarea ca mijloace privilegiate și 3) păstrarea neutralităţii teh-nice. El caracterizează astfel psihoterapia pentru pacienţii cutulburări severe:

Punctul de concentrare imediată a atenţiei trebuie să fie rezis-tenţele împotriva conștientizării formelor arhaice de transfer. Dacăaceste transferuri impregnate de relaţiile cu obiectele parţiale ce-dează progresiv, dacă se formează transferuri construite pe bazarelaţiilor cu obiectul total, se poate trece la reconstrucţia geneti-că, pentru că treptat apar experienţe din copilărie din ce în ce mairealiste, care nu mai sunt grevate de mecanisme de apărare pri-mitive (cum este, de exemplu, clivajul).

Analiza transferului cere o atitudine de neutralitate tehnică încare terapeutul nu se lasă, de pildă, implicat în înscenarea relaţi-ilor obiectale arhaice. De aceea, se poate renunţa la tehnicile su-gestive și manipulative; explicaţia și interpretarea rămân mijloa-cele tehnice preferate.

Spre deosebire de psihanaliza propriu-zisă, analiza transferu-lui nu trebuie să decurgă sistematic. Interpretarea transferenţia-

Wolfgang Mertens252

252±

cursul unui proces analitic? Există astfel două sau mai multetehnici analitice, incompatibile unele cu altele?

Gedo și Goldberg (1973) au încercat să schiţeze un modelstadial epigenetic al dezvoltării psihice, în care sunt diferen-ţiate cinci faze de dezvoltare. Fiecărei faze de dezvoltare îi estesubordonată o reprezentare-model specifică despre trăirea psi-hică și — important în acest context — o metodă specifică detratament.

În timpul fazei I, care durează de la naștere până în mo-mentul în care un copil este capabil să diferenţieze, prin ase-mănare, între reprezentările de sine de reprezentările deobiect, trăirea psihică funcţionează după modelul arcului re-flex. Trăirea psihică ce apare la regresie sau decompensare, că-reia îi corespunde această fază de dezvoltare, este întâmpina-tă cel mai bine cu metoda terapeutică a liniștirii și asigurăriisecurităţii.

În timpul fazei II, în care copilul învaţă să-și formeze con-stanţa de sine și a obiectului și în care trebuie să facă faţă an-goasei de separare și angoasei de pierdere a iubirii, domneș-te, ca principiu reglator, autodefinirea; de exemplu, în timpulacestei faze de viaţă, un copil învaţă mai ales să se defineascăsub formă de sine autonom. Tulburarea care apare la oprireadezvoltării sau regresiei constă în angoasa de pierdere a iden-tităţii și de fragmentare a sinelui. De aceea, metoda terapeu-tică ţintește spre o integrare a diferitelor părţi ale sinelui, maiales pe baza deconstruirii modurilor proiective și introiectivede trăire și percepţie.

În faza III, care începe cu formarea unui Eu coeziv și caredurează până la începutul formării Supraeului, este vorba maiales despre deconstruirea treptată, pe măsura realităţii, a as-pectelor grandioase ale sinelui, adecvate dezvoltării și avândun caracter compensator, ca reacţie la dezamăgiri, precum șia imaginilor idealizate ale părinţilor. Aceste aspecte vor fi in-tegrate în structura psihică în calitate de sentiment sănătos alpropriei valori și sub formă de idealuri realiste. De aceea, prin-cipiul reglator este în această fază mai ales crearea unor repre-zentări realiste despre sine și obiecte, iar metoda terapeutică


±255

ideal care nu se poate atinge niciodată ar deveni prilej pentruo invidie și o autodevalorizare subterană și nu ar fi realizatăcreșterea personală. De aceea, identificările cu particularităţi-le empatice și călduroase (realiste) ale terapeutului nu pot aveasens decât dacă sunt elaborate mecanismele arhaice de clivaj,iar relaţiile cu obiectele parţiale sunt înlocuite cu relaţii cuobiecte totale, într-o oarecare măsură echivalente. Idealizărilemai blânde, mai mature sunt acceptate de Kernberg fără a fiinterpretate — și în acest punct el este adesea înţeles greșit.

Măsurile tehnice schiţate — predominant interpretările înaici și acum și numai ulterior interpretările lui acolo și atunci,împreună cu luarea în considerare a conflictelor actuale dinviaţa pacientului, fortifică importante funcţii ale Eului pacien-tului, capacităţile sale de autoobservaţie și autocontrol, în re-laţie cu mecanismele sale primitive de apărare, astfel încât,treptat, se poate ajunge la o integrare a imaginii de sine, aobiectelor, a afectelor, a imaginilor și așteptărilor pe care pa-cientul crede că le au ceilalţi faţă de el și astfel sunt posibilerelaţii obiectale mai mature.

Kernberg evaluează că două ore pe săptămână constituieun minim necesar, adesea se ajunge la trei sau patru ore. Re-gresia nu depinde de frecvenţa ședinţelor, ci de modalitateade procedură. În medie, această psihoterapie psihanaliticădurează cinci până la șapte ani, ceea ce nu este de mirare, ţi-nând cont de gravele tulburări de personalitate ale acestorpacienţi.

4.9 Modelul stadial al metodelor psihanaliticede tratament (Gedo și Goldberg)

Luarea în considerare a deficitelor timpurii de socializareși examinarea conflictelor nevrotice ulterioare trebuie oare săse excludă reciproc din punct de vedere conceptual și prag-matic-terapeutic? Capacităţile „materne“ de holding și inter-venţiile în forma interpretării conflictului și elaborării intuiţi-ilor sunt oare atitudini opuse, care nu se pot combina în de-

Wolfgang Mertens254

254±

ce corespunde tulburărilor narcisice de personalitate este dez-iluzionarea treptată.

În faza IV, care începe cu formarea Supraeului și se termi-nă cu consolidarea capacităţii de refulare, principiul psihic re-glator este alinierea trăirii infantile la principiul realităţii. An-goasa specifică acestei faze este angoasa Supraeului, iar re-prezentarea-model adecvată este modelul structural tripartit,cu Se, Eu (concept ce întruchipează toate funcţiile esenţiale aleEului, dezvoltate adecvat fazei) și Supraeu (ca reglare înalt au-tonomă a comportamentului). În timpul acestei faze, conflic-tele apar ca tulburări nevrotice de personalitate. De aceea, teh-nica terapeutică adecvată este interpretarea.

O dată cu atingerea fazei V, capătă sens, ca urmare a capa-cităţii de refulare, diferenţierea între conștient și inconștient.Astfel, reprezentarea-model adecvată acestei faze este aspec-tul topografic dezvoltat de Freud pentru prima oară (1900) înlucrarea sa despre „Interpretarea viselor“. În această fază esteatins comportamentul psihic matur și sunt posibile dezvoltăricreative ulterioare. Principiul reglator ar fi, de aceea, principiulcreativ. Circumstanţele care afectează dezvoltarea sunt învin-se prin schimbare constructivă a mediului înconjurător și/sauprin renunţarea la anumite activităţi și fantasme. În cazul uneieventuale tulburări, metoda terapeutică adecvată constă în in-trospecţie sau în îndrumarea în vederea autoajutorării.

Cu ajutorul acestui model genetic al lui Gedo și Goldberg(1973), care are încă nevoie de precizări în multe puncte, de-vine clar că, adesea, o separare netă a tulburărilor precoce aledezvoltării Eului de conflictele nevrotice ulterioare și deci odeosebire strictă între tehnicile psihoterapeutice și cele psih-analitice pot fi problematice. În decursul unei psihanalize, une-ori chiar în interiorul unei singure ședinţe terapeutice se potmanifesta faze progresive și regresive pe diferite niveluri psi-hice și, mai ales din cauza dinamicii relaţionale conștiente șiinconștiente, de fiecare dată trebuie să ne gândim la pasul ope-raţional care este cel mai adecvat pentru analizand la un mo-ment dat. Astfel, este evident că procesul de conceptualizarea psihologiei dezvoltării intervine alături de descifrarea con-


±257

Wolfgang Mertens256

256±

Fig

ura

17:M

odel

ul s

tadi

al e

pige

netic

al d

ezvo

ltării

psi

hice

și m

etod

elor

tera

peut

ice

core

late

, dup

ă G

edo

și G

oldb

erg

(197

3, p

.157

)

analiză sau dacă nu ar trebui să începem cu o psihoterapieanalitică (sau chiar cu o psihoterapie cu fundamente în psiho-logia abisală). Reușește terapeutul să lucreze cu un pacient încondiţiile unui transfer mai profund sau pacientul pare a fi ca-pabil și gata de transfer, deși la început manifestase totuși an-goasă în faţa experienţelor regresive? La alţi pacienţi, din mo-tive mai degrabă exterioare, nu este posibilă o psihanaliză deo frecvenţă înaltă, de exemplu din cauza distanţei, unor crizeexistenţiale, unei implicări profesionale momentane etc.

În ultimii ani s-a pus întrebarea dacă trecerea de la o for-mă de terapie la alta se poate face cu același psihanalist saudacă pacientul care, după 10, 20 sau 50 de ore, se hotărăștepentru o psihanaliză să fie trimis unui alt coleg.

Acest ultim mod, prudent, de a proceda ar fi justificat, căciun analist care a început cu o terapie analitică sau cu funda-ment în psihologia abisală a părăsit deja mai mult sau mai pu-ţin calea neutralităţii tehnice (de exemplu, prin gratificaţiitransferenţiale, sugestii, sfaturi, laude etc). A devenit analistuloare prea mult o „mamă bună“ sau un „tată bun“? S-a fixatoare o idealizare prin gratificaţie transferenţială sau prin vin-decare transferenţială, atât de tare încât nu poate fi dizolvatăprin interpretare?

Numai puţini autori s-au ocupat până acum de aceastăchestiune (vezi, de exemplu, Bernstein, 1983; Levine, 1985;Bässen, 1989). În anul 1983 a avut loc la New York o conferin-ţă a American Psychoanalytic Association, la care au partici-pat Horwity, Ticho, Kernberg, Gill; în cele ce urmează, vomaminti unele contribuţii ale acestora (vezi Fischer, 1987, p. 713).

Kernberg a criticat mai întâi practica de a lăsa circumstan-ţele exterioare să decidă ce formă de terapie trebuie întreprin-să. Factori terapeutici intrinseci, cum este proporţia de anali-zabilitate, ar trebui mai degrabă să dea tonul pentru indicaţie.Dacă analistul îi propune pacientului său modul de terapie celmai potrivit pentru el se pot mobiliza resurse psihice și psiho-sociale într-o măsură surprinzătoare.

Apoi, Kernberg apără ideea că primul interviu psihanali-tic trebuie să fie realizat în sensul terapiei psihanalitice, ana-


±259

textelor de sens inconștiente, ambele fiind implicate în reflec-ţia despre dinamica relaţională care se desfășoară aici și acum.O înţelegere fals conceptualizatoare, exclusiv maternă poatesă fie percepută de pacient ca o angoasă inconștientă a tera-peutului în faţa unei confruntări cu conflictele de care pacien-tul se apără, la care el reacţionează corespunzător. La fel, și ointerpretare prin pulsiune și afect dată la un moment nepotri-vit, când ar fi fost mai adecvată o înţelegere care să comuniceo atitudine, îi semnalizează conștient sau subliminal pacien-tului că este posibil ca terapeutul său să procedeze lipsit deempatie cu sine însuși în acest domeniu al trăirii. Neînţelege-rile care rezultă de aici, până la trecerea nevrotică la act, suntcele mai frecvente cauze ale unui curs nesatisfăcător al anali-zei. După Gedo și Goldberg, mai ales din acest motiv este im-portant ca, în chiar interiorul psihanalizei, să ne familiarizămcu gândirea în termenii psihologiei dezvoltării în interiorulpsihanalizei.

Această încercare a celor doi autori de acum 15 ani de aaduce o ordine conceptuală în multiplicitatea metodelor tera-peutice din psihanaliză și psihoterapie este meritorie; totuși,trebuie să ţinem seama de o serie de probleme. Conform con-cepţiei predominante, între terapia de susţinere și psihanalizăexistă deosebiri marcate, mai ales în ceea ce privește atitudi-nea de neutralitate și gratificarea transferenţială. Diferitele re-prezentări-model (de exemplu, arcul reflex, sine și obiect, mo-delul topografic) provin din teorii diferite, iar chestiunea com-patibilităţii ar trebui să fie pusă cu mult mai multă atenţie. Te-orile lui Freud, Kohut și Mahler nu se pot ordona pur și sim-plu ca faze de dezvoltare. Totuși, consideraţiile autorilor austimulat reflecţii ulterioare despre modele ale cursului tera-piei și despre alegerea metodelor terapeutice potrivite.

4.10 Trecerea de la psihoterapie la psihanaliză

Din ce în ce mai frecvent, se întâmplă ca în cazul unui anu-me pacient să ne fie neclar dacă se poate realiza cu el o psih-

Wolfgang Mertens258

258±

analitică. Reperul de bază al acestei diferenţieri între cele douămodalităţi procedurale este atitudinea sau intenţia. În psiho-terapia psihanalitică, scopul primar rezidă în combatereasimptomelor cu ajutorul relaţiei (care este suportivă, încuraja-toare etc.); în psihanaliză, scopul de prim rang este analizatransferului. Pentru a realiza o psihanaliză, nu este neapăratnevoie de o mare frecvenţă a ședinţelor (patru până la cinciședinţe pe săptămână) sau de a păstra poziţia culcat pe divan.Dacă se realizează cu consecvenţă analiza transferului, condi-ţiile cadru exterioare își pierd din importanţă. Psihanaliza tre-buie să fie definită ca „mișcare într-o direcţie psihanalitică“ șinu ca atingerea unui punct final, cum ar fi „dezvoltarea uneinevroze regresive de transfer și dizolvarea acesteia exclusivprin interpretare“. O analiză parţială este mai bună decât niciuna și ar trebui să facem cât de multă analiză este posibil încondiţiile date. Ca dovadă pentru corectitudinea concepţieisale, Gill aduce exemplul lui Freud care a practicat în cele dinurmă psihanaliza în condiţii foarte diferite, de exemplu, într-osingură ședinţă care a durat mai multe ore, la o plimbare înafara cabinetului, cu o limită temporală dinainte stabilită, cuun pacient foarte tulburat — același Freud care în final a ple-dat pentru formarea ca psihanaliști și pentru activitatea psih-analitică a unor oameni cu studii foarte diferite (diferite deceea ce se cere de obicei în Statele Unite, adică medicina).

Până acum, chestiunea oportunităţii și a posibilităţii trans-formării unei psihoterapii în psihanaliză a fost discutată nu-mai sub aspectul măsurii în care psihoterapeutul a contribuitdeja la relaţia terapeutică, dacă s-a petrecut deja ceva irever-sibil (de exemplu, i-a cerut mai mult sau mai puţin pacientu-lui să se despartă în sfârșit de prietena lui, căzând astfel în-tr-un rol activ suportiv, de partener al unei alianţe). După Gillînsă, terapeutul contribuie mereu la transferul pacientuluisău — chiar dacă el însuși crede că nu trădează nimic desprevalorile, conflictele, transferurile sale etc. Din această cauză,temerea de mai sus pierde mult din greutate; acum este vor-ba mai degrabă despre o temere mai mare sau mai mică, ceeace nu exclude ca uneori într-o psihoterapie efectele interven-


±261

listul având obligaţia de a fi foarte atent la neutralitatea teh-nică. Dacă nu se știe despre ce formă de terapie va fi vorba, artrebui să se înceapă cu psihanaliza, pentru ca ulterior să setreacă, circumstanţial, la psihoterapie analitică, respectiv să seînceapă cu o psihoterapie psihanalitică și apoi — dacă aceas-ta nu se poate totuși realiza — să se treacă la forme de psiho-terapie de susţinere (respectiv forme de psihoterapie cu fun-dament în psihologia abisală). Această succesiune este maiușor de elaborat analitic decât invers. Dacă o terapie a înce-put ca terapie psihanalitică sau terapie de susţinere și nu a pu-tut să intervină neutralitatea tehnică (ceea ce se întâmplă deobicei în terapiile de susţinere), atunci este greu sau chiar im-posibil ca mai târziu să se realizeze o psihanaliză la acelașianalist.

Dacă s-a început cu o psihoterapie mai degrabă de susţi-nere și după câteva luni sau unul sau doi ani se evidenţiazăfaptul că a venit momentul unei psihanalize, este recomanda-bilă o pauză de câteva luni și schimbarea analistului. Dacă seare în vedere o trecere de la psihoterapie analitică la psihana-liză la același analist, faptul trebuie realizat cât se poate de cu-rând, iar această posibilitate trebuie menţionată deja de la în-ceputul terapiei. Este la fel de importantă analizarea scrupu-loasă a reacţiilor la această trecere, mai ales în ceea ce priveș-te implicaţiile transferului. Propunerea unei treceri de acest feltrebuie luată mereu în considerare ca un parametru (vezi Eis-sler, 1953) care trebuie analizat.

În ultimii ani, Kernberg a devenit mai optimist privitor latrecerea de la terapia analitică la psihanaliză, în măsura în careaceasta are loc în primul an de terapie. După experienţa sa,după o astfel de schimbare se poate observa o intensificare ra-pidă a travaliului analitic.

Oremland menţionează în discuţie faptul că modul de pro-cedură al lui Kernberg, de a-l convinge tendenţios pe pacientsă treacă la psihanaliză, poate să fie privit de către acesta ca omanevră sugestivă, în care autonomia sa proprie este limitată.

Spre deosebire de concepţia sa din anul 1954, Gill vedeacum o deosebire mai mare între psihanaliză și psihoterapia

Wolfgang Mertens260

260±


±263

ţiei analistului să nu mai poată fi dizolvate prin interpretări.La o transformare a psihoterapiei în psihanaliză, Gill recoman-dă, în prealabil, analiza temeinică a semnificaţiilor transferen-ţiale, chiar după ce a fost realizată transformarea, căci nu areimportanţă decât trăirea idiosincratică a fiecărui pacient. Defapt, nu este clar de ce ar trebui să aibă loc o transformare apsihoterapiei în psihanaliză, căci dacă se lucrează consecventasupra transferului, conform ideilor sale, nu ar fi nici un mo-tiv pentru a nu dori să lucrăm psihanalitic cu orice pacient.

Kernberg l-a criticat pe Gill, pentru că acesta subapreciazăimportanţa condiţiilor exterioare ale cadrului analitic (poziţiaîntins faţă de poziţia șezând, frecvenţa ședinţelor) și accen-tuează prea mult caracterul interactiv, interpersonal al trans-ferului. Și Horwitz a apărat ideea că o nevroză de transfer iafiinţă cu atât mai ușor cu cât frecvenţa ședinţelor este maimare.

4.11 Rezumat

Așa cum am evidenţiat în acest capitol, cei mai mulţi au-tori pornesc de la faptul că este semnificativă și necesară di-ferenţierea între „psihanaliza propriu-zisă“ și psihoterapiapsihanalitică (sau „psihoterapia expresivă“, vezi Kernberg) șiformele de terapie suportivă. Drept criterii de diferenţiere, potfuncţiona unele caracteristici, ca, de exemplu, instalarea și ela-borarea mai mult sau mai puţin temeinice ale transferului, mă-sura în care se realizează regresia, reconstrucţia „inconștien-tului trecutului“ versus cea a „inconștientului prezentului“,prioritatea interpretării și a atitudinii neutre faţă de una su-portivă, sugestivă, de consiliere, dătătoare de gratificaţii trans-ferenţiale, stimularea intuiţiilor și a proceselor de autoreflec-ţie faţă de scopurile terapeutice pragmatice, cum ar fi înlătu-rarea simptomului și transformările comportamentale. Empa-tia și „holdingul“ (vezi Winnicott) reprezintă atitudini și mo-dalităţi procedurale mai degrabă nespecifice. „Containing“(vezi vol. 3, cap. 22: Factori activi) reprezintă o elaborare în

Wolfgang Mertens262

262±

Fig. 18: Spectrul procedeelor psihanalitice și terapeutice careintervin în terapia psihanalitică

câmpul de reflecţie psihanalitică a fantasmelor relevante în ra-port cu relaţia, fantasme pe care un pacient le are în contextultransferului-contratransferului, fiind astfel mai specific psih-analizei și parţial psihoterapiei orientate psihanalitic decât pro-

Nedelmann, C. (1990a) Die Psychoanalyse als Krankenbehand-lung in der kassenärztlichen Versorgung, Partea 2: Ein Leitfaden zurAntragstellung, Forum der Psychoanalyse, 6, 147-162.

Nedelmann, C. & Reiche, R. (1990) Analyse und Analysieren imSpiegel einer empirischen Studie, Psyche, 44, 202-217.

Rangell. L. (1981) Psychoanalysis and dynamic psychotherapy.Similarities and differences twenty-five years later. PsychoanalyticOuarterly, 50, 665-693.

Rüger, U. (1990) Was ist Psychoanalyse? Forum der Psychoana-lyse, 6, 166-168.

Wallerstein, R. S. (1988) Psychoanalysis and Psychotherapy: rela-tive roles reconsidered, Annual of Psychoanalysis, 16, 129-151.

Wallerstein, R. S. (1990) Zum Verhältnis von Psychoanalyse undPsychotherapie. Wiederaufnahme einer Diskussion, Psyche, 44,967-994.

Weinshel, E. M. (1992) Therapeutic technique in psychoanalysisand psychoanalytic psychotherapy. Journal of the American Psychoa-nalytic Association, 40, 237-347.

Wyatt, F. (1984) Unnötige Widersprüche und notwendige Unter-scheidungen. Überlegungen zur Differenzierung von Psychoanalyseund psychoanalytischer Therapie. Psychotherapie, Psychosomatik.Medizinische Psychologie, 34, 91-96.

Pentru 4.3 până la 4.10(referitor la procedeele terapeutice analitice)

Bassen, C. (1989) Transference-countertransference enactment inthe recommendation to convert psychotherapy to psychoanalysis. In-ternational Review of Psycho-Analysis, 16, 79-92.

Bernstein, S. B. (1983) Treatment preparatory to psychoanalysis,Journal of the American Psychoanalytic Association, 31, 363-390.

Blomeyer, R. (1990) Behandlungsziele; Gewünschtes — Bedach-tes — Erreichtes. Anmerkungen zur tiefenpsychologisch fundierten Psy-chotherapie. Praxis der Psychotherapie und Psychosomatik, 35, 285-293.

Dührssen, A. (1988) Dynamische Psychotherapie. Ein Leitfadenfür den tiefenpsychologisch orientierten Umgang mit Patienten. Ber-lin: Springer.

Faber, F. R. & Haarstrick, R. (1989) Kommentar Psychothera-pie-Richtlinien. Gutachter-Verfahren in der Psychotherapie. Psycho-somatische Grundversorgung. Neckarsulm: Jungjohann.


±265

cedeelor psihoterapeutice cu fundament în psihologia abisa-lă.

Ideea unui continuum pare mai corectă decât o delimitarestrictă între procedeele individuale, mai ales în zonele media-ne, în timp ce psihanaliza și terapia suportivă sunt totuși con-siderabil diferite. Desigur, aceste delimitări reprezintă con-strucţii ideale care nu se găsesc ca atare în practică; cu toateacestea ele ne oferă o orientare.

În fine, figura 18, din pagina precedentă, prilejuiește o ve-dere de ansamblu, în care reprezentarea grafică trebuie să cla-rifice mai ales trecerile.

4.12 Bibliografie recomandată

Pentru 4.1 până la 4.2(Diferenţe între psihanaliză și psihoterapie psihanalitică)

Blomeyer, R. (1990). Richtlinien-Psychotherapie und Psychoana-lyse oder Die hinreichend gute Mutter. Forum der Psychoanalyse, 6.187-198.

Blum, H. P. (1982) The transference in psychoanalysis and in psy-chotherapy: Points of view past and present, inside and outside thetransference. Annual of Psychoanalysis, 10, 117-137.

Cremerius, J. (1990) Psychoanalytische Therapie: Ideal und Rea-lität, Psyche, 44, 1-29.

Gill, M.M. (1984). Psychoanalysis and psychotherapy: A revision.International Review of Psycho-Analysis, 11, 161-179.

Hoffmann, S. O. (1990) Ist die „rite“ psychoanalyse wirklich Psy-chotherapie im Sinne der Richtlinien? Forum der Psychoanalyse, 6,163-166.

Jonghe, F.. de, Rijnierse, P. & Janssen, R. (1992) The role od sup-port in psychoanalysis. Journal of the American Psychoanalytic As-sociation, 40, 475-499.

Kernberg, O. F. (1999). Psychoanalyse, psychoanalytische Psycho-therapie und supportive Psychotherapie: Aktuelle Kontroversen. Psy-chotherapie, Psychosomatik, medizinische Psychologie, 49, 90-99.

Nedelmann, C. (1990a) Die Psychoanalyse als Krankenbehand-lung in der kassenärztlichen Versorgung, Partea 1: Ein Komentar zurPsychotherapie. Richtlinien. Forum der Psychoanalyse, 6, 1-14.

Wolfgang Mertens264

264±

Loch, W. (1979) Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie —Analytische Psychotherapie, Ziele. Methoden, Grenzen. Wege zurMenschen, 31, 177-193.

(Referitor la terapia scurtă și focalizată, intervenţie de criză psih-analitic-interanalitică)

Kächele. H.. Dengler, D., Eckert. R. & Schneckenburger, S. (1990)Veränderung des zentralen Beziehungskonflikts durch eine Kurzthe-rapie. Psychotherapie, Psychosomatik, medizinische Psychologie, 40,178-185.

Lachauer, R. (1992) Der Fokus in der Psychotherapie. München:Pfeiffer.

Leuzinger-Bohleber, M. & Grüntzig-Seebrunner, M. (1993) Fokal-therapie — Krisenintervention — psychoanalytische Beratung. In W.Mertens (edit.) Schüsselbegriffe der Psychoanalyse (pp. 330-338).Stuttgart: Verlag Internationale Psychoanalyse (Ediţia a III-a 1997).

Scharff, J. M. (1994) Pragmatismus oder Methodik? Psychoanaly-tisch orientierte 10, Stunden, Beratung im Spiegel der Supervision,Psyche, 48, 324-360.

(Referitor la psihoterapia staţionară)

Janssen, P. L. (1993) Psychoanalyse in der Klinik. In W. Mertens(editor) Schlüsselbegriffe der Psychoanalyse (pp. 378-384). Stuttgart:Verlag Internationale Psychoanalyse (ediţia a III-a 1997).

König, K. (1995) Einführung in die stationäre Psychotherapie,Göttingen; Vandenhoeck & Ruprecht.

Lohmer, M. (1988) Stationäre Psychotherapie bei Borderlinepa-tienten, Berlin; Springer.

Ruff, W. & Leikert, S. (1995) Stationäre tiefenpsychologische Psy-chotherapie — eine eigenständige Behandlungsform. Psychothera-peut, 40, 163-170.


±267

Friedman, L. (1988) The anatomy of psychotherapy, Hillsdale, NJ:The Analytic Press.

Fürstenau, P. (1992) Entwicklungsförderung durch Therapie.Grundlagen psychoanalytisch-systemischer Psychotherapie, Mün-chen, Pfeiffer.

Heigl-Evers, A. & Heigl. F. (1982) Tiefenpsychologisch fundiertePsychotherapie — Eigenart und Interventionsstil. Zeitschrift für Psy-chosomatische Medizin und Psychoanalyse, 28, 160-175.

Heigl-Evers, A. & Nitzsche, B. (1991). Das Prinzip „Deutung“ unddas Prinzip „Antwort“ in der psychoanalytischen Therapie. Anmer-kungen zur theoretischen Begründung zweier therapeutischer Ange-bote, die an unterschiedliche Patientengruppen gerichtet sind. Zeit-schrift für Psychosomatische Medizin und Psychoanalyse, 37, 115-127.

Heigl-Evers, A. & Ott, J. (1996) Die psychoanalytisch-interaktio-nelle Methode, Psychotherapeut, 41, 77-83.

Hoffmann, S. O. (1983) Die niederfrequente psychoanalytischeLangzeittherapie. Konzeption, Technik und Versuch einer Abgren-zung gegenüber dem klassischen Verfahren. In S. O. Hoffmann (edi-tor), Deutung und Beziehung. Kritische Beiträge zur Behandlungs-konzeption und Technik in der Psychoanalyse (p. 183-193), Frank-furt/M.: Fischer.

Hoffmann, S. O. (1989) Psychoanalyse mit einer Wochenstunde.Zur Konzeption und Technik der niederfrequenten psychoanalytis-chen Langzeittherapie. In P.L. Janssen & G. H. Paar (editori). Reic-hweite der psychoanalytischen Therapie (p. 45-54), Berlin: Springer.

Kernberg, O. F. (1981a) Zur Theorie der psychoanalytischen Psy-chotherapie, Psyche, 35, 675-704.

Kernberg, O. F. (1981b) Zur Behandlungstechnik bei Borderli-ne-Persönlichkeitsstörungen, Psyche, 35, 497-526.

Kernberg, O. F (1988) Schewere Persönlichkeitsstörungen. Theo-rie, Diagnose, Behandlungsstrategien, Stuttgart; Klett.

Kernberg, O. și al. (1989) Psychodynamic psychotherapy of bor-derline patients, New York: Basic Books.

Kutter, P. (1978) Konzentrierte Psychotherapie auf psychoanaly-tischer Grundlage, Psyche, 31, 957-974.

Kutter, P. (1978) Psychoanalytische Behandlungs- und Beratungs-methoden. Psychotherapie und Medizinische Psychologie, 28, 73-84.

Levine, H. B. (1985) Psychotherapy as the initial phase of a psy-choanalysis. International Review of Psycho-analysis. 12, 285-297.

Wolfgang Mertens266

266±

4.2 deosebirile între psihanaliză și psihoterapia analitică

Documents