8/3/2019 4 ITU

1/12

S45 ) Inf. de tract urinar def, etiol, patog, diag poz

Definitie: ITU reprezinta situatii patologice caracterizate prin patrunderea si multiplicareabacteriilor in tractul urinar, manifestate prin bacteriurie-importan:

-morbiditate -cauz de febr-risc de recuren-consecine pe termen lung:

-HTA-IRC-complicaii corelate cu naterea

-imperative:-diagnosticare i tratament precoce nainte de leziuni parenchimatoase renale-identificarea unor categorii de risc->uropatii obstructive,RVU cu dilatarea cilor

urinare

-etiopatogenie:-urina = mediu de cultur-mecanisme de aprare->menin urina steril:

fluxul continuu de urin->secreia i drenajul urinii prin intermediul unorci urinare libere,cu ajutorul peristalticii

golirea complet a vezicii->reziduu < 5 ml

IgA secretorii

mucusul secretat de epiteliul urinar->capteaz bacteriile

imunitatea general

flora saprofit periuretral->previne ataarea bacteriilor uropatogene:

-la ambele sexe < 5 ani->E-coli,enterococi,lactobacili-fetie > 5 ani->E-coli

-ci de invazie:1. cale ascendent

-contaminare cu flor intestinal-prezent la ambele sexe-circumcizia la biei incidena de 10 ori

2. cale hematogen-nou-nscut + sugar->bacteriemie-dup 1 an->flor foarte agresiv : S.aureu,P.aeruginosa,Seratia,bacil Koch

-factori predispozani:1. vrsta de sugar->reziduu urinar > 5-10 ml2. uretra scurt la fetie->disfuncia segmentului mediu duce la reflux uretro-vezical3. obstrucia fluxului urinar4. golirea incomplet a vezicii

-condiii favorizante->RVU,duplicaie ureteral,ureterocel,disfuncie micional-argumente pt.disfuncia micional:

-bacteriemie asimptomatic la fetie->reziduu la 50%-ITU cu reziduu->risc de recuren de 75%

5. corp strin->cateter,cistoscopie,calcul6. debit urinar ->aport redus,pierdere extrarenal

7. constipaie->golirea incomplet a vezicii8. frecvena a receptorilor bacterieni->glicolipide specifice

1

8/3/2019 4 ITU

2/12

9. mecanismelor locale de aprare- produciei de IgA secretorii-calitate necorespunztoare a mucusului secretat de celulele epiteliale

10. perturbarea eubiozei periuretrale->antibioterapie

11. condiii favorizante generale->DZ,depleia K,hipervitaminoza D-etiologie:

-frecvent flor intestinal1. ITU pe aparat urinar indemn

-80% E-coli-bacil proteus->30% la

2. ITU pe fond de uropatie malformativ,calculoz-E-coli,proteus-germeni mai puin viruleni->piocianic,Klebsiella,S.aureu sauepidermidis,Enterococ, Streptococ grup B,D;H.influenzae-infecie polimicrobian

3. ITU cu recurene n prima lun->bacterii rezistente la antibioterapie-factori de virulen:

-capacitatea de aderen->fimbrii;ex.fimbria P la E-coli pielonefritigen-endotoxine->febr,inflamaie-atg.K->rezisten la fagocitoza bacterian

-evaluare:1. evidenierea unor factori de risc

a) la sexul -bi prelungite,esp.cu spum-constipaie-oxiuraza-golirea rar i incomplet a vezicii-activitatea sexual

b) la sexul ->fimoza = risc de balanitc) la ambele sexe

-RVU la frai-anomalii urologice-cateterism vezical-vezic neurogen

2. anamneza->habitus micional3. examenul fizic

-TA-unghiul costo-vertebral-dureri abdominale sau suprapubiene-tonusul sfincterului rectal-constipaie-jet urinar-inspecia organelor genitale->fimoz,vaginit,iritaie a meatului,aderena labiilor-morfogram-examen neurologic

-diagnostic:1. confirmare

a) determinarea bacteriuriei-surse de eroare:

2

8/3/2019 4 ITU

3/12

-recoltare,transport,conservare inadecvate-antibioterapie anterioar sau concomitent cu recoltarea

-tehnici de recoltare: mijlocul jetului

-urina de diminea->contact prelungit cu bacteriile

-toalet,ndeprtarea labiilor,decolare gland-risc de contaminare->20-30%-sunt necesare 2 uroculturi (+)

colector plastic steril

-meninut n poziie vertical-detaat imediat dup miciune-risc de contaminare->50%-manevra trebuie repetat dac nu apare urina n 20-30 minute-necesit confirmare prin puncie vezical suprapubian

cateterism

-copil > 1 an,necooperant-dac se impune de urgen antibioterapia-transport,nsmnare:

-maxim 20-30 minute-urin pstrat la frigider maxim 3 ore

-prelucrare,interpretare: metode orientative

-examen direct : > 10 bacterii/mm3

-frotiu + coloraie Gram : > 1-2 bacterii/cmp-test nitrii:

-nitrai->nitrat-reductaz->nitrii

-rezultate fals (-)->durat scurt a contactului,bacteriineproductoare de reductaz-rezultate fals (+)->biei mici,flor productoare de nitrii lanivelul prepuiului,urin pstrat-valori predictive->99% la fetie,30-50% la sugar,copilul mic

uroculturi cantitative

-mijlocul jetului-> peste 100.000 germeni/ml = predicie de 70-80%-conduit:

-ITU asimptomatic->repetarea uroculturii-ITU simptomatic->confirmare prin:

-puncie suprapubian->orice titru-cateterism->orice titru > 10.000/ml

-uroculturi fals (-):-antibioterapie-obstrucie uretral-anaerobi

b) leucociturie-semnificaie:

-sediment : > 5 leucocite/cmp-Addis : > 1000 leucocite/minut-urina nativ : > 10 leucocite/mm3

-ITU fr leucociturie:-50% din ITU la sugar

3

8/3/2019 4 ITU

4/12

-ITU asimptomatic-ITU recidivant

-leucociturie n absena ITU:-SDA-vaginit,balanit,iritaie meatal

-calculoz-apendicit-nefrit interstiial

c) hematurie->esp.la pacienii cu cistit hemoragic2. evidenierea unor factori favorizani

a) istorie despre miciuni,tranzit digestiv-nicturie,frecven,urgen,poziie ghemuit-incontinen,jet slab sau ntrerupt-constipaie,pierdere de materii fecale

b) tehnici imagistice->nu la fetiele cu un singur episod de ITU sau cu ITU joas-ultrasonografie->tehnic de triaj->dilatarea cilor urinare,reziduu vezical

-Rx pe gol->calculi-UIV->dimensiunile rinichilor,obstacol,cicatrici-cistografie ascendent->RVU,obstrucie subvezical,reziduu

3. precizarea sediului->diagnostic depielonefrit:-clinic->febr,lombalgii,dureri abdominale-laborator:

-cilindri leucocitari->pot fi mascai de piurie sau dizolvai n mediu alcalin- capacitii de concentrare-reactani de faz acut-excreie de 2-microglobulin

-imagistic:- n volum a rinichilor-dilatarea cilor urinare-rinichi hiperecogeni- diferenei cortical-medular

4. rsunetul asupra parenchimului renal->leziuni/cicatrici-UIV->contur neregulat al rinichilor, dimensiunilor-scintigrafie cu Tc->arii fotopenice (de hipofixare)

-leziunile acute dispar n cteva luni-cicatricile persist

S46) Inf. de tract urinar diag dif si forme clinice-clinic:1. dup vrst

a) nou-nscut->tablou nespecific-alterarea strii generale,instabilitate termic-staionare n greutate-manifestri dispeptice,meteorism-icter prin hemoliz,retenie-uneori septicemie,alteori asimptomatic

b) sugar -idem + urini tulburi,hematurie,polakiurie,disurie

c) precolar/colar-dureri abdominale,lombare (n unghiul costo-vertebral)

4

8/3/2019 4 ITU

5/12

-polakiurie,disurie,nevoie imperioas-enurezis secundar

2. ITU asimptomatic-la fetie de vrst colar->5%-tulpini cu virulen

-lipsete piuria-poate produce cicatrici-asociaz frecvent disfuncie micional->cauz sau efect

-clasificarea ITU dup localizare:1. cistit->absena febrei,disurie,polakiurie,apsare suprapubian2. pielonefrit->febr,frison,dureri lombare3. localizare nespecificabil->10-20%

-clasificarea ITU dup evoluie:1. ITU acut2. ITU recurent

-factori de recuren->sex ,uropatie obstructiv,RVU

-noul episod are alt flor-riscul unor noi cicatrici

3. ITU cronic->diagnosticat doar prin puncie biopsie renal-morfopatologie:

1. PN acut-macro->zone de inflamaie triunghiulare ce alterneaz cu zone normale-micro->infiltrat cu PMN n interstiiu,uneori microabcese

2. PN subacut3. PN cronic

-macro->rinichi mic,cu suprafa neregulat-micro->infiltrat rotundo-nuclear,glomeruli n volum i nconjurai de esut fibros

S47) Inf. de tract urinar tratam curativ si profilactic

-tratament:-obiective->eradicarea infeciei,prevenirea reinfeciei

1. regim igieno-dietetic-aport de lichide-igiena regiunii perineale->baie zilnic,evitarea bilor fierbini-miciuni frecvente->la 3 ore n perioada de veghe-miciune dubl seara

-combaterea constipaiei2. tratament antiinfecios-urgen esp.n pielonefrit-alegere n funcie de sensibilitatea regional i de tratamentul antiinfecios anterior

primit-sterilizare n 24 ore-persistena uroculturii (+)->rezisten bacterian,anomalii severe ale tractului urinar-medicamente->ampicilin,cefalosporine,cotrimoxazol,nitrofurantoin,quinolone->rezisten la 5-30%

-aminoglicozide->cele mai performante->rezisten n proporie de 1%-cale de administrare->parenteral (septicemie,vrsturi,pielonefrit) sau oral

-clasificarea formelor de boal:

5

8/3/2019 4 ITU

6/12

boal cu potenial de gravitate->pielonefrit acut,ITU pe fond obstructiv saude RVU,ITU la nou-nscui

boal benign->cistita-terapia de atac:

a) ITU cu potenial de gravitate

-varianta I->aminoglicozide,ampicilin sau cefalosporine(monoterapie)-varianta II->ampicilin + aminoglicozide-cale de administrare->parenteral sau oral-urocultura la 48 h (-)->terapia continu;(+)->antibiogram-durat->10-14 zile

b) ITU benign-ampicilin sau cotrimoxazol-cale de administrare->oral-durata : de la 3-5 zile la 10 zile

-monitorizarea eficienei terapiei:-urocultur la 48 h de la iniierea tratamentului-urocultur la 48 h dup ntreruperea tratamentului

-dac este (+)->reluarea tratamentului cu atb.-titru specific->peste 10.000 germeni/ml n timpul tratamentului-bacterii rezistente la toate medicamentele->sensibilitate teoretic

-evoluie sub tratament:-negativarea uroculturii n 24 h-dispariia febrei dup 2-3 zile-dispariia piuriei dup 3-4 zile-CRP < 2 mg% dup 4-5 zile

-VSH < 25 mm/h dup 2-3 sptmni-prevenirea recidivelor:-indicaii:

-RVU-uropatii obstructive-ITU recidivante-pielonefrita acut->pn la evaluarea Rx la 1 lun dup negativarea

uroculturii

-medicamente->nu trebuie s selecteze bacterii rezistente n colon-nitrofurantoin 1-2 mg/kg/zi->modific cel mai puin flora intestinal

-nu este bine tolerat->vrsturi-trimetoprim 1-2 mg/kg/zi->toleran superioar;aciune prelungit (48

h)-sulfisoxazol 50 mg/kg/zi-pivmecilina 3-5 mg/kg/zi

-administrare->doz unic,seara,dup golirea vezicii-durata:

-RVU,uropatii obstructive->24-36 luni sau pn la rezolvareachirurgical

-celelalte cazuri->6 luni-recurena n timpul profilaxiei:

-bacterii sensibile->non-complian-bacterii rezistente->Klebsiella,S.epidermidis,Enterobacter,Enterococi

6

8/3/2019 4 ITU

7/12

S48) Glomerulonefrita acuta difuza def,etiol,patogenie,fiziopat,diag poz si dif

Def.Glomerulonefrita acut poststreptococic reprezint una din cele mai frecvente nefropatiintlnite la copil, n special n a doua copilrie.-apare deobicei dup vrsta de 2 ani,cu frecven maxim la 7-8 ani-etiologie->streptococ grup A

-debut precedat de angin streptococic-inciden n epidemii cu streptococ-uneori este identificat streptococul n secreia faringian-usu.titru ASLO

-riscul de a dezvolta glomerulonefrit dup infecia streptococic = 1% (10-15% pt.tulpinilenefritigene)-fiziopatologie:

-leziuni glomerulare-> ratei de filtrare glomerular->retenie hidro-salin->spaiului extracelular ->suprancrcare volemic + edeme

-epurarea incomplet a substanelor rezultate din catabolism->retenie azotat-suprancrcarea volemic + secreia n exces de renin (ischemie)->HTA

-clinic:1. infecia streptococic->evident la 50% din pacieni;precede debutul real

-angin,amigdalit-sinuzit,otit-pneumonie-piodermit

2. perioada de laten (asimptomatic)->7-21 zile-peste 4 sptmni->dubii asupra etiologiei-sub 4 zile->usu.exacerbarea unei glomerulonefrite preexistente

3. debut reali. acut

-febr,frison,cefalee,vrsturi-dureri lombare,urin tulbure,nchis la culoare, cantitii-debut rar prin complicaii->convulsii,amauroz->edem cerebral

ii. insidios->paloare,fa tumefiat,astenie dup angin acut2. perioada de stare

i. sdr.hidropigen->retenie hidro-salin

- n greutate-edeme->moi,albe,mai accentuate matinal,simetrice,mobile,semnulgodeului (+)

-usu.discrete sau moderate->pleoape,maleole-pot fi accentuate

ii. sdr.urinar-hematurie->modificarea cea mai caracteristic (boal n activitate)

-usu.macroscopic;dup cteva zile sau sptmni poate devenimicroscopic-oligurie->manifestarea iniial i semnul major al filtrriiglomerulare

-densitatea urinar este sau normal-sediment:

7

8/3/2019 4 ITU

8/12

-leucocite->dg.diferenial cu pielonefrita bacterian (semnpredominant + bacteriurie)

-celule epiteliale-cilindri->hialini,granuloi,hematici

-proteinurie->98% din cazuri;usu.moderat : 0.3-1 g/l

iii. sdr.de retenie azotat-uree sanguin->valori normale sau uor - cretininemia paralel cu ureea

iv. sdr.cardio-vascular-HTA:

-->ameeli,cefalee,insomnie,acufene,fosfene,tulburrivasomotorii periferice

-->cefalee violent,vrsturi,dispnee paroxistic,convulsii-durat de la cteva zile pn la 1-3 sptmni

-semne de congestie circulatorie->hipervolemie:-hepatomegalie

-jugulare turgescente-reflux hepato-jugular-dispnee

-dg.diferenial->insuficiena cardiac (este prezent tahicardia)v. alte semne

-paloare->anemie de diluie,compresiune capilar prin edeme-adinamie,astenie,dureri lombare

-paraclinic:1. afectarea glomerular

-sedimentul urinar->hematurie,proteinurie,cilindrurie-densitatea urinar->normal sau -clearance creatininic (cel mai semnificativ n sptmnile 3-4)

2. etiologie streptococic-secreie faringian (+) n 10-15% cazuri-ASLO (> 250 U Todd) de la 2-3 sptmni de la debutul infeciei pn la 2-6 luni

3. mecanism imun->fraciunea C3 prin consum4. retenie azotat->uree,creatinin,acid uric

-dg.pozitiv->circumstane de apariie + sdr.caracteristice-dg.diferenial:

1. GN persistent i GN rapid progresiv

-nu exist infecie streptococic n antecedente-evoluie fr tendin la ameliorare-GN persistent->azotemia persist,semne de insuficien renal-GN rapid progresiv->oliguria persist->deteriorare rapid a funciei renale

2. GN secundar din bolile sistemice->LES,PAN,purpura Henoch-Schnlein3. sdr.Alport->anamnez,hipoacuzie4. nefropatia Berger5. nefropatii hipocomplementare->GN membrano-proliferativ,GN lupic

-fraciunea C3 dup 6 sptmni

8

8/3/2019 4 ITU

9/12

S49)Glomerulonefrita acuta difuza forme clinice,evolutie,tratam,complicatii,progn

-tratament:1. tratament profilactic

-tratamentul infeciilor streptococice->penicilin 1.600.000 UI/zi-nu previne nefrita, intensitatea manifestrilor

-monitorizarea contacilor intrafamiliali:-examen de urin-controlul TA-determinarea fraciunii C3

2. tratament curativ-internare n spital n caz de edeme marcate,HTA,retenie azotat

i. regim igieno-dietetic

-repaus la pat:-absolut->perioada acut (edeme,HTA)-relativ->hematurie,proteinurie

-restricie Na->edeme,HTA-aport proteic ->retenie azotat-aport caloric adecvat pe seama hidrailor de C

ii. tratament antiinfecios-asanarea focarelor-penicilin 7-10 zile 1.2-1.6 milioane UI/zi

iii. tratamentul edemelor i al congestiei circulatorii-aport hidric = diurez + 200 ml-diuretic->furosemid-detres cardio-respiratorie->emisie de snge,dializ peritoneal cusoluii hipertone

iv. tratamentul HTA HTA moderat/medie

-restricie hidro-salin + repaus-hidralazin (Hipopressor) 0.15 mg/kg/doz la 6 h iniial i.m.apoi p.o.

HTA sever ->valori > 180/150 mmHg-vasodilatatoare->diazoxid,raunervil,nitroprusiat

-blocani ai canalelor de Ca->nifedipin-IECA->captopril

v. tratamentul hiperpotasemiei- aportului-diuretic-rezine schimbtoare de ioni

-monitorizarea pacienilor:1. perioada de stare

-spitalizare-zilnic->greutate,temperatur,diurez

2. perioada oligo-anuric

-zilnic->sumar de urin,uree,creatinin,ionograma seric3. dup perioada acut

9

8/3/2019 4 ITU

10/12

-timp de 1 an->TA,examen urin

-complicaii:-exacerbarea manifestrilor:

-insuficien cardiac

-encefalopatie hipertensiv-IRA

- rezistenei organismului->infecii supraadugate

S50. Sindromul nefrotic def, etio, evol, clasif, patog, fiziopat-reprezint un grup de afeciuni caracterizat prin triada:

-proteinurie masiv (> 40 mg/m2/h sau > 2 g/24 h)-hipoalbuminemie (< 2.5 g/dl)-edeme generalizate

-clasificare n funcie de etiologie:

1. SN idiopatic (90% din copiii cu SN)-SN cu leziune minim (80-85%)-glomeruloscleroz focal (10%)-glomerulonefrit membrano-proliferativ (5%)-glomerulonefrit membranar (< 1%)

2. SN secundar (10% din copiii cu SN)-glomerulonefrit membranar-glomerulonefrit membrano-proliferativ-etiologie:

infecii

-HBV-HIV-sifilis congenital-toxoplasmoz congenital-boala cu incluzii citomegalice-malarie

boli de colagen-nefrita din purpura Henoch-Schnlein-LES-PAN

neoplazii

-leucemii-limfom Hodgkin

boli cardiovasculare-tromboza venelor renale-pericardit constrictiv

toxice-penicilin-trimetadion

-clasificare n funcie de rspunsul la cortizon:1. SN corticosensibil

-pronostic bun->SN cu leziune minim n majoritatea cazurilor2. SN corticorezistent

10

8/3/2019 4 ITU

11/12

-pronostic rezervat->evoluie spre insuficien renal-PBR se impune dac:

-vrsta de debut este < 2 ani sau > 10 ani-se asociaz manifestri de sdr.nefritic->retenie azotat,proteinurie

neselectiv, hematurie,HTA

-fiziopatologie:-permeabilitate a membranei glomerulare pt.proteine->eliminare urinar de

albumin,transferin, IgG->hipoproteinemie-> compensatorie a sintezei hepatice dealbumin + hipoalbuminemie

-hipoalbuminemie->alterarea balanei oncotice/hidrostatice la nivelul pereteluicapilar->fuga lichidului intravascular (hipovolemie) n interstiiu (edem)

-hipoalbuminemie-> presiunii n arteriola aferent glomerular->activarea sistemuluirenin angiotensin + secreiei de factor III natriuretic-> reabsorbiei de Na n tubulcontort distal->retenie de Na (edeme)

-hiperlipemia,hiper -lipoproteinemia i hipercolesterolemia sunt secundarehipoproteinemiei

-lipidele circul legate de -globuline->-lipoproteine- lipoprotein-lipazei->acumulare de molecule mari de -lipoproteine

S51. Sindromul nefrotic pur dg+, dg dif, trat , complic-incidena = 2-4/100.000 copii/an;/ = 2/1;vrsta de elecie->1-5 ani-etiologie->necunoscut-morfopatologie:

-microscopie optic + fluorescen->glomeruli normali-microscopie electronic->fuzionarea pedicelelor podocitare (comun proteinuriilor

masive)->95% steroid sensibile-fiziopatologie:

-permeabilitate a membranei glomerulare pt.proteine->eliminare urinar dealbumin,transferin, IgG->hipoproteinemie-> compensatorie a sintezei hepatice dealbumin + hipoalbuminemie

-hipoalbuminemie->alterarea balanei oncotice/hidrostatice la nivelul pereteluicapilar->fuga lichidului intravascular (hipovolemie) n interstiiu (edem)

-hipoalbuminemie-> presiunii n arteriola aferent glomerular->activarea sistemuluirenin angiotensin + secreiei de factor III natriuretic-> reabsorbiei de Na n tubulcontort distal->retenie de Na (edeme)

-hiperlipemia,hiper -lipoproteinemia i hipercolesterolemia sunt secundarehipoproteinemiei

-lipidele circul legate de -globuline->-lipoproteine- lipoprotein-lipazei->acumulare de molecule mari de -lipoproteine-clinic:

-edeme renale +/- anasarc-edeme la nivelul feei,pleoapei,moi,pufoase,matinale,declive,las godeu-->edem scrotal

-oligurie-V.N. diurez = [1500 * suprafaa corporal (cm2)]/1.73

-suprafaa corporal = (4*G +7)/(90+G)-paloare-TA = normal

-paraclinic:

11

8/3/2019 4 ITU

12/12

1. n urin-proteinurie selectiv > 2 g/24 h- Na urinar- K urinar

2. n snge

-hipoproteinemie->3-5 g/dl-hipoalbuminemie->2-3 g/dl-disproteinemie->hiper 2-globulinemie,hiper -globulinemie (moleculelemari nu se pierd), hipo -globulinemie (se pierd)-hiperlipemie-> peste 700 g/dl-anemie->diluie + pierdere de transferin-VSH accelerat->disproteinemie-uree,acid uric,creatinin = normale-clearance creatininic = normal-complement seric = normal

-complicaii:

-ITU-infecii sistemice->peritonita pneumococic-tromboze venoase sau arteriale-retard n cretere->datorit corticoterapiei-complicaii psihologice

-tratament:1. igieno-dietetic

-restricie de Na (1-2 g/zi)->edeme,prednison-regim uor hiperproteic (3-4 g/zi),normoglucidic,normolipidic

2. medicamentos-diuretice->numai n edeme masive (furosemid 1-2 mg/kg/zi,spironolacton 3 mg/kg/zi) +

plasma-expanderi (manitol,albumin 10% 2-3 ml/kg)

-prednison:-60 mg/m2 zilnic 4 sptmni-40 mg/m2 la 2 zile,matinal,4 sptmni

-rspunsul la cortizon: vindecare dup prima cur->rar

recderi rare->la primele 3 recderi se reia prednisonul ca la primulepisod;se continu n doza minim eficient 6 luni,n cur alternativ,cu progresiv a dozelor

recderi frecvente (3 sau mai multe /an);corticodependen;corticorezisten-imunosupresive:

-ciclofosfamid 2.5-3 mg/kg + prednison 60 mg/m2 n regimalternativ 8-12 sptmni

-ciclosoprin 5 mg/kg/zi->acioneaz pe LT,inhib IL2-vaccin antipneumococic,antiHemophillus n perioada remisiei cortizonului

12