7/29/2019 39102567-SOCUL

1/24

18/02/2013 1

SOCULMariana Ungur

7/29/2019 39102567-SOCUL

2/24

18/02/2013 2

DEFINITIE este un sindrom fiziopatologic sever caracterizat

prin scaderea fluxului tisular oxigenat sub nivelul

critic necesar desfasurarii normale a proceselor

metabolice celulare. Elementul fiziopatologic esential comun tuturor

formelor de soc si care defineste socul este hipoxia

consecutiva hipoperfuziei.

7/29/2019 39102567-SOCUL

3/24

18/02/2013 3

FORME CLINICE DE SOC

SOCUL HIPOVOLEMIC

CARDIOGEN SEPTIC

ANAFILACTIC

7/29/2019 39102567-SOCUL

4/24

18/02/2013 4

SOCUL HIPOVOLEMIC

Este forma de soc cel mai frecvent intalnita si

care realizeaza prototipul sindromuluihemodinamic al socului.

Hipoperfuzia tisulara este consecinta

reducerii relative sau absolute a volumuluicirculant.

Consecintele sunt:

-scade debitul cardiac

-cresc frecventa cardiaca si

rezistenta vasculara

periferica (compensator)

7/29/2019 39102567-SOCUL

5/24

18/02/2013 5

ETIOPATOGENIE.SITUATII CLINICE GENERATOARE DESOC HIPOVOLEMIC. Traumatismul

Hemoragia

Arsura

Ocluzia

Pancreatita

Deshidratarea prin:- diaree

- varsaturi

- fistule sau

- pierderi lichidiene excesive pe cale renala

In raport cu lichidele pierdute (sange, plasma, lichide digestive) serealizeaza una din variantele socului hipovolemic:

Hemoragic

Traumatic

Combustional

Ocluziv, prin deshidratare

7/29/2019 39102567-SOCUL

6/24

18/02/2013 6

FIZIOPATOLOGIEModificarea fiziopatologica

primara este reducerea volemiei.

Scaderea cu peste 25% a volemiei

declanseaza mecanisme

compensatorii hemodinamice

initiate de o reactie

neuroendocrina.

7/29/2019 39102567-SOCUL

7/2418/02/2013 7

RASPUNSUL NEURO ENDOCRIN LA HIPOVOLEMIE

Activitatea baroreceptorilor

Activitatea

mecanoreceptorilor

Raspuns nervos central

Stimularea hipofizei

Volumul intravascular

Stimularea sistemului nervos simpatic Vasoconstrictie

ACTH

ADH

Cortizol

Retentie de Na/apa

Stimulare cardiaca

R

R

R

Adrenalina

Noradrenalina

Renina/angiotensina/aldosteron

Vasoconstrictie periferica

Retentie Na/apa

7/29/2019 39102567-SOCUL

8/24

18/02/2013 8

ACTIVAREA SISTEMULUI NERVOS

SIMPATIC determina :

Constrictia arteriolara periferica (tegument, muschi,rinichi, teritoriul splahnic) rezultand o redistributie afluxului sangvin si centralizarea circulatiei

Cresterea frecventei si contractilitatii cordului

Contractia vaselor de capacitate, in principalsplanhnice, cu cresterea intoarcerii venoase

Stimularea medulosuprarenalei cu eliberare deadrenalina

Activarea sistemului renina-angiotensina

7/29/2019 39102567-SOCUL

9/2418/02/2013 9

TABLOUL CLINIC Hipotensiune arteriala , care la adulti inseamna in general o tensiune

arteriala medie sub 60 mm Hg

Manifestarile clinice generale frecvente in soc sunt :

- tahicardia

- oliguria

- starea generala alterata

- extremitati reci si palideindicand reducerea fluxului sangvin in piele.

- acidoza metabolica , datorata adesea nivelului

sangvin al acidului lactic, reflecta scaderea de durata a

fluxului sangvin spre tesuturi.

Manifestarile clinice specifice in socul hipovolemic-pacientii cu sochipovolemic au frecvent un istoric de:

- sangerari gastro-intestinale

- hemoragii cu alta localizare sau

- dovezi clare ale unor pierderi masive de lichide prin diaree

si/sau varsaturi

7/29/2019 39102567-SOCUL

10/2418/02/2013 10

ABORDAREA PACIENTULUI INSOCUL HIPOVOLEMIC

Evaluare initiala bazata pe o anamneza scurta si un examen clinic scurte invederea initierii unor proceduri diagnostice specifice pentru determinarea

cauzei si a severitatii socului.

Testele intiale de laborator includ in general:- radiografie toracica- electrocardiograma- masurarea gazelor si a

electrolitilor din sangelearterial

- o hemograma completa- alte teste sugerate de problemeledescoperite dupa examinarea initiala

Cateterizarea inimii drepte cu un cateter cu balonas directionat deflux(Swan-Ganz) la pacientii cu soc hipovolemic moderat sau severpermite:

- evaluarea diagnostica a starii hemodinamice- monitorizarea raspunsului la terapie, deoarece evaluarea

noninvaziva este adesea incorecta in a estima presiunea de

umplere si debitul cardiac

7/29/2019 39102567-SOCUL

11/2418/02/2013 11

PRINCIPII DE ABORDARE TERAPEUTICA A

SOCULUI

Scopurile tratamentului socului sunt :

- mentinerea presiunii arteriale medii

- asigurarea unei perfuzii adecvate cu oxigen si alti

nutrienti a organelor vitale.

O reducere a nivelului seric ridicat de acid lactic este un

bun indicator al unei resuscitari reusite si este adesea utilizat ca

scop terapeutic

Forme specifice de soc necesita un tratament tintit asupraproceselor fiziopatologice caracteristice

7/29/2019 39102567-SOCUL

12/2418/02/2013 12

SCHEMA TERAPEUTICA A SOCULUIAnomalie Interventie Obiectiv terapeutic

Hipotensiune Monitorizare ATIExpansiune volemicaAgenti presori

Tensiune arteriala medie de celputin 6o mm HgPresiunea de blocare capilarapulmonara intre 14 si 18 mm Hg

Hipoperfuzietisulara Monitorizare ATIExpansiune volemicaAgenti vasopresoriAgenti inotropi

Hemoglobina peste 10 g/dlSaturatia in oxigen peste 92%Index cardiac peste 2,2(l/min)/m2Conc. sangvina de lactat normala

Disfunctie deorgan Monitorizare ATIExpansiune volemicaVasopresoriAgenti inotropi

Valori normale sau anulareadovezilor de disfunctie inurmatoarele sisteme:-renal-ureea,creatinina sangvina sidiureza-hepatic-bilirubina-pulmonar-PO2 arteriala si gradientulalveolo-capilar-SNC-starea mentala

Infectie Antibioterapieadecvata si drenajch.la nevoieEradicarea infectiei

Mediatori cuefect toxic Inhibitori aimediatorilor Anularea efectului toxic

7/29/2019 39102567-SOCUL

13/24

18/02/2013 13

TRATAMENTUL SOCULUI

HIPOVOLEMIC

Refacerea volemiei reprezinta principalul

obiectiv al terapiei

7/29/2019 39102567-SOCUL

14/2418/02/2013 14

CONDUITA TERAPEUTICA Terapia cu lichide

Medicatia inotropica

Ventilatia si oxigenarea

Corectarea dezechilibrelor electrolitice si acido-bazice

Tratamentul insuficientei de organ

Alte masuri terapeutice

7/29/2019 39102567-SOCUL

15/24

18/02/2013 15

TERAPIA CU LICHIDE

Pentru inceput se utilizeaza solutii

coloidale pentru cresterea

volemiei.

Ulterior se continua cu perfuzarea

de solutii cristaloide pentru

refacerea volumului interstitial si

al apei celulare.

7/29/2019 39102567-SOCUL

16/24

7/29/2019 39102567-SOCUL

17/24

18/02/2013 17

SANGELE INTEGRAL

Se administreaza in socul hemoragic sever

urmat de reducerea cu 1/3 a volumului sangvincirculant.

Scopul transfuziei este sporirea la maximum a

furnizarii de oxigen tesuturilor prin mentinereaunui hematocrit de cel putin 30%.

O alta indicatie de administrare este socul

hemoragic prin tulburari de coagulare; pentruaportul de factori ai coagularii (V, VIII) seasociaza masa eritrocitara cu plasma proaspatacongelata.

SOLUTIA STABILA DE PROTEINE

7/29/2019 39102567-SOCUL

18/24

18/02/2013 18

SOLUTIA STABILA DE PROTEINE

PLASMATICE(SPPS)

Este o solutie 5% de proteine plasmatice,stabilita prin incalzire la 600 C timp de 10 orepentru a distruge virusul hepatitei.

Contine 88% albumina si este cunoscuta subdenumirea de solutie de albumina 5%.

Are timp de injumatatire intravasculara de 16ore.

Pretul de cost ridicat ii limiteaza utilizarea la

starile de soc asociate de hipoproteinemie severa.

7/29/2019 39102567-SOCUL

19/24

18/02/2013 19

PLASMA PROASPATA CONGELATA

Contine toti factorii coagularii si este utila

cand hipovolemia se asociaza cu alterareacoagularii.

La bolnavii care necesita transfuzie masiva

(inlocuirea volumului circulant in 24 de ore)este preferabila sa se administreze masa

eritrocitara si plasma proaspata congelata

in locul sangelui integral conservat.

Prezinta dezavantajul ca expune bolnavii la

riscul transmiterii virusului hepatitei si HIV.

7/29/2019 39102567-SOCUL

20/24

18/02/201320

DEXTRANUL 70

Este un coloid sintetic care se utilizeaza sub forma de

solutie 6% dextran cu greutatea moleculara 70000preparata in solutie de glucoza 5%sau solutie salina 0,9%.

Exercita o presiune coloid-osmotica mai mare decat

plasma cu efect de plasma expander prin atragerea apeidin interstitiu si celule(20 ml pentru 1 gram de dextran).

Pentru refacerea volemiei se recomanda o cantitate limitatala 2 g/kg/24 ore din cauza riscului de sangerare.

Administrat in cantitate mare, dextranul 70 producescaderea fibrinogenului si a factorilor VIII si V si a functieide agregare trombocitara.

7/29/2019 39102567-SOCUL

21/24

18/02/2013 21

HAEMACELUL

Este o solutie 3,5% de gelatina , cu greutatea

moleculara 35000, preparata prin hidrolizacolagenului animal.

Este un plasma expander mai slab decat dextranul,

intrucat este izoosmotic fata de plasma si are timp deinjumatatire intravasculara de 4 ore.

Nu produce complicatii hemoragice.

Reactiile alergice sunt mai frecvente ,detrminate de

eliberarea de histamina prin actiunea directa a

gelatinei pe mastocit.

7/29/2019 39102567-SOCUL

22/24

18/02/2013 22

HIDROXIETIL AMIDONUL

Este o solutie 6% de amidon si consta din molecule de

glucoza legate prin unitati hidroxietil.

Exista 3 preparate comercializate cu greutatea

moleculara mare(450.000), medie(200.000) si

mica(40.000).

Dupa administrare, moleculele cu greutate mare sunt

hidrolizate de amilazele corpului si, in final, greutatea

moleculara se reduce la 40.000-100.000;astfel, calitatile

de plasma expander sunt apropiate de ale dextranului.

Daca este administrat in cantitati mari (peste 1500ml/zi)

poate altera hemostaza la fel ca si dextranul.

SOLUTII CRISTALOIDE

7/29/2019 39102567-SOCUL

23/24

18/02/2013 23

SOLUTII CRISTALOIDE

Reprezinta solutii de electroliti in apa care difuzeaza in intregcompartimentul extracelular si nu raman decat partial in patulvascular(ex.-sol.NaCl 0,9%, sol. glucoza 5%, sol. Hartmann).

Solutiile saline izotone (NaCl 0,9%) administrate in cantitati maripot reface volemia pentru timp scurt(25% din volumul infuzatramane in spatiul intravascular timp de o ora) si au fost utilizate

singure pentru terapia volemica a socului.

Solutiile saline hipertone (3% sau 7,5%) cu eficienta dovedita inrefacerea volemiei si ameliorarea microcirculatiei sunt utilizate interapia socului combustional sau a celui traumatic asociat cutraumatism cranian reducand edemul tisular.

Necesarul de lichide si ritmul de administrare se stabileste inraport cu raspunsul hemodinamic apreciat prin masurarea

frecventa a TA, PVC si a diurezei.

7/29/2019 39102567-SOCUL

24/24

18/02/2013 24