SPONDILITA ANCHILOZANTA

DEFINITIE

Spondilita anchilozanta (SA) se manifesta ca o artrita cronica, de obicei progresiva, care afecteaza articulatiile sacro- iliace, articulatiile coloanei vertebrale si tesuturile moi adiacente. Forma ”periferca“, cu prinderea articulatiilor mobile ale membrelor, este tot mai frecventa.

Boala apare predominent la barbati, facînd parte din grupul spondilartropatiilor sero-negative (SASN), concept enuntat de Moll si Wright în 1974, completat mai tîrziu de Calin.

FORME CLINICE DE SASN:

- SA primitiva

- Reumatismul psoriazic

- Artritele reactive la:

-Yersinia enterocolitica

-Yersinia pseudotuberculosa

-Schigella flexneri

-Salmonelle

-Klebsiella

-Neisseria gonorae

- Reumatismul din enterocolopatii:

- Rectocolita ulcerohemoragica

- Enterita regionala (boala Crohn)

- Sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy

Criteriile dupa care o afectiune este admisa în grupa SASN sînt urmatoarele:

1. absenta factorului reumatoid

2. absenta nodulilor reumatoizi

3. prezenta artritelor periferice

4. asocierea cu manifestari cutanate, digestive, oculare, genitale

5. prezenta entezopatiilor

6. prezenta în procent variabil a antigenului HLA B27

7. sacroileita +/- atingere rahidiana pe radiografie

8. agregare familiala

PATOGENIE

Boala este rezultatul unei predispozitii genetice care devine manifesta în urma interventiei unor factori de mediu foarte probabil infectiosi, printr-o serie de perturbari imunologice cu potential inflamator:

a) terenul genetic: Pîna la 90% din subiectii cu SA sînt purtatori de antigen HLA B27. Neexistînd vreo diferenta în structura acestui antigen la subiectii sanatosi si bolnavi, se discuta daca HLA B27 intervine în boala sau este doar un marker al ei;

b) rolul infectiei: S-a observat asocierea artritelor reactive cu prezenta în intestin a unor germeni de tipul Chlamidia trachomatis, Yersinii, Salmonelle, Clamidii, etc. Mai mult, particule antigenice provenind de la astfel de germeni au fost puse în evidenta în celulele sinoviale ale subiectilor cu artrite reactive.

TABLOU CLINIC

Vom încerca sa conturam tabloul clinic al spondilitei anchilozante prin prisma celor patru mari sindroame care pot fi prezente înca de la debut, depistarea lor permitînd stabilirea unui diagnostic precoce, conditie obligatorie pentru a putea stabili o conduita terapeutica adecvata, care sa poata duce la mentinerea unui nivel de viata acceptabil pentru mult timp.

Aceste patru sindroame sînt:

• sindromul pelvirahidian

• sindromul articular periferic

• sindromul entezopatic

• sindromul extraarticular

SINDROMUL PELVIRAHIDIAN

Se manifesta prin:

• rahialgii,

• dureri fesiere,

• dureri toracice

Rahialgia

Este cea mai frecventa acuza, cu topografie mai curînd lombara, dar mai edificatoare pentru diagnostic daca este localizata la jonctiunea dorso- lombara. Apare înainte de 40 de ani, cu debut insidios, durata minima de trei luni, i se asociaza redoarea matinala, este ameliorata de exercitiul fizic si de AINS. Reducerea mobilitatii coloanei, disparitia lordozei lombare apar mai tîrziu si sînt mai putin importante pentru diagnosticul la debut.

Radiologic: vertebra patrata Romanus, sindesmofitoza, calcificarea ligamentelor ( ”sina de tramvai cu firul electric“).

Durerile fesiere

Sînt localizate în partea superioara a fesei, iar originea lor sacroiliaca este confirmata de pozitivarea la examenul obiectiv a semnelor pentru sacroiliace. Caracterul reumatismal- inflamator este subliniat de aparitia lor în bascula si de eficienta AINS.

Stadializarea radiologica a sacroileitei

-Stadiul 0: nici o modificare

-Stadiul 1: aspecte îndoielnice

-Stadiul 2: aspect fluu al marginilor cu pseudolargirea spatiului articular al sacroiliacelor.

-Stadiul 3: osteoscleroza sau eroziuni marginale cu îngustarea spatiului articular.

-Stadiul 4: anchiloza sau disparitia spatiului articular.

Toate aceste modificari se vor regasi în 1/3 inferioara a articulatiei.

Formele unilaterale trebuie diferentiate de sacroileitele infectioase prin Brucelle, stafilococ, TBC.

durerile toracice

Apar prin atingerea rahisului dorsal, a articulatiilor costovertebrale, sternocostale. Sînt mai putin frecvente decît durerile dorsale, dar mai specifice bolii.

SINDROMUL ARTICULAR PERIFERIC

Se manifesta ca o oligoartrita asimetrica, atingînd preferential articulatiile mari ale membrului inferior. Sînt prezente toate semnele locale ale inflamatiei, iar lichidul sinovial contine peste 1500 de elemente pe mm3.

Este foarte caracteristic aspectul de ”deget în cîrnat“ la picior, cu tumefactie globala si sinovita interfalangiana.

SINDROMUL ENTEZOPATIC

Are sediu electiv la calcîi, tuberozitatea anterioara a tibiei, marele trohanter, pubis, etc.

Talalgia, chiar izolata la un barbat tînar, trebuie sa evoce spondilita. Apare dimineata la primii pasi, cedeaza în timpul zilei si se manifesta radiologic ca o remaniere a conturului osos cu aspect de periostita la care se poate adauga o spina retro sau subcalcaneana.

La bazin, entezopatia adductorilor da un aspect scamosat ischionului si pubisului.

SINDROMUL EXTRAARTICULAR

Spondilita anchilozanta este o boala sistemica prin afectarea pluriviscerala care se adauga determinarilor musculoscheletale în diferite momente ale evolutiei. Sub acest aspect se pot distinge manifestari precoce, cum ar fi cele oculare sau urogenitale, si altele tardive, cum sînt cele cardio-vasculare, pulmonare sau amiloidoza. Asupra unora dintre acestea ne vom opri în continuare.

Manifestari oculare

Afectarea oculara cea mai frecventa la bolnavii spondilitici este uveita anterioara (irita) acuta. Ea poate fi prezenta înca de la debut sau se poate regasi în antecedentele unui procent important din bolnavi.

Uveita anterioara este o inflamatie acuta nepurulenta de origine imunologica, afectînd primar irisul si corpul ciliar. Se manifesta prin episoade unilaterale de durere, eritem si tulburari vizuale (”vedere ca prin ceata“). Cu exceptia cazurilor grave, atacurile de irita acuta sînt autolimitante, cu rezolutie completa, dar cu potential permanent de recidiva.

Manifestarile cardiace

Afectarea cordului în spondilita anchilozanta, desi rara, este deosebit de polimorfa:

• leziuni valvulare

• tulburari de ritm

• tulburari de conducere

• pericardita

Insuficienta aortica rezulta din îngrosarea si scurtarea cuspizilor valvulari si dilatarea inelului aortic. Este o manifestare tardiva, cu evolutie lenta, ramînînd silentioasa multi ani. Debutul exprimarii sale clinice consta în dispnee, urmata de palpitatii si mai rar de manifestari sincopale. Insuficienta cardiaca se instaleaza încet, dar sînt posibile grefele bacteriene cu endocardita.

Tulburarile de conducere reprezinta manifestarea cardiaca cea mai frecventa în spond ilita anchilozanta. Inflamatia în sistemul de conducere atrio-ventricular este limitata la structurile sale proximale, în timp ce distal de bifurcatia fasciculului His nu exista afectare. De aceea

blocul atrioventricular în spondilita progreseaza lent. În majoritatea cazurilor este vorba de un bloc de gradul I.

Pericardita este foarte rara, diagnosticul fiind ignorat, deoarece durerea din faza ei acuta este pusa pe seama entezitei toracice. Prezenta sa se asociaza cu cea a artritelor periferice, cu VSH mult accelerat si cu febra.

Manifestarile respiratorii

Cutia toracica rigida si dureroasa prin afectarea sa articulara si entezitica face ca bolnavii cu spondilita sa prezinte înca din stadiile precoce un grad de disfunctie respiratorie restrictiva, desi bolnavii au timp îndelungat plamînii morfologic normali.

Pe masura ce boala evolueaza, alterarile dinamicii respiratorii se accentueaza si apare dispneea, la început pasagera, legata de efort, apoi permanenta. Instalarea hipertensiunii pulmonare duce la aparitia cordului pulmonar cronic.

CRITERII DE DIAGNOSTIC

1. Durere lombosacrata cu durata de peste trei luni, care nu cedeaza la repaus.

2. Durere si rigiditate la nivelul cutiei toracice.

3. Limitarea expansiunii inspiratorii a toracelui.

4. Limitarea miscarilor coloanei lombare.

5. Antecedente, semne actuale sau sechele de iridociclita.

6. Semne Rx de sacroileita bilaterala.

7. Sindesmofitoza tipica.

Patru din criteriile clinice sau criteriul radiologic si unul din criteriile clinice sînt suficiente pentru diagnostic.

EXPLORARE PARACLINICA

In timpul puseului inflamator are loc pozitivarea testelor de inflamatie cu accelerarea VSH la valori în jur de 50/h, adesea chiar mai mult, Proteina C este prezenta, Fibrinogenul depaseste 500 mg%, cresc alfa2-globulinele, apar modificari în imunoelectroforeza. Antigenul HLA B27 poate fi prezent.

Probele ventilatorii arata o disfunctie ventilatorie de tip restrictiv.

OBIECTIVE DE TRATAMENT

1. Combaterea durerii si inflamatiei

2. Mentinerea sau refacerea posturii si aliniamentului corpului

3. Mentinerea sau refacerea mobilitatii articulare

4. Mentinerea tonusului muscular

5. Reeducarea respiratorie

MIJLOACE DE TRATAMENT

REGIM DE VIATA

Se recomanda continuarea activitatii obisnuite, cu un repaus de noapte de 8-9 ore, pe pat tare, fara perna, cu pastrarea în timpul zilei a unei posturi drepte a trunchiului. Se vor practica exercitii fizice zilnice, sporturi cum ar fi înot, volei, tenis.

Odata cu evolutia bolii, se pot recomanda unele posturi cu efect corector îndeosebi asupra coloanei vertebrale, posturi care vor fi mentinute pentru 15-20 de minute de 2-3 ori pe zi:

• decubit ventral cu perna sub piept si sub frunte si saci de nisip pe coloana dorsala si bazin;

• decubit dorsal cu pernita sub coloana dorsala, fara perna sub cap, cu mîinile la ceafa, coatele trebuie sa atinga planul patului;

• decubit dorsal cu pernita sub coloana dorsala si saculeti de nisip de 2-4 kg pe umeri si genunchi.

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Antiinflamatoriile nesteroidiene

Nu toate medicamentele din aceasta categorie sînt la fel de eficiente în spondilita anchilozanta. S-a observat ca daca butazolidinicele (fenilbutazona) sau indolaceticele (indometacin) sînt extrem de active, salicilatii sau fenilpropionicele aduc beneficii mult mai reduse.

Fenilbutazona este antiinflamatorul cel mai puternic, ale carui efecte antialgice se exercita înca din primele 15 minute dupa administrare. Marja mica între doza terapeutica si cea toxica, riscul mare al hemoragiilor digestive, fac însa ca acest medicament sa nu poata fi folosit decît în cazuri bine selectionate; se administreaza în doza de atac de 400-600 mg/zi preferabil parenteral, pentru 7-10 zile, apoi 100-200 mg/zi ca doza de întretinere;

Indometacinul are unele avantaje care îl fac greu de înlocuit în terapia spondilitei anchilozante, unul dintre ele fiind absorbtia digestiva rapida; vom administra o doza de atac de 75-100 mg/zi, doza pe care o putem creste pîna la 200 mg/zi daca efectele sînt nesatisfacatoare; dupa una-doua saptamîni se poate trece la doza de întretinere care este de 25-75 mg/zi.

În tabelul urmator prezentam alte antiinflamatorii nesteroidiene si dozele care se recomanda în tratamentul spondilitei anchilozante:

DCI Denumire Doza pe 24

Diclofenac Voltaren, Reumavek 50-150 Sulindac Clinoril, Imbaral 150-200 Naproxen Naprosyne 500-1000 Tolmetin Tolectin 250-1000 Ibuprofen Paduden, Brufen 800-1600 Ketoprofen Profenid, Rofenid 150-300 Fenoprofen Nalgesic, Nalfon 2400 Piroxicam Feldene 10-30 Acid acetilsalicilic Aspyrine, Rhodine peste 4000

Antiinflamatoriile steroidiene

Corticoterapia antiinflamatorie pe cale generala are utilitate redusa în spondilita anchilozanta. Indicatiile prednisonului trebuie limitate la cazurile în care antiinflamatoriile nesteroidiene se dovedesc ineficiente sau contraindicate. Acestea se dovedesc a fi de cele mai multe ori cazuri cu artrite periferice trenante.

Posologia si durata tratamentului sînt asemanatoare cu cele din poliartrita reumatoida: 7,5-10 mg/zi prednison pentru maxim o luna de zile. Administrarea se face de obicei ”de necesitate“, pentru a iesi din impasul unui puseu inflamator care nu raspunde la terapia obisnuita. În caz de raspuns favorabil, dupa doua saptamîni doza se poate reduce progresiv, odata cu introducerea antiinflamatorului nesteroidian pentru preluarea efectului.

Administrarea locala de glucocorticoizi, intraarticular sau la nivelul proceselor entezopatice, este mult mai mult folosita si cu beneficii certe pentru pacient. Drogul cel mai folosit este betametazona (Diprophos).

Terapie de fond

În spondilita anchilozanta s-au încercat în timp toate drogurile dovedite eficiente în terapia de fond a poliartritei reumatoide, fara însa ca rezultatele sa fie încurajatoare.

În ultimii ani s-a conturat o posibila schema terapeutica de fond bazata pe folosirea sulfasalazinei. Aceasta substanta folosita în tratamentul rectocolitei ulcero-hemoragice, se absoarbe în intestinul subtire, se elimina ca atare prin bila, iar în intestinul gros se scindeaza în acid 5-amino-salicilic si

sulfapiridina, ultima fiind absorbita în mare parte în circulatie, pentru ca apoi metabolitii sai produsi în ficat sa se elimine urinar.

Sulfasalazina si acidul 5-amino-salicilic sînt inhibitori slabi ai sintezei de prostaglandine si ai lipooxigenazei si inhiba chemotactismul neutrofilelor.

Sulfapiridina realizeaza concentratii suficient de mari intestinale pentru a inhiba activitatea limfocitelor locale.

Nu trebuie neglijat nici efectul salazopirinei de scadere a concentratiei imunoglobuluinelor A.

Efectele favorabile ale terapiei cu sulfasalazina în doza de 2 g/zi se produc într-un interval de 6-8 luni, dupa care eficienta terapeutica scade.

TRATAMENT FIZICAL

Kinetoterapia

Se afla pe primul loc în ierarhia formelor de tratament fizical, aplicîndu-se imediat ce trece puseul acut. Se bazeaza pe exercitii de tip sintetic, dupa un program special care se face la sala de gimnastica sau în bazin. Acest program urmareste sa pastreze mobilitatea coloanei vertebrale, sa tonifice musculatura paravertebrala, sa conserve functia respiratorie.

Pentru prevenirea instalarii redorilor la nivelul coloanei vertebrale, este foarte importanta practicarea înca de la debutul afectiunii a exercitiilor de asuplizare. Acestea pot limita procesul inflamator, determinînd o evolutie favorabila, cu întîrzierea considerabila a aparitiei redorilor articulare. Exercitiile de asuplizare a coloanei vertebrale se executa pornind de la pozitiile de patrupedie ale lui Klapp. Asa cum se va vedea în figura urmatoare, exista pozitii patrupedice specifice fiecarui segment de coloana. Pornind dintr-o astfel de pozitie, pacientul, arcuind coloana, ridica capul în timpul inspirului, mentine pozitia cîteva secunde si revine la pozitia initiala în timpul expirului. Exercitiile se repeta de mai multe ori pentru fiecare din pozitiile de patrupedie, punînd accentul pe acelea care se vor adresa segmentului de coloana cel mai afectat. Au avantajul ca se deprind usor si pot fi executate fara a necesita o aparatura specifica salii de gimnastica si chiar fara prezenta kinetoterapeutului, deci si la domiciliu.

Programul de kinetoterapie nu trebuie sa neglijeze nici exercitiile de pastrare a mobilitatii membrelor, retracturile musculare fiind cele care duc de cele mai multe ori la aparitia redorilor articulare. Alungirea muschilor scurtati se face prin contractii si relaxari succesive, practicate la nivelul de întindere maxima a muschiului. În acest mod se mentine si un tonus muscular bun, prevenindu-se atrofiile musculare. În spondilita anchilozanta gasim adesea retracturi la nivelul pectoralilor, ischiogambierilor, adductorilor coapsei.

Exercitiile respiratorii sînt indispensabile în prevenirea disfunctiei respiratorii restrictive care se instaleaza la spondilitici prin rigidizarea cutiei toracice.

Se vor practica miscari din decubit dorsal, cu ridicarea membrelor superioare, ceea ce conduce la cresterea mobilitatii articulatiilor costo-vertebrale. Membrele inferioare vor fi flectate, pentru a împiedica expansiunea diafragmului si a promova astfel cît mai mult respiratia de tip costal. Exercitiile din pozitiile de patrupedie Klapp sînt si ele foarte favorabile pentru asuplizarea cutiei toracice. Este evident necesar sa se execute si exercitii de tonifiere a musculaturii respiratorii.

Pozitia profunda Localizare C7-D4

Pozitia semiprofunda Localizare D5-D7

Pozitia orizontala Localizare D8-D10

Pozitia semiredresata Localizare D11-D12

Pozitia redresata Localizare L1-L5

Pozitiile de patrupedie Klapp pentru asuplizarea coloanei vertebrale

Hidrotermoterapia

Procedurile de hidrotermoterapie îsi gasesc importanta în spondilita anchilozanta sub doua aspecte principale:

- ca proceduri ce preced si pregatesc kinetoterapia;

- ca proceduri în sine, pentru efectele favorabile ale caldurii.

Principalele efecte ale aplicatiilor de caldura sînt:

- efectele circulatorii, vasodilatatoare, de ameliorare a circulatiei locale;

- efect decontracturant pe musculatura striata;

- efect imunobiologic, obtinut prin procedurile care cresc temperatura centrala la 38-43°C, moment în care are loc un proces de stimulare a proceselor imunobiologice.

Bolnavii cu spondilita anchilozanta pot beneficia de urmatoarele forme de hidrotermoterapie:

a) aplicatii generale de caldura:

- bai calde, care la rîndul lor pot fi:

- la temperatura de indiferenta (36°C)

- calde (37°)

- hiperterme (38-39°)

- intens hiperterme (peste 40°C)

- împachetarea generala cu namol cald;

- baia de aburi;

- baia de lumina generala;

- sauna;

b) aplicatii locale de caldura:

- aplicatia de parafina;

- baia de lumina partiala;

- undele scurte.

Electroterapia

Spondilita anchilozanta beneficiaza de aplicatia a diverse forme de curenti electroterapici cu efect antialgic, decontracturant si antiinflamator:

a) curentul galvanic sub forma galvanizarii simple are efect antialgic sub polul pozitiv; ca baie galvanica 4-celulara este util în formele de spondilita cu afectarea articulatiilor periferice;

sub forma ionogalvanizarii, îl utilizam pentru a introduce prin tegument substante cu efect decontracturant (CaCl2) sau sclerolitic (hialuronidaza).

b) curentii diadinamici se pot aplica în scop biotrofic-resorbtiv (perioada scurta), antialgic (difazat fix si/sau perioada lunga) sau stimulare musculara (ritm sincopat).

c) curentii interferentiali se administreaza pentru efectul antialgic pe care îl putem obtine în formula Manual 100 Hz 5 minute, Spectru 0-100 Hz 10 minute; se pare ca cel mai bun efect decontracturant îl are formula de aplicare Manual 35 Hz 5 minute, Spectru 0-100 Hz 10 minute.

d) ultrasunetul are indicatie majora în spondilita anchilozanta datorita efectelor termic, antialgic, reflex si fibrolitic; cea mai frecventa forma de aplicare este cea paralombara, 0,4-0,6 W/cm2, 3 minute pe dreapta, 3 minute pe stînga.

Masajul

Sub diferitele lui forme, masajul face parte din triada extrem de utila în medicina recuperatorie caldura-miscare-masaj.

Efectele masajului se exercita pe diferite structuri anatomice:

a) asupra tegumentului, care prin receptorii sai poate primi si transmite excitatiile mecanice ale masajului; dupa masaj pielea devine mai supla, iar dupa sedinte repetate creste atît elasticitatea cît si rezistenta ei;

b) asupra circulatiei si în primul rînd asupra circulatiei de întoarcere veno- limfatice; manevrele masajului, efectuate ritmic, antreneaza procesul de golire-umplere al venelor si limfaticelor profunde;

c) asupra muschilor efectul principal al masajului este acela de combatere a contracturii musculare prin scaderea excitabilitatii; dar ameliorarea circulatiei sanguine musculare obtinuta prin masaj are un bun efect si în mentinerea unui metabolism adecvat.

CURELE BALNEARE

Se recomanda în statiuni cu ape termale, iodurate, sulfuroase, clorurate-sodice în statiuni cum ar fi : Baile Herculane, Baile Felix, Pucioasa, Amara, Techirghiol, Eforie-Nord, Ocnele Mari, Ocna Sibiului, Sovata, etc.

Metodologia de cura înt r-o statiune cu profil reumatismal presupune pe lînga aplicarea procedurilor obisnuite în sectiile cu paturi, folosirea adecvata a calitatilor terapeutice ale factorilor naturali specifici statiunii: clima, ape minerale, namoluri terapeutice. Complexul de factori naturali ai litoralului Marii Negre s-a dovedit a fi cel mai favorabil în curele terapeutice si de recuperare în

spondilita anchilozanta. Talasoterapia induce în organismul bolnavului reactii sistemice cu efect adaptativ, îndeosebi asupra functiei de termoreglare, ceea ce face ca reactia la venirea sezonului rece sa nu mai fie asa de brutala, cu vasoconstrictie cutanata si mucoasa.