3. Kinetoterapia pentru cresterea capacitatii de efort in afectiunile cardiovasculare

Antrenamentul la efort

Bolnavii cardio-respiratori sau cei care au trecut printr-o perioadă mai lungă de imobilizare totală sau parţială, ca şi un număr mare de persoane sănătoase, dar cu o viaţă sedentară, au dificultăţi mai mult sau mai puţin serioase in performarea unui efort considerat chiar în limitele intensităţii obişnuite.

Toleranţa la efort este principala măsură pentru aprecierea capacităţii de muncă a unui bolnav. O toleranţă scăzută la efort determină o stare de dependenţă a bolnavului, ceea ce atrage schimbări în însăşi personalitatea acestuia. Lipsa efortului fizic impusă de boală, desi nu întotdeauna într-un raport echivalent cu gravitatea acesteia, va determina la randul ei o serie de perturbări funcţionale ale întregului organism, şi în special dezadaptări cardiorespiratorii, metabolice, musculare. In acest fel boala, in totalitatea manifestărilor sale, nu va fi doar rezultatul unei stări patomorfofuncţionale, ci şi al dezadaptării întregului organism la efortul fizic. Un astfel de pacient va trebui să aibă prevăzut în programul său de recuperare şi reantrenamentul la efort.

In cadrul kinetologiei, antrenamentul la efort este un obiectiv deosebit de important, pe care il găsim atit în kinetoprofilaxie, cît şi printre obiectivele kinetoterapiei de recuperare. Antrenarea forţei musculare, a rezistenţei musculare nu atrage automat şi creşterea capacităţii la efort, aceasta fiind un rezultat al adaptării specifice a întregului organism la acest complex excitant care se cheamă „efort fizic".

Trebuie înţeleasă bine această diferenţă. Un pacient cu sechele severe după un reumatism este incapabil să execute un efort fizic, o muncă, datorită pe de o parte sechelelor locale disfuncţionale (hipotonie, hipotrofie musculară, redoare articulară, paralizii etc), iar pe de alta datorită sechelelor generale, inerţiei fizice şi psihice prelungite. Pentru primele tipuri de sechele kinetologia îşi propune obiective deja discutate în subcapitolele anterioare; pentru sechelele generale kinetologia îşi propune reantrenarea raţională a întregului corp pentru efort şi pentru muncă.

Pentru prima oară ideea acestui reantrenament organizat a apărut în sanatoriile de tuberculoză, cu o jumătate de secol în urmă. In acea perioadă, repausul aproape total al bacilarilor reprezenta un element de bază în vindecarea leziunilor active. Părăsind sanatoriul, paicienţii erau incapabili încă o bună perioadă de a întreprinde chiar simple activităţi.

In aceste circumstanţe a fost introdusă expresia de „reantrenament la efort", care se păstrează şi azi.

In multe ţări „reantrenamentul la efort" a început cu timpul să se confunde cu „reantrenamentul la muncă", ceea ce este desigur o eroare.Ultimul îl poate conţine (dar nu obligatoriu) pe primul, dar nu este similar nici ca obiectiv, nici ca metodologie.

Există patru mari categorii de subiecţi care beneficiază de antrenarea la efort :1. Bolnavii cardiovasculari, mai ales coronarienii după infarctul de miocard.2. Bolnavii respiratori, mai ales cu bnonhopneumopatii obstructive cronice, cei cu

sindroame posttuberculoase, cu sechele toracopleurale etc.3. Sechelarii unor afecţiuni ale aparatului locomotor care au mult limitată

mişcarea.

1

4. Subiecţii care au pierdut capacitatea fizică de performare a efortului printr-o greşită conduită de viaţă, devenind ceea ce denumim „sedentari".

Intre aceste patru categorii şi in cadrul fiecăreia in parte există şi diferenţe notabile sub raportul toleranţei la efort şi deci sub raportul efortului fizic la care trebuie reantrenat subiectul. Aceasta ridică o întrebare legitimă : ce înseamnă efort fizic?, care, la rîndul ei, antrenează o alta: cînd o activitate fizică devine „efort"? Teoretic, „efortul fizic" s-ar putea defini cu starea contrară repausului fizic. Practic însă considerăm drept „efort fizic” la care trebuie să antrenăm un bolnav acel nivel al activităţii fizice la care parametrii cardiorespiratori nu se pot adapta rapid şi corespunzător valoric. Aceşti parametri au fost standardizaţi pe baza testărilor a mii de indivizi de diferite vîrste, pe sexe, activităţi profesionale, grad de antrenare etc. Efortul fizic reprezintă un stres complex pentru organismul care nu se mai poate adapta la el. Pentru unii bolnavi începem reantrenarea la efort cu ridicarea din pat şi aşezarea într-un scaun, pentru alţii cu mersul pe jos, iar pentru alţii cu alergatul pe distanţe tot mai lungi şi într-un timp tot mai scurt. Deci, în cadrul reantrenării la efort este necesar să ştim :

- de unde plecăm ca nivel de efort, şi aceasta se precizează prin testări de laborator sau prin simpla înregistrare a reacţiei pacientului la unele activităţi uzuale;

- unde se poate ajunge (cel puţin teoretic), ţinand seama de starea patomorfofuncţională a subiectului ;

- ce mijloace de antrenare fizică sînt posibil de aplicat la acel pacient.

Testarea capacităţii de efort se face mai rar în sala de kinetoterapie - eventual doar pentru subiecţii sedentari, dar sănătoşi, sau pentru deficienţii locomotori care au stat mult timp în imobilizare. Cardiopulmonarii se testează în laboratoarele de exploatări.

Nu este cazul să expunem aici tehnicile probelor de efort. La capitolul referitor la kinetoprofilaxie au fost descrise cîteva tehnici practice de apreciere a efortului pe care lepoate urmări kinetoterapeutul. Pentru orientarea acestuia asupra obişnuitelor exprimări ale puterii efortului în waţi, consum de O2 pe minut, kilogram-metri pe minut sau pe secundă, reproducem o nomogramă (Kaltenbach, 1968) de valori ale efortului la scăriţă în aceste unităţi de măsură.

Nomogramă prezintă mai multe variante ale efortului, în funcţie de înălţimea scăriţei, numărul de urcări pe minut şi, desigur, greutatea individului.

Testul de efort la scăriţă, clasic descris de Master, se execută la o scăriţă cu 3 trepte, fiecare treaptă avînd o înălţime de 23 cm. Această scăriţă este utilizată şi pentru antrenamentul la efort. Valoarea efortului performat exprimat în waţi (W) va fi :

W = 4/3 x (Gr x 9,81 x I x f)/ 60, in care :

Gr = greutatea (în kg) a subiectului9,81 = cifră de conversie a kilogrammetrilor în waţi (1 kgm = 9,81 W)I = înălţimea (in m) a trepteif = numărul de urcări/min.

Exprimarea în kgm este mai simplă :kgm/min = [Gr (in kg) x I (in cm) X f (pe min.)] / 100

Precizand de la început nivelul de efort de la care se porneşte, programul kinetologic de reantrenare la efort va stabili obiectivul final, ca si pe cele intermediare.

Aceste obiective pot fi exprimate în valori testabile ale nivelului de efort (waţi sau kgm/min.) sau, de cele mai multe ori, în activităţi umane (subiectul să poată merge atîtea sute de metri sau atîtea minute fără să obosească; să poată executa o anumită muncă; să poată executa un anumit sport etc).

2

Metodele antrenamentului la efort sînt variate, cele mai comune fiind :

1. Mersul este cel mai recomandat pentru începerea antrenamentului la efort. Uneori, la pulmonari este necesară administrarea concomitentă de O2, care va fi suspendată pe măsura adaptării treptate la efort.

Mersul are unele avantaje ca procedeu de antrenare: este un exerciţiu fiziologic cu automatisme vechi şi stabile, este simplu, nu cere explicaţii deosebite şi nici vreo instalaţie specială, pune în acţiune mari grupe musculare.

Dozajul lui este însă mai relativ. Dozăm în general ritmul paşilor, distanţa parcursă, durata de mers, panta.

O variantă a antrenamentului la mers, codificată, este „cura de teren" utilizată în staţiunile balneare.

2. Activităţile de autoîngrijire si casnice. Pentru cei cu deficienţe funcţionale cardiopulmonare şi locomotorii severe, aceste activităţi pot reprezenta un efort fizic deosebit, la care este obligatoriu să-i reantrenăm.

Nu poate fi vorba să se treacă la eforturi mai mari, pînă cind nu s-a obţinut o capacitate de efort suficientă cerinţelor activităţilor casnice şi proprii.

Pentru o perioadă de timp, deci, aceste activităţi vor reprezenta şi scopul, şi metoda reeducării la efort.

3. Urcatul scărilor şi pantelor - efort simplu, putand fi obţinut prin testarea la scăriţă sau prin suirea obişnuită a treptelor unei scări.

Progresia se face în număr de trepte, ca şi în durata urcării.Acelaşi lucru la mersul în pantă: înclinarea acesteia, distanţa şi ritmul de mers sînt

parametrii de încărcare a efortului.

4. Bicicleta ergometrică şi covorul rulant necesită existenţa instalaţiilor respective, dar au avantajul posibilităţii de dozare cu multă precizie şi, în plus, chiar de urmărire a modului de comportare a parametrilor cardiorespiratori în timpul efortului.

Progresia efortului se face prin durată, prin încărcarea rezistenţei la pedalaj sau prin viteza de derulare a covorului şi prin panta acestui covor.

5. Alergarea este probabil metoda cea mai utilizată - mai ales în profilaxie - pentru sedentari, dar şi pentru pacienţi cardiopulmonari ajunşi deja prin antrenament la o anumită capacitate de efort. Ritmul de alergare, nivelul de ridicare a genunchiului, distanţa sau durata alergării sint parametrii de progresie a reantrenării la efort prin această metodă.

Alergarea pe loc (care se poate executa chiar în casă) are un efect la fel de bun ca şi variantele alergării : săritura cu coarda şi săritura cu mingea.

6. Inotul in piscină este mult practicat în ultima vreme, datorită îmbunătăţiriigradului de confort al acestor locuri anume amenajate, plăcerii simţite la contactul cu apa, efectelor benefice ale apei calde şi presiunii hidrostatice asupra musculaturii, articulaţiilor, circulaţiei periferice etc.

Ridică unele probleme în ceea ce priveşte dozajul, fiind greu de apreciatgradul imersiei, mărimea efortului fizic la înot, cunoştinţele în tehnica înotului etc.

7. Terapia ocupaţională, printre multiplele indicaţii pe care le are, poate fi şi o metodă de antrenare la efort, dacă sînt bine alese formele respective. In acest scop este utilizată la pacienţii cardiorespiratori şi locomotori.

3

8. Sportul terapeutic, larg folosit în kinetoprofilaxia capacităţii de efort este şi metoda de elecţie pentru sedentari, dar reprezintă şi obiectivul final în reantrenarea la efort a bolnavilor candiorespiratori şi locomotori.

Alegerea celui mai adecvat sport, a intensităţii de practicare, a duratei şi stabilirea numărului de repetări ale şedinţelor sportive in cursul săptămînii reprezintă însuşi dozajul la efort. Cunoştinţele tehnice asupra sportului respectiv au mare importanţă în aprecierea intensităţii efortului.

9. Munca. După ce un pacient este adus la capacitatea de efort cerut de munca sa fizică, se consideră că acel efort de muncă va reprezenta, în continuare, cel mai bun exerciţiu de menţinere şi chiar de creştere treptată a capacităţii lui de efort.

In tabelul 5-11 sînt reproduse, duipă W. Haskell, cerinţele aproximative energetice ale unor activităţi care necesită efort fizic şi care sînt utilizate în metodologia reantrenamentului la efort.

Valoarea efortului şi categorisirea lui în funcţie de această valoare se fac pe baza mai multor parametri care au un corespondent între ei şi care sînt determinaţi prin testele de efort în laboratorul de explorări funcţionale.

Cea mai modernă exprimare a intensităţii unui efort se face prin „echivalentul metabolic" (EM), 1 EM fiind egal cu energia necesară acoperirii nevoilor organismului în condiţii bazale, de repaus. Acest EM echivalează cu consumul a 3,5—4 ml O2/kilocorp/min. sau cu 1,2 cal. /min.

Efortul se va exprima în multipli de EM şi în corespondentele de kcal/min. şi de ml O2/kilocorp/min.

Răspunsul pacientului pe parcursul activităţilor generatoare de efort trebuie cunoscut, chiar dacă el a fost testat în laborator, deoarece valorile intensităţii de efort realizat prin aceste activităţi şi consemnate în tabelul 5-11 sînt doar aproximative.

Suportabilitatea efortului va fi deci urmărită pe baza semnelor clinice, prin apariţia: tahicardiei (peste valorile admise), durerilor precordiale, aritmiilor, paloarei, transpiraţiilor reci, ameţelilor, a unei uşoare incoordonări a mişcărilor, dispneii, oboselii accentuate, durerilor claudicante sau simplelor dureri musculoarticulare etc. Desigur nu ne mai referim aici la modificările de tensiune arterială şi ale traseului ECG.

Pulsul este cel mai uşor de cercetat în sala de kinetoterapie. Pentru stabilirea frecvenţei cardiace maxime admise (Pmax) se calculează pulsul după formulele :

Pmax = 220 - virsta (în ani)Pmax = 215 - virsta (în ani) x 0,66

Controlul pulsului ne indică rezerva cronotropă a cordului şi alterarea ei treptată cu vîrsta.

4

Categoriaefortului

Autoingrijire, activităţigospodaresti, casnice

Activităţiprofesionale

Activităţirecreative

Antrenament fizic

1. Foarte usor:• 3 EM• 10 ml O2/kilocorp/min• 4 kcal/min

spălat, imbrăcat, bărbierit, lucru la birou, scris, cusut, gătit, condus maşina*, tricotat etc.

şedere la birou, stat inpicioare (portar, vanzător,liftier etc), condus un autoturism*, operator maşini de calculat

golf, biliard, tras cu arcul,pescuit (static)

mers (3 km/oră) pe teren plat, pedalat pe bicicletăergometrică - cu încărcareuşoară -, gimnasticăritmică uşoară

2. Usor:• 3- 5 EM• 11 -18 ml O2/kilocorp/min• 4-6 kcal/min

spălat ferestre, ceruit uşor pardoseala, plivit, greblat frunze, cărat obiecte uşoare şi moderat de grele(6-12 kg)

aranjare in rafturi de obiecteuşoare**, tamplărieuşoară**, sudură, reparaţiiauto, asamblăripiese

dans, golf (in mers), călărit,volei, mers pe bicicletă,tenis (dublu), badminton

mers (4-6 km/oră) peteren plat, ciclism (10 -12 km/oră), gimnasticăritmică uşoară

3. Moderat:• 5 - 7 EM• 18-25 ml O2/kilocorp/min• 6- 8 kcal/min

săpat uşor in grădină, urcarea lentă a scărilor, cărat greutăţi de 15-30 kg, tăiat lemne

tamplărie, săpat in grădină,lopătat gunoiul, lucru cu unelte pneumatice

tenis (simplu), badminton(de competiţie), schi (coborlrepe pantă), baschet,fotbal (amator), patinaj,călărie

mers (7,5 - 8 km/oră) peteren plan, ciclism (15 -16 km/oră), înot (bras)

4. Greu:• 7-9 EM• 23-32 ml O2/kilocorp/min• 8-10 kcal/min

idem, dar la intensităţi şi durate mai mari

săpat şanţuri** săpat şi aruncat cu lopata**, muncă la un cuptor

canotaj**, urcat pe munte, scrimă, handbal (intensitateapracticării lor conferindcaracterul de moderat sau greu al efortului)

alergare (8 km/oră), înot(craul), gimnastică grea,ciclism (18 - 19 km/oră), lucru la aparate statice devaslit

5. Foarte greu:• peste 9 EM• 32 ml O2/kilocorp/min• 10 kcal/min

cărat greutăţi pe scară**, cărat greutăţi peste 40 kg**, lopătat zăpada**, lopătat in ritm de 10 ori/min, aproximativ cate 7 kg

muncă forestieră**, muncă fizică grea**

baschet de concurs, schide fond etc.

alergare (10 km/oră şipeste), ciclism (20 km/orăşi peste sau pe pante), sărituricu coarda

* Activităţi care pot produce stres psihologic, care supraîncarcă efortul.** Activităţi ce necesită utilizarea intensă a braţelor, ceea ce reprezintă un efort suplimentar pentru cord.

5

Iată cum se poate calcula (în procente) „deficitul cronotropic" determinat de o boală cardiacă:

Deficit cronotropic (%) = (Pmx t – Pmx ef ) / Pmx t x 100în care :

Pmx t = frecvenţa cardiacă maximă teoretică pentru vîrsta bolnavuluiPmx ef = frecvenţa cardiacă maximă înregistrată la bolnav în momentul de vîrf al

efortului

Din practica reantrenamentului la efort se ştie că pacienţii se pot grupa în două mari categorii :

a) pacienţi care suportă „bine" efortul fizic de antrenament, beneficiind de el ;b) pacienţi care tolerează „rău" acest efort şi, cu toată corectitudinea de aplicare,

trebuie să renunţe la reantrenarea lor la efort – aceştia nu suportă eforturi cu nivel energetic de 2 EM.

La pacienţii din cea de-a doua categorie, în timpul exerciţiilor de reantrenare apar repede semne alarmante cardiovasculare, care desigur obligă la întreruperea efortului.

Există mai multe cauze ale acestei situaţii.Ceea ce trebuie însă să reţină medicul recuperaţionist şi kinototerapeutul este că

nerenunţarea la programul de reantrenare la efort a acestor pacienţi este periculoasă.

Pentru a se putea sconta pe o adevărată creştere a capacităţii de performare a efortului, pentru realizarea unui progres continuu în această direcţie, există unele condiţii legate de cantitatea efortului. In acest sens, Colegiul American de Medicină Sportivă precizează următoarele: „Caracteristicile de care depinde eficienţa efortului fizic de antrenament sînt intensitatea, durata şi frecvenţa. Cu cit aceşti parametri sînt mai reduşi, cu atat eficienţa antrenamentului este mai mică, şi cu cît sînt mai ridicaţi, cu atît antrenamentul fizic este mai eficient". In acest sens, acelaşi Colegiu afirmă că eforturi cu intensitatea sub 50% din consumul maxim de O2 cu durate mai scurte de 10 minute şi practicate în mai puţin de 2 şedinţe pe săptămînă nu pot determina creşterea condiţieifizice. Această observaţie este valabilă pentru sănătoşi şi pentru sedentari.

Intensitatea efortului la cardiaci şi pulmonari se recomandă să fie de 60-80% din capacitatea funcţională testată a pacientului, dar ca să se înregistreze un efect favorabil se va începe cu 25-50% din aceasta.

Treptat se va ajunge la 60-80% din consumul maxim de O2: un efort mai mare este periculos şi, în plus, nici nu mai aduce o îmbunătăţire a performanţei cardiace.

Instalarea steady-state-ului pulsului are în general loc la aceste valori ale efortului.

Durata efortului la intensitatea arătată va fi de 10-20 de minute, dar la începutul antrenamentelor pacientul oboseşte înainte de a atinge această durată, datorită decondiţionării fizice la efort. In această situaţie se vor aplica eforturi die scurtă durată, intermitente şi repetate (de exemplu 3 minute de efort, urmate de o pauză de 30-180 de secunde, ciclu care se repetă 30-60 de minute).

Frecvenţa şedinţelor de efort este considerată ca fiind optimă atunci cînd acestea sînt în număr de 2,2-3 pe săptămână, dacă este vorba de pacienţi cardiopulmonari care performează eforturi de intensităţi si durate mai mari. Pentru pacienţi care nu pot executa decît eforturi de intensităţi mai mici şi pe durate mai scurte se recomandă şedinţe zilnice uneori repetate chiar in cursul aceleiaşi zile (cînd efortul este la nivel de mobilizăridin pat, mers prin cameră etc).

6

Metodica unei şedinţe de antrenament la efort, cînd s-a ajuns să se lucreze la intensităţi si durate eficiente, împarte această şedinţă în trei părţi (W. Haskell) :

- Prima parte (6-15 minute) este perioada de încălzire sau adaptare, cu exerciţii de gimnastica generală lente, fără un efort deosebit, din decubit sau şezind, urmate de mers prin sală într-un ritm în creştere continuă - de asemenea se pune accentul pe exerciţiile de respiraţie ample.

- Partea a doua a programului este alcătuită din exerciţiul propriu-zis de efort (la bicicletă, alergare, covor rulant, scărita etc), care se desfăşoară conform celor discutate mai sus, controland reacţia pacientului la efort.

- Partea a treia marchează trecerea la starea de repaus, durează 5-10 minute şi are rolul de a permite organismului o revenire lentă.

Se execută mişcări uşoare de membre, mersul relaxat, mişcări respiratorii.Această parte a programului este necesară pentru a evita instalarea hipotensiunii

brutale post-efort. Vasodilataţia mare produsă de efort nu dispare brusc după încetarea acestuia, iar prin oprirea contracţiei musculare din timpul exerciţiilor - care pînă în acel moment a jucat rolul unei pompe periferice a sîngelui - se va instala hipotensiunea, uneori lipotimia şi chiar tulburările de ritm. Cele 5-10 minute ale perioadei de revenire sînt în general suficiente ca acceleraţia pulsului să scadă, presiunea arterială să se stabilizeze, căldura acumulată in efort să se disipeze, metaboliţii acizi din muşchi să fie spălaţi etc.

Există în prezent aproape o unanimitate de păreri în privinţa efectelor antrenamentului la efort, pe care le sintetizăm în cele ce urmează :

• Ameliorarea condiţiei psihice prin scăderea senzaţiei de dependenţă, prin creşterea încrederii în sine, prin dispariţia senzaţiei de teamă in faţa efortului

• Scăderea indicelui tensiune-timp, a produsului dintre frecvenţa cardiacă şi presiunea sistolică, ameliorarea contractilităţii ventriculului, creşterea fracţiunii de ejecţie

• Creşterea suprafeţei alveolo-capilare de schimb, cu ameliorarea raportului V/Q - ameliorarea difuziunii O2

• Scăderea rezistenţei vasculare periferice• Creşterea extracţiei de O2 la nivelul ţesuturilor, cu îmbunătăţirea utilizării lui în

respiraţia tisulară• Scăderea amplitudinii denivelării segmentului ST în efort• Scăderea nivelului catecolaminelor serice şi lipidelor serice (mai ales in

hiperlipoproteinemia IV), cu creşterea raportului dintre colesterolul inclus in lipoproteinele cu densitate mare şi colesterolul total

• Reducerea ţesutului adipos şi sporirea masei musculare• Creşterea capacităţii sexuale• Apariţia unor modificări favorabile în coagulare şi fibrinoliză.

O problemă rămane controversată, fiind insă de o mare importanţă: antrenamentul la efort determină sau nu o creştere a circulaţiei coronariene? şi dacă are un astfel de efect, această creştere a circulaţiei coronariene are capacitatea de supleere efectivă? Studiile sint încă neconcludente, deşi se înclină spre un răspuns afirmativ (mai ales la prima întrebare).

Ca obiectiv al kinetologiei, reantrenarea la efort trebuie să fie mai mult urmărită de medicii recuperaţionişti şi mai intens aplicată de kinetoterapeuţi.

In prezent, rar găsim in programele de recuperare acest obiectiv. Dacă există o reţinere mai mult sau mai puţin justificată cînd este vorba de cardiaci - mai ales de sechelarul post-infarct -, pentru celelalte situaţii nu există justificări. Reantrenarea la efort a cardiacilor trebuie dirijată de cardiolog, cel puţin în primele faze de lucru.

7