Infertilitatea feminina si notiuni de reproducere asistata

Infertilitatea feminina si notiuni de reproducere asistata

In literatura anglosaxona termenul de infertilitate se refera atat la infertilitate cat si la sterilitate. Infertilitatea este o stare caracterizata de alterarea capacitatii de a procrea, indiferent daca e vorba de partenerul feminin, cel masculin sau de cuplu. Din punct de vedere clinic, infertilitatea este diagnosticata in absenta sarcinii dupa 12 luni de contact sexual neprotejat si frecvent. Sterilitatea defineste o stare ireversibila si este rezervat cuplurilor cu infertilitate definitiva.In literatura franceza infertilitatea si sterilitatea sunt termeni diferiti. Astefel, termenul de infertilitate este rezervat pentru cazurile in care femeia ramane gravida, dar nu poate mentine sarcina. Sterilitatea poate fi primara (femeia nu a ramas niciodata gravida) sau secundara (femeia dupa una sau mai multe sarcini duse sau nu la final nu mai ramane gravida).

Infertilitatea de cauza feminina

EtiologieI.Cauze anatomice de infertilitate femininaFactorul tubar si peritonealFactorul cervicalEndometriozaFactorul uterin

II.Factorul ovulator (disfunctia ovulatorie)Anovulatia/oligoovulatiaImpactul varstei asupra functiei ovulatoriiHiperprolactinemiaDeficitul de faza luteala

III.Factori imunologici si trombofiliile

IV.Infertilitatea de cauza geneticaV.Infertilitatea idiopatica

I.Cauze anatomice de infertilitate femininaI.1. Factorul tubar si peritonealIntervin in transportul spermatozoizilor si in captarea de catre fimbrii a ovulului. Pot impiedica fecundatia ce are loc normal in treimea externa a trompei sau pot induce, prin modificarea motilitatii tubare, accelerari sau intirzieri in migrarea oului din trompa in cavitatea uterina.Afectarea tubara este intalnita in aproximativ 20% dintre cazurile de infertilitate de cauza feminina. Cea mai frecventa cauza de alterare a permeabilitatii tubare o reprezinta boala inflamatorie pelvina. Incidenta obstructiei tubare este proportionala cu numarul episoadelor inflamatorii acute. Totodata infectiile subclinice cu chlamydia trachomatis reprezinta un factor important in etiologia obstructiilor tubare bilaterale. Procesele infectioase intraabdominale cu rasunet pelvin (peritonita, apendicita acuta, diverticulita) sunt implicate in modificarea anatomiei tubare.Utilizarea dispozitivelor intrauterine este asociata cu afectarea permeabilitatii tubare datorita cresterii incidentei bolii inflamatorii pelvine.Interventiile chirurgicale interesand trompele uterine au probabil cel mai mare potential de obstructie tubara, dar nu sunt cel mai important factor ca si frecventa. Interventiile chirurgicale in sfera pelvina sunt urmate de formarea in masura mai mare sau mai mica de aderente ce pot interesa trompele uterine.

Cele mai utilizate metode paraclinice de evaluare a permeabilitatii tubare sunt:a.histerosalpingografia (HSG)b.laparoscopia

a.HisterosalpingografiaHSG este testul initial pentru evaluarea permeabilitatii tubare. Substanta de contrast injectata parcurge canalul cervical, cavitatea uterina, patrunde in trompe si se evacueaza prin pavilioanele tubare in cavitatea peritoneala. In felul acesta poate evidentia locul si tipul de obstructie, precum si aspectul cavitatii uterine si al trompelor (dilatari sau stenoze). Se efectueaza 2 filme succesive, primul indicind aspectul anatomic al acestor elemente, cel de al doilea evidentiaza scurgerea substantie de contrast in punctul cel mai decliv al cavitatii peritoneal. Pot aparea si imagini false de obstructie cauzate de spasm, in aceste cazuri se indica administrarea de antispastice sau antiprostaglandinice. Dezavantajul principal al HSG este acela ca nu ofera nici un fel de informatii despre ceea ce este in afara cavitatii uterine si a traiectului tubar, aspect care este bine suplinit prin utilizarea laparoscopiei.Conditiile de efectuare: intre ziua 6-11 a ciclului menstrualContraindicatii: suspiciunea de sarcina, infectii ale sferei genitale netratate, singerari de cauza uterina.

Histerosalpingografie-aspect normal

Histerosalpingografie-sinechii uterine

Histerosalpingografie-polipi endometriali

Histerosalpingografie-cavitate uterina deformata de noduli fibromatosi submucosi

b.LaparoscopiaLaparoscopia permite aprecierea anatomica a organelor genitale interne (trompe, uter, ovare), a elementelor functionale (ovulatie, proba de permeabilitate tubara) si liza aderentelor. Totodata se poate practica biopsie tintita si recoltare de produse biologice.

Conduita terapeuticaSolutia terapeutica o reprezinta repermeabilizarea tubara prin abord chirurgical. Se recomanda calea laparoscopica, deoarece se asociaza cu un procent mult mai mic de aderente post-operatorii. Rata de succes este maxima pentru leziuni situate in portiunea distala a trompei. Laparoscopic se pot efectua: fimbrioplastia, neosalpingostomia, reanastomoza microchirurgicala a zonelor proximale si distale fata de ocluzia tubara. De mentionat faptul ca aproximativ 20% dintre sarcinile obtinute dupa chirurgia reparatorie tubara sunt sarcini extrauterine. In cazul esecului chirurgical, etapa terapeutica ulterioara este fertilizarea in vitro.

Factori de prognostic negativi:

Dilatatie tubara peste 20 mm

absenta fimbriilor

aderente pelvine stranse

aderente ovariene

varsta avansat

durata mare a infertilitatii

I.2.Factorul cervicalIn mod normal secretia glandelor endocervicale are proprietati fizico-chmice ce faciliteaza transportul spermatozoizilor. Urmatoarele stari patologice pot afecta aceasta functie:- infectiile locale (endocervicitele)- stenozele cervicale (congenitale sau dobandite)- insuficienta preovulatorie a glerei cervicale (insuficienta estrogenica determina o glera redusa, ostila, impenetrabila sau greu penetrabila)- glera redusa, densa, ce apare dupa cauterizarea profunda cu interesarea glandelor endocervicale- glera ostila imunologica (cuprinde anticorpi antispermatici)- incompetenta cervicoistmica (mai frecvent determina cazuri de infertilitate cu avorturi de trimestrul al II-lea)Interactiunea mucus-spematozoizi este evaluata prin intermediul testului post-coital. In perioada foliculara tardiva aspectul macroscopic al mucusului trebuie sa fie clar, filant, sa cristalizeze formand ramificatii.

I.3.EndometriozaEndometrioza se asociaza cu un risc crescut de afectare a potentialului fertil feminin. Endometrioza modifica anatomia pelvina si a trompelor uterine prin aderente pelvine si implante peritoneale, distructia tesutului ovarian prin formare de endometrioame sau afectarea sa in urma indepartarii chirurgicale a chisturilor endometriozice. In stadiile initiale ale bolii in care nu se intalnesc modificari peritoneale grosiere, sunt implicate mecanisme ce presupun alterarea productiei de citokine si factori de crestere, cu afectarea consecutiva a ovulatiei, fecundarii si implantarii.

I.4.Factorul uterinAnomaliile uterine sunt frecvent asociate cu infertilitatea prin favorizarea pierderii repetate a sarcinilor. Patologia uterina influenteaza negativ o sarcina aparuta, fie prin factori mecanici (septuri, noduli fibromatosi), fie prin modificarea calitatii endometrului ce devine impropriu gazduirii unei sarcini:- hipoplazia uterina - modificarile de pozitie si statica uterina- hipotrofia de endometru- metroza de receptivitate- endometrita (specifica sau nespecifica prin fenomenele de inflamatie si infectie locala impiedica dezvoltarea unui endometru propice nidatiei, friabil, ce se descuameaza foarte usor)- tumori uterine maligne sau benigne: fibroamele uterine cu localizare cornuala, implicand ostiumul tubar, vor interfera cu tranportul gametilor. Noduli fibromatosi submucosi, ce distorsioneaza cavitatea uterina afecteaza implantarea si dezvoltarea initiala a sarcinii- sinechia uterina (sdr. Aschermann)

II.Factorul ovulator (disfunctia ovulatorie)II.1. Anovulatia/oligoovulatiaPerturbarea ovulatiei normale se intalneste in multe situatii. Principalele cauze de anvulatie/oligoovulatie sunt urmatoarele:a.cauze legate de varsta- reducerea rezervei foliculare pe masura inaintarii in varsta- imaturitatea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian post menarha

b.afectiuni sistemice si neoplazice- hipotiroidism- hipertiroidism- boala Cushing- boala ovarelor micropolichistice- prolactinom- sindrom Sheehan- tumori ovariene- tumori adrenale- tumori hipotalamice

c.medicamente- contraceptive orale- compusi progesteronici- medicatie antipsihotica- corticoterapia

d.alte cauze- efort fizic intens- stres- scadere brusca in greutate

II.2. Impactul varstei asupra functiei ovulatoriiIn cursul vietii intrauterine se stabileste numarul de foliculi ovarieni. Rezerva foliculara se consuma progresiv de-a lungul vietii femeii. Declinul se produce dupa o curba exponentiala incepand din al doilea trimestru de viata intrauterina, astfel incat la nastere numarul total de foliculi este de aproximativ doua milioane. La pubertate ajunge la aproximativ 250000, iar dupa 35-37 ani rata de epuizare foliculara se accentueaza. In cursul vietii genital active foliculii cu cel mai mare numar de receptori pentru FSH sunt primii selectati si epuizati, astfel incat, pe masura trecerii timpului raman foliculii cu rezistenta crescuta la FSH. Ca urmare, fecundabilitatea scade. Din punct de vedere hormonal se constata o crestere a valorilor FSH in faza foliculara precoce. Dozarea FSH in aceasta perioada este utila pentru selectarea pacientelor cu rezerve foliculare scazute.Multi factori genetici si de mediu pot interveni in acest proces de epuizare foliculara. Fumatul este unul dintre cei mai frecvent intalniti, rata de pierdere foliculara fiind cu 25% mai mare decat la nefumatoare. Chimioterapia si radioterapia pot epuiza complet in intervale relativ scurte de timp intreaga rezerva foliculara, in functie de doza.

II.3.HiperprolactinemiaLa pacientele cu prolactinoame secretante ovulatia si sarcina pot fi obtinute relativ facil prin reducerea nivelului circulant de prolactina. In cazul macroprolactinoamelor, dat fiind riscul de crestere in dimensiuni in cursul sarcinii, cu aparitia complicatiilor neurologice, este indicata o abordare terapeutica mai agresiva (radioterapie, chirurgie) inaintea declansarii ovulatiei.

II.4.Deficitul de faza lutealaDeficitul de faza luteala semnifica intarzierea in dezvoltarea si maturarea endometrului in cursul fazei luteale. Diagnosticul este stabilit anatomopatologic, proba fiind obtinuta prin biopsie endometriala efectuata la mijlocul fazei luteale (7 zile dupa ovulatia documentata sau ziua 21 la un ciclu de 28 zile). O intarziere mai mare de 2 zile fata de aspectul asteptat defineste deficitul de faza luteala. Deficitul de faza luteala se datoreaza cel mai frecvent reducerii cantitatii de progesteron de catre corpul galben. Alte cauze sunt o dezvoltare foliculara inadecvata, secretie inadecvata de FSH/LH. Mult mai rar este vorba de rezistenta celulelor endometriale fata de progesteron. Consecinta o reprezinta un decalaj intre o potentiala fecundare si pregatirea endometriala pentru implantare.

III. Factori imunologici si trombofiliileLa femeile cunoscute cu afectiuni autoimune (lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoida) si cu trombofilii congenitale sau dobandite (sindrom antifosfolipidic, deficit de factor V Leiden, de proteina C sau S) fertilitatea poate fi afectata. In aceste cazuri pierderile recurente de sarcina sunt datorate mai ales afectarii procesului de placentatie.

IV. Infertilitatea de cauza geneticaFrecvent anomaliile cromozomiale majore sunt asociate cu infertilitate. Translocatiile si deletiile interstitiale ale cromozomului X, sindromul Turner se asociaza cu depletie ovocitara precoce.

V.Infertilitatea idiopaticaIn cazul in care un cuplu nu reuseste sa obtina o sarcina dupa 12 luni de contact sexual neprotejat si dupa completarea unei evaluari extensive ce nu a evidentiat nici o etiologie pentru infertilitate vorbim de de infertilitate idiopatica / inexplicabila.In aceste cazuri se recomanda evaluare laparoscopica. Aceasta este singura ce poate exclude sindromul aderential pelvin sau endometrioza minima / moderata.De cele mai multe ori este vorba de asociereiea mai multor factori, fiecare factor in sine nefiind suficient pentru a justifica infertilitatea, dar asocierea lor are un impact mai mare.

Evaluarea initiala a cuplului infertilEvaluare cuplului infertil este in primul rand una anamnestica. Anamneza se adreseaza ambilor parteneri si vizeaza urmatoarele aspecte:varsta partenerilordurata sterilitatiifrecventa raporturilor sexualeprocedee de contraceptie anterior utilizate (DIU)sincronizarea actului sexual, ejaculare precoce/retrogradafertilitatea anterioara a partenerilor, frecventa relatiilor sexuale anterioarefertilitatea familialacadrul socio-economictoxicele

In ceea ce priveste partenerul feminin trebuie abordate urmatoarele:

a.Antecedente personale patologice- interventii chirurgicale abdominale - procese infectioase intraabdominale- afectiuni endocrine cunoscute- patologie ginecologica cunoscuta- medicatie (contraceptive orale - care, cat timp)

b.Antecedente personale fiziologice- menarha-pattern menstrual (caracterul menstruatiilor, durata, ciclicitatea, simptomatologia asociata) - sarcini anterioare (numar, evolutie, avorturi spontane, nasteri)

c.Antecedente familiale- afectiuni genetice

d.Factori socioeconomici-fumat -consum de droguri ilicite-alcoolism-conditii de munca

e.Istoric sexual-obiceiuri sexuale -frecventa contactelor sexuale

Examenul clinic al pacientei va urmari:aspectul impregnarii hormonalevarsta la care au aparut caracterele sexuale secundarecaracterele sexuale secundare (dezvoltarea sanilor, pilozitatea pubiana);modificari de greutatedureri pelviene (infectii, endometrioza, etc.)caracterele ciclului menstrualsimptomatologie sugestiva pentru o anumita patologie endocrina (galactoree, vergeturi, exoftalmie, etc);galactoreeantecenente obstetricale si ginecologiceapendicita (cu perforatie)

Evaluarea paraclinica a cuplului infertil:1. Teste initiale pentru infertilitateDocumentarea ovulatiei eficiente:-dozarea progesteronului la mijlocul fazei luteale (>10 ng/mL) -dozare FSH, LH, estradiol-anumite cazuri necesita dozarea prolactinei, TSH, T4, cortizolului sau produsilor steroidogenezei ovariene sau adrenaleAnaliza spermei:-volum 1,5 6 mL -concentratie >20 milioane/mL -motilitate > 50% -morfologie normala > 20% (> 14% dupa criteriile stricte)Modificari ale calitatii spermei: -oligospermie: concentratie scazuta -astenospermie: motilitate redusa -teratospermie: morfologie anormala -leucocitospemie: prezenta de leucociteDocumentarea permeabilitatii tubare -histerosalpingografie

2. Teste secundare pentru infertilitateEvaluare laparoscopicaTest post-coitalBiopsie endometriala

Testul post-coital (Sims Hhner)Testul ofera o imagine de ansamblu asupra dezvoltarii foliculare, calitatii spermei, interactiunii mucus cervical-sperma si eficientei coitusului. Testul se efectueaza in perioada imediat pre-ovulatorie si consta in prelevarea de mucus de la nivelul canalului cervical, prin aspirare, dupa 6 10 ore de la un contact sexual. Se apreciaza urmatoarele elemente:pH (normal 6,9 8,0);cantitate (normal 0,2 ml);filare (spinnbarkeit) (normal 10 cm).Apoi, preparatul se intinde pe o lama si se examineaza direct la microscopul optic evidentiindu-se urmatoarele:motilitatea spermatozoizilor (normal 1/camp)celularitatea ( normal 10/camp)ramificatiile (fern test) normal dincolo de ramificatii tertiareIn cazul unui test nesatisfacator, acesta se repeta peste 2 3 zile. Observarea aglutinarii spermatozoizilor sau perturbarea motilitatii acestora sunt sugestive pentru implicarea unui factor imunologic in etiologia infertilitatii. Testul post-coital are o mare variabilitate interindividuala si de interpretare.

Biopsia endometrialaBiopsia endometriala are aceeasi semnificatie ca si determinarea progesteronului la mijlocul fazei luteale, in sensul ca evalueaza ovulatia, formarea corpului galben si efectul progesteronului asupra endometrului. Se realizeaza la mijlocul fazei luteale cand, ipotetic, are loc implantarea embrionara. Un endometru defazat, adica ce nu corespunde ca aspect histopatologic cu ziua ciclului menstrual poate traduce un deficit de faza luteala, responsabil de infertilitate in prezenta fecundarii.

Tehnici de reproducere umana asistata (ART)

Inductori de ovulatie1.Clomifen citrat2.Gonadotropine umane menopauzale recombinante (FSH)3.Agonisti de GnRh4.Antagonisti de GnRh5.hCG ca anolog LH

1. Clomifen citratClomifenul este una dintre cele mai vechi substante utilizate in stimularea ovariana. Este un derivat estrogenic, inrudit cu dietilstilbestrolul, cu actiune duala, agonist-antagonist asupra receptorilor estrogenici, similar tamoxifenului. Prezinta metabolism hepatic si eliminare pe cale digestiva, avand un timp de injumatatire de 5 zile. Poate fi incadrat in ceea ce acum se numeste modulator selectiv de receptori de estrogeni. Actiunea sa in ceea ce priveste stimularea ovulatiei se exercita prin legarea de catre receptorii estrogenici de la nivel hipotalamic, avand efect antagonist, cu blocarea feed-back-ului negativ generat de estrogeni. In acest mod sistemul hipotalamo-hipofizar actioneaza similar unei stari de hipoestrogenism, prin cresterea productiei de gonadotropine. La nivel ovarian clomifenul stimuleaza activitatea aromatazei din celulele granuloase. Organizatia Mondiala a Sanatatii imparte femeile cu anovulatie in trei mari grupe:grupul I: hipogonadism hipogonadotropicgrupul II: nivele endogene de estrogeni si gonadotropine relativ crescute; in aceasta categorie se inscriu femeile cu sindrom de ovar micropolichisticgrupul III: hipogonadism hipergonadotropic (insuficienta ovariana prematura)Clomifenul are eficienta cea mai mare la pacientele din grupul II.Tableta de clomifen are 50 mg si se administreaza 1 pana la maxim 5 tablete pe zi, timp de 5 zile in cursul unui ciclu menstrual, incepand din ziua 3, 4 sau 5. Se incepe cu doza minina si se creste in cursul ciclurilor ulterioare, in caz de raspuns nefavorabil.Efectul este evaluat prin cresterea foliculara si nivelul endogen de estrogeni. Functia ovariana este evaluata prin ecografie transvaginala, in mod ideal obtinandu-se pana la trei foliculi cu dimensiuni pana in 18-20 mm. Daca numarul de foliculi este mare, exista pericolul dezvoltarii sindromului de hiperstimulare ovariana, alaturi de riscul de obtinere a unei sarcini multiple. In general, scopul hiperstimularii ovariene este acela de a realiza un ciclu monofolicular, un folicul de buna calitate, un embrion viabil, o sarcina unica. Atunci cand foliculul dominant atinge 18-20 mm se declanseaza ovulatia cu ajutorul unei administrari unice de hCG, 5000 UI. Contactul sexual sau inseminarea intrauterina sunt recomandate dupa 30 36 ore.Desi nu este cel mai eficient inductor de ovulatie, clomifenul este utilizat ca prima linie terapeutica pentru stimularea ovulatiei datorita costului sau redus in comparatie cu celelalte produse. Se recomanda sa nu se utilizeze mai mult de 6 cicluri.

2. Gonadotropine umanePrimele gonadotropine utilizate au fost extrase din hipofiza umana si erau amestecuri in proportie relativ egala de FSH si LH. Proasta lor tolerabilitate si riscul de boala Creutzfeldt-Jakob le-au facut prohibite. Pasul urmator a fost obtinerea de gonadotropine extrase din urina femeilor postmenopauzale. Aceste preparate contin, deasemenea, proportii egale de FSH si LH (75 UI din fiecare per fiola). Preparatele mai noi contin o cantitate mai mare de FSH. Acestea sunt foarte eficiente, bine tolerate, au un raspuns predictibil, dar prezenta lor pe piata este relativ fluctuanta. Pentru a contracara toate aceste neajunsuri, cu un pret mult mai mare, insa, au fost obtinute si comercializate gonadotropinele umane recombinante. Acestea sunt preparate pure, continand numai FSH.Stimularea ovariana cu FSH incepe in general in ziua 3 a ciclului menstrual. Daca femeia nu prezinta menstruatii spontane, acestea sunt induse, fie cu administrarea de progesteron 10 zile, fie cu contraceptive orale. Doza de FSH este in general de 50 UI/zi. Se administreaza zilnic, in injectii subcutane, pana la obtinerea a cel putin un folicul cu dimensiuni de 16 18 mm. In mod ideal numarul de foliculi de asemenea dimensiuni nu depaseste 3. Daca este mai mare sau dimensiunile foliculare sunt mari, atunci este mai prudenta anularea ciclului pentru a evita hiperstimularea ovariana.Sunt descrise doua mari categorii de protocoale: step up: doza de inceput este de 50 UI/zi; dupa 7 zile, in absenta unui raspuns satisfacator, se poate creste la 100 UI/zi; aceasta doza se mentine inca 7 zile, dupa care urmeaza o noua treapta de crestere; nu exista o limita clara de zile si doza maxima, in general fiind 35 zile si 250 UI/zi; step down: se incepe cu 150 UI/zi, care se mentin pana se observa un folicul de 10 mm, apoi se scade la 100 UI/zi, inca 3 zile si se continua cu 50 UI/zi pana la obtinerea unui folicul de dimensiunile dorite.Monitorizarea se face in mod similar, prin ecografie transvaginala, practicata la 2-4 zile. Declansarea ovulatiei se face cu hCG, 5000 UI. Contactul sexual programat sau inseminare intrauterina au loc la 30- 36 ore ulterior.

3. Agonistii de GnRh (buserelin, triptorelin)Una dintre principalele probleme care se ridica in cursul unei stimulari ovariene este aceea a aparitiei neprevazute a unei cresteri a nivelulul LH endogen, declansand ovulatia spontana inainte de obtinerea unui folicul corespunzator si compromitand ciclul de stimulare. Pentru a preveni aceasta a fost intrudus in practica un blocant al sistemului hipotalamo-hipofizar, agonistul de GnRh.Agonistii de GnRh au rolul de a bloca in totalitate secretia endogena de gonadotropine. In acest mod raspunsul ovarian devine previzibil, fara accidente nedorite. Dupa momentul in care se initiaza agonistul, exista doua mari categorii de protocoale: lungi: administrarea incepe in cursul ciclului precedent, in ziua 21 24, printr-o singura injectie a unui preparat retard, cu efect prelungit (in jur de 40 zile). Dupa 7 zile de la administrare, se incepe administrarea de FSH dupa maniera descrisa anterior scurte: administrarea agonistulyi se incepe cu cateva zile inainte de administrarea FSH sau in ziua admnistrarii FSH, profitand de asa numitul efect de flare up (cresterea initiala a productiei endogene de gonadotropine).

4. Antagonistii de GnRh (cetrorelix, ganirelix)Utilizarea antagonistilor de GnRh confera o mai mare manevrabilitate protocoalelor de stimulare ovariana, scurteaza foarte mult durata de stimulare, scade cantitatea de FSH administrata. In acelasi timp, necesita o mai mare experienta din partea medicului utilizator. Antagonistii de GnRh nu prezinta efect de flare up si au un timp de injumatatire mult mai scurt, astfel incat administrarea este zilnica. Momentul inceperii administrarii este discutabil, in general este vorba de ziua 6 de FSH.

5. hCGGonadotropina corionica umana (hCG) are actiune similara LH, fiind utilizata in declansarea ovulatiei, in doza de 5000 UI, administrare unica.

Sindromul de hiperstimulare ovariana (SHO)Sindromul de hiperstimulare ovariana reprezinta o afectiune particulara, cu etiopatogenie complexa si incomplet cunoscuta, cauzata de activitatea ovariana excesiva in cursul protocoalelor de stimulare a ovulatiei. Din punct de vedere fiziopatologic are loc marirea de volum a ovarelor, alterare endoteliala, cu cresterea permeabilitatii vasculare, acumulare de fluid in cavitatile peritoneala si pleurale, reducerea volumului intravascular si hemoconcentratie. Cresterea permeabilitatii endoteliale se poate datora productiei ovariene excesive de factor de crestere endoteliala, sub inflenta unui nivel estrogenic mult crescut.Din punct de vedere al severitatii se descriu trei forme de sindrom de hiperstimulare ovariana:usoara-distensie abdominala si disconfort in etajul abdominal inferior-greata, varsaturi +/- diaree moderata-ascita vizibila echografic severa-ascita manifesta clinic sau hidrotorax cu dispnee-scaderea volumului circulant plasmatic-hipervascozitate sanguina-hipercoagulabilitate-hipoperfuzie renalaIn formele severe SHO poate fi asociat cu trombembolism, insuficienta renala si poate conduce la deces.

Risc crescut pentru SHO prezinta:femeile peste 35 anipacientele cu BMI scazutadministrarea unor doze mari de FSHnivel estrogenic mare >2000 pg/mLnumar si dimensiuni mari foliculareantecedente de ovar micropolichistic

Tratament: repaus la pat, mentinerea volumului intravascular, tromboprofilaxie.Torsiunea ovariana este o complicatie relativ frecventa in formele medii/severe (datorata dimensiunilor ovariene mari) si necesita interventie chirurgicala.

Inseminare intrauterinaAceasta procedura consta in introducerea cu ajutorul unei pipete speciale a ejaculatului preparat direct in cavitatea intrauterina. Principalul avantaj este acela de a depasi pasajul cervical al spermatozoizilor, alaturi de care sunt avantajele prepararii si imbunatatirii produsului. Prepararea ejaculatului consta in spalare, cu indepartarea prostaglandinelor si a altor citokine, a agentilor microbieni, a spermatozoizilor neviabili (cu morfologie anormala, lipsiti de motilitate), concentrarea intr-un volum mai mic si suspendarea intr-un mediu ce favorizeaza capacitatia si reactia acrozomala. In acest mod este imbunatatita o sperma cu parametri scazuti.Inseminarea intrauterina se practica in perioada ovulatiei, documentata prin diferite metode sau asociata protocoalelor de stimulare ovariana, la 30 36 ore dupa administrarea hCG. Se pot efectua doua inseminari succesive la interval de 24 48 ore, ceea ce pare a imbunatati fecundabilitatea.O indicatie particulara a inseminarii intrauterine o reprezinta cuplurile HIV discordante. In acest mod procreerea este posibila, fara transmiterea bolii la partener.

Fertilizarea in vitro (FIV)Fertilizarea in vitro este ultima forma de terapie a infertilitatii. Fertilizarea in vitro poate fi prima linie de tratament in urmatoarele situatii: obstructie tubara bilateral afectare spermatica severa prezenta de anticorpi antispermatici cu grad mare de legarePrincipala conditie pentru realizarea procedurilor o reprezinta capacitatea ovulatorie feminina. Insuficienta ovariana sau raspunsul nefavorabil la stimularea ovariana reprezinta indicatii de donare de ovocite.Fertilizarea in vitro prespune stimulare ovariana, dupa protocoale similare cu cele descrise anterior. Nu se induce ovulatia, ci se recolteaza ovocitele prin punctie transvaginala ghidata ultrasonografic, cu aspirarea acestora. In medii speciale are loc fecundarea prin punerea in contact a unui ovocit cu un spermatozoid si formarea embrionului. Se obtin intotdeauna mai multi embrioni, care sunt conservati in medii protectoare si nutritive pana la transferul intrauterin sau chiar perioade mult mai lungi de timp (crioprezervare). Numarul de embrioni transferati este limitat in ultima vreme, datorita riscului asociat sarcinii multiple. De obicei nu se transfera mai mult de 3 embrioni. Pe embrionii obtinuti, inainte de transfer, de multe ori se practica teste de diagnostic genetic preimplantare, pentru evidentierea eventualelor anomalii cromozomiale si evitarea transferului unui embrion cu afectare grava.

BibliografieAlan H. DeCherney and Lauren Nathan, Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, Ninth Edition, 2003 by The McGraw-Hill CompaniesDewhursts Textbook of Obstetrics & Gynaecology, 2007 Blackwell PublishingJonathan S. Berek, Novak's Gynecology, Editura Medicala Callisto 1999Munteanu Ion, Tratat de Obstetrica, Editura Academiei Romane, 2000Vladareanu Radu, Obstetrica si ginecologie clinica, Editura Universitara Carol Davila 2006