1

TRAUMATISMELE TORACICE

CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR TORACICE

Traumatismele toracice pot fi autonome sau asociate cu alte leziuni.Traumatismele toracice se clasifică în-contuzii (traumatisme toracice închise), în care peretele toracic este integru

şi-plăgi (traumatisme toracice deschise), în care peretele toracic prezintă o soluţie decontinuitate

Clasificarea contuziilor toraciceÎn funcţie de integritatea peretelui toracic contuziile toracice se clasifică în:1. Contuzii cu lezarea doar a peretelui toracic (de ex. contuzii simple, fracturi costale,fracturi sternale, luxaţii condro-sternale ş.a.)2.Contuzii cu lezarea organelor endotoracice

de ex.: -leziuni ale pleurei (hemotoracele, pneumotoracele)-leziuni ale plămânilor (contuzia pulmonară, dilacerarea pulmonară)-leziuni ale organelor mediastinale (ale aortei, ale esofagului, ale arborelui traheobronşic, ale inimii, ale venelor cave)-leziuni ale diafragmului, hernii diafragmatice postraumatice

Clasificarea plăgilor toracicePlăgile toracice se clasifică în funcţie de leziunile produse în:1.Plăgi toracice nepenetrante, în care pleura parietală este intactă, nelezată2.Plăgi toracice penetrante, în care este afectată (lezată) şi pleura parietală ± alte organeendotoracice. La rândul lor plăgile penetrante pot fi-fără leziuni viscerale

sau-cu leziuni viscerale (pleuro-pulmonare, cardio-pericardice, diafragmatice etc.)

Simptome şi semne clinice:-polipneea1 sau tahipneea2 (care sunt expresia travaliului respirator)Creşterea frecvenţei respiratorii se instalează odată cu apariţia edemului pulmonarinterstiţial, iar frecvenţa repiratorie creşte pe măsura agravării insuficienţei respiratorii.-dispneea3 (expresie a hipoxiei4 şi/sau obtrucţiei căilor respiratorii), care se accentueazăprogresiv pe măsura agravării insuficienţei respiratorii-cianoza5 (expresie a hipoxiei)

1 Polipneea = creşterea frecvenţei respiratorii. Frecvenţa respiratorie normală este de 12/min la bărbat şi de14/min la femeie.2 Tahipneea = creşterea frecvenţei respiratorii şi scăderea amplitudinii respiraţiilor3 Dispneea = respiraţia dificilă; subiectiv este resimţită de pacient ca “sete de aer”, senzaţie de “lipsă deaer”4 Hipoxia = scăderea concentraţiei oxigenului în sângele circulant5 Cianoza = coloraţia violacee a tegumentului, în special a buzelor şi extremităţilor; cianoza poate fi localăsau generalizată (dar mai pronunţată la nas, buze, urechi, extremităţi)

2

Cianoza apare când hemoglobina redusă (neoxigenată) ajunge la cel puţin 5 g/dl.La traumatizaţii care au şi hemoragie importantă (deci şi anemie posthemoragică)cianoza apare tardiv (Hb totală – oxigenată şi neoxigenată – fiind redusă).

-semne cardiovasculare (care traduc coafectarea - în stadiile avansate - a funcţieicirculatorii):

-tahicardia6; în stadiul terminal bradicardia7

-hipotensiunea8

-semne neurologice:-alterarea senzoriului -alterarea stării de cunoştinţă (obnubilare9, comă10), determinate de hipoxie şiacidoză

-în stadiul terminal:-respiraţii superficiale sau respiraţii agonice11

-cianoză generalizată-transpiraţii

-hipotensiune, bradicardie -oligurie12, anurie13

-semne paraclinice:-scăderea saturaţiei de oxigen (SaO2) (valoarea normală a SaO2 = 97,5%)

-acidoza respiratorie -scăderea PaO2 şi creşterea PaCO2 -scăderea pH-ului sanguin

-semne radiologice (în funcţie de cauza insuficienţei respiratorii)

6 Tahicardia = creşterea frecvenţei cardiace7 Bradicardia = scăderea frecvenţei cardiace8 Hipotensiunea = scăderea tensiunii arteriale9 Obnubilarea = alterarea stării de cunoştinţă în care pacientul este indiferent, făcând impresia unui omsomnoros10 Coma = starea fiziopatologică caracterizată prin lipsa stării de cunoştinţă cu păstrarea funcţiilor vitale(respiraţia, circulaţia, activitatea neuronală şi metabolismul celular)11 Respiraţii agonice = respiraţii frecvente, superficiale, zgomotoase, la bolnavii în stadiu terminal12 Oliguria = scăderea debitului urinar; valoarea normală a debitului urinar este cuprinsă în intervalul 50-100ml/oră (1200-2400 ml/24 de ore); scăderea diurezei sub 400 ml / 24 de ore desemnează oliguria13 Anuria = scăderea diurezei sub 50 ml /24 de ore

3

EXAMINAREA TRAUMATIZATULUI TORACIC

Anamneza – culege date de la pacient (atunci când este posibil) şi/sau anturaj (cândpacientul nu poate comunica). Ne vom interesa cu privire la:-circumstanţele traumatismului-natura agentului vulnerant, condiţiile în care a acţionat-momentul traumatismului (timpul scurs de la producerea traumatismului)-antecedente, tratamente pe care victima le urmează-imptomele pacientului (durere, dispnee, hemoragie etc)Examenul obiectivLa inspecţie se vor urmări:-leziuni parietale (deformări, fracturi costale, volet costal, echimoze, hematoame, plăgi suflante, limitarea mobilităţii unui hemotorace)-anomalii ale cineticii parietale (tiraj14, respiraţie paradoxală)-frecvenţa şi amplitudinea respiraţiilor-semne de hemoragie (paloare, hemoptizie15, hemoragie externă) -tulburări ale hematozei (cianoză, transpiraţii)La palpare se vor căuta:-durerea provocată -semne ale unor fracturi costale sau sternale (discontinuitate osoasă, crepitaţii osoase)-un eventual volet toracic (desolidarizat de peretele toracic)-emfizem subcutanat16 (crepitaţii subcutanate)La percuţie se pot constata:-timpanismul17 (traduce existenţa uni pneumotorace)-matitatea18 (semn de hemotorace sau alt revărsat pleural lichidian)

14 Tiraj = deprimarea spaţiilor intercostale, regiunii suprasternale şi/sau supraclaviculare în cursulinspiraţiei; se produce atunci când există un obstacol care împiedică pătrunderea aerului în alveolelepulomonare15 Hemoptizia = eliminare de sânge prin tuse16 Emfizemul subcutanat se caracterizează prin prezenţa aerului în spaţiul interstiţial subcutanat17 Timpanismul = sunet care se obţine la percuţia cavităţilor cu conţinut gazos; este sonor, de o mareamplitudine, cu o tonalitate joasă, mai gravă, comparabil cu sunetul produs asupra unei tobe sau a unuitimpan întins18 Matitatea = sunetul care se obţine la percuţia ţesuturilor (organelor) parenchimatoase, care nu conţin aersau a cavitătilor pline cu lichid

4

La auscultaţie se pot evidenţia:-diminuarea sau abolirea murmurului vezicular19; asimetrie auscultatorie între cele 2 jumătăţi ale toracelui-frecătura pleurală20 sau pericardică21

-estomparea zgomotelor cardiace (în eventualitatea unei tamponade cardiace)-zgomote hidro-aerice22 digestive (în caz de hernie diafragmatică posttraumatică)Examenul clinic extratoracic este obligatoriu, deoarece traumatismul este rareori untraumatism toracic pur (autonom); de obicei avem de-a face cu poiltraumatisme, în caregăsim o asociere lezională.Se face în primul rând examenul abdomenului deoarece asocierile traumatice toraco-abdominale sunt frecvente (de ex. contuzia bazei toracelui se poate solda şi cu leziuni aleficatului sau splinei)Se urmăreşte starea de conştienţă a traumatizatului. De obicei traumatizatul toracic esteconştient; obnubilarea sau coma atrag atenţia fie asupra asocierii cu un traumatismcranio-cerebral, fie asupra unei tulburări respiratorii cu hipoxie severăSemnele neurologice (motilitatea şi sensibilitatea membrelor, reflexele osteotendinoase,semne oculare) trebuie căutate ori de câte ori există posibilitatea asocierii de leziunicranio-cerebrale şi vertebro-medulare. Parametrii hemodinamici (pulsul, tensiunea arterială) trebuie cercetaţi obligatoriu.

Rezultatul examenului clinic este:-bilanţul lezional (= “inventarul” leziunilor traumatice)

şi-bilanţul funcţional (răsunetul fizio-patologic al leziunilor traumatice; se au în vedere înprimul rând funcţia respiratorie şi funcţia cardiocirculatorie)

MĂSURI TERAPEUTICE DE URGENŢĂ (PRIMUL AJUTOR) LATRAUMATIZATUL TORACICAvând în vedere că traumatismele toracice majore pot afecta respiraţia şi circulaţia (2funcţii vitale)primele măsuri terapeutice instituite vizează susţinerea acestor funcţii. Aceste măsuriurmează ghidul ABC al resuscitării cardio-pulmonare:A.asigurarea permeabilităţii căii aeriene (Airway control – establish a reliable airway)B.suplinirea respiraţiei (Breathing – restore the mechanics of breathing)C.circulaţia (Circulation - resuscitate the cardiovascular system)

19 Murmurul vezicular = sunetul care se percepe la auscultaţia câmpurilor pulmonare; are o fază inspiratorie(zgomot aspirativ, dulce, moale, continuu) şi o fază expiratorie (cu un uşor caracterde suflu), raportulduratei celor 2 faze fiind de 1:320 Frecătura pleurală = zgomotul produs de fricţiunea foiţelor pleurale inflamate (prin depunerea de fibrinăsuprafaţa lor devine rugoasă); se aseamănă cu sunetul care se aude la frecarea a 2 bucăţi de mătase; poate fiimitat aplicând palma peste pavilionul urechii, iar cu degetele de la cealaltă mână frecăm articulaţiileinterfalangiene21 Frecătura pericardică = sunetul produs de fricţiunea foiţelor inflamate ale pericardului (foiţele inflamatedevin rugoase, neregulate, aspre prin depunerea de fibrină); sunetul poate fi imitat prin frecarea firelor depăr22 Zgomotele hidroaerice intestinale sunt determinate de peristaltismul intestinal care împinge conţinutullichidian şi aeric al intestinului; sunt asemanătoare cu sunetul care se aude la scurgerea apei dintr-o sticlă

5

SITUAŢII CLINICO-FIZIOPATOLOGICE CU RISC VITAL IMEDIATUnele leziuni traumatice minore pot conduce la lanţuri fizio-patologice care determinăsindroame clinice deosebit de grave, cu risc vital imediat (care ameninţă viaţatraumatizatului într-un timp scurt); aceste situaţii trebuie soluţionate cât mai prompt,primele măsuri fiind luate chiar la locul accidentului. Aceste entităţi clinico-fiziopatologice sunt:-obstrucţia respiratorie-voletul costal mobil-pneumotoracele deschis cu traumatopnee-pneumotoracele compresiv (sufocant)-hemotoracele masiv-tamponada cardiacă

1.Obstrucţia căilor respiratorii se produce prin corpi străini, hipersecreţia bronşică,cheaguri de sânge în căile respiratorii.Se manifestă clinic prin dispnee, mişcări respiratorii ample dar ineficiente, cianoză, tiraj,retracţia foselor supraclaviculare şi a spaţiilor intercostale, stridor23, contracţia muşchilorinspiratori accesori.Tratamentul vizează restabilirea de urgenţă a permeabilităţii căilor respiratorii prinaspiraţie oro-farigiană şi traheo-bronşică; cazurile mai grave pot necesita intubaţia oro-traheală (sau traheostomia) şi ventilaţia asistată.

2.Voletul costal mobil = fracturi costale multiple interesând mai multe coaste adiacenteşi realizând traiecte de fractură paralele – vezi schiţa de mai jos.

Voletul costal este desolidarizat de peretele toracic şi ca urmare-este atras spre torace în timpul inspirului (în sensul gradientului presional, în inspirpresiunea endotoracică fiind negativă)

şi-este împins spre exterior în timpul expirului (presiunea endotoracică fiind pozitivă înexpir). 23 Stridor = sunet produs la nivelul laringelui, traheei superioare sau hipofaringelui în cursul inspiraţieidatorită trecerii rapide a unui curent turbulent de aer printr-un segment de tub respirator strâmtat.

6

Această mişcare a voletului în sens invers mişcării peretelui toracic poartă numele derespiraţie paradoxală – vezi figura de mai jos.

Consecinţele respiraţiei paradoxale sunt-hipoventilarea parenchimului pulmonar subiacent voletului

şi-"pendularea" aerului neoxigenat între cei doi plămâni în sensul gradientelor de presiune:

-dinspre plămânul de pe partea afectată spre plămânul de pe partea sănătoasă în inspir-dinspre plămânul de pe partea sănătoasă spre plămânul de pe partea afectată în expir

Hipoventilarea parenchimului pulmonar subiacent voletului şi pendularea aeruluineoxigenat între cei doi plămâni conduce la creşterea PaCO2 şi scăderea PaO2; faţă deaceste modificări biochimice centrii respiratori reacţionează prin creşterea frecvenţeirespiratorii (tahipnee), ceea ce amplifică cercul vicios descris agravând insuficienţarespiratorie acută.Forma cea mai gravă a voletului costal / sternal este toracele moale, care secaracterizează prin fracturi costale (± sternale) multiple diseminate bilateral.

Semnele clinice ale voletului costal sunt cianoza, tahipneea, respiraţia paradoxală.

Tratamentul vizează fixarea voletului costal mobil. Aceasta se realizează:-în urgenţă prin înfundarea voletului; voletul semenţine apoi înfundat prin aplicarea de rulouri detifon sau vată sau orice material disponibil; acestease vor fixa cu benzi de leucoplast care să depăşeascăcu circa 10 cm marginile voletului. Obs.:nu se voraplica benzi circulare de leucoplast pe toracedeoarece jenează expansiunea inspiratorie aplămânului sănătos, agravând insuficienţarespiratorie-într-un serviciu specializat: osteosinteză (cu broşemetalice, agrafe, cerclaj cu sârmă) sau fixator extern-în cazul toracelui moale asigurarea mecanicii

respiratorii se poate face prin intubaţie oro-traheală şi asistarea mecanică a ventilaţiei-după imobilizarea voletului tratamentul va cuprinde kinetoterapia respiratorie,stimularea tusei şi a expectoraţiei, antibioticoprofilaxie (pentru prevenireabronhopneumoniei), tratament antialgic

3.Pneumotoracele deschis cu traumatopnee este consecinţa unor plăgi toracicepenetrante mari. Comunicarea dintre cavitatea pleurală şi exterior (prin plaga toracică)face ca aerul să pătrundă în cavitatea pleurală în inspir (datorită gradientului presional,în inspir presiunea endotoracică fiind negativă) şi să iasă din cavitatea pleurală în expir(presiunea endotoracică fiind pozitivă în expir). Intrarea şi ieşirea aerului în (din)cavitatea pleurală se numeşte traumatopnee, iar plaga toracică prin care se producecirculaţia aerului între spaţiul pleural şi exterior poartă numele de plagă suflantă – vezifigura următoare.

C-a-şd

SinmTpph

4--o-

7

onsecinţele traumatopneeei sunt:insuficienţa respiratorie acută prin colabarea plămânului de partea afectată şi pendulareaerului neoxigenat între cei doi plămâniinsuficienţa cardiocirculatorie prin balansul mediastinal (spre partea sănătoasă în inspiri spre partea afectată în expir); aceasta duce la tulburări ale circulaţiei de întoarcereatorită comprimării venelor cave

emnele clinice ale pneumotoracelui deschis cu traumatopnee sunt cianoza, dispneeatensă, plaga toracică suflantă, timpanism (la percuţia hemitoracelui afectat), abolireaurmurului vezicular (la auscultaţia pulmonară a părţii afectate).ratamentul de urgenţă constă în obturarea plăgii toracice (se aplică tifon, leucoplast,ânză, vată etc.); apoi bolnavul este aşezat în decubit lateral pe partea lezată (decubitul peartea sănătoasă este interzis deoarece limitează respiraţia plămânului sănătos, agravândipoxia) şi se transportă de urgenţă la spital.

.Pneumotoracele sufocant (compresiv, cu supapă) este cauzat de:o plagă penetrantă cu traiect oblic ruptură bronşică

o plagă a parenchimului pulmonar – vezi figura de mai jos.

8

Cele trei de mai sus se comportă ca o valvă (supapă) unidirecţională care permite trecereaaerului într-un singur sens:-aerul intră în cavitatea pleurală în inspir (conform gradientului presional)-în expir închiderea supapei împiedică ieşirea aerului din cavitatea pleurală.Ca urmare aerul se acumulează în cavitatea pleurală, colabând plămânul şi ducând lainsuficienţa respiratorie acută. În plus deplasarea mediastinală (spre partea sănătoasă)indusă de pneumotoracele compresiv împiedică expansiunea inspiratorie a plămânului depe partea neafectată, agravând insuficienţa respiratorie.

Clinic peumotoracele sufocant se manifestă prin dispnee intensă cu tahipnee, cianoză,emfizem subcutanat, hemitoracele afectat este destins, timpanism şi abolirea murmuruluivezicular de partea afectată.

Pe radiografia toracică se evidenţiază:-colabarea plămânului în hil-hipertransparenţa câmpului pulmonar afectat(pneumotorace)Tratamentul are ca scop evacuarea aerului dincavitatea pleurală şi reexpansionarea plămânului:-în urgenţă se face puncţia pleurală cu un ac gros şi setransportă victima de la un serviciu chirurgical-în cazurile grave poate fi necesară intubaţia oro-traheală şi ventilaţia mecanică

-în spital se face pleurotomia minimă cu drenaj aspirativ şi oxigenoterapia.

5.Hemotoracele masivAcumularea sângelui în cavitatea pleurală este cel mai des consecinţa hemoragiei dintr-un vas intercostal lezat. Hemotoracele masiv are drept consecinţe:-sindromul de revărsat toracic, care duce la compresiune asupra plămânului şiinsuficienţă respiratorie acută-hipovolemie cu tulburări hemodinamiceSimptomatologia clinică asociază semnele insuficienţei respiratorii acute prin revărsatlichidian pleural (cianoză progresivă, matitate şi dispariţia murmurului vezicular;hemitoracele afectat este destins, mişcările respiratorii au amplitudine redusă) cu semnele

9

şocului hemoragic (hipotensiune arterială, tahicardie, puls slab perceptibil, paloare,ameţeli, lipotimie24).

Radiografia toracică arată opaciefierea câmpuluipulmonar afectat ( colecţie pleurală lichidiană).Tratamentul vizează echilibrarea volemică şievacuarea revărsatului pleural: abord venos şireechilibrare volemică; suport inotrop; puncţiapleurală şi aspiraţie continuă; oxigenoterapie;toracotomia şi hemostaza chirurgicală.

6.Tamponada cardiacă este rezultatul plăgilor cardiace (mai frecvent ventriculare) şi secaracterizează prin acumularea de sânge în sacul pericardic (hemopericard). Când plagadin pericard este mică la fiecare sistolă cantitatea de sânge din cavitatea pericardicăcreşte. Aceasta are 2 consecinţe fiziopatologice majore:-împiedică întoarcerea venoasă prin venele cave

şi-împiedică expansiunea diastolică a ventriculilor (şi deci umplerea ventricularădiastolică).Aspectul clinic este cel al insuficienţei cardiace acute hipodiastolice: cianoză, prăbuşireaT.A., puls filiform, turgescenţa venelor jugulare, mărirea ariei matităţii cardiace, zgomotecardiace estompate.

Tratamentul vizează evacuarea revărsatului pericardic, echilibrarea volemică şi suturabreşei miocardice. Primele măsuri energice de resuscitare (abord venos, terapie volemică,oxigenoterapie, suport inotrop - dopamină) se iau la locul accidentului şi se continuă petimpul transportului. În serviciile specializate (de chirurgie toracică sau cardiacă) se vaface puncţia pericardică cu evacuarea hemopericardului şi - imediat ce e posibil - se facetoracotomia şi hemostază prin sutura breşei miocardice.

24 Lipotimia = pierderea de scurtă durată a cunoştinţei; de obicei consecinţa hipotensiunii

10

CONTUZIILE TORACELUI

1. Contuziile simple se produc prin lovirea toracelui victimei de către un corp dur sauprin proiectarea victimei pe un corp dur. Contuziile simple pot îmbrăca mai multe aspecteclinice:-durere (fără leziuni cutanate) exacerbată de mişcare sau respiraţie -excoriaţie (care se produce în urma unor lovituri tangenţiale) -colecţii sero-sanguinolente subcutanate

2.Contuziile toracice prin compresiune se produc prin apăsarea toracelui între 2 planuridure. Aceasta chiar dacă nu se soldează cu leziuni ale organelor endotoracice duce lastază în teritoriul cav superior, urmată de hemoragie retiniană, conjunctivală şi edemcerebral.Manifestările clinice ale contuziei prin compresiune:-cianoza feţei, gâtului şi părţii superioare a toracelui (masca echimotică a lui Morestin)-chemozis25

-tulburări de vedere-pierderea cunoştinţei (datorită edemului cerebral şi hipoxiei)Tratamentul vizează ameliorarea oxigenării (oxigenoterapie), combaterea edemuluicerebral (manitol, diuretice), susţinerea funcţiei cardiace (cardiotonice).

25 Chemozis = hematomul conjunctival

11

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE SCHELETULUI TORACIC

1.Fracturile costale se clasifică după mecanismul de producere în:-fracturi directe

Se produc la locul de acţiune a agentului traumatic prin hiperextensie (agentulvulnerant tinde să "îndrepte" coasta); au un risc ridicat de leziuni pleuro-pulmonare

-fracturi indirecte Se produc prin hiperflexie (agentul traumatic accentuează curbura coastei)ladistanţă de locul în care acţionează agentul traumatic.

-fracturi prin contracţie musculară sunt rare şi se produc pe oase patologice.Fracturile costale se pot complica cu:

-leziuni pleuro-pulmonare-leziuni ale vaselor intercostale (putând conduce la apariţia unui hematom parietalsau a unui hemotorace)-pneumotorace-volet costal

Diagnosticul fracturii costale se pune pe baza semnelor clinice (durerea în punct fix,crepitaţiile osoase) şi a semnelor radiologice (evidenţierea liniei de fractură la radiografiatoracică).Tratamentul fracturilor costale cuprinde:-combaterea durerii (iniţial infiltraţia nervilor intercostali cu xilină 1% în focarul defractură sau la distanţă de acesta, apoi antialgice minore)-ameliorarea oxigenării (kinetoterapia respiratorie)-profilaxia bronhopneumoniei: favorizarea eliminării secreţiei traheobronşice(fluidificante ale mucusului, expectorante), antibiotice

2.Fracturile sternale se produc rar izolat; de obicei se asociază cu fracturile costaleşi/sau leziunile viscerale şi vasculare.Se manifestă clinic prin

-durere spontană, la palpare şi la respiraţie-deformare (în fracturile cu deplasare)-echimoză, hematom supraiacent-palparea şanţului interfragmentar

Diagnosticul se verifică prin radiografia toracică.Tratamentul constă în repaus şi tratament antialgic (în cazul fracturilor fără deplasare)sau reducere chirurgicală şi osteosinteză (în cazul fracturilor cu deplasare).

3.Luxaţiile coastelor şi cartilajelor costale sunt rare. Dintre acestea ceva mai frecventesunt luxaţiile condro-sternale, în timp ce luxaţiile costo-vertebrale şi intercondrale suntfoarte rare. Tratamentul lor constă în reducere şi imobilizare.