2014 curs 17 farmacologie clinica rezidentiat

Farmacologie clinică – rezidențiat Coordonator: Prof. Dr. Cătălina Elena Lupușoru

Lector: Prof. Dr. Cătălina Elena Lupușoru

1

Cursul nr. 17. Subiectele nr. 42, 43, 44 si 45. Antihipertensivele. Medicaţia

vasoactivă. Diureticele. Antidiureticele

Antihipertensivele. Clasificare Grupe de agenţi activi farmacologic indicaţi în tratamentul hipertensiunii arteriale - tratamentul de fond al HTA

� 1. Diuretice. � 2. Agenţi simpaticolitici :

� antagonişti ai receptorilor adrenergici: • antagonişti ai receptorilor α-adrenergici; • antagonişti ai receptorilor β-adrenergici;

� blocant α1 postsinaptic şi stimulant α2 presinaptic: Urapidil; � neurosimpaticolitice.

� 3. Inhibitori ai produc ţiei sau activităţii angiotensinei: � antagonişti competitivi ai receptorilor angiotensinei II; � inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei.

� 4. Blocate ale canalelor de calciu. � 5. Vasodilatatoare directe: Hidralazina; Dihidralazina; Minoxidil; Diazoxid. � 6. Antagonişti ai receptorilor 5-HT 1C şi 5HT2: Ketanserina.

Grupe de agenţi activi farmacologic indicaţi în tratamentul hipertensiunii arteriale - tratamentul de urgenţă în HTA

� Urgenţe majore (cu risc vital) � administrată i.v.: � Furosemid � debutul acţiunii în 15 minute; � Nitroglicerină � debutul acţiunii în 2-5 minute; � Enalapril � debutul acţiunii în 15 minute; � Nicardipină � debutul acţiunii în 5-10 minute; � Propranolol � debutul acţiunii în 1-2 minute; � Labetalol � debutul acţiunii în 5-10 minute; � Nitroprusiat de sodiu � debutul acţiunii: instantaneu; � Diazoxid � debutul acţiunii în 1-5 minute; � Ketanserină � debutul acţiunii în 10 minute; � Alte medicamente: Clonidină, Camsilat de trimetafan, Metildopa, Rezerpină;

� Urgenţe relative � administrată p.o. până la posibilitatea administrării parenterale: Furosemid; Nifedipină.



2

Medicaţia vasoactivă. Agenţii activi farmacologic cu acţiune la nivelul musculaturii netede vasculare sunt reprezentaţi de următoarele grupe: A. Substanţe care stimulează contracţia musculaturii netede vasculare (vasoconstrictoare) 1. Substanţe care acţionează prin intermediul sistemului nervos vegetativ 1.1 Stimulante alfa şi beta adrenergice 1.1.1. Cu acţiune directă (agonişti ai receptorilor alfa şi beta adrenergici)

• Adrenalina • Noradrenalina

1.1.2. Cu acţiune indirectă (eliberare de noradrenalină din depozite) şi directă (agonişti ai receptorilor alfa şi beta adrenergici)

• Efedrina 1.2. Stimulante alfa adrenergice 1.2.1. Cu administrare sistemică

• Etilefrina • Fenilefrina • Metoxamina • Midodrine • Metaraminol

1.2.2. Cu administrare locală • Nafazolina • Oximetazolina • Tetrizolina • Xylometazolina

2. Substanţe care acţionează şi prin alte mecanisme decât SNV 2.1. Hormoni nonapeptidici

• Vasopresina 2.2. Derivaţi din Ergot 2.2.1.Derivaţi aminici din Ergot

• Methysergide 2.2.2.Derivaţi polipeptidici din Ergot/derivaţi hidrogenaţi ai alcaloizilor polipeptidici din Ergot

• Ergotamina • Dihidroergotamina

2.3. Agonişti selectivi ai receptorilor serotoninergici 5-HT1D şi 5–HT1B • Sumatriptan • Naratriptan • Rizatriptan • Zolmitriptan

B. Substanţe care inhibă contracţia musculaturii netede vasculare (relaxează musculatura netedă vasculară) (vasodilatatoare) 1. Substanţe care acţionează prin intermediul SNV 1.1. Stimulante semiselective ale receptorilor beta-1 şi beta-2 adrenergici

• Bufenina



3

• Bamethan 1.2. Blocante ale receptorilor alfa adrenergici 1.2.1. Blocante semiselective ale receptorilor alfa-1 şi alfa-2 adrenergici 1.2.1.1. Derivaţi imidazolinici

• Fentolamina 1.2.1.2. Derivaţi hidrogenaţi ai alcaloizilor polipeptidici din Ergot

• Dihidroergotoxina 1.2.2. Blocante selective alfa-1 adrenergice

• Fenoxibenzamina • Prazosin • Doxazosin • Trimazosin • Indoramin

1.2.3. Blocante selective alfa-2 adrenergice • Tolazoline

1.2.4. Blocante ale receptorilor adrenergici alfa-1 postsinaptici şi stimulante ale receptorilor adrenergici alfa-2 presinaptici

• Urapidil 1.3. Blocante ale receptorilor beta-adrenergici 1.4. Blocante ale receptorilor adrenergici alfa şi beta 1.5. Neurosimpaticolitice 1.5.1. Neurosimpaticolitice cu acţiune predominant centrală 1.5.1.1. Stimulante selective ale receptorilor imidazolinici I1

• Moxonidina • Rilmenidina

1.5.1.2. Stimulante ale receptorilor adrenergici alfa-2 presinaptici şi imidazolinici I1 • Clonidina

1.5.1.3. Neurosimpaticolitice cu mecanisme de acţiune asociate • Metildopa • Guanfacina • Guanabenz

1.5.2. Neurosimpaticolitice cu acţiune centrală şi periferică • Reserpina

1.5.3. Neurosimpaticolitice cu acţiune predominant periferică • Guanetidina • Guanadrel

2. Substanţe care acţionează şi prin alte mecanisme decât SNV 2.1. Blocante de canale de calciu 2.1.1. Cu acţiune la nivelul canalelor de calciu vasculare şi cardiace 2.1.1.1. Dihidropiridine

• Nifedipina • Amlodipina • Nitrendipina • Nicardipina

2.1.1.2. Alte structuri • Verapamil • Diltiazem

2.1.2. Cu acţiune relativ selectivă la nivelul canalelor de calciu vasculare



4

2.1.2.1. Dihidropiridine • Felodipina • Isradipina • Nisoldipina • Lacidipina • Lercanidipina

2.1.3. Cu acţiune relativ selectivă la nivelul canalelor de calciu cerebrale 2.1.3.1. Dihidropiridine

• Nimodipina 2.1.3.2. Derivaţi piperazinici

• Cinarizina 2.2. Blocante neselective ale fosfodiesterazelor 2.2.1. Derivaţi izochinoleinici din opiu

• Papaverina • Eupaverina • Ethaverina • Proxifylline • Diproxifylline • Enprofylline

2.3. Blocante selective ale 5-fosfodiesterazei • Sildenafil • Tadalafil • Vardenafil

2.4. Blocante ale receptorilor adenozinici A1 şi A2 2.4.1. Metilxantine

• Teofilina • Cafeina • Pentoxifilina • Propentofilina • Pentifiline • Dyphylline

2.5. Vasodilatatoare selective arteriolare • Hidralazina • Minoxidil • Diazoxid

2.6. Vasodilatatoare neselective (arteriolare şi venoase) 2.6.1. Nitriţii / nitra ţii

• Nitroglicerina • Nitrit de amil • Nitroprusiat de sodiu • Isosorbid mononitrat • Isosorbid dinitrat • Pentaeritritil tetranitrat

2.6.2. Alte structuri • Molsidomine • Nicorandil



5

A. Substanţe care stimulează contracţia musculaturii netede vasculare (vasoconstrictoare) 1. Substanţe care acţionează prin intermediul sistemului nervos vegetativ 1.1. Stimulante alfa şi beta adrenergice 1.1.1.Cu acţiune directă (agonişti ai receptorilor alfa şi beta adrenergici)

Adrenalina şi Noradrenalina prezintă următoarele indicaţii datorate efectelor lor vasoconstrictoare:

• sângerări difuze de la suprafaţa pielii sau mucoaselor (topic); • asociere cu anestezicele locale.

1.1.2. Cu acţiune indirectă (eliberare de noradrenalină din depozite) şi directă (agonişti ai receptorilor alfa şi beta adrenergici)

Efedrina prezintă următoarele indicaţii datorate efectelor sale vasoconstrictoare şi antialergice:

• hipotensiune arterială; • pentru reducerea edemului mucoasei nazale (rinite) sau conjunctivale

(conjunctivite), cu sau fără componentă alergică. 1.2. Stimulante alfa adrenergice 1.2.1. Cu administrare sistemică Etilefrina , Fenilefrina, Metoxamina, Midodrine şi Metaraminol sunt indicate în

• tratamentul de fond al hipotensiunii arteriale. În plus, Fenilefrina prezintă următoarele indicaţii datorate efectelor sale vasoconstrictoare şi antialergice:

• rinite sau conjunctivite nespecifice sau alergice (topic sau p.o.); • se asociază ca vasoconstrictor la anestezicele locale, cu excepţia anesteziei locale

la nivelul extremităţilor. 1.2.2. Cu administrare locală

Nafazolina, Oximetazolina, Tetrizolina şi Xylometazolina sunt indicate, în administrare topică, pentru tratamentul rinitelor sau conjunctivitelor nespecifice sau alergice. Nafazolina este şi eliberator de noradrenalină din depozite, putând determina tahifilaxie. 2. Substanţe care acţionează şi prin alte mecanisme decât SNV 2.1. Hormoni nonapeptidici

Vasopresina 2.2.Derivaţi din Ergot

Methysergide (agonist slab al receptorilor adrenergici alfa-1 şi alfa-2, agonist slab al receptorilor dopaminergici, antagonist parţial al receptorilor 5-HT2 şi stimulator slab, prin alte mecanisme, al contracţiilor uterine), Ergotamina şi Dihidroergotamina (agonişti ai receptorilor adrenergici alfa-1 şi alfa-2, antagonişti parţiali ai receptorilor 5-HT2 şi stimulatori slabi, prin alte mecanisme, ai contracţiilor uterine). 2.3. Agonişti selectivi ai receptorilor serotoninergici 5-HT1D şi 5–HT1B

Sumatriptan, Naratriptan, Rizatriptan şi Zolmitriptan sunt indicaţi în tratamentul şi profilaxia crizei de migrenă şi ale altor cefalei vasculare.



6

B. Substanţe care inhibă contracţia musculaturii netede vasculare (relaxează musculatura netedă vasculară) (vasodilatatoare) 1. Substanţe care acţionează prin intermediul SNV 1.1. Stimulante semiselective ale receptorilor beta-1 şi beta-2 adrenergici

Bufenina şi Bamethan sunt indicate pentru efectele lor vasodilatatoare în tratamentul claudicaţiei intermitente şi, foarte rar, în prezent, în tratamentul sindromului Raynaud. 1.2. Blocante ale receptorilor alfa adrenergici

Fentolamina (blocant semiselectiv al receptorilor alfa-1 şi alfa-2 adrenergici şi blocant al receptorilor 5-HT2, agonist al receptorilor muscarinici, agonist al receptorilor histaminergici H1 şi H2) şi Fenoxibenzamina (blocant selectiv al receptorilor alfa-1 adrenergici şi blocant al receptorilor 5-HT2, blocant al receptorilor muscarinici, blocant al receptorilor histaminergici H1, stimulator al eliberării noradrenalinei din depozite şi inhibitor al recaptării noradrenalinei, blocant al transportului tubular de baze organice) prezintă următoarele indicaţii pentru efectele lor vasodilatatoare:

• tratamentul pre-/intraoperator al feocromocitomului; cazuri inoperabile; • flebite, tromboflebite, traumatisme asociate cu tulburări circulatorii; • degerături; • arteriopatii obstructive; • sindrom Raynaud. Dihidroergotoxina (antagonist parţial al receptorilor adrenergici alfa-1 şi alfa-2 şi

antagonist al receptorilor 5-HT2) prezintă următoarele indicaţii : • adjuvant în tratamentul hipertensiunii arteriale; • tulburări de irigaţie cerebrală, tulburări cerebrale de tip boală Alzheimer. Prazosin, Doxazosin, Trimazosin, Indoramin (blocante selective ale receptorilor

alfa-1 adrenergici) şi Urapidil (blocant alfa-1 postsinaptic şi stimulant alfa-2 presinaptic) vor fi prezentate în capitolul Grupe de agenţi activi farmacologic indicaţi în tratamentul hipertensiunii arteriale.

Tolazoline (blocant selectiv al receptorilor alfa-2 adrenergici) prezintă următoarele indicaţii:

• alternativă terapeutică în afecţiuni vasospastice periferice, sindrom Raynaud; • hipertensiunea pulmonară cu sindrom de detresă respiratorie la nou-născuţi.

1.3./1.4. Blocantele receptorilor beta adrenergici şi blocantele receptorilor adrenergici alfa şi beta au fost prezentate în capitolul Efecte farmacodinamice ale betablocantelor la nivel cardiovascular şi metabolic. 1.5. Neurosimpaticoliticele vor fi prezentate în capitolul Grupe de agenţi activi farmacologic indicaţi în tratamentul hipertensiunii arteriale. 2. Substanţe care acţionează şi prin alte mecanisme decât SNV 2.1. Blocante de canale de calciu

Efectele farmacodinamice ale blocantelor canalelor de calciu la nivel cardiovascular sunt următoarele:

• scăderea tensiunii arteriale sistolice şi diastolice (cu excepţia blocantelor de canale de calciu relativ selective la nivelul cordului);



7

• scăderea rezistenţei periferice, scăderea fluxului sangvin coronar, scăderea debitului cardiac (cu excepţia blocantelor de canale de calciu relativ selective la nivelul cordului);

• efecte inotrop, cronotrop şi dromotrop negative (cu excepţia Felodipinei, Isradipinei, Nisoldipinei - blocante de canale de calciu relativ selective la nivel vascular);

• reducerea vasospasmului cerebral, putând fi indicate pentru prevenirea leziunilor postischemice cerebrale (post – traumatism craniocerebral), în tulburările de irigaţie periferică şi cerebrală (efect semnificativ pentru blocantele de canale de calciu

• relativ selective cerebrale). Verapamil determină în plus: • inhibarea eliberării de insulină; • inhibarea glicoproteinei multitransportoare P170; • creşterea HDL colesterolului; • reducerea depozitării Ca2+ în peretele vascular; • reducerea hipertrofiei ventriculare stângi. Verapamil are şi acţiune de blocare a porţii interne a canalelor de sodiu; Diltiazem

prezintă acest mecanism în măsură mai redusă, iar Nifedipina aproape nesemnificativ. Verapamil prezintă selectivitate mai mare pentru canalele de calciu localizate la nivel

cardiac şi determină o scădere moderată a tensiunii arteriale. Diltiazem acţionează în egală măsură asupra canalelor de calciu vasculare şi cardiace, în timp ce Nifedipina acţionează mai puternic asupra canalelor de calciu vasculare.

Blocantele canalelor de calciu nu acţionează asupra polului calcic din reticulul sarcoplasmatic; acest grup de substanţe nu influenţează musculatura scheletică.

Blocantele de canale de calciu prezintă următoarele indicaţii în terapia afecţiunilor cardio-vasculare:

• HTA (tratament de fond), cu excepţia Bepridil, Nimodipine, Cinarizină; • angină pectorală, asociată cu HTA; • tahiaritmii (pentru controlul frecvenţei cardiace din fibrilaţie/flutter atrial): • Verapamil (este de elecţie în TPSV), Diltiazem, Bepridil; • cardiomiopatia hipertrofică obstructivă; • tulburări de irigaţie cerebrală, traumatisme cranio-cerebrale: Nimodipine,

Cinarizina; • sindrom Raynaud: Nifedipina, Felodipina, Isradipina, Nisoldipina.

2.2. Blocante neselective ale fosfodiesterazelor 2.2.1. Derivaţi izochinoleinici din opiu

Prin efectele lor vasodilatatoare derivaţii izochinoleinici din opiu sunt indicaţi ca alternativă în tratamentul vasospsmului fără leziuni organice ale vaselor.

Aceşti derivaţi prezintă următoarele efecte adverse: “furt sanguin” din zona bolnavă a vasului în favoarea zonei sănătoase; efecte de tip chinidinic (în special, în cazul administrării rapide iv); hepatotoxicitate (în special, la doze mari şi/sau administrare de lungă durată) şi următoarele contraindicaţii : arteriopatii obstructive, insuficienţa cardiacă, bradiaritmii, insuficienţa renală, insuficienţa hepatică. 2.3. Blocante selective ale 5-fosfodiesterazei

Aceşti derivaţi prezintă următoarele indicaţii:



8

• disfuncţii sexuale erectile; • hipertensiune arterială pulmonară; • sindrom Raynaud; • utilizare nemedicală: afrodisiac.

2.4. Blocante ale receptorilor adenozinici A1 şi A2 2.4.1. Metilxantine

Metilxantinele (blocante ale receptorilor adenozinici A1 şi A2 şi inhibitori neselectivi ai fosfodiesterazelor) determină, la nivel cardio-vascular, vasoconstricţia vaselor cerebrale, creşterea rezistenţei periferice vasculare, scăderea TA sistolice şi diastolice, efecte inotrop, cronotrop şi dromotrop pozitive. Pentoxifilina determină efecte antiagregante plachetare, scade vâscozitatea sângelui, creşte capacitatea de deformare a hematiilor.

Teofilina este indicată, pentru efectele sale cardio-vasculare, ca adjuvant în tratamentul insuficienţei cardiace, iar Pentoxifilina prezintă următoarele indicaţii : arteriopatii obstructive (indicaţie de elecţie), ulcere trofice, flebite, tromboflebite (venoase, hemoroidale), mielom multiplu, policitemie, hiperlipidemie. Cafeina este indicată ca psihoanaleptic şi ca adjuvant în profilaxia şi tratamentul migrenei. 2.5. Vasodilatatoare selective arteriolare

Hidralazina este indicată ca alternativă în tratamentul de fond al HTA. Determină creşterea producţiei de renină plasmatică şi retenţie de apă şi sodiu.

Minoxidil şi Diazoxid (deschid şi activează canalele ionice de K+) sunt indicate ca alternativă în tratamentul HTA severe (urgenţele hipertensive). 2.6. Vasodilatatoare neselective (arteriolare şi venoase)

Nitri ţii / nitra ţii şi Molsidomine vor fi prezentaţi în capitolul Grupe de agenţi active farmacologic indicaţi în tratamentul anginei pectorale.

Diureticele. Clasificare

� 1.1. Inhibitori de anhidrază carbonică: Acetazolamida, Metazolamida, Dorzolamida, Diclorfenamida, Brinzolamida.

� 1.2. Diuretice de ansă: � acizi carboxilici:

• Furosemid şi derivaţii săi (Bumetanida, Piretanida); • Acid etacrinic şi analogii săi (Indacrinona, Ticrinafen);

� derivaţi de sulfoniluree: Torsemid; � diuretice mercuriale.

� 1.3. Diuretice cu structură tiazidică: � benzotiadiazine: Hidroclorotiazida, Clorotiazida, Benztiazida,

Bendroflumetiazida, Hidroflumetiazida, Ciclotiazida, Politiazida, Ciclopentiazida, Meticlotiazida, Butiazida;

� analogi şi variante: Indapamida, Metolazona, Clopamida, Clortalidona, Xipamid, Clorexolona, Quinetazona.

� 1.4. Diuretice care „economisesc“ potasiul: � antagonişti competitivi ai receptorilor pentru aldosteron:



9

• neselectivi pe receptorii pentru hormonii steroidieni: Spironolactona, Prorenona;

• selectivi pe receptorii pentru aldosteron: Eplerenone; � antagonişti fiziologici: Amilorid, Triamteren.

� 1.5. Diuretice care influenţează excreţia apei: � diuretice osmotice: Manitol, Uree, Glucoza, Zaharoza, Sucroza; � antagonişti ai hormonului antidiuretic: Săruri de litiu, derivaţi de tetracicline

(Demeclociclina). � 1.6. Alţi compuşi cu efect diuretic, dar care nu sunt indicaţi în terapie pentru

efectul diuretic: � metilxantine: Teofilina, Cafeina; � digitalice.

Antidiureticele Antidiuretice: Vasopresina şi Desmopresina

� Mecanism de acţiune: � Vasopresina: agonist al receptorilor pentru vasopresină V1, V2, V2-like. � Desmopresina (derivat de sinteză al vasopresinei): agonist selectiv al

receptorilor pentru vasopresină de tip V2. � Efecte farmacodinamice:

� Vasopresina: - efecte vasopresoare foarte puternice (mediate de V1R); - efect antidiuretic (mediat de V2R); - stimularea eliberării de factor VIIIc al coagulării şi de factor von Willebrand (mediat de V2-likeR);.

� Desmopresina: efect antidiuretic. Vasopresina

� Farmacocinetică: � absorbţie foarte bună la nivelul mucoasei nazale; � transport plasmatic: nu este legată de proteinele plasmatice; T1/2 = 20 minute. � metabolizare: la nivel hepatic şi renal; � eliminare: parţial nemodificată la nivel renal;

� Indicaţii: � diabet insipid de cauză hipofizară (medicament de elecţie); � enurezis; � refacerea capacităţii renale de concentrare a urinii în cursul terapiei cronice cu

litiu; � hemoragii digestive superioare, rupturi de diverticuli ai colonului; � hemofilie de tip A, boală von Willebrand.

� Contraindicaţii: HTA, leziuni ateromatoase coronariene severe; insuficienţă renală avansată; sarcină.

Desmopresina

� Farmacocinetică: absorbţie foarte bună la nivelul mucoasei nazale; efect antidiuretic intens, de 1 oră, durata de acţiune de 8-24 ore.



10

� Indicaţii: � diabet insipid de cauză hipofizară (medicament de elecţie); � enurezis la copii.

� Contraindicaţii: leziuni ateromatoase coronariene severe; sarcină. � Efecte adverse:

� cefalee, greaţă, vărsături, “crampe abdominale”; � creşteri tensionale (administrarea perfuzabilă explică vasoconstricţia

coronarelor); � hiponatremii severe (intoxicaţie cu apă a organismului şi în cazul

supradozărilor); � edem la nivelul mucoasei nazale; � alergii de tip I.

2014 curs 17 farmacologie clinica rezidentiat

Documents