UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CERASELA DIANA PARASCHIV

TEZ DE DOCTORAT - REZUMAT CERCETRI ASUPRA ASPECTELOR CLINICE, ETIOPATOGENICE, HISTOPATOLOGICE I TERAPEUTICE ALE UNOR GENODERMATOZE NTLNITE MAI DES N ROMNIA

CONDUCTOR TIIN IFIC PROF. UNIV. DR. ALEXANDRU DIMITRESCU

BUCURETI 20071

I Stadiul actual al cunotinelor teoretice despre genodermatozeI.1 Definiia genodermatozelor i criteriile de sistematizareExist unele caractere structurale sau func ionale ale pielii care depind ntr-o msur mai mare sau mai mic de constitu ia genetic a individului. Culoarea i textura pielii, grosimea sa, elasticitatea i complexul de factori care modific capacitatea de rspuns la traumatismele fizice sau chimice sau la invazia bacterian sunt n mare parte determinate genetic. Toate aceste caractere, care au o varia ie continu a expresiei genice, depind de transmiterea multifactorial sau poligenic. Toate manifestrile genotipice la nivelul organismului sunt cunoscute sub denumirea de fenotip. Unele boli cutanate comune ca eczema atopic sau psoriazisul sunt aproape sigur manifestri ale statusului constitu ional anormal de origine genetic. n cazul acestor afec iuni factorii de mediu au un rol determinant n apari ia manifestrilor clinice. Afec iunile cutanate determinate genetic i n care evolu ia bolii este nesemnificativ influen at de factorii de mediu poart denumirea de genodermatoze. .ntre aceste afec iuni sunt incluse i anomaliile cromozomiale i bolile monogenice. Gruparea unor entit i diferite sub aceast denumire implic un cadru nosologic foarte larg, fiind util mai ales din punct de vedere teoretic. Din punct de vedere practic, a fost destul de dificil sistematizarea lor, deoarece debutul i evolu ia lor sunt extrem de polimorfice, motiv pentru care au fost deseori ncadrate n alte capitole, cu eventuala men iune privind modul de apari ie i de transmitere ereditar. Termenii familial, ereditar i congenital sunt de multe ori folosi i cu sens greit sau incorect n elei. Familial se refer la orice condi ie care este mai frecvent la rudele unui individ afectat dect n popula ia general, pentru a putea fi deosebit de bolile ereditare transmise de la o genera ie la alta. Este important de apreciat modul n care o anomalie congenital, care este prezent nainte sau la natere, nu este obligatoriu determinat genetic. Un defect congenital poate fi rezultatul unei infec ii de la mam sau a unei anomalii de dezvoltare care poate s nu fie transmis genetic. Nu toate bolile ereditare sunt congenitale; ele pot fi inaparente n copilrie sau chiar la vrste mai naintate. Ele tind s 2

se manifeste cnd organul sau esutul interesat ncepe s se dezvolte, dar unele sunt dependente de o mare varietate de factori, uneori exogeni, sau de modificrile involutive ale procesului de mbtrnire.

I.2 Principiile i teoriile genetice care stau la baza etiopatogeniei genodermatozelorn paginile care urmeaz am selectat aspectele cele mai importante de genetic molecular, ncepnd cu structura i func ionarea la nivel de gen, apoi la nivel cromozomial i n final la nivel citoplasmatic(ereditatea mitocondrial). Structura ADN-ului este asigurat de prezen a celor patru baze azotate la nivel nuclear: adenina, guanina, citozina i timina, notate sugestiv prin A, G, C i T, care formeaz nucleotidele caracteristice. Nucleotidele se mperecheaz specific n dou catene complementare, unite ntr-un dublu helix i spiralizate sub form de cromozomi. Caracteristicile ereditare se transmit prin intermediul cromozomilor de la o genera ie la alta. Cromozomii reprezint suportul material al eredit ii, conform teoriei lui Morgan, numrul lor fiind constant i caracteristic pentru fiecare specie n parte. La specia uman numrul cromozomilor este 46, grupa i n 23 de perechi de omologi cromozomi identici ntre ei dar care au origini diferite: unul este matern iar cellalt este patern. n acest mod apar cte dou exemplare pentru fiecare gen. No iunea de gen a fost descris exemplar de ctre Morgan, care o definete n 1915 drept unitatea de func ie, recombinare i muta ie a aparatului genetic celular. Structura unei gene este extremde complex. Exist secven e de ADN situate la nceputul i la finalul unei gene care controleaz momentul ini ierii transcrip iei i care pot modifica expresia genei n anumite celule. Secven ele de ADN care codific informa ia ce va fi tradus n structura proteic(exoni) sunt separate de secven e noncodante(introni), care sunt transcrise dar nu sunt translate. Dup transcrip ie, intronii sunt elimina i prin procesul de splicing, astfel nct structura ARN mesager adult va fi constituit numai din fragmente informa ionale. Se tie c muta iile n structura ADN-ului care altereaz secven a de aminoacizi pot produce boli ereditare. Astzi s-a demonstrat c i muta iile n regiunile noncodante ale

3

genei pot produce boli genetice. Un aminoacid este codificat de unul sau mai mul i codoni. n anumite gene au fost descoperite secven e repetitive ale aceluiai codon, fr a se cunoate func ia acestora, dar o cretere sau o descretere a lungimii acestor fragmente repetitive poate duce la modificarea expresiei sau severit ii unor boli genetice. Pozi ia ocupat de o gen pe un cromozom se numete locus. O gen poate nregistra dou sau mai multe forme numite alele. Un individ este considerat homozigot atunci cnd pe ambii cromozomi omologi are aceeai variant alelic. El este heterozigot n cazul n care pe cei doi cromozomi omologi se gsesc variante alelice diferite. Dintre cei 46 de cromozomi umani, un numr de 44 de cromozomi sunt cunoscu i drept cromozomi somatici, deoarece genele situate la nivelul acestora codific numai caractere somatice, iar restul de doi cromozomi sunt cromozomii sexuali, perechea XX pentru sexul feminin i perechea XY pentru sexul masculin. Pentru genele situate pe cromozomul X, numite i gene X-lincate, femeile pot fi homozigote sau heterozigote, n vreme ce brba ii nu pot fi dect hemizigo i, deoarece au o singur copie a cromozomului X n genomul nuclear. I.2.1 Principalele tipuri de transmitere ale genodermatozelor O gen poate fi dominant dac este capabil s-i exercite efectul cnd este prezent n doz unic in genotip stare heterozigot sau poate fi recesiv dac pentru a-i exercita efectul este necesar prezen a n stare homozigot n genotip. Efectele unei gene nu sunt n mod necesar constante; gradul n care efectele sunt variabile reprezint o masur a expresivit ii caracterului i frecven a cu care o gen produce orice efect este msura penetran ei sale. Genele situate pe cromozomii autozomi se numesc autozomale. Genele situate pe cromozomii X i Y sunt gene gonozomale sau sex-lincate. La om sunt posibile trei tipuri de transmitere sex-lincat, dar transmiterea X-lincat este singura cu semnifica ie n practica clinic, deoarece cromozomul Y este mult mai mic dect X i are pu ine gene func ionale. Marea majoritate a genelor sex-lincate sunt situate pe cromozomul X, care nu are omolog activ pe cromozomul Y i se vor comporta ca gene dominante sau recesive. Exist o zon de omologie suficient pentru mperecherea ntre cromozomii X

4

i Y situat la captul bra ului scurt al cromozomului X i numit regiunea pseudoautozomal n care transmiterea sex-lincat este comparabil cu cea autozomal. Al treilea tip de transmitere sex-lincat implic gene situate exclusiv pe cromozomul Y. Genele Y-lincate sunt implicate n determinismul sexual masculin prin gena SRY care controleaz sinteza factorului determinant testicular sau n controlul spermatogenezei. Fetele care sunt afectate de sindromul MIDAS (microftalmie, aplazie dermal i scleroza corneean) i care prezint i anomalii genitale pot avea un status pozitiv pentru gena SRY, marker al unei transloca ii n zona pseudo-autozomal. Aceste genodermatoze eviden iaz un model de transmitere mendelian monogenic, produs printr-un singur defect genic i cu o mare penetran , cum sunt, de exemplu, epidermoliza buloas sau neurofibromatoza. Dar exist i alte afec iuni cutanate mai rare, dar cu aspecte similare, cum sunt boala Darier, pemfigusul HaileyHailey, ihtioza lamelar, alte subtipuri de epidermoliz buloas(EB jonc ional), pentru care s-au identificat noi muta ii ale unor proteine cu func ii cutanate specifice, aa cum se observ n tabelul 1, modificat dup OMIM(Online Mendelian Inheritance in Man).

Cromozom

ProteinaLoricrina ProFG

1q

Involucrina CRABP II Calcyclina Tricohialina

6p 7 9p 14 16q 18

Desmoplakina I/II Desmoplakina III Desmogleina II/III Transglutaminaza E-caderina Antigen PV Desmogleina I

Tabelul 1: Proteine cutanate defective implicate n manifestrile genodermatozelor

5

I.2.2 Expresivitatea variabil i heterogenitatea genetic Heterogenitatea genetic este un termen folosit pentru a descrie afec iuni similare clinic rezultate din defecte genetice diferite. Conceptul de heterogenitate genetic este important pentru urmatoarele motive: n primul rnd, afec iuni ce par s fie aceleai ini ial, se pot datora unor defecte metabolice complet diferite, cu un istoric natural diferit i necesitnd un tratament diferit; n al doilea rnd, pentru sfatul genetic i n al treilea rnd, pentru un diagnostic prenatal de acurate e. Diferitele alele din acelai locus (gene alelice) i genele de pe loci diferi i (non-alelice) pot da natere la fenotipuri similare. n acest mod se pot diagnostica afec iuni similare printr-o diferen iere clinic atent, aa cum au facut Wells i Kerr cu ihtioza vulgar autozomal dominant sau X-lincat. Utilizarea aspectelor clinice i a istoricului familial a ajutat la delimitarea heterogenit ii n epidermoliza buloas i n sindroamele Ehlers-Danlos. Xeroderma pigmentosum ilustreaz omogenitatea fenotipic i heterogenitatea genetic n cel pu in apte variante genetice diferite. Studiile familiale sunt foarte importante. Pentru a depi problemele impuse de heterogenitate, este important s se studieze indivizii afecta i din acelai pedigree. Dac sunt lua i n studiu indivizi afecta i nenrudi i, nu exist nici o garan ie c afec iuni cu aparen clinic asemntoare sunt identice. Diagnosticul prenatal corect efectuat depinde de o identificare corect a probandului. Pentru aceasta este important s se ob in un istoric detaliat i s se documenteze afec iunea n toate domeniile: clinic, histologic i biochimic pentru to i membri afecta i ai familiei. I.2.3 Principalele tipuri de mutaii n mod obinuit replicarea ADN-ului se desfoar corect, dar pot exista muta ii sau erori care vor fi copiate la o replicare ulterioar. Aceste schimbri pot altera secven a aminoacidic i consecutiv structura i func ia produsului proteic. Muta iile pot avea la baz o substiu ie punctiform a unei singure baze nucleotidice sau dele ia sau inser ia uneia sau dou perechi de baze. Cele mai multe muta ii sunt spontane i inexplicabile; cu toate acestea, anumi i factori cum sunt substan ele chimice cu efect mutagen i 6

radia ia ionizant pot crete rata muta iilor. n absen a unor asemenea agen i, rata muta iei este de ordinul o substitu ie a unei perechi de baze pentru fiecare 10 perechi de baze replicate. Dac o muta ie apare ntr-o celul somatic, vor fi afecta i numai descenden ii acelei celule, iar anomalia nu se va transmite la genera iile ulterioare. Numai muta iile liniei gametice se vor transmite la descenden i. I.2.4 Mozaicismul i lionizarea n genodermatoze Mozaicismul descrie un individ cu dou sau mai multe linii celulare diferite care provin din acelai zigot . Mozaicurile celulare pot apare din anomalii cromozomiale, din muta ii ale unei singure gene sau din achizi ionarea de ADN extranuclear. Modificrile care apar la nivelul pielii, cum sunt petele pigmentare, sunt codificate genetic prin intermediul mozaicurilor celulare. Acest fenomen este asemnator cu hipomelanoza lui Ito. Happle afirm c anumite afec iuni pot fi cauzate de defecte ale unor gene letale dominante, eviden iate sub form de mozaicuri celulare, citnd exemple de sindroame ca: McCune-Albright, Schimmelpenning-Feuerstein-Mims, Klippel-Trenaunay, Sturge-Weber, melanoza neurocutanat. Femeile sntoase heterozigote exprim un mozaicism func ional n legtur cu cromozomul X. Acest mecanism const n inactivarea aleatorie a unuia dintre cei doi cromozomi X la un produs de concep ie de sex feminin ntr-un stadiu embrionar precoce, n ziua a 16-a de evolu ie intrauterin i care poart denumirea de lionizare. Cromozomul X inactivat poate fi eviden iat la microscopul optic i are aspectul unei mase heterocromatice ataate de fa a intern a membranei nucleare. El se numete corpuscul Barr sau cromatin sexual. Pentru fiecare celul somatic feminin se inactiveaz ntmpltor cromozomul X de origine matern sau patern, dar odat aleas linia celular, inactivarea se men ine la acelai cromozom toat via a. n acest mod, femeile heterozigote pentru genele X-lincate sunt mozaicuri celulare, avnd dou popula ii celulare active: una n care este activ cromozomul X de origine matern i cealalt n care este activ cromozomul X de origine patern.

7

I.2.5 Liniile lui Blaschko i distribuia genodermatozelor n urma procesului de lionizare, femeile heterozigote pentru gene mutante Xlincate vor prezenta un aspect mozaicat al leziunilor cutanate, care se suprapune n mare masur peste sistemul de linii tegumentare descris de Blaschko. Exemplele clinice includ: incontinentia pigmenti, hipoplazia dermal focal, condrodisplazia punctata X-lincat, sindromul Menkes, sindromul oro-facio-digital i sindromul CHILD. Descrierea ini ial a lui Blaschko se refer la un sistem de linii ale pielii umane pe care le urmresc n localizarea lor nevii liniari i dermatozele. Multe leziuni cutanate nevoide eviden iaz un aranjament care urmeaz aceste linii. Liniile nu corespund unor nevi cunoscu i sau unor structuri limfatice sau vasculare, dar reprezint o direc ie a evolu iei si creterii tegumentului. Dei exist i alte mecanisme genetice, cum sunt muta iile somatice pentru o jumtate de cromatid, care pot produce aceleai caracteristici liniare, evenimentul datat al inactivrii cromozomului X pare s fie cel mai potrivit pentru a explica originea i natura liniilor lui Blaschko. I.2.6 Lincajul genic i asocierea bolilor cutanate Genele situate pe acelai cromozom rmn lincate n transmiterea lor atta timp ct cromozomul rmne intact, dar n timpul diviziunii reduc ionale sau n meioz, aceste lincaje pot fi ntrerupte dac se produce schimbul de segmente cromatidice, numit crossing-over. Cu ct dou gene sunt situate mai aproape pe acelai cromozom, cu att va fi mai pu in probabil s fie separate prin crossing-over i cu att crete mai mult probabilitatea de a fi transmise mpreun. Doi loci genetici sunt linca i i este posibil s se demonstreze lincajul genetic dintre acetia ntr-o familie folosind anumi i markeri genetici, dac alelele diferite ale markerilor sunt prezente pe cei doi cromozomi omologi. Dac dou alele apar mpreun mai frecvent sau mai pu in frecvent dect valoarea ateptat pentru frecven ele individuale, ele sunt numite n dezechilibru de lincaj. Acest fenomen se poate produce datorit unei muta ii recente sau a unei combina ii particulare care poate avea un avantaj selectiv n procesul de selec ie natural. 8

Sindromul unghie-rotul este un exemplu clinic de afec iune n care se eviden iaz lincajul genic cu locusul sistemului ABO, ambele caractere genetice avnd locusul pe cromozomul 9. Datorit apari iei unui crossing-over sau a unei muta ii independente care produce diferite tipuri de indivizi afecta i, sindromul nail-patella poate fi lincat cu orice grup de snge. Astfel, exist lincaj genic, dar nu o asociere particular cu un anumit grup de snge. Lincajul genic este un fenomen demonstrabil n interiorul unei familii. Prin contrast, asocierea este un fenomen demonstrat prin compararea unei popula ii de indivizi afecta i cu o popula ie de control. I.2.7 Paradominana Acest termen explic modalitatea prin care anumite caracteristici fenotipice cutanate eviden iaz o agregare familial. Indivizii heterozigo i pentru o muta ie paradominant au aspect fenotipic normal, iar gena poate fi transmis de-a lungul genera iilor fr a se manifesta fenotipic pn ntr-o anumit genera ie cnd caracterul devine evident, fapt explicat prin apari ia unei neo-muta ii care declaneaz apari ia unei linii celulare clonale. Aceasta eviden iaz pierderea heterozigozit ii i deci, apari ia bolii, aa cum se ntmpl n sindromul Klippel-Trenaunay i n sindromul nevilor Becker. I.2.8 Amprentarea genomic Se refer la modul n care o gen motenit de la un printe se exprim fenotipic diferit fa de aceeai gen motenit de la celalalt printe. Modelul amprentrii genomice poate fi sus inut pentru neurofibromatoz, psoriasis sau pentru tumorile glomice ereditare. I.2.9 Disomia uniparental Reprezint modul particular n care dou variante alelice sunt motenite de la acelai printe.Recunoaterea existen ei acestui fenomen genetic modific regulile pentru

9

transmiterea bolilor autozomal recesive. n familiile n care apare o afec iune recesiv prin disomie uniparental se modific valoarea specific de 25% a riscului de recuren . I.2.10 Sindroamele genelor contigue Apar prin dele ia unor gene contigue situate pe acelai cromozom. De exemplu, dele ia unei por iuni mari a genei Xp22.3 produce mai multe afec iuni cutanate: ihtioza, condrodisplazia punctata, albinism ocular, retard mental i nanism. I.2.11 Ereditatea mitocondrial Se mai numete i ereditate prin ADN extranuclear i este implicat n transmiterea unor caractere ale enzimelor respiratorii i ale fosforilrii oxidative i ale cror anomalii produc afec iuni neuromusculare i oftalmologice. Transmiterea se realizeaz de la mam la to i copiii, dar n genera ia filial numai fetele transmit caracterul. I.2.12 Cartografierea genomic a genodermatozelor n ultimii ani s-au nregistrat progrese foarte mari n domeniul vast al geneticii moleculare i asistm la o amplificare a numrului de afec iuni genetice cartografiate n genomul uman. Implicit a crescut i numrul genodermatozelor cartografiate, chiar dac uneori sunt descrise doar cazuri sporadice sau noi muta ii genice. Este meritul cercettorului american Victor A. McKusick de a fi sistematizat, n lucrarea The Morbid Anatomy of the Human Genome, structura cunoscut la acea dat a genomului uman, prin localizarea genelor bolilor ereditare cunoscute pe cromozomii umani. Cunotin ele actuale au permis cartografierea ntregului genom uman prin intermediul unui vast program de cercetare, Human Genome Project, prin intermediul cruia au fost cartografiate peste 100000 de gene dintre care peste 4000 de boli genetice. Odat cu aceste descoperiri au fost cartografiate si numeroase boli cutanate, din care am redat n tabelul 2 cele mai frecvente genodermatoze i locusul genic determinant n producerea afec iunii, dup OMIM(Online Mendelian Inheritance in Man).

10

Cromozom1p

GenodermatozaSindromul nevilor displazici Sindromul Ehlers-Danlos tip VI Xeroderma pigmentosum tip B

2q

Sindrom Cockayne Sindrom Waardenburg(HuP2) Epidermoliza buloas distrofic

3p

-

forma dominant(monomer de collagen 7A1) forma recesiv(monomer de collagen 7A1) Pibaldism(c-kit) BP Ag1 Melanoame

4q 6p 9p

Carcinom bazo-celular, keratoacantom 9q Scleroza tuberoas Xeroderma pigmentosum tip A Sindromul nail-patella 10q BP Ag2 Albinism tirozinazo-negativ 11q Albinism tirozinazo-pozitiv Atopia 12q 13q 15q 16p 17p Epidermoliza buloas simpl(K5) Hiperkeratoza epidermolitic(K1) Xeroderma pigmentosum tip G Albinism tirozinazo-pozitiv Scleroza tuberoas Carcinoame suamoase bazocelulare(p53) Epidermoliza buloas simpl(K14) 17q Hiperkeratoza epidermolitic(K10) Hiperkeratoza epidermolitic-PPK(K9) Neurofibromatoza tip I 18 19q Xp Antigen PV Xeroderma pigmentosum tip D Xeroderma pigmentosum tip C Ihtioza recesiv X-lincat(steroid sulfataza)

11

Xq

Displazia ectodermal

Tabelul 2: Genomul uman i genodermatozele

I.3

Aspectele clinice, etiopatogenice i histopatologice ale

genodermatozelorI.3.1 Clasificarea genodermatozelor Cele mai frecvente genodermatoze ntlnite n Romnia au fost clasificate conform cu mecanismele etiopatogenice de producere ale acestora. Ele se pot ncadra n categoria bolilor cromozomiale, cu defect citogenetic evident, de tipul trisomiilor sau al monosomiilor sau pot fi boli ereditare , care se manifest clinic, n totalitate sau par ial , prin modificri cutaneo-mucoase (tabelul 3). Numrul lor este foarte mare, fapt ceea ce confer i aspectul lor extrem de heterogen.

Nr. crt. Genodermatoza Forma clinica).Ihtioza-Ihtioza vulgar -Eritrodermia congenital hiperkeratozic -Ihtioza lamelar 1. Tulburri de keratinizare congenitale -Keratomul malign b).Keratodermiile palmo-plantare -Keratodermia Thost-Unna -Boala De Meleda c).Keratoza folicular d). Boala Darier - Epidermoliza buloas-EB simpl -EB jonc ional 2. Genodermatoze buloase -EB distrofic - Pemfigus familial benign - Acrodermatita enteropatic - Porfiriile cutanate 3. Boli cromozomiale a).Sindroame autozomale -Sindroame de trisomie-Sd. Down

12

-Sd. Edwards -Sd. Patau -Sindroame de dele ie-Sd. Wolff -Sd. Cri-du-chat -Sd. del 18qb).Sindroame gonozomale -Sindroame de trisomie-Sd. Klinefelter -Sindroame de monosomie-Sd. Turner -Alte sindroame-Sd. Noonan -Sd. X- fragil -Sd. XXYY - Sindroame neuro-cutanate congenitale -Neurofibromatoza I(von Recklinghausen) -Neurofibromatoza II 4. Sindroame cu tumori familiale multiple -Neurofibromatoza segmentar - Scleroza tuberoas - Sindrom Gardner - Sindrom Cowden - Sindrom Bazex - Xeroderma pigmentosum 5. Sindroame asociate cu instabilitate de ADN - Sindrom Cockayne - Sindrom Bloom - Sindrom Rothmund-Thomson - Pseudoxantomul elastic 6. Diselastoze congenitale - Cutis laxa - Sindrom Ehlers-Danlos Tulburri de pigmentare congenital Displazii ectodermale - Albinism - Piebaldism - Incontinentia pigmenti

7.

8.

Tabelul 3: Clasificarea etiopatogenic a genodermatozelor

13

I.3.2

Aspectele clinice, etiopatogenice i histopatologice ale

tulburrilor de keratinizare congenitale I.3.2.1 Ihtioza Sub aceast denumire sunt incluse genodermatoze diferite aprute prin tulburarea congenital a procesului de keratinizare i de diferen iere epidermic. Sunt descrise mai multe tipuri de ihtioze cu transmitere ereditar, defecte biochimice i manifestri clinice diferite. Forma autozomal recesiv este cea mai sever, prezent de la natere i care de obicei duce la moarte prin sepsis i dezechilibru hidroelectrolitic. Forma X-lincat poate fi vzut i de la natere, dar nu este att de extins, fiind prezent pe cap, abdomen i la flexuri. Locusul genic este Xp22.32 i nu se supune lionizrii. Leziunea histologic patognomonic n ihtioz este hiperkeratoza interfolicular. n acelasi timp, stratul granulos este redus i uneori chiar lipsete, iar stratul mucos malpighian este format numai din 2-3 rnduri de celule suprapuse. Mugurii interpapilari sunt n marea lor majoritate redui ca volum. Se pot gsi i chisturi foliculare cu atrofie folicular. I.3.2.2 Boala Darier Boala Darier este o genodermatoz rar transmis autozomal dominant, caracterizat prin apari ia de papule keratozice predominant la nivelul regiunii superioare a trunchiului i a scalpului, n an urile palmo-plantare i distrofie unghial. Boala are debutul n adolescen cu apari ia de mici papule maronii care sunt acoperite cu scuame de aspect grsos sau cruste aspre la palpare i avnd deseori distribu ie folicular. Leziunile apar mai ales la nivelul plicilor i al flexurilor(laterocervical, retroauricular, periombilical, axilar, inghinal), n regiunea toracal(presternal, intrescapulo-vertebral), pe frunte. Evolu ia bolii este foarte diferit, de la cazuri foarte blnde pn la forme severe, cu leziuni confluate n plci verucoase i crustoase. Histopatologic, leziunile caracteristice sunt situate exclusiv n epiderm i sunt constituite dintr-o hiperkeratoz folicular foarte accentuat, gsindu-se i forme de diskeratoz(corpi rotunzi). Pe lng aceste leziuni, n epiderm se gsesc i spa ii goale,

14

denumite lacune, uneori cu proliferri viloase, iar n derm se gsesc inconstant proliferri epiteliale sub form de digita ii, separate ntre ele prin alungirea papilelor dermicepapilomatoz. I.3.2.3 Keratodermiile palmo-plantare Sunt dermatoze heterogene caracterizate prin hiperkeratoz i eritem al palmelor i plantelor. Aceste leziuni au fost clasificate n trei grupuri principale: focale, difuze i lineare. Formele difuze se manifest prin ngroarea marcat, extins i omogen a tegumentelor din regiunea palmar i plantar, de colora ie glbuie sau glbui-cenuie. Au fost descrise cazuri de keratodermie difuz familial numite thilosis ce au dezvoltat carcinoame esofagiene sau bronice la vrsta adult. Cea mai frecvent form identificat este boala din Meleda, n care muta ia genic afecteaz o protein ce codific receptorul activatorului plasminogenului(SLRUP). Formele focale se caracterizeaz prin leziuni multiple hiperkeratozice de dimensiuni variate, care apar de obicei dup pubertate i au fost cartografiate genetic pe cromozomul 18q sau 15q. I.3.3 Aspectele clinice, etiopatogenice i histopatologice ale

genodermatozelor buloase Sunt afec iuni care fac parte din grupul maladiilor buloase, caracterizate din punct de vedere clinic prin prezen a bulei ca leziune elementar. I.3.3.1 Epidermoliza buloas Epidermoliza buloas(EB) este caracterizat prin apari ia de bule la jonc iunea dermo-epidermic, la ac iunea unor traumatisme minore sau spontan. Este o afec iune ereditar, dar poate avea i o form dobndit. Din punct de vedere clinic, histopatologic i ultrastructural, ele se mpart n trei mari grupe: epidermice(simple), jonc ionale i dermice(distrofice).

15

Pearson n 1961 a publicat rezultatele studiilor de microscopie electronic prin care a realizat o nou clasificare a epidermolizelor buloase. A subdivizat maladiile buloase n epidermolize buloase simple(EBS), n care se produce liza keratinocitelor bazale, epidermolize buloase jonc ionale(EBJ), n care se produce un clivaj evident la nivelul jonc iunii dermoepidermice i epidermolize buloase distrofice(EBD) n care liza apare n dermul superficial. n ultimii ani s-au fcut studii care au eviden iat faptul c fragilitatea celulelor bazale n EBS este produs prin muta ii n genele care codific keratina 5 i keratina 14 produse n aceste celule. Exist un mnunchi genic ce codific aceste keratine localizat pe cromozomii 12 i 17. La pacien ii cu epidermoliz buloas distrofic au fost identificate niveluri ridicate ale colagenazei, enzima care catalizeaz prima etap de clivaj n procesul degradrii colagenului. De asemenea, lipsesc fibrilele de ancorare, structuri esen iale care coboar profund n derm de la partea inferioar a laminei densa. Genele care codific colagenaza au fost clonate i localizate pe cromozomul 11q; componenta major a fibrilelor de ancorare a fost identificat ca fiind tipul VII de colagen iar gena care codific aceast protein, COL7A1 a fost identificat pe cromozomul 3p21. Avnd n vedere localizarea genic pentru COL7A1 i polimorfismele intragenice prezente la acest nivel, s-a demonstrat c transmiterea epidermolizelor buloase distrofice, att forma dominant ct i cea recesiv sunt lincate cu locusul 3p21. Forma recesiv de epidermoliz buloas distrofic are manifestri clinice extrem de severe. n epidermoliza buloas simpl, bulele pot fi ntlnite intraepidermic, chiar pn n stratul cornos. n derm se observ leziuni inflamatorii banale. Mul i autori arat c diferen a dintre epidermoliza buloas simpl i cea distrofic ar consta n modificrile nete din structura esutului elastic care lipsete n dermul superficial n forma distrofic. Pe lng aceste bule, n epidermoliza buloas se constituie totdeauna chisturi epidermice. I.3.4 Aspectele clinice i etiopatogenice ale bolilor cromozomiale cu afectare cutanat Afec iunile cromozomiale apar prin modificri ale numrului sau structurii normale ale cromozomilor i pot fi abera ii cromozomiale de numr sau de structur. Ele se pot

16

produce la nivelul cromozomilor somatici i sunt boli autozomale sau la nivelul cromozomilor sexuali i sunt denumite boli gonozomale, iar dintre acestea cea mai mare frecven o au bolile X-lincate. Datele statistice arat ca aproximativ 7,5% dintre produii de concep ie prezint o abera ie cromozomial, motiv pentru care sunt avorta i n marea lor majoritate, astfel nct frecven a abera iilor cromozomiale printre nou nscu ii vii este doar de 0,6%. Aproximativ 60% dintre avorturile spontane timpurii au drept cauz un defect cromozomial detectabil (tabelul 5 ), iar 5% dintre avorturile spontane trzii i 4-5% dintre nscu ii mor i prezint de asemenea defecte cromozomiale.Tipuri de abera ii cromozomialeTrisomie Monosomie Triploidie Tetraploidie Alte defecte

Frecven a(%)30 10 10 5 5

Tabelul 5 : Frecven a abera iilor cromozomiale n avorturile spontane timpurii (dup J.M. Connor, M.A. Ferguson-Smith,1984) Frecven a abera iilor cromozomiale este mai mare n perioada gesta ional dect n perioada postnatal i este cu att mai mare cu ct vrsta gesta ional este mai mic(tabelul 6).Frecven a avorturilor cu Vrsta gesta iei2 sptmni 2-7 sptmni 7-20 sptmni > 20 sptmni Nscu i mor i Nscu i vii

abera ii cromozomiale(%)80 60 20 5 4-5 0,6

Tabelul 6: Frecven a avorturilor spontane cu abera ii cromozomiale n func ie de perioada ontogenetic(G.Geormneanu, M.Geormneanu,1986) 17

Anomaliile cromozomiale produc malforma ii congenitale multiple i retard mental cu grade variate de severitate. Avnd n vedere aceste date, copiii i prin ii lor vor face investiga ii cromozomiale detaliate. Bolile prin afectarea cromozomial sunt incurabile, dar pot fi identificate prin diagnostic prenatal. Principalele metode de diagnostic prenatal, amniocenteza, biopsia vilozit ilor coriale i morfologia fetal se vor efectua la toate femeile cu risc crescut sau la toate cuplurile care au deja un copil afectat. I.3.5 Aspectele clinice, etiopatogenice i histopatologice ale

sindroamelor neuro-cutanate congenitale Cele mai reprezentative genodermatoze sunt dou afec iuni genetice bine individualizate, neurofibromatoza 1(NF-1) i neurofibromatoza 2(NF-2), care duc la formarea unor tumori pe traiectele nervoase dar i a unor variate alte aspecte dermatologice.Tipul clasic i cel mai frecvent ntlnit este neurofibromatoza 1,caracterizat prin multiple pete caf-au-lait i prin apari ia de neurofibroame de-a lungul nervilor periferici. Tipul 2, NF-2 este caracterizat de apari ia unor neurinoame acustice, de obicei bilaterale asemntoare cu meningioamele, i a altor tumori ale sistemului nervos. Dei exist forme adi ionale de neurofibromatoz, nu s-a stabilit dac ele se datoreaz unui determinism genetic distinct sau dac sunt expresia variabil a genelor NF. Se caracterizeaz clinic prin pete caf-au-lait i tumori de consisten moale. Histologic, tumorile sunt bine circumscrise dar nu sunt ncapsulate. Ele sunt situate la nivelul dermului i rareori ocup hipodermul. Sunt compuse din fibrile paralele ntre ele, constituind n unele locuri aspectul de vrtejuri. Aranjarea n vrtejuri a fibrelor este caracteristic pentru neurofibrom. Fibrele sunt n general palid colorate i ntre ele se pot gsi fibre de colagen matur. n masa de fibrile se gsesc incluse numeroase celule mari ovoide sau alungite, de aspect fuziform, aezate tot paralel.

18

I.3.6

Aspectele

clinice,

etiopatogenice

i

histopatologice

n

sindroamele asociate cu instabilitate de ADN I.3.6.1 Xeroderma pigmentosum Xeroderma pigmentosum(XP) este o afec iune autozomal recesiv rar, caracterizat prin fotosensibilitate, modificri de pigmentare, mbatrnire cutanat precoce, neoplazie i sinteza de reparare anormal a ADN-ului. n plus, unii pacien i pot prezenta i complica ii neurologice. Aceast boal a fost descris pentru prima dat n 1874 de Hebra i Kaposi, iar termenul de xeroderma pigmentosum, nsemnnd piele uscat pigmentat, a fost introdus n 1882. Implicarea ochiului este att de evident nct face parte din sindrom cu urmtoarele elemente caracteristice: leziuni palpebrale, pigmentare i telangiectazii ale conjunctivei, tumori epibulbare. Cleaver a demonstrat n 1968 existen a unei reparri prin excizie a ADN-ului anormal n fibroblastele din pielea pacien ilor cu XP care au fost supuse ac iunii ultravioletelor. XP este caracterizat la nivel molecular de un defect al reparrii prin excizie al ADN-ului. Cleaver a raportat n 1968 c fibroblatii de la cei mai mul i dintre pacien ii cu XP tipic pierd capacitatea normal de a repara efectele negative ale ultravioletelor asupra structurii ADN-ului.Epstein i colab. au demonstrat n 1970 c repararea ADN-ului se realiza n mod greit in vivo. Aproximativ 80% dintre pacien ii cu XP eviden iaz un defect n ini ierea procesului de reparare prin excizie a structurii de ADN, ncepnd cu dimerii de pirimidin. Apare un blocaj n etapa de excizie a fragmentului defectiv, datorat activit ii defective a endonucleazei. La aceti pacien i s-a constatat c sinteza de reparare este redus n toate tipurile de celule examinate: epidermice, fibroblati dermici, limfocite, celule conjunctive, celule corneene, celule hepatice i celule de carcinom bazal.Anomalii asemntoare au fost eviden iate i n celulele amniotice, care au fost foarte utile n diagnosticul prenatal al XP. n stadiul ini ial, n epiderm se constat hiperkeratoz i atrofia corpului mucos malpighian, cu hiperpigmentare bazal, iar n derm, un infiltrat perivascular i un edem al corpului papilar, cu prezen a de melanofore. ntr-un stadiu mai tardiv, epidermul prezint n general atrofie, celule malpighiene atipice sau multinucleate, hiperkeratoz i hiperacantoz, iar n dermul superficial se gsete constant degenerescen bazofil i 19

elastoz senil net. Pe aceast piele degenerat se dezvolt ulterior epitelioame bazo- i spinocelulare.

I.3.7 Aspectele clinice i etiopatogenice n displaziile ectodermale I.3.7.1 Definiie i forme clinice Displaziile ectodermale sunt un grup heterogen de afec iuni ereditare caracterizate de afectarea dezvoltrii apendicilor ectodermali. Studiile genetice au eviden iat mecanismele moleculare care stau la baza morfogenezei, diferen ierii i ciclului foliculului pilos i au identificat un numr de noi gene i molecule care sunt implicate n aceste procese biologice complexe. Bolile genetice ale firului de pr sunt produse prin muta ii n gene specifice, care codific molecule structurale, enzime, molecule de adeziune, factori de transcrip ie sau factori morfogenetici. Aspectele moleculare care guverneaz dezvoltarea unghiilor au fost studiate mai ales pentru genodermatozele cunoscute cum sunt pahionichia congenital i sindromul nail-patella. Genodermatozele care fac parte din clasa displaziilor ectodermale sunt boli genetice pentru care s-a identificat locusul genic prin diferite tehnici de biologie molecular(tabelul 7).

Locus Genic3q27 7cen-q11.2 8p21.2 9p21-p12 16q24.1 15q21 2q11-q13 Xq12-q13

Gena/Produsul genicGena p63 Liaza acidului succinil-arginazic Gena alopeciei Gena RMRP Gigaxonina Gena miozina-VA Receptor EDAR Gena EDA/ectodisplazina

Displazia ectodermalSd. keilopalato-schizis, ankiloblefaron Aciduria arginil-succinic Atrichia cu papule(alopecia congenital universal) Hipoplazia cartilajului pilar Neuropatia axonal gigant 1 Sindrom Griscelli Displazia ectodermal anhidrotic/hipohidrotic(autozomale) Displazia ectodermal

20

anhidrotic/hipohidrotic(X-lincate) 13q11-q12 Gena GJB6/conexina-30 Molecula de adeziune 11q23-24 intercelular/receptorul virusului herpeticPVRL1 1q32 Plakofilina-1(PKP1) Displazia ectodermal cu fragilitate cutanat Displazia ectodermal hipohidrotic cu deficit imun Sindromul Menkes Moniletrix Displazia ectodermal-tip Margarita Island Displazia ectodermal hidrotic-Sd. Clouston

Xq28

Gena IKK- Gena ATP7A/Proteina de legare MNK-cupru Keratinele pilare hHb6 i hHb1 Gena

X12q-q13 12q13

5q32

SPIN5/ProteinaLEKTI(inhibitorul serin-proteazei)

Sindrom Netherton

9q34.1 17q12-q21 17q21.3q22 17q21.3q22 8q24.12

Homeodomeniul proteinei LMX1B Keratina 16 sau izoforma K16a Keratina 17 sau izoforma K6b

Sindrom Nail-patella Pahionichia congenital tip 1 Pahionichia congenital tip 2

Gena homeo-box DLX3 Gena TRPS1/ Factor de transcrip ie

Sindrom trico-dento-osos Sindrom trico-rino-falangian(tipuri I,III) Tricotiodistrofia

Helicazele TFIIH/XPD i 19q13.2q13.3 XPD(implicate n repararea ADN i n ini ierea transcrip iei) Gena whn/factor de transcrip ie Deficit imun al limfocitelor T, alopecie congenital, distrofia unghiilor(fenotip uman nud) Xq28 Dyskerina(DKC1)-implicat n ciclul celular i func ia nucleolar Diskeratoza congenital-X lincat(SindromZinsser-Cole-Engman)

Tabelul 7: Cartografierea genetic a proteinelor defective implicate n producerea displaziilor ectodermale(dup A.J. Stratigos; H.P.Baden

21

I.4 Diagnosticul prenatal al genodermatozelorDezvoltarea rapid a tehnicilor necesare pentru examinarea fetal i recoltarea probelor de esuturi cuplate cu noi metode de analiz enzimologic, citogenetic i de ADN au fcut posibil detectarea intrauterin a afec iunilor fetale, ceea ce a avut un efect considerabil asupra diagnosticului perinatal i fetal ca parte integrant a managementului numeroaselor boli genetice. Malforma iile congenitale, defectele monogenice i anomaliile cromozomiale sunt n cretere ca importan relativ de a produce mortalitate infantil i morbiditate. n SUA 3-5% din aproximativ 3 milioane de nou nscu i sunt afecta i prin defecte congenitale sau boli ereditare i aproximativ 20% din mortalitatea infantil este rezultatul acestor afec iuni. Estimarea afec iunilor monogenice poate fi ntre 1,3-1,7% n vreme ce anomaliile cromozomiale cu afectare nebalansat afecteaz cel pu in 0,5% dintre copii. Impactul defectelor congenitale n societate este astfel foarte mare, nu numai pe plan financiar. Un efect egal se manifest la nivelul indivizilor afecta i i asupra familiilor cu risc pentru afec iuni genetice. Scopul diagnosticului prenatal este de a detecta sau exclude o boal ereditar sau un defect congenital in utero. Op iunea pentru avort selectiv pentru sarcinile afectate poate ajuta prin ii la risc de a avea copii normali. O consecin a diagnosticului prenatal precoce este c multe sarcini pot ajunge la termen cu naterea unui copil normal n locul finalizrii cu o anomalie cu un risc nalt. Dac ftul este avortat dup un diagnostic pozitiv, se va face un examen atent postmortem pentru a confirma diagnosticul i pentru a cuta alte posibile anomalii congenitale.

I.5

Aspectele terapeutice ale genodermatozelor mai

frecvente n RomniaCunoaterea defectului genetic de baz n unele afec iuni ereditare a fcut posibil elaborarea unor terapii adecvate. Terapia genic va reprezenta tratamentul radical al bolilor ereditare. Ea va inti nu numai combaterea efectelor, ci i eliminarea cauzelor, a genelor mutante, n locul crora 22

se vor implanta probabil sau transfera direct n celule genele sintetizate artificial. Pentru aceasta ns este necesar un diagnostic corect al afec iunilor ereditare, diagnostic ce trebuie efectuat ct mai precoce, pentru evitarea consecin elor grave, de cele mai multe ori letale ale bolilor genetice. Tratamentul medicamentos simptomatic d rezultate bune. Aplicarea betacarotenului pentru fotoprotec ie n protoporfiria ereditar sau a acidului retinoic n genodermatozele prin tulburri de keratinizare au adus ameliorare pacien ilor i reducerea complica iilor. I.5.1 Tratamentul simptomatic al genodermatozelor Terapia medicamentoas urmrete refacerea proteinelor, a enzimelor sau introducerea unor factori biochimici absen i n anumite genodermatoze. Vom aborda pe rnd op iunile terapeutice clasice n principalele tipuri etiopatogenice de genodermatoze. I.5.1.1 Tratamentul n tulburrile congenitale de keratinizare vizeaz nlturarea sau limitarea efectelor keratinizrii excesive ce caracterizeaz aceste genodermatoze. I.5.1.1.1 Tratamentul n ihtioz Const dintr-o medica ie topic i sistemic. Tratamentul topic const din bi zilnice urmate de aplicarea de acid salicilic 5-10% n glicerolat de amidon i mai recent, unguente cu vitamina A acetat 0,3% sau acid retinoic(Retin-A). Se mai folosete i uree 10-30%, cu propriet i hidratante. Pentru keratozele localizate se mai folosete i propilenglicolul 40-60% n solu ie hidroalcoolic. Concentra iile se adapteaz n func ie de grosimea scuamelor. Ca tratament general se utilizeaz Tigason 1-0,5mg/kg corp/zi, Acitretine, Roaccutane. Pn n prezent ele reprezint singurul remediu eficient n formele ereditare de ihtioz. Acitretinul are o liposolubilitate inferioar etretinatului, fapt ce determin o depozitare minim n esutul adipos, cu o persisten mic n ser dup oprirea tratamentului, comparativ cu etretinatul. Mecanismul lor de ac iune nu a fost complet elucidat, dar se pare c ac ioneaz ca agen i keratolitici sistemici nespecifici i stimuleaz

23

diferen ierea epitelial. Keratinocitele sintetizeaz o cantitate mic de keratin. Au i efecte antiinflamatoare i imunomodulatoare, determinnd inhibi ia acumulrii leucocitelor PMN n stratul cornos, inhibi ia blastogenezei limfocitare i stimularea citotoxicit ii mediate de limfocitele T. Efectul favorabil al acestora este tranzitoriu, manifestrile reaprnd dup ncetarea tratamentului. I.5.1.1.2 Tratamentul n keratodermiile palmo-plantare Este simptomatic i etiologic al genodermatozei de baz. Tratamentul local se face cu emoliente i keratolitice. Medicamentele keratolitice utilizate produc un peeling chimic asupra tegumentelor. Se folosete acidul salicilic 525%, sub pansament ocluziv, pentru solubilizarea stratului cornos. La copilul mic sau la adul i n cazul supradozrii pot aprea intoxica ii caracterizate prin acufene, hiperpnee, vrsturi. Acidul lactic se utilizeaz n concentra ii de 5% n baz hidrofil i are rolul de a diminua coeziunea ntre keratinocite. Se mai folosesc rezorcina 15-20% i acidul retinoic pentru diminuarea stratului cornos. Medicamentele emoliente i hidratante folosite sunt ureea, care amelioreaz hidratarea i crete descuamarea, acidul lactic 15% este hidratant, iar corticoizii locali sub pansamente ocluzive se repet dup baie cldu . ndeprtarea keratozei excesive se realizeaz prin electrocoagularea sau crioterapia leziunilor keratozice. I.5.1.2 Tratamentul n genodermatozele buloase I.5.1.2.1 Terapia n epidermoliza buloas Este decep ionant. Se recomand evitarea traumatismelor i un regim alimentar bogat n vitamine, proteine i sruri minerale. Se ob in rezultate de scurt durat i par iale prin folosirea corticoterapiei i administrarea de vitamina E. Se mai folosesc: vitamina A, vitamina B12, vitamina C, vitamina PP, cure de hormoni anabolizan i(Naposim, Madiol). Tratamentul general n timpul puseelor eruptive i n formele foarte grave se realizeaz prin folosirea cortizonilor n doze zilnice medii, citostaticelor de tipul

24

metotrexat, azatioprin sau ciclofosfamidei, sulfonelor de tipul dapsonei 2mg/kg corp/zi sau sulfapiridinei 0,5-1g/zi, ciclosporinei 6mg/kg corp/zi sau colchicinei. I.5.2 Terapia leziunilor tumorale din genodermatoze I.5.2.1 Tratamentul tumorilor cutanate benigne Se aplic pentru cazurile cu forma iuni tumorale benigne de tipul hiperkeratozelor, neurofibroamelor, nevilor pigmentari. Modalit ile terapeutice n aceste cazuri sunt reprezentate de tratamentul chirurgical, chiuretarea leziunilor, crioterapia, electroterapia i laserterapia. I.5.2.2 Tratamentul leziunilor cutanate premaligne Hiperkeratozele foliculare pot evolua n timp ndelungat spre malignizare, de aceea se poate alege o terapie de distrugere a leziunilor prin electrocoagulare, crioterapie cu azot lichid, laser-terapie, metode folosite pentru leziunile superficiale sau excizie chirurgical n cazul leziunilor indurate. Pentru leziunile multiple, extinse se utilizeaz metode dermabrazive chimice cu 5-fluorouracil 5% crem sau podofilin 25% n ulei de parafin. Pentru papiloamele verucoase prezente n boala Darier cu evolu ie ndelungat se recomand electrocoagularea sau excizia chirurgical. Leziunile keratozice din xeroderma pigmentosum pot fi distruse prin electrocoagulare, crioterapie, laser, sau exerez chirurgical. I.5.2.3 Tratamentul carcinoamelor cutanate din genodermatoze Cea mai sigur metod de terapie chirurgical este reprezentat de excizia chirurgical, cu marj de siguran de 5-10 mm n suprafa i pn n hipoderm, completat dup caz cu radioterapie de contact sau radioterapie superficial i chimioterapie sistemic pentru carcinoamele avansate sau extinse, n scheme particularizate pentru fiecare caz. Alte metode de tratament chirurgical pentru carcinoamele cutanate vor fi alese dup caz dintre electrocauterizare, laserterapie, crioterapie.

25

Terapia adjuvant este reprezentat de imunoterapia cu -interferon, PPD, BCG, retinoizi aromatici sau Corinebacterium parvum.

I.6 Terapia genic a genodermatozelorTerapia genic a cunoscut o dezvoltare considerabil. Ea a devenit realitate: peste 100 de protocoale experimentale sunt cunoscute astzi la om. Ea const din introducerea n interiorul celulelor a unor gene pentru a putea fi exprimate direct de ctre celulele int. Cnd celulele intite nu sunt celule germinale, terapia genic este numit somatic; este singura acceptat pe plan etic. Celulele cutanate, prin accesibilitatea i posibilitatea de manipulare in vitro, sunt intele preferate pentru terapia genic somatic. Cmpul de aplicare nu este limitat la afec iunile dermatologice de origine genetic, destul de rar ntlnite n practic. Celulele cutanate pot servi la producerea a numeroi factori terapeutici cu viz local sau sistemic. n sfrit, tumorile cutanate, n mod particular melanomul malign, capt noi modalit i terapeutice.

I.7 Sfatul genetic n genodermatozeConform unei defini ii larg acceptate, sfatul genetic reprezint ansamblul de msuri care se iau n scopul nlturrii sau limitrii rspndirii bolilor genetice n cadrul popula iilor umane. n cazul genodermatozelor sfatul genetic se poate dovedi esen ial n scopul prevenirii apari iei unor afec iuni practic incurabile, dar i pentru aten ionarea precoce a cuplului i a medicului neonatolog asupra ngrijirilor speciale pe care le reclam naterea unui copil cu o maladie buloas congenital sau cu o eritrodermie ihtioziform. Sfatul acordat prin ilor sau celor care inten ioneaz s devin prin i trebuie s se bazeze pe un diagnostic de acurate e i pe un istoric familial detaliat. Pasul cel mai important este stabilirea diagramei familiale cunoscut sub denumirea de pedigree. Sfatul genetic depinde de riscul de recuren al unei afec iuni ntr-o familie investigat genetic. Riscul pe care orice cuplu l prezint pentru a da natere unui copil cu un defect serios este de la 1 la 50(2%). Un risc calculat mai mare de 10% este un risc nalt, n vreme ce un risc mai mic de 5% este considerat un risc mic.

26

II. Studiu Personal II.1 MATERIAL I METODII.1.1 STUDIU CLINIC Am realizat un studiu deschis, prospectiv asupra unui lot de 107 pacien i diagnostica i cu genodermatoze, interna i n Spitalul Clinic de Dermatovenerologie Prof.Dr. Scarlat Longhin sau investiga i pentru boli genetice la Catedra de Genetic Medical a Facult ii de Medicin UMF C. Davila Bucureti n perioada decembrie 1998 decembrie 2007. Pentru to i pacien ii inclui n studiu s-au urmrit aceste elemente: ncadrarea etiopatogenic a genodermatozei; Forma clinic de genodermatoz; Debutul bolii i evolu ia clinic; Patologia dermatologic asociat; Diagnosticul histopatologic al genodermatozei; Diagnosticul citogenetic; Ancheta familial a cazurilor studiate; Tipul de ereditate al genodermatozei; Op iunile terapeutice; Sfatul genetic i screening-ul prenatal.

II.1.2 ANCHETA FAMILIAL Ancheta familial a avut drept scop recunoaterea caracterului ereditar al genodermatozei, precizarea momentului apari iei strii morbide n familia probandului i studierea modului ei de transmitere de-a lungul genera iilor. Pentru ca un caracter s fie atribuit eredit ii, el trebuie s apar n cadrul aceleiai familii i s se supun uneia dintre regulile mendeliene de transmitere. Aceast regul nu a putut fi demonstrat n toate cazurile, afec iunea aprnd uneori ca un caz izolat, situa ie frecvent ntlnit n bolile transmise recesiv sau n cazul unei muta ii de novo aprut n familia probandului. Dup cum am artat n capitolele anterioare, una dintre preocuprile noastre a fost

27

reprezentat de stabilirea caracterului ereditar al afec iunii cutanate cercetate i a tipului de transmitere n descenden al afec iunii. Pentru aceasta am efectuat ancheta familial n toate cele 107 cazuri luate n studiu. Investiga iile clinice i anamnestice au fost extinse i la membrii familiilor probanzilor, att pe filia ie ascendent ct i descendent la fra i, bunici materni sau paterni, copii, veri de diferite grade, mergnd pn la gradul al IV-lea, totaliznd un numr de 624 persoane studiate n scopul determinrii trsturilor ereditare ale bolii i al stabilirii modalit ii de transmitere a afec iunii. Pentru fiecare caz studiat s-au realizat fie speciale de anchet medico-biologic, n care s-au consemnat datele probandului i ale familiei sale n legtur cu cazurile de boal, rangul naterilor, numr de indivizi afecta i, evenimente speciale survenite n cursul gesta iei, dac s-a efectuat diagnostic prenatal i n ce a constat acesta. II.1.3 STUDIU CITOGENETIC A constat din efectuarea cariotipului i a testului cromatinei sexuale pentru un numr de 17 pacien i cuprini n studiu i care aveau diferite boli cromozomiale. Determinarea cariotipului a fost efectuat prin prelevarea urmtoarelor produse: Culturi de leucocite din sngele periferic; Celule de mduv osoas(metoda direct); Culturi de celule cutanate.

II.1.4 STUDIU HISTOPATOLOGIC Pe un lot de 27 de pacien i s-au fcut studii de microscopie optic, microscopie electronic i teste de imunofluorescen direct. Pentru studiul de microscopie optic, materialul a constat din fragmente prelevate biopsic de la 17 pacien i, fixate n formol 10%, care au fost apoi prelucrate n laboratorul de histopatologie al Spitalului Clinic Colentina dup urmtoarea metod: deshidratare i clarificare; impregnare i includere la parafin; sec ionare la microtom; 28

etalarea i uscarea sec iunilor; deparafinare i hidratare; colorarea sec iunilor; deshidratarea i clarificarea sec iunilor colorate; montarea, uscarea i etichetarea preparatelor.

Pentru studiul de microscopie electronic, materialul a fost reprezentat

de fragmente proaspete de esut de la un numr de 7 pacien i, care au fost fixate i tratate n cadrul laboratorului de microscopie electronic al Institutului V. Babe. n studiul de imunofluorescen direct materialul prelucrat i examinat a constat din 10 biopsii cutanate de la pacien ii cu diferite forme de epidermolize buloase.

II.2 REZULTATELE STUDIULUI PERSONAL II.2.1 Interpretarea rezultatelor studiului clinicDATE EPIDEMIOLOGICE PRIVIND GENODERMATOZELE N CAZURILE STUDIATE Reparti ia n func ie de categoria etiopatogenic de genodermatoz Reparti ia celor 107 cazuri studiate n func ie de categoria etiopatogenic de genodermatoz este conform datelor din tabelul 8.

Nr.crt.1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

GenodermatozaTulburri de keratinizare congenitale Genodermatoze buloase Sindroame familiale cu tumori multiple Sindroame cu instabilitate de ADN Diselastoze congenitale Boli cromozomiale Tulburri de pigmentare

Nr. cazuri(procente)58 15 14 5 1 7 3

29

8.

Displazii ectodermale TOTAL

4 107

Tabelul 8: Reparti ia cazurilor de genodermatoze studiate n func ie de categoria etiopatogenic

Din studiul nostru reiese c cele mai frecvente genodermatoze ntlnite n Romnia au fost cele determinate de tulburrile congenitale de keratinizare(53% dintre cazuri), acestea reprezentnd peste jumtate din numrul total de pacien i, genodermatozele buloase, cu 14% din cazuri i sindroamele familiale cu tumori multiple, cu 13% din cazuri dup cum se observ n Fig.6. Urmeaz cu procente mai mici bolile ereditare(7%), sindroamele cu instabilitate de ADN(5%), displaziile ectodermale(4%), tulburrile de pigmentare(3%) cazuri. i diselastozele congenitale cu 1% din

Diselastoze congenitale 1%

Boli cromozomiale 7%

Tulburri de pigmentare 3% Displazii ectodermale 4%

Sindroame cu instabilitate de ADN 5%

Sindroame familiale cu tumori multiple 13% Genodermatoze buloase 14%

Tulburri de keratinizare congenitale 53%

Fig. 6: Distribu ia grafic a cazurilor de genodermatoze studiate n func ie de categoria etiopatogenic

30

Reparti ia bolnavilor n func ie de diagnosticul clinic, sex i vrsta debutului afec iunii este eviden iat n tabelul 9. Pacien ii apar innd celor 8 clase de genodermatoze identificate, au fost

repartiza i, n func ie de diagnosticul dermatologic i al afec iunilor asociate n 15 forme clinice, aa cum reiese din Tabelul 9.

Nr . cr t.1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Ihtioza vulgar Eritrodermia ihtioziform congenital Keratodermia palmo-plantar Boala Darier Porokeratoza Mibelli Epidermoliza buloas simpl Epidermoliza buloas distrofic Xeroderma pigmentosum Pseudoxantoma elasticum Proteinoza lipoidic Boli cromozomiale Neurofibromatoza tip I Neurofibromatoza tip II Discromatoza ereditar Displazii ectodermale TOTAL

Nr. Diagnostic clinic caz

Fe m. Masc . 03 310

10 206 6 4 1 2 1 2 1 1 24

20 305 7 2 1 2 3 20

> 30

21 5 22 7 3 9 6 5 1 2

12 3 8 2 2 4 4 4 1

9 2 14 5 1 5 2 1 1 1

3 4 6 1 2 7 4 1 2 30

7 2 4 3 2 1 1 20

3 5 1 1 2 1 -

7 12 2 3 2 107

4 5 1 1 1 52

3 7 1 2 1 55

13

Tabelul 9: Reparti ia pe grupe diagnostice, sex i vrsta debutului a formelor clinice studiate

31

Reparti ia pe grupe diagnostice de genodermatoze

Cele mai frecvente diagnostice de genodermatoze au fost pentru principalele forme de ihtioze, epidermolize buloase, sindroame neurocutanate congenitale i boli cromozomiale, aa cum reiese din Fig.7.

Displazii ectodermale 2% Discromatoza ereditar 3% Neurofibromatoza tip II 2% Neurofibromatoza tip I 10% Boli cromozomiale 7% Proteinoza lipoidic 2% Pseudoxantoma elasticum 1% Xeroderma pigmentosum 5% Epidermoliza buloas distrofic 6% Epidermoliza buloas simpl 8% Keratodermia palmoplantar 20% Ihtioza vulgar 19% Eritrodermia ihtioziform congenital 5%

Boala Darier 7% Porokeratoza Mibelli 3%

Fig. 7: Distribu ia grafic a principalelor tipuri de genodermatoze pe grupe diagnostice Aa cum se observ i n distribu ia grafic a cazurilor studiate n func ie de diagnosticul clinic de genodermatoz, formele de tulburri congenitale de keratinizare sunt cel mai bine reprezentate. Dintre acestea, ihtiozele sunt cel mai frecvent ntlnite forme de genodermatoze(24% dintre cazuri), cu cele dou variante, ihtioza vulgar(19%) i eritrodermia congenital ihtioziform(5%). O pondere important o au keratodermiile palmo-plantare cu 20% dintre cazurile studiate. Din aceeai categorie a anomaliilor congenitale de keratinizare face parte i boala Darier cu 7% dintre cazurile studiate i porokeratoza Mibelli cu 3% dintre pacien i.

32

Un procent important al pacien ilor cuprini n studiu(14%) au prezentat diferite forme de epidermoliz buloas i anume epidermoliz buloas simpl(8%) sau epidermoliz buloas distrofic(6%). Tipuri mai frecvente de genodermatoze ntlnite printre cazurile studiate au fost neurofibromatoza tip 1(10%), bolile cromozomiale(7%), i xeroderma pigmentosum(5%). Foarte rar am ntlnit cazuri de discromatoz ereditar(3%), proteinoz lipoidic(2%), displazii ectodermale(2%), neurofibromatoz tip 2(2%) i pseudoxantoma elasticum(1%). Datele prezentate n studiul epidemiologic se suprapun cu datele din literatur pentru genodermatozele prin tulburri ale procesului de keratinizare i pentru bolile buloase, cazuri n care am nregistrat un numr mare de pacien i, i mai pu in pentru celelalte tipuri de genodermatoze n care numrul de pacien i a fost mai mic. Este un fenomen absolut normal, deoarece genodermatozele sunt afec iuni cutanate foarte rare n popula ia general. Un aspect special este dat de prezen a unui procent foarte mare de pacien i cu boli cromozomiale(7%), care poate fi explicat prin adresabilitatea acestora ntr-un serviciu specializat de citogenetic. Reparti ia pe sexe

Din cei 107 pacien i studia i, 52(49%) au fost de sex feminin i 55(51%) de sex masculin, dup cum reiese i din Fig. 8. Acest aspect subliniaz faptul c nu exist o agregare legat de sex, femeile i brba ii fiind afecta i n egal msur de genodermatoze. Dei exist afec iuni cutanate ereditare cu determinism genetic pe cromozomii sexuali, i care determin apari ia bolii mai mult la un sex dect la cellalt(este vorba despre bolile X-lincate recesive, pentru care femeile sunt purttoare sntoase iar brba ii sunt bolnavi), n studiul nostru distribu ia pe sexe a fost aproximativ egal datorit uniformizrii cu transmiterea genodermatozelor X-lincate dominante de tipul condrodisplaziei punctate, n care boala apare mai frecvent la persoanele de sex feminin. Un alt element de compensare este reprezentat de avorturile spontane pentru fe ii malforma i sau cu boli genetice i care a fost frecvent nregistrat n ancheta familial a

33

pacientelor cuprinse n studiu. Acestea sunt mecanismele probabile prin care s-a realizat compensarea genetic de sex pentru genodermatoze.

sex feminin 49%

sex masculin 51%

Fig. 8: Distribu ia grafic pe sexe a cazurilor de genodermatoze studiate Reparti ia pe grupe de vrst a debutului

Vrsta pacien ilor cuprini n studiu a variat n limite foarte largi, de la nou-nscu i pn la persoane n vrst de 72 de ani(cel mai vrstnic pacient), dup cum se observ i n Tabelul 10. Am considerat drept indicator de referin vrsta debutului bolii, care n majoritatea cazurilor a coincis cu momentul diagnosticrii genodermatozei. Aceste boli cutanate genetice apar de obicei n primele decade de via , motiv pentru care am considerat utile categoriile de vrst a debutului cuprinse ntre 0-3 ani, 3-10 ani, 10-20 ani, 20-30 ani i peste 30 de ani.

Vrsta debutului0 3 ani 3 10 ani 10 20 ani 20 30 ani

Nr. cazuri(%)30 20 24 20

34

> 30 ani

13

Tabelul 10: Reparti ia pe grupe de vrst a debutului n cazurile studiate Aa cum se observ i n Fig. 9, cele mai numeroase cazuri au fost diagnosticate n primii trei ani de la natere(28%), cu o pondere foarte mare a nou-nscu ilor(23%), dup care urmeaz n propor ii relativ egale celelalte grupe de vrst, cu o scdere a debutului la adul ii de peste 30 de ani(12%). n cazul acestora s-au diagnosticat forme uoare de boal, care nu au necesitat prezentarea la specialist, sau au fost descoperite cu ocazia anchetei familiale, efectuat pentru un proband afectat.

> 30 ani 12% 20 30 ani 19%

0 3 ani 28%

10 20 ani 22%

3 10 ani 19%

Fig. 9: Distribu ia grafic a vrstei debutului n genodermatozele studiate Ponderea mare a debutului precoce al genodermatozelor este dat de epidermolizele buloase, bolile cromozomiale i eritrodermiile ihtioziforme congenitale care se manifest obinuit de la natere sau n primii trei ani de via . Pentru fiecare dintre aceste cazuri am studiat vrsta debutului corelat cu diagnosticul clinic de genodermatoz. Vrsta debutului n ihtioza vulgar

35

n studiul nostru nici un pacient nu a fost diagnosticat cu ihtioz vulgar n categoria de vrst 0-3 ani, 33% n categoria 3-10 ani, 29% n categoria 10-20 ani, 24% n categoria 20-30 ani i 14% n categoria >30 ani. Dup cum se observ i din Tabelul 9, ihtioza vulgar, o genodermatoz cu transmitere autozomal dominant, caracterizat de apari ia unor scuame mici, cu manifestri blnde, poate fi trecut cu vederea n primii ani de via , drept pentru care diagnosticul se face de obicei dup vrsta de 3 ani, ceea ce se verific i din datele prezentate de noi. O alt explica ie ar fi dat de includerea pacien ilor n categoria eritrodermiilor ihtioziforme congenitale la natere i transformarea genodermatozei ntr-o form blnd de ihtioz vulgar n perioada adult. n 7 cazuri ihtioza a fost diagnosticat dup 3 ani, n 6 cazuri ntre 10-20 de ani, n 5 cazuri ntre 20-30 de ani i numai n 3 cazuri dup 30 de ani.

>30 14%

3-10 ani 33%

20-30 ani 24%

10-20 ani 29% Fig. 10: Distribu ia grafic a vrstei debutului n ihtioza vulgar Vrsta debutului n eritrodermiile ihtioziforme congenitale n schimb n eritrodermiile ihtioziforme congenitale, care debuteaz imediat dup natere printr-un tablou clinic caracteristic de eritem generalizat sau scuame mari lamelare, diagnosticul se pune la natere sau imediat dup aceasta, cum este cazul pacien ilor cu eritrodermie ihtioziform congenital prezenta i n lucrarea de fa dintre

36

care 60% au fost diagnostica i cu debut neonatal i 40% cu debut n primii 3 ani, aa cum se observ i n Fig.11.

3-10 ani 40%

0-3 ani 60%

Fig. 11: Distribu ia grafic a vrstei debutului n eritrodermiile ihtioziforme congenitale

Vrsta debutului n keratodermiile palmo-plantare Nici un caz nu s-a prezentat cu vrsta debutului pentru keratodermii palmo-plantare n prima grup, n schimb frecven a cazurilor a crescut progresiv cu creterea grupei de vrst, cu 18% cazuri n grupa de vrst 3-10 ani, 27% cazuri n grupa de vrst 10-20 de ani, 32% cazuri n grupa de vrst 30-40 de ani, boala fiind diagnosticat chiar i n grupa de peste 30 de ani(23%), dup cum se vede n Fig. 12. Aceast distribu ie direct propor ional a vrstei debutului este explicat prin mecanismele evolutive ale procesului anormal al keratinizrii n keratodermiile palmo-plantare.

37

>30 ani 23%

3 - 10 ani 18%

20 - 30 ani 32%

10 - 20 ani 27%

Fig. 12: Distribu ia grafic a vrstei debutului n keratodermiile palmo-plantare Vrsta debutului n epidermolizele buloase n epidermoliza buloas simpl, aa cum se observ n Fig. 13, vrsta diagnosticului a fost cuprins n 45% din cazuri n categoria 0-3 ani, n 33% din cazuri n categoria 3-10 ani i n 22% din cazuri n categoria 10-20 de ani. Evolu ia cu regresia n timp a simptomatologiei clinice n formele simple de epidermoliz buloas se reflect n scderea inciden ei diagnosticului clinic de EBS la vrstele adulte.

10 20 ani 22% 0 3 ani 45%

3 10 ani 33% Fig. 13: Distribu ia grafic a vrstei debutului n epidermolizele buloase simple

38

n epidermoliza buloas distrofic n toate cazurile debutul a fost neonatal, cu leziuni buloase severe care duc la cicatrici atrofice i distrofii severe. Vrsta debutului n sindroamele neuro-cutanate congenitale Din cele 14 cazuri de neurofibromatoze, 12 au fost ncadrate n categoria neurofibromatozelor de tip1 sau sindrom von Recklinghausen i 2 cazuri au fost neurofibromatoze de tip 2. Cele mai multe neurofibromatoze de tip 1(33%) au fost diagnosticate nainte de vrsta de 3 ani, prin prezen a petelor caf-au-lait cutanate i semnalate de prin i. n celelalte cazuri au fost identificate petele sau neurofibroamele la indivizi clinic sntoi numai dup ancheta familial pentru screening n cazul unor probanzi afecta i.

>30 ani 17% 0 - 3 ani 33%

20 - 30 ani 25% 10 -20 ani 17%

3 - 10 ani 8%

Fig. 14: Distribu ia neurofibromatozelor tip 1 n func ie de vrsta debutului

n cazul neurofibromatozelor de tip 2 vrsta debutului s-a situat n adolescen , deoarece ambele cazuri au fost diagnosticate numai dup dezvoltarea unor tumori neurocerebrale.

39

< 30 ani 50%

10 - 20 ani 50%

Fig. 15: Distribu ia grafic a vrstei debutului n neurofibromatoza tip 2

II.2.2 Interpretarea rezultatelor studiilor de histopatologie, imunofluorescen i microscopie electronicDin analiza celor 27 de cazuri de genodermatoze studiate(13 preparate histopatologice, 9 pacien i cu diagnostic imunofluorescent pentru epidermolize buloase,11 probe de microscopie electronic) din punct de vedere histopatologic, ultrastructural i prin teste de imunofluorescen am dezvoltat o serie de criterii utile pentru examinarea probelor de biopsie cutanat n scopul unui diagnostic etiopatogenic de certitudine al genodermatozei. Datele anamnestice, aspectele clinice i de istoric familial au fost redate n capitolele anterioare. n cele ce urmeaz redm constatrile asupra cazurilor investigate. Deoarece genodermatozele buloase i ihtiozele au constituit majoritatea probelor histopatologice i de imunofluorescen , vom reda n continuare criteriile de diagnostic ce au rezultat n urma studiului nostru ntreprins n aceast direc ie. II.2.2.1 Stabilirea unor criterii de diagnostic pentru genodermatozele buloase II.2.2.1.1 Criteriile de diagnostic n epidermolizele buloase Epidermolizele buloase sunt un grup de boli genetice buloase care au drept caracteristic separarea epidermului sau a dermului ntr-unul dintre cele trei planuri ale 40

jonc iunii dermoepidermice. n func ie de locul n care se produce separarea straturilor distingem trei subgrupuri de epidermolize: n EBS se produce n stratul bazal epidermal, n EBJ n lamina lucida deasupra laminei densa i n dermul papilar subepidermic i sub lamina densa n EBD. Structurile care pot fi alterate sunt reprezentate de filamentele de keratin din interiorul keratinocitelor bazale, de hemidesmozomi, filamentele de ancorare situate pe lamina lucida i de fibrilele de ancorare ntinse ntre lamina densa i dermul papilar, care se ntorc n lamina densa. Criteriile de diagnostic n epidermoliza buloas jonc ional: Separarea microscopic i macroscopic a epidermului i dermului se observ n planul laminei lucida; de obicei bula este plin cu lichid sero-fibrinos i formeaz o mic cavitate; lamina densa formeaz baza bulei; Epidermul apare stratificat, separat n foi; Hemidesmozomii sunt hipoplastici sau absen i de-a lungul unor por iuni

ntinse ale jonc iunii dermo-epidermice, iar cnd sunt prezen i lipsete un plan subbazal dens; varia iile acestei structuri sunt n concordan cu severitatea clinic i cu subtipurile de epidermoliz buloas jonc ional; Anticorpii monoclonali care recunosc proteinele filamentelor de ancorare sunt redui foarte mult sau lipsesc. Criteriile de diagnostic n epidermoliza buloas distrofic Dermul i epidermul sunt separate sub lamina densa(lamina bazal devine acoperiul bulei). Forma recesiv de epidermoliz buloas distrofic eviden iaz cel mai avansat grad de separare i de pierdere a fibrilelor de ancorare. Diagnosticul histopatologic este sus inut n aceste cazuri de probele marcate imunofluorescent, care arat absen a sau reducerea tipului VII de colagen, componenta major a fibrilelor de ancorare. Fibrilele de ancorare sunt slab dezvoltate sau absente ; Expresia colagenului de tip VII este redus sau absent. Separarea dermo-epidermic se produce n interiorul stratului bazal al

Criteriile de diagnostic n epidermoliza buloas simpl(Dowling-Meara) Epidermului; 41

n celulele stratului bazal epidermal i n celulele suprabazale profunde sunt prezente filamente agregate de keratin; II.2.2.2 n celulele bazale epidermale se produce liza. Stabilirea unor criterii de diagnostic n tulburrile

congenitale de keratinizare II.2.2.2.1 Criterii de diagnostic n ihtioze Criteriile de diagnostic n eritrodermia congenital ihtioziform buloasHiperkeratoza epidermolitic n straturile intermediare superioare sunt prezente filamentele de Aceste celule din stratul intermediar superior se autolizeaz. Epidermul este ngroat cu straturi multiple de celule incomplet keratin sub form de grmezi; Criteriile de diagnostic n ihtioza lamelar keratinizate sub form de strat cornos; peridermul de pe suprafa a canalelor intraepidermice ale firului de pr sunt keratinizate excesiv; keratinocitelor. II.2.2.2.2 Criterii de diagnostic n boala Darier Ruperea articula iilor dintre desmozomi i tonofibrile i dispari ia unui Prezen a granula iilor de keratohialin n stratul bazal; Formarea corpilor rotunzi, prin gruparea perinuclear de fascicule de numr de desmozomi cu pierderea coeziunii celulelor care duce la formarea lacunelor; Boala are expresivitate variabil n diferite arii cutanate; Ultrastructural se constat prezen a unui strat dermal capilar normal cu

modificri n zona mijlocie a stratului spinos cu activitate metabolic amplificat a

tonofilamente i granula ii de keratohialin.

42

II.2.3 REZULTATELE STUDIULUI TERAPEUTICAplicarea unor tehnici i metode de cercetare moderne n genodermatoze a condus la o mai bun cunoatere a substratului etiopatogenic al acestora i la o terapie activ optim. Trebuie s remarcm totui c mijloacele terapeutice n genodermatoze sunt nc simptomatice iar op iunile de tratament sunt cel mai adesea paleative. Prin acest studiu terapeutic deschis am urmrit urmtoarele criterii: momentul instalrii ameliorrii clinice(sub ierea scuamelor, plirea eritemului) progresia sau regresia bolii pn la remisiunea puseului sau respective scoaterea din studiu(acolo unde a fost cazul); n cazurile n care evolu ia a fost sta ionar dup dou luni de zile de tratament corect i continuu aplicat, s-a considerat c tratamentul a fost ineficient i a fost oprit; reac iile adverse aprute pe parcursul tratamentului i eventuala necesitate de a opri tratamentul definitiv din cauza acestor reac ii; perioada de remisiune; severitatea i evolu ia puseelor noi aprute n acest interval de studiu; percep ia tratamentului i evolu iei din punctul de vedere al pacientului.

n lucrarea de fa vom expune rezultatele ob inute de noi dup tratamentul cu retinoizi la un numr de 44 de pacien i cu tulburri de keratinizare. La tratamentul cu retinoizi au fost adugate vitamine cu rol n reglarea tulburrilor keratolotice, antioxidante, anxiolitice sau dup caz, antidepresive, antipsihotice majore, antiinflamatoare nesteroidiene. De asemenea au fost tratate focarele de infec ii i au fost combtu i, inclusiv prin psihoterapie, factorii agravan i ai tulburrilor de keratinizare. Din cele 44 de cazuri tratate 18 au fost ihtioze, 17 keratodermii palmo-plantare, 6 bolnavi cu boala Darier i 3 cazuri de porokeratoz, dup cum se vede din tabelul 15.

43

Nr. crt.1. 2. 3. 4.

Diagnosticul

Nr. Caz

F.B.

Pozitiv

Negativ

Neconcludent

Ihtioze Keratodermii palmo-plantare Boala Darier Porokeratoza Mibelli TOTAL

18 17 6 3 44

12 8 1 21

4 5 2 1 12

1 2 1 4

2 3 2 7

Tabelul 15: Rezultatele tratamentului topic cu retinoizi sintetici la bolnavii cu tulburri de keratinizare Rezultatele ob inute au fost notate cu calificative foarte bine(F.B.), pozitiv, negativ i neconcludent. n aceast ultim categorie au intrat bolnavii care au abandonat tratamentul din diferite motive. Tratamentul a fost aplicat o perioad de timp variabil, de la o lun pn la un an i jumtate, n func ie de rezultatele ob inute i de complian a pacien ilor introdui n studiu. Dup cum se observ, rezultate foarte bune s-au ob inut n 21 de cazuri, cele mai multe fiind ihtiozele, n numr de 12, urmate de keratodermiile palmo-plantare, care au totalizat 8 cazuri cu evolu ie foarte bun. n 12 cazuri evolu ia a fost bun, n 4 cazuri nu s-a constatat nici o ameliorare iar 7 pacien i au abandonat tratamentul. O alt categorie de genodermatoze pe care le-am tratat n acest studiu a fost aceea a keratodermiilor palmo-plantare, caracterizate ngroarea progresiv, ncepnd de la natere, a stratului cornos care intereseaz palmele i plantele. Aceast hiperkeratoz se oprete de obicei brusc la marginea palmelor, plantelor i a degetelor. Se nso esc de obicei, de o secre ie sudoral exagerat, mai ales la picioare. Dintr-un numr de 22 de keratodermii palmo-plantare studiate, la 17 pacien i cu keratodermie palmo-plantar am aplicat tratamentul local cu acid retinoic unguent. Ca forme clinice de boal, 16 dintre ei prezentau o keratodermie palmo-plantar de tip Thost-Unna i un caz era boala De Meleda. n genodermatozele buloase am folosit, mai ales ca tratament de ntre inere, vitamina E, care ac ioneaz ca antioxidant biologic. Dat fiind existen a unei activit i intense a colagenazei n pielea bolnavilor cu epidermoliz buloas, vitamina E inhib activitatea n exces a acesteia. 44

Studiul nostru terapeutic a fost efectuat asupra unui numr de 6 pacien i: 2 cu epidermoliz buloas simpl, 3 cu epidermoliz buloas distrofic i unul cu epidermoliz buloas polidisplazic. Forma clinicEpidermoliz buloas simpl Epidermoliz buloas distrofic Epidermoliz buloas polidisplazic TOTAL 6 4 2

Nr. caz2 3 1

F.B.-

Bine2 2 -

Negativ1 1

Tabel 16: Rezultatele terapiei cu vitamina E n epidermolizele buloase n toate cazurile studiate am administrat vitamina E n doz de 400 mg/zi, timp de 2-3 luni. Dup cum se vede n tabelul 16, am ob inut rezultate bune n 2 cazuri de epidermoliz buloas simpl i n dou cazuri de epidermoliz buloas distrofic.

45

II.3 CONCLUZIIStudiul personal,realizat asupra unui lot de 107 pacien i cu diferite forme clinice de genodermatoze ntlnite mai frecvent n Romnia, interna i n Spitalul Clinic de DermatoVenerologie Prof. Dr. Scarlat Longhin sau investiga i genetic pentru boli ereditare la Catedra de Genetic a Facult ii de Medicin din UMF Carol Davila Bucureti n perioada decembrie 1998-decembrie 2006, a condus la urmtoarele constatri cu caracter concluziv: 1. Conceptul de genodermatoze nu includea bolile genetice produse prin anomalii cromozomiale de tipul trisomiilor sau monosomiilor. Conceptul propus de noi pornete de la concluziile studiului clinico-genetic al particularit ilor genodermatozelor. 2. Numrul genodermatozelor este foarte mare, fapt ceea ce confer i aspectul lor extrem de heterogen. Clasificarea celor mai frecvente genodermatoze ntlnite n Romnia a fost realizat conform cu mecanismele etiopatogenice de producere ale acestora. n aceast lucrare propunem ncadrarea bolilor cromozomiale, cu defect citogenetic evident, de tipul trisomiilor sau al monosomiilor drept categorie n totalitate sau par ial , prin modificri cutaneo-mucoase 3. Genodermatozele afecteaz n mod egal ambele sexe. Din lotul constituit, 49% au fost de sex feminin i 51% de sex masculin. Aspectul acesta se coreleaz cu tipul de transmitere autozomal, n care boala afecteaz ambele sexe la fel, dar i cu tipul gonozomal deoarece exist sindroame genetice feminine i sindroame genetice masculine care, probabil, s-au compensat ntre ele. de clasificare etiopatogenic alturi de bolile ereditare monogenice, care se manifest clinic, patologice dermatologice i dermatoglifice ale acestor boli cromozomiale, care ne-au condus la concluzia necesit ii introducereii lor n categoria

46

4. Statistic, cele mai frecvente genodermatoze ntlnite n Romnia sunt tulburrile congenitale de keratinizare(53% dintre cazuri), acestea reprezentnd peste jumtate din numrul total de pacien i, genodermatozele buloase, cu 14% din cazuri i sindroamele familiale cu tumori multiple, cu 13% din cazuri. Urmeaz cu procente mai mici bolile ereditare(7%), sindroamele cu instabilitate de ADN(5%), displaziile ectodermale(4%), tulburrile de pigmentare(3%) i diselastozele congenitale cu 1% din cazuri. 5. Pacien ii apar innd celor 8 categorii etiopatogenice de genodermatoze identificate, au fost repartiza i, n func ie de diagnosticul dermatologic i al afec iunilor asociate n 15 forme clinice. Dintre acestea, ihtiozele sunt cel mai frecvent ntlnite forme de genodermatoze(24% dintre cazuri), cu cele dou variante, ihtioza vulgar(19%) i eritrodermia congenital ihtioziform(5%). O pondere important o au keratodermiile palmo-plantare cu 20% dintre cazurile studiate. Din aceeai categorie a anomaliilor congenitale de keratinizare fac parte i boala Darier cu 7% dintre cazurile studiate i porokeratoza Mibelli cu 3% dintre pacien i. Un procent important al pacien ilor cuprini n studiu(14%) a prezentat diferite forme de epidermoliz buloas i anume epidermoliz buloas simpl(8%) sau epidermoliz buloas distrofic(6%). Tipuri mai frecvente de genodermatoze ntlnite printre cazurile studiate au fost neurofibromatoza tip 1(10%), bolile cromozomiale(7%), i xeroderma pigmentosum(5%). Foarte rar am ntlnit cazuri de discromatoz ereditar(3%), proteinoz lipoidic(2%), displazii ectodermale(2%), neurofibromatoz tip 2(2%) i pseudoxantoma elasticum(1%). 6. Inciden a maxim a vrstei debutului pentru genodermatozele ntlnite mai frecvent n Romnia a fost ntre 0-3 ani(28% din cazuri) , cu o pondere foarte mare a nounscu ilor(23%), dup care urmeaz n propor ii relativ egale celelalte grupe de vrst, cu o scdere a debutului la adul ii de peste 30 de ani(12%).

47

7. n studiul nostru ancheta familial a fost extrem de util. Pentru a depi problemele impuse de heterogenitate, a fost important s studiem indivizii afecta i din acelai pedigree. Dac sunt lua i n studiu indivizi afecta i nenrudi i, nu exist nici o garan ie c afec iuni cu aparen clinic asemntoare sunt identice. Pentru aceasta a fost important s ob inem un istoric detaliat i s documentm afec iunea n toate domeniile: clinic, histologic i biochimic pentru to i membri afecta i ai familiei.

8. n ceea ce privete modul de transmitere ereditar al bolii, am constatat c din 107 cazuri de genodermatoze studiate, la 51 de pacien i transmiterea a fost dominant, cu 39 pacien i cu genodermatoze autozomale i 12 pacien i cu genodermatoze X-lincate. Restul de 56 de pacien i din studiu au avut diverse forme recesive de genodermatoze(19 cazuri) sau forme pentru care nu s-a putut stabili tipul de transmitere(37 cazuri). 9. Analiznd aspectele clinice i histopatologice i corelarea lor cu modalitatea de transmitere ereditar am constatat c tipul ereditar influen eaz decisiv evolu ia i prognosticul bolii. Considerm c genodermatozele dominante se nso esc de obicei de hiperplazii tisulare, dar dezvoltarea fizic i psihic a pacien ilor nu a fost afectat, prognosticul quo ad vitam fiind favorabil. Acesta a fost cazul unor afec iuni ca ihtioza, keratodermiile palmo-plantare, boala Darier sau neurofibromatoza tip 1. n schimb, n formele recesive de genodermatoze dezvoltarea fizic i mental au fost deficitare, iar rezisten a indivizilor la agresiunile din mediu redus. n acest tip clinic am ncadrat epidermolizele buloase sau eritrodermiile ihtioziforme congenitale. 10. Din studiul nostru asupra transmiterii genodermatozelor a reieit c 34,5% din cazuri au aprut izolat, chiar dac transmiterea lor ereditar este cunoscut ca fiind dominant. Aparent, acest caracter vine n contradic ie cu legile eredit ii, care consider c o afec iune este ereditar numai cnd se manifest o concentrare evident familial. Cauzele investigate ale acestui fenomen au fost multiple.

48

Astfel, cele mai multe cazuri sporadice au fost consecin a unei noi muta ii. Mai rar purttorul a manifestat efectele unei gene dominante, care s-a transmis cu penetran incomplet, timp de mai multe genera ii, sau al unei gene recesive, care s-a manifestat evident numai n form homozigot i care n stare heterozigot a trecut neobservat. Cele mai multe cazuri sporadice au fost ns expresia unei gene recesive n stare homozigot. Aceasta este i explica ia faptului c inciden a real a genodermatozelor nu este dect rareori apreciat. 11. Dintr-un numr de 43 de genodermatoze din cele mai diferite categorii etiopatogenice, analizate citogenetic am constatat anomalii cariotipice ntr-un numr de 8 cazuri, dintre care 7 cazuri au fost sindroame genetice din categoria bolilor cromozomiale cu manifestri cutanate. Un singur caz, un mozaic celular cu trisomie 16 a fost identificat datorit anomaliilor fenotipice ale esutului cutanat, dar ele au fost doar o parte a sindromului genetic. Considerm c acesta reprezint un argument pentru teoria conform creia n genodermatozele mai frecvent ntlnite n Romnia, anomaliile cromozomiale nu reprezint o trstur caracteristic, ele sunt mai degrab consecin a unor muta ii punctiforme care pot fi eviden iate numai prin tehnici de biologie celular. 12. Din analiza cazurilor de genodermatoze studiate din punct de vedere histopatologic, ultrastructural i prin teste de imunofluorescen am dezvoltat o serie de criterii utile pentru examinarea probelor de biopsie cutanat n scopul unui diagnostic etiopatogenic de certitudine al genodermatozei. 13. Terapia de elec ie pe care o recomandm n genodermatozele produse prin tulburarea func iei de keratinizare a pielii(ihtioze, keratodermii palmo-plantare, boala Darier, porokeratoza Mibelli) este administrarea topic de acid retinoic n concentra ie de 0,1% n gel, sub pansament ocluziv, dup caz. Bolnavii care au intrat n acest studiu au fost urmri i ntre 6 luni i 2 ani, timp n care au urmat un tratament de ntre inere, cu acelai preparat la 2-3 zile.

49

Rezultatele ob inute n studiul nostru dup aplicarea tratamentului timp de 6-8 sptmni cu retinoizi sintetici la 44 de pacien i au fost foarte bune i bune n 75% dintre cazurile tratate. Observa iile noastre confirm eficien a preparatelor cu acid retinoic n genodermatozele cu anomalii ale procesului de keratinizare, pentru al cror tratament nu posedm pn n prezent o medica ie suficient de activ i cu rezultate durabile. 14. Am folosit vitamina E n terapia genodermatozelor de tip epidermolitic, n injec ii intramusculare de 300-400 mg/zi, timp de 2-3 luni, n 6 cazuri(2 cazuri de epidermoliz buloas simpl, 3 cazuri de epidermoliz buloas distrofic i un caz de epidermoliz buloas polidisplazic. Rezultatele au fost bune n 4 cazuri(nu au mai aprut leziuni buloase, cicatricile atrofice au devenit suple) i negative n 2 cazuri(1 caz de epidermoliza buloas distrofic i 1 caz de epidermoliz buloas polidisplazic), drept pentru care nu putem trage nc o concluzie. 15. Terapia clasic n genodermatoze este mai mult simptomatic i nu etiopatogenic. Din aceast cauz rezultatele sunt descurajante i pacien ii abandoneaz diferitele scheme terapeutice. O speran pentru terapia genodermatozelor i a bolilor genetice n general o constituie terapia genic. 16. Cele mai numeroase cazuri studiate au fost pacien ii cu forme moderate de boal. Formele grave de boal au fost de cele mai multe ori rezultatul unor tratamente incorecte aplicate pentru alte categorii dermatologice de boal. 17. Dezvoltarea rapid a tehnicilor necesare pentru examinarea fetal i recoltarea probelor de esuturi cuplate cu noi metode de analiz enzimologic, citogenetic i de ADN au fcut posibil detectarea intrauterin a afec iunilor fetale, ceea ce a avut un efect considerabil asupra diagnosticului perinatal i fetal ca parte integrant a managementului numeroaselor boli genetice. O consecin a diagnosticului prenatal precoce este c multe sarcini pot ajunge la termen cu naterea unui copil normal n locul finalizrii cu o anomalie cu un risc nalt.

50

18. n cazul genodermatozelor sfatul genetic se poate dovedi esen ial n scopul prevenirii apari iei unor afec iuni practic incurabile, dar i pentru aten ionarea precoce a cuplului i a medicului neonatolog asupra ngrijirilor speciale pe care le reclam naterea unui copil cu o maladie buloas congenital sau cu o eritrodermie ihtioziform.

51