Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila

Facultatea de Medicin General

- TEZ DE DOTORAT - REZUMAT

Conductor tiinific,

PROF. DR. TELEKI NICOLAE Doctorand,

DR. DIMULESCU DANA-MARIA

BUCURETI - 2007 -

2

CUPRINS

Cuprins ............................................................................................................................................. 2 I. PARTICULARITI ALE TERAPIEI POSTURALE N LBP, AFECIUNI REUMATISMALE INFLAMATORII (SA), POSTTRAUMATICE, NEUROLOGICE (SECHELE AVC)............................................................................................................................. 3

1. Particulariti ale terapiei posturale n cadrul tratamentului recuperator n LBP, HDL, HDL operat, stenoz de canal lombar................................................................................................................................... 3 2. Aspecte fizio-patologice i ale terapiei posturale n SA .............................................................................. 4

2.a. Aspecte fizio-patologice i ale terapiei posturale la nivelul membrului superior n SA .............. 4 2.b. Aspecte fizio-patologice i ale terapiei posturale la nivelul membrului inferior n SA ................. 4 2.c. Particulariti clinice i ale terapiei posturale la nivelul coloanei vertebrale n SA ...................... 5

3. Particulariti ale terapiei posturale n afeciuni posttraumatice la nivelul membrului inferior ............. 7 3.a. Aspecte ale terapiei posturale n traumatisme ale oldului.............................................................. 7 3.b. Particulariti ale terapiei posturale n traumatisme ale genunchiului.......................................... 7 3.c. Aspecte ale terapiei posturale n traumatisme ale complexului glezn-picior. .............................. 8

4 . Particulariti ale terapiei posturale n afeciuni neurologice (sechele AVC).......................................... 8 4.a. Aspecte ale terapiei posturale n faza flasc a AVC ......................................................................... 8 4.b. Aspecte ale terapiei posturale la nivelul membrului superior, n faza spastic a AVC ................ 8 4.c. Particulariti ale terapiei posturale la nivelul membrului inferior, n faza spastic a AVC....... 9

II. MOTIVAIA I OBIECTIVELE CERCETRII.................................................................. 11 III. MATERIAL I METOD ...................................................................................................... 12

1. Criterii de selecie a loturilor de bolnavi i caracteristicile loturilor studiate.......................................... 12 2. Metodologia de evaluare utilizat.............................................................................................................. 12

IV. REZULTATELE OBINUTE I DISCUTAREA LOR ........................................................ 15 A. Screening al pacienilor cu patologie a sistemului neuro-mio-artro-kinetic, internai in Clinica de Recuperare a INRMFB, n perioada 2002-2004........................................................................................... 15 B. Studii retrospective privind eficiena programului recuperator n afeciuni ale sistemului neuro-mio-artro-kinetic, la pacienii internai in Clinica de Recuperare n perioada 2002-2004. ............................... 18

B.I. Studiu retrospectiv pe un lot de 150 bolnavi cu LBP i radiculopatii n Clinica de Recuperare Medical .................................................................................................................................................... 18 B.II. Studiu retrospectiv pe un lot de 100 bolnavi cu SA n Clinica de Recuperare Medical ........ 21 B.III. Studiu retrospectiv pe un lot de 150 bolnavi cu afeciuni posttraumatice ale articulaiilor portante (old, genunchi, glezn) n Clinica de Recuperare Medical................................................ 23 B.IV. Studiu retrospectiv pe un lot de 150 bolnavi cu sechele AVC n Clinica de Recuperare Medical .................................................................................................................................................... 26

C. Studii prospective, randomizate, privind eficacitatea terapiei posturale n cadrul recuperrii pacienilor cu afeciuni ale sistemului neuro-mio-artro-kinetic, internai n Clinica de Recuperare, n perioada 2004 2006................................................................................................................................................................. 29

C.I. Studiu prospectiv, randomizat pe 2 loturi de 60 bolnavi, cu afeciuni ale coloanei lombo-sacrate, cu i fr terapie postural ...................................................................................................................... 29 C.II. Studiu prospectiv, randomizat, pe 2 loturi de 45 bolnavi cu afeciuni reumatismale inflamatorii SA - cu accent pe terapia postural...................................................................................................... 38 C.III. Studiu prospectiv, randomizat, pe dou loturi de 50 bolnavi, cu afeciuni posttraumatice (fracturi) ale articulaiilor portante (old, genunchi, glezn), cu i fr terapie postural ............... 42 C.IV. Studiu prospectiv, randomizat, pe 2 loturi de 50 bolnavi cu sechele AVC, cu i fr terapie postural .................................................................................................................................................... 50

V. CONCLUZII FINALE .............................................................................................................. 55 VI. BIBLIOGRAFIE SELECTIV............................................................................................... 57

____________________________

* Rezumatul cuprinde fragmente din ultimul capitol din partea general i o selecie din graficele, tabelele i referinele din partea special

3

I. PARTICULARITI ALE TERAPIEI POSTURALE N LBP, AFECIUNI REUMATISMALE INFLAMATORII (SA), POSTTRAUMATICE, NEUROLOGICE

(SECHELE AVC) 1. Particulariti ale terapiei posturale n cadrul tratamentului recuperator n LBP, HDL, HDL operat, stenoz de canal lombar

a) Repausul, ca form a terapiei de cruare, este necesar datorit durerilor i impotenei funcionale din cadrul LBP. Dei necesar i benefic n multe situaii, repausul sistemic trebuie limitat n timp, fiind conoscute efectele sale negative asupra structurilor i funciilor neuromusculare, osteo-articulare, cardio-vasculare, respiratorii .a. n acelai timp, repausul la pat trebuie nsoit de aplicarea sistematic a unor mobilizri active i exerciii adecvate ale segmentelor neafectate i unele posturri.

Modalitatea i durata repausului depind n mare msur de natura i severitatea simptomelor. Dac durerea lombar joas este moderat se poate recomanda limitarea activitii fizice, adic evitarea ridicrii greutilor, a poziiilor fixe prelungite de anteflexie a trunchiului, a cltoriilor ndelungate cu maina. n faza urmtoare se elimin poziia ezut prelungit, mersul pe jos pe distane mari, urcatul scrilor. Dac pacientul nu se poate dispensa de urcatul scrilor se recomand ca acesta s se fac ca la copiii mici, adic s pun ambele picoare pe treapt i apoi s se urce urmtoarea treapt. Dac un astfel de program nu aduce ameliorarea fenomenelor algice, se recomand repausul la pat(28).

Decubitul dorsal n extensie nu este eficient de obicei deoarece menine lordoza lombar. Este necesar un grad de flexie lombar, care se realizeaz prin ridicarea capului patului la 30o i uoara ndoire a genunchilor.

Repausul n decubit dorsal este justificat de dou aspecte: simptomatic pacienii relateaz scderea durerilor i a discomfortului odat cu reapusul, iar studiul presiunilor intradiscale a dovedit c acestea sunt minime n poziie de decubit dorsal.

Repausul se face n posturi antalgice, pe saltea tare: - decubit dorsal, cu capul i umerii ridcai pe o pern, genunchii flectai cu un sul sub ei, picioarele se sprijin pe

tlpi; - decubit lateral, n poziia coco de puc; - decubit dorsal, cu oldurile i genunchii la 90o, gambele sprijinindu-se pe un scunel sau o cutie; - oricare alt postur, orict ar prea de bizar, n care pacientul simte ameliorarea fenomenelor algice(194;195). n aceast etap repausul este total, pacientului i se aduce masa la pat. Se except mersul la toalet, deoarece

folosirea unei ploti produce un stres mecanic mai mare dect simpla deplasare la toalet. Studii recente au demonstrat ns c, dei repausul la pat aduce uurarea durerii, durata acestuia trebuie s fie

scurt, adic nu mai mult de 2-3 zile. Prelungirea repausului la pat se nsoete de efecte negative n plan psihologic (perceperea unei afeciuni severe), economic (absenteism), decondiionare muscular (atrofie) i cardio-pulmonar, complicaii acute (tromboembolism, pierderi de mas mineral osoas, hipercalcemie i hipercalciurie). Exist o serie de studii care demonstreaz ameliorarea nutriiei discului odat cu micarea.

Depirea episodului dureros las loc programului de kinetoprofilaxie secundar, adic de prevenire a recidivelor. n cadrul acestui program, cunoscut sub denumirea de coala spatelui cuprinde tehnici de posturare care urmresc reducerea lordozei lombare(165):

- decubit dorsal cu genunchii flectai i umerii uor ridicai; - decubit lateral cu coapsele i genunchii uor flectai; - ortostatism, cu pantofi fr tocuri i/sau cu un picior pe un scunel (15-20cm), scurtarea distanei pube-xifoid,

presarea lombei pe un zid, urmrirea din profil, n faa oglinzii, a retragerii peretelui abdominal i delordozrii lombei;

- eznd, linia genunchilor deasupra liniei oldurilor cu 8-10cm, picior peste picior, lipirea spatelui de sptar (nu st pe marginea scaunului), tragerea nspre volan a scaunului oferului etc(364;459;473;489;494).

b) Exist situaii n care se recomand purtarea unei orteze spinale. Aceasta se face ori de cte ori este nevoie de:

- limitarea micrilor spinale; - corectarea posturilor; - reducerea stresului mecanic pe segmentele lombare inferioare(118;170). Exist dou moduri de a realiza aceste deziderate: corsetul simplu i corsetul rigid. Diferena dintre ele const n

faptul c acesta din urm are elemente rigide orizontale. Avantajele corsetului rigid fa de corsetul simplu: limiteaz micrile ntr-o msur mai mare; permite control postural lombar mai bun; limiteaz micrile de lateralitate i rotaie. Avantajele corsetului simplu: este mai uor de acceptat din punct de vedere estetic; pacienii vrstnici l accept mai uor; asigur un control postural mai bun dac pacientul este obez; este mai uor dect corsetul rigid; se pare c scade ntr-o msur mai mic tonusul muscular prin folosire ndelungat; asigur o compresie abdominal mai bun.

4

Corsetul rigid acioneaz prin limitarea mobilitii spinale, iar corsetul simplu prin crearea unei legturi abdominale care nu numai crete presiunea intraabdominal, ceea ce va reduce ncrcarea discului intervertebral, dar i aplatizeaz abdomenul i reduce lordoza lombar.

Corsetele rigide proiectate pentru coloana lombar respect principiul celor trei puncte de presiune, principiu enunat de Henrx H. Jordan. El a propus ca forele de susinere ale unui corset eficient s fie aplicate din trei direcii. De pild, aceste trei fore ar putea fi: anterior marginea superioar a pelvisului i cutia toracic i posterior coloana lombar. Corsetul rigid al lui Williams pentru lordoza lombar are cele trei puncte astfel repartizate: posterior marginea inferioar a cutiei toracice i regiunea sacrat i anterior abdomenul inferior. n toate cazurile suma forelor de un sens trebuie s fie egal cu fora din cellalt sens, iar aceasta din urm trebuie s se gseasc la jumtatea distanei dintre primele dou.

Variante de corsete rigide: corsetul rigid Knight este un cadru metalic format din dou lame verticale lombare posterioare i dou lame laterale legate superior i inferior prin alte dou lame. Anterior se afl un or legat de cadrul metalic posterior prin trei perechi de curele. Acest corset rigid limiteaz flexia, extensia, micrile de lateralitate i asigur compresie abdominal.

Corsetul rigid Williams (pentru lordoz) este format posterior dintr-o band pelvian i una toracal solidarizate prin benzi laterale oblice, iar anterior are un suport abdominal. Acest corset rigid reduce lordoza lombar i crete presiunea intraabdominal.

Corsetul rigid Taylor este format posterior din dou benzi toraco-lombare legate unei alte benzi pelviene. Benzile verticale sunt asigurate de prelungiri intrascapulare i axilare. Anterior exist un suport abdominal. Este un corset de hiperextensie, care limiteaz flexia anterioar a trunchiului, predominant n zona toraco-lombar i apoi n zona lombar propriu-zis.

Corsetele simple sunt fabricate din materiale textile i ntrite pe alocuri de lame rigide sau flexibile i pot fi ajustate cu ajutorul ireturilor laterale sau posterioare.

Centura trohanterian are o lime de 3-8 cm i se aeaz n spaiul dintre creasta iliac i marele trohanter. Are rol de a susine articulaiile sacroiliace prin ntrirea inelului pelvian. Unii autori consider c basculeaz pelvisul anterior.

Corsetul sacroiliac este mai lat dect centura trohanterian, dar servete acelorai scopuri. Corsetul lombo-sacrat urc posterior deasupra jonciunii dorso-lombare, inferior se sprijin pe creasta iliac (la

femei coboar pn la partea superioar a coapselor). Tot posterior, dar pe prile laterale se afl benzi verticale rigide pentru a limita lordoza lombar.

Corsetul dorso-lombar este asemntor cu cel dinainte, dar se ntinde superior pn sub omoplai(153). Dezavantajele oricrui suport lombar: - hipotrofie muscular secundar lipsei de solicitare a unor grupe musculare; - limitarea mobilitii scade elasticitatea muchilor i tendoanelor, cu contracturi-retracturi ce pot fi surse de

durere; - starea de dependen psihologic(9).

Iwakiri i Sotoyama (242) au dezvoltat pentru prevenirea LBP, trei tipuri de suporturi ce susin gleznele i au evaluat efectele sprijinului postural asupra disconfortului subiectiv i al activitii musculare; au inclus 9 femei voluntare, solicitate s spele farfurii, n patru posturi de lucru: fr suport de postur, cu un tip rotund de suport, cu tip mic, rectangular de suport i cu un tip mare, rectangular de suport. Subiecii i-au susinut abdomenul (prin intermediul marginii blatului de buctrie). n cele trei posturi cu suport, 21,510% din greutate a fost susinut de acesta; a sczut disconfortul subiectiv, a sczut nivelul activitii muchilor lombar. S-a constatat c tipul rotund de suport a fost mai eficient n scderea disconfortului n regiunea lombar i n scderea activitii musculaturii lombare.

c) Exerciii de relaxare, indicate mai ales la bolnavii cu contracturi musculare paravertebrale. Se urmrete antrenarea bolnavului n sensul contientizrii muchilor contractai, pentru a reui relaxarea lor i prevenirea tensiunii lor constante (exerciii de tip hold-relax, utiliznd poziiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre n scopul influenrii musculaturii trunchiului). Procesul de contientizare poate beneficia de tehnici de biofeed-back EMG. Pot fi utilizate de asemenea programe posturale, exerciii respiratorii, exerciii n ap(459).

2. Aspecte fizio-patologice i ale terapiei posturale n SA 2.a. Aspecte fizio-patologice i ale terapiei posturale la nivelul membrului superior n SA

Posturarea corectiv n poziie funcional la nivelul membrului superior trebuie s asigure urmtoarele unghiuri:

- articulaia umrului flexie: 45 grade, abducie: 60 grade, rotaie: 0 grade; - articulaia cotului flexie 90-100 grade, mna n semipronaie; - articulaia pumnului extensie: 30-35 grade, deviaie cubital: 15 grade, semipronaie: 30-45 grade; n ortostatism i mers principalul element kinetologic de igien postural l constituie controlul activ permanent

al posturii, simetriei i aliniamentului corpului, bazat pe contientizarea kinestezic i n limita oportunitilor de feed-back telereceptiv.

Pacientul trebuie s aib o poziie dreapt, cu meninerea umerilor ntr-o atitudine aliniat i discret retropulsat; nu se foreaz retropulsia care se asociaz automat i cu poziia prea ridicat a umerilor, postura ce aparine habitusului spondilolitic. Se recomand ca repausul n decubit dorsal s se fac prin intermediul unor sculei de nisip aezai pe faa anterioar a umerilor, n scopul corectrii proieciei lor anterioare(399).

2.b. Aspecte fizio-patologice i ale terapiei posturale la nivelul membrului inferior n SA Afectarea articulaiei oldului este frecvent bilateral, cu debut insidios; cnd prinderea articulaiilor coxo-

femurale este sever, se poate ajunge la anchiloza articular i invaliditate. Hidartroza intermitent a genunchiului poate reprezenta manifestarea debutului juvenil al SA; entezitele sunt responsabile de apariia sensibilitii dureroase la nivelul

5

marelui trohanter, tuberculilor tibiali, calcaneului. Talalgiile acuzate frecvent de pacieni la debutul bolii, sugereaz prezena entezitei, fiind urmarea fasciitei plantare sau tendinitei achiliene. La nivelul oldului i genunchiului se constat apariia deficitului de extensie-flexumul. Pentru old se va utiliza decubitul dorsal, cu saci de nisip pe treimea distal a coapsei sau decubitul ventral cu un sac de nisip pe sacru i o pern mic sub genunchi, decubit dorsal la marginea patului, lasnd membrul inferior s atrne. Poziia sfinxului este util pentru alinierea i antrenarea n extensie a oldurilor. Pentru genunchi se postureaz membrul inferior pe o pern sau pe un scaun, lsnd genunchiul extins prin propria greutate sau se utilizeaz o greutate pe rotul.

Posturarea corectiv n poziie funcional la nivelul articulaiilor membrului inferior trebuie s respecte urmtoarele unghiuri(399):

- articulaia oldului: flexie: 15 grade, abducie: 5 grade; - articulaia genunchiului: poziia anatomic de zero; - articulaia gleznei: piciorul la 90 grade sau n uoar extensie.

2.c. Particulariti clinice i ale terapiei posturale la nivelul coloanei vertebrale n SA Expresia afectrii articulaiilor sacroiliace este apariia durerii lombare sau fesiere, cu caracter inflamator, creia

i se poate asocia o radiculalgie sciatic, cu iradiere pn n spaiul popliteu, recidivant, bilateral, ce apare alternant (sciatica n bascul)(439;450). Diminuarea mobilitii coloanei lombare este determinat la debutul bolii, de contractur paravertebral, secundar procesului inflamator, iar tardiv de fuziunea corpilor vertebrali. Odat cu progresia bolii, coloana devine imobil, cu tergerea lordozei lombare; poziia antalgic de anteflexie adoptat de pacient determin accentuarea cifozei toracale, la care se adaug durerile toracice i diminuaea expansiunii cutiei toracice (prin afectarea articulaiilor costo-vertebrale). Afectarea coloanei cervicale duce la limitarea mobilitii i devierea anterioar. n stadiile avansate de evoluie, se ajunge la un habitus patognomonic (poziia de schior): angularea n flexie a jonciunii cervico-dorsale, cu protracia anterioar a capului i hiperlordoza n 2/3 superioare ale coloanei cervicale, cu sau fr laterodeviaia acesteia, cifoza dorsal superioar sau cifoscolioza, tergerea lordozei lombare, bascularea anterioar a bazinului i flexum de old i genunchi(6;505).

n recuperarea pacienilor cu SA, kinetoterapia deine un rol esenial, obiectivele ei fiind: - evitarea/limitarea deformrilor, a deposturrilor coloanei i oldurilor; - evitarea/limitarea extinderii redorilor i anchilozelor; - meninerea tonusului muscular al erectorilor paravertebrali ai trunchiului; - meninerea unei ventilaii toracice ample, ce asigur volumele pulmonare mobilizabile n limite ct mai

normale(399;505). Pentru meninerea i corectarea posturilor i aliniamentului corpului, se recurge la: - adoptarea unor posturi corecte n activitile zilnice; - posturi corective; - exerciii corectoare i de contientizare postural. Posturile corecte ce se adopt n activitile cotidiene sunt: - decubit dorsal pe pat tare, fr pern sub cap, cu oldurile i genunchii perfect ntini, o pernu sub lombe; - stat pe scaun cu sptar nalt, cu o pern la nivelul lombei, realizndu-se contactul permanent al spatelui cu sptarul,

pn la spinele scapulare; - masa de lucru s fie la nivelul pieptului, antebraele pe mas, ochii la 30 - 40 cm de lucrul de pe mas, pentru

meninerea erect a trunchiului; - evitarea statului ndelungat pe fotoliu sau pe scaun; - n ortostatism se caut meninerea distanei maxime ntre xifoid i pube (postur erect)(118).

Exerciiile posturale Forestier: - decubit dorsal pe pat tare, fr pern sau cu o mic pern sub coloana dorsal, minile sub ceaf, coatele ncearc s

ating planul patului; - decubit dorsal cu o mic pern sub coloana dorsal, membrele superioare pe lng corp, cu saci cu nisip amplasai pe

faa anterioar a umerilor i pe genunchi; - decubit ventral cu o pern sub abdomen, membrele inferioare n extensie, minile pe cap; - decubit ventral n sprijin pe antebrae, cu membrele inferioare n extensie (poziia sfinxului); - decubit ventral cu pern sub piept, o mic pern sub frunte, saci cu nisip pe coloana dorsal i pe bazin. Exerciiile corectoare i de contientizare postural: - n ortostatism, clciele la 15 cm de un perete, se ia contact cu zidul prin sacru, apoi cu omoplaii i occiputul,

meninndu-se poziia 1-2 min., apoi se rupe i se reface; - n eznd pe duumea cu spatele la un perete, se caut contactul prin trei puncte (sacru, omoplat, occiput), derulnd

coloana de-a lungul zidului de jos n sus; - din patrupedie cu braele flectate, nasul la sol, se lordozeaz, apoi se cifozeaz coloana pentru contientizarea poziiei

sale(399; 460;505). Imobilizrile ortetice de contenie se aplic n scop profilactic pe perioada repausului nocturn, continuu i

preferabil discontinuu pe perioada repausului la pat de peste zi (de 2-3 ori cte dou ore); se utilizeaz n formele periferice rapid evolutive, cu leziuni teno-ligamentare marcate i contracturi reflexe antalgice ce depostureaz segmentul articular respectiv cu riscul producerii anchilozei. Se prefer ortezele termoplastice (polisar). n puseele evolutive marcate i severe, prevenia kinetologic a deposturrilor se poate realiza i prin fixarea unor dispozitive exterocorective, de tip dinamic: se poate utiliza un corset din materiale elastice rezistente, care, pe lng prevenia relativ a deposturrii, poate realiza o reposturare parial, dar pemanent prin imprimarea la fiecare respiraie, a unei micri de redresare-extensie (cifozare-lordozare) la nivel vertebral (corsetul este decupat la nivel dorsal superior i mediu, lsnd regiunea cervico-dorsal

6

superioar i mijlocie liber, dar cu sprijin toraco-sternal i o extensie superioar din acelai material la nivel mentonier)(399). Aceast reeducare postural este completat pentru coloana cervical de micrile mentonului care, prin intermediul dispozitivului de sprijin n timpul vorbirii sau masticaiei, imprim coloanei cervicale o micare de extensie. Posturarea corectiv la nivelul coloanei vertebrale se face n poziia de funciune, ce coincide cu poziia zero (cu meninerea curburilor fiziologice: la nivelul segmentului cervical 36 grade, la nivelul segmentului dorsal 35 grade, la nivelul segmentului lombar 50 grade).

n ortostatism i mers, pacientul va avea o poziie ct mai dreapt, cu meninerea capului n poziie erect, cu alinierea consecutiv i dezangularea jonciunii cervico-dorsale; coloana dorsal, prin educarea permanent a expansiunii toracelui n inspir, trebuie meninut ntr-o poziie erect, cu minimizarea tendinitei la cifoz. Cu ajutorul musculaturii lombare i lombosacrate, n balan i sinergism funcional cu musculatura abdominal trebuie meninut lordoza lombar reflectat de valoarea normal a unghiului promonctorial (15 grade) asociat cu un tonus corespunztor al musculaturii abdominale i o poziie tonic a abdomenului. Asigurarea acestui autocontrol postural i verificarea acestuia (oglinzi, geamuri) este un element permanent de prim importan pentru igiena postural; pacienii aflai n puseu mediu activ pot efectua scurte exerciii corectoare i de contientizare poziional de tip alungire axial activ(547).

Meninerea i corectarea supleei articulare se realizeaz prin exerciii active, practicate de dou ori pe zi, n edine de 15-20 min., ce au ca scop asuplizarea vertebral n toate segmentele, precum i a articulaiilor periferice posibil afectate (coxofemurale, scapulohumerale, genunchi, coate, glezne, pumni), asuplizarea cutii toracice. Pentru coloana dorso-lombar, exerciiile cele mai indicate flexie-extensie la nivelul segmentului cu redoare sunt cele n poziie patrupedic, dup tehnica Klapp; exist dou tipuri de poziionri ale trunchiului(399;460):

a) poziii lordozante care, n funcie de nclinarea trunchiului, faciliteaz mobilizarea unei anumite zone vertebrale. Exist trei poziii redresate, ce corespund segmentelor L4-L5; L1-L2; D11-D12; poziia orizontal ce corespunde lui D8-D10 i dou poziii coborte, pentru D6-D7 i D3-D5. Bolnavul execut din aceste poziii, micri de arcuire a spatelui, cu ridicarea capului n inspir profund, cu meninerea cteva secunde i revenirea n expir.

b) poziiile cifozante, n care trunchiul este meninut n cifozare dorso-lombar, flexibilitatea coloanei dorsale fiind obinut n poziiile redresate, iar a coloanei lombare, n cele profunde (sub orizontal). Studiindu-se variante ale acestei metode, s-a concluzionat c pentru musculatura cervical i lombar poziia cea mai bun este cea cobort cu braele nainte, n timp ce pentru musculatura dorsal, poziia de elecie este cea orizontal, cu minile pe ceaf. n toate poziiile trunchiului asocierea braelor extinse pe lng cap sau cu minile la ceaf, se realizeaz fore musculare mai mari dect n aceleai poziii cu minile la spate sau pe olduri.

Sunt utile i exerciiile din decubit dorsal, cu membrele inferioare extinse, prin ridicarea braelor simetric n inspir, cu revenire pentru solicitarea segmentelor dorso-lombar n lordoz sau exerciii de asuplizare i nclinare lateral i rotaii ale coloanei din decubit dorsal i lateral, aezat clare pe un scaun sau din ortostatism. La nivelul coloanei cervicale se combate proiecia nainte a capului prin micri de retropulsie a acestuia n decubit dorsal i apoi ale ntregului corp (din ortosatism bolnavul arunc o minge n sus i o prinde, din poziia eznd, bolnavul flecteaz trunchiul i rotete capul pentru a atinge cu urechea genunchiul opus sau i extinde braele lateral i le urmrete cu privirea, din patrupedie face flexie, extensie, nclinare lateral i circumducie a capului).

Pentru asuplizarea esuturilor i creterea amplitudinii micrii, n stadiile iniiale al SA, se utilizeaz stretching-ul, exerciiile repetndu-se de dou, trei ori pe zi: ntinderea n alungire; decubit dorsal cu genunchii flectai, picioarele pe sol, minile sub ceaf, coatele pe sol, se apropie lent omoplaii i pieptul se ridic; n ortostatism cu spatele la 30-60 cm de un perete, axul picioarelor perpendicular pe zid, se rsucete lent trunchiul pn ce palmele ating peretele, genunchii fiind uor flectai; seznd pe duumea cu spatele lipit de perete, se fac aplecri de olduri ncercnd s se prind cu minile gambele ct mai periferic sau din aceeai poziie se face abducia coapselor, apoi aplecarea nainte a trunchiului din olduri, spatele fiind ct mai drept(460;505).

Pentru meninerea/corectarea tonusului muscular, principalele grupe musculare vizate sunt erectorii trunchiului i ai capului, musculatura abdominal, fesierii mari i psoasul iliac (care trebuie tonifiat la lungimea lui maxim, cci retractura lui determin flexumul de old, iar insuficiena va duce la delordozare, ambele trebuind s fie combtute). Pentru muchii spinali dorso-lombari se poate lucra n decubit ventral, n poziie aezat sau n genunchi, cu arcuirea spatelui i meninerea cteva secunde n izometrie; tonifierea musculaturii membrelor inferioare (fesieri, cvadriceps, triceps) se face prin exerciii de ghemuire, arcuiri pelvine, suspensie facial la spalier, exerciii n decubit ventral sau aezat sau prin contracii izometrice(399;460;505).

Pentru meninerea i creterea volumelor respiratorii mobilizabile, n stadiile incipiente cnd coloana vertebral i articulaiile costo-vertebrale nu au fost nc blocate, se pune accent pe gimnastica corectiv respiratorie i reeducarea respiraiei toracale; n stadiile avansate se ncepe reeducarea abdominal respiratorie, fr s se abandoneze exerciiile respiraiei toracale.

Pentru tonifierea diafragmului se fac exerciii respiratorii n decubit dorsal, cu greuti aplicate pe abdomen. Pentru funcia respiratorie este necesar prevenirea anchilozei toraco-rahidiene; dac anchiloza se instaleaz, se urmrete s se fac cu coloana n rectitudine, pentru a menine o mobilitate acceptabil a cutii toracice i a capacitii respiratorii. Gimnastica respiratorie urmrete dezvoltarea respiraiei costale, prin creterea forei muchilor intercostali (exerciii de inspir profund contra rezistenei manuale aplicate de kinetoterapeut pe torace) i a elasticitii pereilor toracici. Se insist pe ntinderile muchilor pectorali i creterea stabilizatorilor omoplatului, pentru a favoriza epansiunea toracic superioar i pe tonifierea n cursa intern a muchilor paravertebrali, pentru combaterea aciunii cifozante a gravitaiei(460;505).

Cnd mobilitatea costal este foarte limitat ajungndu-se la insuficiena respiratorie de tip costal (prin anchiloza i cifoza dorsal), se optimizeaz respiraia abdomino-diafragmatic, prin tonifierea muchilor transveri, prin exerciii n poziie patrupedic contra greutii viscerelor abdominale.

7

3. Particulariti ale terapiei posturale n afeciuni posttraumatice la nivelul membrului inferior 3.a. Aspecte ale terapiei posturale n traumatisme ale oldului.

Indiferent de etiologia i abordarea (ortopedic sau chirurgical) a oldului, reeducarea ortostatismului impune refacerea stabilitii oldului. Stabilitatea este cu att mai important cu ct musculatura este mai deteriorat. Poziia biped se poate menine cu ajutorul numai a capacitii funcionale a tricepsului sural i, parial, a musculaturii spatelui i abdomenului, ceilali muchi putnd fi paralizai. n aceast situaie este obligatorie poziionarea funcional corect a membrelor inferioare, n primul rnd a bazinului oldului. Alinierea bun a segmentelor osoase face ca stabilitatea s fie asigurat prin ntindere ligamentar, adic este o stabilitate pasiv. Atitudinile vicioase (deposturrile) modific braele i forele prghiilor, ngreuneaz recuperarea forei musculare i determin modificri statice la distan.

Flexumul de old face ca vectorul centrului de greutate al corpului s devin anterior articulaiei coxofemurale i solicit musculatura posterioar a oldului. De asemenea, determin presiuni excesive n articulaie. n mod compensator se va accentua lordoza lombar, cu deteriorarea discurilor intervertebrale i cu suprasolicitarea articulaiilor interapofizare. Apropierea capetelor de inserie ale musculaturii abductoare n timpul flexumului duce la scderea forei acestora. Rotaia extern scurteaz braul forei n balana Pauwels i verticalizeaz fibrele fesierului mijlociu cu consecine negative asupra musculaturii abductoare. innd cont de aceste consideraii, repausul oldului trebuie s cuprind posturarea liber i/sau fixat, corectarea poziiei trunchiului i bazinului i meninerea sau dobndirea stabilitii genunchiului.

Posturile libere se menin 10 30 min, se repet de 3 4 ori/zi i sunt i mai eficiente dac se aplic dup o procedur de nclzire local: o combaterea flexumului se face din decubit ventral cu pern mic sub abdomen (pentru a delordoza, ntruct lordoza

mascheaz flexumul oldului). O a doua pern se aeaz sub genunchi. Progresiv se pun greuti (pn la 5 kg) pe bazin. Se alterneaz cu decubitul dorsal, cu o pern sub bazin, membrul inferior afectat extins complet, iar cel indemn flectat ct mai mult, cu sprijinul tlpii pe pat;

o combaterea rotaiei externe se face din decubit heterolateral, membrul inferior afectat l ncrucieaz pe cel indemn, oldul i genunchiul uor flectate, piciorul se sprijin pe pat prin marginea intern i clciul este uor ridicat. Se alterneaz cu decubitul dorsal, membrul inferior afectat cu oldul i genunchiul flectate, se las s cad genunchiul spre linia median, piciorul rulnd pe marginea intern. Din decubit ventral cu genunchiul flectat la 90o se las gamba s cad nafar, sub aciunea propriei sale greuti. Ultimele dou posturi se menin timp scurt (30 s. 2 min.) deoarece sunt dureroase. Se repet de mai multe ori pe parcursul zilei. Derotarea este favorizat de flexia oldului (dac este posibil pn la 90o), poziie n care capsula se destinde;

o combaterea adduciei se face din decubit dorsal sau lateral, cu o pern ntre coapse. Posturile fixate se realizeaz n dou feluri: - montaje cu scripei i contragreuti pentru poziionarea dorit; - atele schimbate progresiv, eficiente pentru repausul din timpul nopii. Corectarea poziiei trunchiului i bazinului necesit programe speciale de kinetoterapie, adecvate dezaxrilor

prezente. Mobilizrile pasive, atunci cnd sunt permise, urmresc meninerea amplitudinilor normale articulare sau

dobndirea acestora, caz n care se asociaz cu ntinderile. Mobilizrile pentru flexie se fac cu trunchiul flectat, pentru a evita opoziia ischiogambierilor retracturai i se continu cu bascularea liber a bazinului. Extensia se execut de asemenea cu genunchiul flectat i cu fixarea bazinului. Abducia i adducia necesit i ele fixarea bazinului. Rotaiile se execut din decubit ventral cu genunchiul flectat sau din decubit dorsal, rulnd coapsa.

Combaterea retracturii adductorilor, psoasiliacului i pelvitrohanterienilor necesit utilizarea tehnicilor de stretching pe extensie, abducie i rotaie intern.

Reluarea mersului se face n etape bine individualizate. Astfel, mersul fr sprijin pe membrul inferior afectat impune ca oldul bolnav s se extind n timpul pasului posterior, genunchiul homolateral s se flecteze, atacul solului s se fac cu talonul, piciorul s ruleze, cu prsirea solului prin vrf. Un ziar sau un carton puse sub picior pot fi trase cu uurin, dovad a nencrcrii membrului respectiv(118).

Reluarea sprijinului se face progresiv, ncepnd cu 8 10% din greutatea corpului, ceea ce reprezint de fapt greutatea proprie a membrului inferior separat. Aceast ncrcare se msoar fie cu ajutorul unui cntar de baie, fie cu ajutorul poziiei oldii, n care toat greutatea corpului se las pe membrul inferior sntos. n ultimul timp se recomand ncrcarea ct mai precoce a membrului inferior cu propria sa greutate, considerndu-se c favorizeaz calusarea, circulaia i troficitatea membrului inferior i ntreine lanul kinestezic.

n momentul n care oldul bolnav suport bine o ncrcare de 50% din greutatea corpului, fr semn Trendelenburg (chioptare) se nva mersul cu sprijin n baston n mna opus membrului afectat.

3.b. Particulariti ale terapiei posturale n traumatisme ale genunchiului Recuperarea stabilitii pasive necesit, la un moment dat pe parcursul recuperrii, purtarea unor orteze cu

scopul de a prelua stabilitatea lateral sau posterioar a genunchiului instabil att n extensie, ct i n flexie. Aceste orteze permit cruarea parial a articulaiei, prelund o parte din solicitri i determin o reducere a forei musculare a cvadricepsului, ceea ce nseamn c programele de recuperare vor pune accentul pe refacerea forei musculare a stabilizatorilor genunchiului. Reducerea eventualului flexum este important deoarece priveaz genunchiul de mecanismul de zvorre care asigur stabilitatea n mers n momentul sprijinului. Se folosesc saci de nisip aplicai intermitent pe genunchi, treimea inferioar a gambei fiind sprijinit pe o pern sau pe un alt scaun. Se pregtete prin aplicarea factorului termic cald sau rece (n funcie de prezena fenomenelor inflamatoare locale). Se folosesc saci de nisip cu greuti progresive.

8

Combaterea edemelor i profilaxia tromboflebitelor se realizeaz prin porturare antidecliv, mobilizri ale articulaiilor supra- i subiacente, contracii pasive i active ale musculaturii permise.

3.c. Aspecte ale terapiei posturale n traumatisme ale complexului glezn-picior. Fracturile gleznei i piciorului, prin frecvena lor ca i prin sechelele pe care le las, reprezint un procent

important n cazuistica serviciilor de fizioterapie i recuperare. Asistena de recuperare trebuie nceput nainte de a se stabili starea de sechel.

a) n perioada de imobilizare la pat, cu sau fr instalaie de traciune-extensie, cu sau fr gips, se va avea n vedere: - pstrarea posturii antideclive, pentru evitarea edemului; - mobilizarea articulaiilor libere (degete, genunchi, old) prin exerciii pasive sau active ajutate. O atenie deosebit

trebuie acordat evitrii fixrii n grif a degetelor; - masajul pentru asigurarea troficitii esuturilor i facilitarea rentoarcerii venolimfatice; - diapulse pentru grbirea formrii calusului i vindecrii procesului lezional; - gimnastic general i respiratorie(459;460). b) n perioada de mers n aparat gipsat: - se vor continua msurile de mai sus; - ncrcarea pe piciorul lezat se va face progresiv i n mod adecvat tipului de fractur (sprijin mediotarsian n fracturi

de calcaneu sau sprijin exclusiv posterior n fracturile de metatarsian etc.); - exerciii izometrice sub gips, ca i pentru muchii coapsei. c) Dup scoaterea gipsului, metodologia de recuperare va avea ca obiective: - ndeprtarea edemului, ameliorarea fenomenelor vasculotrofice ale piciorului (inclusiv algoneurodistrofia, dac s-a

instalat); - rectigarea mobilitii articulare n toate sensurile de micare; - refacerea reflexelor proprioceptive - refacerea staticii piciorului. d) Tardiv de la fractur, recuperatorul este pus de multe ori n faa consecinelor dureroase, de static sau de mobilitate, determinate de dezvoltarea calusului vicios secundar, mai ales n cazul fracturilor bimaleolare sau ale pilonului tibial. Calusul vicios poate sta la baza oricrei deviaii a piciorului: n varus, n valg, translrilor anterioare sau posterioare sau poate s realizeze un picior scobit talus sau picior plat equin cu retracia tendonului ahilean. Calusul poate bloca mobilitatea articulaiei tibiotarsiene. Dezaxrile produse vor perturba repartiia presiunilor articulare, de unde rapida degenerare a cartilajului articular, cu instalarea artrozei secundare dureroase. Tratamentul conservator, orict de prelungit i intensiv ar fi, nu poate realiza dect ameliorri pariale i tranzitorii. n consecin, se impune intervenia operatorie corectoare. Este necesar o reconstrucie anatomic articular pentru a se asigura refacerea funcional. n cazurile depite, se sacrific mobilitatea prin practicarea artrodezei(155).

4 . Particulariti ale terapiei posturale n afeciuni neurologice (sechele AVC) 4.a. Aspecte ale terapiei posturale n faza flasc a AVC

Debutul hemiplegiei este de obicei brusc, cu sau fr com, paralizia fiind la nceput flasc. Flacciditatea este cu att mai important, cu ct leziunea cerebral este mai ntins i atacul a fost mai brutal. Obiectivul recuperrii l reprezint meninerea mobilitii articulare n amplitudini complete i prevenirea contracturilor musculare. De multe ori este destul de greu s difereniem contractura muscular de activitatea muscular persistent. Pentru prevenirea instalrii redorilor articulare i contracturii musculare, primul gest obligatoriu l constituie posturarea corect n poziie funcional a membrelor. Membrul superior va fi meninut cu braul n abducie la 45 grade (o pern n axil), antebraul n flexie lejer pe bra sau n extensie, semipronaie, pumnul n uoar extensie, degetele n semiflexie i policele n abducie (prin aplicarea unei atele simple). Pe lng tratamentul postural, kinetoterapia pasiv joac rolul principal n conservarea supleei articulare i elasticitii musculare. Micrile pasive trebuie efectuate n amplitudine complet. Uneori apariia durerii la mobilizare (n special la nivelul umrului) limiteaz cursa micrii. Trebuie respectat ntotdeauna pragul durerii, preferndu-se o mobilizare articular mai limitat, dar eficient, unei mobilizri brutale ce declaneaz stimuli nociceptivi i aprare muscular reflex. Pentru membrul superior, o metod bun de ntreinere articular o constituie mobilizarea autopasiv, prin care nu se depete pragul durerii, ea putnd fi repetat de mai multe ori pe zi. nvarea bolnavului s in mna plegic sub cap, n timpul repausului n decubit dorsal, previne limitarea mobilitii umrului pentru micrile de abducie i rotaie extern (cele mai periclitate). Concomitent cu mobilizarea pasiv, se fac i stimulri tactile i proprioceptive gradate, din poziiile de facilitare. Stimularea senzorial este folosit n sensul creterii rspunsurilor dorite i al inhibrii acelora nedorite. Se practic tapotamentul muchilor, asociat cu presiuni uoare, compresiuni uoare ale articulaiilor, n alternan rapid(249;266).

Membrul inferior va fi posturat n extensie, nepermind nici un grad de flexie sau rotaie a oldului: se caleaz membrul inferior pe faa sa extern cu sculei de nisip sau ptur fcut sul. Genunchiul va fi meninut n extensie, iar piciorul n unghi drept pe gamb. Pentru realizarea acestei posturi, se utilizeaz fie atela posterioar, bine capitonat (pentru prevenirea compresiunilor sau leziunilor tegumentare), fie o planet plasat la marginea patului pe care se aplic piciorul cu toat planta. La membrul inferior, kinetoterapia pasiv va contracara tendina la rotaie extern, flexie i adducie a oldului, flexia genunchiului i flexia plantar a piciorului, insistndu-se pe micrile pasive de abducie, extensie i rotaie intern a oldului, extensia genunchiului i dorsiflexia piciorului, pentru a preveni retracia tendonului achilian.

4.b. Aspecte ale terapiei posturale la nivelul membrului superior, n faza spastic a AVC Reeducarea membrului superior ncepe cu posturarea corect a braului n abducie, mobilizri pasive sau

pasivo-active ale umrului (se insist pe abducie i rotaie extern, ritmul fiind lent), n caz de subluxaie purtarea unei chingi de susinere a umrului. Pentru a inhiba sau reduce spasticitatea, se utilizeaz schimbarea poziiei punctelor cheie:

9

gt, coloan vertebral, centura scapular, degetele minilor (poziii reflex inhibitorii ce sunt corectate de cte ori este cazul). n ortostatism, spasticitatea membrului superior se accentueaz. Din decubit, bolnavul poate mobiliza mult mai uor membrul brahial, pe toat amplitudinea de micare; se va utiliza clinostatismul pentru a menine prin exerciii libere mobilitatea articular a membrelor spastice. n cazurile mai uoare, cu spasticitate mai redus i deficit neuro-muscular nu foarte mare (hemipareze) pentru recuperarea umrului se pot utiliza diagonalele I i II Kabat; un rol benefic l au atelele ajustabile, cu posturarea membrului superior n semiatrnat.

n momentul apariiei spasticitii, tendina natural este de a fixa cotul n flexie i pronaie; n cazurile mai uoare, se utilizeaz diagonalele I i II Kabat pentru membrul superior, exerciii active analitice din poziia reflex-inhibitorie; n cadrul schemelor reflex-inhibitorii a spasticitii flexorilor trunchiului i baelor, se utilizeaz extensia gtului i coloanei, rotaia extern a braului cu cotul extins, extensia pumnului sau supinaie cu abducie a policelui. n cazurile cu spasticitate mare i defict sever al extensorilor, se aeaz bolnavul n poziia de anteflexie a trunchiului (reflexul extesor cvadruped Brain), prin care se obine extensia activ a membrului superior hemiplegic. La nivelul cotului, se pot utiliza atele dinamice cu ncrcare uoar, continu, crescnd sau atele gipsate(118). La nivelul pumnului i minii, hemiplegia antreneaz o tulburare complex a comenzii voluntare ce asociaz defictul motor predominat pe musculatura intrinsec a minii i pe extensori, sincineziilor; rezult un grav dezechilibru funcional, cu antrenarea flexiei pumnului i degetelor, a flexiei i adduciei policelui(424). Aceast atitudine va antrena leziuni articulare ce pot fi dureroase i agraveaz spasticitatea, dnd retracii musculo-tendinoase. La unii hemiplegici poate persista o neutilizare a minii, cu toate c motricitatea este recuperat (aceasta se explic prin tulburrile de sensibilitate profund datorit interesrii cilor ascendente senzitive, ce sunt foarte apropiate de calea piramidal, la nivelul cortexului i al capsulei interne). Un rol important revine evitrii edemului minii, ce apare frecvent fie izolat, fie n cadrul unui sindrom algoneurodistrofic bipolar umr-mn. Posturarea antidecliv a antebraului i minii se realizeaz prin utilizarea unei perne pentru membrul superior (n clinostatism); n fotoliu se utilizeaz un suport, antebraul i mna fiind mai ridicate.

Mna hemiplegic necesit de cele mai multe ori o atel simpl care ine degetele extinse i abduse, cu policele n abducie i opoziie, pumnul uor extins. Sunt utile:

- posturile antideclive, n earf pentru combaterea edemului; - posturile de repaus nocturne pe orteze de corecie sau de repaus; - posturile seriate pentru meninerea ctigului de amplitudine pe atele; - posturile preventive pentru eventualele deformaii, pe orteze de corecie, importante i pentru utilizarea minii; - posturi facilitatorii pentru creterea mobilitii(266).

Ortezele de repaus menin pumnul n poziie neutr, articulaiile MCF i IF uor flectate, cu degetele abduse. Ortezele de corecie sau de postur i ortezele seriate urmresc corecia deviaiilor sau deformrilor, cu pstrarea ctigului de amplitudine pentru micarea deficitar. Ortezele dinamice induc anumite atitudini ce permit anumite micri, folosind fora de contracie muscular generat de muchii indemni sau de arcuri, benzi elastice; pot fi considerate o form particular de manipulare articular. Ortezele dinamice acioneaz asupra motilitii prin modiifcarea amplitudinilor de micare articular i a forei de contracie muscular. n alegerea tipului de ortez se pornete de la posibilitatea meninerii poziiei funcionale n repaus: dorsiflexia pumnului la 15 30 grade, poziia neutr sau uoar nclinare cubital a minii, flexia parial a MCF, IFP a degetelor II-V i abducia cu semiopoziia policelui(266).

n cazurile mai uoare, recuperarea minii este timpul esenial al reeducrii hemiplegicului. Cnd prognosticul funcional este mediocru (frecvent), scopul este de a preveni sindromul umr-mn i de a nva folosirea minii ca un sprijin grosier. Se ncearc redeteptarea muchilor extensori, ajutndu-se de tehnicile de facilitare, n special cele ce folosesc schimbrile de poziie (Bobath):

- ridicarea la vertical sau la un anumit unghi a membrului superior; - abducia pasiv forat a policeului; - n decubit ventral, repausul minii pe regiunea lombar; - flexia pumnului. Cu scopul reeducrii extensiei pumnului i degetelor, se utilizeaz tehnica positional feed-back stimulation

training PFST, ce asociaz bio-feed-back-ul cu stimularea electric concomitent, prin folosirea desfurrii audio-vizuale proporional cu poziia pumnului. Braul i antebraul pacientului vor fi stabilizate pe o mas reglabil, la un unghi de 45 grade, se elimin gravitaia pentru micarea pumnului, mna fiind stabilizat printr-o bar metacarpian; cu un sistem de scripei se ncearc progresiv micarea de extensie a pumnului. La start, cnd se iniiaz micarea de extensie, semnalul audio-vizual este slab, intensitatea lui crete pe msura creterii gradului de extensie a pumnului i degetelor (un ciclu de extensie complet dureaz 2-10 sec., este urmat de pauza de 10-60sec., timp n care pumnul revine la poziia de start)(266).

4.c. Particulariti ale terapiei posturale la nivelul membrului inferior, n faza spastic a AVC La nivelul oldului, se contat creterea spasticitii pe extensori, adductori i rotatori externi, deficitul muscular

predominnd de psoas iliac, abductori, rotatori interni. n abordarea hemiplegicului, oldul este un punct-cheie de control, alturi de ceaf, coloan i umr. n acest stadiu, nu se vor utiliza posturi statice reflex-inhibitorii care, chiar dac reduc spasticitatea, fac imposibil micarea activ i normal, mpiedicnd redobndirea controlului motor. Se folosesc scheme de micare reflex-inhibitorii, ce inhib reaciile posturale anormale i faciliteaz micrile active automate i voluntare. oldul este parte a principalei scheme reflex-inhibitorii a spasticitii pe extensorii sau flexorii membrelor inferioare, prin adducie, rotaie extern i extensie de old i genunchi. Se utilizeaz decubitul dorsal, cu oldul uor flectat, genunchiul aezat pe o pern,cu saci de nisip lateral (pentru a preveni rotaia extern); decubitul lateral pe partea sntoas cu flexia uoar a oldului bolnav, decubitul lateral pe partea paralizat. De la poziia de decubit cu oldurile i genunchii flectai, se va face trecerea la poziia de pod, pentru antrenarea stabilitii membrului inferior(189).

Se utilizeaz mobilizri pasive, pasivo-active (predominent pe flexie i abducie); n cazul spasticitii adductorilor, se folosete o pern din material spongios. n cursul evoluiei, deficitul se modific, primii muchi ce-i

10

recapt controlul voluntar fiind abductorii, apoi fesierul mare. Pentru controlul micrilor de abducie-adducie i rotaie intern-extern, se folosete banda pelvin. Limitarea extensiei oldului prin blocaj posterior este utilizat cnd e necesar substituirea activitii flexorilor oldului(90). La nivelul genunchiului, spasticitatea cvadricepsului debuteaz concomitent cu cea a adductorilor coapsei, deficitul motor fiind nregistrat pe flexori. Pentru corectarea deviaiilor genunchiului n var, n valg sau recurvatum se folosesc orteze de genunchi supracondiliene din plastic laminat, ce se aplic proximal la 3 cm deasupra rotulei i distal la 7 cm deasupra maleolei tibiale. Se utilizeaz n special pentru prevenirea deviaiei n recurvatum a genunchiului. Contrarezistena posterioar se aplic pe regiunea poplitee, astfel nct s nu limiteze flexia genunchiului n timpul mersului i a poziiei aezat; aceast ortez amelioreaz i stabilitatea lateral a genunchiului. Pentru prevenire retracturii ischiogambierilor, un real beneficiu o are folosirea stretching-ului pasiv(171).

La nivelul piciorului spasticitatea cuprinde flexorii plantari i supinatori (picior var-equin), deficitul muscular nregistrndu-se la nivelul dorsiflexorilor(424). n cazul bolnavilor cu hemiparez spastic la care s-a dezvoltat retractura tricepsului sural, rezistena la ntinderea pasiv a acestuia apare la 110-120 grade (fa de 70 grade, cum era normal). Exist un prag al lungimii muchiului, peste care orice ncercare de ntindere suplimentar ntmpin o rezisten foarte mare, prag determinat de scurtarea fibrei musculare (prin modificri structurale sau prin neutralizarea muchiului). Yan i Hui-Chan (2005) au artat efectul stimulrii electrice funcionale (FES), aplicat 30 min. 5 zile/sptmn, 3 sptmni pe scderea scorului spasticitii, mbuntirea semnificativ a dorsi-flexorilor gleznei, creterea EMG la agoniti i reducerea EMG n cocontracia grupului cu FES. Adductorii coapsei i ischiogambierii reprezint, alturi de tricepsul sural, muchii cei mai susceptibili de a dezvolta retracturi la bolnavii hemiparetici spastici, cu fixarea ireversibil de posturi vicioase. Pentru asuplizarea tricepsului sural, se recurge la tehnica stretching-ului.

Ortezele utilizate la nivelul piciorului sunt: 1. Orteza posterioar glezn-picior este folosit n paralizia dorsiflexorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii:

existena stabilitii medio-laterale a piciorului n ortostatism, spasticitate minim, control motor voluntar i stabilitatea genunchiului, fora muscular suficient a stabilizatorilor oldului, lipsa edemului la nivelul piciorului. Orteza are ca scop ctigarea dorsiflexiei, eliminarea forelor dinamice ce tind s deformeze piciorul n var-equin; se fixeaz pe suprafaa posterioar a gambei la 5 cm sub capul peroneului i la 6 mm de capetele metatarsienelor.

2. Orteza spiral glezn-picior este aplicat n deficitul de contracie a complexului glezn-picior, de tip flasc sau cu o spasticitate moderat a antagonitilor, n prezena instabilitii medio-laterale a piciorului, uoar reducere a forei musculaturii genunchiului, pierderea sensibilitii proprioceptive a gleznei. Permite controlul micrii n toate planurile, formaiunea spiral pornind din partea medial a plantei, pe faa posterioar a gambei pn la nivelul condilului tibial intern.

3. Orteza semispiral glezn-picior se folosete n cazul deficitul muscular al dorsiflexorilor i eversorilor, cu deviaia piciorului n var-equin, n lipsa spasticitii tricepsului sural, n prezena instabilitii medio-laterale a piciorului; pornete de la marginea lateral a piciorului, trecnd n jurul gambei, terminndu-se tot la nivelul condilului tibial intern.

4. Orteza solid glezn-picior se folosete n prezena spasticitii tricepsului sural, cu deformaia piciorului n var-equin, deficit de contracie a dorsiflexorilor i a flexorilor planatri, extensia activ a genunchiului normal, durere la mobilizarea gleznei, n absena edemului piciorului i gambei. Orteza mpiedic micrile n complexul glezn-picior, fiind folosit de bolnavii ce se pot deplasa, dar sunt limitai de poziiile vicioase pe care la ia piciorul n timpul mersului(177;266).

Bolnavii care au posibilitatea s-i mobilizeze voluntar membrul inferior n ntregime ntr-o sinergie parial de flexie i extensie, dar nu pot controla voluntar o articulaie izolat, vor fi abordai terapeutic folosind pattern-urile sinergice pentru a facilita mobilizarea izolat a fiecrei articulaii (diagonalele Kabat pentru membrele inferioare). La bolnavii care nu au un pattern sinergic marcat, amplitudine articular normal i posibilitate parial de a mobiliza izolat oldul sau genunchiul, precum i o slab micare de dorsiflexie n anumite poziii, se pune accent pe dorsiflexia piciorului din poziiile n care se realizeaz activ schia de micare, crescndu-se gradul de dificultate prin schimbarea poziiilor de start. La pacienii cu control voluntar al tuturor articulaiilor, deficit muscular distal, dorsiflexia piciorului posibil din diferite poziii, dar cu cderea piciorului n timpul mersului, se ncepe cu exersarea dorsiflexiei combinat cu micri variate ale oldului i genunchiului executate concomitent(266).

11

II. MOTIVAIA I OBIECTIVELE CERCETRII Medicina fizic i de recuperare are ca obiective specifice meninerea i recuperarea funciilor, prevenirea disfunciilor, prin modaliti i tehnici fizicale, kinetice, ortotice, diferite accesorii ajuttoare i adaptative. n scopul ameliorrii acestor disfuncii, exist mai multe mecanisme compensatoare: a) prevenirea sau corectarea unor disfuncii adiionale (exerciii pasive de mobilizare articular pentru evitarea contracturilor la membrele paretice, exerciii de for muscular pentru corectarea contracturilor n muchii spastici ai membrelor) ; b) dezvoltarea compensatorie a sistemelor neafectate patologic (exerciii cu rezistene progresive de partea sntoas, la un hemiplegic ; feed-back vizual pentru funcia minii, la un bolnav cu deficite senzoriale) ; c) echipamente adaptative pentru promovarea funciei (proteze de membre, orteze, ajuttoare de mers); d) adaptri ale mediului social i profesional ; e) tehnici psihologice pentru creterea performanelor bolnavului i educaia sa. Principala form de refacere a funciilor diminuate este kinetoterapia care include att tehnici ce recurg la micare, ct i forme de relaxare i imobilizare (tehnicile posturale). Posturile reprezint atitudini impuse ntregului corp sau unor pri cu rol profilactic sau terapeutic, pentru a corecta sau evita instalarea unor devieri de static i poziii vicioase sau pentru facilitarea unui proces fiziologic ; posturile corective pot fi meninute : liber (postur autocorectiv), liber-ajutat, fixat (postur exterocorectiv). Este de preferat ca postura s fie adoptat dup nclzirea prealabil a zonei respective sau s fie aplicat n ap cald. Foarte importante n recuperarea funcional sunt posturile seriate, ce se fixeaz cu orteze amovibile, pe msur ce se ctig din deficitul funcional. Postura, stabilitatea echilibrul i pozitionarea (aciunea concomitent a muchilor sinergici, de fixare i antagoniti) reprezint elemente ale controlului motor ; coordonarea este abilitatea de a asambla diferite elemente ntr-un stereotip motor. Exerciiile de control i coordonare sunt importante n cazul bolnavilor cu sechele AVC. n afeciunile reumatismale inflamatorii exerciiile de cretere a mobilitii vor fi continuate cu poziionri i posturri cu orteze adecvate, pentru evitarea contracturilor sau deformrilor articulare. O form a terapiei de cruare este repausul la pat, ce se combin cu mobilizri articulare, tonifieri musculare ale grupelor neafectate, posturri ce implic cel puin fora gravitaional pentru zonele afectate. Terapia postural va conduce la corectarea posturii i aliniamentului corpului, unul din obiectivele de baz ale kinetoterapiei. Ca tehnici se utilizeaz : posturi corectate sau hipercorectate, micri pasive, active-asistate, active, izometrie, tehnici de facilitare proprioceptiv.

Obiectivele cercetrii 1. Efectuarea unui screening al cazuisticii de patologie a sistemului mio-artro-kinetic i neuro-motor, internat n Clinica de Recuperare a INRMFB n perioada 2002-2004. 2. Realizarea unui studiu retrospectiv privind eficiena programului de recuperare fizical-kinetic, asupra unui lot de bolnavi cu LBP i radiculopatii sciatice, internai n Clinica de Recuperare a INRMFB, n perioada 2002-2004. 3. Realizarea unui studiu retrospectiv, privind rolul programului de recuperare fizical-kinetic, asupra unui lot de bolnavi cu SA, internai n Clinica de Recuperare a INRMFB n perioada 2002-2004. 4. Realizarea unui studiu retrospectiv privind eficiena terapiei fizical-kinetice, asupra unui lot de bolnavi cu afeciuni posttraumatice ale articulaiilor portante (old, genunchi, glezn), internai n Clinica de Recuperare a INRMFB n perioada 2002-2004. 5. Realizarea unui studiu retrospectiv privind rolul programului de recuperare fizical-kinetic asupra unui lot de bolnavi cu sechele AVC, internai n Clinica de Recuperare a INRMFB n perioada 2002-2004. 6. Efectuarea unui studiu prospectiv, randomizat, privind eficiena terapiei posturale n cadrul programului de recuparare fizical-kinetic, la 2 loturi de pacieni cu : LBP, radiculopatii sciatice, stenoz de canal lombar, HDL operat, internai n Clinica de Recuperare a INRMFB n perioada 2004-2005; utilizarea unor evaluri complexe clinico-funcionale i ai unor indici socio-profesionali i ai calitii vieii bolnavilor, dup modelul cercetrilor bazate pe dovezi. 7. Realizarea unui studiu prospectiv, randomizat, privind eficiena terapiei posturale n cadrul metodologiei de recuperare fizical-kinetic, la 2 loturi de pacieni cu afeciuni reumatismale inflamatorii-SA, internai n Clinica de Recuperare a INRMFB n perioada 2004-2005, utiliznd o evaluare complex clinico-funcional, precum i indici sociali i ai calitii vieii dup modelul medicinii bazate pe dovezi.

8. Efectuarea unui studiu prospectiv, randomizat, privind rolul terapiei posturale n cadrul programului de recuperare fizical-kinetic, la 2 loturi de pacieni cu afeciuni posttraumatice ale articulaiilor portante (old, genunchi, glezn) internai n Clinica de Recuperare a INRMFB n perioada 2005-2006 ; utilizarea unei evaluri clinico-funcionale, ai unor indici sociali i ai calitii vieii, dup modelul cercetrilor bazate pe dovezi. 9. Realizarea unui studiu prospectiv, randomizat, privind rolul terapiei posturale n cadrul metodologiei de recuperare fizical-kinetic, la 2 loturi de pacieni cu afeciuni neurologice (sechele AVC) internai n Clinica de Recuperare a I.N.R.M.F.B. n perioada 2005-2006; utilizarea unei evaluri clinico-funcionale, a capacitii de deplasare, ai unor indicatori sociali i ai calitii vieii bolnavilor dup modelul medicinii bazate pe dovezi.

12

III. MATERIAL I METOD n cadrul studiilor retrospective, s-a determinat eficiena tratamentului recuperator la pacienii cu afeciuni ale sistemului neuro-mio-artro-kinetic. n cadrul studiilor prospective, randomizate s-a determinat eficiena tratamentului postural in cadrul metodologiei de recuperare fizical-kinetic, la pacieni cu afeciuni ale sistemului neuro-mio-artro-kinetic (LBP, afeciuni reumatismale inflamatorii, afeciuni posttraumatice, sechele AVC), precum i rolul terapiei posturale n recuperarea capacitii funcionale fizice i creterii calitii vieii la pacienii inclui n aceste studii. S-a utilizat un pachet de metode de evaluare, pe baz de scale i scoruri a : durerii, disfunciilor fizice, disfunciilor cognitive, dizabilitilor, consumului de medicamente, ce a permis evaluarea rezultatelor prin scoruri generale, comparative internare-externare, indici ai calitii vieii pacienilor, n acord cu metodologia de evaluare utilizat n cercetarea modern, bazat pe dovezi.

1. Criterii de selecie a loturilor de bolnavi i caracteristicile loturilor studiate n studiile retrospective, selecia cazurilor s-a realizat pe baza diagnosticului principal pentru care a fost internat

bolnavul (LBP, SA, afeciuni posttraumatice ale articulaiilor portante, sechele AVC). n cadrul studiilor prospective, selecia pacienilor pe criterii de sex, vrst, diagnostic a permis realizarea unor

cifre sau procente foarte apropiate sau identice pentru brbai i femei, vrst medie, subgrupe de sindroame. Diferenierea dintre loturile de studiu (1) i martor (2) s-a efectuat prin programul de terapie fizical-kinetic diferit,

aplicat: la lotul martor (2) a fost aplicat terapia fizical-kinetic obinuit n Clinica de Recuperare, la lotul de studiu s-au adugat tehnici de terapie postural n cadrul tratamentului complex fizical-kinetic.

2. Metodologia de evaluare utilizat STUDIUL I

Parametrii clinico-funcionali evaluai la loturile studiate au fost : 1. Durerea

Parametru de baz definitoriu n acest grup de afeciuni, a fost evaluat pe baza scalei VAS (scala analog vizual: 0-10): - intensitatea durerilor dominante acuzate de bolnav n momentul testrii, cu acordarea de puncte (0-3): 0-absena durerilor, 1 punct pentru valori 1-3 VAS, 2 puncte pentru valori 4-7 VAS, 3 puncte pentru valori 8-10 VAS; - intensitatea durerilor n repaus, fcnd media ntre valorile n poziie aezat, n clinostatism, cu acelai mod de evaluare ntre 0-3 puncte; - intensitatea durerilor n ortostatism (ntre 0-3 punte); - intensitatea durerii nocturne (ntre 0-3 punte); -intensitatea durerii la mers i efort fizic (ntre 0-3 punte). Din cele 5 valori sumate, s-a calculat un scor al durerii care poate fi ntre 0-15 puncte (n ambele studii-retrospectiv i prospectiv). 2. Disesteziile Au fost evaluate cu o scal 0-5 : 0-absente, 1-tulburri uoare, 2-tulburri uoare/moderate, 3-tulburri moderate, 4-tulburri moderate/severe, 5-tulburri severe, valoarea apreciat constituind scorul disesteziilor (n ambele studii-retrospectiv i prospectiv). 3. Disfunciile fizice Apreciate pe baza evalurii a 5 parametri ai examenului clinic : - mobilitatea coloanei lombare pe flexie, evaluat prin indicele degete-sol (IDS), cu 0-3 puncte (0-sub 5 cm, 1-

ntre 6-10 cm, 2 -ntre 11-30 cm, 3-peste 30 cm); - modificrile de static ale coloanei lombare (scolioz, tergerea lordozei lombare sau hiperlordoz), evaluate cu

0 puncte-absente i 1 punct- prezente. - fora muscular evaluat prin testingul musculaturii din teritoriul afectat, valorile rezultate (0-5) fiind evaluate

cu 0-3 puncte: valoarea 5=0 puncte, valoarea 4/4+=1 punct, valorile 3/4- =2 puncte, valori sub 3 =3 puncte; - testul Lassegue evaluat cu 0-2puncte (0-negativ, 1-diminuat ntre 45-90 grade, 2-diminuat sub 45 grade); - reflexele achilian i rotulian, evaluate mpreun cu 0-2puncte: 0-normale, 1-diminuate, 2-absent cel puin unul

dintre ele. Din sumarea celor 5 parametri evaluai s-a calculat la fiecare bolnav scorul disfunciilor fizice, care poate fi ntre 0-11 puncte (n ambele studii-retrospectiv i prospectiv). 4. Disfunciile cognitive Depresia a fost evaluat prin folosirea scalei Hamilton (vezi Anexa 2), fiind cuantificat ntre 0-3 : 0-absent (sub 10 puncte), 1-depresie uoar/medie (10-13puncte), 2-depresie medie/moderat (14-17 puncte), 3-depresie moderat/sever (peste 17 puncte) (n ambele studii-retrospectiv i prospectiv). 5. Dizabilitile Au fost apreciate prin evaluarea ADL, a capacitii de deplasare, a absenteismului i revenirii n activitate dup tratament : - ADL a fost evaluat cu ajutorul unei scale simplificat (ADL 24) (vezi Anexa 1); pe baza punctajului obinut s-

au evaluat disfunciile ADL cu : 0=normal (60 puncte); 1=disfuncii uoare (50-59 puncte); 2=disfuncii medii (35-49 puncte); 3=disfuncii severe (sub 35 puncte).

13

- Capacitatea de deplasare a fost evaluat cu 0-4 puncte: 0=normal, 1=posibil n afara locuinei cu limite +/- ajuttoare de mers, 2=posibil doar n interiorul locuinei, fr restricii, 3=posibil n interiorul locuinei cu dificultate +/- ajuttoare de mers, 4=imobilizat la pat sau n fotoliu.

- Absenteismul produs de LBP a fost apreciat la internare pentru ultimele 30 de zile, iar la externare pe baza concediului medical acordat n continuare, folosind o scal cu 0-4 puncte: 0=fr concediu, 1=concediu medical de 1-3 zile, 2=concediu medical de 4-7 zile, 3=concediu medical de 2-3 sptmni, 4=concediu medical de o lun.

- Capacitatea de munc (revenirea n activitatea profesional) a fost apreciat la bolnavii activi, utiliznd o scal de 0-2 puncte : 0=reia activitatea, 1=necesit concediu medical, 2=pensionat medical.

Absenteismul i revenirea n activitate au fost incluse ntre dizabiliti numai n studiul prospectiv i numai pentru bolnavii activi profesional. Pe baza aprecierii parametrilor enumerai s-a calculat la fiecare bolnav scorul dizabilitilor care poate fi de maxim 13 puncte la bolnavii activi profesional. n studiul retrospectiv, unde au fost folosii numai ADL i capacitatea de deplasare scorul dizabilitilor poate fi de maximum 7 puncte; acelai scor de maximum 7 puncte poate fi realizat i la bolnavii inactivi profesional din studiul prospectiv. 6. Consumul de medicamente Consumul de AINS la nceputul i sfritul tratamentului a fost evaluat cu 0-3 puncte: 0-fr AINS, 1-consum de AINS sub o sptmn, 2-consum de AINS peste o sptmn i a ntrerupt, 3-consum continuu de AINS (n ambele studii-retrospectiv i prospectiv). Consumul de AIS la nceputul i sfritul tratamentului a fost evaluat cu 0-4 puncte: 0-fr AIS, 1-consum de AIS sub o sptmn, 2-consum de AIS peste o sptmn i a ntrerupt, 3-consum continuu de AIS, 4-infiltraii cu steroizi (n ambele studii-retrospectiv i prospectiv). 7. Autoaprecierea strii de sntate Starea de sntate i funcional i satisfacia final privind rezultatele tratamentului efectuat, au fost apreciate cu 0-3 puncte, prima la internare, a doua la externare. La internare: 0-sntate bun sau foarte bun, funcionalitate normal; 1-sntate uor afectat, uoare dificulti ADL; 2-sntate mediu afectat, dificulti medii ADL, 3-sntate grav afectat, dificulti mari ADL. Satisfacia bolnavului la externare privind rezultatele obinute a fost apreciat cu acelai punctaj. Autoaprecierea strii de sntate a fost utilizat doar in studiul prospectiv. 8. Indicele calitii vieii Considerat unul din cei mai expresivi indicatori ai rezultatelor obinute n urma unui program de tratament, a fost utilizat doar n studiul prospectiv, prin cumularea scorurilor durerii, dizabilitilor, disfunciilor fizice, autoaprecierii strii de sntate i strii funcionale, consumului de medicamente. 9. Scorul general Sumeaz scorurile pariale ale durerilor, disesteziilor, disfunciilor fizice, dizabilitilor, disfunciilor cognitive,

autopercepiei strii de sntate, consumului de medicamente; acest scor permite prin compararea valorii sale finale, dup tratament, cu cea iniial la internare, aprecierea rezultatelor (diferena de scor general final).

STUDIUL II 1. Durerea A fost evaluat pe baza VAS (Scala analog vizual : 0-10), incluznd durerea n repaus (evaluarea realizndu-se

similar studiului 1), durerea n ortostatism( ntre 0-3 puncte) , durerea n eznd ( ntre 0-3 puncte ), durerea nocturn (ntre 0-3 puncte), durerea la mers i efort fizic( ntre 0-3 puncte). Din cele 5 valori sumate s-a calculat un scor al durerii care poate fi ntre 0-15 puncte n ambele studii (retrospectiv i prospectiv).

2. Disfunciile fizice - mobilitatea articular la nivelul coloanei vertebrale a fost calculat, realiznd media urmtorilor indici : indicele

Schober, care a fost evaluat ntre 0-2 puncte : 0=10/15 cm, 1=10/13-14cm, 2=10/11-12cm; indicele Ott, cuantificat ntre 0-2 puncte : 0=30/35 cm, 1=30/33-34 cm, 2=30/31-32 cm; indicele cirtometric, evaluat ntre 0-3puncte : 0=5 cm, 1=3-4 cm, 2=1-2 cm, 3=0 cm;

- mobilitatea articular la nivelul centurilor a fost constituit din mobilitatea articular la nivelul oldului,( cuantificat ntre 0-3 puncte : 0= F>90 ; Abd=40 ; 1 punct = mobilitate limitat moderat :F=60-90 ; Abd=20 , 2 puncte = mobilitate limitat sever : F=40-60 , Abd=0 , 3 puncte =anchiloz) i mobilitatea articular la nivelul umrului (cuantificat ntre 0-3 puncte : 0= F>120 ; Abd>120 ; 1 punct = mobilitate limitat moderat :F=90-120 ; Abd=90-120 , 2 puncte = mobilitate limitat sever : F=60-90 , Abd=60-90 , 3 puncte :F

14

n cadrul studiului retrospectiv, n scorul dizabilitilor au fost inclui doar ADL i capacitatea de deplasare. 5. Consumul de medicamente (AINS i AIS) a fost evaluat similar studiului 1. 6. Autoaprecierea strii de sntate s-a realizat similar studiului 1; acest parametru a fost cuantificat doar n

cazul studiului prospectiv; 7. Indicele calitii vieii a fost evaluat similar studiului 1, fiind cuantificat n studiul prospectiv. 8. Scorul general a fost evaluat similar studiului 1, att n studiul prospectiv, ct i retrospectiv.

STUDIUL III 1. Durerea A fost evaluat pe baza VAS, similar studiului II. 2. Disfunciile fizice - mobilitatea articulaiilor afectate i/sau de vecintate obinut n urma testingului articular : pentru old :

0=mobilitate normal (F>90 ; Abd=25) ; 1 punct = mobilitate limitat moderat (F=45-90 ; Abd=10) ; 2 puncte = mobilitate limitat sever (F90); 1=mobilitate limitat moderat (F=45-90 ); 2=mobilitate limitat sever (F

15

6. Consumul de medicamente a fost evaluat separat pentru medicamentele necesare afeciunii cardio-vasculare i cele pentru afeciunea neurologic, realizndu-se media acestora. Rezultatele obinute au fost cuantificate similar studiului 1.

7. Autoaprecierea strii de sntate s-a realizat similar studiului 1, acest parametru fiind cuantificat doar n studiul prospectiv.

8. Indicele calitii vieii a fost evaluat similar studiilor anterioare; acest parametru fiind cuantificat doar n studiul prospectiv.

9. Scorul general a fost evaluat similar studiilor anterioare, att n studiul retrospectiv, ct i prospectiv.

IV. REZULTATELE OBINUTE I DISCUTAREA LOR A. Screening al pacienilor cu patologie a sistemului neuro-mio-artro-kinetic, internai in Clinica de Recuperare a INRMFB, n perioada 2002-2004. n cadrul screening-ului efectuat pe un numr de 4323 pacieni internai n Clinica de Recuperare a INRMFB, n

perioada 2002-2004, repartiia pe sexe a evideniat o preponderen a sexului feminin (64,82%), a pacienilor din mediul urban (78,72%), a categoriilor de vrst : 61-70 ani (26,05%), 41-50 ani(25,37%), 51-60 ani (22,76%), dup cum se observ n tabelele i figurile de mai jos.

Repartiia pacienilor pe sexe

35,18%

64,82%

BarbaiFemei

Repartiia pacienilor pe mediul de provenien

78,72%

21,28%UrbanRural

Figura A-1 i A-2 Repartiia pacienilor pe categorii de vrst (A-3)

80 ani

Brbai 29 98 156 393 352 380 95 18 Femei 50 157 257 704 632 746 225 31

Total 79 1,82% 255

5,89% 413

9,55% 1097

25,37% 984

22,76% 1126

26,05% 320

7,40% 49

1,13%

295098

157 156257

393

704

352

632

380

746

95

225

18 310

100200300400500600700800Nr.

80ani

Grupa de vrst

Repartiia pacienilor pe sexe i grupe de vrst

BarbatiFemei

Figura A-3 Din totalul de 4323 pacieni, patologia coloanei vertebrale a reprezentat 41,82% (1808 pacieni); afeciunile

reumatismale inflamatorii 6,32% (273 pacieni); afeciunile posttraumatice -19,32% (835 pacieni); afeciunile neurologice 9,58% (414 pacieni), fapt reprezentat n tabelul i figura A-4.

Repartiia pacienilor pe categorii de afeciuni (A-4) I. Patologia coloanei cervico-dorso-lombare 1808 (41,82%)

Discopatii cervicale NCB 191 Sechele HDC operate 85 Discopatii lombare cu radiculopatii 683 LBP 438 Sechele HDL operat 372 Stenoz canal lombar 39

II. Reumatism inflamator 273 (6,32%) S.A. 127 P.R. 94

16

Artrit psoriazic 9 Artrit gutoas 26 Artrit reactiv 17

III. Reumatism degenerativ 877 (20,29%) Coxartroz 301 Gonartroz 576 Artroz tibio-tarsian 20

IV. Afeciuni posttraumatice 835 (19,32%) Fractur old 198 Fractur genunchi 134 Fractur glezn 121 Traumatism complex M.S. 362 Traumatism complex M.I. 20

IV. Afeciuni neurologice 414 (9,58%) AVC 401 Parkinson 9 Scleroz multipl 4

IV. Altele 116 (2,68%)

1808

273

877 835

414

116

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000Nr. pacieni

Grupe de afeciuni

Repartiia pacienilor pe grupe de afeciuni

Patologie CDLReumatism inflam.Reumatism degenerativPatol. traumaticAfect. neurologiceAltele

Figura A-4 I. Patologia coloanei lombo-sacrate n cadrul afeciunilor coloanei vertebrale, patologia coloanei lombo-sacrate a reprezentat cel mai important

procent (84,73%) -1532 pacieni. Repartiia pacienilor pe sexe indic predominena sexului feminin (70,50%); distribuia pacienilor pe medii indic predominena mediului urban (75,46%); repartiia pacienilor pe grupe de vrst arat preponderena grupelor 41-50 ani, 51-60 ani; distribuia pacienilor pe afeciuni arat preponderena radiculopatiilor (44,58%) i a LBP (28,59%)- procente evideniate n tabelele i figurile de mai jos.

Repartiia pe sexe a pacienilor cu afeciuni ale coloanei lombo-sacrate

29,50%

70,50%

BarbaiFemei

Repartiia pe mediul de provenien a pacienilor cu afeciuni ale coloanei lombo-

sacrate

75,46%

24,54%UrbanRural

Figura A-5 i A-6

Repartiia pe grupe de vrst a pacienilor cu afeciuni ale coloanei lombo-sacrate

25 1548

265

425 402

268

84

80ani

Repartiia pe grupe de afeciuni a pacienilor cu afeciuni ale coloanei lombo-sacrate

43839

372

683

LBPRadiculopatiiH.D. op.SCL

Figura A-7 i A-8

17

II. Spondilit ankilozant (S.A.) n cadrul afeciunilor reumatismale inflamatorii, SA a reprezentat 46,52% din numrul de pacieni-127 brbai;

repartiia pacienilor pe medii arat preponderena mediului urban(75,60%); distribuia pacienilor pe grupe de vrst evideniaz preponderena grupei 31-40 ani; aceste prcente sunt relevate n tabelele i figurile prezentate mai jos.

Repartiia pe mediul de provenien a pacienilor cu S.A.

75,59%

24,41%UrbanRural

Repartiia pe grupe de vrst a pacienilor cu S.A.

11

15

21

53

27

18

Repartiia pe sexe a pacienilor cu sechele AVC

53,62%

46,38% BarbaiFemei

Repartiia pe mediul de provenien a pacienilor cu sechele AVC

79,05%

20,95%UrbanRural

Figura A-16 i A-17 Repartiia pacienilor pe categorii de vrst (A-18)

19

Din aceste date se poate remarca faptul c n acest lot constituit aleatoriu dintre bolnavii internai n clinic n anii 2002-2004, din cei 150 de bolnavi studiai, majoritatea au fost femei, corespunznd raportului obinuit n clinic. Media de vrst relativ crescut de 54,22 ani, apropiat la cele dou sexe, este uor mai mare la femei. Distribuia pe grupe de vrst indic frecvena mare a bolnavilor cu vrst de peste 50 ani (77 bolnavi) ; din grupele de vrst sub 50 de ani, cei mai muli bolnavi sunt ntre 31i 50 ani, sub 30 de ani fiind 22 bolnavi.

29

43

17

24

916

5 7

05

1015202530354045Nr.

Radiculopatii LBP Sechele HDoperate

Stenozacanal lombar

Grupa de diagnostic

Repartiia loturilor pe sexe i grupe de diagnostic

BarbatiFemei

Figura B.I.-3 Se poate observa c jumtate din cazuri (48 %) au fost radiculopatii sciatice; LBP (discopatie de faza a-II-a i sindroame msculoligamentare ) au reprezentat 27,33% din numrul de pacieni, sechelele dup HD operat nsumnd 16,66%, iar cazurile de stenoz de canal lombar au fost mai puine (8%) dect sunt reprezentate n statisticile privind prevalena acestui sindrom, menionat n literatur ca fiind dominant dup 50 de ani.

4. Rezultatele obinute 4.1. Durerea

7,358,26

6,6 7,16

4,83

3,363,73

2,17

4,44

2,91

3,994,534,43

2,721,92

0123456789Scor

Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Evoluia scorului durerii la lotul total i pe afeciuni

Lotul totalRadic.LBPHD-op.SCL

Figura B.I.-4.1. Se poate aprecia c durerea se amelioreaz semnificativ la lotul total (54,28%) i la toate categoriile de afeciuni. Ordinea afeciunilor privind ameliorarea a fost urmtoarea : LBP > Radiculopatii > Stenoz de canal lombar > H.D.- operat (67,12% > 54,84% >39.75% >37,98%).

4.2. Disesteziile

1,36

1,91

2,64

1,2

1,61

2,56

0,160,3

0,080

0,5

1

1,5

2

2,5

3Scor

Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Evoluia scorului disesteziilor la lotul total i pe afeciuni

Lotul totalRadic.LBPHD-op.SCL

Figura B.I.-4.2. Disesteziile nu s-au ameliorat semnificativ statistic la nivelul lotului total i la nici una din cele 4 afeciuni, procentul de ameliorare pe lotul total fiind de 11,76%.

4.3. Disfunciile fizice Scor disfuncii fizice

20

6,107,21

4,33

6,56

4,654,27

5,19

2,06

5,60

3,65

1,832,022,270,961,00

0,001,002,003,004,005,006,007,008,00

Scor

Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Evoluia scorului privind disfunciile fizice la lotul total i afeciuni

Disfuncii fiziceRadic.LBPHD-op.SCL

Figura B.I.-4.3.f. Scorul mediu cumulat al disfunciilor fizice la nivelul ntregului lot se amelioreaz semnificativ cu un procent de 30%, iar pe afeciuni, procentele de ameliorare sunt, n ordine descresctoare : LBP (52,42%) > radiculopatii (28,01% > stenoz de canal lombar (21,50%) > HD operat (14,63%).

4.4. Dizabiliti Scor dizabiliti

2,24

2,78

1,48

2,24

1,58

0,961,10

0,43

1,44

0,911,28

1,68

1,050,800,67

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00Scor

Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Evoluia scorului dizabilitilor la lotul total i afeciuni

DizabilitatiRadic.LBPHD-op.SCL

Figura B.I.-4.4.c. Dizabilitile pe lot se amelioreaz, cu un procent de 57,14%; Procentul cel mai mare de ameliorare s-a nregistrat

la pacienii cu LBP (70,95%), cea mai mic ameliorare fiind obinut la pacienii cu HD operat (35,71%). 4.5. Consumul de medicamente

Consum de medicamente (AINS+AIS)

3,78

5,24

1,58

3,84

2,322,38

3,19

0,82

2,92

1,66 1,402,05

0,760,92

0,66

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00Scor

Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Evoluia scorului privind tratamentul medicamentos (AINS+AIS) la lotul total i

afeciuni

Lotul total(AINS+AIS)Radic.

LBP

HD-op.

SCL

Figura B.I.-4.5.c. Pentru pacienii cu tratament medicamentos (AINS + AIS ) procentul de ameliorare nregistrat pe lot fiind de 37,03%.

4.6. Scorul general Evoluia scorului mediu general la lotul total i pe afeciuni (B.I.-4.6.)

Scoruri medii Loturi Nr. cazuri Internare Externare

Dif.scor ( int.- ext.)

Semnif.stat. ( p-value )

Lotul total 150 20,83 12,17 8,66 (41,57%) p < 0,05 Radiculopatii 72 25,40 14,82 10,58 (41,65%) p < 0,05

LBP 41 13,99 5,48 8,51 (60,83%) p < 0,01 H.D. operat 25 22,44 16,96 5,48 (24,42%) p < 0,05

Stenoz canal lombar 12 13,38 9,13 4,25 (31,76%) p < 0,05

21

20,83

25,40

13,99

22,44

13,3812,17

14,82

5,48

16,96

9,13 8,6610,58

8,515,484,25

0,00

5,0010,00

15,0020,00

25,0030,00

Scor

Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Evoluia scorului mediu general la lotul total i afeciuni

Lotul total

Radic.

LBP

HD-op.

SCL

Figura B.I.-4.6. Scorul general, calculat ca sum a scorurilor nregistrate pentru cei 5 parametrii analizai, se amelioreaz semnificativ statistic att la nivelul ntregului lot ct i pe fiecare afeciune. La nivelul lotului studiat procentul de ameliorare a fost de 41,57%; cele mai bune rezultate s-au nregistrat la grupul cu LBP (ameliorri de 60, 83%), cea mai mic ameliorare fiind obinut la bolnavii cu HD operat (24,42%).

5. Concluzii Concluziile acestui studiu retrospectiv permit urmtoarele aprecieri :

- structura lotului de 150 bolnavi selecionai aleatoriu dintre bolnavii cu LBP i radiculopatii sciatice internai n Clinica de Recuperare n perioada 2002-2004 reflect cazuistica specific a Clinicii, cu preponderena sexului feminin i a vrstei de peste 50 de ani ;

- diagnosticul i formele clinice ale bolnavilor include jumtate din cazuri cu radiculopatii sciatice (48%), urmate de LBP prin sindrom musculo-ligamentar i discopatie de faza a II-a (27,33%), sechele HD operat (16,66%), relativ puine cazuri de stenoz de canal lombar (8%).

Aprecierea rezultatelor obinute dup perioada de recuperare n cursul internrii indic : a) ameliorarea scorului durerii cu 54,28% b) o ameliorare modest a disesteziilor (cu doar 11,76%) c) ameliorarea disfunciilor fizice cu 30% (determinat mai ale de evoluia tulburrilor de static i dinamic ale

coloanei lombare) d) ameliorarea dizabilitilor cu 57,14% determinat de ameliorarea celor 2 parametri - ADL i capacitatea de

deplasare; e) ameliorarea consumului de medicamente (AIS, AINS) cu 37,03 % ; f) ameliorarea scorului general mediu la nivelul ntregului lot cu 41,57%, cu valorile cele mai mari la grupul cu

LBP (60,83%), urmate de radiculopatii (41,65%), stenoz de canal lombar (31,76%), valorile cele mai mici nregistrndu-se la pacienii cu HD operat (24,42%).

B.II. Studiu retrospectiv pe un lot de 100 bolnavi cu SA n Clinica de Recuperare Medical 1. Obiective

Acest studiu a fost efectuat n Clinica de Recuperare a INRMFB prin studierea foilor de observaie ale bolnavilor internai n perioada 2002-2004, avnd ca obiectiv principal stabilirea eficacitii programului de recuperare fizical-kinetic

3. Structura lotului de bolnavi Lotul de bolnavi inclui n acest studiu retrospectiv a fost format din 100 de cazuri (brbai). Din aceste date se

poate remarca faptul c n acest lot constituit aleatoriu dintre bolnavii internai n clinic n anii 2002-2004, cei 100 de bolnavi studiai au fost brbai; media de vrst s-a situat n jurul valorii de 33 de ani; n cadrul lotului studiat, 79% din pacieni au fost ncadrai n categoria de vrst mai mic de 40 de ani, corespunznd situaiei obinuite n clinic.

4. Rezultatele obinute 4.1. Durerea

6,32

4,00

2,32

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00Scor

Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Evoluia scorului durerii la lotul total

Figura B.II.-4.1. Se poate aprecia c la nivelul lotului studiat, durerea se amelioreaz cu un procent de 36,70%.

22

4.2. Disfuncii fizice Evoluia scorului mobilitii articulare, tulburrilor de static vertebral i forei musculare la lotul total (B.II.-4.2.)

Scoruri medii Loturi Nr. cazuri Internare Externare

Dif.scor ( int.- ext.)

Semnif.stat. ( p-value )

Mobil. artic. CDL - media 100 1,63 1,54 0,09 (5,52%) N.S. Schober 100 1,70 1,58 0,12 (7,05%) N.S.

Ott 100 1,59 1,51 0,08 (5,03%) N.S. Indicele cirtometric 100 1,61 1,54 0,07 (4,34%) N.S.

Mobil.art.-old 100 1,35 1,21 0,14 (10,37%) N.S. Mobil.articular - media 100 1,49 1,37 0,12 (8,05%) N.S.

Tulb.static vertebral-M.I. 100 1,00 0,88 0,12 (12,0%) N.S. Fora musc.- media 100 1,64 1,42 0,22 (13,41%) N.S.

For musc. abdominali 100 1,54 1,30 0,24 (15,58%) N.S. For musc. stabilizat. old 100 1,74 1,54 0,20 (11,49%) N.S.

Scor disfuncii fizice 100 4,13 3,67 0,46 (11,13%) N.S.

1,631,49

1,00

1,64

4,13

1,541,37

0,88

1,42

3,67

0,090,12

0,120,22

0,46

0,000,501,001,502,002,503,003,504,004,50

Scor

Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Evoluia scorului mobilitii articulare, tulburrilor de static vertebral i forei

musculare la lotul total

Mobil. artic.CDL media

Mobil artic -media

Tulb staticavertebralaMIFora musc-media

Scordisfunciifiz.

Figura B.II.-4.2. a) Mobilitatea articular: mobilitatea la nivelul coloanei CDL (reprezentat prin indicii Schober, Ott i cirtometric) a

nregistrat o ameliorare redus de doar 5,52%; mobilitatea la nivelul articulaiei oldului s-a ameliorat cu 10,37%. Procentul de ameliorare nregistrat de mobilitatea articular s-a situat n jurul valorii de 8% (8,05%).

b) Tulburrile de static la nivelul coloanei vertebrale i al membrului inferior au obinut o ameliorare de 12% ; c) Fora muscular (media la nivelul musculaturii abdominale, fesier mare, mijlociu i cvadriceps) a obinut o

ameliorare de 13,41%. d) Scorul general al disfunciilor fizice are un procent de ameliorare de 11,13%.

4.3. Dizabiliti

1,71

1,36

3,07

1,160,97

2,13

0,55 0,390,94

0,000,501,001,50

2,002,50

3,003,50Scor

Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Evoluia scorului privind dizabilitile la lotul total

ADL

Capac. dedepl.

Scordizabiliti

Figura B.II.-4.3. a) ADL se amelioreaz semnificativ statistic cu un procent de 32,16% ; b) Capacitatea de deplasare se amelioreaz semnificativ statistic, cu 28,67% ; c) Scorul dizabilitilor se amelioreaz semnificativ statistic, valoarea ameliorrii fiind de 30,61%.

23

4.4. Consumul de medicamente

2,00

1,18

3,18

1,63

0,88

2,51

0,370,30 0,67

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50Scor

Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Evoluia scorului privind tratamentul medicamentos la lotul total

AINS

AIS

Scorgeneral

Figura B.II.-4.4. a) Consumul de AINS se amelioreaz cu 18.50% . b) Consumul de AIS se amelioreaz cu 25,42%. c) La nivelul scorului general al consumului de medicamente ( AINS + AIS ) se nregistraz o ameliorare de 21,06%.

4.5. Scorul general Evoluia scorului mediu general la lotul total (B.II.-4.5.)

Scoruri medii Loturi Nr. cazuri Internare Externare

Dif.scor ( int.- ext.)

Semnif.stat. ( p-value )

Lotul total 100 16,70 12,31 4,39 (26,28%) p < 0,05 Scorul general, calculat ca sum a scorurilor nregistrate pentru cei 4 parametrii analizai se amelioreaz semnificativ statistic, valoarea obinut fiind de 26,28% .

16,70

12,31

4,39

0,002,004,006,008,00

10,0012,0014,0016,0018,00Scor

Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Evoluia scorului mediu general la lotul total

Figura B.II.-4.5. 5. Concluzii Concluziile acestui studiu retrospectiv permit urmtoarele aprecieri :

- structura lotului de 100 bolnavi cu SA internai n Clinica de Recuperare n perioada 2002-2004 reflect cazuistica specific a clinicii (lotul a fost constituit din brbai cu o vrst medie de 33,68 ani) ; - aprecierea rezultatelor obinute dup perioada de recuperare indic :

a) ameliorarea scorului durerii cu 36,70% ; b) ameliorarea redus a scorului general al disfunciilor fizice (11,13%), determinat de evoluia parametrilor

inclui n acest scor: mobilitatea articular (media mobilitii la nivelul coloanei CDL i a membrului inferior) 8,05%; fora muscular 13,41%; tulburrile de static la nivelul coloanei vertebrale i a membrului inferior 12%;

c) dizabilitile evaluate (ADL i capacitatea de deplasare) au indicat o ameliorare de 30,61%(valorile obinute de cei doi parametri inclui n scor fiind apropiate-ADL 32,16% ; capacitatea de depalsare 28,67%) ;

d) consumul de medicamente AIS i AINS s-a redus la externare cu 21,06%, valoarea nregistrat de reducerea consumului de AIS fiind de 25,42%, fa de 18,50%-reducerea consumului de AINS.

e) scorul general mediu indic o ameliorare la nivelul ntregului lot de 26,28%. B.III. Studiu retrospectiv pe un lot de 150 bolnavi cu afeciuni posttraumatice ale articulaiilor portante (old,

genunchi, glezn) n Clinica de Recuperare Medical 1. Obiective

Acest studiu a fost efe