2. pregatirea pentru operatie[1]

8/18/2019 2. Pregatirea Pentru Operatie[1]

1/74

Stagiul 2. Pregătirea pentru operaţie: asepsia şi antisepsia, anestezialocală, nodurile chirurgicale

Staţia 2.1 51 Spălarea chirurgicală a mâinilor, îmbrăcarea halatului şi mănuşilor sterile

Staţia 2.2 63 Pregătirea tegumentelor pentru operaţie

Staţia 2.3 75 Injecţia intradermică. Testarea reacției la anestezic

Staţia 2.4 81 Injecţia subcutanată pentru anestezie locală

Staţia 2.5 85 Noduri chirurgicale efectuate cu ambele mâini

Staţia 2.6 97 Noduri chirurgicale efectuate cu o mână

Fişe de evaluare a performanţelor studenţilor 111


2/74


3/74

2. Pregătirea pentru operație 2.1 Spălarea chirurgicală a mâinilor, îmbrăcarea halatului și a mănușilor sterile

Edi ţia I Varianta 1 51

2.1 Spălarea chirurgicală a mâinilor, îmbrăcarea halatuluişi a mănuşilor sterile

Mihaela Perţea

Orice intervenţie chirurgicală trebuie să se desfăşoare în condiţii speciale, care să respecte regulileasepsiei şi antisepsiei, în sala de operaţie. Pregătirea chirurgilor şi a pacienţilor în vederea operaţieise face într-un loc special amenajat, în vecinătatea sălii de operaţie. Tot acest spaţiu destinat

pregătirii preoperatorii, a intervenţiei chirurgicale pro priu-zise şi a supravegherii postoperatorii

imediate se numeşte bloc operator. Chirurgul îşi schimbă îmbrăcămintea în filtru, îşi pune boneta, masca (astfel încât să acopere atâtgura cât şi nasul) şi uneori ochelari de protecţie, mergând apoi să -şi spele mâinile. Înainte deîmbrăcarea halatului şi a mănuşilor sterile, chirurgul operator şi ajutorul său, cât şi întregul personal

prezent în sala de operaţie trebuie să poarte mască şi bonetă.

Boneta de uz medical

Boneta de uz medical este fabricată dintr -un material subţire, care nu lasă să treacă apa, având unelastic circular care dă îi un volum mare. Părul trebuie strâns şi trebuie evitată expunerea vreunui firde păr.

Masca chirurgicală Masca chirurgicală şi necesitatea purtării ei a fost pusă în discuţie încă de la 1897, când Mikuliczface primele studii în ceea ce priveşte utilitatea purtării unei măşti de către personalul medical.

Obiectivele purtării măştii:- protecţia personalului - protecţia vizitatorilor - protecţie pacientului

Tipuri de măşti:- Tip I – cele purtate de pacienţii contagioşi, de către personal sau vizitatori -

Tip II – cele purtate în timpul îngrijirilor sau manevrelor chirurgicale care nu au risc de protecţie pentru lichidele biologice.

Tehnica îmbrăcării:- se respectă sensul (faţa albă spre interior) - se aplică pe figură ţinându-se de bretele- trebuie să acopere nasul gura şi mentonul - nu se manipulează decât atunci când se pun sau se dau jos. 1. Deplierea2. Faţa absorbantă (mai albă) pe gură3. Poziţionarea pe nas, gură, menton


4/74

ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr igore T. Popa” Iaşi

Varianta 1 Edi ţia I 52

4. Fixarea după urechi a elasticului sau legarea baretelor cervical posterior şi aproape de vertex pentru a evita alunecarea lor.

5. Modelarea măştii la nivelul nasului 6. Asigurarea că nasul, gura şi mentonul sunt acoperite şi este realizată etanşeitatea

Spălarea chirurgicală a mâinilor Încă de la Hipocrate (sec V-IV î.e.n.) pregătirea actului chirurgical includea, din partea chirurgului,

spălarea mâinilor (la momentul acela numai cu apă). Astăzi, pentru a respecta regulile de asepsie şiantisepsie, se utilizează o serie întreagă de etape pe care le urmează chirurgul în vederea pregătiriiactului operator.

Dezinfecţia mâinilor în domeniul chirurgical face parte din măsurile validate de prevenire ainfecţiilor nosocomiale.

Definiţie – dezinfecţia cu eficienţă maximă a mâinilor realizată cu săpunuri antiseptice, a căroreficienţă este validată prin norme europene.

Recomandări :

Scoaterea bijuteriilor, unghii scurte şi curate, fără lacuri, îmbrăcăminte cu mânecă scurtă (deasupracotului). După cum am amintit în debutul capitolului orice intervenţie chirurgicală se desfăşoară însala de operaţie care este inclusă în blocul operator. Blocul operator include:

- filtru - prima încăpere a blocului operator. Aici chirurgul îşi schimbă îmbrăcămintea cu o altacurată.

- spălătorul – locul unde chirurgul îşi spală mîinile- sala de operaţie – locul în care se desfăşoară intervenţia chirurgicală - sala de pre şi postanestezie

Chirurgul îşi schimbă îmbrăcămintea în filtru, îşi pune boneta, masca (conform recomandăriloranterioare) şi uneori ochelari de protecţie, mergând apoi să-şi spele mâinile.

Mâinile se spală folosind nişte dispozitive tip chiuvetă de unde curge apă sterilă, care pot fi deschiseşi închise cu ajutorul cotului, piciorului (cu pedală) sau care au fotocelulă. De cele mai multe ori se


5/74



foloseşte betadină. Această soluţie, la rândul ei, este depozitată într -un recipient acţionat deasemeneacu cotul sau prin fotocelulă. Toate aceste dispozitive sunt concepute astfel încât să nu fie necesarăutilizarea mâinilor şi implicit contaminarea lor în timpul spălării. Vor fi folosite periuţe şi bureţi

pentru o mai bună spălare a degetelor şi unghiilor. Spălarea propriu-zisă are mai multe etape:

-

Spălarea mâinilor şi a antebraţelor (până la cot) timp de 2-3 minute- Clătirea cu apă sterilă până la îndepărtarea completă a săpunului - Reluarea aceluiaşi procedeu la nivelul mâinilor şi până în treimea medie a antebraţului

(insistând de fiecare dată la degete utilizând periuţa şi buretele) - Clătirea cu apă sterilă până la îndepărtarea completă a săpunului - Ultima spălare (a treia) a mâinilor şi antebraţelor până în porţiunea distală - Clătirea pentru îndepărtarea săpunului

În timpul spălării chirurgul va acţiona atât dispozitivul pentru apă cât şi cel pentru săpun cu ajutorulcotului, piciorului sau fotocelulei. În timpul spălării nu se va atinge de nici unu l dintre obiectele careîl înconjoară. Dacă acest lucru se întâmplă va relua spălarea de la început. Numărul spălărilor şi

durata acestora va depinde şi se substanţa utilizată. Astăzi există o multitudine de substanţe utilizate pentru spălatul mâinilor, care trebuie foarte bine cunoscute.

După terminarea procesului de spălare mânile nu vor mai fi lăsate în jos, pentru a se evita scurgereaapei restante pe mâini, acesta trebuind să se scurgă către cot (evitând contaminarea zonelor dejadezinfectate). După spălare, mâinile vor fi dezinfectate şi cu alcool sanitar.

Îmbrăcarea halatului steril Doar după ce toate etapele expuse mai sus au fost parcurse chirurgul poate îmbrăca halatul şimănuşile sterile în vederea intervenţiei chirurgicale. Înainte de a îmbrăca halatul chirurgul se şterge

pe mâini cu seveţelele sterile care se află în pachetele cu halate (cele de unică utilizare). Poate fi

folosită şi o compresă sterilă pe care o preia de la ajutor fără a-l atinge.

Halatul se desface fără a se atinge de haine şi se îmbracă mânecile, după care un ajutor va tragecomplet halatul şi î-l va lega la spate. Acest mod de îmbrăcare se utilizează în cazul folosirii halatelorde pânză care se sterilizează după orice utilizare. În cazul folosirii halatelor de unică utilizareîmbrăcarea se face de către un ajutor, iar legarea halatului se face de către cel care se îmbracă.

Îmbrăcarea mănuşilor sterile Utilizarea mănuşilor în practica medicală a fost introdusă de către obstetricianul Plenck în secolul al16-lea, care amintea recomanda utilizarea mănuşilor în cazul femeilor cu sifilis. William Halsted, în1889, impune purtarea mănuşilor în timpul actului chirurgical. În anul 1975 s-a început folosireamănuşilor sterile de unică utilizare. Până atunci, acestea erau sterilizate prin spălare şi fierbere.

Principalul scop al utilizării mănuşilor este acela de protecţie a pacientului , şi în acelaşi timp aloperatorului. Înainte de îmbrăcarea mănuşilor trebuie respectate norme de igienă personală a

personalului medical: mâinile să fie proaspăt spălate, unghii scurte, fără lac şi scoaterea eventualelor bijuterii. După utilizarea mănuşilor şi scoaterea acestora, mâinile se vor spăla. Mănuşile pot fi sterilesau nesterile.

Indicaţii de utilizare a mănuşilor sterile:- intervenţii chirurgicale - diferite tehnici invazive (amplasare cateter central, dren toracic, ...)


6/74



Scopuri: protecţia pacientului împotriva contaminării cu germeni de la personalul medical şi protecţia personalului medical faţă de contaminarea cu sânge sau produse biologice de la pacient.

Proprietăţi: sterile, izolatoare electrice, barieră bacteriologică, etanşeitate la diverşi coloranţi, lasăsă se păstreze o bună sensibilitate tactilă, au formă anatomică.

Durata de utilizare: în funcţie de durata intervenţiei chirurgicale, trebuie schimbate pe parcursuloperaţiei pentru a menţine asepsia fiecărui timp operator, evitînd astfel apariţia oricărei breşe lanivelul acestora.

Riscurile purtării mănuşilor sterile: alergie la latex, risc de microleziuni, contaminare datorită uneimanipulări defectuoase.

Avantaje: asigură protecţie prin etanşeitate la aer şi lichide, elasticitate, păstrarea sensibilităţii

tactile, rezistenţă la perforar e, adaptare la forma mâinilor. După ca chirurgul este îmbrăcat ster il seîmbracă mănuşile. Acest tim p poate fi parcurs în două moduri: fără ajutor sau cu ajutor.

Fără ajutor: - se începe cu manevrarea mănuşii de manşeta îndoită (pe interiorul acesteia) şi se îmbracă

mâna stângă.- se prinde apoi cu mâna stângă mănuşa dreaptă pe faţa sa externă (pe sub manşetă) şi se trage

pe mână după care se ridică peste manşeta halatului.- se ridică apoi şi manşeta mănuşii drepte peste halat

Cu ajutor:

-

ajutorul ia mănuşa dreaptă şi o desface astfel încât- operatorul introduce mâna direct în mănuşa pregătită în prealabil,- o va ridica, în continuare, peste manşeta halatului - acelaşi procedeu se utilizează pentru mâna stângă.- după îmbrăcarea ambelor mănuşi operatorul va continua cu aranjarea lor la nivelul degetelor.

În cele mai multe cazuri este utilizată prima variantă.

Tehnica de execuție parcurge pașii enumerați și ilustrați în tabelul următor.

1. Elementele componente ale blocului operator sunt: filtru, spălător, sală deoperaţie, sală de pre şi post anestezie

0 1 5 P

0

1

5

2. Înainte de îmbrăcarea halatului şi a mănuşilor sterile, chirurgul operator şiajutorul său, cât şi întregul personal prezent în sala de operaţie trebuie să poartemască şi bonetă

0

1

5

3. Boneta de uz medical este fabricată dintr -un material subţire, care nu lasă să

treacă apa, având un elastic circular care dă îi un volum mare (Fig. 2-3). Părultrebuie strâns şi trebuie evitată expunerea vreunui fir de păr.

0

15


7/74



4. 01

5

5. 01

5

6. Masca chirurgicală Masca chirurgicală şi necesitatea purtării ei a fost pusă în discuţie încă de la1897, când Mikulicz face primele studii în ceea ce priveşte utilitatea purtăriiunei măşti de către personalul medical.

0

1

5


8/74



7. Obiectivele purtării măştii:- protecţia personalului - protecţia vizitatorilor - protecţie pacientului

0

1

5

8. Tipuri de măşti:- Tip I – cele purtate de pacienţii contagioşi, de către personal sau

vizitatori- Tip II – cele purtate în timpul îngrijirilor sau manevrelor chirurgicale

care nu au risc de protecţie pentru lichidele biologice.

0

1

5

9. Deplierea 01

5

10. Faţa absorbantă (mai albă) pe gură 01

5

11. Fixarea după urechi a elasticului sau legarea baretelor cervical posterior şiaproape de vertex pentru a evita alunecarea lor.

0

1

5

12. Modelarea măştii la nivelul nasului 0

15


9/74



13. Asigurarea că nasul, gura şi mentonul sunt acoperite şi este realizatăetanşeitatea

0

1

5

14. 01

5

15. Chirurgul poate să înceapă spălarea mâinilor, după ce la filtru şi-a schimbatîmbrăcămintea şi şi-a acoperit capul cu o bonetă, şi-a pus masca, care îi vaacoperi gura şi nasul. Uneori îşi va pune ochelari de protecţie, lampă frontală,lupe, etc

0

1

5

16. Acţionarea robinetului pentru apă sterilă şi a dispozitivului cu săpun de betadi-nă se va face cu cotul, piciorul sau prin intermediul fotocelulei

0

1

5


10/74



17. În timpul spălării chirurgul nu se va atinge de nici unul dintre obiectele din jur 01

5

18. Spălarea are loc în trei paşi: mai întâi spălarea mâinilor şi a antebraţelor până lacot timp de 2-3 min., urmată de clătirea cu apă sterilă.

0

1

5


11/74



19. Reluarea aceluiaşi procedeu la nivelul mâinilor şi până în treimea medie aantebraţului (insistând de fiecare dată la degete utilizând periuţa şi buretele) Clătirea cu apă sterilă până la îndepărtarea completă a săpunului

0

1

5

20. Ultima spălare (a treia) a mâinilor şi antebraţelor până în porţiunea distală Clătirea pentru îndepărtarea săpunului

01

5

21. Pentru o bună spălare a degetelor şi unghiilor se vor utiliza periuţe şi bureţi 01

5

22. Timpul fiecărei etape de spălare şi numărul acestora va varia în funcţie desubstanţa utilizată pentru spălare

0

1

5

23. După spălare mâinile nu vor mai lăsate în jos, evitându-se scurgerea apeirestante şi contaminerea zonelor deja spălate. Apa se va scurge către cot

0

1

5

24. Spălarea va fi urmată de dezinfecţia cu alcool sanitar 01

5

25. Spălarea mâinilor. Îmbrăcarea mănuşilor de protecţie. 01

5

26. Doar după ce urmează etapele spălării mânilor chirurgul va putea îmbrăcahalatul şi mănuşile sterile (se poate şi şterge pe mâini cu un şerveţel sau

compresă sterilă înainte de a lua halatul)

0

1

5


12/74



27. Halatul se va desface fără a fi atins de hainele personale sau de oricare altobiect sau persoană existente în vecinătatea sa

0

1

5

28.

29.

30. Se vor îmbrăca mânecile după care un ajutor va completa îmbrăcarea şi î-l valega la spate (pentru halatele din material textil care sunt spălate şi sterilizate

după fiecare utilizare)

0

1

5


13/74



31. În cazul halatelor de unică utilizare chirurgul se va îmbrăca singur doar cu unminim ajutor la legatul halatului

0

1

5

32. Îmbrăcarea mănuşilor poate fi făcută fără ajutor (metoda cea mai utilizată lanoi) sau cu ajutor

0

1

5

33. Se începe prin prinderea mănuşii de manşeta îndoită (pe interiorul acesteia) şise îmbracă mâna stângă. Se prinde apoi cu mâna stângă mănuşa dreaptă pe faţasa externă (pe sub manşetă) şi se trage pe mână după care se ridică pestemanşeta halatului. Se ridică apoi şi manşeta mănuşii drepte peste halat(ordinea îmbrăcării mănuşilor poate fi şi în funcţie de obişnuinţa chirurgului)

0

1

5

34. În cel de-al doilea caz ajutorul ia mănuşa dreaptă şi o desface astfel încâtoperatorul să poată introduce direct în ea, ridicând-o în continuare peste

manşeta halatului. Apoi acelaşi procedeu se utilizează pentru mâna stângă.

0

1

5


14/74



35.

36. După îmbrăcarea ambelor mănuşi operatorul va continua cu aranjarea lor lanivelul degetelor.

0

1

5

37. După ce urmează toatele etapele spălării mâinilor, a îmbrăcării halatului şimănuşilor sterile, chirurgul poate începe interveţia chirurgicală

0

1

5

Punctaj total: 185

1 %

2 %

3 %

Legendă: 0 – criteriu neîndeplinit; 1 – criteriu parţial îndeplinit; 5 – criteriu total îndeplinit (conformcoloanei P).

Bibliografie

1.

Boyce JM, Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-care settings. MMWR 2002,51(RR-16): 45 pages. (NosoBase n°11025).2. C.CLIN SUD-EST. Objectif mains : Guide technique pour l’hygiène et la protection des

mains. CCLIN Sud-Est, 1999, 162 pages. (NosoBase n°5910).3. SFHH. Recommandations pour la désinfection des mains. Health & Co, Collection Hygiènes,

2002, 22 pages. (NosoBase n°11151).4. Katherine Simian, Franck Magnin, Dr Béatrice Grisi. Un autre regard sur les Gants …., CH

Villefranche S/S34 èmes Journées Régionales en Hygiène Hospitalière BRON 20115. Céline Zeegers-Jourdain.Les gants et les masques. Année académique 2010-2011 4ème

péiatrie


15/74

2. Pregătirea pentru operație 2.2 Pregătirea tegumentelor pentru operație


2.2 Pregătirea tegumentelor pentru operaţie

Camelia Tamaș

Pregătirea tegumentelor pacientului în vederea realizării unor intervenții chirurgicale simple, de micăamploare sau în vederea instalării unui cateter venos central, trebuie să respecte protocolul și regulilede bază ale asepsiei și antisepsiei. Pentru a înțelege protocolul de preparare a unei suprafețetegumentare în scop chirurgical este necesar să definim dezinfecția, proces care cuprinde cele două

segmente-asepsia și antisepsia.

Definiții

Dezinfecția reprezintă totalitatea mijloacelor fizice, chimice, biologice și farmacologice care au cascop îndepărtarea, inactivarea sau distrugerea germenilor patogeni din mediu, excluzând sporii

bacterieni1. În funcție de momentul realizării, dezinfecția poate fi profilactică, curentă (la patul bolnavului) sau terminală (după externarea pacientului).

Asepsia (termen care provine din limba greacă:a = fără, sepsis = putrefacție) denumește toatemăsurile prin care se împiedică contactul dintre germeni și plaga operatorie sau accidentală2.

Antisepsia (din grecescul anti = împotriva și sepsis = putrefacție) grupează toate mijloacele care auca scop distrugerea, eliminarea sau inactivarea germenilor prezenți la nivelul țesuturilor vii, într -o

plagă, pe tegumente sau în mediu3. Această metodă are caracter temporar,având în vedere că bacteriile regenerează și repopulează suprafața tegumentelor/mucoaselor în intervale de timpvariabile, în raport cu localizarea anatomică și caracteristicele regiunii interesate.

Decontaminarea este operația fizică / chimică de îndepărtare, inactivare sau distrugere, parțială/totală a germenilor patogeni de pe suprafețe sau obiecte, care permite realizarea actuluimedical în siguranță1.

Curățarea precede obligatoriu operațiile de dezinfecție și sterilizare, având ca scop îndepărtarea de pe suprafețe și tegumente a impurităților, materii organice și anorganice, cu ajutorul mijloacelorfizice și chimice.

Sterilizarea realizează eliminarea / distrugerea completă a oricărei forme de viață amicroorganismelor, inclusiv a sporilor bacterieni la nivelul obiectelor/suprafețelor inerte. Se rea-lizează prin mijloace fizice și chimice. Metoda are ca rezultat distrugerea completă a germenilor

patogeni și saprofiți. Este forma cea mai completă de dezinfecție, care utilizează simultan metodelede asepsie și antisepsie.


16/74



IstoricPrimele indicii cu privire la principiile dezinfecției sunt prezente în izvoare care datează înainte deHipocrate, când medicii recomandau spălarea plăgilor cu apă caldă și pansarea acestora cu fâșii de

pânză albă4. La aceste reguli se adaugă, pe vremea lui Hipocrate, obligativitatea spălării mâinilor

chirurgului înainte de efectuarea actului operator. Ambroise Pare, în perioada evului mediu,defineștenoțiunea de infecție și fenomenul de contagiune, dar cel care utilizează primele metode de antisepsie (tratarea plăgilor cu acid carbolic) este Lister (1827-1912). Louis Pasteur este considerat a fi

părintele asepsiei. El descoperă diferite familii de germeni și relația de cauzalitate dintre aceștia șidezvoltarea bolii. În România, Victor Babeș a contribuit la dezvol-tarea tehnicilor de antisepsie.

Materiale utilizate pentru dezinfecție și sterilizare

Antisepticele sunt substanțe, netoxice pentru organismul viu, capabile să distrugă microorga-nismele1. Prin urmare pot fi utilizate pentru lavajul plăgilor, precum și în aplicații pe mucoase șitegumente.

Dezinfectantele sunt substanțe bactericide, mai agresive decât antisepticele, iritante pentru tegu-mente și mucoase. Din această cauză dezinfectantele se utilizează doar pentru prepararea și steri -lizarea obiectelor inerte și suprafețelor 2.Cele mai utilizate antiseptice se pot clasifica, în funcție de compoziția chimică astfel: compuși pe

bază de iod, alcooli, substanțe care conțin clor, care degajă oxigen, derivați de mercur, coloranți șidetergenți2.

Substanțele pe bază de iod distrug majoritatea bacteriilor și fungilor, inclusiv formele sporulate1.Iodul penetrează și în canalele glandelor din piele distrugând bacteriile. Mai utilizate pentru tegu-mente sunt soluțiile alcoolice (alcool 2%+iod-care pot însă genera, în aplicații succesive sau pentru

intervale mari de timp,dermite de contact) și iodoforii. Acestea din urmă sunt compuși ai iodului cudetergenți-poli vinilpirolidonă-cu activitate antiseptică puternică. În soluții slabe, iodoforii pot fiutilizați și pentru lavajul plăgilor. Unul dintre iodoforii cei mai cunoscuți este betadina. Un mareavantaj al betadinei și compușilor pe bază de iod este culoarea. De aceea, pentru pacienții care nudezvoltă reacții alergice la iod, betadina este preferată în protocolul de pregătire a câmpului operator, realizându-se un marcaj persistent în timp și vizibil al limitelor acestuia.

Alcoolul etilic în concentrație de 70-100% este un antiseptic cu rol bactericid dar care nu omoarăsporii.

Compușii pe bază de clor au acțiune bactericidă și eliberează clor activ, cu efect în mod particular

asupra bacililor Gram negativi și bacilului Koch (cloraminaB). Clorhexidina este un derivat alclorului cu acidul acetic care, în soluție 0,05% , este bine tolerat local și poate fi utilizat pentru plăgiși arsuri2.

Substanțele care degajă oxigen acționează mai ales asupra plăgilor infectate cu germeni anaerobi1.Ele sunt utile pentru lavajul plăgilor complexe, cu distrugeri importante de părți moi. Cele maiutilizate sunt apa oxigenată (peroxid de hidrogen 3%-cu acțiune efervescentă și ușor hemostatică) șiacidul boric.

Sărurile de mercur mai des utilizate sunt mercurocromul (soluții 2-4%, cu rol bactericid pentrustafilococ) și fenoseptul (borat fenil mercuric sol.0,2% )cu acțiune bacteriostatică și fungistatică2.


17/74



Detergenții sunt substanțe care emulsionează grăsimile și uleiurile, inactivează enzimele șidezorganizează membranele celulare. Au rol bactericid și bacteriostatic pentru diferite clase de

bacterii. Dintre cei mai utilizați amintim compușii surfanios (2%, util pentru tratarea suprafețelorinerte de tipul pardoseli, pereți, etc) și hexanios (0,5% utilizat pentru sterilizarea, la rece, a instru-

mentarului chirurgical care nu rezistă la temperaturi înalte și pentru curățarea/dezinfecția înainte desterilizarea la cald a instrumentelor chirurgicale obișnuite). Acești detergenți au rol bactericidimportant, inclusiv pentru bK și distrug virusurile hepatitei B și C1. Pentru piele, inclusiv mâinilechirurgilor, amintim doi compuși frecvent utilizați în prezent (derivați ai D-gluconic acid 4-clorophenyl) dexyn și hydrex 5.

Principii

Membrii echipei care va realiza intervenția (operație, cateterizare, etc) vor pregăti aria tegumentarădestinată a fi inclusă în câmpul operator conform procedurilor standard prevăzute în raport cu tipulintervenției, regiunea anatomică și clasele de microorganisme care ar putea contamina suprafața

respectivă6

. (Menționăm că definirea noțiunii de câmp operator,cât și materialele și tehnica dedelimitare/izolare a acestuia au fost descrise în capitolul 3.8)

Este extrem de utilă, în acest context,realizarea preoperator a unei anamneze amănunțite și, de câteori este posibil, a examinării bacteriologice a secrețiilor nazale, rinofarigiene, vaginale sau urinii

pacientului. Vom examina cu atenție,preoperator, aria care va fi inclusă în câmpul operator pentru adepista eventuale leziuni (soluții de continuitate, chisturi, leziuni de grataj, etc) cu sau fără semne deinflamație. Vom chestiona pacientul cu privire la alergii (alimentare, medicamentoase, dermite decontact, intoleranțe la contactul cu anumite tipuri de materiale sau detergenți, etc), spitalizărianterioare sau intervenții chirurgicale. Nu trebuie neglijat faptul că, pacienții cu comorbidităținumeroase și spitalizări multiple în antecedente, pot fi purtători sănătoși ai unor germeni extrem de

agresivi și rezistenți la tratament.

Vom informa pacientul cu privire la procedură și îi vom solicita acordul în scris. Îi vom aduce lacunoștință necesitatea îndepărtării bijuteriilor, lacului de pe unghii și părului din aria ce urmează a fioperată, explicând pe scurt importanța acestor măsuri. Aceste manevre se vor parcurge în etapa

premergătoare introducerii pacientului în blocul operator 2. Fac excepție cazurile în care plăgile ceurmează a fi abordate sunt complexe (plăgi vasculare, expunere osoasă, arsuri cu localizări pe ariiextinse alternând cu tegumente indemne) și acest gest trebuie executat intraoperator, de către chirurg.

Pașii pe care trebuie să-i parcurgem obligatoriu pentru o pregătire corectă a tegumentelor pacientuluiîn vederea unei intervenții chirurgicale sunt prezentați mai jos:

1. Persoana care va realiza pregătirea câmpului operator va începe prin spălarea chirurgicală amâinilor proprii și îmbrăcarea mănușilor sterile, conform protocoalelor prezentate într-uncapitol anterior 6.

2. Se vor îndepărta de la nivelul pielii indemne toate resturile organice/anorganice (praf, resturivestimentare, pământ, resturi vegetale, uleiuri, sânge, etc) utilizând detergenț i sterili pentrutegumente (de tipul dexyn) și apă sterilă. Timpul necesar curăț arii tegumentelor-minim 5minute. Pe parcursul procedurii se evită atingerea cu mănușile sterile sau compresele/bureț iisterili folosiț i pentru spălarea regiunii a obiectelor sau suprafeț elor nesterile7.


18/74



3. Limitele teritoriului cutanat pregătit ca și câmp operator trebuie să depășească pe cele ale plăgii deja existente sau operatorii8.Vom lua în considerare,în funcț ie de tipul intervenț iei șitehnica chirurgicală, eventualitatea unei extinderi a ariei de acț iune a operatorului în vedereadescoperirii de noi structuri, instalării tuburilor de dren, etc.

4. Se va evita acumularea de soluț ii utilizate pentru decontaminare sau marcarea câmpuluioperator sub sau lângă pacient. În caz contrar se pot produce leziuni cutanate (arsuri, dermi-te de contact) provocate prin persistenț a pe tegumentele indemne, timp îndelungat, a acestorsubstanț e sau, chiar, prin flacără, în cazul soluț iilor inflamabile (alcoolice) în contextulutilizării bisturiului electric7. Vom folosi câmpuri sterile absorbante la marginea teritoriilorcare urmează a fi antiseptizate și marcate preoperator. Acestea vor fi îndepărtate la sfâr șitul

procedurii și înlocuite cu altele. Vom evita acumularea de antiseptice sub electrozii

monitorului cardiac, manșeta benzii tourniquet, electrodul indiferent (al aparatului mono- polar-bisturiu electric) prin aplicarea unor folii autocolante impermeabile sau, dacă acestincident se produce, le vom înlocui înainte de începerea operaț iei.

5. Principiul esenț ial al procedurii:antiseptizarea și marcarea tegumentelor se face progresândde la zona curată către cea contaminată.

Mai precis vom antiseptiza utilizând mișcări circulare care pornesc din centrul viitorului câmpoperator, în cazul operațiilor programate sau plăgilor recente, curate și merg spre periferia acestuia7.


19/74



Vom proceda în sens contrar - de la periferie spre centru - în cazul plăgilor intens contaminate, acolecțiilor purulente sau tumorilor ulcerate și suprainfectate.

Vom arunca bureții / compresele utilizate pentru această manevră oridecâteori am venit în contactsau imediata vecinătate a zonelor contaminate,evitând atingerea ariilor sterile și vom relua manevrautilizând noi materiale sterile9.

6. Nu vom folosi agenț i iritanț i pentru mucoase (alcool sau soluț ii alcoolice-clorhexidin

gluconat).

7. Vom aplica soluț iile cu blândeț e și, în cazul pacientului aflat sub anestezie locală, vominforma permanent pacientului asupra gesturilor noastre.

8. Ariile contaminate necesită atenț ie specială și vor fi pregătite la sfâr șitul manevrei6. Estevorba despre axilă, regiunea inghinală, perineu, anus, vagin. Bureț ii folosiț i vor fi aruncaț i șiînlocuiț i de fiecare dată. Face excepț ie regiunea ombilicală8. În cazul intervenț iilor pe

peretele abdominal, se începe antiseptizarea cu ombilicul, utilizând tampoane cu vată pentru aîmpiedica pătrunderea scuamelor pe tegumentele învecinate (scuamele vor adera la materialul

tamponului și vor fi eliminate odată cu acesta).


20/74



Nu utilizăm vată pentru restul procedurii deoarece fragmente din aceasta pot adera lategumente/plagă și se îndepărtează cu dificultate. Vom considera ca și arii intens contaminatestomele (gastrostomă, colostomă, traheostomă), ulcerele cutanate și fistulele care drenează colecțiisau cavități cu încărcătură bacteriană.

9. Cu privire la plăgile recente (sub 6 ore de la producere) este necesară irigarea abundentă cusoluț ii antiseptice,în cantitate mare (litri) înainte de a începe manevrele de antiseptizare șimarcare a viitorului câmp operator 6. Această manevră va fi executată de către chirurg, iar sub

pacient/regiunea irigată vom amplasa materiale sterile absorbante care ulterior vor fieliminate, înainte de începerea intervenț iei.

10. Pentru pregătirea preoperatorie a feț ei și regiunii orbitare vom folosi soluț ii fără caracter

iritant,diluate pentru a evita leziuni ale structurilor sensibile

8

. Agenț i de tipul clorhexidingluconat, soluț ii alcoolice sau iodoforii vor fi evitaț i datorită riscului mare de producere aleziunilor corneene.

Antiseptizarea, pregătirea tegumentelor pentru mici intervenții sau instalare de cateter venoscentral

Am ales pentru prezentare protocolul de pregătire a tegumentelor pentru instalarea unui cateter venoscentral în vena jugulară internă. Considerăm că s-au parcurs etapele preliminare obligatorii (infor-marea pacientului și obținerea consimțământului scris, îndepărtarea bijuteriilor și a părului din ariacâmpului operator, înlocuirea hainelor pacientului cu ținuta obligatorie de spital și cu părul acoper it

de bonetă, igienizarea tegumentelor-duș).

Materiale necesare - bonete, măști, mănuși sterile - câmp steril cu fantă și 2 câmpuri sterile mici/6 câmpuri sterile mici (dacă nu avem câmp cu

fantă) - 2 vase / boluri sterile- pensă sterilă pentru manevrarea compreselor sterile- bureți sterili pentru curățarea suprafeței cutanate - soluții antiseptice-dexyn, betadină - comprese sterile (în pachete de unică utilizare)

-

pense speciale pentru fixarea câmpurilor sterile


21/74



Desigur există kituri speciale, de unică utilizare,pentru fiecare etapă din pregătirea câmpului operatorsau a instalării unui cateter venos central.Acestea conțin câmpuri de hârtie autocolante ușor deinstalat. Nu în toate serviciile există acest tip de kituri, de aceea este util să se învețe modul deinstalare clasic utilizând câmpuri textile.

Tehnica de execuție parcurge pașii enumerați și ilustrați în tabelul următor.

1. Pacient în decubit dorsal pe masa de operație acoperită cu un câmp mare ne steril ( pacientul este îmbrăcat în halat cu deshidere la spate, are părul acoperitcu o bonetă de unică utilizare).

0 1 P 0 5

10 2. Așezăm membrul toracic stâng pe suportul atașat mesei și îl imobilizăm cu a-

jutorul curelei cu care este prevăzut suportul.0 5

10 3. Montăm la rădăcina brațului stâng manșeta unui tensiometru și un pulsoxime-

tru pe unghia policelui stâng.

0

5 10

4. Măsurăm tensiunea arterială, urmărim frecvența cardiacă și saturația oxigenu-lui în periferie.

0 5

10 5. Îndepărtăm halatul de pe umărul drept al pacientului (scoatem membrul toracic

drept înafara halatului). Mâna și antebrațul drept întinse pe lângă corp, capulflectat către umărul stâng.

0 5

10

6. Operatorul principal, purtând bonetă și mască,se spală pe mâini conform proto-colului descris într-un capitol anterior și îmbracă mănuși sterile.

0 5

10 7. Operatorul solicită asistentului (care este echipat cu mască și bonetă) o masă

pentru a-și așeza materialele, amplasată lângă masa de operație.0 5

10 8. Operatorul solicită un câmp steril, pe care îl va prelua, îl va desface menți-

nându-l de capete și fără a-l atinge de suprafețe sau obiecte nesterile, îl vaașeza pe masă, acoperind-o (asistentul va furniza câmpul steril preluîndu-l dincasoleta cu materiale sterile, cu o pensă sterilă pentru servit și fără a atingemarginile casoletei sau alte obiecte nesterile).

0 5

10


22/74



9. Operatorul va cere un alt câmp mic steril pentru a-l plasa sub umărul pacientului (necesar pentru absorbția lichidelor care se scurg de pe piele întimpul antiseptizării tegumentelor).

0 5

10 10. Operatorul va solicita un bol steril, bureți sterili sau comprese sterile, pe care

le va așeza pe masa sterilă (va urmări permanent gesturile asistentului șicorectitudinea execuției manevrelor).

0

5 10

11. La cererea operatorului, asistentul va turna în bol, fără a-l atinge,dexyn. 0 5

10 12. Operatorul va toaleta tegumentele viitorului câmp operator (limitat superior de

linia de inserție a părului la ceafă și marginea inferioară a mandibulei, inferiorde un plan care trece le 4-5 cm sub claviculă,lateral de relieful deltoidului iar

medial de linia mediosternală). Va utiliza buretele steril sau două compresemedii îmbibate cu dexyn, va începe din centru progresând către periferie, dupăcare va arunca (de la distanță,fără a coborâ mâinile sub nivelul taliei) buretelesau compresele utilizate. Înainte de a începe toaleta tegumentelor va informa

pacientul despre manevra pe care urmează să o facă.

0 5

10

13. Operatorul va solicita apă sterilă pentru a clăti, folosind tot un burete steril saucomprese sterile. Va urmări atent mișcările asistentului care va turna pe burete, fără a atinge cu marginile nesterile ale recipientului nici mănușile operatoruluinici buretele sau câmpul de pe masă.

0 5

10

14. Operatorul va arunca buretele utilizat pentru clătire și va usca tegumentelespălate cu un alt burete steril sau cu comprese sterile, pe care apoi le va arunca

0 5

10 15. Operatorul va solicita asistentului sâ îndepărteze materialele utilizate pentru

decontaminare.Asistentul va prelua câmpul de pe masă apucând de colțuri șiapropiindu-le astfel încât să nu se piardă nimic și să nu atingă pacientul sau peoperator.

0 5

10

16. Operatorul va îndepărta mănușile și va îmbrăca alte mănuși sterile. 0 5

10 17. Operatorul va solicita un nou câmp mic steril pe care îl va desfășura și îl va e-

tala pe masă 0 5

10


23/74



18. Apoi, va solicita un nou bol steril,o pensă sterilă și comprese sterile, pe care leva primi de la asistent după protocolul descris anterior

0 5

10 19. Operatorul va solicita asistentului betadină, pentru antiseptizarea tegumentelor

și marcarea câmpului operator. Asistentul va turna betadină în bolul steril de pe masă, după protocolul deja descris, fără a turna și pe câmp.

0

5 10

20. Operatorul va prelua pensa sterilă în care va fixa o compresă (pe care o vaîmpături în prealabil).

0 5

10

21. Operatorul va introduce compresa în bol,o va îmbiba cu betadină și, susținând-o cu pensa, va începe antiseptizarea tegumentelor pacientului în ariacâmpului descris anterior.

0 5

10


24/74



Va începe marcarea câmpului operator din centru (zona de proiecție cutanată avenei jugulare interne) continuînd, cu mișcări concentrice, către margini.

22. Va arunca compresele utilizate și va repeta manevra anterioară folosind altecomprese sterile, după același protocol.

0 5

10 23. Operatorul va solicita asistentului să îndepărteze câmpul plasat la începutul

protocolului sub umărul pacientului și care s-a îmbibat cu lichidele scurse de pe câmpul operator, și va urmări corectitudinea gesturilor acestuia.

0 5

10 24. Operatorul va solicita asistentului un câmp steril cu fantă sau 4 câmpuri mici

( fără fantă) sterile, pe care le va prelua după protocolul deja enunțat.0 5

10

25. Operatorul va desfășura câmpul/câmpurile (pe rând) după regula cunoscută (fără a le desteriliza). Câmpul cu fantă va fi așezat astfel încât fanta să lase

expusă aria proiecției cutanate a venei jugulare interne și pe cea corespun-zătoare venei subclaviculare (se lasă în câmp și această arie cutanată pentrusituția în care nu se reușește cateterizarea jugularei interne și este necesarăabordarea altei vene centrale). Dacă se folosesc 4 câmpuri mici, acestea se vordispune pe cele 4 laturi ale câmpului operator (superioară, inferioară, lateral șimedial) și vor fi fixate cu pense pentru câmpuri.

0 5

10

26. Operatorul solicită asistentului eliberarea mesei de materialele folosite șiurmărește modul în care acesta din urmă realizează manevra. Apoi solicită unnou câmp steril pe care îl etalează pe masă în vederea pregătirii kitului special

pentru cateterizare.

0 5

10


25/74



Total punctaj: 260

Legendă: 0 – nici un criteriu îndeplinit; 5 – jumătate din criterii îndeplinite; 10 – toate criteriileîndeplinite (coloana L)

Bibliografie

1. Chapman MT: Chapman Orthopedics Surgery, 3rd ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2001,section I, chap. 5, p. 101 – 120

2. Centers for Disease Control and Prevention (1999). Guideline for Prevention of Surgical Site

Infection (1999).3. Guidelines for Hand Hygiene in Healthcare Settings (2002). Morbidity and Mortality Weakly Report, 51RR16.

4. Newsom BD. Surgical Wound Infections: A Historical Review. Int. J. Infect. Control. 2008;4:1

5. Registrul Naţional al Produselor Biocide (actualizare 25.02.2014). http//www.ms.ro /documente/Registrul%2520National%2520al%2520Prod%2520Biocide

6. AST Standards of Practice for Skin Preparation of the Surgical Patient/Association forSurgical Technologists Education and Proffesional Standards Committee – October 20, 2008,

p: 6 – 87. Caruthers B, Junge T, Long JB, Price BD. Surgical case management. In: KB Frey, T Ross,

eds. Surgical Technology for Surgical Technologists: A Positive Care Approach. 3rd ed.Clifton Park, NY: Delmar Cengage Learning; 2008: 304 – 376.

8. Care Curriculum for Surgical Asisting. 3rd ed. Littleton, Co: Association of SurgicalAssistants; 2014

9. Gruedemann BJ, Mangum SS. Infection Prevention in Surgical Settings. Philadelphia, PA:WB Saunders Company; 2001.

1 % 2 %

3 %

http://c/Users/pericle.docan/Desktop/Tehnoredactare%20carti/Abilit%C4%83%C8%9Bi%20chirugicale%20fundamentale/Marilyn%20Wintertonhttp://c/Users/pericle.docan/Desktop/Tehnoredactare%20carti/Abilit%C4%83%C8%9Bi%20chirugicale%20fundamentale/Marilyn%20Wintertonhttp://c/Users/pericle.docan/Desktop/Tehnoredactare%20carti/Abilit%C4%83%C8%9Bi%20chirugicale%20fundamentale/Marilyn%20Wintertonhttp://c/Users/pericle.docan/Desktop/Tehnoredactare%20carti/Abilit%C4%83%C8%9Bi%20chirugicale%20fundamentale/Marilyn%20Wintertonhttp://c/Users/pericle.docan/Desktop/Tehnoredactare%20carti/Abilit%C4%83%C8%9Bi%20chirugicale%20fundamentale/Marilyn%20Wintertonhttp://c/Users/pericle.docan/Desktop/Tehnoredactare%20carti/Abilit%C4%83%C8%9Bi%20chirugicale%20fundamentale/Marilyn%20Winterton


26/74

ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALEUniversitatea de Medicină şi Farmacie „Grigore T. Popa” Iaşi



27/74

2. Pregătirea pentru operație 2.3 Injecția intradermică. Testarea reacției la anestezic


2.3 Injecţia intradermică. Testarea reacţiei la anestezic

Camelia Tamaș

Anestezia (gr. an – fără, aisthesis – simțire) este definită ca suprimarea temporară, completă sau par -țială, a sensibilității corpului, provocată cu ajutorul unor substanțe medicinale sau de un agent pato-gen1. Manevra obligatorie pentru efectuarea unei intervenţii chirurgicale simple, anestezia locală pre-supune injectarea unei soluţii anestezice în aria plăgii ce urmează a fi prelucrate chirurgical şi în ve -cinătatea acesteia.

IstoricCele mai vechi informaţii cu privire la anestezia locală datează din antichitate şi se referă la utilizareaca anestezic local, de către incaşi (Peru) a frunzelor de coca2. Cocaina a fost izolată în 1860 de cătrefarmacistul german Albert Niemann3 şi utilizată pentru prima dată ca anestezic în 1859 de KarlKoller, la sugestia lui Sigmund Freud, în chirurgia oftalmologică4. Prima utilizare a cocainei pentruanestezie rahidiană aparţine chirurgului german August Bier în anul 18985.

În paralel cu dezvoltarea tehnicilor chirurgicale, cercetătorii au încercat să descopere substanţe cutoxicitate cât mai redusă pentru organism, ceea ce a condus la identificarea aminoesterilor (stovaina

– 1903 şi procaina - 1904)6. Acest eveniment a deschis drumul sintezei de anestezice locale de tipul

lidocainei, bupivacainei şi prilocainei. Totodată, tehnicile de administrare s-au diversificat, audevenit mai performante, permiţând realizarea unor intervenţii chirurgicale complexe. Astfel, s-adezvoltat anestezia loco-regională, au fost descr ise blocurile (la nivelul plexului brahial, pe nervulsciatic, etc) cât şi anestezia spinală7.

Principii şi tehnică Anestezicele locale reprezintă substanţe cu efect analgezic local, care induc absenţa senzaţieidureroase, cu caracter reversibil. Utilizate pentru blocarea transmisiei nervoase (injectarea în jurul

plexurilor sau trucnhiurilor nervoase), ele determină deasemeni paralizia temporară (pierderea forţeimusculare) în teritoriul respectiv. Anestezicele locale pot bloca atât terminaţiile nervoase cât şitrunchiurile principale. Injectarea anestezicelor locale este dureroasă.

În funcţie de tehnica de administrare, anestezia locală cunoaşte mai multe forme:1. anestezia de suprafaţă (aplicaţii locale de anestezic sub formă de spray/cremă, cu efecte de

scurtă durată şi limitate la aria de administrare).2. infiltraţie anestezică (presupune injectarea subcutanată a unui anestezic local) 3. blocarea anestezică a unui nerv periferic (injectarea unui anestezic în vecinătatea nervului

cu scopul de a anestezia aria în care nervul se distribuie)4. blocarea anestezică a unui plex nervos5. anestezia epidurală (blocarea transmisiei pe rădăcinile nervilor spinali prin injectarea

substanţei anestezice în spaţiul epidural; în raport cu nivelul injectării şi volumul injectat, ariaanesteziată poate cuprinde abdomenul, trunchiul sau regiuni extinse ale corpului)

6.

rahianestezia (injectarea anestezicului în lichidul rahidian, rezultând anestezierea membrelor pelvine şi a abdomenului)


28/74



7. anestezia regională intravenoasă (bloc Bier – care presupune injectarea anestezicului într-ovenă superficială a unui segment de membru toracic/pelvin, sub bandă tip tourniquet)

8. administrarea de anestezic prin cateterism (presupune inserarea unui cateter în aria careurmează a fi anesteziată şi injectarea anestezicului pe această cale, lucru care permite

repetarea administrării de mai multe ori pe parcursul intervenţiei chirurgicale, atunci cândefectul anestezic diminuă)

Majoritatea anestezicelor locale au efect vasodilatator, favorabil penetrării în ţesuturi şi instalăriirapide a efectului anestezic, dar cu efect negativ asupra hemoragiei intraoperatorii8. Vasodilataţiasecundară administrării anestezicului local este favorabilă procesului de vindecare postoperatorie.Substanţele utilizate ca anestezice locale prezintă efecte adverse şi toxicitate pentru organism înanumite condiţii. Ca şi efecte negative generale amintim hipotensiunea, modificare ritmului cardiacşi colapsul cardiovascular (cu precădere în cazul administrării rapide intravenos sau a supradozării).

Cu privire la reacţiile alergice, acestea pot varia de la reacţii locale până la cele mai complexe şi

grave manifestări generale (şoc anafilactic). De aceea, pentru a preveni asemenea evenimente,utilizarea anestezicului va fi precedată obligatoriu de testarea sensibilităţii la substanţa anestezică9.

Aceasta se realizează prin injectarea intradermică pe faţa anterioară a unui antebraţ a două substanţe:substanţă martor (de obicei ser fiziologic) şi substanţa utilizată ca anestezic (xilină, bupivacaină, etc).

Principalele reguli care trebuie respectate în testarea sensibilităţii pacientului la anestezic sunturmătoarele:

a. realizarea unei anamneze cât mai corecte şi complete (intervenţii chirurgicale anterioare,reacţii alergice la medicamente sau alimente, comorbidităţi, medicaţie curentă)

b. evaluarea stării prezente (TA, frecvenţă cardiacă, saturaţia oxigenului periferic)

c.

instalarea unui cateter venos perif eric, ca şi cale de administrare a medicaţiei în cazul unorefecte adverse

d. prepararea corectă a soluţiilor pentru testare: se recomandă a se utiliza anestezicul de testat îndiluţii de 1/10 şi 1/100. Aceste diluţii se prepară astfel: 1/10 prin adăugarea de 9 ml serfiziologic la 1 ml anestezic; 1/100 prin adăugarea de 9 ml ser fizilogic la 1 ml din soluţia 1/10

e. testarea se va realiza prin injectarea intradermică a soluţiei martor (ser fiziologic) şi soluţieianestezice la o distanţă de 3 cm, pe faţa anterioară a antebraţului

f. pacientul nu trebuie să cunoască topografia injectărilor g. secvenţa injectărilor va fi următoarea: vom administra prima dată diluţia 1/100 cu un interval

de 10 min între injectări; în cazul în care nu există reacţii locale semnificative vom administradiluţiile 1/10

h.

în cazul unor reacţii adverse locale vom aplica rapid, proximal de nivelul injectării (la braţ) o bandă tourniquet şi vom aministra intravenos medicaţia care să combată efecteleanestezicului10.

Evaluarea răspunsului la testare1. Timp de latenţă: 15-20 minute2. Se va măsura diametrul modificărilor cutanate (maculă) dacă acestea sunt prezente, şi acestea

vor fi interpretate conform scalei următoare: (-) nicio diferenţă între martor şi subsatanţaanestezică; (+) diferenţă de 1-2 cm diametru faţă de substanţa martor, edem, eritem; (++)diferenţă de 2-3 cm diametru, edem, eritem; (+++) diferenţă de 3 sau mai mulţi cm faţă desubstanţa martor.


29/74



După efectuarea testului, dacă nu există semne de alergie la injectare putem continua administrareaanesteziei locale. Pacientul va fi urmărit cel puţin 1-2 ore după ultima administrare de anestezic

pentru a observa orice reacţie adversă şi pentru a ne asigura de evoluţia favorabilă post-operatorie.

Dacă se produc reacţii adverse, pacientul va fi monitorizat 6-12 ore şi se va administra medicaţianecesară pentru reechilibrare.

Injecţia intradermică pentru testarea reacţiei la anestezic (protocol)

Materiale necesare: mănuşi sterile, mască, bonetă, seringi şi ace sterile, anestezic (lidocaină),comprese sterile, alcool sanitar, doua câmpuri sterile,bol metalic steril,pensă sterilă pentru realizareadecontaminării tegumentelor.

Aşa cum procedăm în cazul oricărei manevre medicale/chirurgicale, înainte de realizarea anestezieilocale vom solicita acordul în scris al pacientului, care include: explicarea manevrei pe înţelesul

acestuia (etape, riscuri, incidente/accidente posibile).1. Evaluarea rapidă a prezenţei funcţiilor vitale ( prezenţa stării de conştienţă,

mişcări, vorbire, respiraţii) funcţii vitale păstrate ; stop cardiorespiratorBună ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce vă va examinaastăzi.

0 1 5 P

0

1

5

2. Îmi puteţi confirma, vă rog, numele dumneavoastră.......................................... Şi data naşterii............................Mulţumesc.

0

1

5

3. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi realizarea manevrei: sală de

operaţii. Vă voi efectua o anestezie locală la nivelul...................................... undeurmează să realizăm...................... ( drenajul unei colecţii, toaleta plăgii, etc. )

0

15

4. Aţi mai suferit vreo intervenţie chirurgicală vreodată ?( scurtă anamneză: ceintervenţie, când, sub ce fel de anestezie).

Vom evalua eventualele diagnostice asociate (ex. coagulopatii), parametrii paraclinici (ex. trombocite < 150.000, INR > 1.5) precum şi existenţa medicaţieiconcomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirină, Plavi x, etc.) pentrudeterminarea riscului de sângerare prelungită.

0

1

5

5. Evaluarea terenului pacientului:

Sunteţi alergic la vreo substanţă (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuatvreodată anestezie locală ? Când ? În ce context ? Cu ce substanţă ? Aţi avutvreo reacţie particulară la anestezic ?

0

15

6. Testarea sensibilităţii/reacţiei la anestezic: Vă voi face testarea reacţiei dumneavoastră la anestezicul local. Voi facedouă înţepături la nivelul pielii antebraţului şi veţi simţi uşoară usturime lainjectare. Apoi vom aştepta 5-10 minute pentru a urmări efectul local.

0

1

5

7. Poziţionarea corectă a pacientului pentru realizarea manevrei: pacient în decubitdorsal, cu antebraţul extins sprijinit pe masa de operaţie sau suport de mână.

0

1

5


30/74



8. Vom instala: o flexulă periferică, manşeta tensiometrului şi pulsoximetru.Evaluarea: tensiunii arteriale, frecvenţei cardiace, saturaţiei oxigenului în

periferie.

0

1

5

9. Spălarea mâinilor. Îmbrăcarea mănuşilor de protecţie. Prepararea diluţiilor: se preia de la asistent, în mod steril, o seringă de 10 ml încare se aspiră 1 ml de lidocaină (operatorul principal va citi datele substanţei pefiolă – substanţa activă, concentraţie, data expirării) şi 9 ml de ser. Se transferăsoluţia 1/10 din seringă în bolul steril. Se aspiră 2 ml de soluţie 1/10 într-oseringă de 5 ml, şi se etichetează cu o bandă de leucoplast L 1/10 (X 1/10). Seaspiră 2 ml de ser într -o seringă de 5 ml şi se etichetează SF (M 1/10-soluţiamartor).

0

1

5

10. Pregătirea diluţiei 1/100: se montează acele roz la două seringi de 2 ml. Într -o se-ringă de 10 ml se aspiră 1 ml de substanţa anestezică în diluţie 1/10 din bol.Apoi, peste acest ml se aspiră 9 ml de ser fiziologic (se obţine diluţia 1/100). Searuncă din bol soluţia precedentă într -o tăviţă renală si se transfera cei 10 ml.solutie 1/100 in bol. Se aspiră în seringile de 2 ml câte 1 ml de soluţie anestezică1/100 şi respec-tiv SF. Se aplică câte o bandă de leucoplast pe fiecare seringă şise notează L1/100, respectiv SF (ca şi soluţie martor).

0

1

5


31/74



11. Decontaminarea tegumentelor: cu compresa cu alcool se decontamineazătegumentul de pe faţa anterioară a antebraţului pe care se face testarea; vomînlocui acele cu care am aspirat substanţele din fiole cu ace noi, sterile, pentru

injectare.

0

1

5

12. Injectarea: se injectează intradermic două diviziuni din seringa L 1/100, iar ladistanţă de 3 cm se injectează 2 diviziuni din seringa SF. Se aşteaptă timp de 10minute.

0

1

5

13. Se notează cu un marker punctele respective (de ex. xilină, SF). 01

5

14. Vom aştepta 10 minute pentru a urmări efectul local. Dacă reacţiile sunt identice(papule de 0,5 – 1 cm, cu eritem minim sau absent) rezultă că putem continua

procedura. (În caz contrar - papulă de câţiva cm, eritem cu tendinţă de extensie la

zonele vecine - vom testa sensibilitatea la o altă substanţă sau vom solicita o altăformă de anestezie de la medicul anestezist).

0

1

5

15. Injectarea diluţiei 1/10: se repetă testarea de aceeaşi manieră ca mai sus utilizândsoluţia L 1/10 şi serul fiziologic, vom realiza două injectări intradermice ladistanţă de 3 cm una faţă de cealaltă, notând cu un marker punctele respective.

0

1

5

16. Vom aştepta 20 de minute după care vom evalua comparativ cele două reacţiilocale. În cazul reacţiei alergice vom solicita o altă substanţă pentru testare, saualtă formă de anestezie.

0

1

5

17. Informarea pacientului cu privire la reacţia sa la substanţa testată: Nu sunteţi alergic la........................deci putem efectua anestezia locală sauSunteţi alergic la...............................deci este necesar să repetăm testareapentru altă substanţă.

0

1

5


32/74



18. Reorganizarea locului de muncă: se colectează materialele contaminate(comprese, mănuşi) şi se depozitează în sacul galben destinat acestora.Materialele înţepătoare (ace, lame de bisturiu) se depozitează în recipientulspecial pentru ele iar câmpurile utilizate în sacii pentru colectarea materialului

moale.Completarea documentelor medicale: se notează manevrele efectuate în foaia de proceduri sau registrul de protocoale anestezice / operatorii; se noteazărecomandările şi indicaţiile pentru pacient pe biletul de externare / trimitere cătremedicul de familie şi pe reţetă. Spălarea mâinilor cu apă şi săpun.

0

1

5

Punctaj total: 180

1 %

2 %3 %

Legendă: 0 – criteriu neîndeplinit; 1 –criteriu parţial îndeplinit; 5 – criteriu total îndeplinit(conformcoloanei P)

Bibliografie

1. http://dexonline.ro/definitie/anestezie2. "Cocaine's use: From the Incas to the U.S.". Boca Raton News. 4 April 1985.

3.

Steven B. Karch: A Brief History of Cocaine. Taylor & Francis, 2005.4. Koller, K (1884). "Über die verwendung des kokains zur anästhesierung am auge" [On the

use of cocaine for anesthesia on the eye]. Wiener Medizinische Wochenschrift (in German)34: 1276 – 1309.

5. Bier, A (1899). "Versuche über cocainisirung des rückenmarkes" [Experiments on thecocainization of the spinal cord]. Deutsche Zeitschrift für Chirurgie (in German) 51 (3 – 4):361 – 9.

6. http://en.wikipedia.org/wiki/Local_anesthesia7. Brill, S; Gurman, GM; Fisher, A (2003). "A history of neuraxial administration of local

analgesics and opioids". European Journal of Anaesthesiology 20 (9): 682 – 9.8. Yagiela JA (1995). "Vasoconstrictor agents for local anesthesia". Anesth Prog 42 (3 – 4): 116 –

20.9. Arnold Stern (2002). Pharmacology: PreTest self-assessment and review. New York:

McGraw-Hill, Medical Pub. Division.10. Canfield DW, Gage TW: A Guideline to Local Anesthetic Allergy Testing, Anest Prog 1987,

34: 157 -163

http://dexonline.ro/definitie/anesteziehttp://news.google.com/newspapers?nid=1291&dat=19850404&id=0B1UAAAAIBAJ&sjid=mIwDAAAAIBAJ&pg=6387,881236http://news.google.com/newspapers?nid=1291&dat=19850404&id=0B1UAAAAIBAJ&sjid=mIwDAAAAIBAJ&pg=6387,881236http://en.wikipedia.org/wiki/Local_anesthesiahttp://en.wikipedia.org/wiki/Local_anesthesiahttp://news.google.com/newspapers?nid=1291&dat=19850404&id=0B1UAAAAIBAJ&sjid=mIwDAAAAIBAJ&pg=6387,881236http://dexonline.ro/definitie/anestezie


33/74

2. Pregătirea pentru operație 2.4 Injecţia subcutanată pentru anestezie locală


2.4 Injecţia subcutanată pentru anestezie locală

Camelia Tamaș

Realizarea anesteziei loale pentru o leziune superficială/plagă simplă suprafascială presupune injec-tarea anestezicului în ţesut subcutanat. Putem utiliza anestezicul în diluţia deja existentă (ex.lidocaina1%) sau putem realiza diluţii (0,5% sau 0,25%).

Materiale necesare: mănuşi sterile, mască, bonetă, seringi şi ace sterile, anestezic (lidocaină),comprese sterile, alcool sanitar, doua câmpuri sterile, bol metalic steril, pensă sterilă pentru reali-zarea decontaminării tegumentelor.

Anestezia locală prn injectare subcutanată Menţionăm că vom informa permanent pacientul cu privire la manevrele efectuate.

Protocolul urmează etapele enumerate în tabel.

1. Pregătirea zonei de anesteziat: Vă voi spăla tegumentele în jurul plăgii, apoi vom utiliza un săpun careconţine iod, de culoare maro, cu care vom decontamina aceeaşi zonă. Aţimai utilizat vreodată compuşi pe bază de iod ? Sunteţi alergic la iod ?

(dacă răspunsul este afirmativ vom utiliza pentru decontaminare o altă substanţă). Este posibil să vă usture puţin la nivelul marginilor plăgii.

0

1

5

2. Pregătirea câmpului operator/zonei în care urmează să facem anestezia locală:se realizează toaleta tegumentelor din vecinătatea plăgii cu apă sterilă şi săpunlichid, urmată de degresare cu alcool. După caz, vom îndepărta firele de păr peo arie de câţiva cm în jurul plăgii, utilizând o lamă sterilă (lamă de bisturiu).

0

1

5

3. Decontaminarea cu betadină şi marcarea câmpului în care se va face anestezia: cu o pensă sterilă vom manevra o compresă îmbibată în betadină şi vom

badijona tegumentele din jurul plăgii, fără a atinge marginile sau aria plăgii(întrucât pacientul nu este încă anesteziat) şi vom asigura un câmp steril câtmai larg, proporţional cu amploarea intervenţiei pe care estimăm că o vom

realiza.

0

1

5

4. Vom îmbrăca mânuşi sterile. Vom instala pe masa de operaţie un câmp steril,în timp ce pacientul menţine antebraţul în aer (pentru a nu desteriliza regiunea

proaspăt marcată cu betadină) sau un ajutor va menţine în această poziţieantebraţul, susţinând de la nivelul braţului.

0

1

5

5. Aşezarea pe masă a antebraţului (aria marcată cu betadină). Vom izola aceastăarie de restul corpului utilizând un al doilea câmp steril.

0

1

5 6. Pregătirea materialelor necesare pe câmpul steril: ajutorul va desface şi ne va

prezenta, fără a atinge, o seringă şi două ace sterile, va aşeza comprese sterile

pe câmpul operator (utilizând pensa de servit sterilă).

0

1

5


34/74



7. Ajutorul va desface fiola de anestezic şi o va prezenta operatorului (fără a-iatinge marginile) pentru a aspira substanţa utilizată ca anestezic.

0

1

5 8.. Operatorul va urmări permanent corectitudinea execuţiei acestor manevre. Va

solicita asistentului să prezinte fiola în poziţie adecvată citirii următoarelorelemente: numele complet al substanţei active, concentraţia, termen de valabi-litate.

0

1

5

9. Operatorul va monta la seringă acul (de obicei cel mai gros) pentru aspirareade substanţă anestezică.

0

15

10. Introducerea acului de aspirat, fără a atinge marginile fiolei, şi aspirareasubstanţei.

0

1

5 11. Operatorul va înlocui acul utilizat pentru a aspira anestezic cu celălalt ac steril,

aflat pe câmpul operator, destinat injectării. Va elimina bulele de aer din

seringă înaintea injectării.

0

1

5 12. Informarea pacientului:Urmează o înţepătură în vecinătatea plăgii ( Atenţie: nu se înţeapă în margi-nile plăgii, întrucât aceasta se consideră contaminată, şi putem dispersa even-

tualele bacterii către ţesuturile sănătoase). Veţi simţi o uşoară usturime lainjectare, care va dispărea progresiv, instalându-se anestezia.

0

1

5

13. Injectarea: cu mâna stângă operatorul realizează un pliu cutanat în vecinătatea plăgii, iar cu mâna dreaptă, utilizând seringa cu anestezic, va înţepa tegumen-tele la baza pliului, orientând acul seringii paralel cu acestea.

0

1

5

14. Se aspiră uşor, pentru a identifica o eventuală puncţie a unui vas superficial.Dacă la aspirare obţinem sânge retragem uşor acul şi aspirăm din nou. 01

5 15. Se injectează lent substanţa în stratul profund pe toată aria paralelă cu

marginea plăgii şi apoi superficial.0

1

5 16. Se aspiră din nou înainte de retragerea acului pentru a verifica corectitudinea

manevrei, apoi se scoate acul din ţesuturi, şi cu mâna stângă vom aplica ocompresă sterilă peste locul puncţiei şi vom apăsa uşor. Se acoperă aculseringii cu protecţia din plastic.

0

1

5

17. Vom aştepta câteva minute pentru instalarea anesteziei. Se reevaluează:

TA, puls, sat O2.

0

15


35/74

2. Pregătirea pentru operație 2.4 Injecţia subcutanată pentru anestezie locală


18. Acum vom verifica dacă s-a instalat anestezia. Operatorul va utiliza ocompresă cu ser fiziologic rece cu care va atinge zona anesteziată şi va întreba

pacientul: Ce simţiţi acum ? Cald sau rece ? (dacă anestezia s-a instalat, pacientul nu poate preciza cu certitudine).

0

1

5

19. Operatorul va atinge cu acul sau vârful bisturiului zona anesteziată şi vaîntreba: Ce simţiţi acum ? Durere, înţepătură, usturime ? (dacă anestezia s-a instalat, pacientul nu trebuie să simtă decât atingere sau presiune).

01

5

20. Pe tot parcursul testării modului de instalare a anesteziei operatorul va urmări pe monitor sau pulsoximetru valoarea frecvenţei cardiace care se corelează cusenzaţia de durere: durerea se asociază cu tahicardie.

0

1

5 21. Este normal să simţiţi: atingere, presiune, tracţiune, vibraţii, în timp ce

lucrăm. Nu trebuie să simţiţi: durere, înţepătură, arsură. În acest caz vărugăm să ne anunţaţi şi vom completa anestezia.

0

1

5

22. Această anestezie va mai dura încă 30 – 60 de minute după terminarea

intervenţiei (în raport cu substanţa anestezică utilizată). După ce efectulanesteziei va trece puteţi utiliza un antalgic pentru calmarea durerii.(dacă intervenţia chirurgicală s-a efectuat pe membrul toracic, pacientul vamenţine membrul în poziţie elevată şi va aplica local pungă cu gheaţă).

0

15

23. Mobilizarea pacientului după efectuarea manevrei: pacientul va fi mobilizat progresiv. mai întâi în poziţie şezândă pentru 5 – 10 minute; vom reevalua TA, puls, în această poziţie.Cum vă simţiţi ? Sunteţi ameţit ? Vă este greaţă ? Respiraţi bine ? (dacă

pacientul se simte bine continuăm mobilizarea; dacă nu, pacientul va fireaşezat în poziţie de decubit dorsal, se va monitoriza tensiunea arterială şi, încazul hipotensiunii hTA se va administra pe flexulă o cantitate de 200 -300 mlSF).

0

1

5


36/74



24. Se reevaluează TA, puls, sat. O2, culoarea tegumentelor faciale, transpiraţie,etc. Pacientul va fi transportat cu scaunul mobil la salon sau în sala pentrusupravegherea pacientului postoperator.

0

1

5 25. Reorganizarea locului de muncă: se colectează materialele contaminate

(comprese, mănuşi) şi se depozitează în sacul galben destinat acestora.Materialele înţepătoare (ace, lame de bisturiu) se depozitează în recipientulspecial pentru ele iar câmpurile utilizate în sacii pentru colectarea materialuluimoale.Completarea documentelor medicale: se notează manevrele efectuate în foaiade proceduri sau registrul de protocoale anestezice / operatorii; se noteazărecomandările şi indicaţiile pentru pacient pe biletul de externare / trimiterecătre medicul de familie şi pe reţetă. Spălarea mâinilor cu apă şi săpun.

0

1

5

Punctaj total: 250

1 %

2 %

3 %

Legendă: 0 – criteriu neîndeplinit; 1 – criteriu parţial îndeplinit; 5 – criteriu total îndeplinit(conform coloanei P)

Bibliografie

1.

http://dexonline.ro/definitie/anestezie2. "Cocaine's use: From the Incas to the U.S.". Boca Raton News. 4 April 1985.3. Steven B. Karch: A Brief History of Cocaine. Taylor & Francis, 2005.4. Koller, K (1884). "Über die verwendung des kokains zur anästhesierung am auge" [On the

use of cocaine for anesthesia on the eye]. Wiener Medizinische Wochenschrift (inGerman) 34: 1276 – 1309.

5. Bier, A (1899). "Versuche über cocainisirung des rückenmarkes" [Experiments on thecocainization of the spinal cord]. Deutsche Zeitschrift für Chirurgie (in German) 51 (3 – 4):361 – 9.

6. http://en.wikipedia.org/wiki/Local_anesthesia7. Brill, S; Gurman, GM; Fisher, A (2003). "A history of neuraxial administration of local

analgesics and opioids". European Journal of Anaesthesiology 20 (9): 682 – 9.8. Yagiela JA (1995). "Vasoconstrictor agents for local anesthesia". Anesth Prog 42 (3 – 4): 116 –

20.9. Arnold Stern (2002). Pharmacology: PreTest self-assessment and review. New York:

McGraw-Hill, Medical Pub. Division.10. Canfield DW, Gage TW: A Guideline to Local Anesthetic Allergy Testing, Anest Prog 1987,

34: 157 -163

http://dexonline.ro/definitie/anesteziehttp://news.google.com/newspapers?nid=1291&dat=19850404&id=0B1UAAAAIBAJ&sjid=mIwDAAAAIBAJ&pg=6387,881236http://news.google.com/newspapers?nid=1291&dat=19850404&id=0B1UAAAAIBAJ&sjid=mIwDAAAAIBAJ&pg=6387,881236http://en.wikipedia.org/wiki/Local_anesthesiahttp://en.wikipedia.org/wiki/Local_anesthesiahttp://news.google.com/newspapers?nid=1291&dat=19850404&id=0B1UAAAAIBAJ&sjid=mIwDAAAAIBAJ&pg=6387,881236http://dexonline.ro/definitie/anestezie


37/74

2. Pregătirea pentru operație 2.5 Noduri chirurgicale efectuate cu ambele mâini


2.5 Noduri chirurgicale efectuate cu ambele mâini

Camelia Tamaș

(placa de antrenament EthiconR )Chirurgia este o componentă a activităților medicale care solicită talent și dexteritate în manevrareainstrumentelor specifice dar și a țesuturilor. Evoluția tehnicilor chirurgicale și a materialelor de sutu-ră, a permis realizarea de intervenții chirurgicale din ce în ce mai complexe și obținerea unor cicatrici

postoperatorii de calitate superioară, din punct de vedere estetic și funcțional. Viteza și acuratețea deexecuție a suturilor și nodurilor chirurgicale depind de antrenamentul și de manualitatea operato-rului. Realizarea nodurilor, activitate cunoscută și practicată de om din antichitate1, utilă pe uscat și

pe mare, reprezintă o artă, chiar și atunci când artistul este chirurg. În prezent sunt descrise cel puțin1400 de noduri2 dintre care doar câteva sunt utilizate curent în practica chirurgicală.

Definiție: nodul reprezintă locul în care se leagă două fire/două capete ale unui fir pentru a le menți-ne împreună; presupune realizarea unei bucle, cu unul dintre fire/capete prin care se trece apoi firulsau capătul celălalt și se strânge3. Nodul chirurgical reprezintă modalitatea practică de a fixa fiecare

punct de sutură, în cazul suturii cu fire separate, sau începutul și finalul unei suturi în cazul suturilorcontinue.

Componente: nodul chirurgical are două segmente - „segmentul pacientului”, reprezentat de buclacare trece prin țesuturi, și „segmentul doctorului”, cel care este vizibil la suprafața suturii și asupracăruia se aplică tensiunea în timpul fixării punctului de sutură. Putem realiza un nod simplu, în cazulîn care trecem firul prin buclă o singură dată (unghiul dintre fire va fi de 360 0) sau un nod du-blu,atunci când trecem firul prin buclă de două ori (vom obține un unghi de 720 0). În acest ultim cazstabilitatea nodului este mai mare4.


38/74



Principii generale:

1. nodul trebuie să fie ferm iar tensiunea din fir trebuie să împiedice laxarea sau alune-carea nodului; acest lucru ar determina afrontarea incorectă a marginilor plăgii sau,

după caz, ar face ca ligatura vasului de sânge să fie nesigură, existând astfel risculhemoragiei.2. siguranț a nodului chirurgical nu este direct propor ț ională cu dimensiunile sale, prin

urmare nodul va fi cât mai mic pentru a reduce riscul reacț iilor „de corp străin”. 3. chirurgul va evita traumatizarea și diminuarea rezistenț ei firelor de sutură prin frecare

excesivă între capetele firului, pe parcursul realizării nodurilor, sau prin manevrareaincorectă, cu instrumentele chirurgicale (prinderea/strivirea firelor cu pense le sau

portacul).4. vom evita tracț iunea excesivă asupra ț esuturilor cât și nodurile prea tensionate, care

pot determina leziuni ale marginilor plăgii și, prin urmare, suturi incorecte și cicatriciinestetice.

5.

vom realiza o buclă suficient de largă care să ne permită verificarea, până la ultimelegesturi care fixează nodul, a afrontării corecte a marginilor plăgii. 6. poziț ia corectă a mâinilor chirurgului pe parcursul realizării nodului chirurgical

trebuie să fie paralelă cu firul de sutură, de o parte și de alta a acestuia. În caz contrar,mâinile chirurgului se vor încrucișa, încurcându-se una pe cealaltă.

7. în timpul fixării nodului vom aplica forțe egale de o parte și de alta a firului, dispuseîn plan paralel cu linia plăgii.

8. vom încerca menț inerea aceluiași nivel de tensiune în fir pe tot parcursul realizării

nodului de sutură.

Materiale necesare: trusa pentru noduri și suturi-fire de sutură, pense, portac, foarfece, placa desutură. Materialele de sutură pot fi variate, iar multitudinea de fire de sutură existente la acestmoment reprezintă dovada faptului că un material de sutură perfect nu a fost încă descoperit.Alegerea firului de sutură adecvat plăgii presupune, la modul ideal, cunoașterea interacțiunilor

biologice dintre materialele puse în contact, a configurației acestor țesuturi și a proprietăților biomecanice ale plăgii4. În raport cu viteza de degradare a firelor de sutură „in vivo”acestea pot fi;rezorbabile sau nerezorbabile5.

Materialele de sutură rezorbabile suferă un proces rapid de degradare în contact cu enzimele tisulare

și își pierd rezistența într -un interval de până la 60 de zile. Aceste materiale se pot obține fie din cola-gen, extras din seroasa intestinului subțire de animal (gut) fie prin sinteză (polimeri sintetici).


39/74



Datorită numeroaselor dezavantaje ale materialelor de sutură organice (friabile, frecvența reacțiilorde corp străin, etc.) s-a încercat înlocuirea cu materiale sintetice de tipul acid poliglicolic6.

Materialele de sutură nerezorbabile pot fi deasemeni naturale (mătase, bumbac) sau sintetice (nylon,

poliesteri, polietilenă, polipropilenă sau fire metalice). Chirurgul va selecta materialul de sutură caresă ofere condiții de siguranță procesului de cicatrizare la nivelul plăgii. Va ține cont de structura darși de funcția țesutului suturat (localizare superficială sau profundă, în mediu uscat sau umed,mobilitate, expunerea la tensiuni sau traume repetate-de exemplu peretele vascular sau cel intestinal,încărcătura bacteriană a mediului în care se plasează sutura, etc). Punctul de sutură trebuie să asigureafrontarea marginilor plăgii pentru o perioadă optimă desfășurării tuturor etapelor de evoluție a

procesului normal de vindecare. Durata de timp necesară vindecării variază în raport cucaracterisicile plăgii și a țesuturilor suturate: câteva zile, pentru mușchi, țesutul celular subcutanat și

piele; săptămâni sau luni pentru fascie sau tendon; intervale mai lungi pentru protezele vasculare. Laaceste intervale specifice unui proces normal de vindecare, vom adăuga și factorii individuali legațide comorbidități (insuficiențe organice, obezitate, infecții, etc.)

Nu vom uita, desigur, că indiferent de structură și dimensiuni, materialul de sutură reprezintă un corpstrăin pentru organism care va genera o reacție de respingere, de amploare mai mare sau mai mică,din partea țesuturilor. În raport cu originea lor, materialele de sutură rezorbabile biologice (catgut)vor suferi un proces de liză enzimatică, iar cele sintetice (polimeri) vor fi distruse de țesuturi prinhidroliza realizată de fluidele tisulare7. Materialele nerezorbabile vor fi încapsulate de fibroblaste șivor rămâne definitiv în țesuturi, de aceea atunci când sunt utilizate pentru sutura tegumenteloracestea trebuie îndepărtate la un interval de timp postoperator. Acest interval variază în funcție deviteza de cicatrizare a pielii, lucru care depinde de regiunea anatomică (vindecare mai rapidă în cazul

pielii capului, datorită vascularizației bogate), grosimea stratului cutanat (pielea dorsală, palmară, plantară vindecă mai lent), tensiunile sau tracțiunile la care este supusă regiunea pe parcursul

procesului de vindecare (cicatrizare mai lentă în cazul segmentelor mobile-articulații).

Materialele de sutură au evoluat nu numai ca structură, dar și ca formă. S-a început de la ace și fireseparate de sutură, caracterizate prin nivel mare de traumatizare a țesuturilor și s-a progresat cătrematerialele de tip ”ac-fir atraumatic”, sau de la firele răsucite la cele monofilament. Firele de suturăde tip monofilament au o suprafață mai netedă decât cele tip multifilament, ceea ce permitealunecarea prin țesuturi cu minim de traumatism asupra acestora. Desigur, pe măsură ce tehnicilechirurgicale s-au diversificat și au devenit mai complexe, precise și sigure, dimensiunile materialelorde sutură au suferit modificări pentru a le adapta la noile cerințe și performanțe, inclusiv la realizareaintervențiilor chirurgicale sub lupe și microscop.

În paralel, acele au suferit aceleși tipuri de transformări pentru a se adapta complexității actuluioperator și noilor performanțe ale chirurgiei. Aceste performanțe au devenit posibile odată cu


40/74



dezvoltarea tehnicilor chirurgicale realizate pe structuri din ce în ce mai fine (tehnicimicrochirurgicale), a chirurgiei minim-invazive și a chirurgiei reconstructive care utilizează protezeși biomateriale8.

Dimensiunile materialelor de sutură sunt standardizate și înscrise pe plicul care conține firulrespectiv. Deasemeni, pe același plic, este redactată și data de expirare a termenului degaranție/sterilitate. Date importante, cum ar fi: forma, dimensiunea și aspectul pe secțiune al acului,compoziția materialului din care este alcătuit firul sunt reprezentate pe eticheta care acoperă pliculconținător. Nivelul de mărime înscris pe ambalajul materialului de sutură, care reprezintă diametrulfirului, trebuie interpretat astfel: numărul mai mare de zerouri (ex.7.0) corespunde unui diametru maimic, adică unui fir mai fin. Astfel, materialul de sutură cu dimensiunea 5.0 va fi mai gros decât cel8.0, și mai subțire decât unul 2.0. În mod logic, firele mai fine sunt și mai puțin rezistente. Chirurgulva selecta materialul de sutură ținând cont și de tensiunea estimată la nivelul tranșei de sutură, atât lamomentul realizării intervenției chirurgicale, cât și pe parcursul procesului de vindecare. Duratavindecării reprezintă un alt factor determinant în selectarea tipului de material de sutură utilizat.

Fascia și tendonul, țesuturi care vindecă lent, vor fi suturate cu materiale nerezorbabile, în timp ce pentru structuri cu vindecare rapidă se preferă fire rezorbabile (stomac, colon). Firele tip multi-filament determină o reacție tisulară mai importantă, datorită cantității mari de material. Prin urmarevor fi evitate în cazul țesuturilor potențial contaminate deoarece pot converti și amplifica reacția detip inflamator către infecție patentă. Nodurile efectuate manual utilizând ambele mâini sunt cele mai simple și suficient de rezistente,utile în cazul majorității tipurilor de fire. Tehnica de execuție parcurge pașii enumerați și ilustrați în tabelul următor. Pentru o înțelegererapidă am utilizat ca material un șiret care are două segmente de culori diferite.

1. Preluăm firul alb cu mâna stângă și pe cel roșu cu mâna dreaptă. 0 1 P 0 5

10


41/74



2. Menținând capătul firului alb cu degetele 3, 4 și 5, așezăm restul firului, în punte,pe marginea radială a indexului stâng, aflat în extensie, între index și policele stâng.

0 5

10

3. Menținem firul roșu între policele și indexul mâinii drepte. 0 5

10 4. Aducem firul roșu, cu mâna dreaptă, și îl așezăm peste cel alb, între policele și

indexul mâinii stângi.0 5

10

5. Răsucind mâna stângă în pronație, vom transferă bucla formată anterior, de peindex pe policele stâng. Astfel, firul alb va fi plasat peste cel roșu, pe margineaulnară a policelui. Pe parcursul acestor mișcări, capătul firului roșu va fimenținut permanent cu mâna dreaptă.

0 5

10


42/74



6. Cu mâna dreaptă, așezăm capătul firului roșu între policele și indexul mâiniistângi, încrucișând firul alb.

0 5

10

7. Mâna dreaptă eliberează firul roșu. 0 5

10

8. Rotăm mâna stângă în

2. pregatirea pentru operatie[1]

Documents