2. Kinetoterapia pentru coordonare si echilibru

Creşterea coordonării, controlului şi echilibrului

Aşa cum s-a arătat, realizarea reeducării aparatului neuromioartrokinetic sau, altfel spus, realizarea controlului motor are 4 etape de bază :reeducarea mobilităţii, a stabilităţii, mobilităţii controlate şi abilităţii.

Ultimele două etape se încadrează în acest obiectiv al kinetologiei, pe care l-am denumit mai cuprinzător prin noţiuni relativ echivalente:„coordonare" - „control" - „echilibru".

Inţelegem prin coordonare „combinarea activititii unui număr de muşchi în cadrul unei scheme de mişcare continuă, lină, executată in condiţii normale". O mişcare „coordonată" presupune, ipso facto, şi control, şi echilibru. O activitate coordonată este automată, nepercepută conştient, deşi ea poate fi îndeplinită şi conştient. Controlul activităţii coordonate este monitorizat prin mecanismul de feed-back al propriocepţiei şi centrilor subcorticali. Dacă propriocepţia senzitivă sau centrii subcorticali sint afectaţi, controlul vizual al mişcării, cu intervenţia centrilor corticali, poate substitui coordonarea mişcării, dar niciodată aceasta nu va fi la fel de fină ca atunci cind feed-back-ul proprioceptiv este intact.

Coordonarea mişcărilor este un proces care se obţine după foarte multe repetări, ea dezvoltindu-se pe măsură ce copilul creşte. Coordonarea se poate „antrena", putîndu-se ajunge la performanţe extraordinare. Să privim miinile unui pianist sau ale unui violonist în timpul unui concert şi vom realiza amploarea acestor performanţe.

Dezvoltarea coordonării înseamnă o creştere a preciziei mişcării, o economie maximă de efort muscular prin ieşirea din activitate a oricărui muşchi inutil de activat pentru respectiva schemă. Aceasta înseamnă inhibiţia oricărei iradieri (inutile) a excitaţiei în cortex. Dezvoltarea coordonării determină apariţia deprinderilor motrice care au la bază engramele motorii (vezi „Bazele fiziologice"), mişcarea voliţională nefiind altceva decit selectarea, modificarea şi combinarea engramelor fixate în centrii subcorticali.

Pierderea prin boală sau ştergerea prin nerepetare, conform teoriei lui Pavlov, a deprinderilor obligă, pentru dobindirea unei funcţii motorii normale, ca in cadrul controlului motor să se acorde o atenţie deosebită refacerii deprinderilor motorii, adică controlului coordonării. Nu este deci suficient să refacem amplitudinea maximă de mişcare a unei articulaţii şi nici forţa completă a muşchilor pentru a considera că am recuperat un deficit neuromioartrokinetic.

Există cîteva legi generale ale antrenamentului pentru coordonare (F. Kottke) : Exerciţiile de coordonare trebuie să se execute de cîteva ori pe zi, fără

întrerupere, pînă ce coordonarea este obţinută Orice contracţie a musculaturii care nu este necesară unei activităţi date

trebuie evitată. A repeta contracţii pentru o astfel de musculatură înseamnă a o introduce în engrama activităţii respective – inhibiţia iradierii nu se mai produce, coordonarea va fi compromisă

Pentru a întări percepţia senzorială corectă a unei engrame corecte se vor utiliza toate mijloacele posibile : explicaţii verbale, înregistrări cinematice, desene etc.

Exerciţiile de coordonare cer concentrare din partea pacientului. Orice semn de oboseală sau chiar plictiseală este un indiciu de oprire a antrenamentului

1

Precizia unei mişcări nu necesită forţă mare, aceasta chiar prejudiciind coordonarea.

Cu cît rezistenţa opusă mişcării va fi mai slabă, cu atit iradierea excitaţiei în SNC va fi mai redusă, deci coordonarea niai bună.

Coordonarea prin ea însăşi este obositoare.Dacă lucrăm în cadrul exerciţiilor de coordonare cu o forţă chiar sub 10% din forţa

maximă a muşchilor, oboseala apare relativ repede.Aşa cum se arăta chiar la începutul acestui subcapitol, coordonarea, controlul şi

echilibrul sint realizate prin ultimele două etape ale „controlului motor", şi anume prin „mobilitatea controlată" şi „abilitate" (aceşti termeni aparţin şcolii americane).

Mobilitatea controlată reprezintă capacitatea de a executa mişcările coordonat dintr-o postură cu încărcare corporală, cu alte cuvinte cu extremitatea distală a segmentului fixată. Deci mişcarea se execută înăuntrul unei posturi date. Spre exemplu, mobilizări ale genunchiului sau ale şoldului, piciorul fiind fixat la sol; postura de „patrupedie" sau cea de ,,stînd în miini" sînt considerate de asemenea ca modalităţi de fixare a extremităţii.

Mobilitatea controlată în concepţia şcolii americane cuprinde şi exerciţiile de rotaţie a capului şi trunchiului - mişcări în jurul axului longitudinal al corpului.

Etapa mobilităţii controlate este obligatoriu de parcurs prin exerciţii adecvate în cadrul programului de recuperare funcţională. Această etapă pregăteşte şi trecerea spre cea de-a 4-a etapă, şi ultima, a controlului motor.

Abilitatea, dibăcia (skill), este cea de-a 4-a etapă şi se realizează cu extremitatea distală liberă, nefixată. De fapt, caracteristice acestei etape sînt efectuarea mişcărilor (inclusiv locomoţia) în afara unei posturi şi manipularea în mediul înconjurător cu extremităţile, în timp ce trunchiul este menţinut în postură dreaptă.

Şcoala franceză de kinetologie, plecînd de la concepţia că o mişcare coordonată se desfăşoară sub forma unui „lanţ articulat", care este deservit de un „lanţ kinetic muscular", din care fac parte numai acei muşchi care execută mişcarea dată, consideră că există două principale lanţuri kinetice :

„lanţul kinetic închis", în care extremitatea distală este fixată, mişcarea executîndu-se cu articulaţiile proximale - acest lanţ ar corespunde „mobilităţii controlate" din terminologia americană ;

„lanţul kinetic deschis", în care mişcarea se execută cu extremitatea distală liberă şi care corespunde „abilităţii" din terminologia americana.

Deşi cele două nomenclaturi au plecat de la alte puncte de vedere, conceptual diferite, concluzia a fost de fapt aceeaşi, şi anume : necesitatea de a executa exerciţii pentru perfecţionarea coordonări mişcărilor atît in interiorul unei posturi fixate (lanţ kinetic închis), cit şi în afara posturii (lanţ kinetic deschis).

Exersarea lanţurilor kinetice musculare în ambele situaţii este deosebit de importantă, deoarece grupele musculare intră în scheme de mişcare diferite. Iată un exemplu : lungul peronier lateral este un pronator al articulaţiei mediotarsiene cînd lucrează în lanţ deschis şi devine un supinator al antepiciorului, prin ridicarea blocului calcaneanocuboidal care determină valgizarea piciorului posterior, cînd lucrează în lanţînchis (picior pe sol).

Diferenţele sînt mai marcate cînd este vorba de un lanţ cu mai multe unităţi kinetice (articulaţii/). Astfel, ridicarea spre verticală din poziţia ghemuit face ca ischiogambierii şi

2

gemenii - muşchi flexori ai genunchiului în lanţ deschis - să devină agonişti cu cvadricepsul în lanţ închis, căci în ridicare ischiogambierii trag înapoi de platourile tibiale, iar gemenii trag tot îndărăt de condili, ceea ce determină, extensiagenunchiului.

Desăvîrşirea controlului motor prin antrenarea schemelor de mişcare în lanţ kinetic închis şi deschis, respectiv pentru realizarea mobilităţii controlate şi a abilităţii, este posibilă numai în cadrul unor tehnici de lucru globale.

Deşi cele două obiective se ating prin exerciţii deosebite, aici le vom considera împreună, prezentînd in continuare tehnicile globale din care sînt alcătuite.

a) Mobilizările poliarticulare sînt derivate din tehnicile analitice, dar antrenează mai multe articulaţii şi grupe musculare care fac parte din scheme de mişcare obişnuite, cum ar fi triplele flexii sau triplele extensii. Mobilizările poliarticulare caută să cuprindă în schemă musculatura care declanşează activitatea sau întăreşte alte grupe musculare.Prima grupă musculară este denumită „muşchi-trăgaci", iar cea de-a doua „muşchi-ţintă".

In funcţie de necesităţi, se introduce rezistenţa manuală sau prin scripete cu greutăţi, pe segmentul şi mişcarea dorite.

In cadrul acestei mobilizări poliarticulare intră binecunoscutele „exerciţii Frenkel", care urmăresc coordonarea mişcărilor membrelor inferioare din decubit, şezind şi din ortostatism. Ele cresc controlul proprioceptiv al membrelor inferioare în diverse tulburări neurologice (a se vedea subcapitolele respective).

b) Tehnicile neuroproprioceptive de facilitare. Pe primul loc se situează tehnicile Kabat, construite tocmai pe principiul gesticii umane uzuale. Schema Kabat permite în mod ideal antrenarea „muşchiului-trăgaci" şi a „muşchiului-ţintă".

In afara tehnicilor- Kabat, am arătat deja în subcapitolul „Exerciţiul fizic" care sînt tehnicile de facilitare utilizate pentru mobilitatea controlată şi obţinerea abilităţii. Nu mai revenim aici asupra lor.

c) Reflexele de echilibrare şi stabilizare declanşează un lanţ de contracţii musculare identice, în condiţii identice. Există două situaţii :

- fie că se îndepărtează un segment pentru a conserva linia gravitaţională a corpului in poligonul de susţinere (reflex de echilibru) ;

- fie se caută un punct fix exterior pentru a mări forţa motorie (reflex de stabilizare).

Să ne imaginăm o persoană care ia într-o mînă un geamantan. Pentru păstrarea echilibrului, braţul opus se duce în abducţie, iar trunchiul se apleacă în lateral (reflex de echilibru). Dacă geamantanul este foarte greu, mîna liberă caută să apuce un punct fix (baia scării etc.) stabilizind trunchiul prin adductorii braţului liber (reflex de stabilizare).

Utilizarea pentru coordonare a dezechilibrării corpului, din anumite posturi care vor declanşa reacţii cunoscute de reechilibrare şi restabilizare, reprezintă o tehnică de mare valoare. Dezechilibrarea nu trebuie făcuta rapid, ci treptat, pentru a permite apariţia reacţiilor dorite.

Iată cîteva exemple : Din poziţia stînd pe o masă, dezechilibrăm trunchiul trăgandu-I spre spate şi în

lateral : reacţia de reechilibrare este de flexie-abducţie-rotaţie internă a coapsei, extensie a genunchiului, flexie dorsala şi pronaţie a piciorului ; reacţia de restabilizare este de a fixa miinile pe masă

3

Reacţii de dezechilibrare pe planşete cu suport semicilindric, poziţiile pe aceste planşete fiind variate: decubit, în genunchi, într-un genunchi etc.

Reacţii de echilibrare din stînd pe o planşetă cu rotile cu două picioare, cu un picior, pe vîrful unui picior

Etc.

d) Gestualitatea coordonată. Un gest coordonat este rezultatul unei activităţi musculare optimale, armonioase.

Exerciţiile pentru „gestualitatea coordonată'' se elaborează de la un bolnav la altul, în funcţie de necesităţi, şi se repetă cu multă atenţie, pentru a exclude orice mişcare parazitară, orice activitate a antagoniştilor.Spre exemplu, elaborarea gesticii: cumpăna pe un membru inferior, pentru a culege un obiect de pe podea (vezi 9.1 — „Lombosacralgia”, programul Williams).

Pe acelaşi principiu se bazează şi antrenamentul unui sportiv de performanţă, care repetă mereu aceeaşi suită de gesturi: aruncarea greutăţii, fandarea în scrimă, loviturile la box etc.

e) Coordonările paliative. De multe ori sintem forţaţi să exersăm coordonări nefiziologice, dar necesare într-un anumit moment. Astfel este adaptarea la mersul cu cîrje sau baston sau la un mers şchiopătat, singurul posibil pentru o perioadă dată. Alteori trebuie dezvoltată coordonarea unor mişcări ce reprezintă compensări ale unei disfuncţii ireversibile sau foarte greu reversibile. Aşa se întâmplă în diverse pareze (mişcările trucate), în anchilozele unor articulaţii, în procesele patologice care determinădureri etc.

In general, pacientul însuşi îşi găseşte coordonarea paliativă. Dar aprecierea noastră trebuie să fie foarte exactă, pentru a nu permite astfel de coordonări decît atunci cind este imposibil să se realizeze o coordonare fiziologică.

f) Terapia ocupaţională. Desigur că exerciţiile din cadrul terapiei ocupaţionale necesită cea mai complexă coordonare, aşa cum s-a discutat în subcapitolul referitor la metodele „speciale" aplicate în kinetologie.

Avantajul acestei metode este dublu : orientează coordonarea pe o suită de gesturi binecunoscute şi fixate înainte de

boală ; antrenează direct, fără scheme intermediare teoretice, gestica cotidiană a

pacientului, eventual chiar pe aceea a profesiei lui.

Terapia ocupaţională, prin tipologia exerciţiiior, este metoda de dezvoltare a abilităţii, a schemelor in lanţ deschis, în special pentru membrele superioare. Se urmăreşte cu deosebire realizarea tuturor tipurilor de prehensiune.

Refacerea coordonării, controlului şi echilibrului corpului şi mişcărilor rămîne un obiectiv cu atît mai necesar, cu cit perioada de imobilizare a fost mai lungă sau afectarea controlului motor mai severă.

Introducerea în programul de recuperare a exerciţiiior speciale pentru acest obiectiv nu este posibilă decît după ce s-au obţinut suficiente progrese în ceea ce priveşte stabilitatea, forţa musculară şi mobilitatea segmentelor afectate pe baza exerciţiiior analitice.

Tipologia exerciţiilor de refacere a controlului şi coordonării a fost arătată mai sus. Aceste exerciţii au ca trăsătură tehnică comună faptul că se execută din ce în ce mai repede, viteza de execuţie fiind o dovadă de precizie.

4