Sub. 19 Tulburri psihopatologice n epilepsiePrevalena epilepsiei: 0,6-1%

Tulburrile psihice - frecvente n forma temporal sau n alte focare din teritoriul limbic (crize pariale complexe)

din epileptici au depresii, psihoze, tulb.de pers., hiposexualitate

Psihopatologia = rezultatul modif. electrofiziologice, chimice i structurale n sist. limbic temporal i n lobii frontali

Sistematizarea se raporteaz la criz:

Tulb. psihice concomitente cu criza (ictale) - episodice Tulb. psihice prodromale i post-critice (periictale) - episodice

Tulb. psihice inter-critice (interictale) - croniceDef. Epilepsiei: crizele epileptice sunt evenimente comportamentale brute i involuntare asociate cu descrcri electrice excesive sau hipersincrone n creier

Crizele pot fi: primare

secundare (TCC, tumori, etc.) reactive (sevraj)

Cauzele descrcrilor electrice anormale: neuroni hiperexcitabili cu depolarizare postsinaptic persistent

Mecanisme: modif. ale conductanei electrice, scderea inhibiiei mediate de GABA, creterea excitabilitii corticale mediate de glutamat

Clasificarea epilepsiei:

1. Crize pariale (focale, locale) - 60% din comiiali, mai frecv. la adult (2/3)A. Crize pariale simple

Motorii

Somato-senzitive Senzoriale

Psihice

Vegetative

B. Crize pariale complexe - cu tulb. de contien ncep cu un simptom al crizelor pariale simple i asociaz tulburarea de contien

asociaz de la nceput tulb.de contien cu diverse automatisme C. Crize pariale secundar generalizate

ncep cu crize pariale simple

ncep cu crize pariale complexe

2. Crize generalizate

Absene (PM) Mioclonice Tonice

Tonico-clonice (GM) Atonice/akinetice

Epidemiologie: - prevalena 0,63%

75% debuteaz nainte de 18 ani

12-20% inciden familial

Cele mai frecv: pariale complexe i generalizate tonico-clonice Crizele epileptice la pac. cu TCC sunt predictive pt. apariia patologiei psihiatrice interictale

Relaie demonstrat de studii ntre psihopatologie i crizele cu focar mediobazal temporal

Psihozele i tulb.de pers. sunt de 3 x mai frecv. la pac.cu crize pariale complexe (focar temporal) dect la cei cu grand-mal.

60-76% din aduli, indiferent de tipul de criz, au i focar temporal

Psihoze: 7-12% (crize pariale complexe cu focar mediobazal temporal)

Depresii: 7,5-34% (crize pariale complexe cu control medicamentos deficitar al crizelor)A. Tulb. psihice concomitente cu criza (ictale):- aura psihic: - tulb. disociative (depersonalizare/derealizare = perturbri n testarea realitii) - schimbri brute ale strii afective (pacientul este brusc cuprins de nelinite, team, panic, tristee, disperare, mai rar spaim i groaz; tot mai rar: linite i pace, bun dispoziie, plcere, fericire, extaz, chiar i rs nemotivat - crizele de rs= crize gelastice, pot fi crize motorii, fr component afectiv) - automatismul mental epileptic poate aprea sub forma de gndire forat (forced thought)= idei i gnduri recurente intruzive, care apar stereotip, nemotivat, au caracter exogen i iraional, impus, de scurt durat, nu neaprat ego-distonice, sau ca senzaia de accelerare a ritmului gndirii, tumult ideativ, ca n mentism. Pot aprea senzaii ciudate de ntrerupere neateptat a fluxului ideativ sau de vid cerebral.

*Aura cu gndire forat gndurile obsesive din tulb. obs-compulsiv i sdr. Xenopatic Kandinski-Clerambault din sch paranoid

*Dac aura psihic este unica manif.a crizelor simple pariale tulb. psihice primare ( EEG + adm. de anticonvulsivant care reduce/suprim aura psihic, nu i tulb. psihic)

Aura= partea de nceput a crizei pe fond de contiin clar; este o criz parial simpl mereu aceeai pt. acelai bolnav, ce rmne clar n amintirea bolnavului, ceea ce-i permite s-i ia msuri de prevedere. Apare la din adulii epileptici.

- automatisme motorii - ex: automatismul ambulator sau criza procursiv - pacientul parcurge civa pai fr ocolirea obstacolelor, ia mijloace de transport n comun, etc.- status epilepticus = stare premorbid, particular, care se realizeaz cnd o criz persist mult timp sau se repet, determinnd o stare fix i durabil. Apare alterarea contiinei.Cele mai importante forme sunt: statusul grand mal (cea mai grav form), statusul absen i statusul cu crize pariale complexe de tip psihomotor. - tulb. mnezice: amintiri care se deruleaz rapid, incoercibil; n crizele uncinate: deja vu, deja vecu, jamais vu, jamais vecu.

B. Tulb. psihice prodromale i post-critice (peri-ictale) (i n timpul activitii paroxistice intermitente)Simpt. prodromale: cel puin 30 min nainte de criz i dureaz ntre 10 min i 3 zile, continuuIritabilitate

Disforie

Cefalee

Stri confuzionale de profunzime variabil

Amnezie lacunar de amplitudine variabil (n f-cie de durata, profunzimea crizei i a tulb. de cunotin, sau ca manif. singulare paroxistice ale crizelor pariale complexe)Alte dismnezii: false recunoateri tip deja vu/vecu, jamais vu/vecuStri anxioase

Simpt. postcritice:

Delirium (min-ore, rar zile), consec. localizrii T drepte n cazul crizelor pariale complexe

Stri crepusculare: ngustarea contiinei, ce las boln. posibilitatea unui comportament constituit din acte i aciuni relativ coordonate, lipsite ns de critic. Dureaz ore-zile, bolnavul nu pstreaz amintiri dup criz (amnezie lacunar). Pot fi nsoite de disforie, nelinite, anxietate, tristee, halucinaii, delir acte de violen i cruzime neateptate! Stri de obnubilare i confuzionale epileptice: obtuz, dezorientat temporo-spaial auto i allopsihic, rspunde incomplet la ntrebri, cu tendin la somn. Tulb.mnezice sunt mai superficiale, fragmentare.

St. confuzionale au particular fondul dispoziional anxios, tendina la agitaie i furie.

St. confuziv-anxioase

-onirice

-stuporoase

Dg.dif: - stri toxice, infecioase, tumori, sch, crize isterice

Stri depresive (zile sau mai mult)

Tulb. cognitive

Stri psihotice delirante i halucinatorii (mai ales dup status epileptic din crizele pariale complexe); se agraveaz cu creterea frecv. crizelor! Apar h. vizuale, auditive - scene macabre, terifiante, idei delirante de persecuie, revendicare, cu tematic religioas agitaie psihomotorie cu comportament de aprare cu mare periculozitate! Psihoza alternativ (mai rar) se manif. n balan cu crizele epileptice, n perioadele cu simpt. psihotice producndu-se normalizarea forat a traseului EEG. Ep. psihotice scurte secundare crizelor de G.M.

- apar la pacienii cu crize pariale complexe cu generalizare secundar cu crize tonico-clonice

- perioada liber : 1-2 zile

- durata medie: 3-4 zile

- manifestri:

- delir de grandoare

- delir religios

- labilitate emoional sau expansivitate

- absena halucinaiilor

- remisiune spontan

- rspunde la doze mici de antipsihotice

C. Tulb. psihice inter-critice:

Psihozele schizofreniforme - rare, 1,5-2% din psihozele internate dureaz mai mult dect ep. psihotice post-critice, uneori sub forma psihozelor alternative, agravndu-se cu frecv. crizelor i discontinuitatea trat. anticonvulsivant la pacieni vechi de 10-15 ani, cu crize prost controlate tip parial complex cu generalizare secundar de tip tonico-clonic; controlul crizelor cu anticonvusivante nu previne dezvoltarea psihozei clinic pot evolua ca psihoze schizo-afective Dg. dif.: - etiol. sec. tumoral a epilepsiei - focarul primar sau secundar - de cele mai multe ori T stng sau medio-bazal temporal

Tulb. de personalitate

Tip dependent, evitant, isteric, borderline - impulsivitate, iritabilitate, imaturitate, mixt Tulb. explozive de comport., capacitate limitat de adaptare i integrare profesional i familial dificil

Sdr. Gastaut - Geschwind = profilul trsturilor de personalitate intercritice n epilepsia temporal cu crize pariale complexe i focar temporo-limbic: - obsesionalitate, rigiditate solemn, lips de umor, hiper-religiozitate, vorbire circumstanial, hipermoralitate, hiposexualitate, interes disproporionat pt. probleme filozofice i pt. propriul destin, vscozitate (consec. a focarului lezional n lobul T stng /bilateral), adezivitate n relaiile interpersonale, discurs disgresiv, cu insisten pe detalii nesemnificative, tendina de a consemna n scris detalii despre preocuprile intelectuale, gndurile i ideile proprii (hipergrafie) Instabilitatea dispoziiei, fond disforic cu insatisfacie, pesimism, susceptibilitate, irascibilitate, oscileaz neateptat i nemotivat pn la bun dispoziie i optimism

Iritabilitate, explozivitate: pe lng agresivitatea intra sau imediat post-critic, pe fondul instabilitii dispoziiei i a susceptibilitii marcate, apar crize coleroase nsoite de acte de violen extrem i reacii clastice, pacientul avnd o critic sczut

Instabilitatea psihomotorie

Vscozitatea psihoafectiv: - lentoarea ideomotorie (bradipsihie, bradikinezie) = inerie exagerat, lipsa supleei, promptitudinii i agilitii psihice i motorii, dificultatea trecerii de la o activitate la alta, tendina la perseverare i monotonie;

- caracterul bipolar al afectivitii: afectivitate lent, concentrat, condensat, vscoas, cumulativ, marcat de remanene i incapacitate de a face fa realitii cu care e mereu n contratimp(polul adeziv) i uurina i promptitudinea cu care rspunde prin reacii exploziv-agresive violente, intempestive (polul exploziv); par suspicioi, ursuzi, ranchiunoi, nemulumii, irascibili.- Aderena excesiv fa de obiecte: meticulozitate, minuiozitate, exactitate, rigurozitate, ordine, adezivitate, exces de solicitudine, tenacitate n a-i impune punctul de vedere

Tulb. de dispoziie:

7,5-34 %, mai frecv. la cei cu crize pariale complexe

Nu reprezint o simpl reacie la boal

Depresia cronic interictal, distimia (tulburarea interictal disforic)

sdr. paranoid sau halucinator

Asociat cu rate mari de suicid

Depresia poate s apar i periictal

Tulburri de dispoziie cu trsturi maniacale (rare): focar temporal drept

Stri disociative

Tulburarea de identitate disociativ

Depersonalizarea

Tulburrile de posesie

Amnezia psihogen

Poriomania, dromomanie Tulb. de comportament - la 1/3 din epilepticiAgresivitatea - focare temporale i anomalii ale lobilor temporali scderea controlului impulsurilor din tulb. de pers., tulb. intermitent exploziv capacitatea sczut de nelegere prin tulb. cogn. tardive, retardul mental descrcri violente nedirecionate ictale (crize simptomatice precoce instalate n tumori frontale/temporale); ca manif. directe ale crizei, automatisme violente, reacie la aura negativ psihoze, delir postictal, TCC, lez.orbito-frontale

Deficite intelectuale: oligofrenii, deficite instrumentale (discalculii, afazii, tulb.de spaialitate, dislexii, disgrafii) i demene

Sdr. Demenial - degradare intelectual progresiv cu marcat lentoare ideomotorie, srcirea limbajului, tuld.de memorie, evoluie inegal-progresiv. Critica scade, gndirea devine concret, incapabil s disting esenialul, nceat, adeziv, i pierde spontaneitatea; vorbirea lent, monoton, srac. Preocuprile profesionale i sociale scad, grija pt. propria-i sntate i interese rmne - ngustare permanent a sferei intereselor, boln. este egoist, egocentrism - demena concentric.

Tulb. ale sexualitii:

hiposexualitatea

parafilii (rar)

hipersexualitatea (uneori, cnd exist control medicamentos al crizelor)

Suicidul:

de 4-5 x mai mare dect n populaie

risc de 25 de x mai mare n cazul crizelor pariale complexe temporale

Dg.+: - aspectul pasager al manifestrilor care apar spontan, au durat relativ scurt, debut i sfrit brusc, uneori declan.de zgomote, stimuli luminoi, cutanai, mioartrokinetici n epilepsia reflex

caracter recurent

stereotipia manifestrilor

manif.comiiale tipice

Amnezia postcritic

EEG

Dg. dif. al crizelor: Sincopa cardiovascular

crizele de tetanie criza hipoglicemic

crizele isterice - debut legat de un stres emoional acut- apar numai n prezena altor persoane

- mobilitatea manif.

- reproductibilitate, plasticitate sub influena sugestiei

- neconcordan de simpt.

- absena substrat organic evid. clinic, paraclinic, EEG

- instalare mai lent, durat mai lung, demonstrativitate, beneficiu secundar

crizele de agresivitate i violen

convulsiile febrile

spasmul hohotului de plns

pavorul i automatismul ambulator nocturn neepileptic

crizele migrenoase

narcolepsia, catalepsia

Evol. i prognostic: - majoritatea: bun (dep.de controlul medicamentos)

absenele pot s dispar

asocierea patologiei psihiatrice = prognostic negativ

lipsa rspunsului la terap. medic. interv.chirurgical

Tratament:

1. medic. anticonvulsivant: - Carbamazepina

Valproat

Gabapentin (scade anxietatea, induce agresivitatea!)

Lamotrigin

Stabilizatoare de dispoziie + controlul agresivitii: carbamazepin i valproat

2. medic. psihotrop: - scade pragul convulsivant!

interaciuni medicamentoase

1