Anexa nr

Anexa 13Conine________pagini

DECLARAIE

Subsemnatul (a) , fiul (fiica) lui ......................i al..., nscut (a) in localitateajudeul(sectorul),la data de ..., cu domiciliul stabil in judetul .., localitatea., str. , nr. , bloc , scara ., etaj ,apartam.,sector, posesor al B.I. (C.I.) seria ., nr. eliberat la data de . de ctre .., CNP de profesie , angajat la .din data de n funcia de ...cu privire la evenimentul din data de ora ce a avut loc n cadrul. ....la locul de munc .. situat in i in care a (au) fost implicat (implicai) numitul(numiii)...declar urmtoarele:

..

Este necesar s se precizeze de ctre declarant (accidentat, martor, ef loc munc etc.):

- programul de lucru - ora prezentrii la locul de munc, durata timpului de munc zilnic, pauza de mas, etc.);

- sarcina de munc primit; dac este nou pentru ziua respectiv sau continu din zilele anterioare;

- de la cine s-a primit sarcina de munc;

- coninutul sarcinii de munc ( operaiile de munc prestabilite, naveta n cadrul postului de lucru, etc.) prevzut n fia postului;

- cu cine a lucrat n formaie;

- cine a condus formaia de lucru;

- dup caz, ce EIP s-a asigurat i dac s-a folosit;

- cu ce EM ( maini, unelte, etc.) se lucra i n ce stare tehnic se aflau;

- ce observaii importante are de fcut privind desfurarea procesului de lucru (ex. dimensionarea sarcinii de munc, prezena unor noxe fizice, chimice sau biologice, microclimat temperatur, umiditate, cureni de aer, condiii climaterice- vnturi, precipitaii atmosferice, etc.), pn la momentul accidentrii;

- ce a observat sau ce cunoate n legtur cu mprejurarea i modul n care s-a produs evenimentul ( accident care a antrenat vtmri ale organismului);

- ce leziuni a suferit accidentatul;

- modul de acordare a primului ajutor la locul accidentului;

- modul de efectuare a instruirii de securitate i sntate n munc;

- modul de supraveghere a lucrului de ctre factorii responsabili, etc.

n vederea cuprinderii n declaraie a aspectelor prezentate mai sus, care s conduc la o cercetare coerent, corect i complet a evenimentului, comisia de cercetare din cadrul angajatorului trebuie s conduc nemijlocit luarea fiecrei declaraii n parte.

Aceasta este declaraia pe care o dau, susin i semnez.Data.

Semnatura declarant ...