132601-licenta-genunchi

7/28/2019 132601-licenta-genunchi

1/82

Universitatea Al.I. Cuza Iasi

Facultatea de Educaie Fizic i sport

Lucrare de licen

ndrumtor: prof. Radu Geaman

Absolvent :

Chelaru Iosif-Ciprian


2/82

REEDUCAREA GENUNCHIULUI

POSTMENISCECTOMIE CHIRURGICAL

NEARTROSCOPIC


3/82

CUPRINS

Capitolul I. Argumentarea teoretic

I.1.Actualitatea i importana studiului .......................................................... 3

I.2. Evoluia (istoricul) aspectului ce urmeaz a fi studiat ............................... 4

I.3. Precizarea noiunilor ntlnite n titlul lucrrii............................................ 6

I.4. Elementele de biomecanica ale genunchiului ...........................................15

I.5. Particulariti specifice domeniului ce va fi influenat ............................... 20

Capitolul II. Ipotez, scop, sarcini

II.l. Ipoteza cercetrii ....................................................................................... 28

II.2. Motivarea alegerii temei .......................................................................... 28

II.3. Scopul i sarcinile (obiectivele) studiului ................................................. 28

II.4. Metode de cercetare utilizate n studiu .................................................... 29

II.5. Teste i msurtori efectuate .................................................................. 32

Capitolul III. Organizarea cercetrii

III.l. Subieci, locul, desfurrii, materiale necesare, etapele studiului .......... 40

III.2. Etapele de desfurare ale studiului....................................................... 41

III.3. Prezentarea fielor pacienilor i msurtorile efectuate ........................44

Capitolul IV. Rezulatele cercetrii

IV.l .Prezentarea rezultatelor teoretice finale propuse (modele, programe, strategii,

etc) ................................................................................................................. 53

IV.2.Analiza rezultatelor iniiale i finale ......................................................... 73

IV.3.Analiza comparativ a rezultatelor(iniial - final) .................................. .....76

IV.4.. Interpretarea statistic a rezultatelor cercetrii...................................... .77

Concluzii (teoretice, practice) .......................................................................... .81

Recomandri ................................................................................................ ...83Bibliografie..................................................................................................... ..84


4/82

CAPITOLUL I

ARGUMENTAREA TEORETIC

Kinetoterapia se definete ca terapie prin micare efectuat prin programe de

recuperare medical care urmresc refacerea unor funcii diminuate sau creterea

nivelului funcional n diverse suferine. Kinetoterapia este o form terapeutic

individualizatcare, plecnd de la programe de exerciii fizice statice i dinamice, se

poate folosi n programele terapeutice profilactice (de prevenire), curative i de

recuperare. Astfel, kinetoterapia i gsete aria de utilizare n cele trei seciuni de

asisten medical, putndu-se descrie:> kinetoterapia profilactic ce cuprinde totalitatea metodelor i mijloacelor de

realizare a tratamentului prin care se urmrete: meninerea unui nivel funcional

satisfctor, creterea nivelului funcional (profilaxie primar sau gimnastic de

ntreinere, plimbri, jogging, gimnastic aerobic, pentru meninerea strii de

sntate), aplicarea unor programe de prevenire a agravrii sau de apariie a

complicaiilor n unele boli cronice (profilaxie secundar);

> kinetoterapia de tip curativ care se asociaz cu sectorul de tip profilactic i

de recuperare;

> kinetoterapia de recuperare reprezint seciunea cea mai important n

programul de recuperare medical i urmrete prin intermediul unor programe de

exerciii fizice: refacereafunciilor diminuate, creterea nivelului funcional, realizarea

unor mecanisme compensatorii n situaii de readaptare funcional (n cazul n care,

de exemplu, un anumit muchi este afectat ireversibil, se ncearc tonifierea altor

muchi care i preiau parial funciile, n scopul realizrii micrii n limite

acceptabile).

Obiectivele generale urmrite n tratamentul prin kinetoterapie sunt:

> refacerea forei musculare i creterea rezistenei musculare;

> creterea i adaptarea capacitii de efort;

> ameliorarea funciei de coordonare, control i echilibru a corpului;

> formarea capacitii de relaxare;

> corectarea posturii i aliniamentului corpului;

> creterea mobilitii articulare;> reeducarea sensibilitii.

Exist o gam larg de afeciuni pentru care recuperarea medical prin kinetoterapie

este specific i absolut necesar. Astfel, kinetoterapia ajut la tratarea

urmtoarelor: afeciunile aparatului locomotor (ortopedice traumatice i

posttraumatice) afeciunile reumatice


5/82

nervos, sindroame neurologice), afeciunile aparatului cardio-vascular, afeciunile

aparatului respirator, afeciunile neuropsihice, afeciunile metabolice (obezitatea),

maladiile congenitale (distrofia neuro-muscular, luxaia congenital de old,

tetraplegia), etc.

Rolul i conduita kinetoterapeutuluiTerapia prin micare deservete pe deplin medicina fizic fiind considerat

mijloc de baz al ei. Aceast terapie are la baz tiina denumit kineziologie (kinezi

- micare, logos -tiin), ramur a tiinelor biologice ce se ocup cu studiul

micrilor locomotorii. Kineziologia sau kinetologia studiaz mecanismele

neuromusculare i articulare care asigur omului activitile motrice normale,

preocupndu-se totodat de nregistrarea, analizarea i coordonarea mecanismelor

neuromusculare.

Slujitorul acestei terapii este kinetoterapeutul, cadru specializat care a studiat

micarea - mijloc de baz al kinetoterapiei, sub aspectul bazelor teoretice ale ei, prin

apropierea legilor fizicii, neurofiziologiei, mecanicii musculoarticulare (biomecanice),

fiziopatologice, avnd un fundament puternic de noiuni de anatomie funcional.

Pe baza acestor studii directe asupra micrii, legilor ei, precum i a altor

noiuni de aceast terapie, terapeutul va concepe i aplica metodologia profilactic,

terapeutic i recuperatorie, necesar realizrii scopului ce i-1 propune medicina

fizic de redare ct mai rapid a omului suferind unei activiti practice, familiale,sociale sau scopului profilactic de meninere i ntrire a sntii.

Activitatea de kinetoterapie presupune n afar de o bun pregtire teoretic i

practic, trsturi morale, obligaii i o bun colaborare cu ceilali specialiti.

Terapeutului i revine responsabilitatea n aplicarea terapiei, succesul aplicrii ei

rezultnd din colaborarea armonioas dintre medicul curant i el; primului revenindu-

i sarcina de a stabili diagnosticul clinic al bolnavului, iar celui de-al doilea de a stabili

metodologia i aplicarea corect a mijloacelor specifice de tratament prin micare nfuncie de diagnostic i starea prezent a bolnavului. Aceast relaie trebuie s fie

permanent pe baz de informare reciproc n vederea cunoaterii bolnavului,

individualizrii programului i o urmrire atent a evoluiei acestuia n vederea

optimizrii actului de recuperare, terapeutul va stabili relaii de colaborare cu medicii

specialiti i ali tehnicieni din celelalte secii, ntruct recuperarea nseamn munc

n echip. Aceast activitate cere rezisten fizic i nervoas, ntruct este o

activitate continu i intens, cu solicitare fizic i nervoas, ntruct bolnavul este

un mic univers, iar muli dintre ei adevrate drame.

I.1. Actualitatea si importana studiului

Patologia traumatic la sportivi, pune deseori probleme dificile att ca

diagnostic, ct i de tratament de urgen n multe situaii, iar n continuare, de

tratament i recuperare


6/82

pentru vindecare rapid, cu recuperare complet, la care se adaug i presiunile

antrenorilor i conductorilor cluburilor sportive; s acioneze n aa fel nct formele

terapiei de cruare strict necesare n orice traumatism (repaos la pat, interzicerea

sprijinului, imobilizarea unor segmente, etc), s aib consecine negative ct mai

reduse. Kinetoterapia trebuie s anihileze efectele secundare dezastruoase ale

inactivitii kinetice asupra: forei i rezistenei musculaturii, mobilitii articulare,

capacitii de efort, .a.m.d., pentru ca n final sportivul s-i poat relua

antrenamentele ct mai curnd dup vindecarea leziunilor produse de traumatism.

Domeniul traumatologiei sportive reprezint pentru medicul specialist n

recuperare medical i medicin fizic una din oportunitile cele mai fericite pentru

aplicarea achiziiilor moderne de anatomie funcional i biomecanica, de fiziologie

musculo-articular i de neurofiziologie n scopul refacerii funciilor diminuate dup

traumatism i ameliorrii capacitii de efort general i specific al sportivilor

respectivi.

Colaborarea dintre medicul sportiv, medicul chirurg, ortoped i kinetoterapeut

este indisponibil n activitatea sportiv modern. Majoritatea leziunilor traumatice

sportive sunt nechirurgicale i prin natura lor necesit recuperarea, iar cele ce se

trateaz chirurgical de asemenea necesit recuperare postoperatorie.

Trebuie neles c orice progres tehnologic chirurgical, ortopedic sau

metodologic recuperator este n beneficiul sportivului, n ceea ce privete aspectelede morbiditate n traumatologia sportiv s-a constatat c 23% sunt afeciuni

microtraumatice. Dintre cele traumatice, cele mai frecvente sunt contuziile (36,2%),

entorsele (15,8%), leziunile i rupturile musculare (8,5%), fracturile (1,9%), iar

leziunea menisc(l,7%). Ramurile sportive n care se ntlnesc cel mai frecvent

traumatisme sunt: fotbal (14,2%), rugby (10,6%), baschet (4,8%), hochei (4,4%) i

volei (3,7%).

Privitor la frecvena articulaiilor afectate n traumatologia sportiv, o statistic

a Universitii Columbia din U.S.A. indic cele mai frecvente traumatisme la

membrele inferioare: genunchi (42%), picior (18%), coaps i gamb (27%).

Procesele fiziopatologice de baz n traumatologia sportiv sunt aceleai ca n

orice traumatism, n general particulare fiind tipurile lezionale i deci modificrile de

substrat fiziopatologic determinate de frecvena crescut n diferite ramuri de sport,

n funcie de gradul sporit de solicitare. Fotbalul, rugby-ul, hocheiul sunt mult mai

traumatizante prin faptul c juctorii vin permanent n contact fizic. Ciclurile

sptmnale de antrenament supun la un stres deosebit prin solicitri ndelungate,articulaiile, afectnd componenta capsulo-ligamentar i musculotendinoas.

Att n cazul traumatismelor directe ct i celor indirecte (prin solicitare

ndelungat), substratul lezional determin modificri fiziopatologice n anumite

limite, care pot fi sistematizate astfel:


7/82

> diminuarea funciilor de coordonare neuromuscular, ndeosebi a unor

stereotipuri motorii de finee, legate de activitatea sportiv de performan, datorit

ntreruperii activitii competitive i a antrenamentelor;

> scderea capacitii de efort, respectiv a capacitii funcionale cardio -

respiratorie.

Toate aceste verigi fiziopatologice trebuiesc depistate la timp i evaluate ct mai

exact (cantitativ prin bilan articular, testing muscular, examene funcionale cardio-

respiratorii specifice), rezultatele obinute constituindu-se n obiective ale recuperrii

medicale a sportivului respectiv.

I.2. Evoluia (istoricul) aspectului ce urmeaz a fi studiat

Un istoric al terapiei prin micare nu-i are rostul dect pentru a sublinia dou

aspecte deosebit de importante.

Pe de o parte, vechimea impresionant a acestei terapii, vechime care se

pierde undeva n trecutul ndeprtat al omului, cci, chiar dac informaiile scrise

asupra terapiei prin micare nu au dect aproape cinci mii de ani, este nendoielnic

c fiina uman sesizase cu mult timp nainte beneficiile pe care i le aduceau

exerciiile de micare pentru refacerea strii de sntate. Sub un anumit aspect, se

poate considera c o terapie prin micare, realizat contient, s -a nscut odat cu

homo-sapiens. Perenitatea kinetoterapiei de-a lungul mileniilor este prin ea nsi

pledoaria cea mai convingtoare pentru valoarea real a acestei terapii, att de

particular prin principii, tehnici i metode de realizare.

nceputul secolului al XVIII-lea este dominat de concepiile promovate de

scrierile lui Hoffmann, Stahl i Boerhaave, care vd n micare nsi expresia vieii,

n special Hoffmann- care se pare c a fost un medic de geniu - intuiete perfect

multiplele valene ale kinetoterapiei. Public n 1708, Disertaii fizico-medicale, in

care un capitol poart titlul de Micarea, considerat ca cea mai bun medicin

pentru corp i cuprinde o suit de idei extraordinare pentru acea perioad. Iatcteva dintre ele:

- nimic nu favorizeaz circulaia att de bine ca micarea: contracia muchilor

contract vasele, n special venele, accelernd-o;

-n staiunile balneare, micarea pe care o face pacientul parcurgnd distana

pn la izvoarele de ape minerale are o valoare mai mare pentru sntate dect

nsi apa but;

-colica biliar este tratat cel mai bine prin exerciiu i mai ales prin clrit,

mersul cu crua, etc;

-exerciiile poteneaz efectul unor medicamente pn ntr-att nct, n

absena lor, medicaia devine ineficient;

-exerciiul fizic i micarea previn guta;

-micrile ocupaionale (de munc) fac parte din exerciiile terapeutice, prelungind


8/82

Avntul luat de kinetoterapie n secolul al XlX-lea, ca metod terapeutic de

baz ntr-o serie de boli deosebit de severe, dar i ca metod de profilaxie, se

continu i n prima parte a secolului al XX-lea, cnd Knopf (1908) abordeaz n

mod tiinific un alt mare capitol -gimnastica respiratorie - artnd rolul respiriei

profunde i lente n ameliorarea schimburilor gazoase.

Secolul al XX-lea debuteaz n kinetologie i cu apariia binecunoscutelor

exerciii ale lui Rudolph Klapp pentru reeducarea scoliozelor - exerciii ce se practic

i azi n aproape toate slile de gimnastic medical.

Tot n prima parte a acestui secol poliomielita ncepe s fac tot mai multe

victime, epidemiile se succed frecvent, ceea ce oblig pe medici i kinetoterapeui

s se ndrepte i spre aceti sechelari. Se concep noi tehnici pentru reeducarea

funcional n special a mersului sechelarilor paraplegici. Din aceast perioad

istoria kinetoterapiei a reinut numele Wilhelminei Wright, din S.U.A. , care printre

altele, a perfecionat tehnica utilizrii membrelor superioare n timpul mersului cu

crje al paraplegiciior, element considerat ca o mare achiziie n dezvoltarea

exerciiului terapeutic.

Secolul al XX-lea acumuleaz treptat sisteme de kinetoterapie pentru diferite

segmente ale corpului sau boli, sisteme analizate, justificate teoretic i expuse

practic n cele mai mici amnunte.

Probabil c cel mai nsemnat progres pe care acest secol 1 -a marcat nkinetologie sunt tehnicile de facilitare neuromuscular, de care rmn legate pentru

totdeauna nume ca acelea ale lui Kabat, Knott, Voss, Bobath, Rood, etc. Aceste

tehnici nu numai c au ptruns n intimitatea neurofiziologiei micrii, dar din punct

de vedere practic au pus bazele unei kinetoterapii complet noi, cu largi perspective

de dezvoltare. Aceast dezvoltare se percepe chiar sub ochii notri prin apariia

metodelor de bio-feed-back (A. Marinacci), a metodei condiionrii operaionale

(Fordyce i Skinner), a tehnicilor bazate pe componenta motivaional a sistemului

motor (Kuypers) sau pe efectul tranchilizant al exerciiului fizic (De Vries i

colaboratorii), etc.

Iat deci c istoricul kinetoterapiei se scrie mereu de milenii i se va scrie cu

siguran i n viitor, cci micarea este via.

I.3. Precizarea noiunilor ntlnite n titlul lucrrii

Genunchiul, cea mai mare articulaie a corpului, prin poziia sa anatomic prin

rolul su n biomecanica static i dinamic a membrului inferior, ca i prin slaba

acoperire cu esuturi moi, devine deosebit de predispus la traumatismele directe i

indirecte ndeosebi la sportivii de performan.

Articulaia genunchiului (fig 1) este considerat de majoritatea autorilor ca fiind

o condilartroz sau troheleartroz dup ali autori. Suprafeele articulare sunt

reprezentate de epifiza distal a femurului, de epifiza proximal a tibiei i de faa


9/82

Sechelele traumatismelor genunchiului vor afecta deci, fie stabilitatea, fie mobilitatea

acestei articulaii, prima eventualitate fiind mult mai grav.

Micarea genunchiului nu este doar de flexie/extensie, automat asociindu-se

i o micare de rotaie: din momentul nceperii flexiei se asociaz o rotaie intern,

care ajunge la cea. 15 la o flexie de 90; n extensie se deroteaz, iar pe ultimele

grade de extensie se produce i o rotaie extern.

Exist o stabilitate activ i una pasiv a genunchiului, asigurate diferit:

1. Stabilitatea pasiv este realizat de:

a)forma suprafeelor articulare, cu corectrile aduse de cartilaj i meniscuri;

b)formaiunile capsuloligamentale:

Intern: ligamentul colateral intern (tibial), ligamentul capsular intern;

Extern: fascia lata - bandeleta iliotibial - ligamentul colateral extern

(peronie), tendonul popliteului;

Posterior: ligamentul posterior (Winslow)

Anterior: tendonul rotulian i fascia genunchiului

Central: ligamentele ncruciate

Aceste formaiuni definitiveaz i axele de

micare.

Micarea genunchiului (flexie-extensie) modific axele de stabilitate, fcnd s intre

n joc aparatul capsuloligamentar. n micarea de flexie axele se deregleaz i apare

varus-ul, care este blocat de rotaia intern. La apariia valgus-ului se produce rotaia

extern -deci, varus-ul i rotaia intern se controleaz reciproc, ntocmai ca valgus-

ul i rotaia extern; invers, rotaia intern faciliteaz valgus-ul, iar rotaia extern,

varus-ul.

Dac n extensia genunchiului controlul stabilitii unipodale este bine

asigurat prin elementele de structur, plus contracia muscular, nu acelai lucru se

Fig.l Articulaia genunchiului


10/82

> La 30 flexie, capacitatea rotatorie (de 15) este stpnit de cvadriceps i

gemeni, plus aparatul ligamentar.

> La 60 flexie, capacitatea rotatorie este maxim (de 30), deci i instabilitatea este

maxim, cci aparatul capsuloligamentar este aproape complet scos din uz; controlul

activ rmne singur (croitorul, ischiogambierii, muchii labei de gsc).

> La 90 flexie, capacitatea rotatorie (de 20) este controlat de cvadriceps.

2. Stabilitatea activ este realizat de muchi. La oldau fost deja discutai o

serie de muchi care acioneaz i asupra genunchiului, fiind muchii poliarticulari.

S-a discutat astfel despre dreptul anterior, croitor, dreptul intern.

Vatii sunt extensori puternici ai genunchiului, mpreun cu dreptul anterior

(rectus femoris). Toate cele patru capete ale cvadricepsului acioneaz n extensia

gambei, cu sau fr ncrcare n lan kinetic deschis sau n lan kinetic nchis (cu

piciorul pe sol).

Ar exista oarecare preponderen a vastului medial pe ultimele grade de

extensie cnd gamba e ncrcat. Mai important este ns rolul acestuia de

prevenire a dislocrii laterale a rotulei la finalul extensiei. Ideea c deficitul de

extensie pe ultimele 15, datorat vastului medial, ar determina genunchi instabil, este

nefondat. Pierderea ultimelor 15 de extensie este rezultatul slbirii ntregului

cvadriceps, cci pentru aceste 15 este necesar o cretere cu 60% a forei

cvadricepsului, comparativ cu fora dezvoltat n extensie pn la acel nivel.Unele studii au artat c nsui vastus intermedius (cruralul) are aceeai

comportare ca i ceilali muchi din cvadriceps. O serie de cercetri mai vechi, de

prin anii50, raportaser unele diferene, contradictorii ns unele fa de altele.

Besmajian arat c, de fapt, la baz st variaia individual. Comportamentul

celor patru muchi variaz n anumite limite, uneori chiar semnificative, de la un

subiect la altul. Chiar facilitarea contraciei cvadricepsului prin flexia (uneori extensia)

degetelor i piciorului este extrem de variabil de la un individ la altul. Nici rotaia

oldului i nici flexia lui nu au adus constante i reproductibile influene asupra forei

de contracie a cvadricepsului. n schimb, s-a demonstrat la toi subiecii c extensia

contra unei rezistene d o activitate mai intens dect contracia static. Cea mai

mare activitate se nregistreaz cnd micarea de extensie parcurge ultima jumtate

a amplitudinii ei (de la 90). Contracia static d maximum de ce poate da doar

cnd extensia este complet. S-a dovedit de asemenea c este mai eficient

contracia concentric dect cea excentric (deci pe scurtarea, i nu pe alungirea

muchiului). n sfrit, hiperextensia (mpinge n jos genunchiul!) nu aduce ocretere deosebit a activitii.

Popliteul este un rotator medial al tibiei, rmnnd continuu n activitate n

poziii de genuflexiune, ajutnd ligamentul ncruciat posterior s previn dislocarea

nainte a genunchiului.

A t i hi bi ii (h t i ) bi l f l


11/82

Bicepsul femural este un rotator extern singur al CF n extensie i adduciei i

doar n mai puin de jumtate din cazuri execut i rotaia extern (lateral) a

genunchiului. n poziie de repaus - stnd sau n unipodal - bicepsul femural nu este

n activitate (de altfel ca ntreg hamstrings-ul).

Semimembranosul i semitendinosul sunt extensori i adductori ai olduluiabdus cnd micarea se face cu rezisten; pentru genunchi, sunt flexori i rotatori

interni.

In mers, ischiogambierii intr n activitate n diferite faze ale acestuia. Astfel,

dei acioneaz sincron, semitendinosul, ca i captul lung al bicepsului femural, are

o activitate trifazic n mers, n timp ce semimenbranosul ca i captul scurt al

bicepsului au activitate bifazic.

De reinut c ischiogambierii care acioneaz asupra ambelor articulaii nu pot

determina o aciune singular. Sub contracia integral a lor se va mica acea

articulaie care nu este imobilizat (prin comand sau de ctre ali factori).

Stabilitatea activ a genunchiului n mers se realizeaz prin zvorrea sau

nlctareape ultimele grade de extensie a lui, care nseamn i rotaie extern a

tibiei (cu 2- 5), permind condilului medial s se blocheze prin ntinderea

ligamentului colateral lateral i a ligamentului ncruciat antero -extern. In zvorrea

genunchiului aceast rotaie extern are un rol decisiv, mecanismul fiind denumit

screw-home (nurubarea lcaului). Extensia i rotaia extern sunt rezultatulcontraciei cvadricepsului i ischiogambierilor, cci acetia din urm trag napoi

genunchiul, determinnd i rotaia extern. n aceast zvorre, cnd piciorul este

pe sol, un rol l joac i tricepsul sural, care, lund punct fix pe calcaneu, trage

ndrt condilii femurali (gemenii) i tibia (solearul).

Componena articular

n regiunea genunchiului se gsesc trei articulaii: femurotibial (articulaia

propriu-zis a genunchiului), femurorotulian i tibioperonier superioar.

Articulaiafemurotibial este cea mai voluminoas articulaie a corpului, deci

i cea mai puternic.

a) Suprafaa articular a extremitii inferioare a femurului este alctuit din cei

doi

condili, separai de scobitura intercondilian i de o trohiee.

La partea ei antrioar, suprafaa articular se continu cu faa corespunztoare

a trohieei, n acest loc remarcndu-se linia condilotrohlean, care reprezint

impresiunea format asupra suprafeelor articulare de marginea superioar a

meniscului. Cele dou suprafee (condilian i trohlean) sunt acoperite de un strat

de cartilaj hialin.

b) Extremitatea superioar a tibiei prezint ca fee articulare dou caviti

glenoide,


12/82

Pe spina tibial se insera capetele distale ale ligamentelor ncruciate.

Cavitile glenoide sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin.

c)Faa posterioar a rotulei este divizat n dou faete laterale de o creast

teit i este acoperit de un strat de catilaj hialin de 3-4 mm grosime. Cele dousuprafee laterale sunt n mod normal egale i raportul lor constituie ceea ce se

numete indicele patelar Battstrom. De Palma a descris i dou creste orizontale

fine, care mpart cartilajul articular n trei suprafee, corespunznd diverselor zone de

contact ale osului cu trohleea n timpul flexiei.

d)Deoarece ntre suprafeele osoase articulare ale femurului i tibiei nu exist

o congruen perfect, s-a dezvoltat ntre ele, pe fiecare cavitate glenoid cte un

menise. Meniscul extern are o form circular, iar cel intern forma unui C. Peseciune vertical meniscul apare prismatic triunghiular i prezint o baz prin care

se insera pe faa interioar a capsulei articulare, o fa superioar n contact cu

condilul femural, o fa inferioar care se afl pe cavitatea glenoid tibial i o

margine intern liber i subire, care privete spre centrul cavitii glenoide. El se

prezint deci asemntor unei pene, aezat n unghiul diedru al sinusului

condiloglenoid.

Fig.2 Meniscul

ANTERIOR

POSTERIOR


13/82

posterior (ligamentul Wislow), lateral intern, lateral extern i dou ligamente

ncruciate.

Fig.3 Articulaia rotulianPentru a nelege ct mai bine biomecanica articulaiei genunchiului, este util s se

descrie i o articulaie femurorotulian, care este o trohleartroz. La alctuirea ei

particip ca suprafee articulare din partea extremitii inferioare a femurului trohleea,

iar din partea rotulei, faa ei posterioar, articular.

Aparatul capsuloligamentar al articulaiei se confund cu cel al feei anterioare

a articulaiei femurotibiale.

Articulaia tibioperonier superioar este o artrodie format din suprafeele

articulare date de faa posterioar a tuberozitii externe a extremitii superioare a

tibiei i faa intern a capului peroneului. Cele dou fee articulare sunt meninute n

contact de o capsul fibroas, ntrit de dou ligamente: ligamentul anterior i

ligamentul posterior.

Componenta muscular Muchii care efectueaz micrile genunchiului sunt:

muchii coapsei i muchii gambei. Muchii coapsei pot fi mprii n muchi situai

n regiunea anterioar i muchii situai n regiunea posterioar.

Muchii regiunii anterioare a coapsei

a ) Muchiul tensor al fasciei lata

Inseria superioar: pe spina iliac antero-superioar. Corpul su muscular se

continu cu o larg i puternic aponevroz care se fuzioneaz cu aponevroza

femural sub numele de bandeleta lui Messiat sau tractusul ilio-tibial.


14/82

Aciune: extensor al gambei pe coaps.

c)Muchiul croitoreste un muchi superficial al coapsei i cel mai lung din organism.

Inseria superioar: spina iliac antero-superioar. De aici se ndreapt oblic n

jos i nuntru ctre faa intern a tibiei unde realizeaz mpreun cu semitendinosul

i dreptul intern un ansamblu aponevrotic numit laba de gsc.

Inseria inferioar: partea superioar a feei interne a tibiei.

Inervaia: nervul musculo-cutanat extern din nervul crural.

Aciune: flexor al gambei pe coaps, flexor al coapsei pe bazin, abductor i

rotator extern al coapsei.c) Muchiul drept intern

Inseria superioar: pe faa anterioar a pubisului.

Inseria inferioar: poriunea superioar a feei interne a tibiei realiznd

mpreun cu semitendinosul i croitoul laba de gsc.

Inervaia: nervul obturator din plexul lombar.

Aciune: flexor i adductor al gambei pe

coaps.

d) Cvadricepsul crural este constituit din 4 fascicule musculare: dreptul anterior,

vastul extern, vastul intern i cruralul.

Inseriile superioare:

> dreptul anterior se insera pe spina iliac antero-inferioar printendonul direct i pe

sprnceana cotiloid prin tendonul reflectat;

> vastul extern se insera pe buza extern a liniei aspre i marginea inferioar a

marelui trohanter;

> vastul intern se insera pe ramura de trifurcaie intern a liniei aspre i buza sa

intern;

> cruralul se insera pe buza extern a liniei aspre i pe 1/3-a superioar a feei

anterioare a femurului.

Inseriile inferioare: inseria terminal se face prin tendon comun pe baza i

marginile laterale ale rotulei care este legat prin tendonul rotulian de tuberozitatea

anterioar a tibiei. Cteva fascicule musculare ale muchiului cvadriceps sunt

cunoscute sub numele de muchiul tensor al sinovialei genunchiului (subcrural) care

se termin pe fundul de sac superior a sinovialei genunchiului.

Inervaia: nervul cvadriceps din crural.

Aciune: extensor al gambei pe coaps i flexor accesor al coapsei pe bazin prin

muchiul drept anterior.


15/82

Inervaie: nervul obturator i nervul musculo-cutanat intern pentru muchiul

mijlociu adductor i sciaticul mare pentru marele adductor.

Aciune: adductori i rotatori externi ai coapsei.

f)Muchiul pectineu:

Inseria superioar: se insera pe creasta pectineal i suprafaa pectineal a

osului

coxal.

Inseria inferioar: linia de trifurcaie mijlocie a crestei aspre a femurului.

Inervaie: nervul musculo-cutanat intern din crural.

Aciune: adductor, flexor i rotator extern al coapsei.

Muchii regiunii posterioare ai coapsei

Aceti muchi sunt reprezentai de muchii ischio-gambieri: biceps crural,

semitendinos i semimembranos.

a)Bicepsul cruralare dou poriuni: lunga i scurta poriune a bicepsului.

Inserii superioare: lunga poriune a bicepsului se insera pe tuberozitatea

ischiatic iar scurta poriune pe segmentul inferior al interstiiului liniei aspre a

femurului.

Inserii inferioare: ambele poriuni fuzioneaz ntr-un tendon comun care se

insera pe apofiza stiloid a osului peroneu.

Inervaia: marele nerv sciatic.

Aciune: flexor i rotator extern al gambei pe coaps.

b)Muchiul semitendinos

Inseria superioar: tuberozitatea ischiatic.Inseria inferioar: partea superioar a feei interne a tibiei formnd laba de

gsc.

Inervaie: marele nerv sciatic.

Aciune: flexor i rotator intern al gambei pe coaps.

c ) Muchiul semimembranos

Inseria superioar: tuberozitatea ischiatic.

Inseria inferioar: se face printr-un tendon direct pe partea posterioar a

tuberozitii interne a tibiei, printr-un tendon orizontal pe anul orizontal situat pe faa

intern a tuberozitii interne tibiale i printr-un tendon recurent (ligamentul popliteu

oblic) inserat pe capsula fibroas a cndilului extern.


16/82

Dintre muchii gambei, cei care intr ca muchi accesorii n micrile

genunchiului sunt cei doi gemeni ai tricepsului sural, popliteul i plantarul subire.

a)Muchii gemeni

Inseia superioar: feele postero-laterale ale condililor femurali.

Inseria inferioar: fuzioneaz cu tendonul muchiului solear constituind

tendonul lui Achile care se insera pe jumtatea inferioar a feei posterioare a

calcaneului.

Inervaie: nervul sciatic popliteu intern.

Aciune: au rol n mers i alegat, ridicnd clciul.

b)Muchiul plantar subireInseria superioar: condilul extern al femurului.

Inseria inferioar: fuzioneaz cu tendonul lui

Achile. Inervaia: nervul sciatic popliteu intern.

Aciune: auxiliar tricepsului sural.

c)Muchiul popliteu

Inseria superioar: partea postero-extern a condilului femural

extern.

Inseria inferioar: buza superioar a liniei oblice a tibiei. Inervaia:

nervul sciatic popliteu intern i nervul tibial posterior.

Aciune: flexia gambei pe coaps i rotator intern.

1.4. Elemente de biomecanica a genunchiului

Valori goniometrice la nivelul genunchiului.

Biomecanica articulaiei femurotibiale

Articulaia femurotibial, articulaie cu un singur grad de libertate, prezint

dou micri principale: f lexiai extensiagambei pe coaps. Acestea sunt nsoite

de alte micri secundare - de rotaie intern i extern. n plus, articulaia mai poate

s efectueze micri de nclinare lateral, foarte reduse ca amplitudine. Goniometr ia

normal

Micarea se execut n plan sagital, n jurul unui ax transveral care trece prin

cele dou tuberoziti condiliene ale femurului. Clinic, axul biomecanic transversal

este repetat pe faa lateral a genunchiului, la 1,5 cm deasupra interliniei articulare,

la unirea celor dou treimi anterioare cu treimea posterioar a condilului femural

extern


17/82

acul indicatorului n dreptul axei biomecanice transversale i cu indicatorul culcat n

dreptul axului lung al gambei. Amplitudinea medie normal a micrii active de flexie

- extensie este de 135, iar a celei pasive de 150, deci diferena dintre mobilitatea

pasiv i cea activ este de 15.

Micrile de flexie - extens ie

Cnd membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic deschis, articulaia

femurotibial funcioneaz pe principiul unei prghii de gradul III. Micarea se

realizeaz fie prin deplasarea femurului pe tibia fixat (ca n contactul fr sprijin al

piciorului pe sol), fie prin deplasarea tibiei pe femurul fixat (ca n poziia eznd), fie

prin deplasarea simultan a celor dou oase (ca n mers, cnd gamba estependulat).

Cnd membrul inferior acioneaz n jurul unui ax fix, deoarece condilii

femurali nu au o form sferic, ci un contur de volut, ei se deplaseaz fa de

platoul tibial n jurul mai multor puncte axiale. Axul transversal se deplaseaz n

flexie, n sus i napoi, iar n extensie n sens invers.

Rotaia n afar este fcut de biceps, iar rotaia nuntru de semimembranos,

popliteu, semitendinos, drept intern i croitor. Dac se face calculul comparativ al

forei de aciune a rotatorilor, se constat c rotatorii interni sunt mai puternici dect

cei externi, ceea ce se poate explica prin faptul c flexia combinat cu o rotaie

nuntru reprezint micarea obinuit a genunchiului, n timp ce rotaia n afar este

o micare excepional.

n rotaia intern, ligamentele laterale se ntind, iar ligamentele ncruciate se

relaxeaz, n timp ce n rotaia intern se ntind ligamentele ncruciate i se destind

ligamentele laterale.

Micrile de nclinare lateral

Sunt limitate de ligamentele laterale. Cum nclinarea trebuie limitat n special

n mers, ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maxim odat cu extensia

genunchiului. In flexia complet ligamentul lateral extern se relaxeaz, dar cel intern

se menine uor destins, n semiflexie ns, se obine o relaxare maxim a

ligamentelor.

Dep lasarea naint e s i napo ia platoului tibial pe condilii femurali, cnd genunchiul

este extins, este limitat de ligamentele ncruciate. Ligamentul ncruciat anteriorlimiteaz deplasarea nainte, iar cel posterior, deplasarea napoi. Ligamentul

ncruciat posterior se ntinde n extensie, se relaxeaz n flexia uoar i se ntinde

din noun hiperextensie n timp ce ligamentul ncruciat posterior se ntinde n flexie

complet, se relaxeaz n semiflexie i se ntinde din nou uor n extensie. n

semiflexie ambele ligamente ncruciate fiind mai destinse se poate obine o uoar


18/82

rsucirea gambei pe coaps, duce la leziuni de diferite intensiti ale ligamentelor

laterale.

Micarea de flexieeste cea prin care faa posterioar a gambei se apropie de faa

posterioar a coapsei. Micarea nu se execut n jurul unui singur ax, ci n jurul ma i

multor axe. nceputul fiecrei micri de flexie se face mai mult prin rostogolire, iar

sfritul mai mult prin rotaie pe loc, n jurul unui ax fix.

Dac n poziia de extensie se fixeaz dou repere osoase simetrice, unul n

femur i altul n tibie, n momentul n care ncepe s se efectueze flexia, aceste

repere nu i mai pstreaz simetria. Distana parcurs de punctul tibial este mai

scurt dect cea parcurs de punctul femural, care s-a nvrtit dinainte-napoi, dar ai alunecat dinapoi-nainte (Weber). Deplasarea segmentelor este diferit n raport

de modul de aciune a membrului inferior. Dac membrul inferior acioneaz ca un

lan cinematic deschis, femurul este luat drept segment fix i tibia alunec pe el, n

final observndu-se o retropoziiefemural. Dac membrul inferior acioneaz ca un

lan cinematic nchis, gamba fixat pe sol este luat drept segment fix i femurul

alunec pe platoul tibial, n final observndu-se o retropoziie tibial.

Cnd genunchiul ajunge la o flexie de 70 se asoc iaz o micare de rotaie

intern, care poate s ajung pn la 20 amplitudine.

Muchii motori ai micrii de flexie n cadrul lanului cinematic deschis sunt, n primul

rnd, bicepsul i semimembranosul, iar accesoriu semitendinosul, gemenii,

popliteul, plantarul subire, dreptul intern i croitorul.

Fora de aciune a acestor muchi a fost determinat de Fick. Limitarea

micrii de flexie este practic realizat de ntlnirea feei posterioare a gambei cu faa

posterioar a coapsei. Tendonul rotulian solidarizeaz rotula la tibie, dar alungirea

cvadricepsului permite micarea de flexie total.

Micarea de extensieeste cea prin care faa posterioar a gambei se deprteaz

de faa posterioar a coapsei. La nceput micarea se face prin rotarea extremitii

femurului, apoi prin rostogolirea lui pe platoul tibial, pn cnd axul lung al gambei

ajunge s continue axul lung al coapsei. Micrii de extensie i se asociaz i o

micare de rotaie n afar a gambei pe coaps, datorit contraciei bicepsului crural.

Muchii motori ai extensiei sunt cvadricepsul i tensorul fasciei lata. mpreun ei

realizeaz cu tendonul cvadricipital, rotula, aripioarele rotuliene i tendonul rotulian,un aparat complex de extensie a genunchiului. Pentru a ajunge la extensia complet,

genunchiul sufer o micare de alunecare i una de rotaie (screwhome motion).

Odat extins, genunchiul ajunge ntr-o poziie de zvorre, n care aciunea

muscular nu mai este necesar (locked position).

Extensorii acioneaz cu toat fora lor atunci cnd se face extensia forat a


19/82

lor de aciune este att de mare, nct se rupe aparatul extensor al genunchiului la

un nivel oarecare.

Micarea de extensie este limitat de ligamentul posterior Winslow i de

ligamnetul ncruciat anterior i n mod accesoriu de ligamentul ncruciat posterior,

de muchii ischiogambieri i de ligamentele laterale, care se ntind n momentul

extensiei.

Micrile de extensie nuntru si afar

Micrile de rotaie ale gambei pe coaps se explic prin nlimea diferit a

condililor femurali i se asociaz micrilor de flexie-extensie. Intervin, de semenea,

ligamentele ncruciate, care rotete gamba n afar, n poziia final de flexie inuntru, n poziia final de extensie.

Amplitudinea micrii de rotaie activ este de 15-20, iar de rotaie pasiv de

35-40. Axul n jurul cruia se execut micarea este vertical i trece prin centrul

spinelor tibiale.

Biomecanica meniscurilor. Meniscurile, dei solidare la tibie, se deplaseaz

n flexie dinainte -napoi pe platoul tibial i se apropie uor ntre ele prin extremitile

lor posterioare, n flexia complet, meniscul extern ajunge la 1 cm iar cel intern la 0,8

cm de marginea anterioar a platoului. n extensie, meniscurile se deplaseaz n

sens invers, adic dinapoi -nainte, ating marginile anterioare ale platoului tibial i se

deprteaz uor unul de altul, n timpul micrilor, afar de aceste alunecri pe

platoul tibial, meniscurile se deplaseaz i mpreun cu platoul fa de condilii

femurali, situndu-se mereu pe acea parte a platoului care suport presiunea

condililor. n extensie, condilii alunec nainte, mpingnd meniscurile naintea lor, iar

n flexie, condilii alunec napoi, mpingnd meniscurile napoia lor.

Rolul meniscurilor n biomecanica articulaiei genunchiului este complex. DupR. Bouillet i Ph. Van Graver aceste formaiuni fibrocartilaginoase au 5 funcii

biomecanice importante:

1) completeaz spaiul liber dintre suprafaa curb a femurului i suprafaa plan

a tibiei

mpiedicnd astfel protruzia sinovialei i a capsulei n cavitatea articular, n cursul

micrilor;

2)centreaz sprijinul femurului pe tibie n cursul micrilor este mairezistent;

3)particip la lubrifirea suprafeelor articulare, asigurnd repartizarea uniform a

sinoviei pe suprafaa cartilajelor;

4)joac rolul unui amortizor de oc ntre extremitile osoase, mai ales n

micrile de hiperextensie i hiperflexie;


20/82

H.Hjorstjo a artat c fiecare dintre suprafeele cartilaginoase ale unei

articulaii, depinde de felul micrilor i din acest punct de vedere se pot descrie trei

varieti de micare:

a) rulareaeste asemntoare micrii unei roi care nainteaz pe sol. Teoretic, n

acest caz, se poate afirma c nu exist frecare, deoarece roata i deruleaz

suprafaa, punct cu punct, pe planul care o suport. Flexia genunchiului de exemplu,

n primele ei grade se face folosind aceast varietate de micare (rolling joint);

b)frecarea simpl este asemntoare micrii unei roi care patineaz pe sol. De

data aceasta toate punctele periferice ale roii ntr succesiv n contact cu aceleai

puncte ale solului, rezultnd deci importante fore tangeniale, care atrag uzura celordou suprafee n contanct (grinding joint);

c) frecarea accentuat este asemntoare micrii unei roi anexate unui alt mobil,

care o trage ntr-o direcie opus celei pe care trebuie s o urmeze. Frecarea cu

punctele de contact ale solului este dubl, cele dou suprafee derulndu-se n sens

invers, una fat de cealalt.

Majoritatea rupturilor de menisc se datoreaz accidentelor din activitatea

sportiv, n special celor care urmeaz micrilor rapide i puternice sau care i

modific direcia n timpul efecturii lor (fotbal, rugby, handbal, volei). Statistica lui C.

Dobooiu, CI. Baciu i D. Tomescu arat c la noi n ar frecvena rapturilor de

menisc este urmtoarea:

fotbal-56%;

rugby -10 %;

handbal-6%;

Biomecanica articulaiei femurorotuliene

Rotula este meninut pe locul ei de un sistem complicat de fruri de origine

muscular, ligamentar i tendinoas.

n sens vertical, este fixat de tendonul rotulian i de tendonul cvadricipital.

Acestea nu se continu n linie, ci fac ntre ele un unghi deschis n afar (Q).

nchiderea acestui unghi favorizeaz apariia luxaiei recidivante a rotuiei. Dintre cele

dou tendoane, numai cel cvadricipital este motor i solicit direct rotula, trgnd-o

n afar, dar n acelai timp aplicnd-o puternic n anul trohiean.

n sens transversal, rotula este meninut de cele dou aripioare rotuliene: aripioara intern, care se ntinde de la marginea intern a rotuiei la faa

intern a condilului intern, este ntrit de inseria vastului intern i de ligamentul

meniscorotulian intern i este deosebit de solicitat;

aripioara extern, care se ntinde de la marginea extern a rotuiei la faaextern a condilului extern dei este ntrit de vastul extern fascia lata i


21/82

expansiunile directe i ncruciate ale vatilor, din expansiunile croitorului, ale fasciei

lata, aponevrozei gambiere i ale dreptului anterior.

Datorit grosimii, rotula are rolul ca n timpul micrii de extensie s menin

tendonul la distan de trohilea femural. Deplasnd tendonul cvadricipital fa de

axa de rotaie a genunchiului, prezena rotulei mrete braul de prghie al

cvadricepsului cu aproximativ 50%.

n timpul diverselor micri, aplicarea rotulei pe trohieea femural se face cu o

intensitate i mai mare, datorit forei mari de contracie a cvadricepsului. Apariia

leziunilor de uzur ale cartilajului articular al feei posterioare a rotulei i a artozei

femuropatelare este urmarea direct a acestor aciuni.Cnd genunchiul este n hiperextensie i cvadricepsul contractat, rotula ocup

poziia cea mai nalt, deasupra suprafeei articulare a trohleei i puin n afara

scobiturii supratrohleare.

La nceputul micrii de flexie, rotula ia contact cu trohilea prin treimea sa

inferioar; cnd flexia ajunge la 45, contactul cu trohilea este fcut de treimea medie

a rotulei, iar cnd flexia depete 60, contactul este fcut de treimea superioar a

rotulei.

n concluzie funcia rotulei este numai de a forma o punte solid ntre tendonul

cvadricipital i ligamentul rotulian.

15. Particulariti specifice domeniului ce va fi studiat

Patologia genunchiului

Patologia genunchiului care ajunge n sala de kinetoterapie ar putea fi

clasificat astfel:

a) afeciuni articulare: reumatismele (degenerative, inflamatorii) i

posttraumatice;

b) afeciuni abarticulare (ligamentare, musculare, tendinoase): reumatismele,

posttraumatice, postoperatorii etc.

c) afeciuni osoase: posttraumatice i postoperatorii, distrofice etc.

d) afeciuni neurologice (genunchiul n cadrul unor boli neurologice generale

sau locale).

Indiferent de tipul traumatismului, sechela acestuia se poate manifesta prin

unul sau mai multe dintre urmtoarele semne: redoare articular, limitarea mobilitii,instabilitate, scderea forei musculare. Aceste semne reprezint i justificarea

asistenei de recuperare prin kinetoterapie, de refacere al controlului motor al

genunchiului. Mai adugm la semnele de mai sus: durerea, tumefierea articular i

starea osului, care, dei nu reprezint obiective kinetice, este important s le lum n

seam la alctuirea programului kinetologic de recuperare cci l poate limita mult


22/82

Ligamentele sunt structuri articulare afectate foarte frecvent n traumatismele

sportive. Ele sunt structuri ale aparatului de conteniearticular mpreun cu capsula

articulaiilor n care se afl incluse, sub forma unor benzi de fibre paralele ce asigur

o rezisten crescut, opunndu-se micrilor cu amplitudine excesiv sau anormale.

n acelai timp ligamentele au o flexibilitate bun, asigurat de coninutul lor n fibre

de elastin.

Leziunile ligamentare se produc n urma unor suprasolicitri prin fore

excesive, ce determin rupturi ale fibrelor. Se disting 3 grade de leziuni ligamentare:

a) leziuni de gradul I care se produc prin ntindere, fr rupturi i

fr o instabilitate consecutiv semnificativ;b) leziunile de gradul II n care ntlnim rupturi pariale ale arhitecturii

ligamentare i o anumit instabilitate;

c) leziunile de gradul III care constau n rupturi complete ale structurii

ligamentare, care determin un grad mai mare de instabilitate articular.

Leziunile ligamentare ale genunchiului reprezint peste 40% din totalul

leziunilor traumatice sportive la nivelul acestei articulaii. Sunt frecvente

traumatismele n valg ale genunchiului

ce determin leziuni de ligament colateral medial. n leziunile de gradul I se constat

durere, o inflamaie redus a esuturilor moi i efuziune articular, fr instabilitatea

acesteia. Cnd la examenul obiectiv se constat o laxitate de 5-15, care se

apreciaz prin testing pentru valg cu genunchiul flectat la 30, este vorba de o

leziune de gradul II. Leziunile de gradul II i HI sunt nsoite de dureri i inflamaii mai

accentuate ale esuturilor moi, cu o cantitate mai mare de lichid articular dar ceea ce

este deosebit de important din punct de vedere funcional, o instabilitate de diferite

grade.

n statistic, leziunile ligamentare ale genunchiului au fost constatate n 6.5% din

totalul traumatismelor la sportivii de performan. Dintre disciplinele sportive, leziunile

ligamentare ale genunchiului au fost mai frecvente n fotbal (9.6%), baschet (15%),

rugby (10.2%), handbal (5.9%), volei (4.6%), hochei (1.6%).

Ceea ce primeaz n aprecierea gradului unei entorse este rezultatul acesteia

asupra stabilitii articulare. Din acest punct de vedere, entorsele pot fi clasificate n:

entorse cu articulaie stabil i entorse cu articulaie instabil.

Entorse stabile

Entorsa uoar este rezultatul distensiei ligamenatare i eventual, ruperii

ctorva fibre. Durerea este moderat, crete la presiunea zonei interesate, articulaia

este moderat mai cald eventual cu edem local Mobilitatea i stabilitatea articular


23/82

genunchiului. Durerea este intens inclusiv la mobilizarea articular. Articulaia are

aspect inflamator, putndu-se depista oc rotulian i hidartroz reacional i o

moderatlimitare a mobilitii articulare.

Entorse instabile

Sunt determinate de ruptura ligamentului (total sau parial) care antreneaz

instabilitatea genunchiului. Frecvent se asociaz ruptur capsular, ruptur de

menise etc. Invaliditatea este imediat dup traumatism, datorit instabiliti

dureroase a genunchiului. Laxitatea articular, respectiv apariia micrilor anormale,

reprezint un semn major, care se caut prin manevre speciale.

Varietatea lezional din cadrul entorselor grave este foarte mare, mergnd de la

ruperea unui singur ligament pn la aa-zisele triade i pentade nefaste, care

reprezint ansambluri lezionale capsuloligamentare i meniscale.

Dup ODonoghue, triada nefast cuprinde: ruptura ligamentului ncruciat

(anterior sau posterior), ruptura unui ligament lateral i ruptura calotelor condiliene

(prin aceasta posibila interesare meniscal). Triada poate fi intern sau extern.

Pentada nefasteste format din: lezarea a dou ligamente ncruciate, lezarealigamentului lateral, lezarea capsulei (aproape complet) i lezarea calotei

condiliene.

La triada sau pentad se pot asocia rupturile sau dezinseriile meniscale sau

paralizia sciaticului popliteu extern, ruptura tendonului bicepsului femural sau a

popliteului, ruptura bandeletei Maissiat n cazul pentadei externe sau dezinseria

labei de gsc, o invaginaie a ligamentului lateral intern, n cazul pentadei interne.

Leziuni meniscale

Formaiuni cartilaginoase, vascularizate doar periferic n zona fibroas,

meniscurile au rolul: de a crea o component perfect ntre condilii femurali i platoul

tibial, de a crea o mai bun alunecare a capetelor osoase articulare.

Meniscurile sunt bine aranjate n structurile din jur. Meniscul intern este mult mai

expus traumatizm datorit fixitii lui la structurile din jur ca i presiunilor mai mari ce

se exercit asupra lui prin condilul femural intern prin care trece proiecia centrului de

greutate al corpului. Exist 3 mecanisme acceptate, care ar produce rupturile

meniscului:

1. flexie urmat deo extensie puternic, asociat cu o rotaie a genunchiului, n

timp ce tibia este fixat prin blocarea la sol a piciorului. La sportivi blocarea piciorului

la sol prin crampoanele ghetelor este o cauz frecvent (56% din rupturile de menise

sunt ntlnite la fotbaliti);


24/82

Ruptura de menisc se poate prezenta cu ruptur longitudinal complet sau nu,

ruptur transversal, ruptur oblic sau combinat cu dezinseria fie ale coarnelor, fie

periferic.

Simptomatologia leziunii de menisc este uneori revelatoare pentru diagnostic,

alteori trebuie s ne cutm semne suplimentare, iar alteori poate trece nesesizat i

vom nregistra sechele tardive.

Anamnez este deosebit de important pentru diagnostic, i n special

circumstanele accidentului. Durerea este violent, brusc, nsoit imediat pentru o

perioad variabil de importan funcional. Uneori poate aprea blocaj articular,

alteori nu.n continuare voi prezenta cteva dintre cele mai frecvente situai

posttraumatice pe care le poate prezenta genunchiul, insernd numai aspectele

particulare de asisten kinetologic.

Ruptura aparatului extensor

Se produce la nivelul muchiului sau la jonciunea musculotendinoas, la

nivelul tendonului cvadricipital sau al inseriei lui, la nivelul tendonului subrotulian sau

la inseria pe marea tuberozitate. De obicei se rup dreptul anterior i crural, ctii

fiind respectai.

Imobilizarea n aparat gipsat necesit o perioad prelungit (3-4 luni), cu

urmri neplcute pentru mobilitatea genunchiului. De aceea, se prefer intervenia

chirurgical cu doar 3 - 4 sptmni de imobilizare pe atel. n aceast perioad

atenia se ndreapt spre articulaiile adiacente, ca i spre membrul inferior indemn.

Orice contracie n perioada de imobilizare se vor executa micri n articulaiile

adiacente,ca i exerciii izometrice pentru meninerea forei musculaturii coapsei i gambei.

Dup ndeprtarea conteniei, se va trece la refacerea stabilitii i mobilitii

controlate prin exerciiile discutate. Se va apela i la exerciii selective pentru

tonifierea anumitor muchi, n funcie de tipul entorsei. Astfel n cazul entorselor

ligamentelor laterale vor fi antrenai bicepsul crural i tensorul fasciei lata; n cazul

entorselor ligamentelor mediale -semimenbranosul, semitendinosul, croitorul, dreptul

intern, ca i vastul intern; pentru entorsa ligamentului ncruciat anterior se va

antrena, n special, ischiogambierii, iar pentru a celui posterior, tricepsul sural.

Desigur c n toate cazurile cvadricepsul va fi prioritar antrenat, pentru creterea

stabilitii active a genunchiului.

Fracturile

Includem aici fracturile extremitii inferioare a femurului ale extremitilor


25/82

Dei aceste fracturi pot mbrca diverse forme clinice i se pot solda cu felurite

sechele, totui se poate contura o schem kinetologic general, care cuprinde dou

etape:

a) etapa de imobilizare, n care va trebui s se fac:

posturri antideclive pentru ameliorarea circulaiei de

ntoarcere i evitarea edemului.

mobilizri active, activo-pasive ale piciorului, n acelai scop, ca i pentru

meninerea mobilitii tibiotarsiene.

mobilizarea oldului (dac imobilizarea o permite);

meninerea tonusului musculaturii de sub gips prin exerciii izometrice; antrenarea forei musculare a membrului inferior opus i a membrelor

superioare, n vederea pregtirii pentru o ambulaie n crje i ulterior n baston;

Perioada de imobilizate variaz de la 3-4 sptmni la 2-3 luni, n funcie de

sediul i tipul fracturii.

b) etapa care urmeaz imobilizrii, cu urmtoarele obiective:

refacerea mobilitii articulare; uneori mobilitatea trebuie asigurat prin

posturri pe aele gipsate n poziiile de extensie i flexie ale genunchiului;

refacerea forei musculare, a stabilitii i a controlului motor;

reluarea mersului - la nceput, dup degipsare n crje, apoi n baston;

momentul nceperii ncrcrii este variabil; cel mai indicat pentru nceput ar fi mersul

n bazine cu ap - nivelul apei sczndu-se treptat , n final relundu-se mersul pe

uscat.

Considernd c n general consolidarea fracturii se produce dup 4-5 luni, mersul

cu sprijin total se va ncepe dup trecerea acestui interval. Evident c pot exista i

ntrzieri n consolidare, n aprecierea acesteia ghidndu-se att dup aspectul

radiografie ct i dup cel clinic.

n continuare pacientul va respecta regulile igienei ortopedice a genunchiului,

pentru a preveni sau ntrzia apariia gonartrozei.

Sinovectomia

Kinetoterapia trebuie s nceap ntre a 3-a i a 5-a zi dup intervenia chirurgical

prin:

posturri care s evite flexum-ul; uneori, cnd se prevede instalarea uneilimitri importante a micrii, se vor aplica posturri n poziii maxime (de flexie i

extensie), fixate cu aele gipsate alternate la 6-1 ore;

mobilizri pasive i activo-pasive (n ap sau pe uscat), a cror intensitate

este n funcie de reacia inflamatorie articular.

t ii i t i


26/82

La 7 zile dup operate se ncepe mersul n crje, la 10-12 zile se merge n

baston, pentru ca la 3 sptmni s se poat face un sprijin total; Srefacerea

controlului motor, care va fi continuat 2-6 luni.

Emondajul

Emondajul sau operaia intraarticular este o curire a genunchiului de

osteofite, cartilaj degenerat, corpi intraarticulari, meniscuri rupte, eventual cu ablaia

ligamentelor ncruciate, dac acestea sunt rupte, asociind uneori i sinovectomia.

Chiar din perioada de traciune postoperatorie se ncepe recuperarea prin

contracii izomerice de cvadriceps, pompaj intens cu piciorul, exerciii contralaterale

de activare a musculaturii coapsei i gambei.Dup suspendarea traciunii se practic intens cunoscutele exerciii de

mobilizare articular, de refacere a stabilitii i de ameliorare a mobilitii controlate

i abilitii.

Mersul se reia la 3 sptmni cu sprijin n baston, dar nu nainte de a fi

asigurate o extensie complet a genunchiului i capacitatea pacientului de a executa

felxia oldului cu genunchiul ntins.

Pacientul va fi nvat s respecte n contiunare toate regulile igieneiortopedice a genunchiului. Suntem de prerea c un bolnav care a suferit un

emodaj pentru o gonatroz sever s nu mai prseasc niciodat bastonul, cu att

mai mult cu ct rezultatele pozitive ale acestei operaii nuse menin n timp.

Patelectomia

Intervenie chirurgical, de multe ori necesar, nu numai n cazurile de fractur

ale rotulei, patelectomia aduce desigur un prejudiciu funcional al aparatului extensor

al genunchiului, scznd fora de extensie a cvadricepsului - uneori rmnnd i un

deficit de extensie activ de 5-10, diminund rezistena la efort i fiind urmat chiar

de o uoar instabihtate a genunchiului. De la sine neles toate aceste aspecte

trebuie corectate.

Fora cvadricepsului trebuie meninut n perioada de imobilizare

postoperatorie (3 sptmni cu aparat gipsat sau atel) prin metodologia obinuit.

Imediat dup suspendarea imobilizrii se vor ncepe exerciiile activo-pasive i

active de flexie extensie. Obiectivul principal es te rectigarea stabilitii, a mobilitii

controlate i abilitii genunchiului.Mersul se va face cu sprijin n baston, pn cnd aparatul extensor va putea

asigura securitatea deplasrii, respectivnzvorreagenunchiului.

Procese inflamatorii articulare

Abordm sub acest titlu general suferinele articulaiilor periferice nu prin


27/82

Kinetoterapia este dictat de aceastrealitate clinic. Dac o articulaie este

tumefiat, cald, dureroas, cu mobilitatea limitat etc, important nu este denumirea

bolii - poliartrit reumatic, gut, ,spondilit ,artrit postoperatorie sau

traumatic, sinovit viloasetc. - ci gradul n care sunt prezente semnele clinice

de mai sus. ntre doi genunchi -unul cu poliartrit reumatiod n stadiul I i altul cu

aceeai afeciune n stadiul III - exist o deosebire mai mare dect ntre un genunchi

reumatoid n stadiul I i unul cu artrit recent de alt etiologic

Indiferenet de cauz procesul inflamator articular este cantonat n membrana

sinovial, capsula articular, tecile i bursa tendonului; lichidul sinovial este n exces,

ngroarea membranei sinoviale i excesul de lichid sinovial determin o presiunecrescut intraarticular, ceea ce tensioneaz structurile articulare, care devin foarte

sensibile la orice ncercare de ntindere (micare articular), determinnd durerea. n

acelai timp, spasmul muscular reflex determin redoare pe grupele flexoare-

aductoare, n scop proiectiv.

Cronicizarea procesului inflamator articular genereaz treptat deformare

articular, distrugere cartilaginoas, erodare capsular i ligamentar.

Procesul inflamator articular poate evolua n cele trei stadii: acut-subacut-

cronic, eticheta stadial punndu-se pe simptomatologia cilinic (durere, sensibilitate

la presiune, tumefiere, cldur local, limitarea micrii) i pe durata procesului

inflamator. Diferenierea histologic, desigur nu intr n discuie. Se descrie de

asemenea faza cronic-activ, n care procesul inflamator evolueaz ntr-un grad

sczut, dar pe o perioad lung , ca n poliartrita reumatoid.

Obiectivele asistenei kinetologice n procesele inflamatorii articulare, n

funcie de fazele lor, sunt urmtoarele:

a) n faza acut se urmresc: reducerea durerii i inflamiei: imobilizare articular (atel, bandaj gipsat,

repaus simpl n postur antalgic); traciune uoar n ax, periaj sau masaj cu

ghea;

meninerea mobilitii articulare: mobilizri pasive sau auto-pasive, ori

pasivo

active, fr a ntinde esuturile; posturri n poziii extreme (eventual cu aele)

alternante sau posturri simple n poziii funcionale; exerciii de mobilizare activampl contralaterali axio-periferic;

meninerea forei i rezistenei musculare: exerciii izomerice

(indicaie controversat nc).

b) n faza subacut se au n vedere:

reducerea durerii i inflamaiei: idem ca la faza acut n special repaosul


28/82

meninerea mobilitii articulare: idem ca la faza acut dar la limita micrii

se

poate tenta o forare, pentru ctigarea amphtadinii maxime; hidrokinetoterapie,

mobilizare prin suspendare i scripetoterapie; posturri chiar forate, pn la limita de

toleran a durerii.

meninerea forei musculare i rezistenei: exerciii izometrice cu

intensitate; micri

active de rezisten (manual a kinetoterapeutului sau scripetoterapie); activiti

ocupaionale fr ncrcare intens.

c) faza cronic-activ are urmtoarele obiective:

combaterea inflamaiei i tendinei distructive, cu consecinele ei:

posturri n poziii fiziologice, funcionale; utilizarea unor echipamente protective i

ajuttoare (de

exemplu orteze, obiecte cansice adaptate); un raport favorabil ntre activitate i

repaosul articular;

meninerea mobilitii articulare: exerciii pasive, pasivo-active, active

pe

amplitudini maxime; terapie ocupaional difereniat i adecvat;

Meninerea forei musculare prin: exerciii izometrice, dimanice cu

rezisten progresiv (fr a depi limitele de ncrcare articular).

In esen, n artrite exist dou probleme ale kinetologiei de baz, care

suscit discuii i o constant indecizie din partea kinetoterapeutului: exerciiile

pentru creterea mobilitii i exerciiile pentru creterea forei i rezisteneimusculare.


29/82

CAPITOLUL II

IPOTEZ, SCOP, SARCINI

II. 1 Ipoteza cercetrii

Pentru efectuarea cercetrii propuse s-a plecat de la dorina de a face o ct

mai bun evaluare a eficacitilor metodelor i tehnicilor aplicate n recuperarea

sechelelor post operatorii ale genunchiului avnd astfel posibilitatea de a rspunde la

cele mai importante ntrebri care se formuleaz n aceast situaie:

> dac corelarea dintre msurile ortopedico-chirurgicale i cele recuperatoriicreeaz suportul necesar scurtrii timpului de integrare a sportivului n activitatea de

performan;

> dac un program kinetoterapeutic, judicios alctuit, innd seama de

particularitile sportului, gradului de gravitate al traumatismului, pot asigura o

recuperare integral a sportivului n activitatea competiional.

Avnd n vedere aceste ipoteze, ne vom strdui s rspundem ntrebrilor i

s stabilim dac metodele i tehnicile aplicate sunt eficiente i dac reintegrarea n

activitatea sportiv specific profesional a persoanelor cu sechele ale genunchiului

n urma traumatismelor se face ntr-un timp ct mai scurt.

II.2 Motivarea alegerii temei

Atras de sport n general i observnd cum ce-a mai solicitat articulaie pune

probleme de multe ori sportivilor de performan m-am hotrt s fac ceva n aceast

privin.

Motivarea alegerii temeieste legat de importana redrii rapide a sportivilor,

n activitatea competiional, iar faptul c mi-am ales pe ce-a a recuperrii acestorapost meniscectomie neartroscopic a genunchiului este deoarece aceasta reprezint

unul din punctele cheie ale ortostatismului i locomoiei.

II.3. Scopul i sarcinile (obiectivele) studiului

Scopul procesuluide reabilitare a sportivilor este acela de a restaura o stare

optim de sntate i funcionalitate la potenialul maxim.

Un concept de baz n recuperarea sportivilor este reprezentat de adaptarea

specific la solicitrile impuse de sportul practicat i de particularitile sportivului

traumatizat. Programul de recuperare trebuie sa aib la baz un diagnostic clinico-

funcional ct mai precis i complet, la definirea cruia n cele mai multe cazuri sunt

necesare examene paraclinice

suplimentare: radiologice, scintigrafice, electromiografice, iar mai nou, n medicina


30/82

chirurgical, cum sunt leziunile ligamentare de gradul III, impun trimiterea sportivului

imediat la chirurgul ortoped. Leziunile care sunt tratate conservator i nu rspund n

mod satisfctor la recuperare, trebuie reevaluate continuu i supuse unui consult

chirurgical.

Durata procesului de recuperare, care trebuie nceput imediat dup

traumatism i dup precizarea diagnosticului, va continua pn la revenirea

sportivului traumatizat la nivelul su de competiie, nceperea precoce a recuperrii,

controlul procesului inflamator i a durerilor grbete restaurarea funciilor i reduce

riscul sentimentelor de frustrare i descurajarea sportivilor. Existena i ntreinerea

unei motivaii puternice la sportivi pare s fie cheia succesului recuperrii optimale ncele mai multe traumatisme sportive.

Obiectivele recuperrii la sportivii traumatizai sunt numeroase i se aplic

unele concomitent, altele succesiv, n funcie de situaia clinico-funcional a

sportivului i de evoluia acestuia. Aceste obiective, aplicate n majoritatea cazurilor

de traumatisme sportive sunt:

> contolul procesului inflamator i al durerii;

> refacerea mobilitii articulare i a flexibilitii esuturilormoi periarticulare;

> ameliorarea forei i rezistenei musculare;

> dezvoltarea tipurilor metabolico-biochimice specifice legate de

sportul practicat.

II.4. Metodele de cercetare utilizate n studiu

Pentru buna desfurare a lucrrii de cercetare, am utilizaturmtoarele metode: 1 .Metoda documentrii teoretice, a studierii

bibliografiei;

2.Metoda anchetei;

3.Metoda observaiei;

4.Metoda msurrii(explorarea i evaluarea subiecilor);

5 .Metoda nregistrrii rezultatelor, a prelucrrii lor i

reprezentrii grafice.

1. Metoda documentrii

Orice activitate de cercetare presupune c dup alegerea temei de cercetare,

cel care realizeaz cercetarea s se opreasc mai nti asupra materialelor

bibliografiei care trateaz tema Documentarea constituie o etap indispensabil


31/82

publicaiile de specialitate (traumatologie, kinetoterapie, anatomie i biomecanica).

Studiul acestor materiale a ajutat la gsirea unor ci i mijloace utilizate n

desfurarea experimentului, precum i la o mai bun documentare asupra

problemelor pe care le ntmpin recuperarea sechelelor posttraumatice ale

genunchiului. Pe baza acestor informaii sistematizate i valorificate a fost stabilit

ntregul proces de recuperare.

2.Metoda anchetei

A fost utilizat pentru obinerea datelor necesare anamnezei, cu rol foarte

important n structurarea programelor de tratare-recuperare. Aceast metod a

contribuit ntr-o mare msur la cunoterea condiiilor care au generat afeciunea i

sechelele genunchiului, la culegerea informaiilor despre suferine direct de la

subieci. S-a discutat cu fiecare pacient n parte, atenia ndreptndu-se asupra

urmtoarelor aspecte: date personale, dinamica evoluiei afeciunii, condiiile i

cauzele care au generat-o, precum i mijloacele de tratament administrate pn n

momentul lurii n observaie. Datele obinute au fost nregistrate n fiele individuale

din cap.III.

3.Metoda observaiei

In orice activitate observaia constitue contemplarea intenionat a unuisubiect, document, fenomen sau proces, n vederea cunoaterii tiinifice a acestora

prin nregistrarea i preluarea datelor obinute. Pe baza unor observaii sistematice

au fost culese i nregistrate cu privire la:

aspectul fizic al subiecilor (tipul constituional i greutatea pacientului

care procur precizri, nspecial pentru ortostatismul i mersul celor cu sechele la

membrele inferioare);

poziia sau atitudinea segmentului inferior lezat (n flexum,

genu valgum, genu varum, recurvatum);

deformrile articulare (articulaia genunchiului mrit ca

volum), ncurbri anormale ale oaselor lungi, pierderi de substan de

esuturi moi (tegument i muchi), cicatrici mutilante (mai ales dup

arsuri), atrofii musculare etc;


32/82

hipertermie inflamatorie, etc), roficitatea pielii i fanerelor, enoas

superficial (varice, tromboflebit, etc), edemul membrului inferior.

Observaia n general a stat la baza activitii de nregistrare a datelor, a ajutat ca

n funcie de particularitile fiecrui subiect s se poat elabora programe de

recuperare individualizate. Aceast metod a creat posibilitatea stabilirii programelor

deosebite care Ie-a prezentat fiecare subiect n parte, care au fost cauzele care au

produs modificri fa de parametrii normali, ca i efectele lor asupra datelor

investigate. De asemenea, a ajutat la obinerea informaiilor cu privire la modificrile

care apar n timpul desfurrii programelor de recuperere, la comportamentul

subiecilor i la rspunsul lor la aplicarea structurii de exerciii etc.

4. Metoda msurrii (explorarea si evaluarea subiecilor)

Rezultatele examenului funcional au fost obinute pe baza: goniometriei, testingului

muscular; evalurii locomoie!.

Cunoaterea gradului de micare al unei articulaii sau a valorii forei unuimuchi de a executa micarea unui segment este absolut necesar att n stabilirea

unui diagnostic funcional ct i n evaluarea eficacitii tratamentului.

Testarea clinic aplicat, dei a fost exprimat cifric, are un oarecare grad de

aproximaie. Pe valoarea mobilitii articulare s-a realizat prin bilanul articular.

Aceste bilanuri clinice n perioada iniial sunt bilanuri analitice care au vizat

articulaia genunchiului traumatizat, din punct de vedere al mobilitii articulare i

forei musculare.

Pentru cunoaterea ct mai bun a gradului de disfuncionalitate mio -artro-kinetic a

fost folosit fia de examen prezentat de Tudor Sbenghe nRecuperarea medical

a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Ediia medical, Bucureti, 1981 pagina

367 i utilizat de Institutul de Medicin i Farmacie, Clinic de Medicin fizic,

balneoclimatologie i recuperare medical.

Aceste metode de evaluare i explorare au fost utilizate att pentru aprecierea

incapacitii funcionale ct i pentru stabilirea obiectivelor de etap, n programele

de recuperare, n etapa intermediar s-a folosit testarea articular i msurareacircumferinelor:

circumferina mediorotulian (drept/stng);

circumferina coapsei 10 cm, suprarotulian (drept/stng);

circumferina gambei 10 cm, subrotulian (drept/stng);

mobilitate n: flexie (pasiv/activ); lateralitatea; nainte napoi


33/82

depistarea modificrilor de consiste a esuturilor moi: hipotonie

muscular, refracie tendinoas, miozite calcare;

mobilitatea anormal calcar (laxitate sau ruptur ligamentar sau

osoas);

ocul rotulian. n evaluarea staticii i

mersului s-au luat n calcul:

> staiunea unipodal;

> urcarea i coborrea scrilor;

> mersul (fr sprijin, cu sprijin n baston sau crje).

5. Metoda nregistrrilor rezultatelor, a prelucrrii lor si nregistrrii grafice

De la aprecierile rezultatelor pariale dinfie s-a trecut la compararea datelor

nscrise n centralizatoare de unde s-au extras elementele pentru analiza statistic i

pentru reprezentarea grafic. Rotindu-se de la rezultatele din nregistrrile statistice,

s-a trecut la explicaii bazate pe descrierea i analiza dinamicii nregistrrilor n

evoluia lor.

Interpretarea rezultatelor trebuie s fie completat cu informaiile domeniului

ca i cu iconografia i imagistica comparativ a diferitelor etape prin care a trecut

cercetarea.

Pentru reprezentarea grafic au fost folosite diagrama i poligonul de

frecven. Reprezentarea grafic s-a bazat pe tabelele analitice alctuite cu datele i

valorile prezente n fiele de observaii (din cap.III).S-au realizat reprezentri grafice (diagrame i poligoanede frecven) pentru

fiecare caz n parte pe baza valorilor luate din fiele de observaie.

II.5. Teste i msurtori efectuate

Pentru testarea genunchiului am utilizat metode de bilan articular i bilan

muscular.

Bilan articular

Genunchiul cuprinde trei articulaii: femurotibial i femurotulian care

particip la micrile genunchiului i articulaia tibioperonier superioar ce particip

la micrile gleznei. n articulaia genunchiului se realizeaz micri de flexie -

extensie, dar i o uoar rotaie intern i extern. Micrile de lateralitate i de

sertarsunt foarte reduse, dar acestea nu se pot msura.


34/82

Poziia de testare - eznd cu genunchiul n afara mesei de testare sau din

decubit ventral cu vrful n articulaia genunchiului, cu braul fix aezat pe partea

lateral median a coapsei i braul mobil pe gambaspre maleola extern.

Extensia - propriu - zis nu exist. Numai n cazul patologic de genul

recurvatum avem o extensie a genunchiului. Ca i la articulaia cotului, i la genunchi

se msoar deficitul de extensie. Rotaia intern (0 - 30) apare n timpul flexiei

dup 70 i este o micare spre interior a labei piciorului n ax vertical ce trece prin

tibie.

Poziia de testare: - eznd cu genunchiul n afara marginei banchetei la un

unghi de 90;

- decubit ventral cu genunchiul flectat la 90. Goniometrul se aeaz paralel cu

faa plantar a piciorului, cu vrful n dreptul calcaneului, braul fix pe linia

median a labei piciorului ce trece prin metatars III. Braul mobil urmrete

micarea spre interior a labei piciorului.

Rotaia extern (0 - 40) se evideniaz n micarea de extensie a genunchiului.

Poziia de testare i tehnica msurrii este aceeai ca n rotaia intern, dar micarea

va fi n sens opus.Rotaiile interne i externe vor crete n amplitudine cu 5 -10 n cadrul

mobilizrilor pasive.

Lateralitatea - se poate realiza numai cnd genunchiul este relaxat i n

uoar flexie, dar cu amplitudine foarte mic i nu se msoar.

Micrile de sertarsunt patologice i constaun micri de alunecare

antero- posterior ale tibiei fa de condilii femurali. Ele se datoresc inactivitii

ligamentelor ncruciate. Testarea se face pasiv i cu genunchiul flectat la 90.

Bilan muscular

Alturi de bilanul articular, cel muscular face parte din principalasemiologie

a specialitii de medicin fizic i recuperare medical.

Bilanul muscular (testing muscular) reprezint un sistem de tehnici de

examen manual pentru evaluarea forei fiecrui muchi sau a unor grupuri

musculare. De reinut c orice evaluare a strii muchiului cu ajutorul unor aparate

mecanice, electrice, electronice nu mai intr n cadrul acestui bilan clinic muscular.

Utilizat iniial n cazurile neurologice (n special la bolnavii cu poliomielit), nprezent testing-ul muscular face parte din examenarea curent i a pacienilor

posttraumatici i reumatici, ca i a unor bolnavi care au suferit intervenii

ortopedochirurgicale.Nu poate fi utilizat ns la bolnavii neurologici cu leziuni

cerebrale centrale, generatoare de spasticiti importante.


35/82

> st la baza alctuirii programului de recuperare i

stabilete, secvenial, rezultatele obinute prin aplicarea acestui

program;

> deteremin tipul unor intevenii chirurgicale de transpoziii tendomusculare;

> controleaz deseori prognosticul funcional al pacientului.

Pentru executarea unui bilan muscular corect, sunt necesare cteva condiii:

un testator bine antrenat n aceste manevre i perfect cunosctor al anatomiei

funcionale a sistemului muscular;

o colaborare total din partea pacientului, cci bilanul muscular, spre

deosebire de cel articular, este prin definiie un proces activ; va fi precedat ntotdeauna de bilanul articular, cci starea articulaiei(redoare,

durere) poate influena precizia bilanului muscular;

s nu oboseasc bolnavul - eventual se face n edine succesive;

sa fie executat n condiii de confort: camer calda, linite, pe o mas special

de testare, prin poziionri corecte ale pacientului, etc;

retestrile s fie fcute de acelai testator, ceea ce reduce mult din gradul de

subiectivism pe care-1 implic orice bilan muscular(din partea pacientului, din parteatestatorului);

nregistrarea rezultatului testing-ului muscular s fie exprimat ntr-un sistem

de cotare internaional, adoptat ntr-o ara sau alta(la noi n ar sistemul este cotat

de la 5 la 0).

Problema gsirii unui sistem coerent de notaie a forei musculare a fost

rezolvat n decursul acestui secol n diferite feluri de diveri medici - cercettori sau

kinetoterapeui. Treptat s-a ajuns la un punct de vedere comun, chiar dac

exprimarea cotrilor difer de la un autor la altul. La baza tuturor acestor cotri st

ideea lui Robert Lovett, profesor de ortopedie la Harvard, care, n 1912, introduce,

primul, testul gravitaiei, care a reprezentat n fond baza testing-ului muscular, pe

care mai apoi, tot el, 1-a completat cu testul rezistenei.

n ara noastr s-a generalizat ultima metod de cotare, din 1940, a Fundaiei

Naionale pentru Paralizie Infantil, metod revizuit n 1946.

La acest gen de cotare se obinuiete, n serviciile noastre de fizioterapie i

recuperare medical, pentru o mai fin departajare a forei musculare, s se adaugela cifra gradului acestei fore semnalele(+) sau (-). Astfel, fora 3+ este evident mai

mare dect fora 3, dar mai mic dect -4, care, la rndul ei, este mai mic dect

fora 4. Adugarea notaiilor cu (+) i (-) a fost de fapt introdus, n 1961, de ctre

cercettorii americani Smith, Iddings, Spencer, i Harrington pentru o mai bun

dif i l t ii


36/82

-substituiilor musculare, cnd micarea este realizat nu de muchiul principal

testat, ci de cei secundari, aa cum se ntmpl n special n distrofiile musculare

valori variabile a forei dup sex ivrst, ca i n funcie de antrenament(unilateral)

sau starea de oboseal; n aceste situaii aprecierea gradelor de for 4 i 5 poate

crea confuzii;

- testrii forei pe poriuni diferite ale amplitudinii complete de micare articular -

exist valori de for diferite ale muchiului n funcie de lungimea lui; trebuie

respectat deci la retestri zona arcului de micare testat;

- incapacitii stabilizatorilor unui segment de a fixa acel segment pentru a testa

fora muchilor mobiiizatori(spre exemplu, deltoidul nu poate fi testat dac omoplatulnu este stabilizat ca urmare a paraliziei sau traumatismelor fixatorilor scapulei);

-musculaturii poliarticulare, care, trecnd peste mai multe articulaii, poate

masca micarea proprie a unei articulaiile exemplu, flexorii lungi ai degetelor

acoper flexia propriu-zis a pumnului.

Cotarea bilanului muscular

Dup cum am precizat, la noi n ar se utilizeaz scara cu 6 trepte (5 -0)pentru testarea forei musculare.

Fora 5 (normal): muchiul poate executa micarea pe toat amplitudinea

contra unei fore exterioare(rezisten opus de testator), egal cu valoarea forei

normale. Aceast normalitate este apreciat prin comparaie cu segmentul opus,

sntos, sau, dac i acesta este afectat, pe baza experienei testatorului, care va

ine seama de vrst, sex, masa muscular, gradul de antrenare fizic a pacientului,

etc. De obicei testatorul nu opune rezisten pe toat amplitudinea de micare, ci lapunctul cursei maxime, unde i va comanda pacientului: ine!, ncercnd s-i

remobilizeze segmentul spre poziia de zero anatomic. Fora aplicat de testator

trebuie s fie progresiv, pentru ca pacientul s aib timp s -i contracteze la

maximum musculatura. Apariia unei dureri face inutil testarea

Fora 4 (bun): reprezint capacitatea muchiului de a deplasa

antigravitational, complet segmentul contra gravitaiei (fr alt contrarezisten). Pe

acest concept al luptei muchiului contra gravitaiei se cldete de fapt ntreg

sistemul de apreciere a forei musculare,deoarece se bazeaz pe relaia dintre fora

de presiune a gravitatei i greutatea segmentului respectiv, ntre valoarea acestei

fore i cea a forei 5 exist o diferen mult mai mare dect ntre valoarea ei i cea a

forei 1, dei, i ntr-un caz, i ntr-altul exist o diferen de for. n acelai timp

exist o mare variaie ntre raporturile for 3/ for 5 pentru diferii muchi, lat


37/82

Valoarea forei 3 reprezint un adevrat prag funcional muscular, care ar

indica minima capacitate funcional pentru o munc minim ce ar cere mobilizarea,

n toate direciile a segmentelor. Aceasta este real pentru membrele superioare dar

nu i pentru cele inferioare, care suport i greutatea corpului, n special pentru

mers, abductorii coapsei, flexorii genunchiului i cei plantari i dorsali ai piciorului au

nevoie de o for superioar forei 3.

Fora 2 (mediocr) : permite muchiului s mobilizeze segmentul, dar cu

eliminarea gravitaiei. Testarea manual a forei 2 cere testatorului s tie precis cum

trebuie poziionai pacientul i segmentul respectiv pentru a pune n eviden fora

mediocr. n general se utilizeaz planuri de alunecare (placi de plastic, melacart,lemn talcat, etc), pe care segmentul respectiv alunec uor, mobilizat de fora 2.

n practica clinic exist unele situai de grani ntre gradele de for 3 i 2. Astfel, o

micare contra gravitaiei, dar incomplet fa de amplitudinea maxim, va fi notat

cu -3 (dac totui depete jumtatea acestei amphtudini maxime) sau cu 2+ (dac

nu atinge jumtatea acesteiamplitudini maxime). De asemenea, dac micarea nu

este complet, eliminnd gravitaia, se va nota cu -2.

Fora 1 (schiat): reprezint sesizarea contraciei muchiului prin palparea luisau a tendonului sau observarea unei uoare tremurturi a acestuia. Oricum, fora 1

a unui muchi este incapabil s mobilizeze segmentul. Evident, nu poate fi sesizat

dect contracia muchilor superficiali, care pot fi palpai.

Fora 0(zero): muchiul nu realizeaz nici un fel de contracie. Pentru muchii

profunzi nu se poate face diferenierea ntre forele 1 i 0.

Aplicarea testing-ului muscular pe aceast scar este posibil doar pentru unii

muchi n special pentru muchii principali ai membrelor i tmnchiului. De asemenea

trebuie amintit c, executnd un bilan pentru un anumit muchi, obinem de fapt

rezultatul activitii unui grup de muchi, din care este testat cel principal.

Rezultatul bilanului muscular se noteaz n fie speciale, care cuprind toi

muchii de testat pentru partea dreapt i cea stng, pe diferite segmente ale

corpului, oferind totodat i posibilitatea notrii rezultatelor succesive ale retestrilor.

Tehnica bilanului muscular manual

n sistemul de apreciere pe cele 6 trepte (5-0) a forei musculare s-a putut

constata c 3 trepte se realizeaz antigravitaional i 3 cu eliminarea gravitaiei, dupcum urmeaz:

-antigravitaional (poziia AG) 5;

-normal (N) 4;

- bun (B) 3;

t bil (A)


38/82

-schiat (S);

- zero (Z).

nct micarea de testat sa fie antigravitaional pentru forele N, B, A, i s se

execute fr intervenia gravitaiei pentru forele M, S, Z. Vor exista deci dou

poziionri, pe care, pentru simplificare, le vom denumi poziia FG (fr gravitaie) i

poziia AG (antigravitaie).

Micarea segmentului de testat necesit o stabilizare a zonei proximale,

pentru a permite mobilizarea complet i corect a segmentelor distale.

Pentru diferenierea forei 5(N) de fora 4(B) i a ambelor de fora 3(A) se

aplic o rezisten pe zona cea mai distal a segmentului (osului) care se mic i pecare se insereaz muchiul testat. Rezistena realizat de mna testatorului se

direcioneaz n sens invers direciei de micare a segmentului i se aplic dup ce

segmentul a parcurs liber toat amplitudinea de micare. La acest nivel rezistena

(presiunea realizat de mna testatorului) ncearc s readuc segmentul la poziia

anatomic, de repaus, de plecare. Aceast manevr este denumit test de rupere

sau break-test.

Teoretic, aplicarea rezistenei la pornirea micrii sau pe parcursul ei este greit,aceast manevr ieind din tehnica standardizat a bilanului.

Testarea micrii genunchiului

1. Flexia genunchiului

Muchii principali:

> muchiul biceps femural

> semimembranos

> muchiul semitendinos

Muchiul biceps femural:

Origine: - partea inferioar a tuberozitii ischiatice (lunga poriune);

linie aspr femural (scurtaporiune).

Inserie: - tuberozitatea extern a tibiei;

faa lateral exern a capului peroneului;

faa intern a prii superioare a tibiei.

Muchiul semimembranos:Origine: faa superioar a tuberozitii ischiatice.

Inserie: tuberozitatea intern a tibiei.

Testatorul va fixa bazinul i coapsa.

1. Poziia de testare:


39/82

F.O. - Poziia decubit ventral, testatorul cu palma aezat posterior deasupra

genunchiului, nu va palpa nici o contracie atunci cnd subiectul va simula o flexie a

genunchiului;

F.1. - aceeai ca la F.O, dar testatorul va palpa o uoar contracie;

F.2. - F.G. - subiectul va efectua o flexie a genunchiului prin alunecare pe planul

patului, testatorul fixnd coapsa;

F.3. - F.G. - subiectul va efectua flexia genunchiului, testatorul fixnd coapsa;

F.4. - A.G. - subiectul va efectua flexia genunchiului contra unei rezistene aplicate la

captul distal al gambei;

F.5. - aceeai micare ca la F.4. dar contra unei rezistenemai mari.

2. Extensia genunchiului

Muchii principali:

> muchiul cvadriceps crural, care este format din patru muchi:

> muchiul drept anterior;

> muchiul crural;

> muchiul vast intern;> muchiul vast extern.

Muchiul drept anterior.

Origine: - spina iliac anterosuperioar.

Inserie: - prin ten

132601-licenta-genunchi

Documents