132395271-lucrare-de-diplomĂ

7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM

1/101

LUCRARE DE DIPLOM

CONSIDERAII MORFO-CLINICE sI TERAPEUTICE N CARCINOAMELE

BAZOCELULARE

Lucrare efectuata ca!ru" C"##c## I !e Der$at%"%e a S'#ta"u"u#(C%"et#a(

COORDONATOR sTIINIFIC)

NDRUM*TOR sTIINIFIC)

ABSOL+ENT)

Bucurest# ,.


2/101

Cu'r#s

I/ Itr%!ucere..................................................................................................3

II/ Partea &eera"a..........................................................................................4

Capitolul 1. Generalitati...........................................................................4...........................................................................................................................

Capitolul 2. Istoric....................................................................................5

Capitolul 3. Epidemiologia carcinoamelor bazocelulare.........................6

Capitolul 4. Etiopatogenia carcinoamelor bazocelulare..........................8

4.1. Etiologie. Factori predispozanti....................................8

4.2. atogenie...................................................................15

Capitolul 5. !specte clinice ale carcinoamelor bazocelulare................18

5.1. "ani#estari clinice de debut...........................................18

5.2. Forme clinice..............................................................1$...........................................................................................................................

Capitolul 6. %istopatologia carcinoamelor bazocelulare......................2&

Capitolul &. 'iagnosticul poziti( al carcinomului bazocelular................32

Capitolul 8. 'iagnosticul di#erential clinic..............................................36

Capitolul $. E(olutie si prognostic.........................................................38

Capitolul 1). *ratament.........................................................................43

III/ Partea

s'ec#a"a...................................................................................................61

I+/ Ca0u#st#ca

'ers%a"a.........................................................................................&8

+/

C%c"u0##.............................................................................................................

.82

+I/

B#1"#%&raf#e.........................................................................................................

85


3/101

I/ INTRODUCERE*umorile maligne reprezinta una dintre cele mai importante probleme

medicale datorita procentului crescut de mortalitate+ alterarii calitatii (ietii si

lipsei unui tratament curabil. 'intre aceste tumori maligne+ cancerul de piele+

desi reprezinta doar 4, din cazurile de cancer+ are o rata a decesului de &5,.

!pro-imati( unul din 25 de barbati si una din 38 de #emei su#era de cancer

cutanat pana la (rsta de &5 ani+ incidenta de /mbolna(ire #iind de )+3&, la

persoanele pana in 5) ani.

0a ni(elul pielii e-ista 3 a#ectiuni tumorale ce apar mai #rec(ent+ cu

origini di#erite din punct de (edere istologic carcinomul bazocelular+

carcinomul spinocelular si melanomul malign. !lte tumori+ mai putin #rec(ente+

dar care au de asemenea o localizare tegumentara sunt lim#omul cutanat cucelule * si sarcomul aposi. 'intre acestea melanomul malign este cel mai

agresi(+ celelalte constituinduse e-ceptional in cauze de deces.

Carcinomul bazocelular este cea mai #rec(enta tumora maligna

tegumentara pe care un indi(id o poate dez(olta dea lungul (ietii iar in acest

sens+ numerosi clinicieni si cercetatori siau a-at lucrarile pe studiul #actorilor

ultrastructurali+ biocimici+ moleculari+ genetici si imunologici care contribuie la

aparitia acestei neoplazii. 0ocalizarea de electie a acestui carcinom estee-tremitatea ce#alica #apt ce ii imprima un impact psiologic maor cu depresie

si dezadaptare sociala si in acest sens+ actul terapeutic si cel de educatie

medicala trebuie sa #ie #oarte responsabil cu stabilirea diagnosticului si instituir

424b16e ea tratamentului precoce.

II/ PARTEA 2ENERALA

Ca'#t%"u" 3/ 2eera"#tat#

'e#initie carcinomul bazocelular este tumora maligna a tegumentuluideri(ata din celulele bazale ale epidermului si ale ane-elor acestuia peretele

si matricea #oliculului pilos+ ostiumul pilosebaceu7. !lte denumiri pentru

carcinomul bazocelular sunt epiteliom bazocelular+ bazaliom+ tumora

rompecer sau ulcus rodens.


4/101

Caracteristici ale tumorii sunt

dependenta de stroma /nconuratoare

malignitate locala caracter in(azi( local+ uneori se(er+

e-tensi(7 + metastazare e-ceptionala potentialul de recidi(a mai #rec(ent la #ormele ulcero

endo#itice

nu a#ecteaza primar mucoasele le poate a#ecta prin

e-tinderea locala a tumorii7

potentialul de aparitie+ ca si la carcinoamele spinocelulare+ pe

leziuni precanceroase radiodermite cronice+ 9eratoze senile

e-istenta unor tumori benigne cu structura bazocelulara+ cu

potential de trans#ormare in epiteliom bazocelular in(azi( ne(

bazocelular+ #ibroepiteliom premalign in9us7

0ocalizarea carcinomului bazocelular este oriunde pe supra#ata pielii

unde e-ista #oliculi pilosebacei deoarece carcinomul bazocelular se dez(olta

#oarte probabil7 din celulele germinati(e primiti(e ale epidermului cutanat si

mai ales ale epiteliului e-tern al #oliculului pilosebaceu. *umora apare in mod

e-ceptional pe palme si pe plante. 0ocalizarea de predilectie este e-tremitateace#alica 2:3 superioare ale #etei+ santul nazogenian+ regiunea orbitara+

ungiul e-tern al ociului+ marginea libera a pleoapei in#erioare+ tmpla+

urecea+ gatul. "ai rar apare si pe pielea capului+ trunci si #oarte rar pe

membre.

Carcinomul bazocelular apare cel mai #rec(ent la barbatii trecuti de 5) ani+

incidenta aparitiei crescnd odata cu (rsta unii autori considera ca e-ista

egalitate pe cele 2 se-e7.Ca'#t%"u" ,/ Ist%r#c

rezenta neoplaziei tegumentare a #ost mentionata /nca din anticitate+

insa primul document a aparut in 1&&5+ a #ost scris de erci(al ott si se

re#erea la cancerul de scrot. !cest document lansa si ideea e-istentei


5/101

carcinogenilor cimici speci#ici+ obser(nduse o legatura intre #uningine si

cancerul de scrot.

In anul 18)$+ 0ambe a notat con(ingerea lui ca arsenicul baut odata cu

apa din #ntni este cauza de epiteliom bazocelular iar aris a#irma ca (aporii

de arsenic rezultati din arderea cuprului sunt cauza de cancer scrotal. In 188&+

sir ;onatan %utcinson a descris cazurile a 5 pacienti cu 9eratoze arsenice si

epitelioame cauzate de arsenicul #olosit in scop terapeutic.

noti#icare importanta asupra carcinomului bazocelular a #acuto

'ubreuil si anume ca pielea mai putin pigmentata este mai susceptibila la

aparitia epiteliomului.

In anul 1$))+ rompecer a propus denumirea de epiteliom bazocelular

pe baza asemanarii intre celulele care marginesc globulii neoplazici cu celulele

bazale ale epidermului si de aici concluzia ca epiteliomul bazocelular deri(a

din stratul bazal al epidermului. !ceasta teorie este acceptata de unii autori si

contestata de altii. > alta teorie sustine ca originea tumorii este in ane-ele pielii

celulele stratului e-tern al #oliculului pilos+ celulele glandelor sebacee si

sudoripare7.

*endinta actuala este de a considera epiteliomul bazocelular ca deri(at

din celule epidermale pluripotentiale iar componenta mezodermala stroma7

este speci#ica si indispensabila dez(oltarii tumorii Frederic9 %elm7.

Ca'#t%"u" 4/ E'#!e$#%"%e

Carcinomul bazocelular este cea mai #rec(enta a#ectiune maligna

cutanata reprezentnd 3)4), din totalul neoplaziilor cutanate iar tendinta


6/101

este de crestere a incidentei. ?aportul intre incidenta carcinomului bazocelular

si cea a carcinomului spinocelular este de 41.

Cea mai mare rata de aparitie a epiteliomului bazocelular este de

16)):1)).))) de locuitori in Austra"#aiar incidenta creste cu 2,:an. In Europa

incidenta este de 15):1)).))) de locuitori.

In ?omnia+ numarul cazurilor noi de cancer de piele a #ost+ in 2))5+ de

1&65 de cazuri noi si 32 58) se a#lau in e(identa.

Incidenta crescuta a carcinomului bazocelular in rndul celor trecuti de

(rsta de 5) ani este de asteptat lund in considerare #actorii #a(orizanti insa

in ultimul timp sa constatat cresterea incidentei si in rndul persoanelor mai

tinere de se- #eminin #apt ce ridica semn de /ntrebare cu pri(ire la cauzele

aparitiei carcinomului bazocelular.

Fact%r## care #f"uetea0a #c#!eta e'#te"#%$u"u# 1a0%ce"u"ar sut)

17 #actorii de mediu zona geogra#ica7 un numar mai mare de

carcinoame bazocelulare se intalnesc in regiunile cu temperatura ridicata.

E-ista o relatie de proportionalitate directa intre intensitatea radiatiei

ultra(iolete solare creste cu scaderea latitudinii geogra#ice7 si morbiditatea

prin carcinoame si leziuni preneoplazice cutanate la rasa alba. In tara noastra

cei mai a#ectati de aceasta malignitate sunt agricultorii din zonele de cmpie si

comunitatile de pescari din 'elta 'unarii. Important de stiut este #aptul ca o

e-punere la soare intermitenta dar intensa este cu mult mai noci(a dect o

e-punere continua si mai putin intensa.

27 rasa si culoarea pielii #rec(enta de aparitie este considerabil mai

mare la rasa alba+ in special la cei cu #enotipurile cutanate I+ II si III si la cei cu

de#ecte genetice si sensibilitate crescuta la


7/101

37 pro#esia persoanele care prin natura pro#esiei lor sunt mai e-pusi

la soare agricultori+ marinari+ pescari7 au incidenta mai mare a carcinomului

bazocelular

47 se-ul e-ista o usoara preponderenta la barbati #ata de #emei+

probabil datorata unor #actori locali. 'e la aceasta regula #ace e-ceptie

localizarea la ni(elul membrelor in#erioare unde #rec(enta de aparitie este de 3

ori mai mare la #emei #ata de barbati.

57 #actori genetici albinismul+ -eroderma pigmentosum+ sindromul

?ombo transmitere autozomal dominanta+ carcinom bazocelular+

atropoderma (ermiculata+ milium+ ipertricoza+ tricoepiteliom+ (asodilatatie

peri#erica7+ sindromul ne(ic bazocelular transmitere autosomal dominanta+

carcinom bazocelular+ coaste bi#ide+ bose #rontale+ a#ectarea sistemului ner(os

central7 sunt a#ectiuni congenitale in cadrul carora carcinomul bazocelular

apare mai #rec(ent si uneori la (rste mai tinere dect in populatia generala.

Ca'#t%"u" 5/ Et#%'at%&e#e

5/3/ Et#%"%e

Cauza carcinoamelor bazocelulare este necunoscuta+ insa se cunosc

#actori ce predispun la aparitia lui. !cesti #actori sunt

e-trinseci 1. radiatii solare agresiunea actinica7

2. radiatii ionizante radiatiile B7

3. arsenicismul cronic

4. (irusuri cancerigene.

intrinseci 5. imunosupresia

6. leziuni preneoplazice pree-istente cu potential di#erit de

malignizare.!cesti #actori sunt detaliati in continuare

1. ?adiatiile solare. 'in gama de radiatii ultra(iolete


8/101

cei mai importanti factori implicati in aparitia carcinomului bazocelular #apt

demonstrat de #rec(enta mult crescuta a acestuia in regiunile puternic /nsorite

si pe zonele e-puse ale corpului. !ceste radiatii au e#ecte de ordin degenerati(

si pregatesc terenul pentru procesul proli#erati(.

?elatia de cauzalitate intre e-punerea la soare si neoplazie este mult mai

strnsa in cazul carcinomului spinocelular dect pentru cel bazocelular.

!rgumente in acest sens sunt

1:3 din bazalioame se dez(olta pe zone relati( proteate scalp+

regiunea retroauriculara7

carcinomul bazocelular apare #oarte rar pe dosul minii desi

aceasta zona este intens #otoe-pusa.


9/101

3. !rsenicismul cronic. !rsenicul anorganic tri(alent este de multa (reme

cunoscut drept cauza de aparitie a carcinomului bazocelular dar si

spinocelular. !rsenicul este #olosit att in scop pro#esional in compozitia unor

pesticide+ ca agent de decolorare pentru sticla si emailuri+ agent de conser(are

a lemnului+ cat si in scop terapeutic solutia FoDler sau arsenitul de potasiu

#olosit la scara larga in trecut in tratamentul psoriazisului sau astmului bronsic

sau sub #orma de citostatic medicamentul poarta denumirea de *riseno-7

#olosit in tratamentul unor #orme re#ractare de leucemie leucemia acuta

mieloida7. In unele parti ale lumii+ cum ar #i "e-ic si *aiDan+ el reprezinta un

agent carcinogen important+ #iind prezent in apa de baut din #ntni.

!rsenicismul determina in maoritatea cazurilor bazaliom super#icial

eritematos.

4. @irusurile cancerigene. apo(a(irusul induce epidermodisplazia

(eruci#orma cu o rata de malignizare de 2),.

5. Imunosupresia. Con#orm statisticii din tatele


10/101

-eroderma pigmentosum

radiodermita cronica

b7 cauzate de agenti cimici 9eratoze gudronice

9eratoze arsenicalec7 dez(oltate pe #ocare disembrioplazice+ maoritatea de natura

ne(ica

sindrom ne(oid bazocelular

ne(ul sebaceu ;adasson

#ibroepiteliomul premalign in9us

d7 cauza necunoscuta epiteliomul intradermic Aorst;adasson

e7 leziuni ulcerocicatriceale cu e(olutie /ndelungata

cicatrici (icioase posttraumatice

lupusul tuberculos

lupusul eritematos

ulceratii cronice de gamba

#7 cauza (irala ce e(olueaza pe o dispozitie ereditara

epidermodisplazia (eruci#orma0eDandoDs9i

g7 congenitale -eroderma pigmentosum

epidermodisplazia (eruci#orma 0eDandoDs9i.

eratozele actinice solare senile7 sunt cele mai #rec(ente a#ectiuni dintre

preneoplazii pe care se poate dez(olta carcinomul bazocelular. !ceste

9eratoze actinice solare apar pe zone ale tegumentului e-puse permanent

radiatiilor solare #ata+ gat+ ureci+ mini7+ la persoanele (rstnice si la indi(iziicare prin natura pro#esiei sau datorita unor obiceiuri se e-pun e-cesi( la soare.

Cele mai a#ectate sunt #ototipurile cutanate I si II blonzi si roscati7. 0eziunile

sunt macule si placi ca#enii pana la brun multiple+ bine delimitate+ de di#erite

#orme si dimensiuni de la 1 mm la 2 cm. aceste leziuni epidermice+ initial plane

sau usor relie#ate de(in in timp iper9eratozice sau (erucoase+ acoperite de


11/101

scuame uscate+ aderente. 'upa o perioada de latenta de 1) ani+ 2), se

trans#orma malign cu un debut cu /ngrosare iper9eratozica+ in#iltrarea bazei+

e-agerarea reactiilor in#lamatorii si ulcerare+ cu aparitia de regula a unui

bazaliom (egetant. *rans#ormare maligna se #ace cel mai #rec(ent spontan si

mai rar dupa traumatisme sau tratamente brutale+ incomplete. @ezi imaginile 1+

2 si 3.

Fig. 1 Fig. 2 Fig.3

eratoza actinica la ni(elul obrazului+ degetului milociu si #runtii

Beroderma pigmentosum este o genodermatoza cu e(olutie spre

malignizare obligatorie cu transmitere autozomal recesi(a. atogenia

inseamana un de#ect de reparare a !'ului datorat lipsei unei endonucleaze

cu rol in re#acerea !'ului de la ni(elul celulelor epidermice si #ibroblastelordormice7 in#luentat de radiatiile


12/101

buzelor. 0ocalizarea leziunilor in imediata (ecinatate a pleoapelor+ prin

retractia pe care o poate pro(oca pete+ ulceratii+ cicatrici retractile7+ determina

aparitia unui ectropion al pleoapei in#erioare care determina secundar

conuncti(ite si 9eratite. >rbirea rezulta #ie prin a#ectarea oculara+ #ie ca

rezultat al inter(entiilor cirurgicale de la acest ni(el. Ciar si cu o e-punere la

soare minima e(olutia bolii este relati( rapida spre neoplazii cutanate si deces

/nainte de (rsta de 15 ani in 2:3 din cazuri. @ezi #igurile 4+ 5 si 6.

Fig. 4 Fig. 5

Beroderma pigmentosum

Fig. 6

Beroderma pigmentosum

?adiodermitele cronice apar dupa e-puneri prelungite si repetate la

doze mici de raze B+ dupa o perioada medie de apro-imati( 1) ani. !ceasta

a#ectiune poate aparea la persoanele care manipuleaza aparatele respecti(e


13/101

radiodermita pro#esionala si la cei care #ac iradieri intensi(e in scop terapeutic

pentru eczeme+ acnee+ psoriazis. ?adiodermita pro#esionala apare pe zonele

cel mai e-puse si anume dosul minilor si mai putin pe #ata iar radiodermita

terapeutica poate aparea pe pielea paroasa a capului dupa iradieri epilatorii

supradozate pentru micozele acestor zone+ dupa iradieri repetate pentru

a#ectiuni reumatologice ale coloanei (ertebrale+ dupa iradieri epilatorii la ni(elul

#etei pentru sicozis sta#ilococic+ ipertricoza sau acnee. Clinic+ radiodermita

cronica se caracterizeaza prin tegument uscat+ scleroatro#ic+ pigmentat+ cu

numeroase telangiectazii si #ormatiuni 9eratozice+ alopecie si disparitia

glandelor sebacee.

Epiteliomul care se gre#eaza pe radiodermita cronica poate #i (egetant

buronat sau epitelioame pagetoide+ #rec(ent multiple.

@ezi #igurile & si 8.

Fig. &

?adiodermita dupa tratamentul unei tumori epidermoide

de laringe tratata cu & ani anterior


14/101

Fig. 8

0eziune aparuta pe o radiodermita sa practicat radioterapie

pentru un emangiom cu 44 de ani anterior zona scapulara dreapta7

eratozele gudronice apar la muncitorii din industria uleiurilor de gresa

na#tinice si antracinice. Clinic se mani#esta prin comedoane+ pustule #oliculare+

iper9eratoza #oliculara si macule iperpigmentate pe dosul minilor si

antebrate. Initial sunt papule cenusii apoi de(in placi 9eratozice sau noduli

(erucosi. 'aca se e(ita contactul cu aceste substante leziunile pot disparea.

eratozele arsenicale apar pe palme si plante zone ce (in in contact cu

arsenicul7 iar clinic sunt papule 9eratozice+ de culoare galbuie+ de dimensiuni

mari 21) cm7 cu tendinta la con#luare #ormnd placi (erucoase.

@ezi #igurile $ si 1).


15/101

Fig. $. eratoza arsenicala la ni(elul plantelor Fig. 1). eratozaarsenicala la ni(elul palmelor

indromul ne(oid bazocelular este o a#ectiune rara+ ereditara+ transmisa

autozomal recesi(+ constnd in tumori benigne multiple cu un aspect

asemanator carcinoamelor bazocelulare #orma nodulara7. !cest sindrom

apare /ncepnd cu perioada adolescentei si a adultului tanar si este #oarte rar

in copilarie. E(olutia este in 2 etape prein(azi(a nein(azi(a7 si in(azi(a. In

prima etapa apar tumori mici 21)mm7 eticetate ca neoplazie in situ+

bilateral pe #ata+ trunci+ membre iar #orma in(azi(a apare la un inter(al de 1)

ani de cea prein(azi(a si consta in tumorete care /ncep sa ulcereze si sa

proli#ereze tridimensional.


16/101

Sindromul Gorlin-Golz cuprinde aceste a#ectiuni cutanate precum si

#ormatiuni cistice osoase ma-ilare+ anomalii ale coastelor si (ertebrelor+

protruzie mandibulara+ calci#icari intracraniene+ anomalii oculare cataracta7 si

cutanate pitting palmoplantar7.

Fibroepiteliomul premalign in9us este o neoplazie benigna #ara

determinare genetica. unt tumori unice sau multiple cu un aspect clinic putin

caracteristic poate mima un o (eruca seboreica+ un ne( moluscum+ cu

diametre intre 312 mm+ sesile+ rozgalbui sau usor pigmentate+ de consistenta

semidura. Hona de electie este regiunea mediana dorsosacrata+ uneori

aparnd la persoane care au in antecedente ionizari sau iradieri ale regiunii

dorsolombare pentru a#ectiuni ale coloanei (ertebrale. 'in punct de (edere

istologic se caracterizeaza prin cordoane celulare subtiri si egale+

anastomozate intre ele si separate printro stroma conuncti(a #ibroasa. 'in loc

in loc+ reteua epiteliala prezinta muguri bazocelulari limitati de straturile

celulare peri#erice dispuse in palisada. E(oluti( seamana cu ne(ul

bazocelular cu doua #aze prein(azi(a si in(azi(a.

Fig. 11

Fibroepiteliomul premalign in9us

Epiteliomul intraepidermic Aorst;adasson este o tumora benigna+ mica+

unica+ #ara trasaturi clinice caracteristice. 0ocalizarea poate #i oriunde pe

epiderm+ pre#erential pe #runte+ mai rar pe obrai+ nas+ membre iar clinic sunt


17/101

placi o(alare+ dure+ cu supra#ata neregulata+ acoperita de o scuama cenusie

albicioasa+ groasa. %istopatologic+ imaginea este caracteristica epiderm

malpigian mult /ngrosat cu cuiburi de celule circumscrise cu celule de tip

bazal. E(olutia este lenta si are loc in doua etape+ prein(azi(a si in(azi(a.


18/101

?adiatiile ultra(iolete sunt absorbite de !'ul nuclear rezultnd punti

anormale intre bazele pirimidinice adiacente iar repararea !'ului este

realizata de catre o endonucleaza. !ceasta endonucleaza este de#icitara sau

absenta la cei cu Beroderma pigmentosum si e-plica deteriorarea timpurie a

tegumentului si dez(oltarea destul de rapida a epitelioamelor bazocelulare. e

poate postula ca aceasta enzima poate #i inacti(ata local sau epuizata la

ni(elul tegumentului datorita leziunilor produse de radiatiile solare+ ceea ce

poate permite unor clone de celule anormale sa scape de sub control.

Enzimele din clasa Glutation *rans#eraza G*7 #ac parte din mecanismul de

aparare a celulelor /mpotri(a agentilor cimici noci(i. In tegumentul uman

enzima este acti(a mai ales in glandele sebacee si in stratul super#icial al

#oliculului pilos. E-ista mai multe clase de izoenzime iar cele din clasa suntimplicate in patogenia melanomului malign+ pe cnd in carcinomul bazocelular

gena este e-primata #oarte putin. !u #ost demonstrate cte(a #orme de

polimor#ism ale #amiliei de enzime G* si au #ost asociate cu un proces

de#ectuos de deto-i#iere+ in#luentnd ast#el riscul pentru anumite tipuri de

neoplazii nonmelanomatoase.


19/101

de gene a#ecteaza proli#erarea celulara si supra(ietuirea acestora gene

promotoare ale cresterii groDt promoting oncogens7+ genele supresoare

tumorale tumor supressor genes7 si genele mutationale mutator genes7.

rotooncogenele sunt esentiale in reglarea cresterii si multiplicarii+ di#erentierii

si apoptozei celulelor normale. Cnd acestea su#era mutatii sau sunt supra

e-primate pot sa ampli#ice anumite caracteristici ale celulelor. Celulele

supresoare tumorale pot sa #ie implicate in caile de crestere si di#erentiere a

celulelor. e pare ca mai degraba inacti(area celulelor supresoare oaca un rol

mai important dect acti(area protooncogenelor. Genele muationale care au

rol in repararea !'ului a#ectat+ mentin genomul intact+ iar cnd #unctia lor

este alterata apare o crestere cantitati(a a mutatiilor.

atogenia epiteliomului bazocelular este cel mai bine e-plicata in

termenii unei singure de#ectiuni celulare care caracterizeaza aceasta

neoplazie. !cest de#ect consta in incapacitatea celulei tumorale bazocelulare

de a se keratiniza. In cinetica normala a epidermului+ un singur strat de celule

bazocelulare constituie populatia celulara germinati(a. Ca urmare a di(iziunii

mitotice+ celulele sunt amplasate in e-teriorul stratului bazal+ iar odata aunse

in noua locatie+ in interiorul stratului malpigian+ ele isi pierd capacitatea de

di(iziune mitotica+ #iind supuse unui proces de maturizare combinat cucontinuarea amplasarilor spre e-terior+ datorita noilor celule generate de stratul

bazal. In timpul inter(alului de tranzit din zona bazala a epidermului spre

supra#ata stratului cornos unde se e-#oliaza+ celulele epidermice trec prin #aze

de maturizare caracterizate prin procesul de 9eratinizare. rin contrast+

celulele tumorilor bazocelulare isi pastreaza capacitatea de di(iziune mitotica

indi#erent de amplasarea lor in interiorul tumorii si nu su#era procese de

maturizare+ 9eratinizare sau corni#icare.

'in punct de (edere biocimic+ celulele tumorale sunt lipsite de o

#ractiune maora de proteine insolubile caracteristice epidermului normal+ iar

in#luentele care induc sau sporesc 9eratinizarea celulelor epidermice normale

nu au un asemenea e#ect pe celulele tumorale. In rest+ acestea prezinta toate

celelalte aspecte de normalitate+ ciar si dependenta #ata de stroma+ esentiala


20/101

pentru (iabilitatea ei+ deoarece sa demonstrat e-perimental ca tumorile

transplantate #ara tesut dermic nu supra(ietuiesc. !ceasta proprietate se

coreleaza si e-plica caracterul de a nu metastaza al carcinomului bazocelular.

ierderea capacitatii de 9eratinizare pare sa nu #ie o /ndepartare prea mare

#ata de normal+ deoarece transplantarea e-perimentala a epitelioamelor

bazocelulare si culturile cu celulele tumorale in (i(o au aratat ca aceasta

proprietate poate #i restabilita in conditii adec(ate.

?olul (irusurilor in etiopatogenia carcinoamelor bazocelulare a #ost

demonstrat+ incriminat #iind papiloma (irusul %@7. 'i#erite subtipuri

oncogenice ale (irusului au #ost descoperite la 6), din pacientii

imunodeprimati si cu carcinom bazocelular #ata de 36, pacienti cu bazaliom

dar #ara imunosupresie+ sugernd ca aceste (irusuri sunt implicate in

dez(oltarea carcinoamelor bazocelulare. 0a pacientii primitori de transplant

renal a#ectati de aceasta neoplazie a #ost detectat !' de %@+ acesta #iind

un argument in plus ca imunosupresia asociata cu in#ectia %@ sunt #actori

#a(orizanti in aparitia carcinomului bazocelular. "ecanismul inducerii

carcinogenezei ar consta in strecurarea mascata in celula a acidului nucleic

(iral oncogen si integrarea acestuia pentru o acti(itate prelungita in genomul

celular unde transmite si impune !'ului din nucleu mesaul sau strain+oncogen+ urmat de trans#ormarea maligna a celulei. Cercetari recente pe

culturi de celule au descoperit ca anumite in#ra(irusuri oncogene+ desi pezente

in celula in stare latenta+ nu sunt capabile sa determine malignizare dect daca

sunt acti(ate de un alt (irus elper care in#ecteaza aceleasi celule.

Ca'#t%"u" 6/ As'ecte c"##ce a"e carc#%a$e"%r 1a0%ce"u"are

6/3/ Ma#festar# c"##ce !e !e1ut

'ebutul carcinoamelor bazocelulare este cel mai adesea insidios+ multtimp #iind neobser(at. 'e obicei+ carcinomul bazocelular este primiti(+ aparut

pe o piele aparent sanatoasa+ insa poate aparea si pe o leziune cutanata

pree-istenta cel mai adesea o 9eratoza senila cand modi#icarile acestora se

obser(a cel mai greu in#iltrare+ crestere bidimensionala+ #isurare+ ulcerare7. In

ambele cazuri carcinomul are o e(olutie lenta in ani de zile si de regula nu da


21/101

metastaze+ spre deosebire de carcinoamele spinocelulare care au o e(olutie

mai rapida si mai agresi(a.

Formele clinice de debut di#era in #unctie de conditia in care apare

carcinomul+ leziunile ne#iind caracteristice si acestea sunt

A. nodul alb cenusiu+ translucid+ de consistenta elastica sau semidura+

solitar de la /nceput+ pentru ca apoi sa mai apara si alti noduli #ormnd o

grupare de mai multe perle epiteliomatoase. E(olueaza spre alte #orme

endo#itice sau e-o#itice.

B. un nodul semidur de 23 mm+ rosiatic+ acoperit de epiderm subtire+ cu

telangiectazii sau usor pigmentat+ simulnd un mic ne( tuberos incipient.

E(olueaza spre alte #orme e-o#itice nodulos+ globular7 sau uneori cu tendinta

la ulcerare.

C. mica placa eritematoasa sau eritematoscuamoasa+ rotundo(alara+

bine circumscrisa+ de 5& mm+ discret in#iltrata+ acoperita de scuame #ine sau

cornoase aderente+ ce sngereaza la detasare+ cu e(olutie stationara timp

/ndelungat.


22/101

debutul trans#ormarii este sugerat de cresterea in (olum+ ulcerarea si uneori

aparitia unui discret alou in#lamator cu e(olutie spre bazaliom (egetant.

6/,/ F%r$e c"##ce

Carcinoamele bazocelulare se clasi#ica ast#el3/ F%r$e e!%f#t#ce 7u"cer%ase8 epitelioame ce e(olueaza de la

/nceput printro mica ulceratie zgaraietura de ungie7 sau sunt epitelioame

ulcerate secundar care pro(in din alte #orme de carcinom bazocelular #rec(ent

cel nodular7+ unele ulcerate precoce #orma perlata7 sau cu ulcerare tardi(a

#orma sclerodermi#orma7.

Aazaliomul perlat ulcerat debuteaza cu o perla albroz sau

cenusie+ sau mai multe perle grupate care prin e-tensie peri#ericadelimiteaza central o zona deprimata care ulcereaza. E(olutia este lenta+

cu e-tensie printrun cenar perlat sau continuu translucid si cu adncirea

ulceratiei+ care ulterior (a prezenta zone cicatriciale. 0ocalizarile de electie

sunt #ata+ marginea libera a pleoapei in#erioare si regiunea dorsolombara

sacrata.

Aazliomul plan cicatricial perlat Aesnier7 debuteaza cu un

epiteliom perlat+ cu o e(olutie #oarte lenta spre ulcerare centrala+ putnd

atinge dimensiuni de 1)2) cm. In #ormele a(ansate+ placardul

epiteliomatos capata contur neregulat+ policiclic+ iar centrul se cicatrizeaza

aparnd un epiderm subtire+ atro#ic si lipsit de pilozitate. "arginile sunt

marcate prin ulceratii alungite+ discontinue+ dispuse liniar in peri#eria

placardului cicatricial. 0ocalizarea de electie este zona temporo#rontala+

preauriculara+ scalp+ in aceasta ultima regiune determinnd alopecie

cicatriciala de#initi(a. !ceasta #orma de carcinom bazocelular este

recidi(anta si rezistenta la tratament+ practic imposibil de (indecat

de#initi(+ e(olund spre stadiul de epiteliom terebrant al ociului sau al

urecii+ cel mai #rec(ent7

Aazaliomul ulcerat ulcus rodens7 debuteaza printro mica

ulceratie care se e-tinde lent+ de(enind o ulceratie pro#unda cu marginile


23/101

rotunite+ #ara a a(ea /ntotdeauna un cenar perlat (izibil. 'eoarece

e(olutia este endo#itica si diagnosticul este+ de cele mai multe ori+ pus

tardi( aunge la #orme terebrante. 0ocalizarea de electie este nasul la care

se adauga regiunile imediat (ecine+ in special ungiul intern ala ociului+

santul nazogenian+ buza superioara+ scalpul+ urecile inclusi( conductul

auditi(7.

Aazaliomul terebrant ulcus terebrans7 este o #orma

e(oluti(a a(ansata nu o #orma primara de bazaliom7 sau o complicatie a

unora din tipurile de bazalioame ulcerate+ care sur(in la persoane

predispuse+ cu anumite localizari si un caracter e-trem de recidi(ant.

0ocalizarile de electie sunt cele din (ecinatatea ori#iciilor si a ca(itarilor

naturale nazal+ nazogenian+ periorbitar in special ungiul intern al

ociului7+ preauricular si perioral. E(olutia este spre mutilare+ importanta

datorita att localizarii periori#iciale cat si a rezistentei acestor #orme la

tratament abordarea terapeutica este de#icitara7 iar prin di(ersele

complicatii pe care le produce+ poate duce la e-itus.

,/ F%r$e e9%f#t#ce 7:e&etate8 aceste #orme nu au tendintade a e(olua spre pro#unzime deci numarul recidi(elor este redus si au un

prognostic mai bun.

Carcinom bazocelular globulos este o tumora rotunda+

globuloasa+ dura sau renitenta #orma pseudocistica7+ cu diametrul intre

)+52 cm+ supra#ata neteda+ translucida+ cu telangiectazii sau usor

pigmentata. 0ocalizarea pre#erentiala este la ni(elul nasului+ obrailor+

pleoapelor. Consistenta elastica a unui bazaliom traduce un continut licid

si anume #orma pseudocistica care apare prin lice#ierea (scoasa a

pulpei epiteliomatoase. 'aca /ntepam tumora+ la compresie se eliminaun licid galbui si gruni tumorali. Formele globuloasa si pseudocistica se

pot ulcera de la /nceput partial+ si apoi in toata supra#ata capatand un

aspect buronat


24/101

Carcinomul bazocelular nodular este #orma clasica de

bazaliom care apare initial ca o papula mica si care treptat se trans#orma

intrun nodul proeminent+ de consistenta semidura+ rozrosiatic+ cu

tendinta la ulcerare centrala. In e(olutia lenta se e(identiaza marginile sub

#orma unui cenar peri#eric+ cu contur neregulat+ perlat sau translucid+ si

mai #rec(ent consistent cu dimensiuni de pana la 1 cm+ parnd a #i alcatuit

din noduli adiacenti. 0ocalizarea predilecta este la ni(elul pleoapelor si

nasului+ putnd duce la distructii locale importante.

Carcinom bazocelular multinodular polilobat7 este o #orma

rara cu e(olutie rapida a nodulului initial care capata relie# si contur

neregulat de(ine mai proeminent cu proiectii mamelonate multiple. !re

tendinta de ulcerare rapida+ prezentnduse ca o #ormatiune tumorala+

rosie+ (egetanta+ ulcerata+ cu inaltime 12 cm si diametru de cati(a cm+

putin strangulata la baza+ cu supra#ata si contururi neregulate. 0ocalizarea

de electie este #ata dar poate aparea si la ni(elul trunciului si scalpului.

Carcinom bazocelular (egetantburonat are initial un aspect

nodular sau polilobat dar creste repede in dimensiuni peste 5 cm7 si

ulcereaza. oate e(olua pe o 9eratoza actinica sau ca o #orma a(ansata a

epiteliomului perlat ulcerat sau polilobat. e prezinta ca o masa tumorala

rosiecarnoasa si ulcerata+ de marimi (ariabile+ proeminenta+ cu supra#ata

bombata+ acoperita de cruste+ pastrnd la peri#erie un cenar translucid.

0ocalizarea de electie este #ata+ scalpul si tegumentul trunciului.

4/ F%r$e su'erf#c#a"e - #f#"trat#:e Epiteliomul pagetoid mai #rec(ent /ntlnit+ se prezinta sub

#orma unor placi eritematoase sau eritematoscuamoase+ unice sau

multiple+ atro#ice+ deprimate+ cu cenar #in perlat+ cu dimensiuni careinitial sunt de cati(a mm si care e(olueaza lent spre ulcerare si e-tensie

aungnd si pana la peste 1) cm diametru. !re ca localizari predilecte

trunciul si regiunea lombosacrata+ rar /ntlnit pe membre si pe gat+ si

ocolind regiunea #etei cel mai #rec(ent. !desea leziunile sunt multiple si


25/101

apar pe zonele e-puse radiatiei actinice+ radiatiei B+ iar la cei cu

arsenicism cronic se poate asocia cu boala AoDen.

Epiteliomul sclerodermi#orm mor#ei#orm7 este o #orma clinica

particulara+ mai rar /ntlnita+ cu aspect clinic si istologic caracteristic. e

prezinta ca o placa unica+ in#iltrati(a+ de obicei deprimata+ de culoare alb

galbuie+ cu un diametru de 13 cm+ de consistenta #erma+ imprecis

delimitata. E(olutia este lenta putnd ulcera dupa ani de zile+ se

localizeaza e-clusi( pe #ata+ deasupra zonei intersprancenoase.

- e#f#"trat#:e

Epiteliomul eritematos eritematoid7 este mai rar /ntlnit si

mai putin caracteristic se prezinta sub #orma unei mici placi eritematoase

sau eritematoscuamoase+ relati( bine delimitata+ de 23 cm+ semannd

cu lupusul eritematos cronic+ psoriazisul sau cu o 9eratoza solara.

0ocalizarea este de regula pe #ata+ #runte+ regiunea temporala.

Epiteliomul pigmentat nu este o entitate clinica deosebita ci

pigmentarea reprezinta un semn care se asociaza di#eritelor #orme de

epiteliom bazocelular ast#el+ teoretic+ oricare din #ormele mai sus

mentionate poate #i in unele cazuri si pigmentat. Cel mai #rec(ent se

pigmenteaza #ormele nodulara perlatulcerata si polilobata in cele plan

cicatriciale si pagetoide se pigmenteaza doar cenarul.

5/ A"te f%r$e !e carc#%$ 1a0%ce"u"ar Epiteliomatoza bazocelulara multipla se intalneste in mod

obisnuit la bolna(ii cu Beroderma pigmentosum+ 9eratoze solare multiple

si epidermodisplazie (eruci#orma e-ista si #orme de epiteliomatoza

bazocelulara multipla primara in care leziunile apar diseminate pe #ata si

pe trunci.

indromul carcinomatos ne(oid bazocelular sindromul Gorlin

Golz7 este o a#ectiune ereditara a tegumentlui transmisa autozomal

dominant. acientii /ncep sa dez(olte carcinoame bazocelulare /nainte de

(rsta de 2) ani+ proces care continua tot restul (ietii. !cest sindrom


26/101

prezinta 2 #aze ne(oida si oncogenica. In #aza ne(oida+ in timpul copilariei

si pubertatii apar numeroase tumori pigmentate sau cistice la ni(elul

trunciului+ pe #ata+ gat+ in regiunea preauriculara+ perianala+ precum si la

ni(elul e-tremitatilor. *umorile sunt acoperite de ulceratii si cruste. In urul

(arstei de 2) ani se #ace tranzitia lenta spre #aza oncogenica+

carcinoamele bazocelulare de(enind tipice din punct de (edere clinic si

istologic. In plus+ acesti pacienti mai prezinta dis9eratoza palmoplantara+

agenezie partiala a corpului calos+ ciste osoase ma-ilare+ ipertelorism+

anomalii costale. 'e asemenea mai sunt predispusi si la alte neoplazii+ in

special #ibroame uterine si meduloblastoame.

Epiteliomul intraepidermic Aorst;adasson reprezinta o

leziune cutanata rara+ super#iciala+ considerat de unii autori ca #iind o

entitate autonoma+ respecti( o tumora benigna+ de regula unica+ #ara

trasaturi clinice caracteristice+ simuland di(erse tumori benigne sau un

epiteliom bazocelular incipient. e localizeaza pre#erential pe #runte+ mai

rar pe nas+ obrai sau membre. E(olutia+ relati( lenta+ se #ace in 2 #aze

prima+ de tumora prein(azi(a+ de ani de zile+ dupa care urmeaza #aza de

proli#erare cu ulcerare+ buronare si trans#ormare intrun epiteliom

bazocelular #ranc in(azi(. !lti autori contesta aceasta tumora ca #iind oentitate autonoma+ considerando ca simplu agregat intraepidermal de

celule bazaloide+ asimilabile unui epiteliom in situ sau mai rar insule

intraepidermale cu alte tipuri de celule bazaloide+ #ormatiunea tumorala

capatand semni#icatia de simplu e#ect sau #enomen.

Fibroepiteliomul premalign in9us este o tumora bine

indi(idualizata istopatologic este constituit dintro proli#erare epiteliala si

conuncti(a concomitenta si ecilibrata. In reprezentare tridimensionala+neoplazia este ca un burete epiteliala ale carui compartimente sunt

umplute cu stroma. 'in loc in loc+ reteaua epiteliala prezinta muguri

bazocelulari limitati de straturile celulare peri#erice dispuse in palisada+

#ibroepiteliomul putnd degenera intrun carcinom bazocelular in(azi( si

ulcerati(. 'e regula+ tumora este super#iciala si bine delimitata in


27/101

pro#unzime. Fibrepiteliomul este o combinatie intre #ibroadenomul

intracanalicular al snului+ 9eratoza seboreica de tip reticular si epiteliomul

bazocelular super#icial in9us 1$537.

e(ul bazocelular linear este rar /ntlnit mimnd eruptia

zosteriana. rezenta inca de la nastere+ aceasta leziune este alcatuita din

noduli epiteliomatosi printre care pot e-ista zone atro#ice si comedoane.

'imensiunile leziunii nu se modi#ica pe masura /naintarii in (rsta a

pacientului.

indromul Aaze- epitelioamele bazocelulare din sindromul

Aaze- au di#erite aspecte istologice+ unele dintre ele #iind greu de

di#erentiat de tuboepiteliom. !riile de atro#ie dermica #oliculara contin un

ostium #olicular dilatat care comunica cu o unitate pilosebacee

rudimentara+ nematurata.

Carcinoidul multiplu !rningFucus carcinomul bazocelular

multiplu super#icial Kite7 este o eruptie monomor#a de carcinom

bazocelular super#icial in numar de 1)15+ de tip pagetoid cel mai #rec(ent.

0ocalizarea electi(a este reprezentata de regiunile acoperite abdomen+

spate+ regiunea lombara.

Carcinoamele multiple diseminate polimor#e reprezinta o

eruptie masi(a de carcinoame+ adesea peste 1))+ polimor#e din punct de

(edere clinic pagetoide+ nodulare+ eritematoide+ perlate. Cel mai #rec(ent

sunt localizate pe trunci+ #ese+ radacinile membrelor si la ni(elul #etei.

!utorii anglosa-oni Fitzpatric9+ ?oo97 descriu 5 tipuri mai #rec(ente de

epiteliom bazocelular

a8 Carc#%$u" 1a0%ce"u"ar %!u"ar

este cel mai #rec(ent

apare cel mai adesea pe zonele cel mai e-puse la soare de pe cap si

gat

papula translucida sau nodul depinde de durata e(olutiei


28/101

#rec(ent apar telangiectazii

leziunile mai mari cu necroza centrala poarta denumirea de ulcus

rodens

sngerare+ crusti#icare+ eroziuni+ ulceratii (ezi #igurile 12+ 13 si 14.

Fig.12 Fig. 13

CAC nodular localizat la baza piramidei nazale CAC

nodular localizat la ni(elul gatului

Fig. 14


29/101

are aceleasi caracteristici ca si cel nodular la care se adauga o

pigmentatie mai intensa datorita depozitelor de

melanina

pigmentarea ia aspectul unor puncte mai /ntunecate raspndite pe

supra#ata tumorii

este mai #rec(ent la indi(izii cu piele /ncisa la culoare

(ezi #igura 15 .

Fig.15

CAC pigmentat

c8 Carc#%$u" 1a0%ce"u"ar su'erf#c#a"

apare mai #rec(ent pe torace

placi si papule scuamoase roz sau rosubrun #rec(ent cu o zona

centrala clara

nu are caracter in#iltrati(+ este e-tensi( in supra#ata

prezenta a numeroase bazalioame super#iciale poate sugera e-punerea

la arsenic

(ezi #igurile 16+ 1&+ 18.


30/101

Fig. 16 Fig.1&

CAC super#icial

CAC super#icial

Fig. 18

CAC super#icial

!8 Carc#%$u" 1a0%ce"u"ar $%rfe#f%r$

este o #orma agresi(a de bazaliom

placi si papule scleroase

leziunile au o nuanta albi(or= si seamana cu cicatricele

marginile nu sunt bine delimitate+ #rec(ent leziunea se e-tinde dincolo de

aprecierea clinica

ulceratia+ emoragia+ crusti#icarea sunt rare


31/101

(ezi #igurile 1$ si 2).

Fig. 1$ Fig. 2)

CAC mor#ei#orm CAC mor#ei#orm la

ni(elul aripii nazale

e8 F#1r%e'#te"#%$u" P#;us

papula roz

localizat la ni(elul regiunii lombare

(ezi #igura 21.

Fig. 21Fig #F

Ca'#t%"u"


32/101

ostiumul #olicular al glandei sebacee sau la ni(elul peretelui

#olicular

#ocare embrionare epidermice latente

matricea #irului de par celule pluripotente ce apar permanent in cursul (ietii in epiderm

si structurile ane-iale.

Celula primordiala cele mai multe studii propun o celula cu capacitate

pluripotenta+ o celula primiti(a epiteliala in cazul ne(ilor bazali si o celula de tip

adult in cazul celor mai multe bazalioame. *eoriile curente postuleaza o celula

stem cu mare potential proli#erati(. Ea se multiplica prin di(iziuni celulare

/naintea terminarii di#erentierii. 'in pacate nu e-ista inca martorii necesari

pentru a separa aceste #aze timpurii ale multiplicarii epidermice.

'i#erentierea celulelor epiteliale poate #i studiata #olosind drept mar9er

moleculele de 9eratina. In di#erite etape ale di#erentierii epidermului+ cel putin 4

tipuri distincte de 9eratina se gasesc in celulele epidermice. "olecule mici de

9eratina sunt asociate cu celulele bazale iar cele mari cu celulele 9eratinizate.

0egarea anticorpilor #luorescenti speci#ici #iecarei molecule de 9eratina pot #i in

concordanta cu gradul prezentei acesteia in epiderm. eratina cu masa

moleculara mare reprezinta 4), din proteinele totale ale stratului cornos

normal in timp ce in carcinomul bazocelular ea e scazuta sau absenta se

poate gasi cel mult pe supra#ata sa 9eratinizata7. eratina se poate #olosi si ca

mar9er pentru a distinge tumorile mezencimale de cele epiteliale la cele

mezencimale lipseste 9eratina7.

#tect%#ca tu$%r##

*ipuri celulare epiteliomul bazocelular este o neoplazie cu aritectura

(ariata dar unitara din punct de (edere istologic. Fa(re si alti autori au aratat

ca e-ista doua tipuri principale de tumori solid sau masi( si reticular sau

adenoid+ ce se caracterizeaza printro mare densitate celulara+ bazo#ilie si

monomor#ismul elementelor constituente. Ele in(adeaza dermul /nconurator

#ie prin mase tumorale (oluminoase+ compacte+ cu peri#eria de#ormata de


33/101

noduli neregulati+ #ie prin coloane celulare subtiri+ care se pot rami#ica si

anastomoza. E-ista si tipuri mi-te+ unde alaturi de mase solide se pot obser(a

si structuri reticulare.

Celulele neoplazice amintesc de stratul bazal al epidermului si de ane-ele

pielii. In mod clasic celulele tumorale de la peri#eria proli#erarilor neoplazice

sunt deosebite de cele situate central

celulele tumorale peri#erice sunt in general /nalte+ cilindrice+

orientate perpendicular pe stroma adiacenta+ a(nd o structura

caracteristica in palisada care aminteste de stratul bazal al

epidermului nucleul este mare+ o(oid si alungit+ intens bazo#il+ cu

nucleoli+ iar citoplasma este saraca si palida

in centrul proli#erarilor neoplazice+ celulele au limite imprecis

delimitate si se depun dezordonat+ aparnd uneori ca o masa sincitiala

cu nuclei diseminati la /ntmplare in interiorul ei.

Celulele peri#erice au mitoze mai #rec(ente dect cele centrale. In centrul

sau pe bordura tumorii poate #i uneori gasit si un al treilea tip de celule+

/nguste+ alungite+ semannd cu un #ibrocit si a(nd citoplasma redusa+ un

nucleu de culoare /ncisa+ in #orma de bara.

In maoritatea epitelioamelor+ atipiile si monstruozitatile nucleare si

celulare sunt rare iar cresterea tumorala are loc lent. "elanocitele apar in &5,

din cazuri de carcinom bazocelular iar 25 , din ele contin melanina.

0a microscopie electronica+ in celulele peri#erice se e(identiaza

tono#ilamente densi#icate in urul nucleului+ desmozomi+ emidesmozomi+ a#lati

pe supra#ata celulara ce (ine in contact direct cu stroma+ picaturi lipidice si

granule de melanina.

troma masele neoplazice determina o remaniere pro#unda a dermului

pree-istent si aparitia unui tesut conuncti( nou+ di#erit organizat.

troma din urul epiteliomului bazocelular este constituita din

manuciuri pree-istente de tesut de legatura

catene #ibroase nou #ormate


34/101

in#iltrat lim#ocitar+ istiocitar si plasmocitar.

Granulocitele apar doar in zonele super#iciale ale tumorilor ulcerate.

In#iltratul in#lamator este mai dens la peri#eria proli#erarii neoplazice+ iar gradul

in care acesta este prezent a #ost recent corelat cu natura agresi(a a tumorii.

Reactia stromala se traduce prin /ngrosarea+ omogenizarea si liza #ibrelor

de colagen+ precum si alterarea in grade (ariabile a #ibrelor de elastina si

reticulina. ?ezulta degenerescenta+ #ragmentarea+ resorbtia #ibrelor de colagen

si elastina+ #a(oriznd in(azia tumorala. rocesul este initiat de o cito9ina

eliberata de celulele tumorale care (a stimula productia de colagenaza de

catre #ibroblastele normale. 0a acest ni(el unde are loc colagenoliza+ apare o

trama #ibrilara bogata in #ibroblaste si mastocite.

imultan cu procesul de colagenoliza se produce si acumularea de

mucopolizaaride acide in urul proli#erarii neoplazice+ alcatuind mansoane

peritumorale. Intre mansoane si proli#erari e-ista #ante /nguste si lungi

caracteristice si pe baza caror se #ace diagnosticul a di#erential. In 65, din

carcinoamele bazocelulare apare amiloid att in stroma cat si in celulele

tumorale.

In procesul de crestere in(azi(a a tumorii+ portiuni de stroma pot #i izolate

si apoi /nglobate in masa tumorala+ su#erind o comprimare si o dezintegrare

lenta cu imbibitie mucoida si lice#ierea tesutului.

?elatia stromacelule tumorale o caracteristica importanta a

carcinomului bazocelular este dependenta celulelor tumorale de stroma.

Celulele tumorale nu se pot dez(olta local sau la distanta dect in prezenta

suportului stromal+ iar acest #apt e-plica de ce metastazele sunt e-ceptionale

ciar daca celulele tumorale sunt antrenate in circulatie si deplasate oriunde in

organism. !utotransplantul a & tumori /mpreuna cu stroma adiacenta+ pespatele bolna(ului+ a dus la persistenta tumorilor in toate cele & cazuri+ in timp

ce un trans#er similar a unui numar de 6 tumori #ara stroma adiacenta sa

soldat cu persistenta celulelor tumorale dect intrun singur caz+ restul su#erind

di#erite grade de degenerescenta+ modi#icari scuamoase sau #ormarea de


35/101

celule gigant. "ai recent+ un epiteliom bazocelular uman a #ost trans#erat unui

soarece timectomizat si splenectomizat+ care primise inectii cu seruri

antilim#ocitare+ constatnduse o acceptare de 5), a gre#ei. !nticorpii

monoclonali #olositi la e-ploatarea originii componentei mezodermale au aratat

ca membrana bazala din urul nodulilor tumorali este de origine umana si in

stroma /nconuratoare sa demonstrat ca e-ista un amestec de celule umane si

murine+ celulele endoteliale murine continunduse si in din capilarele din

interiorul si din urul insulelor tumorale. e dez(olta deci o structura comple-a

murinoumana care poate #i utila in /ntelegerea relatiei celule tumoralestroma

la gazda umana.

Culturile celulare pastreaza unele din caracteristicile tumorii in (i(o+ dar

se noteaza si unele di#erente. !st#el+ 9eratinizarea strati#icata cu tono#ilamente

dense si granule 9eratoialine este o caracteristica a coloniilor de culturi

celulare. Coloniile celulare au #orme neregulate+ prezinta (acuole iar unele

grupuri celulare mici se dispun in peri#erie. "embranele nucleare sunt

neregulate si nucleii au un singur nucleol numarul de mitoze este scazut in

toate straturile celulare.

In (i(o reactia cu L2microglobulina este de slaba intensitate+ pe cnd in

culturi aceasta reactie este intens poziti(a. ?eactia pentru #ibronectina insaeste poziti(a in dermul din urul insulelor tumorale in (i(o+ si negati(a in

culturile celulare. In acestea sa constatat imposibilitatea reculti(arii si lipsa

productiei 9eratinei de 6&9'a. ?ata de crestere este cel mult egala cu cea

constata in culturile celulare normale.

In concluzie+ studiile e#ectuate au e(identiat o serie de di#erente

semni#icati(e intre culturile celulare si neoplaziile cu dez(oltare in (i(o.

!spectele istologice ale principalelor #orme clinice de carcinom

bazocelular

3/ f%r$a %!u"ara


36/101

nodulii sunt #ormati din celule mari+ bazo#ilice

retractie stromala peritumorala

termenul de micronodular desemneaza tumora cu

noduli multipli+ microscopici cu dimensiuni de ma-im 15Mm

@ezi #igura 22.

Fig. 22

,/ f%r$a '#&$etata

similar celui nodular la care se adauga prezenta

melaninei

melanocitele sunt interpuse intre celulele tumorale si

contin numeroase granule de melanina in citoplasma

si dendrite

cu toate ca celulele tumorale contin o cantitate mica de

melanina+ e-ista numeroase melanocito#age in stroma

peritumorala.

3. f%r$a su'erf#c#a"a

grupuri de celule maligne se e-tind la ni(elul

dermului din stratul bazal al epidermului

celulele din peri#erie sunt in palisada


37/101

atro#ia epidermica si in(azia dermica sunt minime

localizare mai #rec(enta pe torace si membre

poate aparea in#iltrat in#lamator cronic in dermul

superior.4. f%r$a $%rfe#f%r$a sau #f#"trat#:a

su(ite de celule tumorale incastrate intro stroma

#ibroasa densa

se e-tinde pro#und in derm

de obicei+ in(azia tumorala este mai mare decat #orma

clinica

pot aparea pe cicatrici si sunt greu de diagnosticat.

5. f#1r%e'#te"#%$

caracteristicile istologice sunt comune bazaliomului

super#icial si 9eratozei seboreice reticulate.

Ca'#t%"u" ?/ D#a&%st#cu" '%0#t#: a" carc#%$u"u# 1a0%ce"u"ar

'iagnosticul poziti( prezinta doua etape 1. 'iagnosticul de prezumtie

2.'iagnosticul de certitudine

3/ D#a&%st#cu" !e 're0u$t#ese bazeaza pea. !namneza pri(ind posibila etiologie

b. 0ocalizarea pe zonele descoperite e-puse radiatilor solare si

bogate in

#oliculi pilosi

6), dintre bazalioame sunt localizate la ni(elul

obrailor si nasului alte localizari #rec(ente #iind

ungiul intern al ociului+ pleoapele+ regiunea

retroauriculara


38/101

c. !spectul macroscopic al tumorii+ caracteristice #iind

prezenta cenarului perlat sau continuu+ translucid+ in

unele cazuri

#ili#orm+ #rec(ent pigmentat (itropresiunea la simpla /ntindere intre doua degete

e(identiaza

transluciditatea perlelor si a cenarului care de(in albe

prin iscemie

subiacenta

#riabilitatea mare a maselor carnoase din #ormele

(egetante buronateulcerate+ contrastnd cu duritate tesutului tumoral din

epitelioamele

spinocelulare si din sarcoame.

,/ D#a&%st#cu" !e cert#tu!#ese bazeaza pea. Citodiagnosticul e-temporaneu amprenta tumorala7

b. E-amenul istopatologic

a. Citodiagnosticul rele(a o imagine de mozaic a celulelor tumorale

datorita marilor aderente ce e-ista intre ele comparati( cu celulele

carcinomului spinocelular sau cu cele ale melanomului malign. !ceste celule

se caracterizeaza prin monomor#ism+ nuclei intens bazo#ili+ omogen colorati+

#ara nucleoli (izibili+ citoplasma palida+ redusa cantitati(+ patognomonic pentru

epiteliomul bazocelular este dispozitia celulelor in palisada.

Citologia o#era a(antae reale in anumite situatii

in cazul necesitatii punerii unui diagnostic rapid de cancer de piele+

citodiagnosticul (a sal(a timp si un e#ort serios+ att pentru dermatolog cat si

pentru pacient

pentru urmarirea pacientilor cu diagnosticul de cancer de piele con#irmat

prin biopsie


39/101

pentru studierea e#ectului di#eritelor medicamente cimioterapice in

tratamentul unor leziuni maligne multiple ale pielii de acelasi tip istologic. Cel

mai bun e-emplu /l constituie cazul carcinomului ne(oit bazocelular in care

este ne(oie de o analiza mai amanuntita pri(ind e#icacitatea agentilor

cimioterapici.

1. E-amenul istopatologic este cel care permite precizarea

diagnosticului.

Biopsia cutanata

*enicile biopsice+ in scop diagnostic general al leziunilor neoplazice ale

pielii+ au cstigat o mare popularitate+ in principal datorita accesibilitatii

leziunilor si posibilitatii de a stabili un diagnostic #erm.

Cele mai importante moti(e pentru alegerea biopsiei in cazul unei tumori

cutanate sunt

sa se stabileasca diagnosticul

sa se stabileasca diagnosticul si sa se obtina o e-cizie completa a

tumorii biopsia e-cizionala7

sa determine ine#icacitatea unei proceduri terapeutice #olosite in

tratamentul unui cancer cutanat diagnostica anterior.entru a obtine o e#icacitate ma-ima+ dermatologul trebuie sa #ie

#amiliarizat cu caracteristicile istologice ale leziunii suspectate de a #i maligna+

ast#el incat in #iecare caz sa poata adapta procedura biopsica la tipul tumorii

care trebuie in(estigata si nu la tipul pacientului.

Punctia biopsica

Este cea mai uzuala+ #iind metoda ideala cnd tumora suspecta nu este

omogena+ cnd caracterul in(azi( al leziunii este esential pentru diagnostic saucnd leziunea este cuibarita adnc in derm.

'eza(antaele constau in marimea mica a specimenului biopsic obtinut+

in prezenta de arte#acte si distorsiuni+ cnd tesutul nu este bine mnuit sau

#i-at imediat si #aptului ca are tendinta de a lasa un de#ect cicatriceal dupa

e#ectuarea ei.


40/101

Biopsia prin abraziune

e e#ectueaza cu autorul unui bisturiu. e #oloseste pentru a prele(a o

proba intrun plan orizontal aproape paralel cu supra#ata pielii.

!(antaele constau in rezultatele cosmetice #oarte bune si in simplitateatenicii+ deoarece necesita ecipament minim.

'eza(antaele se poate #olosi doar cnd prele(area unui esantion

super#icial este su#icienta pentru diagnosticul unui cancer super#icial sau in

cazul unor tulburari ale pielii in care esantioanele mai pro#unde din derm sau

din stratul celular subcutanat nu sunt esentiale pentru diagnostic.

'iagnosticul initial al epiteliomului bazocelular este stabilit #rec(ent cu

autorul aceste metode+ tinant cont ca prele(area unei gramezi sau straturi

#oarte mici de celule neoplazice este deseori su#icienta pentru a demonstra cu

certitudine prezenta acestei tumori omogene.

Biopsia incizionala

unctia biopsica si tenicile de abraziune sunt e(ident inadec(ate pentru

diagnosticul unor leziuni mari si #i-ate de planurile subiacente sau pentru cele

la care marginile tumorii pot #i esentiale pentru diagnostic. In aceste cazuri+

biopsia incizionala sa do(edit mai a(antaoasa. e (or #olosi instrumente

#oarte ascutite pentru a minimaliza traumatizarea tesuturilor si pentru a permite

o sutura #oarte buna a buzelor incizii cu o reactie in#lamatorie minima.

'in moti(e obiecti(e+ nu (a #i #olosita pentru leziunile pigmentate ale pielii

suspectate de a #i melanoame sau in cazul leziunilor angiomatoase in care

tenica biopsica poate #i urmata de o trauma (asculara importanta.

Biopsia excizionala

Implica /ndepartarea completa a leziunii att in supra#ata cat si in

adncime. !re att scop diagnostic cat si scop terapeutic. *rebuie sa includa o

portiune din tesutul subcutanat+ care (a permite anatomopatologului sa

stabileasca componenta (erticala a cresterii tumorale. In ceea ce pri(este

marginile e-ciziei+ trebuie #acut un e#ort pentru a e-ciza o portiune eliptica din


41/101

piele dea lungul caii de drena lim#atic+ in loc de a o plasa pe liniile naturale ale

pielii.

Aiopsia e-cizionala este indicata pentru leziuni benigne si maligne cu

localizari in care pot #i rapid /ndepartate si pentru leziuni suspectate de a #i

melanom malign.

Biopsia extemporanee cu sectionare la rece

'e la introducerea criostatului+ biopsia e-temporanee a de(enit uzuala in

munca zilnica a anatomopatologului. Este azi larg #olosita pentru a demonstra

posibilitatea biopsiei e-cizionale.

Excizia controlata microscopic a tumorilor cutanatetenica ">%

cu tesut proaspat7 a de(enit larg acceptata pentru tratamentul carcinoamelor

bazocelulare si spinocelulare localizate in special la #ata+ care nu sunt dispuse

la e-cizia cirurgicala completa datorita e-tinderii lor. *enica implica #i-area

pielii in aria a#ectata cu un strat de pasta de clorura de zinc+ urmata de

/ndepartarea acestuia cu autorul tenicii de biopsie e-temporanee prin

sectiuni la rece.

Biopsia prin aspiratie

Este rar #olosita in studiul leziunilor cutanate. >cazional biopsia prin

aspiratie este #olosita pentru stabilirea naturii unei leziuni cistice sau a leziunii

pielii in pro#unzime. E-ista pericolul implantarii celulelor tumorale dea lungul

traiectului acului cnd se aspira o tumora maligna.

Ca'#t%"u" ./ D#a&%st#cu" !#feret#a" c"##c

'at #iind polimor#ismul epitelioamelor bazocelulare+ diagnosticul di#erential

al acestora se #ace in #unctie de #orma clinica cu

a/ Epiteliomul spinocelular nodular ulcerat in cazul #ormei nodularglobuloase+ dar mai ales in cazul celei (egetante polilobulare ulcerate a

carcinomului bazocelular transluciditatea+ consistenta molatica+ uneori

pigmentarea si e(olutia mai lenta (or orienta diagnosticul catre CAC.

1/ e(ul tuberos (erucos moale7 in cazul unui ne( bazocelular instadiul sau prein(azi( caracterul congenital+ prezenta pigmentatiei+ lipsa porilor


42/101

#oliculari si a parului+ transluciditatea si uneori caracterul pseudocistic si cu

consistenta molatica si usor #luctuenta plednd pentru CAC.

c/ @eruca seboreica tumorala+ acantotica+ cu care con#uzia se#ace in cazul unui CAC nodular ulcerat+ buronat si pigmentat. e supra#ata

(erucii se pot distinge pori dilatati umpluti cu dopuri negre de 9eratina.

!/ "oluscum contagiosum in #orma sa cu leziune unica giganta siulcerata central care+ prin cenarul mai proeminent si roz e(oca imaginea unui

CAC perlat ulcerat.

e/ "elanomul malign in cazul unui CAC perlat sau nodularpolilobat+ care poate prezenta o pigmentatie melanica intensa carcinoame

pigmentate7. 'iagnosticul di#erential se #ace pe baza e(olutiei mai /ndelungate

si absentei unui ne( pigmentar pree-istent in cazul CAC.

In cazul epiteliomului super#icial+ pagetoid si eritematos+ con#uzia se

poate #ace cu

a/ Aoala aget+ mai ales e-tramamara+ cu e(olutie mai scurta dect aepiteliomului pagetoid+ nea(nd cenar #ili#orm sau perlat+ translucid si

pigmentat.

1/ Aoala AoDen care este insa mai ceratozica si mai in#iltratalipsindui cenarul si pigmentatia in peri#erie cnd e-ista o boala AoDen

multi#ocala+ adesea se poate asocia cu un epiteliom pagetoid

c/ 0upusul eritematos discoid scuama este mai aderenta si cuprelungiri #oliculare caracteristice la care se adauga dopuri cornoase in peri#eria

placardului+ marginile #iind mai putin nete ca intrun epiteliom super#icial. In

leziunile mai (eci supra#ata prezinta o atro#ie marcata.

!/ eratoza senil solara culoarea este uneori roz galbuie lapersoanele blonde7+ iar aspectul mai putin cornos #ace posibila con#uzia cu un

epiteliom super#icial eritematos.

e/ soriazisul con#uzia se #ace rar+ cnd aceste se mani#esta culeziuni rare sau solitare si prezinta scuame mai putin caracteristice.


43/101

f/ > placa de eczema in stadiul uscat+ para9eratozic sau depara9eratoza. In epiteliomul super#icial delimitarea este mai neta+ e(olutia este

mai lunga si lipsesc semnele subiecti(e.

&/ CAC se mai poate con#unda cu abcese #istulizante ale canalului lacrimal

cistul perlat seros al marginii libere al pleoapei

#istulele dentare a(nd ca localizare pre#erata santul

nazogenian si regiunea lateroin#erioara a barbiei.

Ca'#t%"u" @/ E:%"ut#e s# 'r%&%st#c

@/3/ E:%"ut#a carc#%$u"u# 1a0%ce"u"ar

$.1.1. Cresterea tumorala lenta

$.1.2. otentialul de recidi(a

$.1.3. 'iseminarea locoregionala si metastazarea

@/3/3/ Cresterea tu$%ra"a "eta

E(olutia epiteliomului bazocelular se #ace in progresie lenta+ dar

continua cresterea tumorala lenta este aproape imperceptibila si din cauza

aceasta pacientii nu se alerteaza dect in momentul in care tumora atinge

cati(a centimetri. 0a aceasta dimensiune+ rata dimensiunilor celulare pare sa

creasca. In cazuri #oarte rare+ cresterea tumorala se #ace rapid.

?ata de crestere a tumorii este in mod caracteristic #oarte mica desi

numarul de celule a#late in mitoza ar putea sugera o rata de crestere mai

mare. 'eoarece rata de crestere a unei tumori reprezinta di#erenta dintre

/nmultirea celulelor si distrugerea lor spontana+ trebuie trasa concluzia ca

e-ista #actori care restrng cresterea tumorala. Intrade(ar timpul necesar

pentru ca tumora sa-si dubleze volumul, estimat dupa aprecieri clinice, pare sa

fie de ordinul a ctorva luni. tudiile e#ectuate au aratat ca proli#erarea

celulelor este mare dar este ecilibrata de moartea spontana a celulelor.


44/101

Folosind studiile cu timidina marcata sau cu 5bromodeo-iuridina+

neconcordanta dintre ciclul celular care dureaza $ zile si timpul necesar tumorii

pentru asi dubla dimensiunile luni+ ani de zile7+ a primit o e-plicatie doar

celulele peri#erice din tumorile nodulare sunt proli#erati(e+ ast#el incat doar un

mic numar de celule se di(id acti( si tumora progreseaza lent.

> alta e-plicatie pentru contradictia dintre turno(erul celular rapid si

cresterea tumorala lenta ar putea #i degradarea celulelor tumorale #apt sugerat

de trei argumente

3. !miloidul la microscopia electronica sa demonstrat prezenta de

amiloid in celulele tumorale distruse+ ce re#lecta degenerescenta

tono#ilamentelor celulelor neoplazice. 'e remarcat este #aptul ca amiloidul este

prezent in cantitate mai crescuta in tumorile neagresi(e+ ceea ce arata ca in

subtipurile istologice agresi(e moartea celulara este un #enomen mai redus.

,. Corpii Councilman sugereaza ca degradarea structurilor intracelulare

dupa moartea celulara este un #enomen proeminent sunt incluzii

citoplasmatice ce contin #ragmente celulare degradate si condensate si se pun

in e(ident prin reactia poziti(a cu #os#ataza acida.

4. ?egresiunea tumorala a #ost pusa in e(identa o proli#erare celulara

scazuta in acele zone din epitelioamele bazocelulare (ecine unor procese

in#lamatorii sau tesutului de granulatie. !cest #apt este sugerat de penetrarea

scazuta a timidinei marcate in aceste teritorii. In concluzie+ regresiunea

tumorala ca raspuns la actiunea imunitatii gazdei ar putea pre(enii o crestere

tumorala rapida.

@/3/,/ P%tet#a"u" !e rec#!#:a

'upa tratament+ datorita indepartarii insu#iciente a celulelor tumorale+

bazalioamele pot recidi(a+ ast#el incat orice pacient cu epiteliom bazocelular

tratat cirurgical trebuie urmarit atent prin controale periodice efectuate la 2, 6,

2 luni si apoi in fiecare an timp de ! ani,pentru a depista cat mai precoce

e(entualele recidi(e. "ai mult+ orice pacient care a a(ut o recidi(a de epiteliom


45/101

prezinta un risc teoretic crescut de a a(ea si altele+ moti( pentru care el trebuie

urmarit atent si dupa (indecare.

?oluri importante in capacitatea de recidi(a a carcinomului bazocelular

sunt udecate dupa localizare+ dimensiunile tumorii+ subtipul istologic+ precum

si de tratamentul intial aplicat. Caracterele bazaliomului ce orienteaza spre

posibilitatea aparitiei unei recurente sunt

a. localizare pe nas sau ureci

b. dimensiune mai mare de 2 cm

c. subtip istologic mor#ei#orm+ in#iltrati(+ metatipic

d. caracteristici istologice

i. proasta delimitare ii. prezenta partiala sau absenta

stratului de celule dispuse in palisada

iii. o densitate mai mica a

colagenului la ni(el stromal.

e. tratamentul aplicat rata recurentelor la 5 ani pentru un epiteliom

primar (ariaza intre 1, pentru cirurgia ">% si 8+6, pentru

e-cizie cirurgicala+ ciuretaul cu electronodesicatie+ radioterapiesau crioterapie.

In legatura cu o #rec(enta crescuta a recidi(elor pentru epitelioamele

localizate la ni(elul nasului sau al urecilor+ e-ista o serie de teorii. !st#el+

alasce a sugerat ca insulele tumorale se pot ascunde de o e-cizie

cirurgicala intro serie de lacase reprezentate de #oliculii sebacei dispersati

intro stroma #ibroasa+ la ni(elul nasului. ange si Ceille= au presupus ca

metastazele se dez(olta mai usor in adncime dect in supra#ata+ producnduse un e#ect de iceberg+ datorita unor zone de tesut embrionar la la ni(elul

nasului.

'upa cum am aratat mai sus+ subtipurile istologice mor#ei#orm+ in#iltrati(

si atipic au o rata mai crescuta a recidi(elor. *rasaturile ultrastructurale ale

acestor subtipuri ce predispun la recidi(a sunt


46/101

productia de colagenaza de tip 4

discontinuitati ale membranei bazale

numar crescut de micro#ilamente de actina

sinteza crescuta de colagen prezenta !'ului tetraploid

prezenta crescuta de amiloid

stimularea sintezei #ibroblastice de glicozaminoglicani

adezi(itate crescuta #ibroblastcelula tumorala.

In plus+ si depresia imunitatii este asociata cu tendinta de recidi(a a

tumorii primare.

@/3/4/ D#se$#area "%c%re%a"a s# $etasta0area

'iseminarea locoregionala nu este o caracteristica a carcinomului

bazocelular+ ci o posibilitate de e(olutie a acestuia si reprezinta noduli

subcutanati sateliti tumorii primare. !cesti noduli apar prin migrarea celulelor

primare prin spatiile interstitiale ale dermului spre ipoderm nu prin (asele

lim#atice7. 'ez(oltarea /nspre ipoderm le con#era denumirea de #ormatiuni

nodulare iceberg. !par in mod obisnuit in numar de 14+ au dimensiuni de 13

cm+ sunt bine delimitati si au o consistenta elastica crescuta. E-amenul

istopatologic arata lipsa continuitatii cu epidermul.


47/101

a. diseminarea lim#atica pare sa #ie cea mai obisnuita cale+

do(ada #iind adenopatiile regionale+ cu sau #ara diseminare

ulterioara

b. diseminarea ematogena a #ost incriminata in cazurile in care

localizarile metastatice epatice+ osoase+ renale+ etc. nu erau

usti#icate prin atingerea releului ganglionar

c. in metastazele pulmonare+ diseminarea se #ace prin aspirarea

celulelor epiteliomatoase detasate de la ni(elul leziunilor tumorale

in(azi(e situate in ca(itatea nazala si sinusala.

"etastazarea epiteliomului bazocelular are o incidenta de )+))28,)+1,

deci #oarte rara. !tunci cnd se produce+ metastazarea este mai #rec(enta la

barbati dect la #emei+ un raport de 21+ si se caracterizeaza printrun inter(al

de timp lung intre aparitia tumorii primare si aparitia metastazei+ in medie de $

ani+ cu 2 episoade de recidi(a pe parcurs. upra(ietuirea este de scurta durata

dupa diagnosticarea metastazelor.

Contron a stabilit urmatoarele criterii pentru a autenti#ica o leziune ca #iind

metastatica

metastaza sa pro(ina dintro leziune primara cutanata con#irmata

istologic

sa #ie demonstrata identitatea leziunii presupus metastazice din

ganglioni sau (iscere7 cu cea cutanata

similitudinea istologica intre tumora primara si leziunea

metastatica+ o conditie necesara este sa nu #ie prezenta o

componenta spinocelulara nici la ni(elul tumorii primare+ nici la

ni(elul metastazelor

absenta contiguitatii intre tumora primara si leziunea presupusa a

#i metastatica+ cu interesarea obligatorie a ganglionilor regionali.

u sa e(identiat nicio legatura intre localizarea tumorii sau subtipul

istologic si capacitatea metastazanta. In general+ tumora primara a #ost de

dimensiuni mari.


48/101

Frec(enta localizarilor metastatice este urmatoarea

1. ganglioni lim#atici

2. plamn

3. os4. piele

5. #icat.

"etastazele sunt in general rezistente la cimio si radioterapie.

@/,/ Pr%&%st#cu" carc#%$u"u# 1a0%ce"u"ar

rognosticul carcinomului bazocelular este in#luentat de tipul tumorii+

marimea tumorii+ statutul sau de tumora primara sau recidi(anta. entru

leziunile mici+ noduoulcerati(e+ comportamentul dupa tratament este e-celent.

In cazul tumorilor mai mari si in cazul tipului sclerodermi#orm+ e-tirparile totale

sunt mai di#icile.

rbita este rareori in(adat in adncime+ dar tumora se

poate e-tinde dea lungul ner(ului optic si sa se prezinte ca o masa

intracraniana care ocupa spatiu. Epitelioamele in(azi(e de acest tip pot urma+

de asemenea+ alte cai ner(oase cum ar #i cea dea doua ramura a ner(ului

trigemen+ prin gaura in#raorbitara+ interesnd ganglionul geniculat si alte

structuri.

In cazurile negliate+ e-itusul se poate produce datorita in(aziei tumorale

produsa la ni(elul unui (as sanguin cu dimensiuni mai mari+ a(nd dreptconsecinta slabirea initiala apoi erodarea peretelui (ascular cu emoragie

terminala.


49/101

!riile necrotice de mari dimensiuni de la ni(elul acestor tumori pot #i larg

in#ectate. acientii cu tumori mari se pot prezenta la medic datorita mirosului

#etid greu de suportat de persoanele din ur.

entru tumorile larg in(azi(e de la ni(elul capului nu e-ista metoda

terapeutica e#icienta.

"etastazarea este un #enomen rar /ntlnit ciar si la tumorile mari+ de

lunga durata+ pana in prezent #iind raportate mai putin de 1)) de cazuri. 'intre

acestea maoritatea au #ost tumori mari+ complicate+ la bolna(i casectici.

Cnd ulceratia implica si caile aeriene+ #ragmente de celule tumorale si

stroma pot #i inalate si se pot implementa in plamni. Cazuri autentice de

metastazare pe cale sanguina au #ost /nregistrate in (iscere si madu(a+ la

bolna(i in #aza terminala.

'esi su#erinta determinata de un bazaliom a(ansat este redutabila+

speranta de (iata nu este alterata semni#icati( datorita progresiunii #oarte lente

a tumorii si a potentialului #oarte mic de metastazare.

?ata (indecarii la 5 ani (ariaza intre 84, si 1)),+ depinznd de tipul

leziunii si tratamentul aplicat.

?ata (indecarilor carcinoamelor bazocelulare primare este de $5,$$,+

iar pentru cele recidi(ante de $2,.

Ca'#t%"u" 3/ Trata$et 1).1. *ratamentul pro#ilactic

1).2. *ratamentul curati(

1).3. !legerea tipului de tratament

3/3/ Trata$etu" 'r%f#"act#c

"asurile #otoprotectoare sunt masuri conser(atoare e(itarea e-punerii la radiatilie solare

utilizarea topica de substante ecran+ cimice sau #izice

utilizarea sistemica a medicamentelor.


50/101

e /ncearca o serie de substante #otoprotectoare sistemice+ dintre care

e#ecte minime ar putea a(ea acidul paraaminosalicilic+ compusii

antiistaminici tripolidina7+ aspirina+ (itaminele !+ C+ E+ anumiti acizi grasi

nesaturati si unii steroizi.

> actiune protectoare mai e(identa o are betacarotenul care amelioreaza

reactiile #otosensibilizante cauzate de radiatiile solare.

reparatele ecran topice sunt indicate mai ales persoanelor care e-ercita

acti(itati ce obliga la e-punerea /ndelungata la radiatiile solare. rotectia se

realizeaza prin absorbtia+ re#lectarea si dispersia radiatiilor solare care (in in

contact cu tegumentul.

"ai nou+ sau /ncercat aplicatii cutanate cu unguente ce contin enzime

reparatoare ale !'ului cu rezultate care au permis a#irmatia ca acestea pot

pre(eni aparitia carcinoamelor cutanate. rodusul se numeste *45 liposome

lotion si consta intro lotiune care contine enzime bacteriene reparatoare de

!' *4 endonucleaza7 /ncapsulate in lipozomi+ utili pentru patrunderea

acestor enzime in 9eratinocite. >data aunse intracelular+ aceste enzime cresc

rata repararii !'ului celular a#ectat de radiatiile solare. "ulta (reme+ tenica

de patrundere a enzimei reparatoare in 9eratinocite a constituit o problema+

insa aceasta a #ost /nlaturata odata cu descoperirea rolului lipozomilor+ caresunt compusi din #os#olipidele asemanatoare cu cele din membrana

9eratinocitelor. Cum acesti lipozomi se gasesc in epiderm+ nu este necesar o

administrare sistemica+ ci doar o aplicatie locala+ care este lipsita inclusi( de

riscul unei reactii alergice.

Freeport a ales un lot de 3) de pacienti cu Beroderma pigmentosum+

carora lea administrat aceasta lotiune topica pe o perioada de 1 an+ timp in

care a constatat ca incidenta carcinomului bazocelular a scazut la acestia cu3),+ iar cea a 9eratozelor actinice cu 68,+ comparati( cu un lot martor.


51/101

pro#esiuni in care radiatiile ultra(iolete constituie principalul #actor de risc

agricultori+ pescari.

E-ista si alte categorii populationale in care #actorul de risc este altul

dect radiatia


52/101

In cazul a#ectiunilor genetice precum Beroderma pigmentosum+ este

indicata pro#ila-ia prin s#atul genetic. *ot pro#ilactic se recomanda protectie

(estimentara si pomezi+ creme #otoprotectoare cu acid paraaminobenzoic 5

1),+ acid paraaminosalicilic 51),+ o-id de zinc+ o-id de titan+ o-ibenzona+

crioterapie+ laser+ topice cu 5 #luorouracil+ retinoizi aromatici sau e-ereza

cirurgicala.

?adiodermitele cronice se trateaza cu medicatie radioprotectoare

metionina7 si anabolizante sistemic sau pomezi7.


53/101

1. "arimea+ e-tinderea in supra#ata si in pro#unzime

epitelioamele de talie mica pot #i distruse prin electrocoagulare si

ablatie cirurgicala sau pot #i tratate cu radioterapie cu (olta redus

epitelioamele in#iltrate sau /nmugurite sunt tratate prin curieterapie+electroterapie sau tratament cirurgical

epitelioamele #oarte e-tinse sunt distruse prin cirurgie cu reparatie

plastica sau electronoterapie

in #ormele multiple se tratamentul consta in ablatie sau iradiere

pro#unda a adenopatiilor alaturi de cimioterapie si imunoterapie locala sau

generala.

c. ediul tumorii epitelioamele pielii paroase nu trebuie tratate in principiu cu

radioterapie

se tine seama de riscul radioterapiei atunci cnd cancerul este

localizat in apropierea unui plan osos+ a unui cartila pericol de radionecroza7

sau a unui organ radiosensibil ociul7

carcinoamele bazocelulare ale minilor si ale picioarelor sunt tratate

prin e-cizie cirurgicala+ electrocoagulare sau curieterapie cnd sunt de taliemica sau moderata+ iar cnd se in#iltreaza intre tendoane si oase+ singura

solutie este amputarea si e(idarea ganglionara att pro#ilactica+ cat si curati(a.

3/,/,/ Met%!e !e trata$et 'etru carc#%$u" 1a0%ce"u"ar sut

c>#rurca"e s# ec>#rurca"e/

Trata$etu" c>#rurca"

A/ E-ereza cirurgicala

!ceasta este o metoda terapeutica #oarte larg utilizata att in sectiile dedermatologie cat si in salile de mica cirurgie si reprezinta /nlaturarea leziunii

cutanate prin decuparea ei completa din tesutul sanatos.

"oti(ul pentru care se recurge la acesta tenica este de a elimina in

/ntregime tumori cutanate ca melanomul malign+ carcinomul bazocelular sau


54/101

carcinomul spinocelular. 'aca o #ormatiune neoplazica nu este /nlaturata in

/ntregime (a recidi(a+ e-tinznduse in pro#unzime sau metastaznd. !lte

moti(e care recomanda aceasta metoda ar #i aspectul estetic+ eliminarea unui

cist in#lamat sau a unei in#ectii recurente.

E#ectul cosmetic este similar celui aparut in urma ciuretaului+ cu

mentiunea ca unele persoane mani#esta tendinta de a cicatriza anormal

9eloid+ iperto#ic7.

Indicatiile e-erezei cirurgicale sunt

bazalioame de dimensiuni mari+ e-tensi(e+ care prin /ntinderea

pierderii de substanta pun probleme unor gre#e reparatoare

epitelioamele apropiate de planurile osoase si cartilaginoase

pielea capului+ #runte+ orbita+ zona nazogeniana+ auriculara7+ unde

riscul radionecrozei este mare

bazalioame endo#itice+ ulceroplan cicatriciale+ cunoscuta #iind

radiorezistenta acestora

epitelioame recidi(ante dupa roentgenterapie sau alte metode

terapeutice.

Epitelioamele minilor si picioarelor necesita ablatia cirurgicala si gre#e+cu ciureta ganglionar a-ilar sau inginal+ daca leziunea tumorala depaseste 2

cm sau este prezenta adenopatia satelita.

*enica e-ciziei

e poate porni la realizarea inter(entiei propriuzise dupa obtinerea

consentului pacientului si dupa e-aminarea analizelor obisnuite pentru o

inter(entie cirurgicala. 'aca pacientul a luat medicatie sau prezinta

comorbiditati care contraindica operatia+ se (a opta pentru alta metoda de

tratament.

Ce mai utilizata #orma de e-cizie este e-cizia eliptica. E-cizia este

proiectata in asa #el incat sa #ie paralela cu directia pliurilor #iziologice. !cest

lucru asigura o cicatrice supla si limitata la minimum.


55/101

!ria care trebuie e-cizata este marcata pe tegument. 'ermatologul (a

decupa conturul marcat si baza sectiunii+ trimitnd apoi tesutul e-cizat la

laborator pentru e-amenul anatomopatologic.

%emoragia+ importanta de acesta data+ (a #i oprita prin diatermie.

E-cizia trebuie sa tina seama de zona de in(azie in#raclinica+ ceea ce

presupune includerea unei mare de siguranta de )+51 cm si ciar mai mult in

tumorile recidi(ante. "arginile din sutura trebuie sa contina tesuturi nea#ectate.

"arginile elipsei (or #i apoi suturate+ obtinnduse in #inal o linie supla de

sutura.


56/101

laga se mentine uscata 48 de ore+ dupa care poate #i spalata si uscata

cu blndete.

?egiunile care bene#iciaza cel mai mult de aceasta tenica sunt #runtea+

#ata+ gatul+ scalpul+ regiunea toracica si mamara.

'eza(antaele metodei sunt

riscul ramnerii unor resturi din tumori la peri#eria plagii+ ce pot

duce la aparitia recidi(elor

incomoditatea aplicarii acestei metode in epiteliomatoza multipla

a #etei

aparitia+ uneori+ a unei ene #unctionale dupa ablatia unor

bazalioame localizate la ni(elul pleoapelor+ comisurii+ buzelor teoretic+ e-ista si posibilitatea diseminarii celulelor tumorale.

In general+ cu acesta metoda terapeutica se admite o rata medie de

(indecare de $3+2,.

B. "icrocirurgia "os

!cesta tenica a #ost descoperita in anii 1$3) de catre Frederic E. "os

si este cea mai e#icienta si a(ansata tenica in tratamentul carcinomului

bazocelular este recomandata de scoala anglosa-ona si #rec(ent #olosita in!merica de ord7. !(antaul acestei metode este rata de (indecare de $$, si

minima lezare a tesuturilor normale (ecine.

rezentarea metodei

*enica "os consta in #i-area in (i(o a tumorii cu pasta de clorura de

zinc 3)4),+ timp de 2448 de ore+ iar dupa parcelarea supra#etei cu un

colorant de laborator+ se #ac sectiuni seriate orizontale+ /ncepnd cu partea

in#erioara a tumorii+ care sunt e-aminate sector cu sector. In cazul unore(entuale zone restante ale tumorii+ se reinter(ine in sectorul respecti(. 'i#era

de alte tenici de e-cizie care prele(a de obicei sectiuni (erticale.

'upa aplicarea unui anestezic local+ leziunea tumorala este /ndepartata

cirurgical. entru emostaza se uitlizeaza acidul dicloracetic+ care uneori este


57/101

aplicat #ara e-cizia cirurgicala anterioara+ asigurnd ast#el penetrarea pastei

speciale de clorura de zinc in tesuturile tumorale ce urmeaza a #i e-cizate. In

ziua urmatoare+ tesuturile #i-ate sunt /ndepartate+ e#ectunduse totodata si un

e-amen istopatologic care certi#ica apartenenta segmentului prele(at la

epiteliomul bazocelular. 'upa aceasta e(aluare microscopica+ se aplica din

nou clorura de zinc sub pansament ocluzi( pe zonele tumorale persistente si

dupa 24 de ore alt strat de tesut (a #i e-cizat+ preparat istologic si e-aminat

microscopic. rocedeul se repeta pana cnd regiunea respecti(a este complet

eliberata de celule neoplazice. 'upa cte(a zile rezulta un proces de

granulatie+ iar cicatrizarea se produce+ de regula+ in cte(a saptamani #ara a

necesita o operatie plastica ulterioara+ ciar in cazul unor tumori de dimensiuni

mari+ e#ectul estetic #iind asigurat.

> (arianta a tenicii "os este tenica cu tesut proaspat+ unde

e-aminarea istopatologica a sectiunilor orizontale suprapuse ale piesei se

#ace e-temporaneu la criostat7. *enica se bazeaza pe /nlaturarea completa a

tumorii+ pastrnduse o mare cantitate de tesut sanatos in ur sub anestezie

locala se procedeaza la e-cizia tumorii din aproape in aproape+ studiinduse

e-temporaneu sub microscop partile e-cizate+ ast#el incat /ntreaga procedura

este repetata pana cnd nicio #ractiune tumorala nu mai este gasita.'urata operatiei este in medie de 3 ore dar daca tumora este

(oluminoasa se poate /ntinde pe o /ntreaga zi.

?atele de recurenta la 5 ani pentru di(erse tratamente pentru carcinoame

bazocelulare primare si recurente sunt comparate in urmatorul tabel

*?!*!"E* C!?CI>" ?I"!?

, ?!*! 'E

?EC


58/101

?!'I>*E?!IE $.& $.8

C?I>*E?!IE &.5 13.)

C%I


59/101

durata lunga a tratamentului 31) zile7.

Complicatiile cirurgiei microgra#ice "os

emoragia

leziuni ale ner(ilor senziti(i tegumentari in#ectia rara7

postoperator emoragia+ supuratia+ necroza tesutului utilizat in

reconstructie+ reetul gre#ei.

C. Electrocauterizarea

Este cea mai la indemna tenica cirurgicala+ putnduse #olosi in orice

ser(iciu de specialitate. Este o tenica #oarte comoda si asigura o buna

emostaza prin electrocoagularea (aselor mici si milocii. In#ectiile secundaresunt rare.

Electrocoagularea este o metoda de electie pentru carcinoamele

bazocelulare mici si milocii si se poate aplica in cazurile de contraindicatie de

cirurgie sau radioterapie.

u este indicata in carcinoamele bazocelulare /ntinse+ in(azi(e si nici in

localizarile periori#iciale+ in special in cele din urul #antei palpebrale+ unde

cicatricea rezultata poate #ii #ibroasa si e-ista risc de ectropion.

'

132395271-lucrare-de-diplomĂ

Documents