12.managementul serviciilor sociale de sanatate

MANAGEMENTUL SERVICIILOR SOCIALE DE SĂNĂTATE 12.1 Consideraţii generale privind serviciile sociale de sănătate Sfârşitul secolului al-XX-lea poate fi considerat, cu optimism sau

pesimism, ca un sfârşit de secol marcat de o evidentă dezordine care va fi cu greu stopată. Motivul acestei neputinţe nu rezidă numai în profunzimea şi complexitatea crizei mondiale, ci şi în incapacitatea aparentă a programelor vechi sau noi de a gira şi a ameliora problemele umane.

Mai mult ca oricând omul este cauza, dar şi soluţia rezolvării multor probleme. Pe plan internaţional există şansa de a ameliora viaţa locuitorilor Terrei, acum când războiul rece s-a terminat, iar pe viitor există posibilitatea de a reorienta energiile în vederea găsirii unor soluţii pragmatice pentru problemele presante (combaterea sărăciei în lume, îmbunătăţirea poziţiei femeii în societate).

În realizarea sau nerealizarea acestor obiective nu sunt implicate numai inevitabilele defecte ale naturii umane, ci şi controlul politic ce se poate exercita asupra acestei lumi dezorganizate. Explicaţia rezidă în faptul că deşi războiul rece s-a terminat îi urmează alte două: „războiul contra sărăciei şi cel contra statului” (ideologie neoliberală).

Acceptarea acestei dogme ar echivala cu cedarea în faţa disperării. Speranţa poate renaşte numai dacă sunt contrazise aceste ideologii de război împotriva săracilor şi statului, lucru ce semnifică recunoaşterea anumitor forţe pentru găsirea unor soluţii pragmatice.

Renaşterea societăţii va avea ca rezultat îmbunătăţirea vieţii locuitorilor ei şi va constitui punctul de plecare la realizarea bunăstării sociale.

Capitolul 12

Managementul serviciilor publice

Bunăstarea, ca situaţie opţională la care aspiră individul, nu presupune agonisirea economică fără oprire şi nu provoacă obligatoriu distanţarea bogat-sărac.

Formularea conceptului „economia bunăstării” şi elaborarea ulterioară a conceptului de „bunăstare socială” au contribuit la formarea termenului de „stat al bunăstării”; de aceea, trebuie reţinut că, treptat, s-a trecut de la funcţia de protecţie statală exercitată asupra individului la funcţia de asistenţă, având loc o deplasare de la apărarea drepturilor civile (viaţă, proprietate) la apărarea drepturilor economice şi sociale (dreptul la muncă, asistenţă socială).

În ultimii ani, Internaţionala Serviciilor Publice a recunoscut importanţa mai mare a serviciilor în acest context lărgit.

În 1972 s-a creat un comitet al serviciilor sociale şi de sănătate, care în 1991 decide să integreze serviciile sociale în Programul de principii, iar Congresul adoptă Rezoluţia în acest sens:

* Programul Mondial de Principii pentru servicii sociale şi de sănătate; * Serviciile Sociale şi de Sănătate. Aceste rezoluţii recunoşteau necesitatea stabilirii unei legături mai strânse

între serviciile sociale şi cele de sănătate, având scopul ca amândouă să se axeze pe nevoile dominante şi să înţeleagă importanţa prevenirii, îndepărtându-se de ideea unui control social axat pe lupta împotriva mizeriei şi sărăciei.

Trebuie să se cunoască, deci, faptul că serviciile sociale şi de sănătate nu sunt simple servicii de îngrijire a bolnavilor şi a celor nevoiaşi, ci şi mijloace prin care pot fi atinse multe din numeroasele obiective sociale: egalitatea şanselor, securitatea financiară în perioada de boală, bătrâneţe, educaţia copiilor etc. Ele îndeplinesc funcţia complexă de stabilire a reţelelor în calitate de canal de comunicaţie între indivizi şi diversele servicii de care au nevoie aceştia la un moment dat.

12.2 Politica serviciilor sociale de sănătate Sfaturile nu sunt aceleaşi pentru toţi, creşterea importanţei serviciilor

sociale şi a influenţei lor asupra societăţii putând fi interpretată în mod diferit în funcţie de politica adoptată. În literatura de specialitate sunt prezentate mai multe puncte de vedere cu privire la politica serviciilor sociale de sănătate.

Punctul de vedere tradiţionalist Evoluţia dezvoltării poate fi în mare măsură pozitivă. Conform acestei

teorii, sectorul de stat s-a extins, viaţa economică şi socială a devenit

Managementul serviciilor sociale de sănătate

mai complexă, iar democraţia se află din ce în ce mai mult calea pe care trebuie să o urmeze orice societate, anumite aspecte din activitatea economică, socială şi politică pot funcţiona sub egida autorităţilor publice.

Punctul de vedere „neoliberalist” este diametral opus şi enunţă ideea conform căreia angajamentul colectiv ar împiedica libertatea personală şi ar frâna creşterea economică.

Întreprinderile care încearcă să vadă mai departe şi să menţină condiţii de muncă decente sunt dezavantajate pe termen scurt, iar ţările lumii industrializate tind să se depărteze de ortodoxia monetaristă, aplicând măsuri expansioniste sau generoase în materie de asistenţă, ele riscând să fie readuse la ordine prin „lipsa de încredere” manifestată vis-à-vis de alte măsuri pe care acestea mizează pe pieţele monetare mondiale.

Neoliberalismul a fost şi rămâne la originea prejudiciilor aduse economiei, el ridicând profitul speculativ pe termen scurt la rangul de obiectiv prioritar, dispreţuind creşterile pe termen lung.

Dogma monetaristă a instituţiilor economice internaţionale se opune ideii de a lupta contra sărăciei şi şomajului în lume, în ciuda faptului că mai mult de un miliard de persoane trăiesc într-o sărăcie cruntă şi peste 120 de milioane se aflau în şomaj în anul 1994.

Concentrându-se asupra performanţelor personale, neoliberalismul punea accent pe faptul că vina o purta individul, insistând pe faptul că şomerii erau responsabili de şomaj şi sărăcie. Astfel, neoliberalii minimalizează rolul statului şi al organismelor care lucrează în numele său, serviciile sociale punând în evidenţă modul cum statul a creat şi perpetuat problemele sociale în loc să le rezolve.

Politicienii de dreapta s-au angajat să restructureze şi să distrugă serviciile sociale şi să reducă la minimum resursele alocate.

Al treilea aspect al repercusiunilor neoliberalismului asupra serviciilor sociale este simplul fapt că serviciile sociale au fost chemate să preia problemele victimelor şomajului, sărăciei, totul conducând la schimbări demografice, la restructurare.

Este necesar să se înţeleagă că politicienii de dreapta au fost capabili să încheie alianţe cu oamenii de rând, pierzând din vedere anumite aspecte ale statului-providenţă sau convinşi că, în viitor, drumul ales va fi mai mult un progres individual decât colectiv.

Punctul de vedere radical, al statului. Strategiile tradiţionale de dezvoltare din ţările lumii a treia, fondate pe creşterea produselor de substituţie din importuri


în vederea creării unei pieţe naţionale pentru producţia internă şi finanţarea unui stat-providenţă, a înregistrat câteva progrese începând cu anii ’70.

Eşecul lor a contribuit la fenomenul de îndatorare. Este momentul când ISP-ul (Internaţionala Serviciilor Publice) a înteţit campania pentru apărarea elementelor pozitive din trecut ale acţiunii colective a statului, totul ducând către o a treia viziune despre stat, acesta depăşindu-şi simultan tradiţionalismul şi neoliberalismul fondate pe servicii sociale „radicale”.

Deşi acest al treilea mod de abordare a subiectului se sprijină pe o nouă reglare între stat şi societatea civilă, el se opune total privatizării şi supunerii organizaţiilor din sectorul comercial şi terţiar regimului de stat-providenţă. Acest mod de abordare se referea la ceea ce se cheamă „comunalism”, incitând statul la a-şi abandona responsabilităţile comunităţii.

Perspectivele de succes ale aceste strategii sunt pe viitor mai mari ca niciodată. Insuccesul neoliberalismului este evident, dacă se ia în considerare cortegiul de victime lezate şi ostile pe care le-a lăsat în urmă, iar ISP poate, deci, să joace un rol chiar în orientarea către scopuri constructive, opunându-se formelor mai puţin plăcute ale naţionalismului şi ale urii interetnice, care, din nefericire, constituie reversul noii politici mondiale.

12.3 Programul mondial de servicii sociale şi de sănătate

elaborat de Internaţionala Serviciilor Publice ISP-ul este una din cele mai vechi organizaţii sindicale de lucru creată în

l907 pentru dezvoltarea legăturilor de solidaritate între lucrătorii din serviciile publice din întreaga lume. La ora actuală, ISP-ul numără 20.000.000 de membri.

Comitetul serviciilor sociale şi de sănătate al ISP a lansat un program mondial care urmăreşte două teme majore:

A) integrarea serviciilor sociale şi de sănătate; B) funcţionalitatea şi calitatea serviciilor sociale şi de sănătate. A) Integrarea serviciilor sociale şi de sănătate Integrarea serviciilor sociale şi de sănătate este una din condiţiile

prealabile, indispensabile elaborării unui sistem ce va putea să răspundă nevoilor efective ale lumii a treia şi să corecteze greşelile ţărilor industrializate.


Serviciile sociale şi de sănătate trebuie să contribuie la apărarea sănătăţii publice pentru a pune capăt mizeriei şi altor handicapuri sociale şi să colaboreze cu serviciile administrative din alte sectoare.

Dacă sănătatea este deja afectată, trebuie să fie administrat un tratament pentru a vindeca afecţiunile avute sau cel puţin pentru a atenua efectele; în plus, un mod complex de a aborda problemele este singura modalitate de a garanta că ajutorul orientat către individ va putea fi extins pentru a putea răspunde nevoilor de grup ale societăţii şi creşterii populaţiei, cu scopul de a elimina riscurile ce ameninţă desfăşurarea normală a vieţii.

Toate persoanele angajate în sectorul serviciilor sociale şi de sănătate trebuie să beneficieze de un anumit tip de pregătire profesională, furnizând sectorului capacitatea lor de a coopera, de a organiza şi administra în cazul schimbărilor de procedură.

Conform rezoluţiei numărul 22 adoptată la al XXIV-lea Congres Mondial se propunea: „Tot personalul utilizat în sectorul serviciilor sociale şi de sănătate trebuie să beneficieze de pregătirea profesională cerută pentru ca profesiunile medicale şi sociale să se completeze şi să poată colabora unele cu altele”.

B) Funcţionalitatea şi calitatea serviciilor sociale şi de sănătate depind

într-o mare măsură de calificarea salariaţilor şi de condiţiile lor de muncă. Colaborarea între diversele servicii şi ajutorul acordat persoanelor

particulare sau anumitor grupuri de persoane nu poate să fie fructuoasă decât dacă se are în vedere, în egală măsură, nu numai tratare simptomelor, ci şi cercetarea şi eliminarea cauzelor răului.

Locurile de muncă propuse angajaţilor din cercetare în domeniul serviciilor sociale şi de sănătate trebuie să fie concepute în aşa fel încât să atragă un personal suficient format. Cursurile de pregătire axate pe domenii restrânse de specializare sau pentru locuri de muncă semicalificate nu furnizează o bază destul de largă pentru a acoperi gama variată de servicii ce trebuie îndeplinite; în consecinţă, nevoia de extindere a modurilor de pregătire profesională impune ca pregătirea să insufle salariaţilor responsabilitatea şi capacitatea de a munci în echipă şi a-i pregăti pentru o întreagă viaţă de ucenicie şi evoluţie profesională.

Motivul existenţei serviciilor sociale şi de sănătate este de a servi populaţia şi de a munci cu indivizii în cauză. Atunci când este posibil, trebuie aplicat principiul: „Ajută-l pe individ, dar să se ajute şi singur”.

* Salariaţii vor resimţi o motivaţie reală dacă sunt implicaţi în procesul de realizare a deciziilor. În consecinţă, trebuie să le fie acordate o autonomie


suficientă în exerciţiul de sarcini corespunzător nivelului de pregătire, ca şi condiţii de muncă acceptabile, permiţându-le de a se achita de funcţii fără a fi expuşi unui stres permanent.

Activitatea ISP-ului, prin câteva congrese care au avut loc de-a lungul timpului, s-a concretizat în conturarea câtorva obiective majore. La al XXII-lea Congres Mondial al ISP, ţinut la Singapore în 1981, s-a adoptat cu unanimitate rezoluţia numărul 4 asupra serviciilor de sănătate care enunţă exigenţele de bază ale unui serviciu de sănătate structurat în funcţie de lucrători şi nevoile populaţiei.

Prezentul program a fost fondat pe revendicările înscrise în această rezoluţie din 1981. El are ca scop crearea cadrului de acţiune a diverselor organizaţii afiliate pentru realizarea obiectivelor de mai jos:

φ a elabora, lărgi şi garanta un serviciu de sănătate complet, gratuit, furnizat de stat şi evident finanţat din banii publici;

φ a-i asigura pe lucrători şi pe familiile lor de asistenţa şi protecţia materială totală a statului contra riscurilor majore (boli, accidente etc.).

12.4 Promovarea sănătăţii – obligaţie majoră a societăţii Sănătatea este indisolubil legată de demnitatea umană. Pentru individ, ea

constituie esenţa participării la viaţa socială şi politică, dar, în aceeaşi măsură, este esenţială existenţei însăşi.

Puterea publică este singura în măsură să-şi asume responsabilitatea garantării şi planificării de servicii de sănătate adecvate, accesibile tuturor categoriilor sociale şi bine repartizate între diferite regiuni.

O condiţie prealabilă indispensabilă oricărui serviciu de sănătate eficace trebuie să fie crearea unui sistem de securitate socială care să protejeze toţi cetăţenii societăţii de consecinţele materiale şi fizice datorate vârstei, bolii, invalidităţii şi greşelilor de politică din sectorul public.

Promovarea sănătăţii impune o serie de măsuri, cum ar fi: 1) Funcţionarea şi structurarea unui sistem integrat de sănătate Funcţionarea şi structurarea serviciilor de sănătate trebuie să corespundă

nevoilor populaţiei. Ele trebuie să ţină cont de bolile existente şi de eventualele riscuri ce ameninţă sănătatea, specifice fiecărei regiuni.

Tratamentele furnizate de centrele spitaliceşti bine echipate din marile aglomerări urbane nu sunt de mare utilitate pentru un locuitor dintr-o regiune atinsă de gripă. O campanie antitabac, dusă în cadrul luptei cu cancerul, nu va avea


decât un succes limitat. Este necesar să fie aplicată şi promulgată o lege pentru protecţia totală a mediului înconjurător. Poluarea neoprindu-se la frontieră, acordurile internaţionale trebuie să fie ferme pentru a evita contaminarea prin surse externe a aerului şi apei.

Pentru a îmbunătăţi calitatea şi eficienţa serviciilor de sănătate, beneficiarii lor ar trebui să ia parte la planificarea lor, precum şi la punerea lor în aplicare. Mai mult, personalul din serviciile de sănătate trebuie să fie îndreptăţit să participe pe picior de egalitate la discuţiile purtate asupra planificării şi creării acestor servicii.

Una din caracteristicile negative ale serviciilor sociale şi de sănătate de la sfârşitul anilor ’80-’90 este nevoia evidentă de personal bine pregătit, la care se adaugă cazurile tipice ale studenţilor pregătiţi pentru un loc de muncă în serviciile sociale şi de sănătate, care costă statul şi care, în final, nu găsesc de lucru.

Un sistem de servicii publice de sănătate dezvoltat trebuie să ofere un evantai de prestaţii potrivit nevoilor pacienţilor spitalizaţi şi trataţi ambulatoriu, acordând prioritate următoarelor domenii:

• Servicii de prevenire – planificare familială, reducerea mortalităţii infantile etc.;

• Servicii comunitare şi servicii acordate la nivel de spital în funcţie de nevoi;

• Convalescenţa, cuprinzând reabilitarea, de exemplu, tratamentul şi reintegrarea handicapaţilor fizici şi mentali.

2) Medicina preventivă la locul de muncă Din punct de vedere al câştigurilor obţinute, sănătatea lucrătorilor trebuie

să fie prioritară pentru anumite grupuri sau societăţi care furnizează sisteme de îngrijire medicală a sănătăţii. Pentru a le reveni un grad înalt de igienă şi securitate, lucrătorii trebuie să aibă dreptul să participe pe picior de egalitate în întreprinderi şi administraţii la luarea tuturor deciziilor economice şi social-politice.

Guvernele ar trebui să pună în operă o legislaţie în ceea ce priveşte igiena şi securitatea care să le asigure lucrătorilor protecţia contra accidentelor şi bolilor la locul de muncă, să asigure o securitate financiară lucrătorilor, victime ale accidentelor de muncă etc.

3) Asistenţa acordată persoanelor în vârstă Privatizarea îngrijirii medicale a persoanelor în vârstă suscită vii întrebări

în legătură cu proliferarea azilelor de bătrâni particulare, acolo unde proprietarii nu fac altceva decât să-şi fructifice la maxim investiţiile lor.

În numeroase ţări, reglementările inadecvate şi absenţa controalelor în azilele de bătrâni au provocat mari scandaluri publice, ieşind la iveală proasta


calitate a îngrijirii medicale de care dispun, penuria de personal, lipsa igienei, subnutruţia, intoxicaţiile alimentare.

12.4.1 Probleme actuale din domeniul serviciilor de sănătate În timp ce în numeroase ţări lipsesc fondurile, facilităţile şi personalul

necesare alinării şi vindecării bolilor, în ţările industrializate acestea au o evoluţie negativă. Este şi motivul pentru care trebuie descoperite lacunele şi înlocuite cu un sistem dezvoltat de servicii sociale şi de sănătate orientat spre:

A) Îmbunătăţirea condiţiilor de viaţă din ţările în curs de dezvoltare Nivelul scăzut al speranţei de viaţă este un indice semnificativ al stării

proaste de sănătate a populaţiei din ţările în curs de dezvoltare, influenţată, în principal, de rata crescândă a mortalităţii infantile. Cifrele care figurează în Raportul asupra dezvoltării umane, publicat în fiecare an prin „Programul de dezvoltare al ONU”, arată că ratele mortalităţii infantile sunt mult mai ridicate în ţările cu un venit scăzut pe cap de locuitor. Aceste cifre pun în evidenţă raportul strâns care există între situaţia materială şi nivelul de sănătate al populaţiei.

Dispoziţiile care se vor da în viitor în materie de politici de sănătate trebuie să vizeze stabilirea unei legături între serviciile de sănătate din ţările industrializate şi cele în curs de dezvoltare cu privire la calitatea serviciilor. Ajutorul pentru dezvoltare ar trebui să fie orientat pentru a favoriza autosatisfacerea şi trebuie acordat numai proiectelor care permit:

• un ajutor pentru ţările care nu sunt în măsură să-şi acopere nevoile esenţiale;

• o protecţie globală a mediului înconjurător; • lupta contra analfabetismului (mai ales la femei, căci ele sunt baza

sănătăţii familiei); • punerea la dispoziţie a unor locuinţe decente; • crearea de locuri de muncă. B) Probleme legate de interesele lucrătorilor din serviciile sociale şi de sănătate

Caracterul particular al sarcinilor care se realizează în cadrul serviciilor sociale şi de sănătate explică faptul că unele valori tradiţionale sunt încă profund înrădăcinate în mentalitatea a numeroşi angajaţi. În susţinerea acestei atitudini este adeseori dificil pentru personal să-şi apere propriile interese, aderând la un sindicat. În schimb, oricine angajează în perioade de criză economică, exploatează personalul, impunându-i condiţii de muncă inacceptabile.


Calitatea serviciilor este determinată de condiţiile de muncă ale celor ce lucrează în aceste servicii. Un personal nesatisfăcut şi surmenat nu este în măsură să dea clienţilor îngrijirile medicale sau sprijinul de care au nevoie. Angajaţii din serviciile sociale şi de sănătate au dreptul la condiţii umane de lucru şi la libertatea alegerii locului de muncă.

În aceste condiţii este necesar ca aceşti lucrători să fie trataţi la fel ca lucrătorii din alte sectoare economice, în probleme ca:

• remuneraţia şi probleme de egalitate salarială; • repaus săptămânal; • concediu anual plătit; • concedii de maternitate; • concedii medicale; • securitate socială. C) Repercusiunile asupra lucrătorilor Când măsurile de prevenire au eşuat, prima preocupare a unui serviciu de

sănătate trebuie să fie aceea de a se ocupa de cei bolnavi sau a căror sănătate este direct ameninţată.

Această obligaţie este pusă frecvent pe planul doi pe motiv că politica de sănătate se axează pe costuri.

Profesionalismul şi specializarea crescută a serviciilor de sănătate tind să marginalizeze cunoştinţele de medicină empirică. Această evoluţie a întărit mai mult ca niciodată poziţia dominantă a medicinei. Alte profesiuni medicale (exercitate de femei) au fost înghiţite devenind simple anexe ale medicilor, fără a avea autonomie sau responsabilităţi proprii.

D) Evoluţia noilor tehnologii Utilizarea unei tehnologii medicale mai sofisticate a crescut calitatea

îngrijirii medicale şi a tratamentelor prescrise. Devine din ce în ce mai greu pentru personalul din domeniul sănătăţii să vadă procesul de tratament medical în întregul lui. Satisfacţia muncii este din ce în ce mai mică şi procentajul erorilor creşte. Pentru a pregăti mai bine personalul, noile tehnologii şi planuri de raţionalizare trebuie să fie evaluate înainte de a fi introduse. Prioritar, trebuie să se asigure condiţii de muncă acceptabile şi cele mai bune îngrijiri medicale posibile pentru pacienţi, înaintea măsurilor de raţionalizare pe termen scurt în scopul reducerii costurilor.


E) Evoluţia serviciilor de sănătate Trebuie menţionat că transformările condiţiilor de viaţă şi de muncă au dus

la o schimbare a gamei de servicii furnizate, cum ar fi: • dezvoltarea strategiilor de prevenire a bolilor şi coordonarea serviciilor

sociale şi de sănătate ale municipalităţii şi comunicaţiilor; • extinderea serviciilor pentru persoanele în vârstă şi bolnavii cronici; • relansarea introducerii noii tehnologii în domeniul sănătăţii; • propagarea dramatică a sindromului SIDA subliniază necesitatea

alocării de resurse pentru educaţia sanitară; • schimbările structurale aduse serviciilor de sănătate riscă să conducă la

concedierea angajaţilor experimentaţi din spitale, ceea ce ar reprezenta o pierdere importantă de personal calificat.

Pentru a putea face faţă acestei evoluţii într-o manieră satisfăcătoare, pregătirea de bază şi perfecţionarea personalului din domeniul sănătăţii trebuie să se adapteze în mod constant.

F) Normele de pregătire calificată a celor verificaţi în domeniul îngrijirii medicale

Pentru a face faţă noilor exigenţe este nevoie de un personal îndeaproape pregătit. În consecinţă, în conformitate cu cerinţele Internaţionalei Serviciilor Publice, ar fi necesar ca pregătirea de bază şi perfecţionarea profesională din domeniul sănătăţii să corespundă următoarelor norme:

• pregătirea de bază pentru toate profesiunile din sectorul sănătăţii trebuie să fie mai bine coordonată;

• pregătirea personalului infirmier şi paramedical trebuie să acopere un evantai vast de domenii;

• suprimarea şi înlocuirea cursurilor intensive cu o pregătire profesională veritabilă;

• posibilităţi de acces şi promovare în profesiunile din domeniul sănătăţii nu trebuie să depindă exclusiv de educaţia formală urmată, ci de experienţa şi pregătirea profesională;

• garantarea unui număr adecvat de stagiari cu un nivel de pregătire suficient de ridicat;

• sindicatele care reprezintă personalul din serviciile de sănătate trebuie să exercite o influenţă asupra calităţii pregătirii profesionale şi condiţiilor de muncă şi să susţină salarizarea prin intermediul contractelor colective de muncă;


• nivelul pedagogic al pregătirii trebuie să fie îmbunătăţit verificând dacă au fost urmărite toate etapele procedurii de ucenicie. Practica, precum şi noile cunoştinţe ştiinţifice, vor permite cunoaşterea nevoilor în pregătirea profesională prin combinarea teoriei cu practica.

12.5 Starea de sănătate a populaţiei Sănătatea reprezintă acea stare a organismului uman în care toate organele,

aparatele, sistemele şi ţesuturile funcţionează normal şi regulat. Dorinţa fiecărui individ dintr-o colectivitate este de a-şi conserva sănătatea şi de a da longevităţii un sens pozitiv. Cu alte cuvinte, fiecare dintre noi doreşte să trăiască cât mai mult, cât mai sănătos şi cât mai util posibil din punct de vedere social. În acest fel, putem admite faptul că sănătatea devine o forţă de producţie şi de bunăstare materială.

Într-o astfel de viziune trebuie înţeleasă şi definiţia sănătăţii dată de comitetul de experţi ai Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (O.M.S.): o stare de bine completă din punct de vedere fizic, mintal şi social; ea nu înseamnă absenţa bolii sau a infirmităţii.

În anul 1985 a fost lansat Programul pentru Europa „Health for all” – Sănătate pentru toţi în anul 2000 – în care se arată că: „ţelul serviciilor de sănătate este de a da oamenilor un sens pozitiv sănătăţii, astfel încât să-şi poată folosi la maximum capacităţile lor fizice, mentale şi emoţionale”. După opinia Organizaţei Mondiale a Sănătăţii sănătatea pentru toţi în anul 2000 înseamnă a face accesibilă tuturor o stare de sănătate care să permită oricărei persoane să ducă o viaţă activă, utilă societăţii, prin producţia de bunuri materiale şi servicii.

Starea de sănătate a populaţiei influenţează dezvoltarea economică a unei ţări şi este, la rându-i, influenţată de către aceasta. În fapt, starea de sănătate este un element de condiţionare a dezvoltării. Aşa se explică atenţia pe care o acordă guvernele ţărilor dezvoltate (civilizate) acestui sector, convinse fiind că investiţia în sănătate se reîntoarce în economie ca însănătoşire şi dezvoltare a forţei de muncă. Tocmai de aceea, buletinul şi programele Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii subliniază că repartiţia resurselor financiare joacă un rol primordial în determinarea stării de sănătate. În speranţa lor de a se menţine sau de a fi sănătoşi, de teamă faţă de suferinţele generate de o maladie, membrii oricărei colectivităţi doresc să fie siguri că atunci când vor avea nevoie de un serviciu de sănătate, acesta să le fie asigurat, iar accesul să fie facil. De aceea, cetăţenii oricărei ţări fac presiuni asupra guvernelor pentru ca acestea să promoveze o politică sanitară în interesul tuturor


cetăţenilor ţării. Resursele alocate sectorului sanitar, în ţările dezvoltate, ajung la 13-15% din produsul intern brut (P.I.B.), în timp ce în România acestui sector îi revin numai 3,5% din P.I.B.

Păstrarea sau redarea stării de sănătate nu este numai o necesitate individuală, ci şi un drept fundamental al omului, care este prevăzut în constituţie. Statul trebuie să ia măsuri pentru asigurarea igienei şi sănătăţii întregii populaţii. În acest sens elaborează norme legale prin care sunt stabilite măsuri privind organizarea asistenţei medicale şi a sistemului de asigurări sociale pentru boală, accidente, maternitate şi recuperare, precum şi alte măsuri de protecţie a sănătăţii fizice şi mentale.

Ridicarea grijii faţă de sănătatea omului la rangul de politică naţională este motivată şi de faptul că factorii care influenţează sănătatea sunt cu acţiune multisectorială, multiregională şi transnaţională, bolile fiind azi transfrontaliere.

Starea de sănătate este influenţată de o serie de factori: 1. Factori care ţin de individ, vârstă, sex, nivel de instruire, statut

socio-profesional, economic şi cultural, religie, obiceiuri şi tradiţii alimentare etc. şi care influenţează sensibil între altele procesul de îmbătrânire a populaţiei.

Îmbătrânirea populaţiei modifică realitatea economică, sursele şi resursele financiare, nevoile şi cerinţele de sănătate, paralel cu diminuarea posibilităţilor de îngrijire şi a creşterii ratei de dependenţă (R.D.):

[ ]

)ani6515(locuitori.nrani 65 peste locuitorinr.ani 15-0locuitorinr..D.R

−+

=

2. Nivelul de profesionalizare şi conştientizare a furnizorilor de servicii

medicale. Medicul, ca furnizor de servicii medicale este responsabil de îndeplinirea

următoarelor obligaţii : promptitudine şi solicitudine faţă de bolnav; nivel ridicat de profesionalism realizat printr-o permanentă instruire; îndeplinirea normelor morale, etice şi profesionale în timpul derulării

actului medical. Din păcate, de cele mai multe ori, medicul este considerat de multă lume

ca un supraom, i se solicită uneori lucruri care nu depind numai de el, ci şi de oferta societăţii în domeniul serviciilor de sănătate. El trebuie privit ca un om normal, ca toţi oamenii, cu existenţa lui personală, familială şi socială. Misiunea pe care o îndeplineşte îi conferă o anumită poziţie în societate şi statutul unui om


de cultură, al unui cetăţean de bază al naţiunii, pentru că, aşa cum spune Platon, „un om care este medic valorează el singur cât o mulţime de oameni”.

Realizarea unei prestări medicale de bună calitate impune o pregătire continuă a personalului medical de la toate nivelurile. În acest scop forurile de conducere naţională şi teritorială trebuie să promoveze căi adecvate şi stimulative de instruire continuă: schimburi de experienţă pe specialităţi; cursuri intensive în centre universitare; scutirea de impozit pe profit a valorilor procurate de personalul sanitar în vederea perfecţionării actului medical şi a literaturii de specialitate; supravegherea directă a accesibilităţii şi echităţii în prestaţiile medicale etc.

3. Relaţiile dintre diversele sectoare socio-economice pot influenţa în

sens pozitiv sau negativ starea de sănătate a unei colectivităţi umane. Potrivit experţilor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii „liderii naţionali,

regionali şi locali trebuie să-şi asume responsabilităţile sociale, susţinând conştient faptul că deciziile lor pot afecta sănătatea populaţiei”.

Astfel procesele tehnologice industriale sau agricole sporesc riscurile accidentelor de muncă şi a bolilor profesionale, dar şi al morbidităţii generale şi specifice prin dezvoltarea factorilor favorizanţi patogeni chimici, fizici şi biologici.

De aceea, la elaborarea politicilor de sănătate trebuie să se implice nu numai sectorul sanitar, ci toţi factorii de decizie care concură la dezvoltarea naţională sau comunitară din: agricultură; zootehnie; industrie; educaţie; construcţie de locuinţe; lucrări publice; comunicaţii şi alte sectoare. Politica de sănătate este nu numai a ministerului de resort, ci a întregului guvern, care poate antrena câştigarea sau pierderea de electorat.

Realizarea politicii guvernamentale de sănătate presupune, în primul rând, îmbunătăţirea condiţiilor de muncă şi de viaţă a populaţiei, printr-o mai bună salarizare a muncii prestate, care să stimuleze individul la un mod de viaţă raţional şi sănătos şi, pe această bază, deplasarea centrului de greutate a politicii de sănătate de la o acţiune curativă către cea preventiv profilactică, mult mai accesibilă şi dorită de către toţi membrii societăţii.

Adoptarea unui stil de viaţă mai sănătos are în vedere următoarele aspecte: 1. modul de alimentaţie: produse proaspete neconservate; raţie alimentară

adecvată cu respectarea proporţiei între cele trei principii alimentare: glucide, lipide, proteine;

2. modul de petrecere al timpului liber, influenţat de accesibilitatea costurilor la un anumit mijloc de recreere;


3. dezvoltarea serviciilor de planificare familială şi contracepţie în teritoriu, care include cabinete ce posedă mijloace educativ-sanitare şi medicale, menite a permite unei familii să decidă liber asupra reproducerii sale: număr de copii, momentul apariţiei lor, spaţierea în timp a naşterilor etc. Planificarea familială trebuie interpretată ca un factor de bunăstare în sănătate, iar contracepţia ca o măsură preventivă de sănătate.

În absenţa uneia dintre ele, starea de sănătate se deteriorează întrucât survin: decese materne, copii cu malformaţii şi alte defecte, avorturi septice etc., toate având consecinţe negative asupra familiei şi, implicit, asupra societăţii din punct de vedere economico-financiar.

4. modernizarea, restructurarea şi reorientarea activităţilor din diverse sectoare ale economiei, în special industriale şi neagricole.

De exemplu, modificarea tehnologiilor industriale şi agricole, modernizarea acestora, trebuie să aibă în vedere nu numai aspectul economic – profitul – ci şi normele de sanogeneză, pentru a nu se ajunge la subnutriţie, alimentaţie unilaterală ca principii alimentare, consum de alimente cu consum ridicat de compuşi toxici proveniţi din pesticide sau îngrăşăminte etc.

În concluzie, sănătatea şi boala sunt o problemă naţională şi internaţională şi nu numai a unor organisme specializate, deoarece există riscul unor epidemii şi endemii (boli într-o anumită regiune) prin deplasarea de persoane, prin poluarea mediului sau export intens de produse alimentare.

4. Probleme majore ale sănătăţii colectivităţilor umane Problemele sănătăţii colectivităţilor umane dintr-o ţară, zonă geografică

sau localitate sunt extrem de complexe şi variate, incluzând diferite situaţii, de la îmbolnăviri minore la cele mai grave, care afectează capacitatea de muncă, unele funcţii fiziologice sau chiar viaţa. În consecinţă, instituţiile specializate, specialiştii, managerii şi toţi ceilalţi factori responsabili trebuie să se preocupe de sănătatea populaţiei sub toate aspectele: sănătatea fizică generală; sănătatea psihică/emoţională; aspecte sociale ale sănătăţii (alcoolism, fumat, consum de droguri etc.)

Sănătatea fizică generală este afectată de cele mai multe ori de nerespectarea normelor igienice ale mediului de viaţă şi de muncă: calitatea aerului; calitatea apei; protecţia sanitară a alimentelor; igiena unităţilor şi locuri de folosinţă publică; prevenirea contaminării rapide etc.

Normele de igienă ale Ministerului Sănătăţii sunt obligatorii pentru toţi agenţii economici. Unităţile de cercetare şi de proiectare sunt obligate


ca la elaborarea studiilor şi proiectelor pentru orice fel de construcţie să adopte soluţii tehnice eficiente pentru aplicarea normelor de igienă, de tehnica securităţii muncii şi protecţiei mediului ambiant etc., astfel încât să se reducă la maximum pericolul de afectare a sănătăţii fizice a populaţiei.

Responsabilitatea privind controlul condiţiilor de igienă a mediului şi respectării normelor de igienă revine Ministerului Sănătăţii.

Decizia privind protecţia mediului ambiant se ia prin legile cu privire la poluare care se elaborează în fiecare ţară. În toate ţările există sisteme coerente de legi vizând protecţia mediului, de cele mai multe ori constând dintr-o lege cadru, însoţită de mai multe legi specifice (apă, aer, păduri, rezervaţii naturale, sol etc.)

Stabilirea concentraţiei maxime admisibile se face de toxicologi prin stabilirea „dozei virtual nepericuloase”. Valorile „dozei virtual nepericuloase diferă de la o ţară la alta. De exemplu, concentrarea maximă admisă de bioxid de sulf în atmosferă exprimată în mg/m3/24 h este de:

0,25 în România, Suedia, Israel; 0,275 în Danemarca; 0,3 în Canada şi Turcia; 0,365 în S.U.A.; 0,5 în Elveţia şi Rusia.

Este greu de admis faptul că elveţienii sau ruşii sunt de două ori mai rezistenţi decât românii sau suedezii. Logic, nivelul admis ar fi trebuit să fie acelaşi în toate ţările.

Explicaţia valorilor diferite ale „dozei virtual nepericuloase” o constituie, pe de o parte, modul diferit de trasare a curbei regresie către doza virtual nepericuloasă, iar, pe de altă parte, luarea în considerare de către legiuitor a condiţiilor locale. Se remarcă faptul că cele mai mari concentraţii sunt acceptate în ţările care folosesc drept combustibil pentru încălzitul locuinţei cărbunele – principala sursă de bioxid de sulf.

La aplicarea legilor de protecţie a mediului concură cinci factori: forul (organismul) desemnat să urmărească pe teren aplicarea legii; sursa (firma, agentul) poluant; mediul; cetăţenii şi guvernul. În figura 12.1 se prezintă legăturile ce se stabilesc între actorii care contribuie la transpunerea în practică a unei legi de protecţie a mediului.


Figura 12.1 Legăturile dintre factorii care concură la aplicarea unei legi de protecţie a mediului ambiant

Organismul de control supraveghează mediul şi sursa poluantă, pe care, în

cazul în care nu respectă legea, o penalizează. Dar, aceste organisme de control nu pot supraveghea integral şi eficient mediul ambiant. În aceste condiţii îşi face apariţia un alt actor – colectivitatea locală (populaţia din zonă) – care sesizează organismul de control de abaterile pe care le constată şi ale căror efecte le suportă.

Pe de altă parte, întreprinderea poluantă solicită sprijinul guvernului pe care îl va ameninţa cu problemele de şomaj care vor apărea, în cazul închiderii întreprinderii, cu imposibilitatea păstrării competitivităţii, ceea ce ar însemna neplata impozitelor şi, implicit, scăderea bugetului.

Fiind subordonat guvernului, organismul de control va trebui să ţină cont de politica generală a acestora.

De cele mai multe ori, organismul de control evită să ajungă la penalizări sau să trimită în judecată pe contravenienţi, datorită faptului că procesele sunt lungi şi costisitoare, şi, de aceea, se preferă una din următoarele direcţii de acţiune: extinderea termenilor de aplicare a legii; reducerea sau creşterea limitelor de concentrare a poluării; anularea unor penalizări mai vechi, de obicei ale firmelor puternice, inclusiv pe criterii politice; se are în vedere că poluantul este vizibil sau nu şi legea se aplică mai strict atunci când cetăţenii se plâng etc.

Este evident că toate aceste derogări de la litera legii privind protecţia mediului ambiant influenţează direct asupra stării de sănătate generală a populaţiei.

Lipsa de fermitate în aplicarea legii poate fi explicată şi de dificultăţile de ordin tehnic şi economic pe care le întâmpină organismele de control: dificultatea de a măsura corect impurificatorii; sisteme greoaie de analiză şi măsurare;

MEDIUL

ORGANISM DE CONTROL

SURSA POLUANTĂ

CETĂŢENII

GUVERNUL


dificultatea de a urmării continuu emisia de noxe în jurul tuturor surselor potenţiale de emisie de noxe, lipsa de resurse financiare pentru monitorizarea surselor de poluare etc.

Justiţia este, pe de altă parte, o instituţie absolut sigură şi strictă. Dacă o poluare accidentală nu a fost surprinsă în „flagrant delict”, este extrem de greu să se prezinte ulterior dovezi inatacabile privind pericolul pentru sănătatea generală a populaţiei sau vinovăţia celor care au provocat-o. Chiar şi atunci când cauzele sau efectele sunt incontestabile, lucrurile nu sunt mai simple. Rigurozitatea justiţiei o determină să ceară expertize, contraexpertize, rapoarte tehnice, arbitraje, care toate costă enorm, cheltuieli la care organismul de control, de cele mai multe ori, nu poate să facă faţă, preferând o altă direcţie de aplicare a politicii de protecţie a mediului ambiant.

Sănătatea psihică – emoţională este puternic influenţată de stresul vieţii moderne, de schimbările sociale şi politice, cuplate cu cerinţele profesiei şi funcţiei ocupate. Starea de stres are o influenţă nefavorabilă, în primul rând asupra individului, indiferent de vârstă, profesie sau funcţie ocupată şi poate avea consecinţe imprevizibile, cu efecte negative asupra capacităţii de muncă şi randamentului. Starea de stres se manifestă şi prin modificări fiziologice ale unor funcţii vitale ale organismului uman. Este unanim recunoscut faptul că hipertensiunea este un indicator de referinţă al stărilor de stres. Se apreciază că în România un număr mare de persoane suferă de hipertensiune, ceea ce are drept consecinţă amplificarea cheltuielilor pentru protejarea sănătăţii.

Stres-ul este generat de o multitudine de factori, care acţionează diferit, de la individ la individ, cele mai susceptibile fiind persoanele care se adaptează mai greu la schimbare. Reacţiile biochimice, caracteristicile psihice şi temperamentale, obiceiurile, valorile social-culturale etc. pot afecta, mai intens sau mai puţin intens, reacţiile individuale la factorii stresanţi. Contribuţii majore la producerea stării de stres a funcţionarilor din instituţiile publice au şi controlul prea insistent şi indirect asupra activităţii acestora, precum şi percepţia incorectă a evenimentelor.

Managerul poate avea un rol esenţial în diminuarea (eliminarea) surselor de stres. Astfel, în momentul în care constată o stare emoţională severă la un subordonat, acesta din urmă trebuie direcţionat către un coleg care l-ar putea ajuta sau chiar către un cabinet medical.

Întrucât problemele şi stările emoţionale sunt greu de diagnosticat, este indicat ca managerii să elaboreze şi să aplice programe de asistenţă a funcţionarilor


din subordine, care să prevadă consilierea acestora şi alte forme de sprijin. Într-un astfel de program trebuie să se prevadă atât măsuri proprii, cât şi relaţii corespunzătoare cu instituţii sanitare şi agenţii specializate în servicii sociale.

Costul unor astfel de programe poate fi suportat integral sau numai parţial de instituţia pe care o conduce.

Aspectele sociale ale sănătăţii populaţiei au în vedere o serie de practici şi obiceiuri extrem de păgubitoare pentru colectivităţile umane şi pentru instituţii: fumatul, alcoolismul, consumul de droguri.

Fumatul diminuează capacitatea şi randamentul în muncă, constituind în acelaşi timp un principal factor favorizant pentru apariţia unor boli extrem de grave. De aceea, în ţările civilizate, au fost adoptate unele reglementări, cu aplicabilitate generală sau specifică, în legătură cu fumatul, între care reţinem: interzicerea reclamei la ţigări, obligativitatea producătorilor de ţigarete de a specifica pe ambalaj conţinutul de substanţe nocive şi riscurile implicate pentru starea de sănătate a fumătorilor; interzicerea fumatului în spaţii aglomerate, în instituţii publice etc.

Alcoolismul este un fenomen care manifestă o continuă tendinţă de creştere şi care determină importante pierderi umane şi materiale. Un studiu recent arată că mai bine de 20% din salariaţii români suferă, în diferite grade, de alcoolism. Alcoolismul constituie obiectul unor programe speciale iniţiate de managerii de la diferite niveluri care cuprinde, între altele, şi acţiuni de ocupare şi petrecere agreabilă a timpului liber.

Abuzul de droguri este determinat de consumul unei game variate de substanţe legale (barbiturice şi tranchilizante) şi ilegale, cum este cazul drogurilor puternice: heroina, cocaina, marihuana etc. Dependenţa şi abuzul de droguri sunt considerate ca un handicap. Din punct de vedere legal, nu este permisă discriminarea angajaţilor dependenţi de alcool sau droguri, în măsura în care, după o perioadă de tratament şi de acomodare, angajaţii respectivi îşi îndeplinesc sarcinile ce le revin. Practica a demonstrat însă că aceste categorii de personal care abuzează de alcool, tutun şi droguri realizează performanţe mai scăzute, frecvenţa abaterilor de la disciplina muncii este mult mai ridicată (absenteism, întârzieri, învoiri etc.) şi au, de cele mai multe ori, un comportament imprevizibil.

Un manager eficient caută să crească productivitatea, să diminueze absenteismul şi alte fenomene negative, concomitent cu scăderea costurilor pentru sănătatea subalternilor săi. În acest scop elaborează şi aplică programe de sănătate, înnoite de apariţia unor probleme, programe care includ aspecte referitoare


la starea fizică şi psihică/emoţională a salariaţilor, controlul unor parametri biologici şi fiziologici, controlul nutriţiei şi a ponderii corporale etc.

12.6 Sistemul de asigurare a stării de sănătate a populaţiei Sistemul de asigurare a stării de sănătate a populaţiei este format din

ansamblul furnizorilor de servicii medicale, indiferent dacă sunt persoane fizice sau persoane juridice: medicii şi personalul sanitar (asistentele medicale care, potrivit legii, pot presta servicii de sănătate în spitale, policlinici, cabinete medicale şi independent la domiciliul asiguratului bolnav); cabinetele medicale pentru practică individuală; dispensarele medicale pentru practică de grup; centrele de diagnostic şi tratament; centrele de sănătate; spitalele; alte unităţi sanitare aflate în relaţii contractuale cu casele de asigurări sociale, cum ar fi: serviciile judeţene de ambulanţă; furnizorii de medicamente; persoane fizice sau juridice acreditate pentru a produce şi furniza diverse materiale sanitare, proteze etc.

Sistemul de asigurare a sănătăţii a suferit schimbări esenţiale în toată lumea începând cu anii ’90 ca urmare a nemulţumirilor apărute atât în masa contribuabililor şi a utilizatorilor de servicii medicale, a medicilor şi instituţiilor sanitare, cât şi în rândul autorităţilor politice şi administrative. Insatisfacţiile au fost generate de creşterea cheltuielilor pentru sănătate într-un ritm greu de suportat, fără ameliorarea substanţială a stării de sănătate, insuficienta acoperire a populaţiei cu servicii medicale, absenţa unor mecanisme eficiente de asigurare a calităţii actului medical, insuficienţa elementelor de stimulare, ineficienţă managerială etc.

Pornind de la aceste neajunsuri, specialiştii în domeniu au scos în evidenţă principalele condiţii pe care trebuie să le îndeplinească sistemul de asigurare a sănătăţii: acoperire generală; accesibilitate promptă; pertinenţa faţă de nervi; echitate; posibilităţi de alegere; eficacitate şi eficienţă; acceptabilitate socială largă; responsabilitatea statului faţă de sănătatea publică.

Până în prezent în nici-o ţară din lume nu s-a găsit formula unui sistem de asigurare a stării de sănătate care să răspundă integral acestor criterii, dar se fac mari eforturi de diversificare a furnizorilor de servicii medicale care să se adapteze rapid la schimbările, tot mai frecvente, impuse de evoluţia tehnologiilor, priorităţile de dezvoltare, creşterea economică, şi nu în ultimul rând, descoperirile din această zonă sensibilă de activitate.


Întrucât între furnizorii de servicii de sănătate, cele mai importante categorii de prestatori sunt dispensarele, spitalele, centrele de diagnostic şi tratament şi sănătate, în continuare vom face referire la acestea.

Dispensarul medical este veriga de bază organizată în diferite localităţi, întreprinderi şi instituţii, pentru aplicarea măsurilor sanitare şi acordarea asistenţei medicale generale, profilactice sau curative.

Principalele atribuţii ale dispensarului medical sunt: aplică măsuri de prevenire şi combatere a bolilor; urmăreşte evoluţia stării de sănătate a populaţiei din zona, întreprinderea sau instituţia în care funcţionează; acordă asistenţă medicală de urgenţă în caz de boală sau accident; controlează respectarea condiţiilor igienice şi aplicarea măsurilor privind înlăturarea factorilor nocivi din zonele pe care le deservesc; analizează îmbolnăvirile care determină incapacitate de muncă şi ia măsuri corespunzătoare etc.

Spitalul este unitatea sanitară care asigură asistenţa medicală completă – preventivă, curativă, de recuperare – într-o anumită zonă teritorială, având drept atribuţii apărarea sănătăţii populaţiei şi prevenirea îmbolnăvirilor, asistenţa medicală a populaţiei şi a bolnavilor internaţi.

Pe lângă aceste instituţii medicale care asigură şi menţin starea de sănătate a populaţiei mai funcţionează în sistemul sanitar şi alte unităţi specializate: staţiile de salvare, centrele de recoltare şi conservare a sângelui, sanatoriile şi preventoriile, reţeaua farmaceutică, centrele sanitaro-antiepidemice etc.

Centrele de diagnosticare şi tratament au apărut în urma reorganizării unor dispensare, policlinici existente, din dorinţa de a facilita accesibilitatea populaţiei la serviciile medicale de specialitate.

Structura organizatorică a acestora include următoarele componente: Ο un staţionar cu maximum 20 de paturi, unde pot fi reţinuţi bolnavi

pentru o zi în scop de diagnostic sau alte practici terapeutice; Ο un număr de cel puţin 12 cabinete de specialitate ; Ο un minim de servicii paraclinice de specialitate cu trei compartimente:

laborator de radiologie şi imagistică medicală; laborator de analize medicale; compartiment de recuperare şi fizioterapie;

Ο săli de tratamente; Ο farmacie; Ο compartiment de evaluare şi statistică medicală; Ο compartiment financiar-contabil; Ο compartiment administrativ şi de resurse umane.


Centrele de diagnostic şi tratament sunt bunuri publice destinate prestării de servicii medicale de specialitate în condiţii de eficienţă sporită. Acolo unde este posibil, se recomandă ca aceste centre să se organizeze în cadrul spitalelor judeţene sau municipale, situaţie în care costurile de spitalizare se reduc sensibil şi, în plus, se poate asigura bolnavilor masa de prânz.

Centrele de sănătate reprezintă furnizorul de servicii de îngrijire primară de sănătate a populaţiei din zone geografice cu accesibilitate dificilă din cauza condiţiilor naturale, a distanţelor şi a stării drumurilor. Consumatorii de servicii ale acestor centre sunt rezidenţii locali. Aceste centre sunt în fapt mici unităţi de diagnostic şi tratamente echipate cu tehnologie medicală avansată şi în care lucrează un personal medical adecvat.

Un astfel de centru include în structura sa următoarele componente: un sistem de dispecerat; un sistem de ambulanţă asigurată cu un cadru sanitar mediu pentru

transportul bolnavilor de la domiciliu la centrul de sănătate sau, în caz de nevoie, la cel mai apropiat spital;

cabinete medicale pe profile de bază: urgenţă; pediatrie; ginecologie; interne;

un calup (ansamblu; platou) tehnic constituit din laboratoare de analiză medicală, radiologie, ECG;

sală de tratamente; punct de sterilizare; staţionar cu paturi – în medie 10-15 – care poate spitaliza pacienţii pe o

durată de 1-3 zile. Centrele de sănătate rurală care funcţionează în prezent în România,

aproximativ 95, au fost înfiinţate prin reorganizarea spitalelor comunale şi a dispensarelor cu spaţii corespunzătoare. Organizarea centrelor de sănătate rurală conduce la îmbunătăţirea substanţială a asistenţei medicale de urgenţă din mediul rural şi la reducerea timpului de intervenţie ca urmare a scurtării distanţelor cu 30-40 km, concomitent cu degrevarea secţiilor din spitalele orăşeneşti.

Centrul de sănătate rurală trebuie să fie astfel structurat, încât fiecare medic coordonator să fie antrenat şi preocupat de perfecţionarea relaţiilor cu populaţia (asiguraţii) locală, făcându-se astfel un pas important în acţiunea de deplasare a centrului de greutate şi problemelor stării de sănătate, din sfera furnizorilor de servicii medicale, către comunitate, cu implicarea activă şi responsabilă a autorităţilor locale.


Relaţia medic-pacient trebuie să fie una strict profesională, supravegherea modului de respectare a drepturilor pacienţilor asiguraţi revenind casei de asigurări.

12.7 Sistemele de plată a furnizorilor de servicii medicale Medicul este în primul rând un om care munceşte, care prestează actul

medical nu numai sub imperiul motivaţiei etico-morale, invocându-se frecvent, chiar de câtre bolnavi, jurământul lui Hipocrate, ci şi al motivaţiei de a-şi maximiza cât mai mult veniturile, în raport cu cantitatea şi calitatea serviciului oferit.

În jurământul lui Hipocrate întâlnim un pasaj referitor la motivaţia materială a medicului: “iar eu să primesc ceea ce mi se cuvine”.

Plata furnizorilor de servicii medicale poate fi făcută din două surse: casa de asigurări şi direct de către pacientul bolnav.

A. Sisteme de plată a furnizorilor de servicii medicale primare şi de specialitate ambulatorie (din policlinici)

Conform noului sistem de asigurări sociale de sănătate din România, plata medicului care aparţine reţelei de asistenţă primară sau secundară ambulatorie (din policlinici) se face în baza contractului încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate, utilizându-se, după caz, unul din următoarele sisteme:

plata per persoană asigurată (per capita); plata per tarif/serviciu medical.

• Sistemul de plată per capita - prezintă avantajul că oferă posibilitatea controlului în general al cheltuielilor şi creează posibilitatea de acţiune individuală. Acest sistem acoperă serviciile aduse casei de asigurări de sănătate pe o perioadă de timp determinată (1 an), plata făcându-se conform contractului de prestare de servicii, şi se caracterizează prin faptul că:

Medicul stă la dispoziţia asiguraţilor un anumit număr de ore pe zi, potrivit clauzelor din contracte. Programul de lucru trebuie astfel stabilit încât să faciliteze accesul asiguratului bolnav, în tot cursul zilei. Este de preferat ca orele de acces la serviciile medicale să fie programate atât dimineaţa (8-12), cât şi după-amiaza (16-19).

Asiguraţii se înscriu pe lista medicului concomitent cu depunerea cererii pentru medicul respectiv la Casa de Asigurări pentru Sănătate şi au dreptul, după trei luni, să-şi schimbe medicul, dacă doreşte. Trimestrial, medicul va informa C.A.S. asupra modificărilor intervenite.


Sistemul de plată per capita face ca activitatea medicului de familie şi a celui de specialitate din ambulatoriu să fie influenţată de o serie de factori de risc:

unii asiguraţi nu se vor îmbolnăvi, în timp ce alţii prezintă o patologie bogată;

asiguraţii care se îmbolnăvesc pot dezvolta afecţiuni mai grave, ceea ce înseamnă consumuri mai mari de medicamente, materiale sanitare, timp de muncă etc.;

în timp ce unii asiguraţi nu se îmbolnăvesc, alţii vor solicita consultaţii frecvente în cursul aceleaşi luni (persoanele de vârsta a treia şi bolnavii cronici).

Cu alte cuvinte, asiguraţii cu grad ridicat de îmbolnăvire care vor consuma mai mult sunt compensaţi la nivel de resurse utilizate de cei care nu se prezintă decât pentru controlul medical preventiv, stabilit de Colegiul Medicilor din România şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, prin contract cu asiguratul.

Pentru eliminarea acestor factori, medicul are la dispoziţie două modalităţi de acţiune:

a) Medicul antecalculează valoarea cheltuielilor pe tipuri de servicii medicale recunoscute de C.N.A.S. prin contract, ca standarde minime de îngrijire, pe care o negociază cu plătitorul, respectiv C.A.S.

În general, casa de asigurări pentru sănătate îşi calculează costul propriu per asigurat [SUMA DE CAPITAŢIE] ca o ofertă de negociere cu furnizorul de servicii, conform relaţiei:

Cheltuielile de întreţinere şi exploatare se referă la: lumină, căldură,

amortizări, chirie, investiţii etc. b) La încheierea contractului de prestări de servicii medicale, medicul

poate pune în discuţie un mecanism de plată care să prevadă cuantumuri diferenţiate pentru serviciile prestate asiguratului în funcţie de grupa de vârstă, de sex, zona de rezidenţă etc.

De asemenea pot fi prevăzute clauze suplimentare în situaţia vizitelor de noapte sau a naşterilor fortuite la domiciliu asistate de medic, precum şi costurile de regie a echipamentului medicului sau personalului cu care lucrează.

Cost estimativ al medicului +

Cost estimatival materialelor + Cheltuieli

de întreţinere şi exploatare

Număr de persoane acceptat unui furnizor

Cheltuieli de personal+


Sistemul de plată per capita este rentabil pentru medicul de familie. Pentru medicii specialişti care lucrează individual sau în grupuri mici este neadecvat, iar pentru medicii stomatologi, în cazul cărora, conform legii, fiecare asigurat are dreptul la un singur consult plătit de C.A.S., este inutil.

Acest sistem are marele avantaj că este uşor de administrat, pe de o parte, iar pe de altă parte nu lasă loc nici unui parametru pe care furnizorul să-l poată influenţa şi care să ducă la costuri exagerate sau pierderi.

• Sistemul de plată per serviciu răspunde mai bine principiilor economiei de piaţă şi se caracterizează prin aceea că medicul este plătit pentru fiecare serviciu efectuat, în baza documentaţiei elaborate de serviciul medical al Casei de Asigurări de Sănătate.

Documentaţia poate cuprinde fie o schemă de plată, fie tarife/serviciu sau activitate prestată. Tariful se negociază cu furnizorul.

În scheme de plată se include orice act din plata serviciilor furnizate: consultaţie, vaccinare, eliberare de medicament etc.

Schema de plată este dată publicităţii, fie şi prin simpla afişare. În acest fel populaţia asigurată este informată în legătură cu actele şi serviciile achitate de C.N.A.S.

Pe de altă parte, schema de plată evidenţiază preţurile diverselor acte şi servicii medicale, altele decât cele ce se achită integral din fondurile C.A.S. Prin aceste plăţi impuse se elimină arbitrariul cu privire la preţul ce urmează a se achita pentru serviciul furnizat.

În general, furnizorii de servicii medicale vor cere o plată diferenţiată a acestora în funcţie de nivelul dotării tehnice a cabinetului.

Mărimea costului actului medical este determinată de patru categorii de factori:

1. Factori care sunt în legătură directă cu rezultatele actului medical: munca medicului; munca asistentelor medicale; munca personalului auxiliar; costul materialelor. Aceşti factori pot fi cuantificaţi, identificaţi şi corelaţi cu cantitatea şi tipul de servicii prestate.

2. Factori care sunt în legătură indirectă cu rezultatele actului medical: costurile de capital, cheltuielile administrative, chirii pentru spaţiile de lucru etc. Aceste cheltuieli sunt mai mari sau mai mici, în funcţie de volumul şi complexitatea actului medical şi nu pot fi identificate direct pentru fiecare categorie de prestaţie medicală. Cu alte cuvinte ele sunt cheltuieli comune care se repartizează pe fiecare categorie de serviciu medical după anumite criterii: salariile


personalului de bază; suprafaţa aferentă tipului de serviciu medical; valoarea dotărilor tehnice etc.

3. Cantitatea de factori direcţi sau indirecţi utilizaţi pentru fiecare tip de serviciu medical

4. Preţul unitar al fiecărui factor Costul actului medical [C.A.M.] se determină conform relaţiei:

C.A.M. = ∑=

n

1iqipi

unde: i = tipul de factor utilizat în prestaţia medicală; q = cantitatea de factor consumat în actul medical; p = preţul unitar al factorului. Sistemul de plată per serviciu a furnizorilor de servicii medicale prezintă

unele limite, între care amintim: 1. Furnizorul de servicii medicale are tendinţa de a comprima timpul

afectat unui serviciu medical din dorinţa creşterii numărului de prestări în unitatea de timp (creşterea productivităţii muncii lui) cu implicaţii favorabile asupra câştigului, dar, de cele mai multe ori, calitatea actului medical scade.

2. Tendinţa de a deroga (delega) unele competenţe asistentei medicale, ceea ce trezeşte anumite suspiciuni ale pacienţilor cu privire la calitatea serviciului prestat şi, în mod sigur, determină o migrare a acestora către alt medic.

3. Este un sistem greoi de evidenţă, calcul şi control, necesitând un volum mare de muncă. În plus, acest sistem este permisiv falsului, dând posibilitatea încărcării volumului de servicii medicale prestate.

În consecinţă, acest sistem este costisitor pentru C.A.S., iar pentru furnizor o formă dificilă de facturare a actelor şi serviciilor medicale.

Pentru evitarea acestor neajunsuri, C.A.S. poate să negocieze cu prestatorul de servicii medicale un buget fix care se acordă pe o perioadă determinată. În acest fel este frânată tendinţa de a creşte numărul de servicii medicale, întrucât nu-şi poate creşte venitul, iar calitatea serviciului prestat va fi net superioară.

În general, sistemul de plată per serviciu este avantajos pentru medicii care practică activitatea curativă, întrucât este imediat profitabilă, indiferent de nivelul tehnic şi tehnologic al instrumentarului şi echipamentelor utilizate în acest scop de diagnostic şi tratament.


Se recomandă pentru plata serviciilor furnizate de: medicii stomatologi; medicii de familie; specialiştii din ambulatoriu; lucrătorilor din serviciile de tehnică dentară, laboratoare de optică şi fonoandiometrie etc.

B. Sistemul de plată pentru asistenţă medicală din spitale şi din unităţile cu staţionari

Conform Legii asigurărilor sociale de sănătate, plata serviciilor medicale din spitale şi unităţi sanitare cu staţionări se poate face prin una din următoarele modalităţi:

• tarif per persoană internată (per caz); • tarif per zi de spitalizare; • tarif per serviciu medical; • tarife negociate pentru anumite prestaţii. Ο Plata per persoană internată (per caz) presupune achitarea de către

C.A.S. a unei facturi pentru fiecare caz în parte, tratat de medic. În practica medicală s-au conturat două variante de plată per persoană internată:

Γ prin notă de plată unică, indiferent de complexitatea şi gravitatea cazurilor (gripă, criză hepatică, cancer etc.), situaţie în care medicul îşi asumă riscul. Dacă cazul tratat costă mai puţin decât plata per caz convenită cu C.A.S., medicul beneficiază de un profit şi invers;

Γ prin utilizarea sistemelor de grupare de diagnostice (S.G.D.), conform căruia plata se face prin luarea în considerare a unuia din cele 470 de grupe de diagnostice diferite, dar egale sau foarte apropiate, ca valoare a consumurilor materiale şi de muncă vie. La externare, medicul stabileşte diagnosticul şi-l încadrează în grupa de plată corespunzătoare acestuia. Această variantă prezintă unele inconveniente:

atracţia diagnosticului, adică tendinţa de a complica diagnosticul faţă de cel real al bolnavului, pentru a-l încadra într-o grupă mai bine plătită;

reducerea costului efectiv per caz în detrimentul calităţii, pentru a realiza un câştig mai mare;

selectarea cazurilor mai avantajoase din punct de vedere al câştigului (mai rentabile pentru medic) şi trimiterea celor complicate spre o altă unitate spitalicească.


Contracararea unui astfel de comportament nu se poate face decât printr-un control riguros al activităţii furnizorilor de servicii din aceste zone de activitate, de către serviciul medical al C.A.S.

Ο Plata per ziua de spitalizare (de internare) - acoperă toate cheltuielile per pacient şi per zi de spitalizare: cazare; tratament; materiale sanitare; salarii personal sanitar şi auxiliar etc. Ele sunt aceleaşi pentru toate spitalele de acelaşi rang, indiferent de complexitatea cazului.

Zona de spitalizare (internare) per pacient (Zs) se determină conform relaţiei:

Zs = an un într zile/paciNr.

spitalice ii unitale anuale Cheltuieli−ăţ

Numărul de zile-pacient dintr-un an este dat de suma zilelor de spitalizare

a bolnavilor internaţi în acest interval de timp. Acest sistem de plată prezintă dezavantajul că spitalul poate reduce

costurile reale/zi/pacient sub nivelul stabilit în avans cu C.A.S. pentru a-şi crea un profit suplimentar, de unde şi riscul unei prestaţii medicale de calitate îndoielnică.

Pe de altă parte, rata inflaţiei şi creşterea frecventă a preţurilor şi tarifelor unor produse şi servicii absolut indispensabile pentru activitatea spitalelor pot crea probleme deosebite, de unde necesitatea stipulării în contractele încheiate cu C.A.S. a unor clauze speciale privind reajustarea plăţii serviciului în raport cu modificarea acestui factor de influenţă.

Sistemul de plată per zi de internare poate fi utilizat cu bune rezultate în spitalele care au bolnavi internaţi pe o perioadă îndelungată de timp şi pentru personalul medical care îngrijeşte la domiciliu un asigurat bolnav.

Ο Tarifele negociate pentru anumite prestaţii a furnizorilor de servicii medicale din spitale au în vedere salariul lunar al personalului medical, bugetul şi bonificaţia pentru realizarea unor obiective. În tabelul 12.1 se prezintă principiile de bază ale fiecărei modalităţi de plată, tipul de furnizori de servicii medicale la care se pretează, precum şi inconvenientele sistemului considerat.

şti ent


Principiile de bază ale modalităţilor de plată a serviciilor de sănătate

Tabelul 12.1

Sistem de plată

Principiul sistemului

Variantele sistemului

Tipul de furnizori

care-l pot utiliza Inconveniente

Salariul salariul lunar dat pentru un anumit nr. de ore prestat; nu se ia în considerare volumul de muncă prestată

a) cu normă întreagă

b) cu normă redusă:

2 ore 4 ore 6 ore

aplicabil oricărui furnizor cu excepţia:

centre de diagnostic şi tratament;

spitale

lipsa motivaţiei de a presta servicii prompte şi de calitate

Buget plata unei sume care acoperă cheltuielile totale ale prestării serviciilor medicale pe o perioadă de timp

fix, cu riscul dezechilibrului financiar;

variabil, cu posibilitatea reajustării în timp

medici spitale

tendinţa de reducere a costului şi, implicit, a calităţii pentru a obţine profit

Bonificaţie stimulente în bani date furnizorilor pentru obţinerea şi îndeplinirea unor obiective

spitale medici de familie

medici specialişti

medici stomatologi

mecanism sofisticat de control; riscul unor acţiuni anormale pentru a primi bonificaţie


12.8 Aspecte legislative referitoare la instituţia de îngrijire a sănătăţii Presiunile legate de activitatea sanitară au creat un mediu legal de

schimbare, care a dus la apariţia de noi teorii asupra obligaţiei instituţiilor pentru îngrijirea sănătăţii în calitate de furnizori de servicii medicale, precum şi de patroni. Pentru a funcţiona în mod eficient, directorii din cadrul instituţiilor de sănătate trebuie să fie conştienţi de aspectele legislative care pot să se ivească în activitatea lor şi în luarea deciziilor. De aceste aspecte trebuie să fie conştiente toate persoanele implicate în funcţionarea instituţiilor de sănătate: administratorii, medicii, chirurgii, supraveghetorii, şefii de departamente, precum şi toţi cei implicaţi în actul de sănătate din cadrul instituţiilor particulare de sănătate.

Cuvântul „responsabilitate” a devenit tot mai familiar administratorilor şi angajaţilor din domeniul sanitar. Directorilor şi lucrătorilor de la toate nivelurile li se reaminteşte în mod constant de răspunderea şi costurile care rezultă din aceasta pentru instituţia în care iau decizii şi-şi desfăşoară activitatea cotidiană. Vom discuta în continuare despre câteva aspecte legate de responsabilitatea instituţiei de îngrijire a sănătăţii, supraveghetorului şi lucrătorilor din cadrul instituţiilor de îngrijire a sănătăţii.

Responsabilitatea directă a instituţiei se referă la responsabilitatea sa

pentru actul medical prestat de personalul angajat. Legea prevede datoria oricărei organizaţii de îngrijire a sănătăţii de a acorda îngrijirea corectă pacienţilor, îngrijire care s-ar acorda şi de către o altă instituţie similară în aceleaşi condiţii sau în condiţii similare. Mai exact, un spital are datoria legală de a asigura pacienţilor săi, printre alte lucruri, personal instruit şi calificat în mod corespunzător, instalaţii adecvate şi medicamente adecvate. Dacă spitalul nu şi-a respectat îndatoririle către pacienţi într-o anumită situaţie, acesta va fi acuzat de neglijenţă şi va fi sancţionat conform legii.

Răspunzător superior Instituţia este direct răspunzătoare de acţiunile sale în relaţie cu pacienţii şi,

în plus, este indirect obligată faţă de problemele pacienţilor, prin aceea că este legal responsabilă de acţiunile acelor persoane asupra cărora îşi exercită controlul. Această obligaţie indirectă are la bază doctrina responsabilului superior, conform căreia instituţia/patronatul este responsabilă/legal pentru neglijenţa sau acţiunile greşite ale salariaţilor, chiar dacă organizaţia în sine nu a comis greşeala respectivă.


Dacă un salariat comite o neglijenţă care este cauza directă a afectării unui pacient, atunci patronul poate fi obligat să despăgubească partea vătămată. Doctrina de răspunzător superior se aplică numai acţiunilor civile, patronul nefiind răspunzător de acţiunile criminale ale angajaţilor săi.

Pentru ca instituţia să aibă statutul de răspunzător superior, este necesar ca patronul să aibă dreptul de control al acţiunilor angajaţilor săi în cadrul activităţii acestora.

Teoria de răspunzător superior nu-l absolvă totuşi pe lucrător de răspunderea pentru acţiunea greşită. Angajatul, ca şi patronul, pot fi obligaţi să despăgubească vătămările aduse unei terţe persoane. Prin lege, patronul poate cere despăgubiri de la angajat pentru compensaţiile plătite în numele său ca răspunzător superior. Cu alte cuvinte, instituţia poate găsi modalităţi de acoperire a pierderilor financiare cauzate de angajat şi care au implicat responsabilitatea instituţiei.

În ceea ce priveşte principiul de răspunzător superior, se menţionează adesea teoria „servitorului împrumutat” şi doctrina aferentă a „căpitanului de navă”. Doctrina „servitorului împrumutat” se aplică în anumite situaţii în care un medic privat are în mod clar dreptul de a controla şi coordona un angajat al instituţiei în timpul desfăşurării activităţii sale. Astfel, medicul şi nu patronul va fi răspunzător pentru neglijenţele angajatului.

Doctrina „căpitanului de navă” este mai restrânsă, aplicându-se numai în cadrul sălilor de operaţie. Conform acestei doctrine, chirurgul este considerat „căpitan de navă”, având controlul complet şi total asupra personalului care-l ajută. Chirurgul este răspunzător pentru neglijenţele care apar în timpul operaţiei. Această doctrină, care nu se aplică în afara sălilor de operaţie, cunoaşte pe plan mondial o tendinţă de restrângere, în favoarea doctrinei „răspunzător superior”.

Conceptul de răspunzător superior mai are un rol important şi în problema responsabilităţii instituţiei pentru acţiunile unor membri din cadrul colectivului de conducere. Instituţia se află sub incidenţa răspunzătorului superior pentru acţiunile acelor medici care sunt angajaţi de către aceasta sau sunt sub comanda şi supravegherea directă a acesteia. Medicii interni şi rezidenţi din cadrul unui program de instruire, de exemplu, sunt consideraţi angajaţi ai spitalului. Ei sunt plătiţi de spital pentru a îngriji pacienţii, dar nu au pacienţi speciali, ci se află sub comanda şi supravegherea spitalului printr-un doctor coordonator care este angajatul spitalului. Deoarece internii şi rezidenţii se află în categoria „angajaţilor”, spitalele sunt aproape întotdeauna indirect responsabile de acţiunile acestora.


O situaţie deosebită apare în cazul medicilor particulari care au făcut cu spitalul contracte pentru servicii speciale, cum ar fi: anestezia, radiologia sau camera de urgenţă. În situaţia în care pacientului i s-a părut că medicul este angajatul spitalului şi dacă nu şi-a ales singur medicul, atunci spitalul va fi răspunzător de acţiunile medicului, conform teoriei „agenţiei iluzorii”.

Responsabilitatea instituţională pentru tratamentul şi îngrijirea sănătăţii În mod tradiţional, instituţiile de îngrijire a sănătăţii nu au fost considerate

legal responsabile pentru neglijenţele acelor medici particulari care au fost aleşi de către pacienţi şi care au folosit instalaţiile spitalului. Spitalul a fost considerat doar furnizorul unor baze fizice în care medicul şi-a desfăşurat activitatea. Nu spitalul a practicat medicina, ci doar medicul.

În ultimii ani s-a extins însă responsabilitatea spitalului pentru calitatea îngrijirii realizată de medicii particulari, pe considerentul că un spital trebuie să monitorizeze calitatea activităţii de îngrijire a pacienţilor, precum şi atenţia acordată de medicii particulari de aici. Un spital va fi declarat responsabil direct pe baza teoriei de neglijenţă generală pentru că nu a reuşit să selecteze cu atenţie personalul medical, să revizuie periodic activitatea medicilor şi să ia măsurile necesare împotriva acelor angajaţi care nu au acţionat conform standardelor stabilite, sunt incompetenţi sau au ameninţat bunăstarea pacienţilor.

Neglijenţa şi activitatea necorespunzătoare „Activitatea necorespunzătoare” este un concept folosit adesea cu aceeaşi

conotaţie ca şi conceptul de „neglijenţă” în legătură cu activitatea medicilor, asistenţilor sau a altor persoane în domeniu. De fapt aceste concepte nu sunt identice, dar sunt similare.

Neglijenţa este definită în „Black’s Law Dictionary” ca fiind: „omiterea de a face ceva ce un om rezonabil, călăuzit de acele considerente normale care în mod obişnuit reglementează relaţiile umane, ar face sau a face ceva ce un om rezonabil sau prudent nu ar face”. Activitatea necorespunzătoare este un concept care reflectă neglijenţa personalului, fiind definită de acelaşi dicţionar ca fiind „proasta conduită profesională sau lipsa calificării”. În această categorie intră nerealizarea unor servicii profesionale care să întrunească acel grad de competenţă şi pregătire aplicate în mod normal în cadrul comunităţii în orice circumstanţă, având drept rezultat rănirea, pierderea sau vătămarea beneficiarului acestor servicii sau pe cei


ce se bizuie pe acestea. Orice persoană poate fi neglijentă, dar activitatea necorespunzătoare nu se realizează decât de către o persoană în cadrul exercitării unei profesii.

Pentru a putea califica o faptă ca fiind o neglijenţă, s-a elaborat un „standard de îngrijire” care determină ceea ce ar face o persoană rezonabil de prudentă în condiţii similare. Această persoană rezonabil de prudentă este o persoană ipotetică, cu o calificare, instruire şi discernământ medii. Performanţa persoanei care a fost acuzată de neglijenţă se apreciază deci în comparaţie cu ceea ce o persoană rezonabil de prudentă ar fi făcut în condiţii similare. Dacă performanţa unei persoane nu a atins acest standard, atunci apare neglijenţa. De asemenea, dacă s-a putut anticipa că eşecul de a întruni standardul va cauza vătămări şi dacă neglijenţa a fost cauza directă a vătămării, atunci se va impune asumarea răspunderii.

Este important de ştiut că nu toate rezultatele negative sau întâmplările neprevăzute sunt cauzate de neglijenţa sau lipsa de răspundere a persoanei care a comis actul respectiv. Este de asemenea important să se ştie că cineva poate fi neglijent, dar nu poate fi tras la răspundere dacă această neglijenţă nu a făcut rău unei alte persoane.

Obligativitatea supraveghetorului După cum am văzut, specialiştii din domeniul sănătăţii pot răspunde

personal pentru actele pe care le săvârşesc. Unii membri ai acestui grup sunt numiţi supraveghetori, având sarcina de a-i supraveghea pe ceilalţi în cadrul activităţii lor. În ceea ce priveşte răspunderea acestora pentru faptele celor aflaţi în supravegherea lor, ei nu sunt răspunzători pentru faptele acestora, pe baza principiului răspunzătorului superior, pentru că supraveghetorii nu sunt patronii celor pe care-i supraveghează. Un supraveghetor nu este răspunzător doar pentru că cineva din subordinea sa acţionează în mod neglijent şi produce vătămări unei terţe persoane.

Activitatea unui supraveghetor se apreciază conform unor standarde de îngrijire aplicate unor persoane rezonabil de prudente care au aceeaşi funcţie sau una similară. Dacă un supraveghetor nu întruneşte standardul activităţii sale, poate fi considerat răspunzător pentru răul cauzat. Dacă un supraveghetor permite ca o persoană să realizeze o sarcină pe care aceasta nu este pregătită să o execute (supraveghetorul ar trebui să ştie acest lucru) şi în consecinţă, se produc vătămări, atunci supraveghetorul poate fi răspunzător de neglijenţă. Supraveghetorii trebuie să aibă deci o grijă specială şi să nu permită practicanţilor să realizeze activităţi


pentru care nu sunt instruiţi suficient sau nu au calificarea, informaţiile sau experienţa necesară.

Alte cauze posibile de răspundere din cadrul sistemului de îngrijire a

sănătăţii, care implică instituţia şi angajaţii ei sunt: obţinerea consimţământului pacienţilor în cunoştinţă de cauză, respectarea procedurilor de internare şi externare, neglijenţa în administrarea tratamentului sau abandonul îngrijirii şi asigurarea unui mediu sigur de activitate salariaţilor.

O problemă tot mai frecventă cu care se confruntă instituţiile pe plan

mondial o reprezintă acţiunile juridice ale angajaţilor, care devin tot mai conştienţi de drepturile lor. În mod tipic, aceste cereri implică foştii angajaţi care reclamă disponibilizarea ilegală de către patroni. Din punct de vedere istoric, legea a considerat relaţiile de angajare ca fiind „la dorinţă”, ceea ce înseamnă că, dacă nu exista un contract cu anumite clauze, un patron putea încheia oricând contractul cu un angajat pentru orice motiv. La rândul său, un angajat era liber să plece oricând dorea. Primele excepţii ale acestui principiu au apărut o dată cu interzicerea discriminării rasiale şi s-au extins cu reglementările privind discriminarea după sex, naţionalitate, vârstă, handicap, sarcină şi altele.

Valul de acţiuni legislative ale angajaţilor adaugă dificultăţi suplimentare supraveghetorilor, deoarece este responsabilitatea lor de a trata în mod cinstit un angajat, să respecte politica instituţională în legătură cu disciplina şi să monitorizeze şi să documenteze cu acurateţe performanţa angajatului. Dacă un supraveghetor nu reuşeşte să respecte procedurile şi să înregistreze incidentele şi modul în care angajaţii s-au achitat de sarcinile lor, instituţia poate fi acuzată de către angajat că a fost pedepsit din motive discriminatorii sau pentru motive nereale şi nu pentru activitate necorespunzătoare.

În concluzie, responsabilitatea legală a instituţiilor de îngrijire a sănătăţii pentru ceea ce se petrece în cadrul lor creşte în mod rapid şi determină îngrijorarea administratorilor, supraveghetorilor şi angajaţilor. Personalului sanitar i se cere un standard tot mai înalt în activitatea pe care o desfăşoară şi este tras la răspundere pentru neglijenţe în serviciu, de aceea trebuie să se familiarizeze cu aspectele juridice ale activităţii lor.


12.9 Serviciile de sănătate şi asigurările sociale de sănătate În Dicţionarul explicativ al limbii române, se precizează că prin ocrotirea

sănătăţii se înţelege un complex de măsuri luate de stat pentru prevenirea bolilor, întărirea şi refacerea sănătăţii, prelungirea vieţii şi a capacităţii de muncă a oamenilor.

În art. 33 din Constituţia României se consacră dreptul la ocrotirea sănătăţii şi se menţionează:

dreptul la ocrotirea sănătăţii este garantat; statul este obligat să ia măsuri pentru asigurarea igienei şi sănătăţii

publice; organizarea asistenţei medicale şi a sistemului de asigurări sociale

pentru boală, accidente, maternitate şi recuperare, controlul exercitării profesiilor medicale şi a activităţilor paramedicale, precum şi alte măsuri de protecţie a sănătăţii fizice şi mentale a persoanei se stabilesc potrivit legii.

Acest drept constituţional valorifică la rândul său dispoziţiile unor acte internaţionale în materia sănătăţii.

Astfel, art. 25, alin. l din Declaraţia universală a drepturilor omului, adoptată de Adunarea Generală a Organizaţiei Naţiunilor Unite, la 10 decembrie 1948, prevede că orice persoană are dreptul la un nivel de viaţă corespunzător asigurării sănătăţii sale, la îngrijire medicală şi la serviciile sociale necesare.

Pactul internaţional cu privire la drepturile economice sociale şi culturale, adoptat de către Adunarea Generală a O.N.U. la 19 decembrie 1966, consacră în art. 9 dreptul pe care îl are orice persoană la securitate socială, inclusiv la asigurări sociale.

În art. 12 din acest pact se reglementează dreptul pe care îl are orice persoană de a se bucura de cea mai bună sănătate fizică şi mintală pe care o poate atinge, în baza următoarelor măsuri:

scăderea mortalităţii noilor născuţi şi a mortalităţii infantile, precum şi dezvoltarea sănătoasă a copilului;

îmbunătăţirea tuturor aspectelor igienei mediului şi ale igienei industriale;

profilaxia şi tratamentul maladiilor epidemice, endemice, profesionale şi a altora, precum şi lupta împotriva unor maladii;

crearea de condiţii care să asigure tuturor servicii medicale şi un ajutor medical în caz de boală.


Asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de ocrotire a sănătăţii populaţiei.

Având în vedere dispoziţiile legale în vigoare putem defini asigurările sociale de sănătate ca un ansamblu de norme juridice prin care se reglementează îngrijirea medicală a salariaţilor şi a altor categorii de persoane prin intermediul serviciilor medicale, medicamentelor, materialelor sanitare şi dispozitivelor medicale, urmărindu-se îndeplinirea de calitate a acestor prestaţii de către casele de asigurări sociale de sănătate ce funcţionează pe baza fondurilor constituite în acest scop.

O dată cu adoptarea Legii nr. 145/1997, se reglementează, începând cu data de l ianuarie 1998, o nouă formă de asigurări sociale de stat, alături de cele existente şi anume asigurările sociale de sănătate.

Protecţia (ocrotirea) sănătăţii face parte integrantă din sistemul securităţii sociale, Legea nr. 145/1997 constituie începutul unor schimbări a sistemelor de îngrijire a sănătăţii cetăţenilor din ţara noastră.

După cum se poate constata din definiţia de mai sus, rezultă că elementele esenţiale ale asigurărilor sociale sunt exprimate, în principal, prin dreptul asiguraţilor şi a altor persoane la servicii medicale, medicamente şi materiale sanitare.

12.10 Principiile asigurărilor sociale de sănătate Asigurările sociale de sănătate sunt obligatorii, ele protejează practic toată

populaţia ţării şi anume atât salariaţii, cât şi pensionarii, şomerii, precum şi persoanele care lucrează pe baza de convenţii civile, dar şi persoanele care nu sunt salariate, dar au obligaţia să îşi asigure sănătatea potrivit prevederilor Legii nr. 145/ 1997. Datorită faptului că asigurările sociale de sănătate funcţionează în regim obligatoriu, consecinţa imediată este aceea că plata contribuţiei de asigurări sociale de sănătate este obligatorie, atât pentru persoanele fizice, cât şi pentru cele juridice, în cuantumurile şi la termenele prevăzute.

În afara asigurărilor sociale de sănătate care funcţionează în regim obligatoriu, pot funcţiona şi alte forme de asigurări de sănătate care acoperă riscuri individuale, în diferite situaţii speciale. De asemenea, se pot organiza şi societăţi private de asigurări de sănătate. Aceste asigurări nu sunt obligatorii.

Este de menţionat că reforma sistemului sanitar din ţara noastră cuprinde majoritatea componentelor acestuia, iar asigurările sociale de sănătate obligatorii,


adecvate economiei de piaţă şi practicilor din Uniunea Europeană, joacă un rol deosebit.

Acestea sunt idei de maximă generalitate care exprimă ceea ce este esenţial şi hotărâtor în sistemul asigurărilor sociale de sănătate. Caracteristica asigurărilor sociale de sănătate este că principiile acestora sunt formulate direct în articolele din Legea nr. 145/1997.

Astfel, potrivit art. 1. alin. 2, asigurările sociale de sănătate funcţionează pe principiul solidarităţii şi subsidiaritaţii în colectarea şi utilizarea fondurilor.

Potrivit principiului solidarităţii sociale, toţi cetăţenii, indiferent de veniturile de care dispun, au dreptul la o protecţie adecvată. Prestaţiile susceptibile a fi acordate populaţiei sunt definite prin lege şi este de la sine înţeles că va trebui să fie găsite fondurile necesare pentru a le asigura finanţarea şi răspunde condiţiilor impuse de executarea prestaţiilor.

Principiul solidarităţii în baza căruia funcţionează asigurările sociale de sănătate din ţara noastră îşi are sorgintea în sistemul larg răspândit în lume şi anume în asigurările sociale prin transferuri în flux, numite şi redistributive. Acestea s-au organizat prin analogie cu sistemul general de impozite: plăteşti pe măsură ce câştigi (pay as you earn - PAYE). Asigurările redistributive se bazează pe solidaritatea între generaţii, dar şi între persoanele din cadrul aceleiaşi generaţii. În mod concret, generaţia activă susţine prin contribuţii prestaţiile beneficiarilor actuali, urmând ca şi ea, la rândul ei, să fie susţinută de generaţia activă viitoare (ce îi succede).

Această modalitate de organizare a asigurărilor sociale prezintă avantajul că este deosebit de flexibilă, se adaptează uşor la nevoile care apar.

Principalul dezavantaj al acestui sistem apare în cazul dezechilibrelor dintre generaţii, când un număr mai restrâns de activi trebuie să susţină un număr sporit de populaţie activă.

De asemenea, art. l alin. 2 din Legea nr. 145/1997 consacră un alt principiu şi anume principiul alegerii libere de către asiguraţi a medicului, a unităţii sanitare şi a casei de asigurări de sănătate. În conformitate cu prevederile art. 15 din lege, asiguraţii au dreptul să-şi aleagă medicul de familie care să le acorde serviciile medicale primare.

Prin consacrarea acestui principiu, se doreşte să se realizeze îmbunătăţiri concrete în calitatea îngrijirilor medicale, activitate ce constă în libera alegere a practicianului sau a stabilimentului, într-o tehnică mai bună.


Pentru cazurile urgente care necesită asistenţă medicală de urgenţă se acorda îngrijiri în dispensare, policlinici sau spitale la prezentarea la camera de gardă, ca şi până la apariţia Legii nr. 145/1997. Asistenţa medicală de urgenţă nu este condiţionată de calitatea de asigurat.

Un alt principiu al asigurărilor sociale de sănătate, este reglementat de art. 3 alin. l din Legea nr. 145/1997 şă constă în faptul că asiguraţii şi membrii lor de familie au dreptul la servicii medicale în mod nediscriminatoriu. Potrivit acestui principiu, asiguraţii şi membrii lor de familie au dreptul la servicii medicale, fără a se ţine cont de criterii politice, etnice, confesionale, de vârstă, sex şi de stare materială.

12.11 Modele de sisteme de îngrijire de sănătate Organizarea asigurărilor sociale de sănătate se realizează potrivit art. 62

din Legea nr. 145/1997, de către casele de asigurări de sănătate, care sunt instituţii publice autonome, nelucrative şi care desfăşoară activităţi în domeniul asigurării sănătăţii.

În afara acestor instituţii, importante atribuţii revin şi altor organe. Statul defineşte politica generală în materie de asigurări de sănătate, legiferează şi exercită o supraveghere de ansamblu. În acest cadru casele de asigurări de sănătate au o mare autonomie.

În Europa operează trei modele de sisteme de îngrijire de sănătate şi anume:

modelul serviciului naţional de sănătate - tip Beveridge; modelul sistemului de asigurări sociale de sănătate - tip Bismark; modelul sistemului centralizat de stat - tip Semasko.

La acestea ar mai putea fi adăugat modelul care funcţionează în S.U.A. şi care este în mod practic bazat pe asigurări private. Fiecare dintre aceste sisteme are avantajele şi dezavantajele sale.

Ne referim la sistemul tip Bismark care operează în Austria, Belgia, Franţa, Olanda şi Germania, sistem ce a constituit sursă de inspiraţie în elaborarea sistemului actual de asigurări sociale din ţara noastră.

Astfel, în ţările respective sistemul de asigurări sociale de sănătate este finanţat prin contribuţia în general obligatorie a salariaţilor şi patronilor, în funcţie de venit sau/şi prin taxe generale. Acoperirea este largă, dar acolo unde nu este obligatorie rămân categorii de populaţie fără acces la prestaţiile oferite de sistem.


Sumele rezultate din constituirea fondurilor pentru finanţarea asigurărilor de sănătate sunt dirijate spre organisme sau agenţi care asigură gestiunea lor şi care contractează cu spitalele şi medicii de familie ori medicii de medicină generală serviciile ce urmează a fi oferite asiguraţilor. Contractele cu pacienţii au la bază taxa pe servicii/prestaţie, iar cu spitalele se bazează pe bugete adesea globale.

În cadrul acestui sistem, performanţele medicale sunt relativ înalte, dar cheltuielile pe care le implică sunt cele mai mari din Europa, pentru că şi costurile administrării sale sunt mari.

Schimbările în sistemul de sănătate din Europa şi America au căpătat o amploare fără precedent în ultimul deceniu al secolului trecut. Schimbările urmăresc eliminarea sau reducerea disfuncţiilor apărute atât în ţările democratice cu o economie de piaţă stabilă, cât şi în ţările care au avut o economie bazată pe monopolul de stat al factorilor de producţie, cu un sistem de planificare centralizat, rigid şi de comandă.

Nemulţumirile care au generat procesul de reformare a sistemelor îngrijirilor de sănătate (SIS) au fost prezente atât în masa contribuabililor şi a utilizatorilor, a medicilor şi instituţiilor sanitare (a furnizorilor de îngrijiri), cât şi a autorităţilor politice şi administrative. Insatisfacţiile vizau creşterea cheltuielilor pentru sănătate într-un ritm greu de suportat, fără ameliorarea substanţială a stării de sănătate, insuficienta acoperire a populaţiei cu servicii, absenţa unor mecanisme eficiente de asigurare a calităţii, volumul exagerat de muncă zilnică, insuficienţa elementelor de stimulare, ineficienţa managerială etc.

Condiţiile pe care ar trebui să le îndeplinească un SIS corespunzător ar fi, după Maxwell şi alţi specialişti, următoarele:

a) acoperire generală, b) accesibilitatea promptă, c) pertinenţa faţă de nevoi, d) echitate, e) posibilităţi de alegere, f) eficacitate, g) eficienţă înaltă, h) acceptabilitate socială largă. i) responsabilitatea statului faţă de sănătatea publică. De fapt, nici un SIS nu a putut răspunde integral acestor criterii, iar dacă

s-ar fi putut imagina un SIS perfect el ar fi fost oricum efemer, fiind supus după un interval de timp modificărilor cerute de nevoile în schimbare ale societăţii, practicii


medicale şi rezervelor disponibile (îmbătrânirea populaţiei, introducerea de tehnologii noi, creşterea economică şi priorităţile de dezvoltare).

Potrivit Legii nr. 145/1997, începând cu l ianuarie 1998 sistemul asigurărilor sociale de sănătate din ţara noastră va avea următoarele elemente componente: angajatorii şi asiguraţii; furnizorii de servicii medicale, de aparatură şi de medicamente; contribuţiile la asigurările sociale de sănătate; casele de asigurări de sănătate. Relaţiile dintre ei sunt de natură contractuală.

Obiectivele reformelor în sistemul îngrijirilor de sănătate din Europa

Echilibrarea alocării resurselor financiare (teritorial şi între categorii de servicii) şi controlul costurilor

Reducerea inechităţilor în oferta şi accesul la servicii Îmbunătăţirea gradului de satisfacţie a furnizorilor şi utilizatorilor de

îngrijiri Ameliorarea eficacităţii şi impactului sistemului de îngrijiri de sănătate

asupra stării de sănătate Reducerea utilizării inadecvate a tehnologiilor moderne Corectarea stimulării inadecvate a consumului medical Introducerea competiţiei controlate (între furnizori publici şi privaţi,

organizaţiile de asigurări etc.) Separarea furnizorilor de servicii (medici, spitale) de cumpărătorii de

servicii Plata medicilor şi a instituţiilor pe baza unor criterii de performanţă Introducerea metodelor manageriale moderne în conducerea serviciilor

de sănătate Descentralizarea sistemului îngrijirilor de sănătate prin deconcentrare,

devoluţie şi delegarea autorităţii. Priorităţi în reformarea sistemelor îngrijirilor de sănătate în ţările Europei Centrale şi de Răsărit: 1. descentralizarea sistemului de îngrijiri de sănătate; 2. modificarea metodelor de planificare şi gestionare; 3. menţinerea unei largi accesibilităţi; 4. dezvoltarea serviciilor de sănătate comunitare; 5. dezvoltarea serviciilor preventive bazate pe factori de risc prevalenţi; 6. îmbunătăţirea sistemului de formare a personalului de sănătate.


12.12 Instituţii implicate în managementul serviciilor de asigurări de sănătate

Din această categorie de instituţii care activează la nivel central fac parte

Ministerul Sănătăţii, Colegiul Medicilor şi CNAS.

Ministerul Sănătăţii Ministerul Sănătăţii, în temeiul art. 34 din Legea nr. 145/1997, proiectează,

implementează şi coordonează programe de sănătate publică, în scopul realizării unor obiective de sănătate, cu participarea tuturor instituţiilor cu răspundere în domeniul realizării politicii sanitare a statului.

Obiectivele se stabilesc în colaborare cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, cu Colegiul Medicilor din România, cu reprezentanţii spitalelor şi clinicilor universitare, ai unităţilor de cercetare, ai organizaţiilor neguvernamentale, ai sindicatelor, precum şi cu reprezentanţi ai populaţiei.

În acelaşi timp, este cazul să amintim că, în ţara noastră, de sănătatea publică răspunde, potrivit art. l alin. 4 din Legea nr. 100/1998 privind asistenţa de sănătate publică, Ministerul Sănătăţii.

Sănătatea publică este asigurată prin unităţi publice specializate sau unităţi private, în strânsă colaborare cu casele de asigurări de sănătate şi Colegiul Medicilor. În esenţă, potrivit actului normativ citat, asistenţa de sănătate publică are în vedere promovarea unor măsuri care să asigure prevenirea, profilaxia şi controlul unor boli cu impact de masă, precum şi măsuri necesare asigurării unui mediu fizic sănătos.

Colegiul Medicilor din România Colegiul Medicilor din România are, în domeniul asigurărilor sociale de

sănătate, următoarele obligaţii: a) asigurarea elaborării şi furnizării serviciilor medicale de bază

prevăzute în prezenta lege; b) garantarea, faţă de casele de asigurări de sănătate, că serviciile

medicale respectă parametrii de calitate şi de stabilitate conform prezentei legi;

c) urmărirea realizării eficiente a asistenţei medicale de urgenţă; d) asigurarea necesarului de asistenţă medicală din punct de vedere

cantitativ şi calitativ în plan teritorial; e) participarea la elaborarea planurilor de construire de spitale şi de

dotare cu echipament de mare performanţă medicală (art. 35).


Casa Naţională de Asigurări de Sănătate În conformitate cu prevederile art. 1 din Statutul Casei Naţionale de

Asigurări de Sănătate, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate este instituţie publică autonomă de interes naţional, cu personalitate juridică, fără scop lucrativ, având ca principal obiect de activitate asigurarea funcţionării unitare şi coordonate a sistemului de asigurări sociale de sănătate din România.

La 1 ianuarie 1999, în baza Legii asigurărilor de sănătate şi a celorlalte acte normative corelate, a luat fiinţa Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, moment ce a coincis cu declanşarea celei mai ample reforme din România de după 1989. Cele mai importante principii ale noului sistem sunt solidaritatea, descentralizarea, libertatea alegerii medicului şi concurenţa profesională a cadrelor medicale, elemente inexistente în sistemul anterior.

Principalele funcţii ale Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate sunt colectarea şi administrarea fondurilor, precum şi cumpărarea serviciilor medicale necesare asiguraţilor în noul cadru. Furnizarea serviciilor medicale se face în funcţie de cerere şi oferta, fapt ce conduce la eliminarea risipei şi la raţionalizarea cheltuielilor.

Relaţiile dintre medici şi casele de asigurări se desfăşoară în baza unui Contract-cadru în care sunt specificate criteriile cantitative şi calitative de evaluare a activităţii medicale, în funcţie de care se realizează plata medicilor pentru serviciile furnizate.

Până la 1 ianuarie 2000 aproape întreg personalul medical a încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate, existând, în momentul de faţă, peste 18.000 de unităţi medicale integrate în sistemul asigurărilor de sănătate. La nivel local, medierea medic-pacient se realizează prin intermediul caselor judeţene de asigurări de sănătate. Pentru zonele cu o populaţie mai numeroasă, acestea dispun de oficii teritoriale, menite să preia o parte din funcţiile administrative.

În raport cu aceste structuri locale, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate are rolul de a urmări respectarea cadrului legal şi aplicarea lui într-un mod unitar la nivelul întregii ţări.

Totuşi, în baza principiului descentralizării, menţionat mai sus, casele judeţene de asigurări de sănătate se bucură de autonomie în rezolvarea şi controlul aspectelor specifice ce se regăsesc la nivel local. În acest sens au loc întâlniri frecvente între membrii CNAS şi reprezentanţii locali pentru integrarea acestor aspecte locale într-un cadru general şi unitar. Pentru aplicarea reformei se va realiza un sistem informatic naţional, menit să asigure obţinerea unul flux rapid în colectarea, centralizarea şi prelucrarea datelor din sistemul asigurărilor de sănătate.


Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a fost înfiinţată la data de l ianuarie 1999, în baza Legii asigurărilor sociale de sănătate, nr. 145/1997.

• Prima etapă a activităţii CNAS a constat în înfiinţarea reţelei administrativ-instituţionale la nivel naţional. Această reţea este formată din casele judeţene de asigurări de sănătate şi din oficiile teritoriale. Astfel, la nivelul fiecărui judeţ există o casă judeţeană de asigurări de sănătate, iar pentru localităţi cu un număr mai mare de 200000 de locuitori, sarcinile administrative revin oficiilor teritoriale de asigurări de sănătate. Aceste structuri locale se bucură de o largă autonomie, respectându-se principiul descentralizării.

• În câteva luni de la înfiinţare, CNAS a introdus un sistem cu totul nou de retribuire a personalului medical din România. Salariul fix, stabilit în funcţie de vechime în muncă, a fost înlocuit cu venitul acordat în funcţie de competenţa şi pcofesionalismul fiecărui medic. Calculul acestor venituri se face în baza volumului de muncă şi a calităţii serviciilor medicale acordate. În consecinţă, veniturile medicilor de familie şi a specialiştilor din ambulatoriu au crescut în mod substanţial, de la 1-2 milioane lei, până la 5 sau chiar 10 milioane. În cazul spitalelor plata se face prin buget global, acordându-se directorului de spital libertatea de a repartiza cheltuielile în funcţie de necesităţile specifice.

• În colaborare cu Ministerul Sănătăţii, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a contribuit la găsirea unor soluţii practice în acordarea spaţiilor pentru cabinetele medicale, prin intermediul contractelor de comodat. Drept urmare, în prezent, medicii dispun de spaţii adecvate activităţii medicale, închiriate cu titlu gratuit.

• Toate aceste facilităţi au condus la o largă acceptare a noului sistem. Până la 1 ianuarie 2000, aproape întreg personalul medical a încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate, existând, în momentul de faţă, peste 18000 de unităţi medicale integrate în sistemul asigurărilor de sănătate.

• Colectarea fondurilor din partea asiguraţilor şi a angajatorilor a cunoscut o îmbunătăţire cu mult peste aşteptări. Dacă ţinem cont de situaţia dramatică a economiei româneşti din ultimul an, aceasta este cea mai importantă realizarea a CNAS, colectându-se cu mult peste sumele estimate, respectiv 21.000 miliarde lei, faţă de 12.000 miliarde cât se anticipase înainte de introducerea sistemului.

• O altă realizare, de o importanţă esenţială, este carnetul de asigurat. Fiecare persoană asigurată va primi un asemenea carnet. Până în prezent, CNAS


a asigurat realizarea carnetelor şi a elaborat normele de distribuire a acestora. Lunar, angajatorii vor primi din partea caselor de asigurări dovada achitării contribuţiei, ce constă într-un timbru securizat ce se aplică pe spatele carnetului de asigurat. La rândul lor, angajatorii vor distribui timbrele către proprii salariaţi, care vor putea astfel să beneficieze de asistenţă medicală.

• CNAS este orientată spre metodele moderne utilizate în ţările dezvoltate. De aceea, CNAS a iniţiat realizarea sistemului informatic unic, integrat, al asigurărilor de sănătate. Acesta este cel mai mare proiect din România în domeniul informatizării. Pentru punerea în practică a acestui sistem, CNAS va aloca 119 milioane euro, adică preţul ofertei companiei care a câştigat licitaţia organizată pentru acest lucru, respectiv COMPAQ COMPUTERS BDG. În caietul de sarcini al licitaţiei a fost prevăzut ca sistemul informatic să corespundă normelor de colectare şi rambursare existente în România. De asemenea, sistemul va trebui să asigure un flux rapid şi securizat în colectarea, centralizarea şi prelucrarea datelor din sistemul asigurărilor de sănătate.

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate stabileşte şi conduce politica şi strategia generală în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România prin sistemul caselor de asigurări de sănătate.

Sistemul de asigurări sociale de sănătate este obligatoriu şi funcţionează descentralizat, autonom, pe baza principiului solidarităţii şi al subsidiarităţii în colectarea şi utilizarea fondurilor, în conformitate cu normele stabilite de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate elaborează norme privind modul de încasare a contribuţiilor la Fondul de asigurări sociale de sănătate.

În cazul neachitării la termen, potrivit legii, a contribuţiilor datorate Fondului de asigurări sociale de sănătate, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, prin casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, precum şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor procedează la aplicarea măsurilor de executare silită pentru încasarea sumelor cuvenite.


12.13 Servicii medicale în cadrul asigurărilor medicale de sănătate Asiguraţii au dreptul, potrivit art. 11 din Legea nr. 145/1997, la servicii

medicale, medicamente, materiale sanitare, precum şi la dispozitive medicale. Potrivit art. 3 din Hotărârea Guvernului nr. 165/2001, serviciile medicale,

serviciile farmaceutice şi dispozitivele medicale destinate corectării şi recuperării deficienţelor organice sau funcţionale ori corectării unor deficienţe fizice se acordă în baza contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale, servicii farmaceutice şi dispozitive medicale destinate corectării şi recuperării deficienţelor organice sau funcţionale ori corectării unor deficienţe fizice şi casa de asigurări de sănătate judeţeană, respectiv a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Transporturilor, denumite în continuare case de asigurări de sănătate.

Asiguraţii au dreptul la îngrijire medicală, în caz de boală sau de accident, din prima zi de îmbolnăvire sau de la data accidentului şi până la vindecare, în condiţiile stabilite de Legea nr. 145/1997.

Îngrijirea medicală acordată asiguraţilor se realizează prin servicii medicale, după cum urmează:

A. Servicii medicale suportate de casa de asigurări În această categorie, potrivit prevederilor art. 12 alin. 2) din Legea

nr. 145/ 1997, intră următoarele servicii medicale: a) servicii de asistenţă medicală preventivă şi de promovare a sănătăţii,

inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor; b) servicii medicale ambulatorii; c) servicii medicale spitaliceşti; d) servicii de asistenţă stomatologică; e) servicii medicale de urgenţă; f) servicii medicale complementare pentru reabilitare; g) asistenţa medicală pre-, intra- şi postnatală; h) îngrijiri medicale la domiciliu; i) medicamente, materiale sanitare, proteze, orteze. Accesibilitatea la servicii medicale se consideră optimă dacă: • este asigurat accesul fiecărei persoane la serviciile medicale; • există o libertate mare de a alege între diferiţi ofertanţi de servicii

medicale de îngrijire şi chiar a diferiţilor plătitori, care să fie pe măsura opţiunilor şi posibilităţilor populaţiei;


• există informarea continuă asupra tuturor ofertanţilor de servicii medicale;

• există participarea adecvată a grupelor respective la organizarea sistemului de sănătate.

B. Servicii medicale nesuportate de casa de asigurări de sănătate În conformitate cu prevederile art. 14 alin. 1 din Legea nr. 145/1997, în

serviciile medicale, suportate de casa de asigurări de sănătate, nu se includ: a) servicii de sănătate acordate în caz de risc profesional: boli

profesionale şi accidente de muncă; b) unele servicii medicale de înaltă performanţă; c) unele servicii de asistenţa stomatologică; d) asistenţa medicală curativă la locul de muncă; e) servicii hoteliere cu grad înalt de confort. Serviciile prevăzute mai sus la punctele a) - c) şi e) se stabilesc prin

contractul-cadru. Este necesar să precizăm că, în conformitate cu prevederile art. 110 din

Normele de medicină a muncii, aprobate din Ordinul ministrului sănătăţii şi familiei nr. 1957/1995, în scopul supravegherii medicale, precum şi pentru depistarea bolilor profesionale, cunoaşterea şi dispensarizarea bolilor legate de profesiune, pentru acordarea ajutorului medical în caz de accidente sau îmbolnăviri acute în timpul activităţii, în unităţile cu factori de risc profesional se organizează servicii medicale de întreprindere. În aceste servicii pot fi încadraţi medici de specialitatea medicina muncii sau, în lipsa acestora, medici de medicină generală. Medicii de medicină generală şi personalul mediu sanitar care urmează să lucreze în cadrul serviciilor medicale de întreprindere vor obţine un atestat de perfecţionare în probleme de medicina muncii, ce se eliberează pe baza unei examinări şi în urma unor instruiri organizate de către Institutul de Igienă, Sănătate Publică, Servicii de Sănătate şi Conducere Bucureşti şi de filialele sale din Timişoara, laşi, Cluj-Napoca, Târgu-Mureş şi Sibiu, de către universităţile de medicină şi farmacie, prin catedrele de medicina muncii, precum şi de către inspectoratele de poliţie sanitară şi medicină preventivă judeţene şi ale municipiului Bucureşti.

Agenţii economici din sectoarele public, privat şi cooperatist, inclusiv cu capital străin vor sprijini şi vor asigura condiţiile de bază materiale şi funcţionalitatea serviciilor medicale de întreprindere.


12.14 Reforma sistemului sanitar din România şi conţinutul strategiilor parţiale în acest domeniu

Necesitatea cunoaşterii situaţiei privind starea de sănătate a populaţiei, a

sectorului sanitar în ansamblu şi a reformei sanitare este o măsură firească, o acţiune obligatorie în aceste momente de schimbare.

Astăzi, mai mult ca oricând, se impune ca sistemul serviciilor sanitare să fie cât mai flexibil pentru a se putea adapta şi pentru a putea face faţă atât schimbărilor din mediul intern, cât şi schimbărilor din mediul extern.

Alinierea la legislaţia europeană privind sistemul sanitar În prezent instituţia care monitorizează la nivel european schimbările

înregistrate în realizarea reformei sistemului sanitar din România este Biroul Regional al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (O.M.S.) pentru Europa. Analizele Biroului Regional al O.M.S. pentru Europa arată că deşi s-au înregistrat unele modificări de substanţă prin reforma sanitară, respectiv modificări structurale de trecere de la un sistem centralizat, bazat pe buget de stat, la unul descentralizat, bazat pe asigurările sociale de sănătate, totuşi starea de sănătate a populaţiei s-a degradat progresiv, atingând în prezent „cota de alarmă”.

Pentru ca România să fie acceptată în Uniunea Europeană, aceasta trebuie să revizuiască rapid modul de abordare a ocrotirii sănătăţii, să identifice nevoile reale de servicii medicale şi să elaboreze programe de acţiune pe termen scurt, mediu şi lung, bazate pe resursele disponibile, dar şi pe înţelegerea că nu mai putem cheltui ineficient, că nu ne putem permite încă o protecţie socială asemănătoare ţărilor dezvoltate, dar că trebuie asigurate condiţiile decente de accesibilitate, acceptabilitate şi echitate la serviciile medicale de bază.

Scopurile şi obiectivele reformei Sistemul de ocrotire a sănătăţii din România a fost, până în 1989 şi în bună

măsură şi după această dată, un sistem caracterizat prin centralism, egalitarism şi limitarea libertăţii de opţiune.

Scopurile fundamentale declarate ale procesului de reformă de după 1990 au fost:

îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei; creşterea eficienţei în folosirea resurselor; schimbarea relaţiei medic – pacient; creşterea nivelului satisfacţiei populaţiei şi a furnizorilor de servicii

medicale.


Principiile politicii sanitare pe baza cărora urma să se atingă aceste scopuri erau:

asigurarea accesului echitabil la serviciile de sănătate; acoperirea întregii populaţii cu aceste servicii; solidaritatea în finanţarea serviciilor medicale; stimularea furnizării de servicii eficace şi eficiente; acordarea serviciilor în funcţie de nevoile de sănătate; libertatea pacientului de a-şi alege medicul; autonomia profesioniştilor în domeniul medical; colaborarea serviciilor de sănătate cu alte sectoare care influenţează

starea de sănătate (educaţie, servicii sociale etc.). Obiectivele strategice ale reformei, în sensul celor de mai sus, au fost:

reconstruirea unitară a cadrului legislativ şi organizatoric; introducerea Asigurărilor Sociale de Sănătate; diversificarea mecanismelor de generare a resurselor financiare; plata serviciilor bazată pe eficienţa şi calitatea actului medical; asigurarea unei mai bune accesibilităţi a populaţiei la servicii de

sănătate; trecerea centrului de greutate al serviciilor de sănătate către asistenţa

ambulatorie; creşterea calităţii serviciilor medicale; stimularea privatizării sub diverse forme, introducerea competiţiei între

furnizori; descentralizarea sistemului de sănătate, prin creşterea rolului

autorităţilor locale, asociaţiilor profesionale, instituţiilor finanţatoare, a comunităţilor etc.

Principalele activităţi ale reformei s-au desfăşurat în domeniul conducerii sistemului ăi asigurarea cadrului legislativ, finanţării serviciilor de sănătate, ca şi al resurselor umane şi resurselor fizice din sistemul sanitar.

Metoda utilizată în aplicarea măsurilor de reformă a fost, în general, aceea de testare prin experimente pilot. Din păcate continuitatea procesului de reformă în sănătate a fost afectată de desele schimbări de guvern şi de miniştri fiecare nouă echipă de conducere însuşindu-şi cu reţineri acţiunile demarate anterior. Lipsa unor strategii clare şi a unor obiective definite riguros şi care să fie urmărite independent de schimbările politice au afectat procesul de reformă.

Strădania de a pune în funcţiune Casa Naţională a Asigurărilor de Sănătate (CNAS) şi Colegiul Medicilor (CMR), cu toate structurile lor de conducere


şi teritoriale, au lăsat pe planul doi grija faţă de starea de sănătate a populaţiei şi nevoile de servicii medicale ale acesteia, fapt ilustrat în agravarea stării de sănătate la nivel naţional, în comparaţie cu alte ţări din Europa.

Completarea cadrului legislativ Atât aprobarea legilor necesare, cât şi trecerea de la actul normativ aprobat

la modificările structurale concrete şi la demararea efectivă a activităţilor specifice din cadrul reformei sistemului s-a dovedit a fi un drum lung şi dificil, grevat de mentalităţi învechite, lipsa resurselor necesare şi nu de puţine ori de lipsa de voinţă politică.

În prezent sunt în curs de elaborare normele pentru implementarea „Legii privind organizarea şi finanţarea spitalelor” - care vor permite înregistrarea, acreditarea şi ierarhizarea tuturor spitalelor şi unităţilor cu paturi din România, aliniindu-le structura şi funcţionarea la normele europene.

S-au aprobat normele privind îmbunătăţirea asistenţei medicale de urgenţă, iar în domeniul resurselor umane s-a definitivat sistemul de formare a medicilor, obţinerea liberei practici medicale prin susţinerea examenului de licenţă în mod unitar pe ţară.

S-a completat cadrul legislativ privind recoltarea sângelui, a producerii şi utilizării preparatelor de sânge proaspete şi a celor stabile. Normele elaborate se aproprie de exigenţa recomandărilor şi a normelor UE.

A fost completată legislaţia privind funcţionarea Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi modul de înregistrare a produselor farmaceutice, autorizarea unităţilor de producţie şi distribuire a medicamentelor şi activitatea de inspecţie farmaceutică, definiţia produsului medicamentos şi a produselor cosmetice. De asemenea s-a completat legislaţia privind exercitarea profesiei de farmacist.

Asigurările sociale de sănătate şi plata serviciilor medicale Finanţarea unităţilor din asistenţă primară şi ambulatorul de specialitate

privatizate se realizează prin contracte individuale sau prin bugete „globale” cu Casa de Asigurări de Sănătate. Rambursarea cheltuielilor pentru serviciile prestate asiguraţilor se face conform prevederilor „Contractului Cadru”, care se aprobă anual prin Hotărâre de Guvern, conform prevederilor Legii 145/1997.

Finanţarea spitalelor se face într-o proporţie de peste 90% prin contracte de servicii încheiate între conducerile spitalelor şi casele judeţene de asigurări de sănătate. Bugetele istorice ale spitalelor nici nu recunosc şi nici nu recompensează îmbunătăţirea calităţii şi a eficienţei în furnizarea serviciilor spitaliceşti. În prezent este în derulare proiectul de finanţare a spitalelor bazată pe caz (grupuri


de diagnostice - DRG) şi care va permite cumpărarea serviciilor de la spitale pe baza rezultatelor acestora, monitorizarea calităţii îngrijirilor acordate pacienţilor şi creşterea eficienţei la nivelul asistenţei spitaliceşti.

Pentru a se reglementa finanţarea unităţilor spitaliceşti, se mai propun următoarele:

1) investiţiile pentru construcţii şi dotarea cu aparatură de performanţă să fie asigurate din bugetul statului, iar serviciile să fie finanţate din fondurile de asigurări sociale de sănătate;

2) trebuie să fie delimitată finanţarea programelor naţionale, între contribuţia bugetului de stat şi a fondului de asigurări de sănătate. În prezent multe din programe nu se pot derula deoarece fiecare parte ce trebuie să asigure finanţarea (Ministerul Sănătăţii şi CNAS) îşi susţine părerea proprie în detrimentul celeilalte, deşi contribuabilii (populaţia) plătesc atât impozite şi taxe către stat, cât şi contribuţii pentru asigurările sociale de sănătate.

Îmbunătăţirea accesului la serviciile de sănătate Creşterea ponderii asistenţei ambulatorii a înlesnit creşterea accesibilităţii

populaţiei la asistenţa medicală prin posibilitatea de a-şi alege atât medicul de familie, cât şi medicul specialist. Totuşi, în zonele izolate, accesibilitatea a scăzut. În cazul acestora, măsurile iniţiate de Ministerul Sănătăţii au fost insuficiente şi ineficiente, deoarece nu mai există sistemul repartizărilor directe pentru medici. Nici casele de asigurări de sănătate nu au folosit toate mijloacele de motivare care le stau la dispoziţie.

Accesibilitatea la serviciile de sănătate a fost inegală. Se ştie că accesibilitatea depinde de mai mulţi factori, între care:

interesul manifestat de autorităţile locale pentru a crea facilităţi speciale pentru atragerea medicilor şi a personalului medical în localităţile şi zonele defavorizate;

sistemul birocratic de aprobări necesare deschiderii unui cabinet medical;

infrastructura zonală şi baza materială existentă în localităţile deficitare;

motivaţia medicului şi a celorlalte cadre medicale de a lucra în aceste zone;

motivaţia administraţiilor locale de a oferi facilităţi pentru medicii din zonele respective.


Creşterea calităţii serviciilor medicale Calitatea asistenţei medicale este apreciată prin rezultatul evaluării

complexe al unor servicii medicale diversificate, în baza unor standarde naţionale sau internaţionale.

Ministerul Sănătăţii, ca autoritate de stat, aprobă sistemele naţionale menite să controleze calitatea serviciilor medicale şi de îngrijiri în spital şi procedeele de diagnostic şi tratament în sistemul de asistenţă medicală ambulatorie.

Pentru asigurarea creşterii calităţii actelor medicale şi pentru o mai bună accesibilitate, Ministerul Sănătăţii a derulat acţiuni de îmbunătăţire a infrastructurii spitalelor, a unor centre de sănătate, realizând dotarea prioritară cu aparatura de performanţă a unor instituţii şi centre clinice pentru a deveni unităţi de referinţă. Echipamentele s-au achiziţionat atât din bugetul alocat ministerului, cât şi prin credite oferite de Banca Mondială.

Privatizarea instituţiilor sanitare Privatizarea instituţiilor sanitare şi asigurarea principiului de liberă practică

medicală în asistenţa medicală primară şi de specialitate ambulatorie sunt menite să afirme iniţiativa privată în organizarea şi asigurarea serviciilor medicale, independent de intervenţia autorităţilor publice de stat şi locale. Privatizarea asigură în primul rând o mai mare răspundere a medicului faţă de pacient (care are dreptul să aleagă medicul curant), dar atât medicul, cât şi cabinetul medical ca instituţie trebuie să înfrunte concurenţa, fapt care introduce în sistem elemente de piaţă bazate pe o mentalitate de „întreprinzător”.

Privatizarea unităţilor ambulatorii (cabinete medicale de medicină primară – de familie şi de specialitate) s-a realizat în baza Ordonanţei Guvernului nr. 124/1999 privind organizarea cabinetelor medicale. Ea conţinea şi iniţiativa de a acorda în comodat spaţiile şi aparatura din fostele dispensare rurale şi urbane, cât şi din policlinici – inclusiv cabinetele de stomatologie – medicilor din aceste cabinete medicale. Tot prin prevederile acestui act normativ au putut fi înfiinţate ambulatorii de spital, care au asigurat posibilitatea ca şi medicii din spital să poată asigura asistenţa medicală de specialitate ambulatorie, prin contractarea acestor servicii cu casele judeţene de asigurări de sănătate. Aplicarea acestui act normativ a permis privatizarea aproape 100% a asistenţei medicale primare, atât în mediu urban, cât şi în mediu rural, precum şi într-o proporţie de peste 70% a asistenţei de specialitate ambulatorii.


Există şi cabinete medicale, policlinici şi centre de diagnostic şi tratament înfiinţate din iniţiativă privată, dar se resimte faţă de ele o discriminare din partea caselor judeţene de asigurări de sănătate la încheierea contractelor.

A început, foarte timid, şi crearea de unităţi noi spitaliceşti prin investiţii private. Pe viitor această acţiune ar trebui să se realizeze pe baza unui program controlat, prin introducerea unui plan naţional de paturi şi prin noi strategii de formare a personalului medical şi paramedical, prin revizuirea sistemului centralizat de intrare în rezidenţiat.

Privatizarea distribuirii produselor farmaceutice, atât a marilor distribuitori (en gros), cât şi a farmaciilor, s-a terminat deja în anul 1992. Prin lipsa organismelor de reprezentare patronale, cât şi prin lipsa unui sistem eficient de control al preţurilor din partea statului, s-a ajuns ca produsele farmaceutice din import să fie mai scumpe decât în multe ţări vecine şi mult mai scumpe decât în ţările de origine.

Prin înfiinţarea Agenţiei Naţionale a Medicamentului (ANM) şi emiterea Ordonanţei Guvernului nr. 125/1998 s-a realizat separarea politicii medicamentului (pe care o face Ministerul Sănătăţii) de activitatea profesional ştiinţifică privind produsele farmaceutice, care este realizată de ANM, precum şi armonizarea cu normele europene şi o stabilitate relativă în sistemul de asigurare cu medicamente. O consecinţă favorabilă a fost şi creşterea investiţiilor străine în producerea medicamentelor şi a produselor biologice.

Descentralizarea serviciilor sanitare Descentralizarea serviciilor medicale de medicină primară, prin instituţia

medicului de familie şi diferite forme de asistenţă medicală de specialitate ambulatorie, a început practic prin aplicarea legii asigurărilor de sănătate.

Dispariţia dispensarului medical şi apariţia cabinetului medicului de familie a dezorganizat o serie de circuite informaţionale, necesare deciziilor la nivelurile superioare. Reglementările apărute nu au fost totdeauna respectate, rezultatul fiind existenţa în prezent a două sisteme şi fluxuri informaţionale paralele, unul către Ministerul Sănătăţii, altul spre Casa de Asigurări de Sănătate, medicii transmiţând fără probleme datele doar către aceasta din urmă, deoarece aceste raportări condiţionează remunerarea lor. Foarte gravă este şi problema incoerenţei definiţiilor şi a codificărilor, care în anumite cazuri au fost reinventate la nivelul Casei de Asigurări, ignorându-se metodologiile acceptate, care condiţionează raportările către Institutul Naţional de Statistică, Organizaţia Mondială a Sănătăţii etc. În prezent s-au demarat anumite acţiuni pentru remedierea acestei situaţii.


În România la ora actuală pentru ca reforma sistemului sanitar să aibă finalitate s-au creat şi pus în aplicare o serie de strategii privind serviciile medicale. Cele mai importante vor fi tratate în continuare pe scurt.

STRATEGIA NAŢIONALĂ PRIVIND REFORMA

ÎN UNITĂŢILE SANITARE CU PATURI I. INTRODUCERE Strategia de guvernare, componenta sănătate subliniază rolul Guvernului în

furnizarea serviciilor de sănătate, şi în mod particular, în organizarea şi funcţionarea unităţilor sanitare cu paturi. Unităţile sanitare cu paturi (spitale, institute, centre medicale şi centre de sănătate) asigură servicii medicale de specialitate: preventive, curative, de urgenţă, de recuperare şi paleative, precum şi pre, intra şi postnatale. Spitalele sunt organizate în raport cu specificul patologiei în spitale generale sau spitale de unică specialitate şi au în structura lor secţii distincte pentru tratamentul şi îngrijirea bolnavilor cu afecţiuni acute şi afecţiuni cronice. Unităţile sanitare cu paturi participă în sistem integrat cu asistenţa medicală primară şi ambulatorie de specialitate la asigurarea stării de sănătate în teritoriu.

Reforma unităţilor sanitare cu paturi presupune un set de acţiuni care să conducă la realizarea anumitor obiective în concordanţă cu strategiile politicilor de sănătate. Cu alte cuvinte, dacă obiectivele sunt îmbunătăţirea eficienţei şi creşterea capacităţii spitalelor de a răspunde la aşteptările pacienţilor, reforma organizaţională are un potenţial real de succes.

II. STADIUL ACTUAL Evoluţia principalilor indicatori la nivel naţional în anii 1989, 1999 şi 2000

se prezintă în tabelul 12.2. Din analiza acestor indicatori, în anul 2000, comparativ cu 1998 şi 1999,

au rezultat următoarele: 1. utilizarea paturilor este în scădere faţă de 1998 şi 1999 atât pe total ţară,

cât şi pe secţiile chirurgie, obstetrică-ginecologie, interne şi pediatrie; 2. pe judeţe, cea mai scăzută utilizare a paturilor se constată în: Harghita

(219,6 zile), Caraş-Severin (233,9 zile), Suceava (242,8 zile), Ialomiţa (246,4 zile), Tulcea (246,7 zile), Constanţa (249,9 zile), iar cea mai mare utilizare faţă de media pe ţară (275,1 zile) s-a înregistrat la: municipiul Bucureşti (306,4 zile), Vâlcea (302,2 zile), Iaşi (301,1 zile), Brăila (299,6 zile), Bacău (299,4 zile), Bihor (297,0 zile), Satu-Mare (296,7 zile);


3. durata medie de spitalizare pe total ţară, cât şi la secţiile de interne, pediatrie, obstetrică-ginecologie şi chirurgie a scăzut faţă de 1999;

4. pe judeţe, durata medie de spitalizare este mai mare la Ilfov (14,2 zile), Arad (11,30 zile), Bihor (11,2 zile), Covasna (10,7 zile), Timiş (10,7 zile), Sibiu (10,9 zile);

5. rulajul bolnavilor în spitale pe total ţară, cât şi pe secţiile de interne, pediatrie, obstetrică-ginecologie şi chirurgie a crescut faţă de 1998 şi 1999;

6. mortalitatea în spitale pe total ţară şi pe secţiile de chirurgie a crescut faţă de 1999, în timp ce la obstetrică-ginecologie, interne şi pediatrie a scăzut;

7. pe judeţe, mortalitatea în spitale este mai mare în: Satu-Mare (1,53% bolnavi externaţi), Harghita (1,34% bolnavi externaţi), municipiul Bucureşti (1,31% bolnavi externaţi), Timiş (1,22% bolnavi externaţi), Maramureş (1,18% bolnavi externaţi), Braşov (1,15% bolnavi externaţi), Bihor (1,15% bolnavi externaţi) etc.

Evoluţia principalilor indicatori la nivel naţional

Tabelul 12.2

1998 1999 2000 utilizarea paturilor 285,5 276,9 275,1 durata medie de spitalizare

10,0 9,5 8,8

rulajul bolnavilor 28 29 31 mortalitatea în spitale

0,95 0,89 0,84

cheltuieli în spitale, din care:

pentru un pat 38519770 79919077 107107943 pentru un bolnav 1347745 2742001 3436644 pentru o spitalizare 134942 288638 389256

din care pentru medicamente

pentru un pat 6664770 14199920 23479232 pentru un bolnav 233190 487195 753350 pentru o spitalizare 23348 51285 85307


III. SCOPUL REFORMEI UNITĂŢILOR SANITARE CU PATURI este creşterea performanţei spitalelor cu asigurarea accesului la servicii spitaliceşti.

IV. OBIECTIVELE GENERALE ALE REFORMEI UNITĂŢILOR

SANITARE CU PATURI 1. Creşterea eficienţei tehnice - utilizarea adecvată a resurselor limitate

de la nivelul spitalului prin eliminarea risipei. Astfel, reorganizarea structurii spitalului trebuie să conducă la scăderea costurilor pentru serviciile furnizate.

2. Creşterea eficienţei alocative – maximizarea valorii obţinute pentru resursele cheltuite, prin alocarea acestora în funcţie de rezultate şi de impactul asupra stării de sănătate (ani de viaţă câştigaţi, creşterea calităţii vieţii, creşterea accesului la serviciile prioritare).

3. Creşterea accesibilităţii pentru grupurile defavorizate (săraci, rural etc.) prin distribuţia resurselor în sistemul public, centrată pe cei care au cea mai mare nevoie de servicii şi acces limitat.

4. Adecvarea structurii serviciilor spitaliceşti la aşteptările utilizatorilor –prin restructurarea acestora astfel încât serviciile publice să răspundă aşteptărilor publicului, cu asumarea responsabilităţii faţă de acesta.

V. OBIECTIVE, MĂSURI STRATEGICE, INDICATORI DE

PERFORMANŢĂ PE TERMEN MEDIU (31 DECEMBRIE 2004) ALE REFORMEI UNITĂŢILOR SANITARE CU PATURI

A. Obiective 1. Restructurarea unităţilor sanitare cu paturi insuficient folosite. 2. Reorganizarea, reprofilarea sau înfiinţarea de unităţi sanitare cu paturi,

conform cu necesităţile zonale, în raport cu morbiditatea specifică, în scopul asigurării accesului optim la serviciile medicale.

3. Reorganizarea unor unităţi sanitare cu paturi insuficient folosite şi redistribuirea spaţiilor pentru îngrijirea persoanelor cu probleme medico-sociale speciale.

4. Elaborarea criteriilor minime de acreditare a unităţilor spitaliceşti (asigurarea şi garantarea drepturilor pacienţilor, controlul infecţiilor, asistenţă de urgenţă etc.).


5. Asigurarea unităţilor sanitare cu paturi cu personal medico-sanitar superior de specialitate în toate zonele ţării, în raport cu prevederile de la punctul 2.

6. Ierarhizarea spitalelor în raport de competenţă. 7. Asigurarea unor facilităţi suplimentare pentru personalul superior

sanitar de specialitate în zonele deficitare din punct de vedere al încadrării cu această categorie de personal.

8. Implementarea sistemului informaţional. 9. Creşterea accesibilităţii pentru grupurile defavorizate. Pentru obiectivele propuse vor fi implicate şi organele administraţiei

publice locale. B. Indicatori de performanţă Indicatorii de performanţă pentru unităţile sanitare cu paturi trebuie să

reflecte calitatea îngrijirilor medicale şi eficienţa din punct de vedere economic. Pentru urmărirea acestor obiective se vor utiliza în principal următorii indicatori:

1. număr de cazuri rezolvate pe grupe de specialităţi medicale şi, în cadrul acestora, pe grupe de diagnostic medical, în raport cu complexitatea actului medical (indicatori de evaluare folosiţi în programul pilot D.R.G.);

2. durata optimă de spitalizare; 3. indicele de mortalitate; 4. gradul de utilizare a paturilor; 5. indicele de infecţii intraspitaliceşti (nozocomiale); 6. indicator cost spitalizare/zi, pat şi bolnav; 7. indicele de rulaj/pat al bolnavilor; 8. indicatorii de condiţii de spitalizare (cazare şi masă). C. Măsuri strategice Până la 30 iunie 2002: 1. Evaluarea unităţilor sanitare cu paturi, din punctul de vedere al

serviciilor medicale acordate, raportate la următorii indicatori: capacitate, resurse umane, dotare cu aparatură medicală etc., în vederea elaborării programelor de restructurare şi reorganizare şi stabilirea necesităţilor în domeniul asistenţei medicale cu paturi.

2. Elaborarea criteriilor pentru ierarhizarea spitalelor în funcţie de competenţă.


3. Elaborarea criteriilor pe baza cărora se face restructurarea şi reorganizarea unităţilor sanitare cu paturi.

4. Restructurarea şi reorganizarea centrelor de sănătate cu paturi. Până la 31 decembrie 2002: 1. Reorganizarea şi eficientizarea spitalelor comunale. 2. Organizarea reţelei de tratament pentru toxicomani pe centre

interjudeţene. 3. Implementarea sistemului informaţional. Până la 31 decembrie 2004: 1. Reorganizarea şi eficientizarea spitalelor judeţene, orăşeneşti,

municipale, de unică specialitate, clinici, institute şi centre medicale cu paturi.

2. Organizarea unor compartimente speciale de terapie intensivă interjudeţene pentru nou-născuţi care necesită îngrijire complexă de terapie intensivă, în vederea reducerii deceselor premature.

VI. ANALIZA PERFORMANŢEI SPITALELOR ŞI MĂSURI

DE RESTRUCTURARE A UNITĂŢILOR SANITARE CU PATURI Factorii care influenţează performanţa spitalului sunt: 1. gradul de autonomie a spitalului; 2. expunerea spitalelor la presiunile pieţei; 3. gradul de responsabilitate financiară; 4. responsabilitatea spitalelor pentru performanţa lor; 5. funcţia socială. VI. 1 Gradul de autonomie a spitalului Are cel mai mare impact în reorganizarea structurală a unui spital. Gradul

de autonomie este de fapt, capacitatea spitalului de a lua decizii privind: A. Resursele umane Probleme prezente: 1. Flexibilitate redusă în angajarea şi concedierea personalului angajat,

conform nevoilor. 2. Număr insuficient de personal cu studii superioare în serviciile

financiar-contabile. Măsuri strategice: 1. Ministerul Sănătăţii trebuie să pună accent pe creşterea flexibilităţii în

normativele privind încadrarea cu personal. Este necesar să se redefinească actualele norme de încadrare cu personal prin stabilirea unor limite inferioare care


să asigure calitatea serviciilor şi fără de care spitalul să nu primească certificare pentru furnizarea anumitor tipuri de servicii şi a unor limite maximale. Între cele două limite spitalul poate să decidă nivelul de încadrare cu personal.

2. Normative pentru numărul de personal (important de luat în calcul aportul rezidenţilor, stagiarilor, cercetătorilor şi cadrelor universitare în furnizarea serviciilor spitaliceşti pentru pacienţii internaţi).

3. Reglementarea relaţiei dintre activitatea spitalicească şi cea de învăţământ medical şi cercetare prin:

a. stabilirea unor relaţii contractuale între universităţi şi spitale. Se au în vedere: controlul duratei medii de spitalizare, resurselor umane, medicamentelor şi materialelor sanitare, precum şi a investigaţiilor paraclinice pentru cazurile didactice sau pentru cele care participă la activitatea de cercetare;

b. definirea responsabilităţilor cadrelor didactice universitare în desfăşurarea activităţii spitalelor;

c. clarificarea rolului şi funcţiilor medicilor rezidenţi în cadrul spitalelor (contabilizarea acestora în momentul definirii necesarului de personal pe secţiile spitaliceşti).

B. Managementul clinic, ghiduri de practică, funcţionarea comisiilor de calitate, circuitul pacienţilor de la diagnosticare până la externare (transferuri între secţii, relaţia cu alte unităţi sanitare în funcţie de competenţele spitalului etc.).

VI. 2 Expunerea spitalelor pe piaţa serviciilor spitaliceşti Constă în măsura în care resursele spitalelor (financiare, umane şi

investiţiile de capital) sunt corelate cu performanţa lor. Măsuri strategice: 1. Creşterea competiţiei pe piaţa serviciilor presupune realizarea unei

relaţii directe între veniturile spitalelor şi performanţa serviciilor oferite. 2. Creşterea responsabilităţii spitalelor în ceea ce priveşte capacitatea de

acoperire a costurilor serviciilor furnizate cu veniturile prin nivelul de rambursare a acestora.

3. Controlul costurilor este un bun stimulent economic pentru spital numai dacă spitalele pot utiliza banii economisiţi pentru a creşte calitatea serviciilor sau pentru a trata mai mulţi pacienţi. Experienţa internaţională arată că, chiar şi în ţările unde aceste mecanisme există şi funcţionează, pentru sănătate costurile sunt în continuă creştere. Cu atât mai mult se impune o atenţie deosebită pentru contabilitatea costurilor serviciilor spitaliceşti.


4. Realizarea mecanismelor de competiţie pentru resursele umane şi investiţiile de capital.

VI. 3 Gradul de responsabilitate financiară Creşterea responsabilităţii spitalului în construirea şi aprobarea bugetului

de venituri şi cheltuieli, cu păstrarea economiilor făcute şi penalizare în cazul datoriilor, poate să constituie un mecanism de creştere a eficienţei.

Măsuri strategice: Decizii corecte pentru elaborarea bugetului de venituri si cheltuieli. VI. 4 Responsabilitatea spitalelor pentru performanţa lor Responsabilitatea pentru performanţa spitalelor este în prezent una

centrală, rolul principal revenind Ministerului Sănătăţii şi Familiei şi se realizează prin controlul asupra resurselor umane şi prin aplicarea legislaţiei din domeniul public.

Măsuri strategice: Reforma în acest domeniu poate însemna transferul de responsabilitate

către spital. În acest caz, mecanismele de control sunt indirecte, se realizează prin planificare de servicii, acreditare şi contractare de servicii. Toate aceste măsuri presupun totodată definirea clară a rolurilor, responsabilităţilor şi limitelor pentru Ministerul Sănătăţii şi Familiei, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Colegiul Medicilor din România şi Ministerul Finanţelor Publice.

VI. 5 Funcţie socială Reforma organizaţională la nivelul spitalelor este motivată de creşterea

eficienţei spitalelor, dar nu pot fi neglijate obiective ca echitatea şi protecţia financiară.

Măsuri strategice: Prioritare în reforma spitalelor trebuie să fie identificarea funcţiilor sociale

şi definirea organizaţiilor responsabile. De exemplu, acoperirea serviciilor pentru populaţia neasigurată, riscul în cazul bolilor infecţioase, tratamentul pacienţilor cronici care nu sunt asiguraţi, serviciile de urgenţă care sunt mai costisitoare decât estimările contractuale.

VII. GESTIONAREA MAI EFICIENTĂ A RESURSELOR

LA NIVELUL SPITALULUI Scopul urmărit prin gestionarea mai eficientă a resurselor de la nivelul

spitalului este de a da o valoare mai mare banilor şi de a utiliza resursele spre furnizarea de servicii medicale eficace în condiţii de eficienţă crescută şi la un nivel corespunzător de calitate.


Măsuri strategice pe termen scurt:

PRINCIPALELE ACŢIUNI STRATEGICE ŞI OPERAŢIONALE NECESARE LA NIVEL CENTRAL SAU LOCAL

A. Definirea organizării şi funcţionarii spitalelor publice ca unităţi non profit, prestatoare de servicii

B. Evaluarea performanţelor spitalelor (indicatori: durata medie de spitalizare, rata de ocupare a paturilor, număr de pacienţi în funcţie de morbiditatea intraspitalicească diagnosticată, număr de urgenţe, reinternări, transferuri, mod de internare etc.).

Acţiuni necesare: 1. Definirea rolurilor şi responsabilităţilor membrilor echipei de

management spitalicesc. 2. Evaluarea performanţei managementului spitalicesc în baza

contractului de administrare. 3. Analiza comparativă a performanţei spitalelor pe baza indicatorilor din

anexa 1. 4. Monitorizare lunară a structurii cheltuielilor. 5. Elaborarea unor planuri naţionale şi locale privind investiţiile. C. Reorganizarea structurii spitalelor în vederea scăderii costurilor fixe

(secţii, compartimente, laboratoare, servicii, ambulatoriu, structuri auxiliare, în numărul de paturi, încadrarea cu personal, funcţiile şi responsabilităţile etc.).

Acţiuni necesare: 1. Reorganizarea spitalelor pe principii de performanţă în concordanţă cu

nevoia de servicii medicale. 2. Crearea unui sistem de stimulente pentru furnizarea de servicii

medicale în sistem ambulatoriu.

PRINCIPALELE ACŢIUNI STRATEGICE ŞI OPERAŢIONALE NECESARE LA NIVELUL SPITALELOR

A. Îmbunătăţirea managementului spitalului Activităţi necesare: 1. Implementarea unui plan anual de furnizare a serviciilor (tipuri şi număr

de servicii, resurse disponibile, infrastructura şi intenţiile de dezvoltare ale spitalului etc.).

2. Definirea indicatorilor de performanţă a echipei manageriale (director, directori adjuncţi, contabil-şef, asistent-şef).

3. Evaluarea performanţei spitalului şi elaborarea de măsuri privind îmbunătăţirea acesteia.


4. Corelarea stimulentelor sau a penalizărilor (financiare, de angajare etc.) echipei manageriale cu performanţele spitalului.

5. Definirea în fişa postului a rolurilor şi responsabilităţilor celor implicaţi în gestionarea şi funcţionarea spitalului, secţiilor etc.

6. Colectarea continuă a datelor necesare managementului sistemului informaţional.

B. Îmbunătăţirea structurii spitalului (clădiri, echipamente etc.) Activităţi necesare: 1. Organizarea evaluării şi a măsurilor necesare pentru obţinerea

autorizaţiei sanitare de funcţionare a spitalelor. 2. Întreţinerea corespunzătoare a clădirii şi echipamentelor:

a. dezvoltarea unui plan anual privind investiţiile şi reparaţiile capitale a clădirilor şi echipamentelor;

b. funcţionarea echipamentelor conform specificaţiilor tehnice ale acestora în vederea obţinerii eficienţei maxime în utilizarea lor (personal adecvat ca număr şi pregătire, aprovizionare cu materiale consumabile necesare etc.);

c. analiza eficienţei economice a contractelor de service pentru echipamente.

3. Reorganizarea secţiilor, compartimentelor, în vederea creşterii eficienţei. 4. Utilizarea unei platforme tehnice comune pentru serviciile spitaliceşti şi

cele ambulatorii, cu reducerea numărului de internări ce nu sunt necesare. C. Utilizarea eficientă a resurselor umane ale spitalului Activităţi necesare: 1. Încadrarea în normele maximale de personal pentru diferitele structuri

ale spitalului. 2. Evaluarea performanţelor personalului pe baza îndeplinirii unor criterii

definite în concordanţă cu obiectivele din planul anual al spitalului. 3. Stabilirea unor criterii precise de evaluare şi stimulare a personalului. 4. Elaborarea unor planuri de recrutare de personal de specialitate în

vederea asigurării serviciilor necesare pacienţilor asiguraţi. D. Elaborarea şi implementarea unui sistem de monitorizare a calităţii

îngrijirilor Activităţi necesare: 1. Utilizarea unui sistem de evaluare a satisfacţiei pacienţilor privind

serviciile furnizate de spital. 2. Înfiinţarea de comisii interdisciplinare de etică şi analiză a incidentelor

şi accidentelor clinice, inclusiv a implicaţiilor financiare.


3. Utilizarea unui sistem de identificare a problemelor privind calitatea îngrijirilor la nivelul fiecărei secţii sau departament al spitalului.

Măsuri strategice pe termen mediu/lung: A. Stabilirea unor politici de sănătate privind utilizarea noilor tehnologii

(echipamente, medicamente) în spitale, numai pe baza unor studii de cost–eficacitate B. Planificarea serviciilor spitaliceşti şi reforma instituţională Acţiuni necesare: 1. Evaluarea nevoilor de servicii spitaliceşti în concordanţă cu indicatorii

de morbiditate din aria geografică deservită, mobilitatea pacienţilor dinspre alte judeţe.

2. Elaborarea unor planuri naţionale şi locale privind numărul de paturi şi tipul de servicii furnizate.

3. Reorganizarea spitalelor în funcţie de nevoile de servicii, în ceea ce priveşte echipamentele, tehnologiile, inclusiv încadrarea cu personal.

4. Stabilirea unui plan de dezvoltare profesională a personalului de la toate nivelurile.

5. Dezvoltarea unui organism naţional de monitorizare a calităţii serviciilor spitaliceşti.

6. Dezvoltarea unui sistem de identificare a problemelor privind calitatea îngrijirilor la nivelul fiecărei secţii sau compartiment al spitalului.

ORGANIZAREA SPITALELOR DIN ROMÂNIA

Fiecare spital românesc are, desigur, structura sa originală. Aceasta poate fi

simplă sau complicată, veche sau modernă, mai mult sau mai puţin adaptată la condiţiile concrete existente într-un anumit oraş sau judeţ. Totuşi, organizarea spitalelor din România este stabilită – în linii mari – prin acte legislative1. Parlamentul României a adoptat la 27 iulie 1999 Legea Nr. 146 privind organizarea, funcţionarea şi finanţarea spitalelor2. Conform acesteia, se poate concepe modelul de structură organizatorică reprezentată în figura 12.2.

1 Astfel de acte legislative sunt formulate cu contribuţia nemijlocită a ministerului de resort.

„Ministerul Sănătăţii stabileşte structura organizatorică, normele de organizare şi funcţionare, precum şi normativele de personal ale unităţilor sanitare din subordinea sa”. (Art. 1, Alin. 18 din Hotărârea Guvernului României Nr. 244 din 30 mai 1997 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, publicată în Monitorul Oficial, Partea I, Nr. 110 din 3 iunie 1997).

2 Legea Nr. 146 a fost publicată în Monitorul Oficial, Partea I, Nr. 370 din 3 august 1999.


Figura 12.2 Structura organizatorică a unui spital public (conform Legii Nr. 146)

Spitalul public este condus de un consiliu de administraţie format din

3 – 7 membri numiţi de către proprietar. Cei patru directori constituie conducerea executivă a spitalului. Directorul medical este obligatoriu medic. Postul doctorului de îngrijiri îl ocupă, de obicei, asistenta coordonatoare a îngrijirilor din spital. Funcţia de director administrativ trebuie să fie îndeplinită de o persoană cu studii economice. Conducerea executivă a spitalului se face pe bază de contract de administrare pe termen limitat. Funcţiile directoriale se obţin prin concurs susţinut în prezenţa membrilor consiliului de administraţie. Criticele de eligibilitate, condiţiile generale de organizare a concursului şi prevederile-cadru ale contractului de administrare sunt elaborate de Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor.

Conducerea executivă

Director general

Director administrativ

Director medical

Director de îngrijiri

Secţii medicale Management Finanţe/Contabilitate

Personal

Secţii de îngrijire

Consiliul de administraţie


Unităţile spitaliceşti care au şi structuri organizatorice de cercetare ştiinţifică3 sau/şi atribuţii de coordonare a programelor naţionale de sănătate4 trebuie să adapteze structura consiliului de administraţie, respectiv a conducerii executive, corespunzător profilului propriu.

Ordonanţa Nr. 68 din 30 august 20015 modifică prevederile Legii Nr. 146/1999 privind organizarea, funcţionarea şi finanţarea spitalelor după cum urmează:

Art. 11

„(1) Spitalul public este condus de: a) un director general, obligatoriu cu studii superioare; b) un director general adjunct medical, obligatoriu medic; c) un director financiar-contabil.

(2) Pentru spitalele cu un număr de peste 400 de paturi, Ministerul Sănătăţii sau, după caz, ministerul cu reţeaua sanitară proprie poate aproba şi un post de director de îngrijiri, obligatoriu asistent medical, şi un post de director pentru reformă, cu studii superioare şi cu studii de management al serviciilor de sănătate.

(3) Conducerea spitalului se face pe bază de contract individual de administrare, încheiat pe o durată de 4 ani între persoanele care ocupă funcţiile de conducere prevăzute în alin. (1) şi (2) şi direcţia de sănătate publică sau minister, în funcţie de subordonarea spitalului, care se poate renegocia ori de câte ori este nevoie. Modelul contractului de administrare, în conţinutul căruia vor fi prevăzuţi şi indicatori de performanţă a activităţii, se aprobă prin ordin al ministrului

3 Legea 146 prevede, în legătură cu cercetarea ştiinţifică, următoarele: (1) „În raport cu

gradul de specializare a personalului medico-sanitar şi cu dotarea cu mijloace de investigaţii şi tratament, spitalele publice asigură pregătirea studenţilor şi elevilor din învăţământul superior medico-farmaceutic şi mediu sanitar, specializarea şi formarea continuă a personalului medico-sanitar, precum şi desfăşurarea unor activităţi de cercetare ştiinţifică medicală. Spitalele private pot desfăşura astfel de activităţi, în condiţiile mai sus menţionate, în mod opţional. ... (3) Aceste activităţi se desfăşoară conform contractului, pe perioadă determinată, încheiat de spital cu unităţile de învăţământ respective, pe baza metodologiei elaborate de către Ministerul Sănătăţii, Ministerul Educaţiei Naţionale şi de Colegiul Medicilor din România”.

4 Există 31de programe naţionale de sănătate publică, organizate şi finanţate de Ministerul Sănătăţii: supraveghere şi control al bolilor infecţioase, imunizări, supraveghere şi control al tuberculozei; supraveghere şi control al infecţiei HIV/SIDA etc. ... (cf. Anexei 1 la Legea Nr. 100 din 26 mai 1998 privind asistenţa de sănătate publică, apărută în Monitorul Oficial, Partea I, Nr. 204 din 1 iunie 1998).

5 Publicată în Monitorul Oficial, Partea I, Nr. 538 din 1 septembrie 2001


sănătăţii şi familiei, cu consultarea ministerelor cu reţele sanitare proprii. Nivelul indicatorilor-cadru de performanţă a activităţii se stabileşte anual prin negociere între conducerea spitalului, direcţia de sănătate cu care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale.

(4) Ocuparea funcţiilor de conducere prevăzute la alin. (1) şi (2) se realizează în condiţiile legii, pe bază de concurs sau de examen, după caz, organizat de direcţia de sănătate publică sau de minister, în funcţie de subordonare, prin ordin al ministerului.”

Prevederile legislative de mai sus se pot reprezenta ca în figura 12.3:

Figura 12.3 Structura organizatorică a unui spital public (conform Ordonanţei Nr. 68)

NP reprezintă numărul de paturi al spitalului. Dacă NP > 400 se pot alege

un director pentru reformă şi unul de îngrijire, în acest caz primul va exercita coordonarea managerială a serviciilor de sănătate, iar al doilea va prelua conducerea secţiilor de îngrijire medicală.

Spitalele pot fi organizate, în raport cu specificul patologiei, sub formă de spitale generale sau spitale de specialitate şi pot avea în structura lor secţii distincte

Director general

Director general adjunct

Director financiar-contabil

Secţii medicale/de îngrijire

NP > 400?

Director pentru reformă

Director de îngrijiri

Finanţe Contabilitate

Personal

Da Nu


pentru tratamentul şi îngrijirea bolnavilor cu afecţiuni acute şi afecţiuni cronice. Funcţionarea acestor secţii este posibilă în regim de spitalizare continuă sau discontinuă. De asemenea, se urmăreşte introducerea în componenţa spitalelor a unor structuri care să asigure asistenţa medicală ambulatorie (ambulatorii de spital).

Ministerul Sănătăţii a dispus prin lege6 reorganizarea asistenţei medicale de specialitate în ambulatoriu, urmând ca ea să fie acordată sub următoarele forme:

1. ambulatorii de specialitate: a) cabinet medical individual; b) cabinete medicale grupate; c) cabinete medicale asociate; d) societate civilă medicală;

2. ambulatoriu de spital; 3. centre de diagnostic şi tratament şi centre medicale; 4. ambulatoriul de specialitate în care se desfăşoară activitatea de

învăţământ medical. Activitatea ambulatoriilor de specialitate este coordonată de direcţiile de

sănătate publică, respectând principiile ofertei de servicii medicale în sistem integrat: asistenţă medicală primară ambulatoriu de specialitate – spital.

Ambulatoriul spitalului este coordonat de conducerea acestuia (director general adjunct medical, respectiv director de îngrijiri) şi asigură servicii medicale prin cabinete pentru diverse secţii sau specialităţi, astfel încât să poată fi menţinută o bună funcţionare a spitalului în ansamblul său.

Carta Reformei Sistemului serviciilor de sănătate din România7 descrie următoarele obiective:

Analiza cadrului administrativ existent la toate nivelurile sistemului de servicii de sănătate şi compararea acestuia cu experienţa internaţională;

Analiza sistemului de control a calităţii şi compararea acestuia cu experienţa internaţională;

Recomandarea unui proiect de organizare îmbunătăţit pentru sistemul de îngrijiri de sănătate din România, care să includă sistemul de control al calităţii; acest proiect va descrie sarcinile, responsabilităţile şi legăturile dintre diversele organisme administrative şi furnizori;

6 Vezi ordinul Nr. 35 din 18 ianuarie 2002 privind reorganizarea asistenţei medicale în

ambulatoriul de specialitate şi în ambulatoriul de spital (Art. 1-3), publicat în Monitorul Oficial, Partea I, Nr. 63 din 29 ianuarie 2002

7 Capitolul VI – Organizarea, furnizarea şi monitorizarea serviciilor de îngrijiri de sănătate


Indicarea etapelor practice necesare implementării acestui proiect, agendei de lucru, resurselor şi costurilor aproximative ale implementării.

Obiectivul general îl constituie proiectarea unui sistem integrat de servicii medicale cu o gamă corespunzătoare de servicii. Un rol important în realizarea tuturor acestor obiective îl are compararea cu experienţa internaţională. Acesta a fost scopul prezentării modelelor organizatorice spitaliceşti din Austria, Elveţia, Germania şi România. În continuare va fi descrisă organizarea unui cămin de bătrâni sau de îngrijire medicală.

STATEGIA PRIVIND POLITICA NAŢIONALĂ A MEDICAMENTULUI Politica naţională a medicamentului (PNM) este o componentă esenţială a

politicii naţionale de sănătate. În esenţa, PNM vizează asigurarea unei stări mai bune de sănătate pentru întreaga populaţie, prin intermediul unui acces optim la medicamente controlate, cu siguranţă, calitate şi eficacitate dovedite. Produsele medicamentoase au un rol crucial în sistemul de sănătate, oferind o abordare practică multor probleme de sănătate, cu condiţia să fie accesibile, inclusiv din punct de vedere financiar, disponibile şi utilizate în mod raţional.

Politica naţională a medicamentului are o importanţă deosebită pentru România, care, în prezent, se confrunta cu mari dificultăţi financiare. Acest fapt are consecinţe nefavorabile care se răsfrâng negativ şi asupra disponibilităţii şi accesului la medicamente pentru o parte importantă a populaţiei. Pentru industria farmaceutică naţională, care acoperă 80% din nevoile de medicamente (ca volum) şi care se găseşte într-o situaţie critică, formularea unei politici naţionale este o necesitate imediată. Prioritatea acordată liberalizării şi privatizării economice creează un context nou, în care se impune redefinirea alocării resurselor şi viabilităţii financiare a sectorului farmaceutic. Politica naţională a medicamentului este, de asemenea, un instrument de combatere a corupţiei şi a conflictelor de interese.

În vederea armonizării legislaţiei cu cea a UE, România şi-a definit un program adecvat, în concordanţă cu cerinţele UE, pentru transpunerea în propria legislaţie, având la bază următoarele principii cheie: echitate, accesibilitate, transparenţă, parteneriat, competiţie corectă, calitatea îngrijirii şi conţinutul costului.

În perioada 1999-2000, în cadrul derulării Programului PHARE al Uniunii Europene RO 97122003, pe baza contractului încheiat cu firmele de consultanţă NICARE – Belfast Irlanda de Nord şi CREDES – Franţa, s-a realizat un studiu


amplu, al cărui document final a reprezentat Politica Naţională a medicamentului în România. Documentul final, cât şi planul de acţiune privind punerea sa în practică s-au definitivat la sfârşitul anului 2000.

Principiul, în baza căruia s-a stabilit scopul Politicii naţionale a medicamentului, este cel prevăzut de Constituţia României la art. 33, intitulat Dreptul la ocrotirea sănătăţii populaţiei.

Conform acestui principiu, statul este obligat să garanteze, prin legi şi reglementări specifice, dreptul populaţiei la serviciile de sănătate, în cadrul cărora serviciul terapeutic, având ca obiectiv medicamentul, are un rol important.

Politica naţională a medicamentului abordează problemele majore ale următoarelor domenii:

1. Îmbunătăţirea şi consolidarea legislaţiei sectorului farmaceutic, armonizarea cu cerinţele Uniunii Europene:

Ο Inspecţia farmaceutică, statutul inspectorului; Ο Regulile de buna practică, inclusiv reglementări privind donaţiile

de medicamente; Ο Susţinerea industriei locale; Ο Autorizarea de punere pe piaţă a produselor medicamentoase; Ο Reglementarea circulaţiei medicamentelor.

2. Creşterea disponibilităţii şi accesibilităţii medicamentelor: Π asigurarea bazei de date cu privire la informaţiile statistice,

referitoare la consumul de medicamente; Π elaborarea listei medicamentelor compensate; Π elaborarea listei medicamentelor esenţiale; Π asigurarea cu medicamente în zonele defavorizate;

3. Încurajarea consumului raţional de medicamente: Γ formarea continuă a farmaciştilor, medicilor, informarea publicului

automedicaţia; Γ elaborarea ghidurilor terapeutice; Γ îmbunătăţirea modului de prescriere a medicamentelor; Γ relaţia medic, farmacist, pacient.

4. Definirea, îmbunătăţirea şi consolidarea reglementărilor privind politica de preţuri:

Κ politica de preţuri; Κ finanţarea medicamentului (acoperirea cheltuielilor determinate de

utilizarea medicamentului în sistemul de sănătate);


Κ compensarea în cadrul sistemului naţional de asigurări de sănătate. STRATEGIA NAŢIONALĂ ÎN DOMENIUL MATERIALELOR SANITARE Din studiul statisticilor în domeniu, elaborate de instituţiile specializate la

nivel naţional, se observă că pentru materialele sanitare codate comercial CAEN 3310, la nivelul anului 2000, gradul de acoperire al consumului intern este de 13.5%.

Tendinţele pe termen mediu şi lung sunt de 29.5% la finele anului 2005 şi, respectiv, 35.9 % la nivelul anului 2010. Cifrele de mai sus reprezintă gradul de acoperire a consumului intern din resurse de producţie ale economiei romaneşti.

Această perspectivă ne face să ne focalizăm strategiile pe termen mediu şi lung pe achiziţie de pe terţe pieţe.

Necesitatea acoperirii cerinţelor trebuie bazată pe poziţia de piaţă a ofertanţilor, indicator ce ne dă informaţii multiple, validate de mecanismele economice.

Distingem astfel ca operatori de piaţă: furnizorii; Casele Judeţene de Asigurări de Sănătate; Casa Naţională de Asigurări de Sănătate; unităţile sanitare beneficiare.

Strategia de achiziţie cuprinde următorii paşi: 1. Listarea firmelor care au operat pe codul CAEN 3310 la nivelul anului

precedent (baza de date la Ministerul Industriei şi Comerţului). 2. Ordonarea ascendentă în funcţie de cantităţile livrate /produs ne dă

imaginea asupra cotei de piaţă a furnizorului/produs. 3. Casa Judeţeană de Asigurări îşi construieşte necesarul şi încheie cu

Casa Naţională contract pentru furnizarea de materiale sanitare. 4. Casa Naţională organizează achiziţia pe baza necesarului din teritoriu

(contingent). Firmele interesate care operează pe codul CAEN 3310 licitează cota de piaţă pentru anul în curs în funcţie de preţ, specificaţie tehnică etc.

5. Firmele câştigătoare contractează structura de produse cu unităţile sanitare care au contract cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin Casele Judeţene de Asigurări, cărora le revine obligaţia de monitorizare a derulării livrărilor contingentate şi termenii contractuali.

6. Firmele câştigătoare vor beneficia de decontare directă cu Casele de Asigurări Judeţene.


7. Livrările se fac de către furnizor în condiţia franco beneficiar, pe baza comenzilor, în limita contingentului, vizate de Casa Judeţeană de Asigurări.

8. Pentru cererile ce depăşesc nivelurile contractate, unităţile sanitare vor organiza achiziţia în conformitate cu prevederile legii, relaţia contractuală şi de decontare fiind furnizor – unitate sanitară.

9. Licitaţiile se fac anual. Dimensionarea cantitativă şi sortimentală se realizează pe baza necesarului contractat de fiecare Casă Judeţeană cu Casa Naţională.

Avantajele acestei strategii se regăsesc în primul rând în modul de

fundamentare a ofertei, pornind de la date reale de piaţă liberă, canalizate spre un interes polarizat ca structură şi preţ prin metode ce stimulează – ce-i drept indirect – indigenizarea necesarului naţional.

Primul efect este reducerea de preţ, dar efectele ulterioare sunt cu mult mai importante şi se concretizează în stimularea producţiei interne.

STRATEGIA PRIVIND ÎMBUNĂTĂŢIREA SISTEMULUI

DE FINANŢARE DIN SĂNĂTATE Sistemul actual de finanţare a sănătăţii: • identificarea problemelor actuale ale funcţionarii sistemului de

asigurări Strategia de finanţare a sănătăţii şi direcţiile de acţiune: I. Bugetul fondului de asigurări sociale de sănătate 1. Asistenţa medicală primară

creşterea accesului la serviciile medicului de familie; control mai riguros şi măsuri punitive privind abuzurile şi

prescrierile nejustificate. 2. Asistenţa medicală ambulatorie de specialitate

• controlul numărului de furnizori de servicii medicale care intră în relaţii contractuale cu casele de asigurări;

• utilizarea de contracte de prestare de servicii pentru servicii publice conexe actului medical;

• controlul mai riguros al serviciilor medicale prin echipe complexe formate din reprezentanţi ai caselor de asigurări, direcţiilor de sănătate publică şi Colegiului medicilor din România.


3. Servicii farmaceutice Politica naţională în domeniul medicamentului vizează următoarele

măsuri: a) Creşterea disponibilităţii şi a accesibilităţii medicamentelor:

• asigurarea bazei de date cu privire la informaţiile statistice referitoare la consumul de medicamente;

• elaborarea listei medicamentelor compensate; • elaborarea listei medicamentelor esenţiale; • asigurarea cu medicamente în zonele defavorizate; • desfiinţarea plafonului valoric pe prescripţiile medicale.

b) Încurajarea consumului raţional de medicamente: • formarea continuă a farmaciştilor, medicilor, informarea publicului,

automedicaţia; • elaborarea ghidurilor terapeutice; • îmbunătăţirea modului de prescriere a medicamentelor; • relaţia medic – farmacist – pacient.

c) Definirea, îmbunătăţirea şi consolidarea reglementărilor privind politica de preţuri: • politica de preturi; • finanţarea medicamentelor (acoperirea cheltuielilor determinate de

utilizarea medicamentelor în sistemul de sănătate); • compensarea în cadrul sistemului naţional de sănătate.

4. Spitale a) Creşterea veniturilor la nivelul spitalelor prin stimularea creşterii

veniturilor proprii datorită eficientizării unor activităţi, în principal gospodăreşti

Pe termen scurt Clarificarea formei de organizare şi funcţionare a spitalelor, a

posibilităţii de a obţine venituri proprii si a posibilităţilor de gestionare a veniturilor proprii ale spitalului;

Definirea cât mai exactă a serviciilor acoperite prin asigurările obligatorii.

Pe termen mediu şi lung Clarificarea unor aspecte legate de proprietatea spitalelor şi a

echipamentelor, asocierea spitalelor cu investitori privaţi în vederea atragerii de fonduri suplimentare din partea noilor proprietari;


Introducerea contabilităţii costurilor. b) Îmbunătăţirea mecanismelor de finanţare a spitalelor Pe termen scurt

Îmbunătăţirea sistemului de contractare a serviciilor medicale spitaliceşti cu CJAS;

Clarificarea aspectelor legislative privind drepturile şi obligaţiile părţilor contractante;

Monitorizarea respectării contractelor de furnizare de servicii medicale spitaliceşti;

Îmbunătăţirea auditului intern al spitalelor; Clarificarea modului de soluţionare a litigiilor legate de contractare; Redefinirea modalităţii de contractare cu spitalele pentru serviciile

spitaliceşti şi ambulatoriul de specialitate. Pe termen mediu/lung Implementarea noilor mecanisme de finanţare a spitalelor (DRG)

c) Gestionarea mai eficientă a resurselor la nivelul spitalului Pe termen scurt o Definirea organizării şi funcţionarii spitalelor; o Evaluarea performanţelor spitalelor; o Reorganizarea structurii spitalelor în vederea scăderii costurilor fixe; o Reglementarea relaţiei dintre activitatea spitalicească şi cea de

învăţământ medical şi cercetare; o Controlul costurilor cu medicamentele şi materialele sanitare; o Îmbunătăţirea managementului spitalului; o Monitorizarea încadrării cheltuielilor în bugetul aprobat; o Utilizarea eficientă a resurselor umane ale spitalului; o Elaborarea şi implementarea unui sistem de monitorizare a calităţii

îngrijirilor. Pe termen mediu/lung Γ Stabilirea unor politici de sănătate privind utilizarea noilor tehnologii; Γ Controlul costurilor pentru medicamente şi tehnologii; Γ Planificarea serviciilor spitaliceşti şi reforma instituţională; Γ Introducerea standardelor contabile internaţionale; Γ Dezvoltarea Asociaţiei profesionale a spitalelor. II. Creşterea eficienţei fondurilor alocate de la bugetul de stat pentru: a) programe naţionale de sănătate; b) investiţii, construcţii, consolidări clădiri;


c) creşterea sumelor destinate acţiunii privind achiziţionarea de lapte praf pentru combaterea morbidităţii şi mortalităţii copiilor de 6 luni - 1 an.

III. Intrări de credite externe pentru achiziţionarea aparaturii de mare performanţă necesară furnizării în condiţii de calitate a actului medical

IV. Atragerea de sume din bugetele locale: o pentru finanţarea acţiunilor sanitare pe plan local, pentru reparaţii

capitale şi curente ale infrastructurii sanitare.

STRATEGIA MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII REFERITOARE LA ASISTENŢA MEDICALĂ COMUNITARĂ

Prezentare generală O dată cu implementarea reformei în sistemul sanitar şi dezvoltarea reţelei

de asistenţă medicală primară prin cabinetele medicilor de familie şi ţinând cont că profesiunea de medic a devenit o profesiune liberală, s-a produs o sciziune în acordarea de asistenţă medicală pentru persoanele asigurate comparativ cu persoanele care nu pot face dovada calităţii de asigurat, în majoritate cazuri sociale.

Prin persoane care aparţin cazurilor sociale înţelegem acele persoane care, din cauza unor motive de natură economică, fizică, psihică sau socială, nu au posibilitatea să-şi asigure nevoile sociale, să-şi dezvolte propriile capacităţi şi competenţe pentru integrare socială.

În prezent, legătura dintre serviciile medicale şi cele sociale, implementarea colaborărilor intersectoriale, interdisciplinare la nivelul comunităţilor locale este dificil de realizat. Acest lucru este explicabil, ţinând cont de disfuncţionalităţile inerente implementării unei noi structuri organizatorice în sistemul de acordare a asistenţei medicale a populaţiei, în special în zonele rurale unde lipseşte medicul de familie, în zonele geografice deosebite (relief, dispersia populaţiei etc.) şi în oraşele mari cu densitate de grupări sociale defavorizate necuprinse în listele medicilor de familie, precum şi de insuficienta dezvoltare a reţelei de asistenţă socială.

În acelaşi timp, unele zone rurale, zone geografice greu accesibile sau cu o dezvoltare economică deficitară suferă prin lipsa medicului de familie.

Activitatea medicului de familie a fost centrată în ultimii ani pe asistenţa medicală acordată în cabinet numai persoanelor asigurate, înscrise pe lista sa, şi mai puţin pe vizite la domiciliu şi identificarea activă a problemelor de sănătate publică.


Există nenumărate situaţii în care pacienţii cazuri sociale (în special rromi), ca şi cei care nu pot dovedi calitatea de asigurat, rămân neînscrişi pe listele medicilor de familie.

Lipsa medicului de familie sau neînscrierea pe listele acestuia a persoanelor aparţinând grupelor sociale defavorizate determină apariţia unor situaţii dificile, greu de controlat, dintre care enumerăm:

• nu se depistează activ, nu se iau în evidenţă şi nu se examinează gravidele care nu sunt în listele medicilor de familie;

• nu se preia nou-născutul din maternitate şi nu se efectuează supravegherea acestuia;

• nu se pot efectua şi supraveghea vaccinările la toţi copiii; • unii copii nu figurează pe catagrafia de vaccinare şi sunt excluşi din

programul de vaccinare; • depistarea şi supravegherea focarelor TBC se face cu greutate, un

număr foarte mic din aceşti bolnavi fiind înscrişi la medicul de familie; • nu se pot urmări tratamentele la domiciliu, nu se pot supraveghea şi

urmări în evoluţie bolnavii cronic, atât copii, cât şi adulţi; • dispensarizarea activă a bolnavilor cronic lipseşte; • nu se poate stabili adevărata stare de morbiditate a populaţiei unei zone,

din cauza faptului că un număr destul de mare de persoane nu sunt pe listele medicilor de familie.

Cadrul legislativ Conform Legii nr. 100/1998 privind asistenţa de sănătate publică, art. 15,

lit. a, b, j, şi art. 16, Ministerul Sănătăţii, prin Direcţiile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti, evaluează starea de sănătate a populaţiei în vederea realizării şi implementării unor programe de sănătate destinate prevenirii îmbolnăvirilor şi promovării sănătăţii.

Totodată, H.G.R. nr. 22 din 4 ianuarie 2001 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii şi Familiei, în art. 2, alin. 2 specifică: Ministerul Sănătăţii organizează, coordonează şi urmăreşte activităţile de asistenţă socială pentru asigurarea sănătăţii populaţiei, sprijinirea sănătăţii familiilor şi categoriilor de populaţie defavorizate. În art. 16 se prevede că Ministerul Sănătăţii colaborează cu Ministerul Muncii şi Solidarităţii Sociale în domeniul coordonării metodologice a activităţii instituţiilor specializate care asigură servicii de asistenţă socială.


Legea asistenţei sociale, aflată în curs de adoptare, deschide posibilitatea creării şi dezvoltării de servicii sociale sectoriale. Sistemul naţional al serviciilor de asistenţă socială centrat pe familie şi comunitate va aborda la nivelul comunităţilor locale colaborări intersectoriale şi complementare. Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pe anul 2002 prevede obligativitatea înscrierii pe liste suplimentare ale medicilor de familie a persoanelor cazuri sociale dintr-o zonă teritorială arondată medicului şi oferirea unui pachet minim de servicii medicale acestora.

În acest context, Ministerul Sănătăţii îşi propune definirea şi implementarea unei reţele naţionale de asistenţă medicală comunitară.

Asistenta medicală comunitară Pentru rezolvarea situaţiilor descrise mai sus şi pentru supravegherea stării

de sănătate a populaţiei se propune înfiinţarea funcţiei de asistentă medicală comunitară, care urmează să aibă ca atribuţie principală depistarea cazurilor medicale în rândul populaţiei defavorizate, fiind interfaţa, persoana de legătură, între serviciile medicale şi cele sociale, la nivelul comunităţii.

Atribuţii Asistenta medicală comunitară va îndeplini următoarele atribuţii:

activitate de teren - depistarea activă a cazurilor neînscrise pe listele medicilor de familie, în special a gravidelor şi copiilor;

activitate medicală curativă - pachet minimal de servicii medicale acordate pacienţilor care nu pot dovedi calitatea de asigurat;

activitate profilactică: depistarea focarelor de boli transmisibile, luarea în evidenţă a copiilor neîncrişi pe listele medicilor de familie pentru a fi incluşi în programele de imunizări;

supravegherea stării de sănătate a populaţiei din zonele rurale în care nu există medic, din zonele greu accesibile, datorită particularităţilor geografice sau cu condiţii grele de muncă;

raportarea cazurilor sociale depistate către serviciile sociale din subordinea autorităţilor locale pentru a beneficia de protecţie socială.

Activităţi Activităţile asistentei medicale comunitare constau în: supravegherea unei zone teritoriale foarte bine determinate (un sat sau

mai multe, o comună, un număr de blocuri sau un număr de străzi cu un anumit număr de gospodării, familii sau indivizi);


supravegherea în mod activ a stării de sănătate a populaţiei din zona arondată, în principal a populaţiei neînscrise la medicul de familie;

sesizarea din timp a apariţiei de focare de infecţie sau de boli infecţioase;

identificarea persoanelor, cazuri sociale şi raportarea lor medicilor de familie din teritoriul repartizat, în vederea înscrierii lor pe listele acestora;

colaborarea cu toţi medicii de familie la care sunt înscrise persoanele din teritoriul pe care îl supraveghează, îndrumând pentru consultaţii la dispensar persoanele bolnave, solicitând, după caz, deplasarea medicului la domiciliu;

identificarea persoanelor de vârstă reproductivă care au nevoie de metode de contracepţie, diseminarea de informaţii specifice şi trimiterea lor la medicii de familie şi cabinetele de planificare familială;

identificarea gravidelor şi urmărirea lor prin protocoale limitate, trimiterea lor la medicul de familie;

preluarea de la maternităţi a nou-născuţilor şi mamelor care nu sunt pe listele medicilor de familie şi supravegherea lor activă;

urmărirea şi supravegherea în mod activ a copiilor de toate vârstele la segmentul de populaţie neînscris pe listele medicilor de familie sau în zonele în care nu există medic;

urmărirea şi supravegherea în mod activ a copiilor din evidenţa specială, vaccinărilor şi aplicării măsurilor terapeutice recomandate de medic;

efectuarea educaţiei sanitare în familie; în situaţia depistării unui caz social deosebit (copil aflat în dificultate,

persoană în vârstă bolnavă, fără aparţinător), sesizarea autorităţilor locale pentru stabilirea măsurilor ce se impun.

Aceste cadre sanitare cu pregătire în domeniul asistenţei sociale vor contribui la cunoaşterea stării de sănătate a populaţiei din zonele menţionate mai sus, la implementarea programelor şi măsurilor profilactice şi curative, fiind arondate teritorial medicilor de familie şi spitalului ce deserveşte zona respectivă.

Menţionăm că activitatea asistentei medicale comunitare nu se substituie activităţii medicului de familie sau a asistentei medicale a medicului de familie.


Formare Asistentele medicale comunitare vor avea ca pregătire de bază pregătirea

medicală şi un modul de pregătire în domeniul social. Curriculum-urile de pregătire, formatorii şi modalitatea de acreditare vor fi stabilite ulterior.

Normare şi număr necesar Normarea acestor cadre ar fi de minimum 700 familii/asistentă medicală

comunitară sau aproximativ 2.300 de persoane la o asistentă medicală comunitară. Apreciem că, pentru acoperirea reală şi pentru supravegherea medicală a problemelor socio-medicale şi de educaţie pentru sănătate pentru populaţia întregii ţări, cu normarea de mai sus, ar fi necesare aproximativ 10.000 de asistente medicale comunitare.

În prima etapă, considerăm că este imperios necesară încadrarea unui număr de 3.500 de asistente medicale comunitare pentru zonele cu probleme sociale deosebite care nu au acoperire teritorială prin medic de familie.

Angajare şi plată Asistentele medicale comunitare urmează a fi angajate în aparatul propriu

al consiliilor locale, în cadrul serviciilor de asistenţă socială. Plata salariilor asistentelor medicale comunitare urmează a fi făcută din bugetele locale.

Subordonare metodologică şi colaborare Pentru o cunoaştere cât mai reală a stării de sănătate a populaţiei de către

Ministerul Sănătăţii, îndeosebi din zonele defavorizate sau fără medici, pentru ca în funcţie de morbiditatea zonală să se poată lua măsuri eficiente în cadrul politicii naţionale de sănătate şi pentru coordonarea şi îndrumarea profesională, asistentele medicale comunitare vor fi subordonate metodologic şi informaţional Direcţiilor de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti. Activitatea de asistenţă medicală comunitară va fi supravegheată de inspectorii de specialitate din cadrul departamentelor de programe de sănătate de la nivelul Direcţiilor de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti.

Asistenta medicală comunitară va colabora cu medicii de familie din teritoriul arondat, comunicând acestora persoanele cazuri sociale care nu sunt înscrise pe listele acestora, pentru a fi luate în evidenţă şi monitorizate de aceştia.

De asemenea, asistenta medicală comunitară va colabora cu celelalte compartimente şi categorii profesionale implicate în sistemul naţional al serviciilor de asistenţă socială, activitatea ei fiind centrată şi organizată la nivel comunitar.

12.managementul serviciilor sociale de sanatate

Documents