1Anexa 3

TEHNICI DE PRELEVARE, FIXARE, TRANSPORT SI PUNERE IN LUCRU A BIOPSIILOR SIPIESELOR CHIRURGICALE

Anatomia patologic este prin definiie o disciplin situat n centrul medicinii umane,cunotinele acesteia avnd la baz studiul macroscopic i microscopic al maladiilor. Este foarteimportant diagnosticul macroscopic att al pieselor operatorii ct i al organelor prelevate lanecropsie pentru sintezele anatomo-clinice i pentru un diagnostic complet.1. Studiul macroscopic al biopsiilor. Prin biopsie se nelege ansamblul de fragmente tisularesau de organe prelevate fie prin puncie cu ac sau cu trocare, fie prin metode endoscopice, fie dechirurg prin intervenii laparascopice, pentru obinerea unui diagnostic histologic, care constituieproba formal c o intervenie chirurgical a fost bine efectuat, c sub tratament s-a obinutameliorarea bolii, etc.2. Alfabetul i gramatica anatomiei patologice sunt reprezentate de tehnica i interpretareanecropsiei. Necropsia constituie nc cea mai important metod de diagnostic, fiind ultimulcontrol al actului medical. Efectuarea necropsiei arat: ct de complet a fost diagnosticul clinic(prezena unor afeciuni mute clinic cum ar fi reactivarea tuberculozei la bolnavii n stadii terminalesau tumori maligne latente), cum a rspuns organismul la tratament, informaii originale privindetiopatogenia bolii, eventuale leziuni importante pentru aparintori (boli contagioase, ereditare sauiatrogene).

PARTEA I

PROTOCOALE ORIENTATIVE DE MACROSCOPIE

Tehnicile de macroscopie vor fi adaptate particularitilor fiecrei piese n parte cu condiiarespectrii urmtoarelor cerine:

1. descrierea macroscopic a piesei i a tuturor leziunilor macroscopice2. prelevarea de fragmente din toate leziunile identificate macroscopic, pe ct posibil cu

includerea n acelai fragment att a esutului cu aspect macroscopic patologic ct inormal

3. prelevarea tuturor ganglionilor limfatici identificai n pies4. prelevarea de fragmente de la nivelul marginilor de rezecie

3.1. dac leziunea identificat macroscopic se afl la distan mare de limita derezecie (nu se poate include simultan, n acelai fragment, att a leziunii ct i amarginii de rezecie), limita de rezecie se poate recolta paralel cu planul inciziei

dac leziunea este localizat n apropierea marginii de rezecie se recomand recoltareperpendicular pe planul inciziei aa nct, n urma examinrii microscopice s se poate msuradistana dintre leziune i marginea de rezecie n cazul patologiei tumorale, acest tip de abordare

2permite stabilirea integralitii rezeciei n limite de siguran oncologic

1. AMPRENTE1. Se taie un fragment tisular de 10/10/3 mm;2. Se ine cu pensa n aa fel nct suprafaa proaspt tiat s fie n sus;3. Cu cealalt mn se atinge uor o lam (curat cu alcool) de suprafaa tiat, n mai multelocuri. Nu se comprim esutul. Dac suprafaa atins este excesiv de ud i sngernd, searunc lama i se repet cu o alta pn cnd amprentele sunt opace. Se prepar patru lame.4. Lamele se usuc rapid n aer fr a se nclzi. Uscatul fiecrei lame dureaz aproximativ 30 60 secunde; dac durata este mai mare nseamn c amprentele sunt prea umede iar rezultatelenu vor fi satisfctoare;5. n scop de standardizare se fixeaz, dup uscare, cu alcool metilic i se coloreaz cu:hematoxilin-eozin, Papanicolaou, Giemsa sau Wright;6. Dup pregtirea amprentelor, se fixeaz i se trimite la histologie blocul de esut folosit pentru acorela datele obtinute.

2. APENDICEApendicectomieApendicectomia const n extirparea ntregului apendice dup secionarea mezoului i

ligaturarea bazei apendicelui care l leag de cec.Orientarea piesei:

1. Se msoar apendicele (lungime, grosime);2. Printr-o seciune transversal efectuat la 2 cm de apex se mparte apendicele n doufragmente;

3. Fragmentul proximal se secioneaza transversal din 5 n 5 cm;4. Fragmentul distal se mparte n jumtate printr-o seciune longitudinal;

Descrierea piesei:1. Lungimea i diametrul maxim;2. Suprafaa extern: se precizeaz prezena de fibrin, puroi, hiperemie, perforaie, stareamezenterului;3. Peretele: leziuni difuze sau localizate;4. Mucoasa: hiperemic, ulcerat, etc.;5. Lumenul: obliterat, dilatat, coninut: coprolii, calculi, etc.;

Fig. 1. Apendice. Seciuni pentru histologie (adaptat dup Ackermann).

Seciuni pentru histologie:1. O seciune transversal n 1/3 proximal, n apropiere de limita chirurgical; dac exist tumorse marcheaz limita chirurgical cu tu de China i se mai face o seciune din ea;2. O seciune transversal n 2/3 mijlocie;3. O seciune longitudinal n 1/3 distal.

3. ANALIZA CROMOZOMIAL

3Recoltarea probelorAnaliza cromozomial a esuturilor excizate chirurgical (folosind tehnici directe sau

indirecte) poate fi util n diagnosticul diferenial dintre procesele reactive i cele neoplazice. Eapoate demonstra defectele cromozomiale specifice asociate cu tipuri particulare de tumori. Sesecioneaza o pies de esut viabil n stare proaspt, ct mai curnd posibil dup exciziachirurgical n condiii sterile, i se introduce ntr-o sticl ce conine mediu de cultur: RPMI sauDMEM; se trimite la laboratorul de genetic. Piesa trebuie s aib 0,5 1 cm n diametru sau ctde mult ne permite mostra; dac nu se poate trimite imediat la laborator se pstreaz la frigider la40C.

4. ANALIZA PRIN FLOW CYTOMETRY A PROLIFERRII CELULARE I A CANTITIIDE ADN

Se secioneaza esutul viabil n cuburi de 0,5 cm3 ct mai curnd posibil dup excizie i seintroduce ntr-o sticl ce conine mediu de cultur (RPMI sau DMEM) i se trimite la laborator;dac transportul imediat nu este posibil se pstreaza temporar n frigider la 40C.

5. ANALIZA RECEPTORILOR HORMONALIDeterminarea receptorilor pentru diferii hormoni steroizi (estrogeni, progesteron, androgeni)

a devenit o tehnic bine conturat pentru evaluarea unor esuturi excizate chirurgical, n specialpentru carcinomul mamar. Se coreleaz cu rspunsul clinic la terapia hormonal i, dup uniiautori, cu rspunsul clinic la ageni chimioterapici. In unele cazuri de cancer metastatic poate daindicaii privind locul de origine al tumorii primare. Probele trebuie luate din carcinomul recurentsau metastatic, chiar dac tumora de origine a fost analizat anterior, pentru a stabili prezena sauabsena n continuare a receptorilor.

Sunt disponibile dou metode: biochimic i imunohistochimic pentru determinareareceptorilor hormonali tisulari. Prima, bazata pe analiza cu charcoal-dextran, utilizat timp de muliani, a fost progresiv nlocuit de metoda imunohistochimic. Procedeul de procurare al esutuluipentru analiza imunohistochimic este urmtorul:1. Examinarea esutului proaspt, imediat dup excizie; selectarea cu grij a unei mostre, cuevitarea ariilor de necroz, esut adipos sau alte arii greu de examinat;2. Se ia o mostr de 1 cm n diametrul maxim sau ct de mare este posibil. Instrumentele trebuies fie curate dar pot s nu fie sterile;3. Se nghea rapid n azot lichid ( 70 0C), n izopentan sau cu spray de freon;4. Se stocheaz n congelator pn la trimiterea la laboratorul de analiz;5. n scop de control se face examenul histologic al piesei din esutul apropiat celui recoltat pentrustatusul hormonal;

6. BIOPSIAInterpretarea biopsiilor este una dintre cele mai importante ndatoriri ale anatomo-

patologului. In biopsiile prin incizie, numai o poriune a leziunii este luat i de aceea manoperaeste strict pentru punerea diagnosticului. In biopsiile prin excizie, ntreaga leziune este ndeprtat,de obicei cu o poriune de esut normal i de aceea procedeul servete att pentru diagnostic cti ca tratament. Decizia pentru procedeul ales pentru biopsie depinde de mrimea leziunii; cu cteste mai mic, este mai logic s fie scoas complet. Pericolul diseminrii metastatice prin puncia-biopsie (ndelung dezbtut n trecut) s-a dovedit a fi inconstant. Biopsiile se clasific de asemeneadup instrumentul folosit ca s le obinem: bisturiu, cauter, ac sau endoscop. Dintre acestea celmai puin corespunztor pentru interpretarea microscopic este acela obinut cu un cauter,deoarece acest instrument prjete i deformeaz esutul i impiedic colorarea corespunzatoare.1. Cu ct leziunea e mai mare, cu att vor fi luate mai multe biopsii: sunt incluse mai multestructuri deoarece uneori leziunile pot fi prezente numai focal.2. n tumorile ulcerate, biopsia din zona central ulcerat poate arta numai necroz i inflamaie.

4Cea mai bun biopsie este cea luat de la periferie, deoarece include att esut normal ct i esutbolnav; totui biopsia nu trebuie s fie prea periferic pentru a nu se obine numai esut normal.3. Biopsia va fi destul de adnc pentru ca relaia dintre tumor i strom s fie corect evaluat.Epiteliul afectat de carcinom are tendina s se detaeze de stroma subiacent. Aceasta va fievitat oricnd este posibil prin manevrarea cu atenie a esutului.4. Leziunile profunde sunt uneori nsoite de o reacie important a esutului vecin, care poate ficaracterizat de: inflamaie cronic, hiperemie, fibroz, calcificare, metaplazie osoas. Dacbiopsia este prea periferic acesta poate fi singurul esut obinut. Asemntor, ntr-o mas deganglioni limfatici, un ganglion profund poate fi afectat de tumora malign, n timp ce un ganglionsuperficial poate arta numai hiperplazie nespecific.5. Cnd se obin mai multe fragmente de esut, toate se vor trimite la laboratorul de anatomiepatologic i toate vor fi examinate microscopic. Uneori cel mai mic sau mai putin expresivfragment poate conine elementele de diagnostic.6. Zdrobirea sau stoarcerea esutului cu pensa n momentul biopsierii, al examinrii macroscopicede ctre patologist, sau n timpul includerii, vor fi cu grij evitate. Artefactele rezultate fac adeseoriimposibil interpretarea biopsiei.7. Odat biopsia obinut va fi pus imediat ntr-un container, cu o cantitate potrivit de fixator.8. n funcie de natura cunoscut sau nu a leziunii se va avea n vedere necesitatea unor studiispeciale prin: amprent, microscopie electronic, citogenetic, patologie molecular, citometrie nflux i altele.

7. BIOPSIA CU ACOrientarea piesei:

1. Se scoate esutul din fixator fr a-l stoarce, cu o pens (nu se folosesc pense cu dini); semanevreaz esutul n aa fel pentru a fi pstrat intact; nu se taie transversal, ci mai degrab seruleaz (eventual n caset) dac este prea lung.2. Cutai ntotdeauna pe container, inclusiv pe interiorul capacului, s nu rmn uitate micifragmente tisulare.3. Dac partea central a fragmentului tisular permite (fragment peste 1 cm lungime sau doufragmente tisulare) i dac se anticipeaz a fi util o colorare a grsimii, se pstreaz o poriunede 3 5 mm n formol 10% .

Descrierea piesei:1. Lungimea i diametrul poriunii centrale; numrul fragmentelor; culoarea.2. Prezena omogenitii sau lipsa ei.

Seciuni pentru histologie:Toate fragmentele primite (cu excepia celui pentru coloraii specifice).

8. BUZAExcizia cuneiform (n V)Orientarea piesei:

1. Fixarea piesei pentru cteva ore n formol 10%;2. Se marcheaz marginile cu tu de China;3. Se taie piesa (ca n desen);

Descrierea piesei:1. Mrimea piesei;2. Caracteristicile tumorii: mrime, form (ulcerat, polipoid), localizare (la nivelul jonciunii rouluibuzelor cu pielea sau la nivelul pielii), distana fa de margini.

5Fig. 2. Rezecie buz. Seciuni pentru histologie (adaptat dup Ackermann).

Seciuni pentru histologie:1. Seciune transversal prin centru;2. Marginile laterale, fr a le aranja (tunde).

9. CULTURI BACTERIENE, VIRALE i FUNGICEDe cte ori un fragment proaspt este primit la laborator i aspectul macroscopic, seciunile

la ghea i evoluia clinic sugereaz un proces infecios, trebuiesc efectuate culturi (dac acestlucru nu a fost fcut n sala de operaii).

Fragmentele mari:Tehnici utilizate pentru fragmentele operatorii mari (plmn, splin, etc.) primite intacte, n

stare proaspt:Tehnica nr. 1:- cu o spatul ncins se arde o suprafa limitat la aria de unde se recolteaz;- cu o lam steril se face o seciune adnc prin aceast suprafa steril;- cu un bisturiu, forceps sau cu o foarfec se secioneaza o poriune de esut din interior;- fragmentul obinut se aeaz ntr-un vas steril.Tehnica nr. 2:- cu spatula ncins se arde o suprafa limitat la aria de unde se recolteaz;- prin aceast suprafa steril cu o lam se efectueaz o seciune adnc;- prin deschiztura obtinut se introduce un beisor cu material steril la un capt; acesta se

mpinge dincolo de seciune, n esut, se recolteaz i se aeaz apoi n mediul adecvat pentru a fitransportat;3. Pentru procesele chistice care necesit culturi de germeni anaerobi se aspir 1 4 ml cu osering steril cu ac; se elimin bulele de aer din sering i se injecteaz proba ntr-un mediuanaerob; dac un astfel de mediu nu este disponibil se pune un dop de cauciuc la captul acului.

Fragmentele mici:Tehnica nr. 1:- dac fragmentele sunt primite proaspete ntr-un vas steril cu cererea de a se efectua un

examen bacteriologic:- se deschide vasul, se secioneaz o poriune de esut cu instrumente sterile i piesa

6obinut se aeaz ntr-un vas steril;- restul fragmentului se foloseste pentru examenul histopatologic;Tehnica nr. 2:- dac necesitatea efectuarii unei culturi devine evident dup ce fragmentul proaspt a fost

manipulat ntr-un mediu nesteril, se procedeaz dup cum urmeaz:- se taie cu o lam steril un fragment de 1/1/1 cm;- se sterilizeaz o pereche de forcepsuri prin splare n etanol i apoi prin flambare;- se ine fragmentul cu forcepsul sterilizat i se spal n soluie salin steril;- se aeaz fragmentul ntr-un vas steril; forcepsul se sterilizeaz din nou i se ridic

fragmentul dintr-o alt poriune;- se repet splarea cu soluie salin;- se aeaz fragmentul ntr-un vas steril.Toate fragmentele:

1. Fragmentele se trimit laboratorului de microbiologie ct mai curnd posibil, dup ce au fostobinute i identificate cu numele pacientului i numrul buletinului de analiz; dac fragmentul nupoate fi trimis imediat se pstreaz n frigider la 40C.2. Se specific culturile dorite i organismele suspectate;

Cererile uzuale sunt urmtoarele:obinuit: includ germeni aerobi;mai rar anaerobi, germeni acido-rezisteni, fungi sau virusuri.

3. Dup ce a fost luat mostra pentru culturi, se recomand efectuarea unui frotiu dintr-o arieadiacent, se fixeaz n alcool i se efectueaz coloraii pentru microorganismele suspectate(Ziehl-Neelsen, Gram).

10. DIAGNOSTICUL MOLECULARPrelevarea probelorEvaluarea esutului folosind tehnici moleculare a devenit rapid un procedeu foarte important

de diagnostic, n special pentru evaluarea cancerelor limfo-hematice i ale copilului, precumsarcomul Ewing/ PNET i neuroblastomul.

Se preleveaz 1 cm3 de esut tumoral proaspt (sau ct exist la dispoziie) se pune nvase Petri care au pe fund hrtie de filtru umed (nu prea mbibat) cu soluie salin i se trimiteimediat celui mai apropiat laborator. Dac nu este fezabil trensportul imediat, se nghea la 700C pn la utilizare.

11. ESOFAGEsofagectomiantinderea esofagectomiei depinde de tipul i localizarea leziunii. Majoritatea

esofagectomiilor constau n extirparea poriunii distale a organului urmat de anastomoza eso -gastric.

Orientarea piesei:Dou opiuni sunt valabile. Prima este utilizat n majoritatea cazurilor.

1. Disecia fragmentului n stare proaspt; se deschide longitudinal de la un capt la altul dupmarcarea cu tu de China a marginilor, secionnd de partea opus a tumorii; dac este inclus io poriune de stomac, se deschide de-a lungul marii curburi n continuitate cu linia de seciune aesofagului.

a. se disec grsimea periesofagian i se caut ganglionii limfatici;b. prelevatul se divide n 3 poriuni: adiacent, proximal i distal de tumor (ultima poate

include limfoganglionii cardio - esofagieni);c. fragmentul disecat se fixeaz cu ace pe un suport de plut, cu mucoasa n sus i seaeaz ntr-un vas larg ce conine formol 10% , cu piesa n jos, pentru o noapte;

7d. se efectueaz 2 fotografii tip Polaroid i se identific pe ele locul seciunilor care au fostefectuate;

e. dup fixarea fragmentelor se marcheaz cu tu de China, ambele capete ale mucoasei iesutul moale din jurul tumorii;2. Se umple lumenul cu vat sau tifon impregnate n formol 10%. Se fixeaz o noapte: cu ofoarfec se efectueaz seciuni n partea opus tumorii, apoi se completeaz divizarea prinseciuni cu un cutit lung n partea opus.

Descrierea piesei:1. lungimea i diametrul sau circumferina fragmentului; dac este inclus i stomacul proximal seindic lungimea de-a lungul marii i micii curburi;2. tumora: mrime, aspect (vegetant, nodular, infiltrant, ulcerat, etc.); dac este implicatcircumferenial ntregul organ; profunzimea invaziei; extensia n stomac sau n organele vecine;distana fa de ambele linii de rezecie i fa de cardia;3. mucoasa: aspectul mucoasei non-neoplazice; distal de tumor se poate recunoate mucoasaesofagian; dac se evideniaz esofag Barrett se descrie lungimea segmentului i aspectulmucoasei; se noteaz dac lumenul este dilatat proximal de tumor;4. perete: ngroat, varice, etc.;5. stomacul, dac este prezent: caracteristicile jonciunii cardio - esofagiene i ale mucoaseigastrice;6. ganglionii limfatici: numrul celor gsii, mrimea celui mai mare; dac macroscopic aparinvadai de tumor;

Seciuni pentru histologie:1. tumor: 4 seciuni longitudinale care s includ obligatoriu, o poriune de mucoasa non neoplazic, proximal de tumoar i o alta, distal fa de tumor;2. mucoasa non-neoplazic: 2 3 seciuni transversale, la diferite distane de marginile tumorii,proximal sau distal n funcie de localizarea tumorii;3. stomacul, dac este prezent: 2 seciuni, una prin jonciunea gastro esofagian;4. linia proximal de rezecie: o seciune;5. linia distal de rezecie: o seciune;

6. ganglionii limfatici: adiaceni, proximali sau distali de tumor.

Fig. 3. Esofagectomie. Seciuni pentru histologie (adaptat dup Ackermann).

812. EXTREMITI12.1 Amputaia n boala ocluziv vascularOrientarea piesei:

1. Extirparea mnunchiurilor vasculo nervoase: femural, popliteu, tibial posterior i a vaselorperoniere:

a. se aeaz extremitatea pe masa de disecie cu suprafaa posterioar n sus. Disecia seefectueaz mai repede dac un asistent ine fragmentul i ajut la retracia lambourilor;

b. incizia longitudinal a pielii la nivelul liniei mijlocii a regiunii poplitee i n cele 2/3superioare ale regiunii tibiale posterioare;

c. incizia oblic a pielii de la captul de jos al primei incizii pn la 2 cm sub limitaposterioar a maleolei mediale;

d. cu un bisturiu sau cuit se secioneaz pe ntreaga linie de incizie esutul subcutanat ifascia superficial;

e. n regiunile femural posterioar i poplitee, separat, se face o disecie fin i atent amuchilor: semitendinos, semimembranos i a capului medial al gastrocnemianului separndu-i debicepsul femural i de capul lateral al gastrocnemianului; acest manevr va expune nervii sciatici tibial posterior precum i vasele femurale i poplitee;

f. adncind inciziile descrise la punctele "b" i "c" n regiunea tibial posterioar, secionmmuchii gastrocnemian i solear i tendonul calcaneului. Aa cum am vzut, sub septul fascialintermuscular se afl mnunchiul vasculo - nervos tibial posterior i vasele peroniere.

g. ncepnd de la captul lor superior se face disecia i excizia nervilor sciatic i tibialposterior pn la locul unde ultimul nerv se altur vaselor poplitee;

h. ncepnd de la captul lor superior se face disecia i excizia vaselor femurale i popliteepn la locul unde ultimele dintre ele se altur nervului tibial posterior;

i. excizia n bloc a vaselor poplitee i a nervului tibial posterior;j. se continu cu extirparea ntregului mnunchi vasculo - nervos tibial posterior pn la

poriunea cea mai joas a inciziei pielii i se face o seciune transversal la acest nivel.Manunchiul poate fi excizat mpreun cu poriunile fasciale i musculare nvecinate.

k. n final, se face excizia vaselor peroniere mpreun cu fibrele musculare invecinate;aceste vase sunt localizate n spatele peroneului i al membranei interosoase, n interiorul fibrelormusculare ale flexorului lung al halucelui.2. Extirparea mnunchiului vasculo - nervos tibial anterior:

a. se aeaz extremitatea cu suprafaa ei anterioar n sus;b. incizia longitudinal a pielii de la nivelul unui punct localizat ntre capul peroneului i

tuberozitatea tibiei la o distan egal ntre cele dou maleole;c. cu un bisturiu sau cuit, pe ntrega linie de incizie, se secioneaz esutul subcutanat i

fascia superficial;d. n poriunea de mijloc a inciziei se secioneaza cu o foarfeca sau cu un cuit, fibrele

muchiului tibial anterior pn la membrana interosoas; se descoper o parte a mnunchiuluivasculo - nervos tibial anterior;

e. printr-o disecie fin sau mai puin fin se separ masele musculare regionale nporiunea superioar i tendoanele n partea inferioar, astfel nct se evideniaz toat lungimeamnunchiului vasculo - nervos tibial anterior;

f. se secioneaz transversal prin poriunea inferioar a mnunchiului vasculo - nervos tibialanterior; se trage mnunchiul n jos i se secioneaz mpreun cu o poriune din muchii adiacenii membrana interosoas; captul superior al mnunchiului vasculo - nervos devine liber i setrage n jos;3. Extirparea blocului tisular mpreun cu vasele dorsale ale piciorului:

a. se traseaz un dreptunghi de 3 4 cm lrgime n partea dorsal a piciorului, extinzndu-se de la partea inferioar a inciziei tibiale anterioare, pn n poriunea proximal a primului spatiuinterosos;

b. la nivelul dreptunghiului se secioneaz pielea, esutul subcutanat, fascia superficial,tendoanele i muchii din regiune precum i fascia profund. Mai nou, se secioneaz pn la faadorsal a oaselor regiunii;

9c. cu un bisturiu sau cuit se excizeaz ntregul bloc tisular, se ndeprteaz toate esuturilemoi de pe linia osoas; vasele se afl n profunzimea acestei regiuni;4. Extirparea blocului tisular ce conine vasele plantare mediale i laterale:

a. se aeaz extremitatea cu faa posterioar n sus;b. se traseaz pe plant un dreptunghi folosind urmtoarele repere anatomice: linia

posterioar a maleolei mediale, partea medial a piciorului, baza oaselor metatarsiene i partealateral a piciorului. Limita transversal poate fi determinat aproximativ, mprind planta n cinci;

c. la nivelul dreptunghiului se secioneaz pielea, esutul subcutanat, aponevroza plantar ifascia, muchii regionali i tendoanele. De fapt se taie pn la suprafaa oaselor din regiuneaplantar;

d. cu o disecie fin se ndeprteaz ntregul bloc tisular pentru a se realiza expunerea nntregime a oaselor i a ligamentelor;

e. blocul tisular se mparte printr-o seciune longitudinal: jumtatea medial reprezintblocul tisular al vaselor plantare mediale iar jumtatea lateral reprezint blocul tisular al vaselorplantare laterale;5. Recoltarea fragmentelor de piele, esut moale i os (dac este cazul), cu arii de ulceraie,necroz sau infecie;6. Toate esuturile excizate se fixeaz n formol 10% o noapte. Mnunchiurile vasculo - nervoasese prind n ace pe o plac de plut;7. Dup ce mnunchiurile vasculo - nervoase au fost fixate bine, se secioneaz transversal lafiecare 4 5 mm i se examineaz cu atenie peretele i lumenul vaselor;

Descrierea piesei:1. tipul amputaiei; mrimea extremitii;2. lungimea i circumferina;3. aspectul pielii: ulcere (localizare, mrime, extindere), hemoragie, dermatit de staz;4. esutul subcutanat; muchi; oase i articulaii;5. aspectul arterelor i venelor mari; prezena aterosclerozei (gradul), trombozei, etc;

Fig. 4. Amputaii pentru boli vasculare ocluzive. Seciuni pentru histologie (adaptat dupAckermann).

Seciuni pentru histologie:

10

1. piele: o seciune;2. arterele i venele mari, nervii, o seciune de la fiecare nivel;3. muchii scheletici, o seciune de la fiecare nivel;4. oase i articulaii, o seciune de la fiecare nivel.

12.2 Amputaia pentru tumori osoaseOrientarea piesei:

1. nainte de amputaie se studiaz radiografiile;

2. Se msoar lungimea i circumferina (inclusiv msura circumferinei la nivelul tumorii, dacaceasta este vizibil sau cunoscut);3. Determinarea prezenei, poziiei i dimensiunilor biopsiei;4. Se cerceteaz grupele majore de ganglioni limfatici, se identific i se aseaz n vase separate;5. Cu un fierstru electric se secioneaz transversal marginea proximal a osului;6. Se nltur toate esuturile moi (pn la periost) din jurul osului implicat cu un bisturiu, forceps ifoarfeci. nainte de a aciona se trec n revist datele clinice i radiografiile. Dac pe radiografii saun timpul diseciei se observ extensia tumoral n esuturile moi se disec n jurul acestor arii i semenine aceasta n continuitate cu osul. Dac, din studiul radiografiei, tumora nu pare s implicearticulaia, se secioneaz prin ea; dac implic articulaia, aceasta se las intact i cu unfierstru (electric) se face o seciune transversal n osul adiacent neimplicat, la aproape 5-10cm de articulaie. Dac exist o incizie anterioar se iau mostre pentru examenul histologic de-alungul ntregii linii de incizie;7. Se secioneaz longitudinal cu un fierstru (electric) fragmentul de os obinut. n cele mai multecazuri se prefer mprirea fragmentului ntr-o jumtate anterioar i una posterioar; n altecazuri se recomand seciuni sagitale, laterale i oblice. Tipul de os implicat i localizarea tumoriipot determina care plan de seciune d cele mai multe informaii;8. Se examineaz seciunile, se efectueaz dou seturi de fotografii Polaroid; pe unul din ele seidentific locul seciunilor care au fost fcute;9. Se examineaz n lumin fluorescent dac nainte de amputaie a fost administrat tetraciclin(pentru a descoperi focare satelite);10. Se fac seciuni paralele cu fierstrul (electric), tind felii de aprox. 5 mm grosime; seefectueaz radiografii ale seciunilor; din piesele osoase rmase se efectueaz seciuni adiionalecare se fotografiaz;11. Se disec repede esuturile moi care au fost detaate de osul implicat. Se secioneaz sagitalcu un fierastru toate oasele mari care se afl n poriunea stng a fragmentului i seexamineaz cu atenie cutnd alte leziuni sau focare tumorale. Se deschid articulaiile mari i seexamineaz atent;

Descrierea piesei:1. Tipul amputaiei; dimensiunile extremitii;2. Lungimea i circumferina extremitii, inclusiv circumferina la nivelul tumorii;3. Aspectul, poziia i dimensiunile locului de biopsie;4. Caracteristicile tumorii:

a. localizare; osul implicat: diafiza, metafiza sau epifiza; medulara, corticala sau periostul;dac este prezent linia epifizar i dac tumora trece de ea; dac tumora afecteaz cartilajularticular i cavitatea articular; dac se extinde n esuturile moi; dac tumora ridic periostul; dacincizia anterioar este prezent i dac se evideniaz extensia tumorii de-a lungul ei;

b. trsturile tumorale: mrime, form, culoare, limite, consistent; dac pare a fi formatdin os, cartilaj, esut fibros sau mixoid, cu modificri chistice, hemoragice sau necroz;

c. distana tumorii fa de marginea osoas a rezeciei;5. Aspectul la distan de tumor: eventuale leziuni satelite observate ca focare fluorescente la

11

examinarea anterior;6. Aspectul extremitii restante dac este anormal: piele, esut adipos subcutanat, muchi, vase inervi mari, alte oase, articulaii;7. Numrul ganglionilor limfatici gsii i aspectul lor;

Seciuni pentru histologie:1. Tumora: 4 seciuni sau mai multe n funcie de mrime i extensie. Se recolteaz din toate ariilecare macroscopic au aspect diferit. Pe ct posibil, seciunile efectuate trebuie s includ periferiatumorii, cortexul adiacent, mduva, linia epifizar, cartilajul articular, periostul i esuturile moi;2. Locul inciziei anterioare (dac este prezent): se fac seciuni pe tot parcursul lui;3. Seciuni din osul macroscopic neafectat, la jumtatea distanei dintre tumor i marginearezeciei. Dac tumora prinde captul superior al osului se efectueaz seciuni din poriuneamijlocie a osului proximal;4. Marginea osoas a rezeciei, un fragment;5. Se recolteaz din orice arie de aspect anormal, oriunde n os, esut moale sau piele;6. Ganglionii limfatici: dac macroscopic sunt normali se iau numai cei reprezentativi; dacmacroscopic sunt anormali sau dac exist suspiciuni clinice de metastazare ganglionar se puntoi n lucru.

12.3 Amputaia pentru tumori de esuturi moiOrientarea piesei:

1. Se trec n revist studiile imagistice (CT, RMN) efectuate anterior amputaiei;2. Se msoar lungimea i circumferina extremitii inclusiv la nivelul tumorii;3. Se determin aspectul, poziia i dimensiunile locului biopsiei anterioare;4. Se cerceteaz grupul major de ganglioni limfatici, se identific i se aeaz n vase separate.5. Se secioneaz pielea i se incizeaz cu atenie esutul adipos subcutanat, muchii, arterele ivenele majore, nervii din jurul tumorii evitnd secionarea ultimilor. Dac este necesar se folosetedrept ghid un atlas de anatomie. Se determin ct mai clar posibil relaia tumorii cu urmtoarelestructuri: piele, esut adipos subcutanat, muchi, artere, vene, nervi, periost, os. Dac este cazulse aplic marcaje pe piesele anatomice majore.6. Dup ce toate marginile tumorale au fost determinate se excizeaz ntreaga arie cu un bisturiusau cu o foarfec, lsnd o margine de esut normal;7. Se contureaz dou opiuni, ele fiind valabile pentru fragmentul astfel obinut: prima esteutilizat n majoritatea cazurilor. n ambele opiuni, dac este prezent locul inciziei anterioare, seiau mostre pentru examenul histologic.

a. se mparte tumora n felii cu un cuit lat i ascuit; se continu disecia cu bisturiul,foarfeca sau forcepsul pentru a determina interaciunile tumorii cu structurile menionate anterior;se aeaz n formol 10% fragmentele recoltate din arii diferite, 24 ore;

b. se aeaz ntregul fragment ntr-un vas larg ce contine formol 10%, se acoper cu unprosop, se las n frigider la 40C o noapte; cu un cuit mare i ascuit se efectueaz seciuniparalele; se fac 2 fotografii Polaroid i pe una din ele se identific locul seciunilor;8. La nivelul extremitilor restante se secioneaz rapid esuturile moi, cutnd alte focaretumorale sau alte leziuni;9. Cu fierstraul se secioneaz longitudinal oasele principale; se practic o seciune prin aria ncare osul este n contact cu esutul moale tumoral; se examineaz extensia tumoral sau alteleziuni;10. Se deschid articulaiile principale i se examineaz.

Descrierea piesei:1. Tipul amputaiei; dimensiunile extremitii;2. Lungimea i circumferina extremitii, inclusiv circumferina la nivelul tumorii;3. Aspectul, poziia i dimensiunile locului biopsiei anteriore;4. Caracteristicile tumorale:

a. localizarea primar: esutul adipos subcutanat; compartimentele musculare (care anume);

12

fascii;b. extensia tumoral n relaie cu pielea, esutul adipos subcutanat, fascia profund,

muchiul, periostul, osul, articulaia, vasele i nervii (specificndu-se care); prinderea vaselor saunervilor de ctre tumor;

c. dac incizia anterioar este prezent, i dac este evideniat o extensie tumoral de-alungul ei;

d. mrimea (n trei dimensiuni), forma, culoarea, margini (ncapsulat, nodular, infiltrativ),consistena, modificri secundare (chisturi, necroz, hemoragie);

e. prezena de modificri mixoide, focare de calcificare, cartilaj sau os;f. distana cea mai scurt de la tumor la marginea rezeciei;

5. Aspectul extremitii restante, dac este anormal; pielea, esutul adipos subcutanat, muchii,vasele mari i nervii, osul (invazie tumoral, osteoporoz, mduva osoas), articulaiile(osteoartrita);6. Aspectul i numrul ganglionilor limfatici gsii.

Seciuni pentru histologie:1. Tumora: 4 seciuni sau mai multe n funcie de mrime i extindere. Se recolteaz din toateariile care macroscopic sunt diferite; pe ct posibil seciunile efectuate trebuie s includ periferiatumorii i esutul adipos din jur, pielea, periostul, vasele i/sau nervii.2. Locul inciziei anterioare, dac exist, se pune n lucru pe toat lungimea;3. Ganglionii limfatici: dac macroscopic sunt normali, se recolteaz cei mai reprezentativi; dacmacroscopic sunt anormali sau dac exist suspiciune clinic de metastaze ganglionare, se puntoi n lucru;4. Marginile proximale ale rezeciei, cte o seciune din esutul adipos subcutanat i muchi (pieleai osul, dac este necesar).

13. FETUS -- avorton.Descrierea piesei:

1. Sex, greutate, perimetrul cranian, toracic i lungimea piciorului.2. Luna aproximativ de gestaie - dup lungimea ftului.3. Condiii generale: bine pstrat, macerat.4. Anomalii interne i externe.5. Cordonul ombilical: aspect, numrul vaselor.6. Placenta - vezi descrierea anterioar.

Seciuni pentru histologie:1. Embrion mic: seciune sagital n funcie de talie (1/2).2. Ft mare: un fragment din pulmon, stomac (inclusiv coninut gastric), rinichi, etc.3. Placenta - vezi descrierea anterioar.

14. FICATOperaiile fcute pe ficat includ: rezecia n "V", rezecia segmental, lobectomia dreapt

extins i formal i lobectomia stng, trisegmentectomia (rezecia ambelor segmente lobaredrepte i a segmentului medial al lobului stng) i hepatectomia total, urmat de transplanthepatic.Delimitarea segmentelor hepatice este dificil n piesa de excizie i uneori este necesarconsultarea cu chirurgul pentru orientarea piesei.

Orientarea piesei:1. Se msoar i se cntrete piesa;2. Pentru tumorile parenchimului hepatic: se coloreaz cu tu de China marginile chirurgicale i setaie seciuni paralele, de 1 cm, ntr-un plan ce corespunde n mare seciunilor fcute la CT, dac afost folosit investigaia;3. Pentru tumorile ductelor biliare mari: se identific toate ductele biliare i marginile chirurgicale

13

vasculare (cu ajutorul chirurgului, cnd este necesar); se palpeaz ductele biliare pentru zoneleindurate; se deschid ductele mari longitudinal cu foarfeca; dup ce se fac fotografii se secioneazductele perpendicular pe axul lung; se caut limfoganglionii biliari.

Descrierea piesei:1. Mrimea i greutatea piesei;2. Aspectul suprafeei capsulare;3. Pentru tumori ale parenchimului hepatic: mrimea, culoarea, consistena, marginile, relaia cusuprafaa capsular, vasele mari (vena port i hepatic) i arborele biliar; distana fa demarginile chirurgicale; dac sunt multiple; aspectul ficatului non-tumoral (congestie, semne deobstrucie biliar, ciroz);4. Pentru tumori ale ductelor biliare mari: la fel ca la punctul 2., urmrindu-se n plus: existenacomponentei papilare intraductale, a ariilor de stenoz sau dilataie ductal, prezena de litiazbiliar;5. Vezica biliar: dac este prezent (vezi instructiunile de la colecistectomie); relaia cuparenchimul hepatic sau cu tumora de ducte biliare;6. Limfoganglionii biliari: numr, mrime i aspect.

Sectiuni pentru histologie:1. Tumora: 4 seciuni sau mai multe n funcie de mrime. Se prelucreaz din toate zonelemacroscopic diferite. Dac sunt prezeni noduli se iau fragmente din fiecare (maxim 5). Dac nueste foarte mare tumora de ducte biliare se pune n lucru n ntregime;2. Marginile chirurgicale: se iau din zonele ce par macroscopic cele mai apropiate de tumor. Incazul tumorii de ducte biliare mari, una din seciuni trebuie s conin ductele biliare i vasele dinmarginea chirurgical;3. Ficatul non-neolplazic: cte o seciune din poriunea distal i proximal fa de tumor;4. Vezica biliar: o seciune (cnd este prezent);5. Limfoganglionii n ntregime (cnd sunt prezeni).

15. GANGLION LIMFATIC15.1 BiopsieOrientarea piesei:

1. Dac ganglionul este primit n stare proaspt, se taie seciuni perpendiculare de la 2 la 3 mmn axul lung i:

a. se ia o poriune mic pentru cultur dac suspectm o boal infecioas;b. se fac patru amprente de pe suprafaa de seciune pe lame curate cu alcool; se fixeaz

cu metanol i se coloreaz cu Giemsa, Papanicolau, hematoxilin- eozin i Wright.c. dac se suspecteaz boli limfohematice se trimite esutul pentru markeri celulari (flow

cytometry), citogenetic i genetic molecular (vezi instruciunile).d. restul de esut, se fixeaz n formol 10% pentru examen histologic.

2. Dac proba este primit deja fixat n formol 10% , se taie n seciuni de 3mm.Descrierea piesei:

1. Se precizeaz dac limfoganglionul primit a fost adus proaspt sau fixat.2. Dimensiunile limfoganglionului i aspectul capsulei.3. Aspectul suprafeei de seciune: culoare, nodularitate, hemoragie sau necroz.

Seciuni pentru histologie:1 3 seciuni transversale, n funcie de talia limfoganglionului, incluznd cel puin capsula.

15.2 Disecia limfoganglionilor instruciuni generaleOrientarea piesei:

1. Se disec ganglionul coninut n grsimea organului aflat n stare proaspt, folosind pense i

14

foarfeci ascuite. Se disec grsimea ct mai aproape de peretele organului; aici este locul undesunt localizai ganglionii. Acetia se mpart n grupe n funcie de indicaiile specifice.2. Sunt posibile dou opiuni:

a. se caut n grsime ganglionii n piesa proaspt, sub o lumin puternic, cu ajutorulfoarfecelor, penselor i bisturiului. Se evit zdrobirea ganglionilor prin palpare dur. Dac nu suntidentificai destui ganglioni se ia legtura cu anatomo - patologul ef sau cu chirurgul;

b. se fixeaz n formol 10% sau soluie Carnoy pe timpul nopii i se caut ganglionii a douazi. Este de preferat cel de-al doilea fixator, ntruct el ndeprteaz grsimea ntr-o oarecaremsur.

Descrierea piesei:1. Numrul ganglionilor din fiecare grup.2. Dimensiunea celui mai mare ganglion din fiecare grup.3. Aspect, dac este n mod evident afectat de o tumor.

Seciuni pentru histologie:1. Toi ganglionii vor fi trimii pentru examen histo - patologic.2. Limfoganglionii mici (pn la 3 mm grosime, dup ndeprtarea grsimii) sunt trimii ca un singurbloc.3. Mai multe grupe de ganglioni mici pot fi trimise n acelai bloc (caset).4. Ganglionii mai mari sunt secionai n dou sau trei felii dac este necesar. O seciune trebuietrimis pentru fiecare din ganglionii mai mari.5. Restul se pstreaz n formol 10%, identificat corespunztor ca aparinnd grupului ganglionar.

15.3 Limfoganglioni axilariVezi mastectomia.

15.4 Limfoganglioni inghinali1. Toi ganglionii limfatici sunt trimii ca un singur grup, dac chirurgul nu i-a trimis separai pe ceisuperficiali de cei profunzi. Trebuie gsii minimum 12 ganglioni limfatici.2. O seciune transvers a venei safene interne va fi trimis pentru examen histologic.

15.5 Limfoganglioni cervicaliDisecia standard radical include ndeprtarea ganglionilor limfatici cervicali, muchiul

sterno cleido mastoidian (m. scm), vena jugular intern, nervul spinal accesor i glandasubmaxilar; coada parotidei este uneori inclus.

n disecia radical modificat (cunoscut ca disecia Bocca), m. scm, nervul spinal accesori vena jugular intern sunt omise.

n disecia radical extins a gtului, n afar de structurile ndeprtate n operaia standard,se excizeaz i ganglionii retrofaringieni, paratraheali, parotidieni, suboccipitali i ganglioniimediastinali superiori.

n disecia regional a gtului (parial sau selectiv) se ndeprteaz numai staiaganglionar bnuit a fi prima metastazat.

Instruciunile ce urmeaz se refer la disecia standard radical a gtului i trebuiescmodificate pentru celelalte trei. Din cauza lipsei delimitrilor anatomice n procedurile modificate iregionale, ncadrarea ganglionilor limfatici n anumite grupe va fi fcut de chirurg. Acelai lucru seaplic i n cazul ganglionilor limfatici din afara grupelor, ndeprtai prin operaii extinse.

Orientarea piesei:1. Se orienteaz proba i se mparte n grupul submaxilar, platisma, m. scm, vena jugular interni ganglionul coninut n grsime.2. Se mpart ganglionii limfatici n 6 grupe n funcie de apartenena lor la partea superioar sauinferioar a probei i de relaia lor cu m. scm. Trebuie gsii un minimum de 40 de ganglioni

15

limfatici*.Descrierea piesei:

1. Locul i tipul primului neoplasm.2. Lungimea m. scm.3. Se precizeaz dac este inclus vena jugular, lungimea ei i dac este invadat de tumor.4. Prezena tumorii n ganglionii limfatici, glanda submaxilar, esut moale ori muchi.5. Dimensiunea celui mai mare ganglion.

Seciuni pentru histologie:1. Ganglionii limfatici cervicali supero - anteriori, cel puin un fragment.2. Ganglionii limfatici cervicali jugulari superiori, cel puin un fragment.3. Ganglioni limfatici cervicali supero - posteriori, cel puin un fragment.4. Ganglioni limfatici cervicali infero - anteriori, cel puin un fragment.5. Ganglioni limfatici cervicali jugulari inferiori, cel puin un fragment.6. Ganglioni limfatici cervicali infero - posteriori, cel puin un fragment.7. Gland submaxilar, cel puin un fragment.8. Ven jugular, cel puin un fragment.9. Muchi sterno- cleido- mastoidian, cel puin un fragment.10. Gland tiroid dac este prezent, cel puin un fragment.

*Ali anatomo- patologi folosesc o schem alternativ n care ganglionii limfatici suntmprii n 5 regiuni: anterioar( submental i submandibular), jugular superioar, jugularmedie, jugular inferioar i posterioar ( triunghiul posterior).

16

Fig. 5. Disecia radical a limfoganglionilor cervicali (adaptat dup Ackermann).

15.6 Limfoganglioni retroperitoneali1. Pentru evaluarea ct mai corect a acestei probe este esenial ca chirurgul s mpartganglionii limfatici pe grupe n timpul diseciei i s le trimit la laborator n containere separate. ncele mai multe spitale, chirurgii urologi mpart ganglionii limfatici dup cum urmeaz:

- suprahilari (deasupra arterei renale);- inter - aorto - cavi superiori;- pericavi;- periaortici;- iliaci comuni (excizai de obicei numai cei de pe partea tumorii);

17

2. Dac proba este trimis ca o singur pies, este necesar s se identifice cu ajutorul chirurguluimarginile superioare i inferioare i regiunile peri - aortice i pericave. Cnd acest lucru estestabilit, ganglionii limfatici pot fi mprii n urmtoarele grupe:

- periaortici superiori;- periaortici medii;- periaortici inferiori;- pericavi superiori;- pericavi mijlocii;- pericavi inferiori;- iliaci comuni ( se specific partea);

3. Dac chirurgul nu este prezent sau nu poate orienta piesa, toi ganglionii limfatici sunt trimii caun singur grup. Trebuie gsii cel puin 25 ganglioni limfatici.

Fig. 6. Disecia limfoganglionilor retroperitoneali (adaptat dup Ackermann).

16. GLANDA MAMAR16.1 Biopsia i excizia local a unei mase palpabileSe descrie dup o incizie circumareolar (de preferat pentru motive estetice) sau dup o

incizie radial cu prelevarea parial a leziunii (biopsie incizional) sau a ntregii formaiuni culimita periferic de esut normal (biopsie excizional sau lumpectomie), ultima putnd fi asociat

18

cu prelevare de ganglioni axilari.Orientarea piesei:

1. Se msoara talia formaiunii prelevate; dac depete 50g se precizeaz i greutatea;2. Se usuc folosind o hrtie de filtru, se aplic tu deChina pe suprafa i se usuc, din nou, cu ohrtie de filtru;3. Dac este necesar, se radiografiaz piesa;4. Se fac seciuni de 3 4 mm grosime (fragment de maximum 3 cm; dac fragmentul prelevateste mai mare, se taie n dou, se fixeaz 1 2 ore n formol 10% i aezndu-se cu suprafaa deseciune n jos, se fac seciuni sagitale;5. Dac este necesar, se preleveaz un fragment pentru studiul receptorilor hormonali.

Descrierea piesei:Talie n trei dimensiuni, consistena piesei, aspectul suprafeei de seciune (fibroz, chisturi,

talie, numr coninut) calcificri, mase tumorale, (talie n trei dimensiuni, coloraie, margini,consisten, necroz, distan de marginile chirurgicale).

Seciuni pentru histologie:1. Piesele mici - n totalitate;2. Piesele mai mari - cel puin 2/3 din esutul mamar (fr esut adipos), incluzndu-se oriceleziune vizibil macroscopic i marginile chirurgicale date cu tu de China.

16.2 Excizia direcionat mamografic a glandei mamareOrientarea piesei:

1. Radiografierea ntregii piese;2. Msurarea piesei;3. Aplicarea tuului de China (vezi anterior);4. Secionarea prin planul ecuatorial la interval de 3 4 mm;5. Radiografierea fragmentelor i etichetarea acestor radiografii;6. Dac tumora este suficient de vizibil sau are talie suficient se preleveaz un fragment pentrustudiul receptorilor hormonali (dac tumora nu se vede cu ochiul liber, nu se trimite un fragmentpentru analiza receptorilor).

Descrierea piesei:1. Talie n trei dimensiuni, consistena piesei;2. Aspectul suprafeei de seciune (fibroz, chisturi, talie, numr, coninut) calcificri, masetumorale, (talie n trei dimensiuni, coloraie, margini, consisten, prezena de necroz, distan demarginile chirurgicale).

19

Fig. 7. Excizie direcionat mamografic. Seciuni pentru histologie (adaptat dup Ackermann).

Seciuni pentru histologie:1. Se pune n lucru n totaliate i se numeroteaz ca n cazul radiografiilor.

16.3 MastectomieExist mai multe proceduri. Mastectomia radical Halsted este aproape abandonat; const

n ndeprtarea complet a parechimului glandular mamar, a estului adipos nconjurtor isubiacent, a muchilor pectorali mici i mari i a coninutului axilar n continuitate i n bloc.

Mastectomia radical modificat (mastectomia extins simpl i mastectomia total) constn ndeprtarea esutului mamar inclusiv prelungirea axilar, mpreun cu mamelonul, a pieliinconjurtoare i de cantiti variabile din esutul adipos de susinere din axila profund, mpreuncu limfoganglionii prezeni. Muchii pectorali sunt pstrai.

Mastectomia simpl const n ndeprtarea n ntregime (sau aproape n ntregime) aesutului mamar, a mamelonului i de cantiti variabile de piele nconjurtoare.

Mastectomia subcutanat include esut mamar fr a fi acoperit de piele sau de mamelon ifrecvent, fr prelungirea axilar.

In cadranectomie se ndeprteaz o poriune a snului corespunztoare unuia dintre celepatru cadrane, asociat frecvent cu ndeprtarea coninutului axilar.

Tilectomia (biopsie excizional) const n ndeprtarea unei mase tumorale n totalitate,mpreun cu cantiti variabile de esut mamar nconjurtor.

In sfrit, mastectomia supraradical (doar cu o valoare istoric) const dintr-o mastectomieradical asociat cu rezecarea de fragmente din peretele toracic: stern, coastele nr. 2, 3, 4, 5,esut conjunctiv subpleural care conine vasele mamare interne i limfoganglioni. Pleura poate fi

20

prezent n prelevat.

Orientare: prima zi.1. Cntrirea prelevatului;2. Orientarea: pentru mastectomia radical se utilizeaz grsimea axilar ca marker al priilaterale i secionarea chirurgical a muchilor ca marker al prii superioare. Se aeaz pe masade disecie cu partea posterioar n sus, cu punctul cel mai inferior spre medic, astfel nct mediculs fie aezat n spatele piesei. De notat c la jonciunea dintre treimea superioar i treimea mediea muchiului pectoral mare fibrele musculare merg n direcie orizontal.3. Disecia grupului de ganglioni este n funcie de intervenia chirurgical:

Mastectomia radical (rar practicat dar inclus din motive istorice i pentru c estecomplet).

a. Aranjarea muchiului pectoral i a coninutului axilar n poziie anatomic utilizeaz caghid fibrele musculare ale pectoralului mic. Coninutul axilar care este, uneori, parial detaat demuchi n timpul operaiei cnd sunt aranjate cu grij, vor forma o margine liniar de masaadipoas care se extinde n sus i lateral ncrucind suprafaa muchiului micul pectoral;

b. Utiliznd muchiul pectoral minor ca ghid se mparte axila n trei segmente:- nivelul I (inferior), pn la marginea inferioar a muchiului;- nivelul II (mediu), ntre marginea superioar i inferioar a muchiului;- nivelul III (superior), deasupra marginii superioare a muchiului.

Se preleveaz separat i se fixeaz o noapte n soluie Carnoy, preferat deoarece pelng fixare dizolv i grsimea;

c. Se ndeprteaz muchiul micul pectoral i se caut limfoganglionul interpectoral Rotter,gsibil, de obicei, lng marginea lateral a suprafeei posterioare a muchiului marele pectoral.Dac limfoganglionul nu apare se preleveaz testul adipos de la acest nivel;

d. Se ndeprteaz muchiul marele pectoral i se caut o invazie tumoral la acest nivel.Mastectomia radical modificat.a. Se separ esutul axilar de sn;b. Se mparte esutul axilar ntr-o jumtate superioar i una inferioar i se fixeaz peste

noapte n containere separate.4. Se aeaz prelevatul cu pielea n sus i cu poziia orei 6 ct mai aproape de

anatomopatolog ( ca i cum ar fi fa n fa cu pacientul).5. Se evalueaz aspectul suprafeei externe i se msoar; se palpeaz masele tumorale saunodularitile; cu un creion marker rezistent la ap, se traseaz o linie vertical care trece prinmamelon i o alta perpendicular pe ea, tot prin mamelon, mprind astfel snul n patru cadrane:supero-extern, infero-extern, infero-intern i supero-intern.6. Se ndeprteaz mamelonul i areola utiliznd foarfecele, scalpelul, forcepsul, etc. i se fixeazseparat peste noapte.7. Cu un cuit cu lama lung se taie longitudinal snul n felii de 2 cm grosime; una dintre seciuniva trece exact prin linia median desenat anterior (care separ cele dou jumti: medial ilateral). Se etaleaz fragmentele n ordine pe suprafaa plan, meninnd orientarea: seexamineaz fiecare fragment cu atenie; se fotografiaz sau se examineaz radiologic dac estecazul; se iau fragmentele pentru studiul receptorilor hormonali, dac este cazul; se fixeaz toatefragmentele peste noapte pstrnd orientarea prin aezarea prilor plane ntr-un vas lung(preferabil) sau nirndu-le mpreun.

Orientare: a doua zi.

21

Fig. 8. Schema limfoganglionilor glandei mamare. Seciuni pentru histologie (adaptat dupAckermann).

1. Limfoganglionii (de la mastectomia radical sau radical modificat): din esutul axilar se diseci se preleveaz toi nodulii albi; se gsesc minim 20 de limfoganglioni n mastectomia radicaluzual.2. Mamelonul, dac este ridicat dup fixare, se fac seciuni transversale cu pielea; dac esteretractat sau invertit se fac mai multe seciuni perpendiculare pe suprafaa pielii prin mamelon iareol, paralele, de 2 3 mm grosime.3. Seciunile glandei mamare se reexamineaz i se fac noi seciuni dac este necesar.

Descrierea piesei: (este preferabil s se fac note n timpul examinrii piesei din prima zi is se dicteze cazul n ntregime a doua zi).1. Partea (dreapta sau stnga) i tipul de mastectomie;2. Structurile incluse n prelevat i enumerarea lor: piele, mamelon, sn, muchiul marele i miculpectoral, esut axilar, i structuri ale peretelui toracic;3. Greutate i dimensiuni (lungimea cea mai mare a pielii i lungimea perpendicular pe ea);4. Aspectul suprafeei externe. Se vor urmri:

a. forma i culoarea pielii;b. localizarea i extinderea modificrilor cutanate;c. aspectul mamelonului i areolei (eroziuni, ulceraii, retracii, inversii);d. localizarea leziunii i alte trsturi care trebuiesc desemnate prin stabilirea distanei de la

mamelon i cordon, cu numerotare n direcia acelor de ceasornic;e. descrierea anomaliilor (la palpare, etc.).

5. Aspecte ale suprafeelor de seciune. Se urmresc:a. relativa cantitate de grsime i parenchim;b. ducte chistice i dilatate: talie, numr, localizare, coninut;c. mase tumorale: cadranul i distana de la mamelon, profunzimea prin piele, talie, form,

consisten, culoare, eventual necroz sau hemoragie, calcificri, ataarea lor la piele, muchi,fascie, mamelon;

22

d. limfoganglionii prezeni, numrul din fiecare grup, talia fiecrui limfoganglion din grup,talia i localizarea limfoganglionilor care conin macroscopic tumora evident.

Seciuni pentru histologie:1. Sn. Se iau trei seciuni din tumor; se preleveaz fragmente din toate leziunile notatemacroscopic sau radiografic; se ia cel puin o seciune din fiecare cadran (se utilizeaz drept ghidliniile marcate cu o zi nainte la nivel cutanat), n urmtoarea ordine: cadran superior extern,cadran inferior extern, cadran inferior intern, cadran superior intern.2. Mamelon. - vezi mai sus.3. Muchiul marele pectoral (n mastectomii radicale). Se ia o seciune din orice zon anormalmacroscopic sau dac nu se gsete, din aria cea mai apropiat de tumor.4. Limfoganglioni: toi limfoganglionii trebuiesc prelevai; limfoganglionii mici sunt pui n totalitate;limfoganglionii peste 5 mm n diametru sunt secionai; dac esutul adipos axilar este modificatmacroscopic se preleveaz i de aici fragmente; ordinea numerelor va fi urmtoarea:

- mastectomia radical: nivel 1 (axilar inferior), nivel 2 (axilar mediu), nivel 3 (axilar nalt),limfoganglionul interpectoral (Rotter) sau dac nu se evideniaz, esutul adipos de la acest nivel.

- mastectomia radical modificat: jumtatea inferioar, jumtatea superioar (serecomand a nu se folosi termenele utilizate la mastectomia radical).

ALGORITM DE DIAGNOSTIC ANATOMO PATOLOGIC:

UNITATEA SANITARALOCALITATEA

BULETIN DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGICNR: ---------------------------------------------- din DATA: ------------------------------------------

Nume: ------------------------------- Prenume: ------------------------------------------------------------Varsta---------- Sex------- CNP----------------------------------------------------------------------------Nr. Foaie de Observatie -----------------------------------------------------------------------------------Localitatea ---------------------------------------------------------------------------------------------------Diagnostic clinic---------------------------------------------------------------------------------------------Alte informatii clinice relevante---------------------------------------------------------------------------Sectia------------------------------------------------------------------------------------------------------

23

EXAMEN MACROSCOPICNumar de piese: ------------------------Fixat nefixat sectionat nesectionatTipul:TumorectomieSectorectomieMastectomieAlt tipNespecificatPrelevarea limfoganglionilor: (ggl limfaticineprelevati, doar limfogangl santinela,limfoggl santinela si disectia axilei, disectiaaxilei)Dimensiunea piesei:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dimensiunea tumorii: cea mai mare--------Lxl---------------Unica multiplaRelatia cu margineaprofunda-------------------------------------

LocalizareaDreaptaStangaBilateralaNespecificata

cadranul supero-externcadranul infero-externcadranul supero-interncadranul infero-interncadranul centralnespecificat

Aspectul tumorii:------------------------------------------Culoare ----------------------- Consistenta--------------------- Gradul de delimitare fata detesuturileadiacente-------------------------------------------------------------------------------Relatia cu marginilechirurgicale---------------------------------Ganglioni limfatici:Numarul: -------------------------Localizarea(daca este specificata de chirurg):-----------------

24

EXAMEN MICROSCOPICTipul histologic in conformitate cu clasificarea OMS 2003

25

Tumorile epitelialeCarcinomul ductal infiltrativ,

NOS-Carcinomul mixt-Carcinomul pleomorf-Carcinomul cu celule gigantede tip osteoclastic-Carcinomul cu trsturicoriocarcinomatoase-Carcinomul cu trsturimelanocitareCarcinomul lobular infiltrativCarcinomul tubularCarcinomul cribriform infiltrativCarcinomul medularCarcinomul mucinos i alte

tumori cu mucinabundent:

-Carcinomul mucinos-Chistadenocarcinomul icarcinomul mucinos cu celulecolumnare-Carcinomul cu celule n ,,inelcu peceteTumorile neuroendocrine:-Carcinomul neuroedocrin solid-Tumora carcinoid atipic-Carcinomul cu celule mici/cucelule n ,,bob de ovz-Carcinomul neuroendocrin cucelule mari.Carcinomul papilar infiltrativCarcinomul micropapilarinfiltrativ

Carcinomul apocrin infiltrativCarcinomul metaplazic:-Carcinomul metaplazic purepitelial-Carcinomul scuamos infiltrativ-Adenocarcinomul cumetaplazie cu celule fusiforme-Carcinomul adenoscuamos-Carcinomul mucoepidermoid-Carcinomul metaplazic mixt

epitelial/ mezenchimalCarcinomul cu coninut abundent

n lipideCarcinomul secretorCarcinomul oncocitarCarcinomul adenoid-chisticCarcinomul cu celule acinareCarcinomul cu celule clare cu

coninut abundent nglicogen

Carcinomul sebaceuCarcinomul inflamatorNeoplazia lobular carcinom

lobular isLeziuni proliferative intraductale:- Hiperplazia ductal fr atipii- Atipia epitelial plat- Hiperplazia ductal atipic- Carcinomul ductal n situCarcinomul microinvazivNeoplasmele papilareintraductale:

- Papilomul central- Papilomul periferic- Papilomul atipic- Carcinomul papilar intraductal- Carcinomul papilar intrachisticProliferrile epiteliale benigne- Adenozele- Adenoza sclerozant- Adenoza apocrin- Blunct duct adenosis- Adenoza microglandular- Adenoza adenomioepitelial- Cicatricea radiar sclerozant- Adenoamele- Adenomul tubular- Adenomul de lactaie- Adenomul apocrin- Adenomul pleomorf- Adenomul ductalLeziunile mioepitelialeMioepiteliozaAdenoza adenomioepitelial

AdenomioepiteliomulMioepiteliomul malignTumorile mezenchimaleHemangiomulAngiomatozaHemangiopericitomulHiperplazia stromalpseudoangiomatoasMiofibroblastomulFibromatoza (agresiv)Tumora miofibroblasticinflamatorieLipomulAngiolipomulTumora cu celule granulareNeurofibromulSchwanomulAngiosarcomulLiposarcomulRabdomiosarcomulOsteosarcomulLeiomiomulLeiomiosarcomulTumorile fibroepitelialeFibroadenomulTumora phyllodesTumora phyllodes benignTumora phyllodes borderlineTumor phyllodes malign

Sarcomul stromal periductalcu grad jos de malignitateHamartomul mamarTumorile mamelonareAdenomul mamelonarAdenomul siringomatosBoala Paget a mamelonului

26

Gradul histologic :Formare de tubi predominant, peste 75 % 1 punct

moderat, ntre 10 75 % 2 punctesczut, sub 10 % sau absent 3 puncte

Pleomorfism nuclear discret variaie n talie i form 1 punctmoderat variaie n talie i form 2 punctemarcat variaie n talie i form 3 puncte

Mitoze 0 - 5 mitoze / 10 cmpuri mrite de 400x 1 punct6 - 10 mitoze / 10 cmpuri mrite de400x

2 puncte

peste 11 mitoze / 10 cmpuri mrite de400x

3 puncte

TOTALGrad I: 3-5 pcte/ Grad II: 6-7 puncte/ Grad III: 8-9 puncte/ Scorul nu poatefi determinat

27

Dimensiuneacomponentei invasive:cea mai mare dimensiune incmdimens aditionale in cmnu poate fi determinata

Asocierea carcinomuluiductal in situdimensiuneapattern-ul architecturalgrad nuclearnecroza

Asocierea carcinomuluilobular in situprezentneidentificat

28

Stadializarea TNM ____________________Tumora primar (T)Tx - tumora primar nu poate fi evaluatT0 - nu exist dovezi ale unei tumori primareTis - carcinom in situ

Tis (DCIS) - carcinom ductal in situTis (LCIS) - carcinom lobular in situTis (Paget) - boala Paget a mamelonului, fr tumor ( Boala Paget a mamelonului asociat cu

tumor mamar se clasific n funcie de diametrul tumorii)T1 - tumor cu diametrul maxim 2 cmT1mic - microinvazie 0,1 cm n cea mai mare dimensiuneT1a - tumor cu diametrul > 0,1 cm i 0,5 cm, n cea mai mare dimensiuneT1b - tumor cu diametrul > 0,5 cm i 1 cm, n cea mai mare dimensiuneT1c - tumor cu diametrul > 1 cm i 2 cm, n cea mai mare dimensiuneT2 - tumor cu diametrul >2 cm i 5 cm, n cea mai mare dimensiuneT3 - tumor cu diametrul > 5 cm, n cea mai mare dimensiuneT4 - tumor de orice dimensiune cu extensie direct la peretele toracic, piele:

T4a - extensie la peretele toracic, fr s includ muchiul pectoralT4b - edem (inclusiv pielea n coaj de portocal) sau ulceraia tegumentelor snului, sau

noduli cutanai satelii localizai la nivelul aceluiai sn.T4c - att T4a ct i T4bT4d - carcinom inflamatorGanglioni limfatici regionali (N)Nx - ganglionii limfatici nu pot fi evaluai (de exemplu, excizai ntr-o intervenie anterioar)N0 - fr adenopatii regionale metastaticeN1 - metastaze mobile n ganglionul(ii) axilar(i) ipsilateral(i)N2 - metastaze n ganglionii axilari ipsilaterali fixai sau n ganglionii mamari interni ipsilateraliaparent clinic (diagnosticai clinic i/sau imagistic) n absena unei metastaze evidente n ganglioniiaxilari

N2a - metastaze n ganglionii axilari ipsilaterali fixai unul de altul sau de alte structuriN2b - metastaze n ganglionii mamari interni ipsilaterali aparent clinic (diagnosticai clinici/sau imagistic) n absena unei metastaze evidente n ganglionii axilari

N3 - metastaze n ganglionii infraclaviculari ipsilaterali sau n ganglionii mamari interni ipsilateraliaparent clinic (diagnosticai clinic i/sau imagistic) n prezena unei metastaze evidente nganglionii axilari; sau metastaz n ganglionii supraclaviculari ipsilaterali cu sau fr implicareaganglionilor axilari sau mamari interni:

N3a - metastaze n ganglionii infraclaviculari ipsilaterali i n ganglionii axilariN3b - metastaze n ganglionii mamari interni ipsilaterali i n ganglionii axilariN3c - metastaze n ganglionii supraclaviculari ipsilaterali

Ganglioni limfatici regionali (pN)pNx - ganglionii limfatici regionali nu pot fi clasificai (excizai ntr-o intervenie anterioar/ nu au fost prelevai pentru examen histopatologic)pN0 - nu s-au evideniat metastaze histologic, nu s-au realizat teste suplimentare pentruidentificarea celulelor tumorale izolate

pN0(i-) - nu s-au evideniat metastaze histologic, imunomarcaj negativpN0(i+) celule tumorale izolate identificate histologic sau cu imunomarcaj pozitiv, nici un

focar > 0,2 mmpN0(mol-) - - nu s-au evideniat metastaze histologic, teste moleculare negative ( RT-PCR)pN0(mol+) - - nu s-au evideniat metastaze histologic, teste moleculare pozitive ( RT-PCR)

pN1 metastaze n 1-3 ganglioni axilari ipsilaterali sau/i n ganglionii mamari interni; metastazemicroscopice detectate n ganglionul santinel inaparent clinic

29

pN1mi micrometastaze (> 0,2 mm i < 2 mm)pN1a - metastaze n 1-3 ganglioni axilaripN1b - metastaze n ganglionii mamari interni; metastaze microscopice detectate n

ganglionul santinel inaparent clinicpN1c - metastaze n 1-3 ganglioni axilari ipsilaterali i n ganglionii mamari interni;

metastaze microscopice detectate n ganglionul santinel inaparent clinicpN2 metastaze n 4-9 ganglioni axilari ipsilaterali sau n ganglionii mamari interni ipsilaterali,aparent clinic, n absena metastazelor n ganglionii axilari

pN2a metastaze n 4-9 ganglioni axilari, cel puin una > 2 mmpN2b - metastaze n ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, n absena

metastazelor n ganglionii axilaripN3 metastaze n 10 sau mai muli ganglioni axilari sau n ganglionii infraclaviculari sau nganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, n prezena a 1 sau mai muli ganglioni axilaripozitivi, sau n peste 3 ganglioni axilari cu metastaze microscopice clinic negative n ganglioniimamari interni; sau n ganglionii mamari supraclaviculari ipsilaterali

pN3a - metastaze n 10 sau mai muli ganglioni axilari, cel puin una > 2 mm sau metastazen ganglionii infraclaviculari

pN3b - metastaze n ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, n prezena a 1 saumai muli ganglioni axilari pozitivi, sau n peste 3 ganglioni axilari i n ganglionii mamari interni cumetastaze microscopice detectate n ganglionul santinel inaparent clinic

pN3 - metastaze n ganglionii mamari supraclaviculari ipsilateraliMetastaze la distanta (M)Mx - metastazele la distanta nu pot fi evaluateM0 - fr metastaze la distantaM1 - metastaze la distanta

____Stadiu 0 - Tis N0 M0____Stadiu I - T1N0M0____Stadiu IIA - T0N1M0, T1N1M0,T2N0M0____Stadiu IIB - T2N1M0, T3N0M0____Stadiu IIIA - T0N2M0, T1N2M0, T2N2M0, T3N1M0, T3N2M0____Stadiu IIIB - T4N0M0, T4N1M0, T4N2M0____Stadiu IIIC - orice T N3M0____Stadiu IV - orice T orice NM1

Margini de rezectie chirurgicale: Se specifica marginea si distanta in mm a leziunii fata demarginea cea mai apropiata.marginile nu pot fi evaluatemargini neinteresate de carcinom invazivmargini neinteresate de carcinom ductal in situmargini interesate de carcinom invazivmargini interesate de carcinom ductal in situ

30

Invazia vaselor limfatice/venoaseAbsentaPrezentaNedeterminata

Invazia perineuralaAbsentaPrezentaNedeterminata

Invazia altor tesuturi

TegumentPerete toracic

31

Microcalcificarineidentificateprezente in carcinomul in situin carcinomul invazivin tesutul non-neoplazicprezente atat in tumora cat si in tesutul neoplazic

Alte leziuni histopatologice aditionale: ---------------------------------------------------------------------------------------

ExamenIHC

32

ER (nr lamei pe care s-arealizat)Pozitiv (% nuclei pozitivi)Negativ

PR (nr lamei pe care s-arealizat)Pozitiv (% nuclei pozitivi)Negativ

Her2/neu (nr lamei pe care s-a realizat)Scor IHCISH

33

Diagnostic final

Medic anatomopatolog:

17. GLANDELE PARATIROIDEParatiroidectomiandeprtarea glandelor paratiroide afectate se face de obicei complet, dar n

caz de hiperplazie, o poriune (aproximativ o jumtate) din gland este reinut in situsau implantat n antebra.

Orientarea piesei:1. Se cntrete cu grij fiecare gland pe o balan de mare precizie, dupndeprtarea grsimii din jur, dar naintea ndeprtrii oricrui esut paratiroidianprelevat pentru ngheare sau pentru alte seciuni.2. Se eticheteaz cu grij fiecare gland paratiroid.

Descrierea piesei:Greutate, culoare, consisten i aspect exterior al fiecrei glande.Seciuni pentru histologie:Tot esutul paratiroidian (cu excepia glandei mrite n exces, din care vor fi

luate minimum trei seciuni); se va marca cu atenie locul de prelevare.

18. GLANDA PAROTIDRezecie pentru tumoriCel mai obinuit tip de operaie este parotidectomia superficial (cunoscut i

ca lobectomie lateral: ndeprtarea lobului superficial al parotidei cu pstrarea denerv facial), parotidectomia total (ndeprtarea att a lobilor superficiali ct iprofunzi, cu sacrificarea nervului facial) i submaxilectomia total.

Orientarea piesei:1. Se badijoneaz marginile chirurgicale cu tu de China.2. Se fixeaz n totalitate sau dup secionare, n funcie de talia prelevatului.3. Se fac seciuni paralele.4. Se verific prezena de limfoganglioni intraparotidieni i prezena de nervi nparotidectomiile totale.5. Dac prelevatul include disecia radical cervical se urmresc instruciunile dincapitolul de disecie radical a limfoganglionilor.

Descrierea piesei:1. Tipul de prelevat: parotidectomia superficial, parotidectomia total fr nervfacial, parotidectomia total cu nerv facial, submaxilectomia total, precizndu-separtea operatorie.2. Tumora: talie, localizare, form, distana fa de marginea operatorie; poate fisolitar sau multipl, chistic sau solid, ncapsulat, circumscris sau prostdelimitat, cu zone de hemoragie sau necroz; se va preciza extensiaextraglandular.3. Aspectul glandei nonneoplazice .4. Aspectul limfoganglionilor intraparotidieni i extraparotidieni;

Seciuni pentru histologie:1. Tumora: 4 sau mai multe fragmente n funcie de talie; capsula sau marginiletumorale vor fi incluse obligatoriu.

34

2. Glanda non-neoplazic: 1 fragment.3. Margini chirurgicale: vezi mai sus.4. Marginile nervului facial, dac este inclus: 1 fragment.5. Limfoganglionii: dac sunt inclui.

19. INJECTAREA PIESELOR: GHID GENERALInjectarea pieselor chirurgicale poate fi folosit pentru a ilustra macroscopia ca

i pentru a asigura o bun fixare. Procedeul este foarte util pentru lobectomii,pneumectomii, cistectomii, colectomii i evisceraii pelvice.1. Se umple parial cu fixator (formol 10%) un vas mare;2. Se pregtete n mod specific fiecare pies (vezi instruciunile de la fiecare organ);3. Se pun n vas i se injecteaza cu formol 10%;4. Se adaug fixator n vas n aa fel ca nivelul su s acopere piesa;5. Pe suprafaa piesei se pun greuti adiionale;6. Se acoper vasul;7. Se fixeaz 24 de ore nainte de disecie.

20. INTESTIN GROS20.1 Colectomie pentru afeciuni non-tumoraleOrientarea piesei:

1. Se scot civa limfoganglioni i se detaeaz mezenterul ct timp piesa este ncproaspat;2. Sunt dou posibiliti n studiul intestinului, depinznd de tipul afeciunii prezente ide starea n care se afl piesa la primirea n laborator:

a. se deschide intestinul longitudinal, se fixeaz pe o plac i se las o noapten formol 10% ;

b. injectarea piesei (vezi ghidul general pentru injectare). Se evacueazmateriile fecale prin masaj extern uor. Se continu curarea cu un jet uor deformol 10% sau de ser fiziologic (nu cu ap) ndreptat spre lumenul intestinal. Uncapt al piesei se nchide, se injecteaz formol 10% apoi se nchide i cellalt capt;dac este o leziune stenozant asigurai-v c fixatorul trece de partea ngustat.Dac nu trece, piesa nu va fi bine fixat; n acest caz se deschide lumenul i seprocedeaz ca la punctul 2.a. Injectarea este util n cazul diverticulozei.3. Se fac dou fotografii tip Polaroid i se marcheaz pe una din ele locul seciunilor;4. n general se iau seciunile perpendicular pe direcia pliurilor mucoasei.

Descrierea piesei:1. Zona de intestin rezecat, lungimea i cantitatea de mezenter;2. Mucoasa: tipul leziunilor, extinderea, ulceraii (liniare sau transverse), adncimea,pseudopolipi, hemoragii, fisuri etc.3. Perei: ngroare (focal sau difuz), atrofie, fibroz, necroz;4. Seroasa: fibrin, puroi, fibroz, aderena de mezenter;5. Diverticuli: numr, mrime, localizarea n relaie cu teniile, coninut, prezenainflamaiei, hemoragiei sau a perforaiei.

Sectiuni pentru histologie:1. Din masa anormal se preleveaza seciuni reprezentative (la latitudinea anatomo-patologului);2. Limitele de rezecie proximal i distal n caz de colit (cel puin o seciune);3. Apendicele, dac este inclus n pies.

35

20.2 Colectomie pentru afeciuni tumoralePrincipalele tipuri de rezecie a intestinului gros sunt: colectomia total,

hemicolectomia dreapt (care include colonul mai sus de flexura hepatic, cecul,valva ileocecal, o parte din ileonul terminal i mezenterul corespunztor),colectomia transvers (de la flexura hepatic la cea splenic), hemicolectomiastng (de la flexura splenic la colonul sigmoid), cea anterioar joas (rectosigmoid)i rezecia abdomino - perineal (sigmoid, colon, rect i anus).

Orientarea piesei:1. se disec limfoganglionii i se ndeprteaz mezoul ct timp piesa este proaspt;2. sunt dou posibiliti pentru studiul intestinului, depinznd de mrimea ilocalizarea tumorii i de starea piesei la primirea n laborator:

a. se deschide intestinul longitudinal pe toat lungimea, ncercnd s nu setaie prin tumor; se fixeaz pe o plac i se pune n formol 10% ;

b. injectarea piesei.3. se fac dou fotografii tip Polaroid i se marcheaz pe una din ele locul seciunilorfcute;4. n cazul n care tumora este adnc penetrant se disec venele cu atenie cutndinvazia tumoral;5. n general, seciunile se iau perpendicular pe direcia pliurilor mucoasei.

Descrierea piesei:1. partea de intestin rezecat, lungimea, cantitatea de mezou;2.a. caracteristicile tumorale: mrimea (inclusiv grosimea); extinderea n jurulintestinului; forma (plat, conopidiform, ulcerat); prezena de necroz sauhemoragii; extinderea n peretele intestinal; afectarea seroasei, limfoganglionilorsatelii; evidenierea invaziei n vasele sanguine i n organele din jur;b. distana tumorii fa de linia pectinat, reflecia peritoneal, fiecare capt de

rezecie;3. alte leziuni ale intestinului i aspectul mucoasei neinvadate; se menioneazabsena polipilor;4. numrul de ganglioni gsii; dac ei par s fie invadai sau nu de tumor; mrimeacelui mai mare limfoganglion.

36

Fig. 9. Schema colectomiei tumorale. Seciuni pentru histologie (adaptat dupAckermann).

Seciuni pentru histologie:1. Tumora: cel puin 3 seciuni (extinse n tot peretele);2. Seciuni reprezentative din esutul conjunctiv subseros, din grsime i din vaselesanguine din jurul tumorii, cel puin o seciune;3. Alte leziuni ale intestinului, cel puin o seciune;4. Limita proximal de rezecie, cel puin o seciune;5. Limita distal de rezecie, cel puin o seciune;6. Intestinul dintre tumor i limita distal de rezecie (la jumtate sau la 5 cm, dupcaz), cel puin o seciune;7. Apendicele, dac este inclus n pies, cel puin o seciune;8. Limfoganglionii, n funcie de numrul lor:

a. din jurul tumorii;b. distal de tumor;c. proximal de tumor;d. de la cel mai ndeprtat punct al rezeciei (zonele din jurul vaselor

ligaturate); cel puin o seciune;9. n rezeciile abdomino - perineale: jonciunea anorectal, cel puin o seciune.

20.3 PolipectomiaOrientarea piesei:

1. Se fixeaz piesa intact n formol 10% cteva ore;2. Se msoar diametrul capului i lungimea pediculului;3. Pentru polipii cu pedicul scurt (sau fr pedicul) se identific seciunea chirurgicali se secioneaz longitudinal;

37

4. Pentru polipii cu pedicul lung (> 1 cm.) se taie o seciune transversal din pedicullang marginea de rezecie i apoi se taie polipul longitudinal, lsnd att de multpedicul ct intr n blocul (caseta) de includere;5. Dac jumtate din capul polipului are peste 3 mm, se secioneaz din parteaconvex a acestuia pn se aduce la acesat dimensiune.

Descrierea piesei:1. Dimensiunile polipului, diametrul capului i lungimea pediculului;2. Polip sesil/pediculat, ulcerat sau nu, cu suprafaa neted sau papilar, dac existchisturi la secionare transversal, dac pediculul are particulariti.

Fig. 10. Secionarea piesei de polipectomie. Seciuni pentru histologie (adaptat dupAckermann).

Seciuni pentru histologie:1. O seciune longitudinal (inclusiv cu marginile chirurgicale ale polipului fr pediculsau cu pedicul subtire);2. O seciune transversal a bazei pediculului (dac este lung);3. Apendicele, dac este inclus n pies (cel puin un fragment).

ALGORITM DE DIAGNOSTIC:

CARCINOM COLORECTALEXAMEN SI DIAGNOSTIC ANATOMOPATOLOGIC

Nume pacient .......................................................... CNP.......................................Nr. AP .........................Medic anatomopatolog.................................................................................................................................

DATE CLINICETratament anterior: chimioterapie chimioterapie + radioterapieabsent neprecizatTipul interventiei chirurgicaleColectomie:

segmentaradreapta transversala stanga sigmoidiana recto-sigmoidiana

totalaRezectie rectala: anterioara amputatie abdomino-perineala

38

tumorectomie trans-anala rezectie cu coborare trans-analaneprecizata

alte tipuri ......................................................................

EXAMEN MACROSCOPICLocalizare tumorala: multifocalitate: danu

cec colon stang nu seobserva tumora

colon drept sigmoidmacroscopic

unghi colonic drept recto-sigmoid altalocalizare ...............

colon transvers rect......................................

unghi colonic stang neprecizata

Lungimea piesei: .........................cm, din care ..............................cm intestin subtireDimensiunile tumorii: lungime .....................cm, latime ...................cm, grosime...........................cm% invaziei tumorale circumferentiale:

4/4 neprecizabilLimitele chirurgicale:

intre tumora si limita de rezectie longitudinala cea mai apropiata:...........................cm

pentru cancer colonic drept: distanta tumora-valva Bauhin:...................................cm

pentru cancer rectal:- distanta tumora linie pectinee: ...........................................cm- situarea tumorii fata de insertia peritoneala:

neprecizata sub insertie la nivelul insertieideasupra insertiei

Aspect tumoral:vegetant ulcerat infiltrant plan

Perforatia peretelui:absenta prezenta in zona tumorala (T4)prezenta in zona netumorala neprecizabila

Alte date macroscopice:

EXAMEN HISTOLOGICTipul histologic (OMS 2000): nu exista tumorareziduala post -

adenocarcinom lieberkhunian tratament8480/3 adenocarcinom mucinos (coloid) grad scazut bine sau

39

moderat8490/3 carcinom cu celule inel cu pecete diferentiat8041/3carcinom cu celule mici grad inalt slab

diferentiat (< 50%8070/3 carcinom scuamos diferentiere

glandulara)8510/3 carcinom medular negradabil (carcinom

mucinos si cu8560/3 carcinom adenoscuamos celularitate

scazuta)8020/3 carcinom nediferentiataltele .......................................................

componenta coloida tumorala este evaluata la .......................%

Invazia tumorala parietalatumora primitiva nu poate fi evaluata (Tx)tumora primitiva nu este detectata (T0)intramucoasa (TIS)limitata la submucoasa (T1)limitata la musculara (T2)limitata la submucoasa + noduli adventiciali < 3 mm (T3)limitata la musculara + noduli adventiciali < 3 mm (T3)limitata la subseroasa (T3)invadanta in tesutul adipos perirectal (T3)invadanta in organele de vecinatate (T4):

................................................................................................invadanta in seroasa peritoneala (T4) care prezinta o reactie inflamatorie si/sau

hiperplazica mezoteliala asociata tumoriiperforatie in regiunea tumorala (T4)

Ganglioni limfatici regionali: nr. total .....................din care cu invazie tumorala........................................

ganglioni limfatici pediculari: fara invazie cu invazie nu suntprelevati

Noduli tumorali adventiciali:absenti nu pot fi evidentiatisunt prezenti: numar ............, din care ...............>3 mm (sunt considerati drept

ganglioni linfatici regionali metastatici)Invazie tumorala vasculara:

absenta prezenta nu poate fi precizataInvazie tumorala nervoasa:

absenta prezenta nu poate fi precizataInvazie tumorala la nivelul limitelor chirurgicale longitudinale:

absenta prezenta nu poate fi precizataInvazie tumorala la nivelul marginii laterale:

pentru colon: marginea mezenterica: absenta prezenta nu

40

poate fi precizata pentru rect: marginea circumferentiala: ................................mm

Alte date histologice:

METASTAZEneprecizate absenteprezente (inclusiv in ganglionii extre-regionali), localizare:

.....................................................................examen histologic: da nu

STADIUL pTMNTx T3 N1 (1-3 gg)T0 T4 N2 (> 3 gg)T1 Nx MxT2 N0 M1

pentru rect: tumora reziduala post-tratament:RxR0R1 (margine < 1 mm)R2 (tumora vizibila macroscopic in regiunea tumorii primitive sau a metastazei)

y post-tratamentr recidiva tumorala

Medic anatomopatolog

COMENTARII

ALGORITM DE DIAGNOSTIC:

UNITATEA SANITARALOCALITATEA

BULETIN DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC CANCER CANAL ANALNR: ---------------------------------------------- din DATA: ------------------------------------------

Nume: ------------------------------- Prenume: ------------------------------------------------------------Varsta---------- Sex------- CNP----------------------------------------------------------------------------Nr. Foaie de Observatie -----------------------------------------------------------------------------------Localitatea ---------------------------------------------------------------------------------------------------Diagnostic clinic---------------------------------------------------------------------------------------------Alte informatii clinice relevante------------------------------------------------------------------------

41

---Sectia------------------------------------------------------------------------------------------------------

42

EXAMEN MACROSCOPICNumar de piese: -----------------Fixat nefixat sectionatnesectionatDimensiuni---------------------------------------------Organe sau tesuturi incluse: -------------------------Dimensiuni: --------------------------------------------

Tipul interventiei chirurgicale:rezectie abdomino-perinealaaltanespecificata

Marcaj/orientare indicate de chirurg: -------------------------------------------------------------------------------

Localizarea tumoriiperete anteriormargine analanespecificataAspectul tumoriiExofiticaplana,infiltrativa,ulcerata/perforata,stenozantaCuloare----------------------------consistenta------------------------

Dimensiunea tumoriidiametrul cel mai maredimensiuni aditionalenu poate fi determinataDistanta fata de marginile de rezectie chirurgicaleproximaldistalradialGanglioni limfatici:perirectaliiliaci interniinghinaliAlte leziuni prezente/ aspectul mucoasei neinvadate:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------EXAMEN MICROSCOPICTipul histologic OMS 2000Neoplazie intraepitelialaEpiteliu scuamos sau tranzitionalGlandularboala Paget

CarcinomCarcinom cu celule scuamoaseAdenocarcinomAdenocarcinom mucinosCarcinom cu celule miciCarcinom nediferentiat

AlteleGradul histologicnu poate fi evaluat ;

43

G1(bine diferentiat);G2 (moderat diferentiat);G3 (slab diferentiat);G4 (nediferentiat).

STADIALIZARE pTNM:----------------------Tumora primara (pT)

pTx tumora primara nu poate fi evaluatapT0 - tumora primara neevidentiatapTis- carcinom in situpT1 tumora de 2 cm sau mai putin in dimensiunea maximapT2- tumora mai mare de 2 cm dar nu mai mare de 5 cm in dimensiunea

maximapT3- tumora mai mare de 5 cm in dimensiunea maximapT4- tumora de orice dimensiune ce invadeaza organe adiacente.

Ganglioni limfatici regionali(pN)pNx- ggl limf regionali nu pot fi evaluatipN0-fara metastaze in ggl limfatici regionalipN1-metastaze in ggl limfatici perirectalipN2-metastaze in ggl limfatici iliaci interni unilateral si/sau inghinali unilateralpN3- metastaze in ggl limfatici inghinali si perirectali si/sau iliaci interni bilateral

si/sau ggl limfatici inghinali bilateral.Numar ggl limfatici examinati/ Numar ggl limfatici cu metastaza ------------------------------Metastaze la distanta(pM)

Mx- prezenta metastazelor la distanta nu poate fi evaluataM0- fara metastaze la distantaM1- metastaze la distanta

Stadiu 0 Tis N0 M0Stadiu I T1 N0 M0Stadiu II T2 N0 M0

T3 N0 M0Stadiu IIIA T1 N1 M0

T2 N1 M0T3 N1 M0T4 N0 M0

Stadiu IIIB T4 N1 M0Orice T N2 M0Orice T N3 M0

Stadiu IV Orice T Orice N M1

44

Margini de rezectie chirurgicaleMarginea proximala:nu poate fi evaluataneinvadata tumoralinvadata tumoralleziuni de carcinom in situ absente sau prezenteMarginea distala:nu poate fi evaluataneinvadata tumoralinvadata tumoralleziuni de carcinom in situ absente sau prezenteMarginea laterala/ radialanu poate fi evaluataneinvadata tumoralinvadata tumoralInvazia vaselor limfatice/ venoaseAbsentaPrezenta :NedeterminataInvazia perineuralaAbsentaPrezentaNedeterminataReactie inflamatorie intra/peritumoralaabsentausoara pana la moderatamarcata

Alte leziuni histopatologice:nu au fost identificatedisplazieboala Crohncondilom acuminataltele(specificare)

Studii suplimentare :

Medic anatomopatolog

45

COMENTARII:

21. INTESTIN SUBIRE.21.1 BiopsieOrientarea piesei:

1. Prelevatul este adus de obicei ntr-un recipient care conine formol 10%.2. Se examineaz atent pentru a determina mucoasa fr a o traumatiza, pentruca seciunea histologic s conin toate straturile tubului digestiv.

Descrierea piesei:1. Talia i culoarea prelevatului.2. Modelul mucoasei, cnd exist microscop de disecie: aspect digitiform, foliat,cerebriform sau complet turtit al vilozitilor intestinale.

Seciuni pentru histologie:1. Prelevatul este n ntregime inclus pstrndu-se poziia de la orientare.

21.2 Piesa de excizieRezecia de intestin subire variaz foarte mult n lungime fiind localizat

n funcie de caracteristicile leziunii; operaia include mezenterectomie regionalurmat de anastomoz termino-terminal.

Orientarea piesei:1. Exist dou posibiliti n funcie de lungimea i patologia intestinului subire:

a. Seciuni n lungimea intestinului pe marginea antimezenteric iprinderea piesei cu ace pe o plcu de plut, dup care se fixeaz n formol10% peste noapte.

b. Se spal delicat coninutul intestinului subire cu formol 10% sau soluiesalin (niciodat cu ap), dup care se umple lumenul cu formol 10%, legndu-se pe rnd capetele intestinului. Se las la fixat peste noapte i a doua zi sedeschide longitudinal de-a lungul marginii antimezenterice.

Descrierea piesei:1. Lungimea i diametrul fragmentului prelevat.2. La nivelul mucoasei se descrie aspectul menionnd prezena edemului,hemoragiilor, ulceraiilor, tumorilor (talie, localizare, aspect circumferenial iprofunzimea invaziei).3. Peretele intestinului: grosimea, anomalii.4. Seroasa: prezena de fibroz, de aderene sau de peritonit.5. Limfoganglioni: numr, talie i aspect.6. Mezenter: aspectul vaselor mezenterice.

Seciuni pentru histologie:1. In funcie de patologia prezent (vezi intestinul gros).2. In caz de infarct: mai multe seciuni transversale ale vaselor mezenterice.

22. LARINGE

46

LaringectomiaSe fac 3 tipuri de laringectomii: hemilaringectomia, laringectomia

supraglotic i total. Hemilaringectomia const n diviziunea cartilajului tiroidianpe linia median i n rezecia cartilajului tiroidian cu corzile vocale adevrate ifalse i ventriculul corespunzator. Laringectomia supraglotic const n inciziajumtii superioare a laringelui, orizontal prin ventricul. Laringectomia totalconst n ndeprtarea intregului laringe, inclusiv inelele laringiene superioare.

Orientarea piesei:1. Se separ laringele din blocul de rezecie al gtului;2. n piesele de laringectomie total sau supraglotic, se deschide laringele pelinia median posterioara i se fixeaz cu ace, deschis, pe o plac de plut;3. Dac este necesar se fac fotografii;4. Se fixeaz o noapte n formol 10%;5. Se scoate osul hioid, cartilajul tiroidian i cricoid, ncercnd pstrarea esutuluimoale ntr-un bloc unitar chiar dac osul i cartilajul au fost fragmentate;6. Se fac 2 fotografii tip Polaroid i pe una dintre ele se marcheaz seciunilefcute;7. Se marcheaz marginile chirurgicale cu tu de China (lingual, faringean itraheal);8. Se orienteaz n ax supero-inferior i antero-posterior;9. Se face disecia piesei de rezecie radicale a gtului (vezi instruciunile dindisecia limfoganglionului).

Descrierea piesei:1. Tipul laringectomiei: total, hemilaringectomie, supraglotic, prezena sinusuluipiriform, a osului hioid, a inelelor tiroidiene i a altor organe.2. Caracteristicile tumorii: localizare (glotic, supraglotic, infraglotic sautransglotic), locul afectat (total, unilateral sau depaseste linia de mijloc),mrime, model de cretere (exofitic/endofitic), ulceraie, adncimea inciziei,prezena diseminrii extralaringiene, aspectele mucoasei non neoplazice (inspecial a corzilor vocale adevrate);

a. Pentru tumori glotice: lungimea corzilor afectate; invazia comisuriloranterioare sau posterioare, extinderea spre ventricul i gradul extensieisubglotice msurat de la marginea superioar a corzii adevrate.

b. Pentru tumori supraglotice: dac osul hioid este prezent; localizareatumoral este supra sau infrahioidian; dac tumora afecteaz corzile vocalefalse, faldurile ariepiglotice, sinusul piriform (dac este prezent) sau spaiul pre epiglotic;

c. Dac este inclus tiroida: greutate, marime i aspect: dac esteinvadat de tumor; dac sunt prezente glandele paratiroide sau limfoganglionulperilaringeal (delfian); dac exista o traheostom; dac da, se precizeazeventuala invazie tumoral.

Seciuni pentru histologie:1. Toat tumora n fragmente longitudinale (dac nu este masiv); dac tumoraeste masiv se iau seciuni din zonele reprezentative);2. Seciune reprezentativ din laringe, incluznd epiglota;3. Cartilajul tiroidian (cel puin un fragment) la locul invaziei tumorale maxime,

47

dac exist;4. Tiroida, paratiroida, locul de traheostomie (dac exist), cel puin un fragment;5. Limfoganglioni (vezi disecia radical a limfoganglionilor gtului).

23. MANDIBULAMandibulectomieOrientarea piesei:

1.Se fixeaz toat piesa n formol 10% timp de o noapte, n frigider la 40C;2, Se marcheaz marginile chirurgicale cu tu de China;3. Pentru tumori osoase: se fac seciuni paralele multiple prin os i esutul moalecu o pnz de fierstru, se fixeaz n formol 10% i apoi se decalcific;4. Pentru tumori de pri moi sau mucoase: se separ esutul moale demandibul cu un bisturiu. Direcia de disecie trebuie s fie de la partea inferioarspre cea superioar i de la partea posterioar spre cea anterioar;5. Se fac dou fotografii tip Polaroid i se marcheaz pe una din ele loculseciunilor care se vor face;6. Dac piesa include o disecie radical a gtului se va proceda ca lainstruciunile privind disecia limfoganglionilor (vezi rezecia radical a gtului).

Descrierea piesei:1. Tipul de rezecie (pariala sau total) i locul ei;2. Tumora: mrime, culoare, aspect, capete; dac se evideniaz o invazieosoas;3. Mucoasa non-neoplazic: prezena de leucoplazie;4. Aspectul pe seciune;5. Dinii: numr i aspect.

Seciuni pentru histologie:1. Tumora: 3 seciuni;2. Mucoasa non-neoplazic (cel puin o seciune);3. Marginile chirurgicale ale mucoasei (cel puin o seciune);4. Marginile chirurgicale ale esuturilor moi (cel puin o seciune);5. Marginile chirurgicale osoase (cel puin o seciune);6. Marginile chirurgicale ale nervului mandibular (cel puin o seciune);7. Osul, dac exist suspiciune de invazie sau aspect macroscopic de invazie(cel puin o seciune).

24. MARKERI CELULARI DE SUPRAFARecoltarea probelorAceasta tehnic a devenit esenial pentru evaluarea proliferrilor

limfoide. Este util n identificarea proliferrilor limfoide n comparatie cu o forma

48

reactiv a procesului i n identificarea tipului specific de celul. Datoritaperformanelor i facilitilor pe care le ofer acest test trebuie utilizat n:

- toate fragmentele de noduli limfatici, splin, timus n care p