RECUPERAREA IN COXARTROZA

Codrina ANCUTA, MD, PhD, sef lucrari

DEFINIIE

artropatie degenerativa plurifactoriala heterogena

degradarea progresiva cartilaj articular reactia hipertrofica os subchondral reactie sinoviala intermitenta modificari clinice & radiologice caracteristice

cea mai frecventa boala reumatismala principala cauza de disconfort & incapacitate functionala la varstnic Incidenta maxima: 55-75 ani Distributie sexe: F=B pana la 55 ani; F=2xB la > 55 ani (postmeno)

STRUCTURI AFECTATE

CLASIFICARE PRIMITIVA / IDIOPATICA SECUNDARA

Localizata (cu variante topografice):

Periferica & axiala

Genunchi (gonatroza)

Sold (coxartroza)

artic mici ale mainilor (poliartroza)

Generalizata/ difuza afecteaza > 3 arii artic

Factor etiologic local Factor etiologic

sistemic

CLASIFICARE PRIMITIVA / IDIOPATICA SECUNDARA

Maini Coloana vertebrala :

spondiloza, discartroza, artroza AIP

Genunchi (femuro-tibial, femuro-patelar)

Sold (polar superior & inferior, concentrica)

Picior ASH, ATM, ATT, etc

Factor etiologic local Factor etiologic sistemic

FACTORI DE RISC GENERALI LOCALI

Genetici/ereditate varsta sex obezitate Densitatea minerala

osoasa

Hipermobilitatea Alte boli: DZ, HTA

Solicitare anormala tes normale

Stress mecanic repetitiv (anom statica; supraincarcare ponderala, suprasolicitari repetate)

Traumatisme Solicitare normala tes anormale

Alterari primitive ale articulatiilor (boli congenitale displazii, luxatii congenitale, etc)

Alterari secundare Boli inflamatorii,

metabolice, endocrinologice, neurologice, infectioase

PATOGENIE

SINTEZA CARTILAJ

DEGRADARE

CARTILAJ

CARTILAJUL NORMAL

Dispersarea fortei mecanice

Frecare minima Adaptarea suprafetelor osoase

TABLOUL CLINIC

Durerea Deformare articulara & dezaxarea articulara Derobari Limitare amplitudinii de mobilizare & Blocajul

articular

Instabilitatea articulara Redoare articulara Limitare perimetru de mers Crepitatii & cracmente

Forme clinice topografice

INVESTIGATII

RADIOLOGIC ULTRASONOGRAFIC

ngustarea spaiului articular,

scleroz subcondral, chiste subcondrale,

osteofite marginale +/-deformri, subluxaii,

anchiloze

Modificari degenerative structuri artic: meniscuri, ligamente

Osteofite Degradare cartilaj

articular

Sinovita proliferativa fara semnal Doppler

OBIECTIVE TRATAMENT

PRIMARE

SECUNDARE

calmarea durerii (antialgice);

reducerea inflamaiei (antiinflamatoare);

regenerarea cartilajului (antiartrozice)

ntrzierea evoluiei preveniredeficit funcional

meninerea calitii vieii

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

MEDICAIE SIMPTOMATIC (SYMPTOM-MODIFYING DRUGS IN OA) CU EFECT RAPID

Antialgice tramadol ( 200 mg/zi)

Acetaminofen (paracetamol): 2-4 g/zi;

Acetaminofen + tramadol = ZALDIAR

AINS clasice/ COX2specifice (coxibi): atentie la AINS ce

distrug cartilaj (indometacin) si la cele ce protejeaza: nimesulide!!! Glucocorticoizi intraarticular (discutabil) produsi retard

(beta/dexametazona) maxim 3 an, la interval de 1 luna

TRATAMENT FARMACOLOGIC

CU EFECT LENT (SYMPTOMATIC SLOW-ACTING DRUGS FOR OA)

GLICOZAMINOGLICANI Sruri de glucozamina (sulfat, clorhidrat); Sulfat de condroitin;

DONA, ARTROSTOP, ARTROFLEX, YOGAFLEX Atentie la DZ!

Diacerheina (ART50) = anti-IL1

Extras nesaponificabil de avocado & soia (PIASCLEDINE)

vascosuplimentare acid hialuronic: 1inj intraarticulara/

saptamina, 3-5 sapt consecutiv, 1-2x/an fct de produs

ARTROZA COXO-FEMURAL

coxartroz/ osteoartrit coxo-femural

modificri degenerative CF artropatie cronica, dureroas, progresiv i major

invalidant

prevalen crescut la sexul masculin principala cauz de dizabilitate i de protezare la

vrstnic

ARTROZA SOLDULUI

Frecvena primitiv:30-40% (F); secundar:60-70%

Durere: Tip mecanic (trohanterian, fesier,

inghinal)

Limitare funcional: Tulburri de mers; Scderea distanei parcurse; Dificultate la urcatul scrilor;

Atitudine vicioas: n flexum, rotaie extern i adducie

Hipotrofie muchi fesier i quadriceps Impotena funcional progresiv

deteriorarea calitii vieii

CRITERII DIAGNOSTIC (ACR)

durere la nivelul oldului

si dou din urmtoarele 3 item-uri

VSH < 20mm/h osteofite femural sau acetabular pensarea spaiului intra-articular

PREZENTARE

Clasificare 2 forme primitiv secundar (post traumatism, displazie, osteocondrita,

coxita Clinic Durere Poziiile vicioase Amiotrofii Limitare amplitudine articular Reducere perimetrului de mers

MANAGEMENT

conservator - multidisciplinar combaterea durerii limitarea progresivitii leziunilor modificarea stilului de via instituirea igienii articulare specifice i de cruare

ponderal

intervenia chirurgical endoprotezarea, precedat & urmat de terapia de

readaptare funcional & scheme comportamentale speciale

TRATAMENT NON-FARMACOLOGIC

Educaia pacient & familie: cunoasterea OA & participare activa la trat

Modificarea stilului de via: evitare suprasolicitrii articulare reducere ponderal evitare poziii vicioase utilizare crja sau baston (controlateral old afectat!!!) folosire orteze de corecie (sec inegalitatii de membre) &

dispozitive de asistare n micromediul casnic (toalet, la masa de lucru, la baie, etc) i profesional

nclmintea cu talpa moale (absorbire ocuri)

Tratament fizical

Electroterapie antalgica

Atentie soldul articulatie profunda!

Termoterapie parafina

ultrasonoterapie

TRATAMENT NON-FARMACOLOGIC

Promovarea antrenamentul fizic de prevenie i corecie

limitare progresiv capacitate efectuare ADL & dificulti mers, urcat & cobort scri

conservarea / obinerea a cel puin 30 grade de flexie, extensia complet a articulaiei, tonifierea abductorilor i extensorilor

Exerciiul aerobic

TRATAMENT CHIRURUGICAL

Endoprotezare

reduce simptomatologia & reda independena proteze metal, plastic de mare densitate, material

ceramic

durat de via = 10- 15 ani pt proteza cimentata

Contraindicaii

stare generala alterata, afeciuni vasculare periferice, neuropatii, afeciuni neuro-musculare

TRATAMENT CHIRURUGICAL

Artroplastia

bilan clinic & biologic obligatoriu! program kinetic de tonifiere musc peri-articulara cu rol

stabilizator & stretching musc retractate

design & componente proteza (analiza condiii locale; greutate, varsta, nivelul activitii, comorbiditi)

Postoperator

profilaxia trombozei exerciii active mobilizare precoce reabilitarea debuteaz precoce i continu pentru mai multe

luni (pn la 12 luni) reproiectarea funcional sold operat

TRATAMENT KINEZIOLOGIC OLD PROTEZAT

imediat postchirurgie

scopul = prevenirea complicaiilor pulmonare & vasculare

posturarea corect membru operat: decubit dorsal, membrul operat extins, n uoar abductie, nerotat, sprijinire lateral-extern cu o ptur fcut sul

exerciii respiratorii exerciii de mobilizare membre superioare pedalaje glezne

zilele urmtoare

meninerea flexibilitii refacerea mobilitii articulare prevenirea atrofiilor reeducarea membrului operat exerciii izometrice de mic intensitate pe toate

grupele musculare

exerciii active asistate sau direct active promovarea ROM exerciii flexie-extensie, de inversie-eversie

antepicior, flexie-extensie genunchi fr desprinderea piciorului de pe planul patului

2-3 zile - pacientul este cobort din pat

activitate treptata, cu perioade scurte de poziii eznd la marginea patului, apoi ortostatism cu ajutorul cadrului metalic

ortostatism cu perioade mai lungi de timp mersul ntre bare/ cadru metalic, cu ncarcrea

progresiv a membrului protezat (la nceput cu 20%!!!)

Progresivitatea fct de tipul de protez i nivelul osteotomiei

osteotomie intertrohanterian ncrcarea & progreasia ex - dup 6-8 spt; abducia anti-gravitaionala dup 8-12 spt.

Dupa 3-4 sptmni

obinerea & meninerea ROM pe toate sectoarele articulare

tonifierea grupelor stabilizatoare old & genunchi

Etapa tardiv:

antrenament pt andurana - exerciii cu rezisten mic, repetate;

antrenament la biciclet cu a nalt poziionat mersul cu sprijin unilateral.

Protectie sold prin:

limitatarea exercitiilor intense evitarea unghiuri mari ale amplitudinii de

micare

evitarea activiti recreaionale cu impact repetat i consistent pe old

evitarea micri solicitante de amplitudine i for

COD COMPORTAMENTAL PROTEZATI

Ce trebuie fcut?

exerciii fizice regulate de meninere a funciei mioartrokinetice

mers regulat cu nclminte cu talpa moale, pe teren plat

controlul greutii corporale repaus cu o pern ntre genunchi meninerea fitness-ului cardio-vascular

COD COMPORTAMENTAL PROTEZATI

Ce NU trebuie fcut?

repaus pe partea operat se evit timp de 8- 12 sptmni

nu se abordeaz poziia de picioare ncruciate sau picior peste picior

se folosesc scaunele cu cotiere

se utilizeaz toaletele nalte

nu se folosesc scaunele cu nlime mic se evit rotaiile la nivelul oldului se evit unghiurile mari n articulaia oldului (flexia peste 900)

stretching-urile viguroase sunt interzise exerciiile n lan kinetic inchis - ntre bare / cadru de mers

cu ncrcare pariala

RECUPERAREA IN GONARTROZA

GONARTROZA

artropatie cr degenerativ prevalen crescut la sexul feminin evoluie cronic ce limiteaz capacitatea

funcional scznd treptat tolerana pentru ortostatism i mers

ARTROZA GENUNCHIULUI (GONARTROZA)

Frecvena: 43-57% (F:70-80%);

Durere cr cu sediul antero-intern i posterior;

Reducere perimetr de mers;

Dezaxare: valg, var, flexum;

Mrirea de volum artic (deformare osoas);

Genunchi deformat, dezaxat, dureros i instabil (stadiile avansate);

Indicele de evaluare indexul funcional al lui Lequesne;

Impoten funcional progresiv scade calitatea vieii.

BILAN CLINIC & FUNCIONAL

intensitatea durerii

deviaiile n plan frontal (genul flexum, recurvatum) & sagital (genul valgum, varum)

tumefacia

puncte & zone dureroase

stabilitatea articular

hipotrofia sau retractura muchilor stabilizatori

TRATAMENT

Obiective

limitarea sau ndeprtarea interveniei unor factori de risc

limitarea durerii

interceptarea verigi patogenice prin care s se ncetineasc ritmul degradrii componentelor articulare

TRATAMENT CONSERVATOR

msuri non-farmacologice

educaia pacientul

fizio-kinetoterapie cu rol antialgic, trofic, de asuplizare articular i de meninere funcional

farmacologice

analgezice non- opioide (paracetamol, AINS)

suplimente nutritive (condroitina, glucozamina)

medicaie cu administrare intra-articular de tip corticoid (produi retard)

vscosuplimentare cu derivai de acid hialuronic

decontracturante

TRATAMENT FIZICAL-KINETIC

roluri

antialgic & antiinflamator

asuplizant & trofic

de meninere funcional

utilizeaza

electrostimulare antalgic (diadinamic, TENS, medie frecven, galvanizare, ionizare, ultrasunet)

termoterapia (cldura superficial/ profund; diatermie)

masajul

hidro-kinetoterapia

OBIECTIVE RECUPERARE FUNCIONALA

posturare & ortezare pt reducerea deviaii frontale/ sagitale genunchi

refacera stabilitii - tonifiere grupelor adiacente, la distan

ameliorarea mobilitii artic femuro-patelar

ameliorarea mobilitii

restabilirea unghiurilor utile de mers n articulaia femuro- tibial

Kinetoterapia n puseul inflamator posturarea genunchiului la unghiuri diferite de

flexie;

efectuarea de contracii izometrice din poziii nedureroase pentru cvadriceps i hamstrings;

traciuni cu genunchiul n flexie de 250;

mobilizri active- asistate pn la limita durerii a articulaiei femuro-patelare;

mobilizri active, la nceput fr gravitaie, a articulaiei femuro-tibiale.

KT n afara puseului inflamator

posturarea genunchiului pt combatere poziii vicioase (flexum)

refacera cursei rotuliene

ameliorarea ROM

creterea unghiului de flexie lsnd s persiste deficitul de extensie sau ameliorarea extensiei, oportunitate care ncepe cu eliberarea aderenelor capsulo-ligamentare prin masaj classic, masaj Cyryax, mobilizarea rotulei, mobilizri femuro- tibiale pasive pe ambele direcii de micare;

mbuntirea flexiei se fac mobilizri pasive n flexie apsnd manual rotula pentru a evita ntinderile dureroase ale tendonului rotulian; micrile se asociaz cu mobilizri de flexie- extensie n articulaia tibiotarsian;

tehnicile ine- relaxeaz (contracia ischiogambierilor) i contracie- relaxare pentru cvadriceps

KT n afara puseului inflamator creterea forei i rezistenei muchilor cvadriceps, ischiogambieri,

triceps, tensor fascia lata prin izometrie i izotonie stabilitatea articular;

antrenamentul static i dinamic, initial n descrcare

primul abordat este cvadricepsul, extensor i stabilizator al genunchiului

exerciiile tip Troisier (contracie 6 sec, pauz 6-10 sec)

ischiogambierii sunt tonifiai static

exercitii de tip co- contracie cvadriceps- ischiogambieri

reeducarea propriocepiei- static i dinamic

exerciiul aerobic - antrenament la bicicleta ergometric cu condiia ca genunchiul s fie n extensie n momentul n care pedala este n poziie joas;

mobilizarea articulaiilor nvecinate i tonifierea grupelor musculare ale membrului inferior

TRATAMENT CHIRURGICAL

Chirurgia paleativ tip emondaj lavaj articular

chirurgie radical proteze uni- sau bi-

compartimentale

pre &postoperator program de reeducare funcional