Curs 10 Neurologie- Migrena –

Migrena se defineşte ca o cefalalgie paroxistică, periodică, practic constant unilaterală, asociată cu fenomene oculare, cu tulburări vegetative, care debutează în majoritatea cazurilor în adolescenţă şi poate avea caracter familial. Afectează 7-10 % din populaţia adultă. Debutul se face, cel mai adesea, între sfârşitul adolescenţei şi 40 de ani. Femeile sunt de 3 ori mai afectate.

Etiopatogenie:- neelucidată, practic- factori declanşatori şi expresie clinică variabile; sunt implicate mecanisme multiple, la nivele

diferite, mecanisme care pot diferi la acelaşi individ în decursul timpului- actualmente se acordă atenţie componentei genetice (terenul migrenos), fenomenelor vasculare

(vasodilataţie, vasoconstricţie) şi funcţionalităţii SNC, care este considerat generatorul crizei de migrenă, fiind sediul de integrare a stimulilor care pot fi adesea izolaţi ca declanşatori ai crizelor

- o importanţă deosebită sub acest aspect se acordă următoarelor structuri din cadrul SNC:1. sistemul hipotalamo-hipofizar2. sistemele serotoninergic şi adrenergic3. sistemul trigemino-vascular4. cortex5. trunchi

- rolul plachetelor sanguine, care pot manifesta o stare de hiperagregabilitate şi ↑ serotoninei plachetare

- rolul factorilor biochimici->serotonina plasmatică,acidul glutaric,acidul aspartic

Manifestări clinice: o succesiune de 4 faze distincte1. Prodromul: este prezent în până la 50 % din cazuri, sub forma unor simptome cu debut insidios,

progresie lentă, întinse pe o durată de până la 24 de ore înainte de declanşarea crizei- stare de iritabilitate- stare de hiperreactivitate- dorinţă de singurătate- stare de depresie- poftă pt.alimente (dulciuri)- tulburări de vorbire

2. Aura: precede hemicrania (durerea pe un hemicraniu) cu 5-60 de minute. Apare în doar 20 % din cazuri. Pot apare:- fenomene oculare: scotoame scânteietoare, hemianopsii,amauroze trecătoare- parestezii- vertij

3. Cefalalgia: este singurul element constant, la 100 % din cazuri, fiind definitoriu pentru migrenă.- severă, cu caracter pulsatil- cel mai frecvent unilaterală- acompaniată de greaţă, vărsături, fotofobie- agravată de mişcare, lumină- determină autoizolarea bolnavului în încăperi închise- durează 2 –72 h

4. Postdromul (stadiul postcritic):- somnolenţă- stare de oboseală- uneori euforie- poate dura 24 h

Crizele sunt separate de intervale libere. Durerea zilnică nu reprezintă migrenă.

Diagnostic: pe baza unor criterii introduse de Societatea Internaţională de Cefalee. Este un diagnostic de excludere, în cele din urmă, în condiţiile unui examen neurologic negativ! Se pot recunoaşte următoarele forme:

1. Migrena fără aură: crize cu durata între 4-72 ore, care îndeplinesc minimum două din următoarele condiţii:- durerea este unilaterală- durerea este pulsatorie- intensitatea durerii este moderată sau mare- durerea este agravată de activitatea fizică- durerea se asociază cu una sau mai multe din următoarele:

greaţă vărsături fotofobie fonofobie

2. Migrena cu aură: două sau mai multe crize precedate de aură, ale cărei simptome trebuie să nu ţină mai mult de 60 de minute şi să fie complet reversibile. Durerea ţine 4-72 ore şi trebuie să fie îndeplinite minimum două din condiţiile descrise mai sus.

Diagnostic diferenţial: 1. cefalalgiile asociate, secundare sau simptomatice din traumatisme, tulburări vasculare,

metabolice,septice ,patologia craniului,patologia oculară, a nasului,gâtului,urechilor,sinusurilor, dinţii,gurii

2. simptomatologie asemănătoare migrenei dar cu semne obiective la examenul neurologic-malformaţii cerebrale->angioame,anevrisme,fistulă carotido-cavernoasă-insuficienţa cerebro-vasculară acută recurenţială-tumori de ventriculi laterali,de ventricul III,tumori occipitale

Tratament:I) Medicamentos: se iniţiază numai în momentul certitudinii diagnostice; terapia are o eficienţă slabă

şi multe efecte secundare (nu există o terapie ideală în acest sens).A) În faza acută:

1. Analgetice simple: - acid acetilsalicilic (Analgin)->mecanism central (talamic) şi periferic (blocare ireversibilă

a COX->inhibarea PG)->2 g/24 h- paracetamol (Panadol)->1-2 g/24 h- metamizol (Algocalmin,Novalgin)->1-2 g/24 h

2. AINS: - indometacin- diclofenac- ibuprofen- naproxen

3. Derivaţii ergotului: se cuplează cu receptori 5HT, care mediază inflamaţia neurogenică cu efect vasoconstrictor la nivelul arteriolelor cerebrale şi cu acţiune serotoninergică. Utilizarea cronică în doze mari duce la apariţia ergotismului şi poate transforma migrena într-o cefalalgie medicamentoasă, zilnică. Sunt potenţaţi de cofeină, care le creşte absorbţia şi cu care se amestecă în preparate: cofedol, tenopres etc.

4. Antagoniştii receptorilor selectivi 5HT1: sumatriptan (Imigran)B) Profilactic: în prezenţa crizelor în peste 3 zile pe lună ce întrerup activitatea normală, când

atacurile sunt lungi (peste 72 de ore) sau de intensitate extremă şi terapiile de fază acută nu au efect,au efect secundar sau sunt contraindicate). Se face cu:1. Betablocante: propranolol etc.2. Blocanţi ai canalelor de calciu: verapamil,nifedipină3. Antagonişti 5HT2: pizotifen (Sandomigran), metisergid (Deseril), lisurid (Lisenil),

dimetotiazin (Migristen), oxetoron (Nocertone) etc.4. Antidepresive: imipralină, doxepin, amitriptilină.5. Tranchilizante: oxazepam, clorazepam (Tranxene), clordiazepoxid, diazepam.

6. Acid acetilsalicilic. 7. Preparate hormonale: estradiol.8. Preparate de magneziu. 9. Preparate vitaminice. 10. Antiemetice.

II) Chirurgical: numai în cazurile invalidante şi refractare la tratament. Vizează întreruperea aferenţelor trigeminale,ocluzii arteriale,întreruperea căilor vasodilatatorii,întreruperea căilor eferente ale durerii

III) Psihoterapie: combaterea panicii, anxietăţii.