Leziuni precanceroase. (precancere cutanate)

Leziuni precanceroase. (precancere cutanate)Keratoze actiniceSin: keratoze solare, keratoze senile.Definiie. Sunt precursori ai epiteliomului spinocelular care apar pe pielea expus cronic la soare.Epidemiologie. Persoanele cu fototipurile cutanate I i II prezint riscul cel mai ridicat de a dezvolta keratoze actinice. Sunt mai expui cei care triesc n aer liber i la altitudini mari, datorit cantitii crescute de ultraviolete pe care o primesc. Prevalena keratozelor actinice crete cu naintarea n vrst.Manifestri clinice. Sunt de obicei leziuni multiple, eritemato-scuamoase, keratozice sau verucoase, aspre la palpare, plane sau supradenivelate, localizate pe zonele fotoexpuse (nas, lobii urechilor, obraji, dosul minilor). Scuama este aderent, se detaeaz greu, dureros, cu o mic sngerare. Pot avea limite precise sau difuze. Dimensiunile variaz ntre civa mm i 1-2 cm. Leziunile sunt asimptomatice, dar uneori se pot nsoi de sensibilitate local.Keratoze actiniceYellow-greyish tightly adherent scales on the forehead of an 80-year-old man. Abrading these hyperkeratoses is painful. There is a small basal cell carcinoma at the border of the hairy scalp.

Erythematous macules and papules with coarse, adherent scale become confluent on this bald scalp with dermatoheliosis. These hyperkeratoses are yellowish-grey. They are better felt than seen; gently abrading lesions with a fingernail usually induces pain, even in early subtle lesions, a helpful diagnostic findingKeratoze actiniceA. A sharply defined yellow-brownish tightly adherent, rough hyperkeratosis. B. This lesion is even more elevated and has a stuck-on appearance like a seborrheic keratosis. However, it is not greasy and soft but rather hard, rough, and painful when scraped.

Keratoze actiniceEvoluie i prognostic. Au evoluie lent, cronic. Unele dintre keratozele actinice involueaz spontan dac pacienii nu se mai expun la soare pe o perioad lung de timp (circa 1 an). Reexpunerea la ultraviolete poate conduce la recurene cu aceeai localizare. Transformarea malign este rar i apare dup ani-decade. Epitelioamele spinocelulare care se formeaz din keratozele actinice sunt neagresive i au prognostic relativ bun.Rata de conversie a keratozelor actinice n epiteliom spinocelular este relativ mic. Leziunile cu risc sunt cele infiltrate sau erodate.

Keratoze arsenicaleA. Multiple punctate, tightly adherent and very hard keratoses on the palm. B. Arsenical keratoses on the back. Multiple lesions are seen here ranging from red to tan, dark brown, and white. The brown lesions are a mix of arsenical keratoses (hard, rough) and small seborrheic keratoses (soft and smooth). The difference can be better felt than seen. The red lesions are small Bowenoid keratoses and Bowen disease (see Fig. 11-4). The white macular areas are slightly depressed and represent superficial atrophic scars from spontaneously shed or treated arsenical keratoses. The entire picture gives the impression of rain drops in the dust.

Keratoze pe radiodermit cronicThis patient had breast cancer. She had a lumpectomy, methotrexate, and x-ray therapy and developed painful erythema and erosions at the irradiated site

There is poikiloderma (brown: hyperpigmentation; white: hypopigmentation; red: telangiectasia) combined with atrophy and sclerosis. Hairs are absent. These massive skin changes are the result of overdosed irradiation the patient received as a child for fungal infection of the scalp. He is a candidate for SCC in the future.Cornul cutanatA hornlike projection of keratin on a slightly raised base in the setting of advanced dermatoheliosis on the upper eyelid in an 85-year-old female. Excisionshowed invasive SCC at the base of the lesion.

PRECANCEROZE DE ORIGINE CONGENITALNEVI NEVOCELULARI

Sunt disembrioplazii circumscrise care apar datorit unei acumulri anormale de melanocite la nivelul pielii i mucoaselor. Rareori prezeni de la natere (nevi congenitali), ncep de obicei s apar n copilrie i ating numrul maxim n adolescen (nevi dobndii). Creterea numrului lor la pubertate i n timpul sarcinii sugereaz participarea factorilor hormonali n producerea lor. Expunerea la soare, n special cea intermitent i brutal cu producerea de arsuri solare i fototipurile de piele I i II se asociaz cu un numr crescut de nevi nevocelulari. Manifestri clinice. Nevii nevocelulari sunt formaiuni pigmentare, bine circumscrise, de form, culoare i mrime variate. Pot fi maculari, discoizi, lenticulari, cu suprafaa neted ("en dome") sau papilomatoas, uneori pediculai. Culoarea variaz de la maro-deschis la brun sau negru; formele papilomatoase pot fi nepigmentate. Marginile pot fi bine delimitate i regulate sau slab conturate, cu numeroase indentaii i "fug de pigment". Unii nevi prezint pe suprafa fire de pr (nevi piloi).

TUMORI CUTANATE MALIGNETumorile cutanate maligne sunt neoplazii relativ frecvente, reprezentnd 15-20% din totalul cancerelor. n ultimele 2-3 decenii s-a notat o cretere a incidenei cancerelor cutanate, n special n regiunile geografice foarte nsorite. Tumorile maligne ale pielii pot fi mprite n:tumori de origine epitelial: carcinoame sau epitelioame bazocelulare ispinocelulare;tumori de origine neuroblastic, ale sistemului melanic: melanoamelemaligne;tumori de origine mezenchimal: sarcoame;tumori maligne mixte;tumori cutanate secundare (metastatice) unor neoplasme viscerale.

TUMORI EPITELIALE MALIGNE (CARCINOAMELE CUTANATE)Sunt tumori superficiale sau profunde, datorit proliferrii esutului epitelial, cu evoluie ctre ulceraie, distrugeri de esuturi, metastaze locale, regionale i, excepional, generale. Un rol carcinogenetic important l dein:- radiaiile UV, att naturale ct i artificiale (cele mai active sunt UVB cu lungimi de und ntre 290-320 nm), ce pot produce modificri importante la nivelul ADN-ului celular;radiaiile termice - expuneri repetate i excesive la temperaturi ridicate;radiaii ionizante, virusurile (papilomavirusul uman, retrovirusurile);fumatul;traumatismele mecanice repetate (ex.: prin marginile tioase ale dinilor);substane chimice (arsenicul).Incidena carcinoamelor depinde de anumii factori:factorul geografic: n regiunile mai nsorite incidena cancerelor cutanate este mai crescut dect n rest:vrsta: incidena crete cu vrsta;fenotip: cei cu pielea alb, ochii albatri, pr rocat sunt mai expui la cancere cutanate;ocupaie: agricultorii, pescarii, marinarii, cei ce lucreaz cu radioizotopi;imunosupresie- crete incidena cancerelor cutanate, n special spino-celulare.

Carcinomul bazocelularDefiniie. Carcinomul bazocelular (CBC), tumor cu originea n celulele bazale ale epidermului i anexelor este una dintre cel mai puin agresive neoplazii (metastazeaz foarte rar). Caracterul malign este subliniat de capacitatea ei de distrugere local. CBC nu afecteaz primar mucoasele, dar se poate extinde la acestea de pe tegumentele vecine.Epidemiologie. CBC este o tumor malign relativ frecvent, cu uoar preponderen la brbai. Apare pe zonele fotoexpuse (extremitatea cefalic este cea mai afectat) i are inciden mai mare la vrstnici (debutul la tineri se asociaz cu imunosupresie).

Carcinomul bazocelularPatogenie. Apariia CBC se datoreaz incapacitii celulelor tumorale de a se keratiniza. n cinetica normal a epidermului un singur strat de celule celulele bazale constituie populaia germinativ. Ajunse n stratul malpighian ele i pierd capacitatea de diviziune mitotic i intr n procesul de maturare. Spre deosebire de celulele epidermului normal, celulele tumorale i pstreaz capacitatea de diviziune mitotic indiferent de localizarea lor n interiorul tumorii; ele nu sufer procese de maturare, keratinizare sau cornificare.Manifestri clinice. CBC este o tumor alctuit din unul sau mai muli noduli mici (perle bazaliomatoase), rotunzi, translucizi, acoperii de epiderm subire care las s se vad telangiectazii pe suprafa. ntr-un stadiu evolutiv avansat nodulii confluai pot forma o leziune tumoral cu centrul deprimat i uneori ulcerat, ulcero-crustos sau sngernd. CBC este asimptomatic. Sngereaz relativ uor la traumatisme minore. Poate afecta, n ordinea frecvenei, urmroarele regiuni: faa (2/3 superioare) - nasul, fruntea, obrajii, pavilionul urechii i regiunea toracic superioar. Leziunile pot fi unice sau multiple.Carcinomul bazocelular forme cliniceCBC nodular CBC chisticCBC plan-cicatricialCBC superficial (sin: CBC pagetoid, CBC eczematoid, carcinom intraepidermic)CBC ulcerat (ulcus rodens)CBC terebrant (ulcus terebrans)CBC pigmentarCBC morfeiform (sclerodermiform).Carcinomul bazocelular Evoluie i prognosticCBC are o evoluie cronic. Crete lent n dimensiuni, timpul necesar dublrii masei tumorale fiind de cteva luni. Pe msur ce se mrete, tumora are tendin la ulcerare. Leziunile care ulcereaz precoce sunt mai agresive. Unele tipuri de CBC se pot vindeca spontan cu formare de esut cicatricial. Teoretic nu metastazeaz, deoarece celulele nu se pot dezvolta n afara stromei. Atunci cnd se produce metastazarea are loc pe cale limfatic sau mai rar, hematogen. Timpul scurs ntre momentul diagnosticului tumorii primare i cel al apariiei metastazelor este n medie de 9 ani. Apariia metastazelor confer un prognostic rezervat, cu o supravieuire medie de aproximativ 9 luniCarcinomul bazocelular TratamentProfilaxia apariiei CBC presupune evitarea expunerii excesive la soare i utilizare de preparate fotoprotectoare; aceste msuri sunt mai importante la indivizii cu fototipurile cutanate I i II. Alegerea metodei terapeutice depinde de: tipul de CBC, dimensiuni, localizare, vrsta i sexul pacientului i experiena medicului. Scopul tratamentului este vindecarea definitiv a tumorii, cu cel mai bun rezultat cosmetic posibil. Carcinomul bazocelular TratamentCriochirurgia.Fotocauterizarea cu laser CO2.Substanele citotoxice topice. Au fost folosii compui variai: metotrexat, podofilin, 5-fluorouracil. Aplicaiile locale de 5-fluorouracil sunt utile n tratarea CBC superficiale. Pentru celelalte forme de CBC se asociaz ageni citotoxici cu alte metode (chiuretare, electrocauterizare). Exist riscul ca n CBC invazive ale feei aplicarea de 5-fluorouracil s determine doar o vindecare la suprafa, cu evoluia n profunzime a tumorii. Recurenele sunt frecvente. De aceea metoda este rezervat pacienilor imobilizai la pat, cu speran mic de via.Radioterapia. Este indicat pentru cei care nu pot fi supui unei intervenii chirurgicale (vrstnici, afeciuni medicale severe) sau pentru cei la care intervenia ar fi mutilant. Doza de radiaii administrat depinde de: suprafaa, profunzimea i grosimea leziunii. Nu trebuie folosit n ariile n care recurenele pot fi catastrofale (periocular) i la pacienii tineri, unde sechelele radiodermitei tardive ar compromite rezultatul cosmetic iniial.Interferonul gamma.excizie chirurgical (cea mai sigur metod terapeutic), cu marje desecuritate de 5-10 mm n suprafa, iar n profunzime pn n hipoderm. Plgile mai mari pot beneficia de grefe. coala anglo-saxon i n America de Nord se practic o tehnic chimiomicrochirurgical Mohs.

Carcinomul spinocelularDefiniie. Carcinomul spinocelular (CSC) este o tumor malign cu origine keratinocitar, caracterizat prin anaplazie, rat de cretere rapid, invazivitate tisular local i capacitate de metastazare apreciabil.Epidemiologie. CSC este cea mai frecvent tumor malign a semimucoaselor i mucoaselor. Apare mai rar la nivel cutanat n comparaie cu CBC (raportul CSC/CBC este 1/3). Are o inciden de dou ori mai mare la brbai. Se localizeaz de obicei pe tegumentele modificate (de radiaii actinice, ionizante, cicatrici, traumatisme .a.) i mai rar pe cele indemne.

Carcinomul spinocelular forme cliniceCSC al pielii. CSC al mucoaselorForme clinice:CSC nodular-ulcerat.CSC ulcero-vegetant. Are suprafaa conopidiform, acoperit de exudat purulent, neplcut mirositor.CSC ulcerat endofitic. Evolueaz de la nceput n profunzime i afecteaz mai rapid structurile subiacente.Epithelioma cunniculatum. Este constituit din mase tumorale moi care se dezvolt n profunzime i formeaz numeroase cripte. Acestea se deschid la suprafaa pielii, din ele eliminndu-se un material cornos i puroi. n stadiile avansate tumora penetreaz fascia i poate determina distrucie osoas.

Carcinomul spinocelular Evoluie i prognosticEpiteliomul spinocelular are o evoluie mai rapid dect cel bazocelular. Factorii care influeneaz prognosticul sunt: localizarea (localizrile mucoase metastazeaz mai frecvent), mrimea, profunzimea i gradul de difereniere al tumorii (formele slab difereniate sau anaplazice sunt mai agresive). Tumora invadeaz structurile cartilaginoase i osoase. Metastazeaz iniial n ganglionii limfatici regionali, apoi n alte organe. Ganglionii afectai sunt mrii, duri, i n timp se fixeaz de esturile subiacente. Pot ulcera i fistuliza. Diseminarea hematogen este neobinuit. Frecvena metastazelor variaz foarte mult (0-50%) n funcie de leziunea preexistent pe care s-a dezvoltat tumora i de starea sistemului imun (metastazele sunt mai frecvente la imunodeprimai). Apariia metastazelor se asociaz cu o rat mic de supravieuire.MELANOMULMelanomulDefiniie. Este o tumor malign melanocitar.Epidemiologie. Melanomul reprezint 1-2 % din totalul tumorilor maligne i 2-7% din totalul cancerelor cutanate. Apare frecvent dup vrsta de 45-50 ani sau prepuberal; n aceast din urm situaie este de obicei rezultatul transformrii unor nevi congenitali gigani. Excepional de rar melanomul poate aprea naintea naterii, de novo sau prin transfer metastatic transplacentar de la mama bolnav la ft.Poate avea orice localizare, pe piele sau mucoase. La femei se ntlnete mai frecvent pe gambe, iar la brbai pe toracele superior.MelanomulEtiopatogenie. Etiologia este necunoscut. Sunt citai urmtorii factori de risc:a.Factori genetici. Rolul lor nu este pe deplin lmurit; 1-11% din cazuri sunt familiale, situaii n care se pare ca transmiterea se produce autosomal dominant sau printr-un mecanism poligenic.b.Fototipul cutanat. Melanomul este mai frecvent la albi, n special la cei cu fototip cutanat I-II i este foarte rar la negri.c.Sexul. Frecvena aproape dubl a melanomului la femei s-ar putea datora efectelor hormonilor estrogeni, ipotez susinut i de agravarea melanomului n timpul sarcinii.d.Leziuni melanice preexistente. Aproximativ 30% (18-52%) dintre cazurile de melanom se dezvolt pe un nev pigmentar nevocelular. Melanomul este mai frecvent la cei cu sindromul nevilor displazici. Se pare c n transformarea malign joac un rol i traumatismele cronice (mecanice, chimice).e.Factori de mediu. Se tiu puine lucruri despre rolul lor, dar expunerea cronic la soare a persoanelor cu fototipurile de piele I i II determin o inciden crescut a bolii.f.Imunodepresia.Formele clinice ale melanomului malign:1. Melanomul malign nodular, cea mai frecvent form clinic, se prezint ca un nodul friabil, de dimensiuni variate, cu suprafa i contur la nceput netede, apoi cu timpul devin neregulate, de culoare neomogen, alternnd negrul cu brun i cu roz (pteaz n negru-brun tifonul aplicat pe suprafaa leziunii). Uneori, pete de pigment pot fi mprtiate n jurul periferiei (umbr" sau halou pigmentar - fug de pigment"). Extensia se face rapid, tridimensional, mai ales n profunzime, invadnd precoce dermul. n evoluie ulcereaz i are tendin la sngerare uoar. Se localizeaz frecvent pe cap, gt i trunchi.

Melanomul malign extensiv n suprafa, este de asemenea o formclinic frecvent. Se prezint ca o pat pigmentat neomogen (cu nuane de negru, brun, roz-rou, gri i chiar alb), uor infiltrat, cu margini neregulate, contur net, ce se dezvolt lateral. Cu timpul (1-7 ani), pe suprafa apar noduli ce se pot ulcera, tumora dezvoltndu-se de acum i n profunzime. Se localizeaz pe zonele expuse la radiaiile solare: pe gambe, pe spate, pe zona decolteului, dar sub aceast form pot evolua i melanoamele maligne ale mucoaselor (bucal, anal, genital).

Melanomul malign aprut pe melanoz Dubreuilh, localizat la fa,urechi, gt, pielea capului. Se suspecteaz malignizarea cnd apar noduli tumorali intens pigmentai care ulcereaz rapid i sngereaz.

3. Melanomul malign acral (lentiginos), localizat la nivelul palmelor, plantelor, degetelor, se prezint sub forma unor pete pigmentare, negre, brune sau colorate neomogen, neregulate, uneori arciforme, care evolueaz n suprafa i, dup un timp (ani), i n profunzime, cu apariia unor noduli care ulcereaz i sngereaz. O variant a acestei forme clinice este melanomul subunghial, localizat mai ales la haluce sau la police i are aspectul unei pete negre sau deseori este acromic, cnd se confund cu un panariiu.

Melanomul malign acromic, nepigmentat, localizat ubicuitar dar maifrecvent la nivelul plantei. Diagnosticul clinic este practic imposibil de fixat, se poate doar suspiciona, confirmarea fiind dat de examenul histopatologic. Aspectul este de nodul alb-rozat sau rou, semidur, ce crete n suprafa i profunzime, depind diametrul de 1-2 cm, cnd devine mai moale, se ulcereaz, sngereaz uor, acoperindu-se de cruste hematice. Baza de implantare poate fi mai mic dect tumora, iar caracterul rotunjit, burjonat, bine vascularizat poate produce confuzii cu un botriomicom, acest tip de melanom fiind denumit pseudobotriomicomatos". La nivelul plantei aspectul este de leziune hiperkeratozic neregulat, prost delimitat, ce se fisureaz, lsnd s se exteriorizeze mai trziu burjoni cornoi sau se ulcereaz. La nivelul pavilionului urechii, melanomul acromic poate avea aspect verucos (nev acromic verucos"), iar la nivelul halucelului poate mima unghia ncarnat".

Melanomul cavitii bucale este frecvent localizat pe limb, dar i pebuze, gingii, palat, aprnd frecvent n piele sntoas i, mai rar, pe nevi preexisteni. Prognosticul este prost deoarece pacienii se prezint tardiv, cnd tumora vegetant, extins, de culoare neomogen sau acromic, invadeaz profund mucoasa.

A-B-C-D-EA = Asymmetry (asimetrie).B = Border (margini neregulate).C = Color (culoare neuniforma; pot exista nuante de maro, negru, gri, rosu si alb).D = Diameter (diametru mai mare de 6 mm guma de la creion).E = Elevation / Enlargement / Evolution.ratusca cea urata

Melanom. Nivelul de invazie Clark. Clasific extensia n profunzime a tumorii n cinci stadii:i.stadiul I: invazie exclusiv epidermic;ii.stadiul II: invazie discontinu a dermului papilar;iii.stadiul III: invazie continu a dermului papilar;iv.stadiul IV: invazia dermului reticular;v.stadiul V: invazia hipodermului.

Melanom. Indicele Breslow. Reprezint grosimea maxim a tumorii, exprimat n mm, msurat de la nivelul stratului granulos pn n partea ei cea mai profund. Are avantajul unei mai bune reproductibiliti i poate fi folosit i n cazurile n care nivelul Clark este dificil de apreciat;. Corelaiile dintre indicele Breslow, nivelul de invazie Clark i supravieuirea la 5 ani sunt prezentate n tabelul urmator (dup Balch i Milion).