08 - capitol v.doc oftalmo nou nascuti.doc

Capitolul V. Oftalmia neonatală

CAPITOLUL V

OFTALMIA NEONATALĂ

Reprezintă inflamaţia conjunctivei în cursul primei luni de viaţă. Este cunoscută

şi sub denumirea de oftalmia neonatorum.

Cauzele principale care determină oftalmia neonatală sunt:

1) conjunctivita gonococică a nou născutului;

2) conjunctivita cu incluzii a nou născutului;

3) conjunctivite de cauze diverse (conjunctivita chimică determinată de nitratul

de argint, conjunctivita simplă bacteriană şi conjunctivita cu herpes simplex);

4) obstrucţia congenitală a canalului lacrimo-nazal.

V.I. CONJUNCTIVITELE NOU-NĂSCUTULUI

V.I.1. CONJUNCTIVITA GONOCOCICĂ A NOU NĂSCUTULUI

Este o conjunctivită determinată de Neisseria gonorrhoeae. Inocularea se face

prin trecerea fătului prin filiera pelvi-genitală, după ruperea prematură a membranelor

sau după naştere, prin contactul cu diverse obiecte.

Debutul este la două - trei zile de la naştere.

1.Clinic, se caracterizează prin ochi roşu cu edem palpebral marcat, chemozis,

secreţie verzuie foarte abundentă, sub presiune, care la deschiderea pleoapelor poate fi

proiectată în jet. Uneori pot apare membrane sau pseudomembrane.

Evoluţia bolii are trei stadii:

- stadiul de infiltraţie caracterizată prin congestie şi edem conjunctival.

Infiltraţia leucocitară durează două - trei zile, iar în secreţia conjunctivală şi epiteliu

apar gonococi liberi sau înglobaţi în polimorfonucleare.

Edemul palpebral şi chemozisul devin atât de pronunţate încât fac imposibilă

deschiderea fantei palpebrale. Secreţia conjunctivală, la început seroasă, devine

sanguinolentă. Examinarea trebuie efectuată cu multă prudenţă pentru a nu provoca

125

Camelia Margareta Bogdănici

leziuni corneene şi pentru a evita proiectarea puroiului aflat sub presiune în ochiul

examinatorului;

- stadiul de pioree durează 2 - 3 săptămâni. Se caracterizează printr-o secreţie

purulentă galben-verzuie foarte abundentă, cu un conţinut bogat în gonococi. Poate

determina un ulcer cornean, cu tendinţă la perforare care se poate complica cu

panoftalmie;

- stadiul de regresie în care fenomenele inflamatorii se atenuează, edemul

palpebral şi conjunctival se reduce, secreţia conjunctivală devine catarală, gonococii

dispar din secreţie.

2.Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza simptomatologiei şi a diagnosticului

bacteriologic. Diagnosticul diferenţial trebuie efectuat cu celelalte tipuri de

conjunctivite ale nou născutului.

3.Tratamentul este preferabil de a fi profilactic.

Astfel, la mamă trebuie să se stabilească diagnosticul şi să se trateze vulvo-

vaginita gonococică înainte de naşterea copilului. Dacă mama este diagnosticată ea

trebuie tratată cu Penicilina 5-10 milioane/zi, timp de 7 zile.

Tratamentul preventiv la făt constă în efectuarea metodei Crédé, adică la

nitratarea conjunctivală imediat după naştere. Încă din 1881, Karl Sigmund Franz Credé

a recomandat instilarea de una-două picături de nitrat de argint 1-2% la nivelul sacului

conjunctival inferior, chiar înainte de secţionarea cordonului ombilical, apoi spălarea cu

ser fiziologic (pentru a se evita iritaţia produsă de nitrat).

În ţările dezvoltate, se recomandă administrarea unei singure injecţii de

ceftriaxon (25-50 mg/kgc intravenos sau intramuscularcar) care are avantajul că elimină

riscurile instilaţiei nitratului de argint (adică a instalării conjunctivitei chimice). Se mai

poate administra colir cu eritromicina care ar acoperi şi agenţii TRIC, colir cu ofloxacin

sau se practică spălarea cu povidine iodine 2,5% a conjunctivei imediat după naştere.

Tratamentul curativ.

Se administrează sistemic Penicilina (Benzilpenicilina) = 50000 U/kc divizată în

două doze zilnice pentru 10-14 zile.

V.I.2. CONJUNCTIVITA CU INCLUZII A NOU NĂSCUTULUI

Este o conjunctivită determinată de Chlamidozoon oculo-genitale, care face

parte din categoria Chlamydia trachomatis serotipurile D-K. Poate fi prezent în căile

genitale materne.

126


Este o afecţiune contagioasă, bilaterală, ce apare între a 5-a şi a 14-a zi după

naştere sub forma unei conjunctivite acute mucopurulente.

1.Clinic, reacţia conjunctivală este papilară deoarece copiii nu pot forma foliculi

până la vârsta de 3 luni. Secreţia nu este atât de abundentă ca în conjunctivita

gonococică a nou născutului.

Deoarece boala poate determina panus cornean superior, leziuni conjunctivale

sau rar, opacifieri corneene, diagnosticul şi tratamentul corect sunt importante. De

asemenea, se pot dezvolta complicaţii sistemice ca: otita, rinita sau pneumonia.

2.Examenul citologic evidentiază incluziunile corpusculare intracelulare

caracteristice . Se pot folosi: coloraţia cu iod, coloraţia Gram, testul ELISA sau

imunofluorescenţa (PCR) pentru evidenţierea agentului patogen.

3.Tratament constă în administrarea de tetraciclină 2% topic şi eritromicină

oral 50 mg/kgc de 4 ori/zi, 14 zile. Modern se administrează eritromicină, doxycilină

sau oflozacină. Se impune tratarea mamei şi a partenerul, infectarea fiind odată cu

naşterea pe cale naturală.

V.I.3. CONJUNCTIVITE DE CAUZE DIVERSE

1.Conjunctivita chimică: poate fi determinată de nitratul de argint (AgNO3) sau

de antibioticele folosite în profilaxia conjunctivitei gonococice a nou născutului. Apare

ca o hiperemie conjunctivală la câteva ore de la naştere şi dispare spontan în 1-2 zile.

Pentru a preveni acest tip de conjunctivită se preferă folosirea unui unguent cu

eritromicină în locul instilaţiilor cu nitrat de argint.

2.Conjunctivita simplă bacteriană este frecvent determinată de

Staphylococcus aureus. Este cea mai frecventă formă de conjunctivită neonatală în ţările

dezvoltate. Apare de obicei după prima săptămână de la naştere.

Se tratează cu colir cu antibiotice corespunzător rezultatului dat de antibiogramă,

ţinând cont de faptul că la nou născut nu sunt folosite decât puţine antibiotice

(netilmicină, tobramicină, ofloxacin).

3.Conjunctivita cu herpes simplex poate fi prezentă între a 5-a şi a 7-a zi de la

naştere. Este determinată de virusul herpes simplex tip 1 şi rar 2, şi se caracterizează

printr-o blefaroconjunctivită eritematoasă, iar mai târziu foliculară cu prezenţa de

vezicule la nivelul conjunctivei sau pleopelor. Este necesar să se verifice şi integritatea

corneei deoarece pot apare şi ulceraţii dendritice.

Se poate vindeca spontan şi nu necesită administrare de antivirale.

127


V.II. OBSTRUCŢIA CONGENITALĂ A

CANALULUI LACRIMO-NAZAL

V.II.1. ASPECTUL CLINIC

Această afecţiune este de departe cea mai frecventă anomalie a sistemului de

drenaj lacrimal la copil (în proporţie de 6%), dar şi cea mai controversată din punct de

vedere a manierei de tratament. Afecţiunea rezultă dintr-un defect de perforare a părţii

inferioare a canalului lacrimo-nazal şi constă în persistenţa unui diafragm obturator

subţire (valvula Hasner), ce blochează extremitatea inferioară a canalului, rezultând o

absenţă a drenajului lacrimal. Această valvulă se rezoarbe în mod normal, în luna a 7-a

sau a 8-a de viaţă intrauterină.

Obstrucţia congenitală a canalului lacrimo-nazal se manifestă prin apariţia la

copilul nou-născut după o lună de zile de la naştere a unei lăcrimări persistente uşor

mucoasă, mai frecvent unilaterală (86,6%) şi pe partea stângă, însoţită de fenomene

infecţioase repetate.

Apare prin iritarea mucoasei canalului lacrimo-nazal şi a sacului lacrimal,

proximal de blocajul realizat, astfel încât se produce mai mult mucus care contribuie la

realizarea aspectului clinic de conjunctivită bacteriană. În majoritatea cazurilor,

diagnosticul se pune foarte uşor pe baza istoricului şi a examenului clinic, pe caracterul

recidivant al lăcrimării şi al infecţiei, pe prezenţa de secreţie în unghiul intern al

ochiului şi pe un reflux al unei secreţii muco-purulente, în cantitate variabilă, prin

punctele lacrimale, mai ales la presiunea în regiunea sacului lacrimal (fig.V.1).

Fig.V.1.Epiforă ochiul stâng (cazuistica personală)

128


Simptomatologia este mult mai evidentă după ce copilul se trezeşte din somn,

câteodată părinţii fiind nevoiţi să îndepărteze mucusului uscat depus pe gene, astfel

încât copilul să poată deschide ochiul afectat.

Frecvent, se observă că aplicarea unei presiuni în unghiul intern al ochiului

produce refluarea secreţiilor mucoase pe suprafaţa conjunctivei, care rămâne în general

neinflamată pe parcursul primelor etape, ceea ce exclude diagnosticul de conjunctivită.

Ochiul este umed în permanenţă ca şi cum copilul s-ar pregăti să plângă, prezenţa

scurgerii lacrimilor pe obraz, respectiv a epiforei, fiind un simptom major. Acest

simptom este mai evident iarna, când bate vântul sau atunci când copilul este scos la

plimbare.

Aproape întotdeauna este prezent la nivelul ochiului un menisc format din

lacrimi vizibil la joncţiunea dintre marginea posterioară a pleoapei inferioare şi globul

ocular. Prezenţa în istoricul pacientului a secreţiilor muco-purulente pe suprafaţa

ochiului este un semn semnificativ în stabilirea diagnosticului precum şi în identificarea

nivelului la care se află blocajul şi anume, distal de sacul lacrimal, la nivel ductului.

Diagnosticul este confirmat de incapacitatea recuperării din cavitatea nazală a

fluoresceinei instilate în sacul conjunctival. Această probă este necesară în cazul în care

există dubii cu privire la stabilirea diagnosticului, semnele şi simptomele fiind foarte

caracteristice.

V.II.2. METODE DE EXAMINARE

1.Examinarea glandei lacrimale

Glanda lacrimală principală – pentru a verifica dacă există modificări ale

acesteia se efectuează inspecţia şi palparea regiunii supero-externe a orbitei. Glandele

lacrimale secundare nu pot fi evidenţiate prin acest examen, dar regiunea palpebrală

poate fi examinată pe faţa sa conjunctivală fiind examinat totodată şi fundul de sac

conjunctival (superior şi inferior). Atunci când pacientul priveşte în jos şi înăuntru se

poate observa glanda lacrimală palpebrală sub aspectul unei proeminenţe de culoare roz,

cu suprafaţa uşor mamelonată, a cărei extremitate externă coboară foarte jos spre

cantusul extern. Participarea acestor glande la un proces patologic poate fi bănuită dacă

pleoapa superioară este tumefiată în partea sa externă sau dacă există o exoftalmie în jos

şi înainte.

2.Teste pentru verificarea secreţiei lacrimale

Absenţa sau existenţa secreţiei lacrimale se poate pune în evidenţă prin instilarea

de fluoresceină 1% în sacul conjunctival. Lacrimile prezente în fundul de sac supero-129


extern produc o spălare asemănătoare fenomenului lui Seidel, care poate arăta

eventualele deficienţe secretorii.

Testul Schirmer I determină secreţia totală (bazală şi reflexă). El se efectuează

fără anestezie. Pacientul este aşezat într-o cameră slab luminată cu ochii deschişi.

Se introduce la unirea treimii mijlocii cu treimea externă a fundului de sac

conjunctival inferior o panglică de hârtie specială de filtru (Whatmann) lungă de 35 sau

55 mm, lată de 5 mm, gradată din 5 în 5 mm (fig.V.2). Imbibiţia normală, fără a ţine

cont de porţiunea îndoită este de 10 - 30 mm.

Dacă hârtia este umezită sub 10 mm, secreţia lacrimală este insuficientă sau

patologică (sub 5 mm), iar o imbibiţie peste 20 mm arată că secreţia este normală.

Fig.V.2.Testul Schirmer (cazuistica personală)

Testul Schirmer II – măsoară secreţia reflexă ca şi pentru secreţia bazală, dar se

irită în plus mucoasa nazală neanesteziată, cu o bucată de vată montată pe o tijă. Se

măsoară lungimea umezită a hârtiei de filtru după 2 minute. O umezire sub 15 mm

indică o micşorare a secreţiei reflexe.

Testul Jones – determină secreţia lacrimală bazală. Măsurarea secreţiei

lacrimale accesorii se face inhibând secreţia reflexă cu un anestezic local, adică

inhibând arcul reflex trigeminat.

Există două tipuri de teste Jones.

Testul Jones I diferenţiază obstrucţia parţială a sistemul canalicular de

hipersecreţia primară de lacrimi. Se instilează fluoresceină 2% în sacul conjunctival.

După 5 minute se introduce un stilet cu vată îmbibată în cocaină în meatul nazal

inferior, la deschiderea ductului lacrimo-nazal.

130


Rezultat pozitiv: fluoresceina recuperată din nas indică patenţa sistemului de

drenaj. Rezultat negativ: nerecuperarea fluoresceinei indică obstrucţie parţială sau un

mecanism de pompare al lacrimilor defectuos.

Testul Jones II indică nivelul probabil la care există o obstrucţie parţială. Se

introduce anestezic topic în sacul conjunctival şi se spală ochiul pentru îndepărtarea

oricărui rest de fluoresceină. Sistemul de drenaj este irigat folosindu-se ser fiziologic iar

rezultatele şi interpretările acestor teste sunt ilustrate în tabelul VII.1.

Tabel V.1.Interpretarea rezultatelor testului Jones10

TEST REZULTATE INTERPRETAREJones I Pozitiv Sistem patent cu funcţie fiziologică,

probabil normalăNegativ Disfuncţie fiziologică, probabil

obstrucţie anatomicăJones II Pozitiv (fluoresceină în nas) Bloc parţial al sacului inferior sau al

canalului lacrimo-nazalNegativ (soluţie salină în nas) Stenoză canaliculară sau a punctului

lacrimalNegativ (regurgitare de substanţă prin punctul lacrimal opus)

Obstrucţia completă a ductului lacrimo-nazal

Negativ (regurgitare la nivelul punctului lacrimal opus, fără substanţă)

Obstrucţia completă a canaliculului comun

Negativ (regurgitare de substanţă la nivelul aceluiaşi punct lacrimal)

Obstrucţia completă a canaliculului comun

Diferenţa dintre secreţia globală măsurată cu testul Schirmer I şi secreţia

măsurată cu testul Jones măsoară secreţia reflexă datorată iritaţiei corneo-conjunctivale.

Această diferenţă este de circa 40%.

3.Teste pentru verificarea căilor lacrimale

Se vor examina orificiile punctelor lacrimale şi poziţia lor, regiunea sacului

lacrimal la nivelul unghiului intern al ochiului (îndărătul şanţului palpebral inferior şi

dedesubtul tendonului cantal intern).

Dacă pare a fi modificată, se va exercita o presiune cu indexul la nivelul regiunii

presaculare care poate fi dureroasă sau fluctuentă în cazul unei dacriocistite, la această

manevră apărând prin punctele lacrimale o secreţie muco-purulentă.

Se examinează apoi starea de permeabilitate a căilor lacrimale. Aceasta se face

prin următoarele procedee: instilaţie, irigaţie, sondaj, metode de radiologice sau alte

teste.

131


Instilaţii: se va instila în fundul de sac conjunctival inferior al ochiului examinat

o substanţă colorată (fluoresceină, albastru de metilen, argirol). În cazul în care căile

lacrimale sunt permeabile colorantul ajunge după 3 minute şi poate fi pus în evidenţă în

nara de partea ochiului examinat.

Dacă există o stenoză relativă se poate constata o simplă întârziere, iar dacă este

totală, colorantul nu va trece. Se poate instila în sacul conjunctival şi o soluţie de

zaharină 1%, de ser glucozat 30% sau un colir amar. Senzaţia gustativă trebuie să apară

după 5 minute, dar uneori poate exista un răspuns fals pozitiv.

Irigaţia: după lărgirea punctului lacrimal, de obicei cel inferior, cu un dilatator

conic introdus mai întâi vertical 1 - 2 mm, apoi orizontal, se injectează cu ajutorul unei

canule speciale un lichid – ser fiziologic, soluţie antiseptică necolorată, soluţie

antibiotică (fig.V.3).

Fig.V.3.Irigarea căilor lacrimale (cazuistica personală)

În cazul în care căile lacrimale sunt permeabile, lichidul va curge, picătură cu

picătură, fie în cavitatea bucală şi va fi înghiţit, fie în nara corespunzătoare, dacă se ţine

capul copilului aplecat cu bărbia în piept. O variantă de irigaţie constă în montarea

canulei pe un tub de perfuzie şi ridicarea flaconului pentru a obţine trecerea lichidului.

Presiunea poate fi astfel cuantificată cu uşurinţă – valoarea normală ar fi de aproximativ

40 cm. Interpretarea rezultatelor obţinute după irigarea căilor lacrimale este ilustrată în

tabelul V.2.Tabel V.2.Interpretarea rezultatelor instilării căilor lacrimale10

REZULTATE INTERPRETAREA ANATOMICĂDificultate în avansarea canulei Obstrucţie canaliculară completăDificultate în avansare şi reflux de soluţie salină în sistemul canalicular

Obstrucţie completă a canalicului comun

Plasare uşoară a canulei cu reflux mucoid în sistemul canalicular

Obstrucţie completă a canalului lacrimo-nazal

Plasare uşoară a canulei cu apariţia unei Obstrucţie completă a canalului lacrimo-

132


distensii a sacului lacrimal şi lipsa fluidului sau refluxului în nas

nazal

Plasare uşoară a canulei şi apariţia unui reflux la nivelul căilor lacrimale şi în nas

Stenoza parţială a canalului lacrimo-nazal

Plasare uşoară a canulei şi irigare cu succes

Canal lacrimo-nazal patent (posibil obstrucţie funcţională)

Sondajul sau cateterismul căilor lacrimale: se execută cu sonde speciale, sonde

Bowman de diferite grosimi, după dilatarea punctului lacrimal şi injectarea unei soluţii

de anestezic în căile lacrimale.

Se introduce sonda mai întâi vertical prin punctul lacrimal şi apoi sonda este

orientată orizontal prin canaliculul lacrimal până când se simte peretele osos din unghiul

intern (fig.V.4), după care se redresează din nou la verticală (fig.V.5) la 900 şi se

împinge cu grijă în jos, prin sac şi canalul lacrimo-nazal.

Fig.V.4.Sondarea căilor lacrimale V.5.Sondarea căilor lacrimale (cazuistica personală)

Prin acest sondaj se poate stabili locul obstrucţiei pe traiectul căilor lacrimale.

Practic, sondajul diagnostic nu interesează decât porţiunea orizontală a căilor lacrimale.

Scopul sondajului este evaluarea unei stenoze canaliculare eventuale şi mai adesea

calitatea contactului osos. Pentru aceasta sonda este împinsă până la apariţia unei

senzaţii dure: dacă acest contact este atenuat există probabil o stenoză, mai mult sau mai

puţin completă a canalului de unire sau, mai rar, o împăstare a sacului lacrimal printr-un

dacriolit sau o tumoră.

O variantă a acestui test constă în aducerea sondei până ce ea întâmpină un

obstacol la trecere. Se trage cu grijă pleoapa inferioară către partea temporală – dacă

sonda însoţeşte tracţiunea palpebrală, canalul de unire este stenozat sau strâmt.

Dacă sonda nu se mişcă, acest canal este normal (semnul cantusului).

133


Dacă este un mucocel închistat, sondajul poate fi cuplat cu presiunea asupra

sacului – în acest caz, sonda deschide clapeta canalului de unire ceea ce permite refluxul

mucoid sau muco-purulent.

Radiografia (dacriocistografia): după injectarea prin canaliculul lacrimal inferior

a unei substanţe de contrast liposolubile (lipidol 40 sau 48%), hidrosolubile

(radioselectan) sau a unor unguente (calomel 40 sau 50%) se face radiografia căilor

lacrimale faţă şi profil. Prin această metodă se stabileşte locul obstrucţiei, forma şi

volumul diferitelor segmente ale căilor lacrimale.

Pentru radiografia canalului lacrimo-nazal se va face să coincidă raza

perpendiculară cu axul canalului aliniind cele două orificii, superior şi inferior. Pentru

aceasta se plasează un filtru dentar orizontal în gură, iar raza normală perpendiculară pe

planul filmului intră prin frontal pe linia mediană şi iese la nivelul primului premolar.

Ea se practică astfel: se instilează un colir anestezic, se spală sacul printr-o injectare cu

ser, care apoi este eliminat prin presiune, după care se injectează produsul de contrast cu

ajutorul unei seringi prin unul din cele două puncte lacrimale.

Pentru comparaţie se injectează produsul de ambele părţi. Căile lacrimale

normale apar ca un treneu îngust de lărgime aproape constantă de la sacul lacrimal până

la meatul inferior. O stenoză se traduce printr-o dilatare a sacului în special spre vârful

lui, exceptând cazurile de atrofie a sacului, când apare o oprire a produsului de contrast.

Dacriocistografia permite evidenţierea dacroliţilor, tumorilor intrinseci,

fistulelor interne, diverticulilor sacului, modificărilor congenitale sau traumatice ale

unghiului intern sau rezultatul după dacriocistorinostomie.

4.Alte teste

DDT (dye disappearence test). Acest test determină prezenţa sau absenţa unei

scurgeri lacrimale adecvate, în special unilaterale. Se introduce o picătură de

fluoresceină 2% în sacul conjunctival al ambilor ochi şi se observă filmul lacrimal cu

filtrul albastru de cobalt al oftalmoscopului sau la biomicroscop.

Eliminarea asimetrică a substanţei din meniscul lacrimal, după aproximativ 5

minute, indică obstrucţie parţială a sistemului lacrimal, la nivelul ochiului care reţine

substanţa.

Endoscopia nazală este folosită în scopul unui diagnostic mai precis al

obstrucţiei congenitale de canal lacrimo-nazal, pentru evaluarea structurii anatomice a

nasului şi a cornetelor nazale, a unor procese patologice de la acest nivel, precum şi

pentru a reduce riscul pasajelor false şi a numărului procedurilor aplicate copiilor

134


afectaţi. Toţi copii care vor avea nevoie de o astfel de intervenţie ar trebui să fie asistaţi

intraoperator atât de oftalmolog cât şi de un rinolog.

Această metodă este folosită într-o serie variată de cazuri cum ar fi: anomalii ale

punctului lacrimal, stenoza canaliculului comun, obstrucţia congenitală a canalului

lacrimo-nazal, stenoza inferioară a ductului lacrimal sau atrezia porţiunii inferioare a

ductului.

Microendoscopia şi fibroscopia lacrimală permit o vizualizare directă a

lumenului prin introducerea unui sistem optic prin punctul lacrimal.

Microscopia lui Ebran utilizează un endoscop rigid, cu diamentrul de 0,96 mm,

trecut printr-un tub ghid şi permiţând recepţionarea unei imagini video. Cu ajutorul

fibroendoscoapelor suple se pot obţine imagini de mici dimensiuni şi de interpretare

dificilă. Totodată se poate efectua biopsia unor tumori intrasaculare sau efectuarea

dezobstrucţiei canalului lacrimal sub control direct.

Scintigrafia, dacriocistografia şi computer-tomografia sunt utilizate mai ales la

adult sau la copilul de vârstă mai mare la care tratamentul obstrucţiei căilor lacrimale nu

a avut rezultate.

V.II.3. COMPLICAŢII

Netratată, această afecţiune se poate complica cu: dacriocistită acută sau cronică,

pericistită, celulită preseptală sau mucocel închistat.

1.Dacriocistita acută constituie o complicaţie care poate surveni fără simptome

prealabile, datorită unor cauze adjuvante: suprainfecţie nazală, infecţii generale, gripa

sau traumatism, conjunctivite acute, sondaj intempestiv, igienă locală defectuasă sau

uneori fără o cauză aparentă. Clinic, pacientul prezintă o tumefiere eritematoasă şi

dureroasă dezvoltată sub tendonul cantal intern, iar pielea este roşie, caldă şi întinsă

(fig.V.6). Conjunctiva este hiperemică, copilul prezentând dureri vii traduse prin agitaţie

şi plîns, deşi tumefierea poate fi uneori moderată. Importanţa durerilor se poate explica

printr-o intensitate a procesului infecţios şi o distensie rapidă a sacului lacrimal.

135


Fig.V.6.Dacriocistită acută (cazuistica personală)

O complicaţie a dacriocistitei acute o constituie fistula sacului lacrimal la piele,

care antrenează rezoluţia fenomenelor inflamatorii.

În caz de perforaţie a sacului în ţesuturile subcutanate, se poate produce apariţia

de granuloame (dacriopericistita)care pot fi produse, însă şi de prezenţa de corpi străini

în căile lacrimale.

2.Dacriocistita cronică este rezultatul unei infecţii subclinice, secundare

obstrucţiei canalului lacrimal. Stagnarea lacrimilor, inflamaţia mucoasei conjunctivale şi

nazale favorizează dezvoltarea microbiană.

Clinic, ochiul este congestionat şi lăcrimos. Sacul lacrimal prezintă o mucoasă

îngroşată, mamelonată de papile, vegetaţii şi chiar prezenţa de papiloame. Cilii sunt

adesea aglutinaţi dimineaţa datorită apariţiei unei conjunctivite bacteriene, care face

dificilă deschiderea matinală a pleoapelor.

Filmul lacrimal este încărcat cu filamente de mucus, iar marginea punctelor

lacrimale este edematoasă. Presiunea asupra regiunii presaculare face să reflueze

mucusul prin punctele lacrimale în fundul de sac conjunctival inferior. Mucoasa nazală

este iritată în vecinătatea ostiumului canalului lacrimo-nazal. Există două forme clinice:

dacriocistita cronică catarală şi dacriocistita cronică supurativă.

3.Pericistita este o fază mai avansată a dacriocistitei acute sau cronice în care

inflamaţia depăşeşte peretele sacului lacrimal şi în care edemul localizat la nivelul

unghiului intern difuzează la pleoapa inferioară, regiunea geniană sau nas. Ţesuturile

din unghiul intern sunt congenstionate, dure şi calde. Se poate însoţi de o adenopatie

submaxilară, edem palpebral, chemozis şi chiar ptoză.

Copilul poate fi febril şi testele de laborator sunt modificate (VSH crescut şi

polimorfonucleare în cantitate mai mare).

136


Presiunea digitală asupra sacului lacrimal este foarte dureroasă şi nu produce un

reflux muco-purulent, căci abcesul este blocat la nivelul canalului de unire. Spălarea

căilor lacrimale sau sondajele sunt periculoase şi sunt contraindicate.

Fără tratament pielea se subţiază şi sfacelează în punctul cel mai proeminent,

care se albeşte şi sfârşeşte prin fistulizare. Abcesul poate să fistulizeze şi către celulele

etmoidale anterioare sau spontan spre nas. O complicaţie cu prognostic vital rezervat a

pericistitei este tromboflebita sinusului cavernos.

4.Celulita preseptală se caracterizează printr-un edem palpebral marcat,

tegumente congestionate, durere spontană şi la palpare. Copilul nu poate să deschidă

ochiul deşi motilitatea oculară nu este modificată.

Un element esenţial ce face diagnosticul diferenţial cu celulita orbitară este

faptul că pacientul este afebril.

5.Mucocelul închistat: pe plan fiziopatologic, poate să succeadă unuia sau mai

multor episoade de dacriocistită acută şi invers. Se caracterizează printr-o distensie a

sacului care provoacă o ectazie a lojei lacrimale. Tumefierea este nedurereoasă (spontan

şi la palpare), iar presiunea asupra sacului nu deprimă acest mucocel şi nu obţine un

reflux muco-purulent, ceea ce traduce existenţa a două obstacole, unul la nivelul

canalului de unire unde ar exista un fenomen de clapetă sau datorită persistenţei valvulei

lui Hasner, altul la nivelul coletului inferior al sacului, celălalt în canalul lacrimo-nazal.

Sondarea căilor lacrimale poate elibera clapetele şi permite golirea sacului. Nu

trebuie efectuată această manevră decât cu multă precauţie deoarece poate să producă o

dacriocistită acută sau să lezeze valva. Uneori poate apare o ectazie gigantă a sacului

lacrimal putând atinge mărimea unei nuci, ce se întinde spre pleoapa inferioară. Se va

face diagnosticul diferenţiat cu un chist dermoid prelacrimal sau cu un mucocel

etmoidal.

V.II.4. TRATAMENT

1.Tratament conservator

Există divergenţe cu privire la rezolvarea spontană, prin tratament conservator

sau cu ajutorul unei intervenţii chirurgicale pentru această afecţiune.

Conduita terapeutică iniţială constă în administrarea de antibiotice locale, cel

mai frecvent prin instilaţii oculare, pentru a stăpâni componenta infecţioasă şi realizarea

masajului sacului lacrimal (manevra Creiger) de câteva ori pe zi (fig.V.8.a şi b).

137


Această tehnică a fost descrisă prima oară în 1923 de către Creiger, iar valabilitatea

acestei metode a fost dovedită de lipsa tratamentelor chirurgicale.

Fig.V.8.a.Copil cu epiforă la ochiul drept Fig.V.8.b.Masajul sacului lacrimal (cazuistica personală)

Tehnica constă în masarea sacului lacrimal din afară spre nazal şi de sus în jos,

ceea ce determină o presiune hidrostatică ce poate rupe membrana care determină

obstrucţia canalului lacrimo-nazal.

În cadrul manevrei, indexul este plasat în zona canaliculului comun pentru a

bloca ieşirea eventualului conţinut purulent prin punctul lacrimal, iar apoi se împinge în

jos cu fermitate pentru a crea o presiune pozitivă în sacul lacrimal.

Înainte de masaj se instilează un antibiotic (tobramicină, netilmicină,

ofloxacină), iar rata instilaţiilor diferă în funcţie de severitatea secreţiei muco-purulente.

Unii autori susţin rezoluţia afecţiunii numai prin tratament medical (în 90% din cazuri),

tratament preferat de asemenea şi de majoritatea părinţilor, care nu doresc a supune

copilul unei proceduri chirurgicale.

2.Tratament chirurgical

a. În cazul nesoluţionării afecţiunii prin tratament medical conservator, se

recomandă sondarea căilor lacrimale (figV.9), sub anestezie generală, decizie

influenţată de mai mulţi factori: experienţa în acest tratament al medicului, tipul de

anestezie disponibil pentru copilul mic, părerea familiei şi efectul tratamentului medical

efectuat în prealabil.

Această intervenţie se impune în momentul în care, deşi se aplică corect

tratamentul medical conservator, se instalează o iritaţie a conjunctivei şi a tegumentului

ce acoperă unghiul intern al ochiului.

138


Fig.V.9.Sondarea căilor lacrimale cu sonda Bowman12

Se consideră că intervenţia poate fi temporizată până la vârsta de 12 luni, dar în

practică părinţii nu respectă indicaţiile şi din acest motiv cateterismul căilor lacrimale

este efectuat mult mai devreme.

Rata succesului cateterismului după vârsta de 2 ani scade foarte mult,

proporţional cu vârsta. Sondarea căilor lacrimale precum şi cateterizarea lor trebuie

efectuată sub anestezie generală pentru a evita neplăcerile legate de agitaţia copilului cu

posibilitatea traumatizării canalicular, de exemplu complicarea cu ruptura punctului

lacrimal.

Sonda Bowman (proba nr.0 sau 1) este trecută, de obicei, prin punctul lacrimal

superior pentru a se reduce posibilitatea lăcrimării care să interfere cu sondajul pleoapei

inferioare. Trebuie confirmată pătrunderea sondei în cavitatea nazală. Unii medici

preferă ca sondarea să fie urmată de o irigaţie cu soluţie de fluoresceină pentru a

verifica dacă există permeabilitatea căilor lacrimale.

După sondaj se recomandă instilarea unui colir cu antibiotice timp de 7-10 zile şi

masajul sacului lacrimal. La pacienţii la care persistă semnele şi simptomele şi după

sondare, majoritatea oftalmologilor încearcă o nouă sondare de mai multe ori, de obicei

cu sonde mai groase, combinată cu fracturarea cornetului nazal inferior.

Eşecul se datorează de obicei unei structuri anatomic defectuoase a canalului

lacrimo-nazal. Aproximativ 90% din copii sunt vindecaţi după prima cateterizare, iar

mai mult de 6% după cea de-a doua intervenţie. În cazul eşecului acesteia se va recurge

la intubaţia cu sondă de silicon sub anestezie generală. Complicaţiile cateterismului

căilor lacrimale pot fi: sângerarea (1-2%), infecţii (5-10% din cazuri în a 4-a zi

postoperator) sau ruptura punctului sau canaliculului lacrimal (fig.V.10).

139


Fig.V.10.Ruptura punctului lacrimal (cazuistica personală)

b. Intubaţia cu silicon este indicată în cazul copiilor cu epiforă recurentă după

cateterizarea şi irigarea sistemului lacrimo-nazal sau la copiii mai mari ce prezintă

stenoze semnificative sau cicatrici în momentul cateterizării. Sonda de silicon va

rămâne la peretele lateral al nasului, iar ablaţia sondei se va face după o lună de la

aplicare.

Sonda nu se lasă niciodată peste 6 luni pentru a se evita complicaţiile. Această

tehnică are succes la peste 80% din pacienţi. Complicaţia cea mai frecventă este legată

de prezenţa tubului: apariţia de eroziuni corneene, iritaţie nazală sau apariţia unui

granulom.

c. Dacrioplastia cu balonaş utilizează un cateter ce are un dispozitiv care va

dilata canalul lacrimo-nazal. Această metodă este în prezent utilizată în centrele cu

dotare cu fibră optică care verifică căile lacrimale normale. Un cateter cu balonaşul

colabat este plasat în aceeaşi manieră ca şi în orice cateterizare în ductul lacrimo-nazal,

la diferite nivele unde este umflat. Deoarece simpla cateterizare rezolvă cu succes

obstrucţia şi pentru că acest echipament este costisitor, metoda nu este utilizată decât în

cazul eşecului cateterizării simple şi în tratamentul dacriocistitelor parţiale la adult.

d. În cazul eşecului după tratamentului chirurgical repetat se poate efectua

dacriocistorinostomia. Această metodă poate fi efectuată de oftalmolog sau de rinolog

(dacriocistorinostomia endonazală). Se preferă totuşi rezolvarea obstrucţiei congenitale

a canalului lacrimo-nazal prin metode mult mai simple.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ1. Aggarwal RK., Misson GP., Donaldson L., Willshaw H.E.: The role of nasolacrimal

intubation in the management of childhood epiphora. Eye, 7: 760-762, 1993.2. American Academy of Ophthalmology: Basic and Clinical Science Course. Pediatric

ophthalmology and strabismus, Section 6, XVII-XVIII: 183-202, 1998-1999.3. Anastasas CN, Potts MJ, Raiter J.: Mini Monoka silicone monocanalicular lacrimal

stents;subjective and objective outcomes. Orbit, 3: 189-200, 2001.

140


4. Bodor FF.: Diagnosis and management of acute conjunctivitis. Semin Infect Dis, 9:27-30, 1998.

5. Baggio E., Ruban JM., Sandon K.: Analyse de l’efficacité du sondage précoce dans le traitment de l’obstruction congénitale des voies lacrymales symptomatique du nourrisson. J Fr Ophthalmol, 7: 655-662, 2000.

6. Bashour M.: Congenital anomalies of the nasolacrimal duct. eMedicine, 1- 8,2002.7. Basualdo JA, Huarte I, Bautista E.: Follicular conjunctivitis due to Chalamydia

trahomatis. Medicina, 61: 397-400, 2001.8. Bogdănici C, Lupaşcu C, Halunga M.: Complicaţiile cateterismului canalului lacrimo-

nazal.Oftalmologia, XLXV-4:39-42, 2002.9. Bowyer JD., Holroyd C., Chandna A.: The use of the fluorescein disappearance test in

the management of childhood epiphora. Orbit, 20, 3: 181-187, 2001.10. Camara JG., Bengzon AU.: Obstruction of the nasolacrimal duct. eMedicine, 1-12,

2001.11. Chiseliţă D.: Oftalmologie generală, Ed. Dosoftei, 1997.12. Grehn F.: Augenheilkunde, Springer, 2003.13. Gomi CF, Robbins SL, Heichel CW, Granet DB, Gross D.: Conjunctival diseases in

Harley’s Pediatric Ophthalmology. Lippincott Williams &Wilkins,19: 385-419, 2005.14. Hurwitz JJ.:The lacrimal drainage system in Yanoff M, Duker JS.: Ophthalmology,

Second Ed., Mosby,7: 17.1-17.8, 2004. 15. Ingels K., Kestelyn P, Meire F.: The endoscopic approach for congenital nasolacrimal

duct obstruction. Clin Otolaryngol, 22(2): 96-99, 1997.16. Isenberg SJ, Apt I, Del Signore M.: Povidine iodine as prophylaxis against ophthalmia

neonatorum. Am J Ophthalmol, 118: 701-706, 1994.17. Isenberg SJ, Apt I, Wood M.: A controlled trial of povidine iodine as prophylaxis

against ophthalmia neonatorum. N Engl J Med, 332: 562-566, 1995.18. Kanski JJ.: Clinical ophthalmology – a systematic approach, Fifth Ed. Butterworth

Heinemann, 2: 43-54, 2003.19. Kushner BJ.: Management of nasolacrimal duct obstruction in children between 18

months and 4 years old. J AAPOS, 2: 57-60, 1998.20. Hanovar SG, Prakash VE, Rao GN.: Outcome of probing for congenital nasolacrimal

duct obstruction in older children. Am J Ophthalmol, 130: 42-48, 2000.21. Hedberg K, Ristinen TL, Soler JZ.: Outbreak of erythromycin-resistant staphylococcal

conjunctivitis in a newborn nursery. Pediatr Infect Dis J, 9: 268-273, 1990.22. Hoosen AA, Kharsany AB, Ison CA.: Single low-dose ceftriaxone for the treatment of

gonococcal ophthalmia- implications for the national programme for the syndromic management of sexually transmitted diseases. S Afr Med J, 92: 238-240, 2002..

23. Leydhecker W., Grehn F.: Augenheilkunde, Springer-Lehrbuch, 1993.24. Leuder GT.: balloon catheter dilatation for treatment of older children with

nasolacrimal duct obstruction. Arch Ophthalmol, 120: 1685-1688, 2002.25. Lyon DB., Dortzbach RK., Lemke BN, Gonnering R.S.: Canalicular stenosis following

probing for congenital nasolacrimal duct obstruction. Ophtalmic Surg, 22(4); 228-232, 1991.

26. MacEwen CJ, Young JKH.: Epiphora during the first year of life. Eye, 5: 596- 600, 1991.

27. Mannor GE., Rose GE., Frimpson A., Ezra E.: Factors affecting the succes of nasolacrimal duct probing for congenital nasolacrimal duct obstruction. Am J Ophthalmol, 127(5): 616-617, 1999.

28. Mc Ewen CJ., Young JD.: Epiphora during the first year of life. Eye, 5: 596-600, 1991.29. McNab AA.: Congenital absence of the nasolacrimal duct. J Pediatr Ophthalmol

Strabismus, 35(5): 294-295, 1998.30. Muscatello L., Giudice M., Spriano G., Tondini L.: Endoscopic dacryocystorhinostomy:

personal experience, Acta Otorhino, 25: 209-213, 2005.31. Nguyen LK., Linberg JV.: Evaluation of the lacrimal system. In: Surgery of the eyelid,

lacrimal system. American Academy of Ophthalmology, 3, 254-269, 1995.

141


32. Paul TO., Shepherd R.: Congenital nasolacrimal duct obstruction: Natural history and the timing of optimal intervention. J Pediatr Ophthalmol Strabismus, 31(6),362-367, 1994.

33. Robb RM.: Success rates of nasolacrimal duct probing at time intervals after 1 year of age. Ophthalmology,105, 1307-1310, 1998.

34. Seiga K, Shoji T, Sugiyama Y.: Chemoprophylaxis of ophthalmia neonatorum through vertical infections evaluation of Crede’s method using ofloxacin and gentamici. Jpn J Antibiot, 43: 105-110, 1990.

35. Sturrock SM., Mc Ewen CJ., Young JD.: Long term results after probing for congenital nasolacrimal duct obstruction. Br J Ophthalmol, 78, 892-894, 1994.

36. Schwarcz SK, Zenilman JM, Schnell D.: National surveillance of antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae. The Gonococcal isolate surveillance. JAMA, 264: 1413-1417, 1990.

37. Teoh DI, Reynolds S.: Diagnosis and management of pediatric conjunctivitis. Pediatr Emerg Care, 19: 48-55, 2003.

38. VanderVeen DK, Jones DT, Tan H.: Endoscopic dacryocystorhinostomy in children. J AAPOS, 5: 143- 147, 2001.

39. VanderVeen DK.: Disorders of the lacrimal apparatus in infancy and chilhood in Harley’s Pediatric Ophthalmology. Lippincott Williams &Wilkins, 18: 360-366, 2005.

40. Wald ER.: Conjunctivitis in infants and children. Pediatr Infect Dis J, S17-S20, 1997.41. Weiss A.: Acute conjunctivitis in childhood. Curr Probl Pediatr. 24: 4-11, 1994.

42. Wobig JL., Dailey RA.: Surgery of the lacrimal system. in: Surgery of the eyelid, orbital system. American Academy of Ophthalmology, 3, 270-287, 1995.

43. Young JD., Mc Ewen CJ.: Managing congenital lacrimal obstruction in general practice. BMJ, 315: 293-296, 1997.

44. Yanoni D, Isenberg SJ, Apt I.: A comparison of silver nitrate with erythromycin for prophylaxis against ophthalmia neonatorum. Clin Pediatr (Phila), 31: 295-298, 1992.

45. Zwaan J.: Treatment of congenital nasolacrimal duct obstruction before and after the age of 1 year. Ophthalmic Surg Lasers, 11: 932-936, 1997.

142


143

08 - capitol v.doc oftalmo nou nascuti.doc

Documents