Vascularizatia membrului superior

Vascularizatia arterialaSistemul arterial prezinta o serie de anastomoze care fac ca in caz de osbtructie a unui ram arterial circulatia deficitara de sub obstructie sa poata fi sustinuta de alte functii arteriale. Aceste sisteme anastomotice sunt localizate la toate nivelele membrului superior,cu precadere la nivelul scapulei, treimii superioare a bratului, la nivelul cotului si mai ales la nivelul mainii.

Reteaua arteriala periscapularaSe formeaza prin anastomoza celor 3 artere scapulare: superioara/suprascapulara, posterioara/descendenta(ambele ramuri din artera subclaviculara) si artera subscapulara/infrascapulara(ram din artera axilara).1)Artera suprascapulara- ajunge in fosa supraspinoasa, trece pe deasupra incizurii coracoidiene, inconjoara marginea laterala a spinei omoplatului si trece in fosa infrascapulara(infraspinos), se anastomozeaza cu scapulara inferioara (ramul circumflex scapular al acesteia).2)Scapulara posterioara/descendenta- coboara de-a lungul marginii mediale(post) a scapulei si la varful acesteia se anastomozeaza cu ramul terminal al scapularei inferioare(anastomozarea se realizeaza prin inosculatie-punere cap la cap, la niv membrelor- nu se stie exact unde se termina o artera si unde incepe alta). La formarea acestei retele periscapulare participa si ramul acromial al arterei acromio-toracice care se anastomozeaza cu suprascapulara. Cele doua ramuri ale retelei periscapulare (medial si lateral) se anastomozeaza unul cu celalalt prin anastomoze transversale: una supraspinoasa si doua-trei, maxim 4 infraspinoase.In jurul colului chirurgical al humerusului se realizeaza un inel vascular prin anastomoza circulara(retea/ cerc arterial al colului chirurgical)a celor 2 artere circumflexe humerale: anterioara si posterioara, care isi au originea in artera axilara fie printr-un trunchi comun, fie separat. La realizarea inelului vascular pericervical participa si ramuri din artera acromio-toracica, din artera brahiala, brahiala profunda si chiar din scapulara inferioara.

Variante vasculare-Din artera circumflexa posterioara a axilarei poate sa ia nastere artera brahiala profunda, sau reversa, din artera brahiala profunda poate lua nastere artera circumflexa humerala posterioara.-Trunchi comun dintre acromio-toracica si scapulara inferioara-Trunchi comun scapulara inferioara cu brahiala profunda-Trunchi comun circumflexa posterioara cu scapulara inferioara-Trunchi comun al celor 2 artere circumflexe. 2 circumflexe acromio-toracica+scapula inf.-Desprinderea separata a celor 2 a circumflexe post

Artera axilara de la marginea inferioara a pectoralului mare se continua cu artera brafhiala/inf, dand nastere brahialei profunde.

Artera brahiala este o artera profunda, sunt situatii in care artera brahiala este superficiala. Traiect superficial=supraaponevrotic.Artera brahiala(humerala) se poate bifurca in cele 2 ramuri terminale-radiale si ulnare, deasupra plicii cotului(bif inalta), mai jos de plica cotului(bif joasa) sau se poate bifurca de la origine(artera axilara sa se termine cu 2 ramuri- radial si ulnar; multi considera aceasta bifurcare drept existententa unei artere brahiale duble). Si aceste bifurcari inalte pot fi superficiale. Artera brahiala are un traiect sub-aponevrotic, sunt situatii in care artera brahiala are un traiect supra-aponevrotic, traiect care poate fi continuat superficial de cele 2 artere terminale ale brahialului.

La nivelul cotului intre ramurile arterei brahiale si ramurile radialei si ulnarei se formeaza o retea arteriala anastomotica a cotului. Artera brahiala profunda care se desprinde din brahiala ajunge in santul nervului radial prin fanta humero-bicipitala si se indreapta in jos,

1

deasupra epicondilului lateral da nastere la 2 ramuri, o colaterala medie- care merge posterior epicondilului lateral(pt a se anastomoza lateral cu recurenta radial posterioara/ram din a. recurenta interosoasa deoarece isi are originea in interosoasa posterioara) si o colaterala radiala- care merge anterior epicondilului lateral(pentru a se anastomoza cu recurenta radial anterioara, ram din artera radiala)=> se formeaza astfel reteaua/cercul arterial periepicondilian lateral.

Medial brahiala da nastere la 2 colaterale ulnare, recurenta radiala superioara- care se va anastomoza cu recurenta ulnara posterioara si inferioara, care deasupra epicondilului medial se bifurca intr-un ram anterior care se anastomozeaza cu recurenta ulnara anterioara si un ram posterior care se anastomozeaza cu recurenta ulnara posterioara. Recurentele ulnare fiind ramuri din trunchiul recurentelor din artera ulnara, ele se pot desprinde si separat din artera ulnara. Aceasta retea anastomotica se numeste cercul arterial periepicondilian medial sau periepitrohlean.

Cele 2 retele anastomotice periepicondiliene(lateral si medial), sunt anastomozate posterior intre ele printr-un ram transversal dispus inapoia olecranului, anastomoza retroolecraniana, care atunci cand este situata deasupra troheei ulnare(olecranului) se numeste anastomoza supraretroolecraniana.

La nivelul antebratului artera brahiala este separata de nervul median situat medial de aceasta prin fasciculul coronoidian al rotundului pronator. La nivelul fetei dorsale a antebratului exista o retea arteriala dorsala formata din ramurile dorsale carpiene: ulnara si radiala, din care, din convexitate se desprind arterele inerosoase dorsale.

Retele anastomotice puternice sunt la nivelul mainii, in special pe fata palmara a mainii, unde sunt cele 2 arcuri arteriale palmare: superficial si profund, care se formeaza prin anastomoza ramurilor superficiale, respectiv profunde ale celor 2 artere, radiala si ulnara.

Arcul palmar superficialAre concavitatea orientata superior si de la nivelul concavitatii nu se desprinde nici un ram colateral. Ramurile colaterale, arterele digitale comune desprinzandu-se din convexitate. Are 2 stalpi, lateral- radial, medial- ulnar si o portiune transversala mijlocie. Stalpul medial se proiecteaza dupa o linie care reprezinta bisectoarea unghiului format de pliul de opozitie al policelui cu primul sant transversal palmar/ pliul palmar superior. Portiunea mediala a arcului(arcuata) este dispusa la un centimetru deasupra linie transversale (dupa BOECKEL) duse prin baza policelui in extensie/abductie fortata.Chirurgia mainii este foarte dezvoltata, nu neaparat la chirurgia plastica, cat si cea normal (traumatisme pe fata dorsala,dar mai ales pe fata palmara). La nivelul fetei palmare avem santuri transversale, primul merge dintre cele 2 eminente tenara si hipotenara pe marginea lat a mainii, 1-1,5 cm deasupra bazei indexului. Al doilea il duce de la marginea lat a mainii la acelasi nivel unde se termina pliul superior catre portiunea mijlocie a marginii ulnare a mainii. Si al treilea se duce de deasupra degetului mic cu 1-1,5cm catre spatiul interdigital dintre index si medius.

Arcul palmar profundSe formeaza din ramurile profunde ale celor 2 artere radiale si ulnare. Este situat deasupra arcului palmar superficial cu aproximativ 1 cm si spre deosebire de cel superficial da ramuri si din concavitate pentru regiunea pumnului(masiv carpian), oasele carpiene(regiune carpiana) si articulatiile dintre ele. Din convexitate iau nastere arterele metatarsiene sau interosoase comune palmare, precum si ramuri anastomotice perforante, profunde, pt anastomoza cu ramurile arcului palmar superficial.

Variante ale arcului palmar superficialPoate fi format numai de catre artera ulnara, artera radiala oprindu-se la nivelul articulatiei metacarpo-falangiene. Reteaua arterial palmara poate fi asigurata de ramuri din interoasoase

2

care se pot sau nu anastomoza cu artera ulnara, sau vascularizatia palmara este asigurata de catre cele 2 artere, radiala si ulnara care nu se anastomozeaza intre ele.

Pachetele vasculo-nervoase ale membrului superior

Pachetele vasculo-nervoase ale membrului superior: un pachet vasculo-nervos este format din artera si venele sale si nervul corespunzator. Fiecare pachet vasculo-nervos are un muschi care il acopera partial sau total, numit muschi satelit.-La nivelul axilei- artera+ vena axilara+ ramurile terminale ale plexului brahial-La nivelul regiunii deltoidiene, pe fata profunda, nervul axilar+ ramul acromial al arterei acromio-toracice+ 2 vene satelit-la nivelul plicii cotului, nervul median este despartit de artera brahiala prin fasciculul coronoidian al rotundului pronator-La nivelul bratului avem 2 pachete vasculo-nervoase: anterior si posterior:

- Anterior - este format de artera brahiala+ 2 vene satelite+ nervul median, muschiul satelit al pachetului fiind bicepsul brahial. Pachetul vasculo-nervos fiind situat infero-medial de muschi, marginea mediala a muschiului servind ca punct de reper pentru descoperirea acestui pachet. Nervul in jumatatea superioara a bratului se gaseste lateral de artera, o incrucisaza anterior, dispunandu-se in jumatatea inferioara a bratului medial de artera brahiala.

- Posterior - nervul radial+ arterabrahiala profunda+ 2 vene satelite. Pachetul fiind situat in santul nervului radial (santul de torsiune) de pe fata posterioara a humerusului.

-La nivelul antebratului sunt 5 pachete vasculo-nervoase, 4 anterioare si 1 posterior:- Anterior/median - este format din: nervul median+ artera nervului median(ram din

artera interosoasa anterioara)+ 2 vene satelit. Pachetul e situat pe fata profunda a muschiului flexor-superficial al degetelor-m satelit, in teaca acestui muschi, pe fata profunda se afla PVN-ul.

- Anterior/radial - format din artera radiala+ 2 vene satelite+ nervul radial (ramul terminal anterior senzitiv); nervul se gaseste lateral de artera. Muschiul satelit al pachetului este brahio-radialul. In trimea anterioara a antebratului artera radiala este situata intre tendonul brahio-radialului(dispus lateral) si flexorului radial al carpului(dispus medial), aceste doua tendoanede limitand santul pulsului, nivel la care se ia pulsul la radiala (cu patru degete). Artera radiala din santul pulsului trece pe sub tendonul brahio-radialului pe fata dorsala in tabachera anatomica delimitata intre tendonul lung abductor, scurt extensor- lateral si tendonul lungului extensor al policelui- medial. Superficial in tabachera anatomica se gaseste vena cefalica a policelui si profund tendoanele celor doi muschi radiali si artera radiala cu cele 2 vene satelit.

- Anterior/medial/ulnar - este format din: artera ulnara+ 2venele satelite+ nervul ulnar ce se gaseste medial pe artera. Muschiul satelit este flexorul ulnar al carpului.

- Interosos anterior - este format din: artera interosoasa anterioara+ 2 vene satelite+ nervul interosos/anterior (ram din nervul median). Este pachetul cel mai profund, situat pe fata anterioara a membranei antero-oasoase, intre muschiul flexor profun al policelui si flexor al policelui

- Posterior -este format din: artera interosoasa posterioara+ 2 vene satelite+ nervul interosos posterior(ramul posterior, terminal, motor al nervului radial). Pachetul e situat intre planurile musculare superficial si profund al muschilor/fetei posterioare ai antebratului.

3

Venele membrului superior

Venele sunt de 2 tipuri: profunde si superficiale.-profunde- insotesc arterele omonime si cu exceptia arterei axilare, care e insotita de o singura vena, celelalate artere sunt insotite de 2 vene care flancheaza deoparte si de alta artera omonima, cele 2 vene schimbandu-si anasomozele scalariforme transversale ce pot trece anterior si mai putin posterior arterelor (de regula cele mai multe prearteriale). Prezinta valvule osteale si la nivelul lor se varsa venele superficiale mari. Exista anastomoze intre sistemul venos superficial si cel profund, sistemul venos profund primind la diferite nivele venele mari ale sistemului venos superficial.-superficiale- sunt supraaponevrotice, isi au originea la nivelul retelelor venoase superficiale ale mainii. Reteaua venoasa superficial palmara este mai saraca decat cea dorsala din cauza functiei de prehensiune a mainii(apucare).A. Vena superficiala a degetului mare/vena cefalica/dorsala a policelui- impreuna cu partea laterala a retelei dorsale a mainii formeaza vena cefalica, care merge pe fata postero-laterala a antebratului, luand numele si de vena radiala superficiala. In trimea superioara a antebratului trece anterior. Pe mijlocul fetei anterioare a antebratului exista vena mediana care la nivelul plicii cotului se bifurca intr-o vena medio-cefalica si una medio-bazilica. Mediocefalica se uneste cu vena cefalica sau radiala superficiala si formeaza vena cefalica, iar vena mediobazilica se varsa in vena bazilica, astfel ca la nivelul plicii cotului se formeaza asa numitul M venos al lui Poirier. Vena superficiala a degetului mic se numeste salvatela degetului mic, impreuna cu partea mediala a retelei dorsal formeaza vena basilica sau ulnara superficiala. Vena medio-cefalica se deschide in vena cefalica care urca pe fata laterala a bratului, trece prin santul delto-pectoral al lui Gerdy (foseta lui Morenhein) in care se mai gasesc 1-2 noduli limfatici si ramuri acromiale, descrie o crosa, crosa venei cefalice ce perforeaza fascia si se termina/varsa in vena axilara. B. Vena medio-bazilica- se deschide in vena bazilica, urca pe fata mediala a bratului si la locul de unire a treimii inferioare cu treimea mijlocie a acestuia descrie o curba(primeste vena mediobazilica) pt a se varsa in una din venele brahiale, deasupra plicii cotului. Rar se poate varsa in vena axilara. Inainte de a se bifurca, vena mediana trimite un ram anastomotic pentru venele profunde; de asemenea, inainte de a deveni profunda, vena basilica trimite un ram anastomotic superficial pentru vena cefalica.

Reteaua venoasa dorsala superficial este f bogata, comparativ cu cea palmara. Cea palmara e bogata in reateaua profunda.

4