1

VASCULARIZATIA CORDULUI Necesitatea cunoasterii vascularizatiei cordului are pentru fiecare medic o semnificatie particulara legate de incidenta tot mai mare a bolilor cardiace produse prin reducerea fluxului sangvin prin aa coronare si de posibilitatile actuale chirurgicale de remodelare a patului vascular subepicardic. Pentru examinarea originilor, traiectelor si distributiei principalelor ramuri a aa coronare la bolnavii cardiaci se foloseste coronarografia cu injectare de subsatnta de contrast folosind cateterismul coronarelor ca metoda neinvaziva, rezonanta magnetica nucleara , realizandu-se imagini tridimensionale deosebite. Pentru a evidential teritoriul vascular afectat in cazul unei stenoze sau obstructii coronariene se utilizeaza scintigrama miocardica cu Te 99 PP. Modul de distributie al aa coronare este foarte interesant, diferind de arhitectura vasculara a oricarui alt organ din corp, prin anumite particularitati legate de originea coronarelor direct din aorta si de functionalitatea continua a inimii: 1. Ostiile celor 2 coronare se gasesc in sinusul aortei deasupra marginii cuspidelor aortei, dispozitie care le permite fluxul sangvin prin coronare si in sistola, majoritatea debitului coronar realizandu-se in diastola. 2. Originea coronarelor ca primele ramuri din aorta permite un debit coronarian important (5% din DC) si realizeaza o perceptie fidela a variatiilor de presiune si puls din aorta. Primul segment al coronarelor se afla intre UD si aorta pt coronara dreapra si intre US si Tr pulm. pt. coronara stg. 3. Coronarele cu marile lor ramuri au un aspect sinuos si merg pe suprafata inimii in santul coronar drp si stg. Acest aranjament permite aa sa se rasuceasca sis a se indoaie sub actiunea fortelor din timpul contractiiei miocardului fara a afecta vasele sau sa obstrueze lumenul. Vasele intramurale insa suporta variatiile de debit care scade in sistola ventriculara, miocardul hranindu-se in diastola. 4. La unele persoane, mai frecvent ramurile coronarei stg , sunt acoperite de punti miocardice sau chiar strabat miocardul, acest aspect avand importanta in stenozele functionale coronare din timpul sistolei ventriculare care duc la aparitia durerilor cardiace ischemice in repaos sau chiar moartea subita la tineri dupa un efort intens.Au fost descrise coronarografic la tineri mai frecvent pe AIV ant si circumflexa.

2 5. O alta situatie particulara, cu implicatie clinica asemanatoare este

originea A coronare stg din trunchiul pulmonar, care poarta sange neoxigenat. Bolile cardiace ischemice produse prin ingustarea lumenului coronarei frcvent prin placa de aterom, pana la obstructia acestuia cum este in infarctul de miocard, pot fi in mare masura ameliorate prin angioplastie. Aceasta metoda de dilatare a lumenului coronarian prin cateterism cardiac cu balonas, interventia chirurgicala de by-pass Ao-coronarian, in multe cazuri are la baza cunoasterea cat mai exacta a aa coronare. In luna a 2a de viata intrauterina apar din mugurii aa coronare, care stabilesc continuitatea cu reteaua superficiala subepicardica dezvoltate ca si reteaua aa profunde in situ din mezenchim. A. epicardice formeaza o coronara inversata prin anastomoza lor in santul atrioventricular. A coronara drp are originea in sinusul aortic drept, deseori intalnindu-de doua ostii de origine, ostiul cel mic fiind frecvent A conului arterial sau a nodului sinusal. Frecvent diametrul A coronare drp este mai mic decat pt a coronara stg si este de aprox. 4 mm. Merge ant pe fata sternocostala a inimii cu traiect ventral in santul coronar drp impreuna cu vena mica a cordului, acoperita de tesut adipos. Ocoleste mg. drp a cordului trecand pe fata diafragmatica a inimii. La crucea inimii isi schimba directia in unghi de 90 si poate intra in S.I.V. post ( in 10% din cazuri) ca ramura I.V. post (care nu ajunge in varful cordului), mergand cu vena medie a cordului, sau se termina printr-un ram mic ce se anastomozeaza cu A coronara stg. . In 20% din cazuri ajunge la marginea stg a santului coronarian si inlocuieste A. circumflexadin A. Co. stg. Ramuri: 1. R. atriale:- A. atriala anterioara care merge verticala pana la jonctiunea AD-UD pe fata ant a AD pana la mg sup AD >>aici da ramuri: a)- dreapta se formeaza la VCS b)-stanga ce vasc fata post a AD (68% din cazuri formand un inel vasc Uneori cele 2 vase se reunesc inconjurand regiunea Ao-ca va in sulcus terminalis - A.atriala a mg drepte ( laterala), vasc UD, p.p.al AD pana in regiunea intercava . - O artera mica post vasc post AD si AS ANS poate lua nastere din unghiul celor 3 artere, mai frecvent din cea ant. 2. R. ventriculare: ram conlui atrial (infundibulara drp) care vasc con Tr. Pulm, Ao asc >>se anastomozeaza cu ram stg> inelul Viensenss

3

ram. Ventriculare ant. mici care ies din artera in santul coronar drept si se ramnifica spre vf cordului ram marginala drp, este mare merge aproape de vf cordului si vasc fata sternocostala si diafragmaticaa VD 2-3 ram pt fata diafragmatica a VD ram pt. nodul AV ( in 80-90% din cazuri se desprinde din A Co drpla crucea corduui. Este incrucisata de vena medie a cordului fata de care are un traiect in forma lit,,U. Are raport cu sinusul coronar stabate septul I.V. membranos. Vasc nodul AV si partea initiala a fascicolului HIS unde se anastomozeaza cu o ram septala din A.I.V. ant. 1-3 A.I.V. post care intra in santul I.V. post si da ramuri: -r. pe fata diafragmatica US si VS -r. septale post pt 1/3 post si inferior a septului I.V. ( 7-9 ram) A coronara stg are originea in sinusul aortic stg, rar putand exista 2 ostii de origine. Merge ant si la stg intre Tr. pulm. Si US 1-2 cm prin grosimea subepicardica dupa care se bifurca in A I.V. ant si A circumflexa. Diametrul a coronare stg este de 3.5-5.5 mm putandu-se folosi in caz de by-pass aorto-coronarian, grefon de safena util pentru rezolvarea obstructiei de trunchi comun coronar ,,left man Alte ramuri ale a. coronare stg : pentru Vasa Vasorum, Tr. Pulm+ aorta asc.. Ramuri: A. I.V. ant (descendenta ant ) merge in santul I.V.A cu vena mare a inimii catre varful inimii; trece peste mg. drp ca A apexiana posterioara. Vascularizeaza prin colateralele oblice desprinse in unghi ascutit peretele ant VD si VS si septul I.V. 1. A infundibulara stg pt conul arterial 2. A diagonala poate lua nastere chiar la bifurcatia A-Co stg si e cea mai lunga. Vasc. Ms papilar ant VS si fata ant VS 3. R. pt VD sunt scurte , vasc o banda ingusta din VS adiacent Septului. 4. R. septale interventriculare 7-14 vasc 2/3 ant sept Ram septala>> foarte voluminoasa Ram septala>> strabate trabecula septo-marginala -> ms papilar ant al VD + ram drp a fascicolului His Ram septale musc. vasc -> pantecele muscular septal cu ram drp si stg fasc His si fasc ant Anastomozele dintre aa septale ant si post nu sunt totdeauna eficiente in boala ischemica cardiaca, blocurile de ram drp si stg fiind astfel frecvente. Directia aa septale- sup-> oblic descendent - mijl-> perpendicular

4

- inf -> oblica ascendanta A circumflexa Ia nastere din coronara stg in unghi drept; initiala e acoperita de US, apoi ocoleste fata pulmonara-> merge pe fata diafragmatica si se termina fara a intra in santul I.V. post in 90% din cazuri Vasc: AD, fata pulm si diafragmatica a VS , uneori nodul SA,AV. Ramuri:1.Ramuri atriale - A atriala stg ant -A atriala laterala->merge pe fata lat a AS, si apoi pe fata sup A atriului, poate da ram:->A nodului SA - Ram mici atriale pe fata post a VS 2.Ramuri ventriculare -A marginala stg merge pe fata pulm a inimii pana aproape de varf - Ram post a VS este ultima ram a circumflexei, vasc partea post si sup a VS adiacente sinusului coronar - A nodului AV in 10% din cazuri pleaca din coronara stg prin: -> A circumflexa in principal ajunge in AI.V. ant -> A septala din Co stg ->R. atriala anastomotica (A. septului fibros Kugel) Artera anastomotica auricularis magna care provine din A. circumflexa stg > merge in baza septului interatrial si stbileste anastomoza cu ram din A. Co drp. Cunoasterea vasc ms papilari permite intelegerea aparitiei disfunctiei coronarelor. Vasc. Ms papilari incepe de la baza spre varf VD:->>Pt Ms papilar ant: -A.I.V. ant->a II a septala -A ventricului ant-> din Co dr

->>Pt Ms papilar post si septal->A.I.V. post_> cel mai frecvent din Co drp VS: ->>Pt Ms papilar ant-A diagonala si A marginala stg din Co stg ->>Pt Ms papilar post:-A circumflexa - A.I.V post. Tulburarile de ritm si de conducere insotesc frecvent bolile ischemice ale miocardului, in stransa dependenta de teritoriul vascular afectat. Vascularizatia tesutului nodal este realizata de: a).Pt nodul SA- 65%cazuri de A atriala ant din Co stg - 45% A marginala a AS din Co stg b).Nodul AV:-90% cazuri A Co drp -10% A Co stg c). Fascicolul His:-A Co drp prin ram arteriala a nodului AV

5

Ram stg-ant->A.circumflexa -post->A.I.V post Ram drp->A circumflexa Teritoriul de vascularizatie al A Co drp - AD - Fata sept I.V. - AS- partea juxta septala - Fata ant si fatadiafragtmatica a VD - 1/3 posteroinf sept I.V. - VS in jurul santului I.V - Ms papilar medial si inf al VD+ o parte din ms papilar : -ant VD - post VS -Nod SA (60%), AV(90%), fasc His(fasc post)->poate fi vasc de ambele coronare in 71% din cazuri. Teritoriul de vasc al A Co stg - cea mai mre parte din AS - VD adiacent santului I.V. ant - Fata ant, pulm si diafragmatica a VS si varful inimii - Ms papilar ant al VS+ o parte ms papilari post-VS - ant -VD -40%din cazuri nodul SA+ constant fasc ant ram stg a fasc His -conul arterei pulmonare - sept interatrial in cea mai mare parte -sept interventricular 2/3 superoant. Datorita masei mari miocardice a VS si efortului sau sporit cu necesitati mai amri metabolice, exista o preponderenta fiziologica vasculara a teritorilui A. coronare stg. fata de cea dreapta. In cazul in care exista o preponderenta stanga prin participarea A circumflexe ca ram interventriculara post, ea va vasc mai mult de 84% din masa miocardului, de aceea ocluzia prin tromb a A Co stg in infarctul de miocard va duce frecvent la soc cardiogen. Circulatia colaterala a cordului Anastomozele intre A Co drp si stg sunt numeroase in perioada fetala si se reduce mult la sfarsitul primului an de viata. Anastomozele interarteriale si precapilare sunt mai frecvente, canalele endoteliale preformate ci diametrul intre 100-200m, pana in 500m au determinism genetic si se dezvolta progresiv in caz de scaderea concentratiei de oxygen,m semn de ocluzie progresiva a A Co( mai frecvent la varstnici). a.)Anastomozele intracoronariene de tip capilar si arteriolar

6

b).Anastomoze intercoronariene- cresc cu varsat fiind dilatate de mediatorii chimici eliberati de miocard la lipsa de oxygen datorata stenozei vasculare. Anastomozele intercoronariene de calibru mai mare sunt la nivelul: - Sept I.V. ( ram septale ant-post), sept interatrial - In regiunea apicala post ( intre AI.V ant si post) - Fata ant a UD, regiunea conului A. pulm, pe fata superoatriala - In grosimea ms papilari c).Anastomoze arteriovenoase-> importanta incerta in bolile coronariene d).Anastomoze extracoronariene cu: - A toracica int - A pericardiofrenica - Aa esofagiene - A bronsica stg - A mediastinale ant - A frenica inf Se folosesc efficient in by-pass cu implantarea directa in miocardul necrozat dupa infarctul de micard a arterei toracice int. Microcirculatia miocardului Este unica in organism, este foarte bogata~2000 de capilare/mm, fibrele miocardice extragand 75-80% din totalul de oxygen pt activitatea sa continua. Ca distributie ramurile profunde arteriale formeaza cercuri incomplete in jurul venelor.Ramurile profunde ventriculare sunt de tip terminal si merg in unghi drept sau ascutit in miocard terminandu-se in smocuri de pensula ( A peniculate) cu varful spre caviatea ventriculara. Din ele unele merg recurrent peste santurile A ventriculare si se anastomozeaza subepicardic, altele raman profunde, in apropierea endocardului si formeaza arcade anastomozandu-se intr-un plex subendocardic. Ochiurile retelei capilare sunt orientate de-a lungul fibrelor miocardice. Ms papilari au cate o arterra centrala care ii strabate de la baza spre varf mergand apoi in trabeculele carnoase. Se formeaza un plex care se uneste cu cel subendocardic. Vasc. Tesutului subendocardic este cea mai saraca; in stenoze primele semen sunt afectarea retelei Purkinje si aparitia extrasistolelor( batai frecvente ale inimii).

Venele corduluiSunt grupate in 3 categorii: I. Venele mari subepicardice care dreneaza 60% din sangele venos prin sinusul coronar II. Venele mici subepicardice care se deschid in AD prin foramina, fiind 3-4 vene subepicardice de pe fata ant a UD din regiunea conului arterial si de pe peretele arterial

7

Venele minime Thebesius care sunt vene profunde cu originea in grosimea miocardului. Ele se unesc formand trunchiuri tot mai mari in toate cavitatile inimii prin ,, foraminula, mai dense in AD, ambii ventriculi, mai ales la baza muschilor papilari, varful inimii si in septul interventricular In infarctul cicatricial s-a obs dilatarea enorma a vv. Thebesius in stratul subepicardic al zonei de infarct si anastomoza lor directa cu vasele miocardului pericicatricial. S-a evidentiat circulatie de suplinire prin retroperfuzie cu aport de sange direct din cavitatea ventriculara spre miocardul invecinat neafectat. Sinusul coronar Este cea mai mare vena a cordului situate in santul coronar stg, pe fata diafragmatica a inimii, deasupra fantei terminale a A circumflexa. Are lungimea de ~3cm, grosime de 8-12mm, si se deschide in AD printr-un ostiu marginit de valva Thebesius. Este inglobat in peretele As care ii formeaza peretii si care asigura eliminarea sangelui odata u sistola atriala. Afluenti:-vena mare a cordului, mica, medie - vena post a VS, vena oblica AS si alte vene atriale mici Vena mare a corduui Originea la varful cordului, merge prin santul I.V. ant cu A.I.V. ant, fiind initial la dreapta apoi o incruciseaza si urca spre santul coronar, mergand prin el deasupra A. circumflexa sip e fata diafragmatica a cordului si se continua direct cu sinusul coronar. Dreneaza: peretele ant al VD si VS , AS, in cea mai mare parte Vena medie a cordului Originea la varful inimii, merge prin santul interventricular post cu A. I.V. post si se varsa in sinusul coronar la etremitatea lui terminala. Dreneaza sangele din VD si VS ( partea diafragmatica) si partea inf a septului I.V.III.

Vena mica a cordului Se formeaza pe fata ant a VD sau la marginea drp a cordului. Merge in santul coronar drept si pe fata diafragmatica a cordului impreuna cu A coronara drp si se varsa la etremitatea terminala a sinusului coronar. Vena post a VS merge obilc pe fata diafragmatica a VS pe care o si dreneaza in sinusul coronar. Vena oblica a AS(Marshall) Merge pe AS ant de venele pulm stg. Are o parte fibrozata: V cardinala ant stg si o parte terminala ce se deschide in sinusul coronar.

8

Anastomozele venoase ale inimii 1. Anastomoza intrinseci superficiale si profunde care apartin venelor Thebesius 2. Anastomoze extracardiace-> intre venele inimii si venele vecine Anastomozele venoase au rol functional prin dezv de sunturi venoase, adaptanduse rapid la necesitatie circulatiei. Limfaticele cordului Sunt reprezentate de 3 plexuri limfatice intrinseci subendocardic miocardic si subepicardic si de 2 trunchiuri colectoare. Plexurile intrinseci suntbogat anastomozate Exista o bogata retea limfatica a cordului, mai ales in peretele ventricular ,,burete limfatic Plexul limfatic subendocardic este format dintr-o retea capilara cu ochiuri mici ce este drenata prin vase limfatice perforante direct in plexul subepicardic. Plexul limfatic miocardic este abundant capilarizat, capilarele mergand cu cele sangvine inconjurand fibrele miocardice. Plexul limfatic subepicardic este dens, vasele fiind orientate la nivelul ventricolelor in axul longitudinal al cordului si drenand in cel 2 trunchiuri colectoare. Trunchiul colector stang, aduna limfa din VS si din peretii ant VD de langa santul interventricular ant. Are originea pe fata post a inimii ce dreneaza peretele inf al VS, merge in santul coronar stg, primeste de pe fata lat a VS si apoi pe fat ant unde intalneste un colector voluminos din santul interventricular . Merge post de trunchiu pulm, la nivelul bifurcatiei lui strabate pericardul si dreneaza in gg traheobronsici. Exista un gg intercalar juxtapulmonar descries de Rainer si I. Tanasescu la stanga trunchiului pulm. Trunchiul colector drept Dreneaza limfa din peretele inf al US, mg drp si drp a peretlui ant VD. Tot pe fat diafragmatica a VD un vas collector porneste si merge paralel cu A.I.V. post si ajunge in dreapta santului coronare drp, merge apoi pe fat ant a inimii drenand single venos din partea dreapta a inimii. Merge apoi intre Ao si Tr pulm , trece apoi ant de arcul aorteic, strabatand pericardul si ajunge sa dreneze in gg mediastinali ant. Ant de aorta pe traiectul lui se afla gg limfatic intercalar subepicardic preaortic Rainer. Limfa atriala, mai saraca se varsa in cele 2 trunchiuri colectoare. Exista si alte colectoare care duc limfa descendt catre gg juxtafrenic, situate pe flancul drp al VCI. Alte colectoare duc limfa ascendant catre gg de pe flancul drept al VCS.

9