curs 20 semiologia cordului

7/21/2019 Curs 20 Semiologia Cordului

1/51

Endocardita,miocardita, pericardita


2/51

Definiia endocarditei

infectia suprafetei endoteliale a inimii, carese manifesta macroscopic prin

VEGETATIE 50 % apar la vrste de peste 50 ani B: !,5:"


3/51

Fiziopatologie

Leziunea endoteliala, care poate fi:# le$iune de et, cu vite$a mare# dat& de trecerea san'elui cu vite$a mare printr(un orificiu de dimensiuni

reduse# trecerea sn'elui dintr(o camera cu presiune mare intr(una cu presiune

mica!) Endocardita trombotica nebacteriana*le$iunea endoteliala + stareprotromotica-: la mar'inile valvelor sau la nivelul le$iuniideterminate de etul re'ur'itant.

/) Bacteriemiaconverteste endocardita tromotica neacteriana inendocardita infectioasa:

# Aderarea este favori$ata de fironectina# Gram+ sunt cel mai frecventi implicati pentru ca au capacitate mare deaderare si re$ista la actiunea actericida a serului pe cand 'ram # nu.

# Bacteriile proliferea$a, favori$ea$a tromo$a si sunt cemotactice pt123


4/51

Ve'eta4ia(aspect ecocardio'rafic


5/51

Consecinele prezenei vegetaiilor

Ve'eta4iile sunt atasate de : fa4a atrial& a valvelor atrio(ventricularefa4a ventricular& a valvelor semilunare

1e valve native determina ruptura sau perforatia cuspelor cu insuficiente valvulare acuteetensia locala a infectiei, cu anevrism de sinus Valsalva *de la

aorta- acese perianulare, pseudo(anevrisme, tunele, fistule intre cavitatile si cu cavitatea pericardica *tamponada-

etensia ve'etatiilor de la aorta la mitrala. etensia la cordae si aparat suvalvular 1e prote$e:ostructia acuta a orificiului prin ve'etatii. acese periprotetice. deiscente, lea6uri. fistule, pericardite purulente. tulurari de conducere 7a distanta: emolii septice sau aseptice *!!(8/ %- 2enin'ite, pielonefrite, anevrisme m9cotice *artere mari sau medii-, septicemia, coa'ulare intravasculara diseminata enomene imunolo'ice: 'lomerulonefrita difu$a sau focala prin depo$ite de complee imune noduli sler, vasculita necro$anta imuna a vaselor mici Endocardita vindecata: nere'ularitati ale mar'inilor liere ale cuspelor, mar'ini in'rosate, cuspe

perforate, anevrisme ale cuspelor, ruptura cordaelor


6/51

;lasificarea endocarditelor Dupa debut si evolutie :Acuta: debut i evoluie rapid ubacuta: debut ievoluie lent Dupa tipul valvelor:

!e valve native: anterior afectate *


7/51

Etiologie


8/51

Endocardita cu culturi negative

0ratament antibiotic anterior 1ermeni fastigiosi:

2ACE3*Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, ,Kingella):germeni fastigiosi, care fac parte din flora normala a

tractului respirator) fungi4 germeni anaerobi4 Legionella4 C5lam6dia pssittaci4Co*iella4 Brucella4 Bartonella4 streptococci deficienti nutritional

Endocardita nebacteriana:# marantic(st&ri de ipercoa'ulare >n neoplasme. ve'eta4ii mici unice

sau multiple, firino(placetare, f&r& infiltrat inflamator, deta?aile

# Libman%ac7s( lupus eritematos diseminat, sindromul antifosfolipidic.ve'eta4ii mici, unice sau multiple, deta?aile, firino(placetare +inflama4ie. material eo$inofil, cu corpi ematoilinici


9/51

C89D0 CA;DACE A8CA0E C< E9D8CA;D0A9FEC08AA

Conditiile cardiace pree*istente frecvent asociate cu endocardita

=teno$a aortica =teno$a mitrala Insuficienta aortica Insuficienta mitrala 1rolapsul de valva mitrala cu valve in'rosate, insuficienta mitrala si calcificari valvulare ;ardiomiopatia ipertrofica Bolile congenitale de cord: %bicuspidia aortica % defectul septal ventricular %coarctatia de aorta %persistenta de canal arterial %boala Fallot %boli congenitale comple*e !rotezele valvulare sau vasculare Tricuspida(la coonsumatorii de dro'uri Antecedente de endocardit

Conditii cardiace rar asociate cu endocardita: @efectul septal atrial tip ostium secund @efectul septal ventricular incis B9 passul coronarian 1T;I =teno$a pulmonara i$olata 1rolapsul de valva mitrala fara insuficienta mitrala si cu valve normale Anomalia Estein


10/51

=imptome ?i semne 'enerale era( poate lipsi la vrstnici ?i la cei cu insuficien4&

renal& =imptome nespecifice in !5(85 % ca$uri: astenie, dispnee,artral'ii sisau mial'ii

1aloare

=plenome'alie: !5(0% ca$uri# Valulopatii +splenomegalia: s& se caute endocardita


11/51

=emne ?i simptome cardiace

ufluri nou aparute: insuficienta aortica, insuficienta mitrala, insuficientatricuspidiana

Apari4ia unui nou suflu cardiac poate lipsi in endocardita pe cord drept sau in infectiaparietala

nsuficienta cardiaca congestivaaparut& rapid*in insuficientele valvulare rusc instalate-

Edem pulmnonar acut: dispnee paroistica, ortopnee, ciano$a , transpiratii, ipotensiune, taicardie, 'alop, raluri sucrepitante, tuse cu epectoratie ro$ata progresiv: taicardie, 'alop, raluri sucrepitante,

ipotensiune, tur'escenta u'ulara, epatome'alie dureroasa cu refluepato(u'ular, edeme

I;; apare la 55 % ca$uri, in ordinea descrescenta a frecventei, apare inlocali$arie pe: aorta *


12/51

=emne neurolo'ice

emne neurologice:# emolii cererale *!0 %- ,# encefalopatie *"0 %-

# menin'ita sau aces cereral *D5 %-,# ruperea anevrismelor micotice *D 5%-

Anevrisme micotice: dilat&ri ale arterelor prin

fra'ili$area peretelui datorit& emoliilor septice>n vasa vasorum. aceste anevrisme se pot rupe,pot determina emora'ii, accidente vascularecererale


13/51

Emolii pulmonare

Embolii pulmonare septice: la


14/51

Emolii arteriale iscemie de memre:

durere rusc ap&rut& la nivelul unui memru, durerea se accentuea$& >n clinostatism ?i la c&ldur& *noaptea,

>n pat- durerea se ameliorea$& >n ortostatism temperatur& cutanat& redus&

paloare a memrului respectiv puls periferic asent

infarcte arteriale renale: durere lomar& acut&, intens&, ematurie

infarct miocardic acut Emolii la nivelul arterelor cererale Emolii splenice Emoliile arteriale apar >n !5(85 %


15/51

emne mucoase4 cutanate i articulare

1etesii conunctivale, ucale sau pe oltapalatine *!0(80%-

emora'ii in ascie: linii rosu(incis in patulun'ial *"0(/0 %-, /(5(mm, >n !(/ $ile devinmaronii(ne're.

3odulii sler: noduli mici, durerosi, la nivelulpulpei de'etelor

7e$iunile Fanea9: pete D 5mm, rosii,nedureroase, neproeminente, care palesc lapresiune, in palme si plante *D5 %-

de'ete ipocratice *"0(!0 %-


16/51

2odific&ri oculare

emolii de arter& retinian&: corioretinita sau endoftalmita.

spoturi Hot: emora'ii retiniene ovalare,cu centrul clar *trom de firin&- *D5 %-.mecanism imun


17/51

2odific&ri imunolo'ice

@epunere de complee imune Glomerulonefrita difu$a sau focala prin

depunere de complee imune

3oduli sler: 1: vasculit& leucocitocla$ic&,aseptic& =poturi Hot: emora'ii retiniene cu centrul clar Vasculita necro$anta imuna a vaselor mici

+(le$iuni Fanea9: neclar dac& sunt emoliiseptice sau depunere de complee imune. 1:vasculit& leucocitocla$ic&, de oicei septic& daruneori se descriu acterii


18/51

emora'ii >n a?cie


19/51

3oduli sler


20/51

9oduli 8sler


21/51

7e$iuni Fanaa9


22/51

7e$iuni Fanaa9


23/51

1ete?ii conunctivale


24/51

=poturi Hot


25/51

7aorator

2emoleucograma: Anemie normocroma normocitara 7eucocito$a, de oicei modesta Troocite variaile ca numar nflamatia: V= crescut irino'en crescut 1roteina ; rectiva crescuta 0este imunologice: ;omplement seric sca$ut actor reumatoid present

iper'ama'loulinemi ;enale: ree crescuta ;reatinina crescuta 2icroematurie +(proteinurie . EC1: tulurari de conducere: BAV 'r "(lll *etensia intramiocardica a infectiei- Aparitia unui loc nou atrio(ventricular: aces al inelului aortic Infarct acut de miocard, prin emoli$area unei ve'etatii ;g cord%pulmon ;ardiome'alie =ta$a pulmonara de tip veno(capilar Hevarsat pleural Infiltrate nespecifice prin emoli septici multipli in endocardita de cord drept

="Cinefluoroscopia4 la unii olnavi la care se face coronaro'rafie si se constata miscare anormala a unei prote$e C) C04 ;>9 sau angiografii cerebrale:pentru emoli, infarcte cererale, emora'ii intracraniene, anevrisme m9cotice si la olnavul cu cefalee

persistenta #$" C0 sau ;>9 pentru alte localizari ale infectiei


26/51

emoculturi

a) / seturi de emoculturi, recoltate in !8 ore, prin / punctii venoasein sedii diferite, inainte de a initia tratamentul antiiotic, daca stareaolnavului o permite

) iecare set cuprinde o eprueta cu mediu aero si una cu mediu

anaero. se recoltea$a cel putin "0 ml de san'e in fiecare eprueta

c) Hecoltarea culturilor se face si in asenta ferei sau afrisoanelor, daca eista suspiciunea de endocardita, pentru cabacteriemia este continua)

d) =e anunta laoratorul daca se suspectea$a endocardita cuculture ne'ative:

A;EJ: incuare !" $ile =erolo'ii speciale: Brucella. 7e'ionella. ;oiella


27/51

Ecocardio'rafie

EC28CA;D81;AFA:

vegetatii ? anomaliile cardiace sau valvulare pree*istente? complicatiile,5emodinamice si@sau infectioase%abcese miocardice(

0ranstoracica: sensiilitate 0(


28/51

@ia'nostic po$itiv ;riteriile @JE:

# maore:clinice: emoculturi po$itive. ecocardio'rafice anatomo(patolo'ice: piesa operatorie, e necroptic

# minore: pre$en4a factorilor favori$an4i, simptome nespecifice,

fenomene imune, e de laorator, date ecocardio'rafice,

date microiolo'ice care n u sunt incluse >n criteriilemaore


29/51

Diagnostic diferenial

Al cau$ei acuti$&rii insuficien4ei cardiace( Al cau$ei suflurilor noi cardiace Al fenomenelor neurolo'ice Al semnelor 'enerale: stare feril& prelun'it&, de etiolo'ie

necunoscut&: fer& peste /K,/ 'rade;, care durea$& mai mult de /

s&pt&mni, de cau$& necunoscut& >n

ciuda investi'a4iilor

;au$e: infec4ie, neopla$ii, oli de sistem *cola'eno$e, vasculite- Al le$iunile cutanate


30/51

>iocardita Boal& inflamatorie a miocardului cu epresie clinic& variail&: infiltrat

inflamator >n miocard, >nso4it de necro$e ?i sau de'ener&ri ale miociteloradiacente ;lasificarea

# >iocarditafulminant(deut acut, precedat de un episod viral cu. insuficien4& cardiac&sever&, aritmii ventriculare sever&, se re$olv& spontan sau evoluea$& spre deces

# >iocardit acut%deut mai lent, cu semne ?i simptome de insuficien4& cardiac&. poate

pro'resa c&tre cardiomiopatie dilatativ&.# >iocardita activ cronic%deut mai lent, rec&deri clinice ?i isto(patolo'ice, inflama4iemiocardic& inclusiv cu celule 'i'ante, talou de insuficien4& cardiac&

# >iocaardita persistent cronic%deut lent, inflitrat inflamator persistent, focare denecro$& miocitar& dar f&r& dove$i oiective ale disfunc4iei ventriculare, de?i pacientulpre$int& simptome *durere precordial&, palpita4ii-

2iocardit& cu infiltrat limfocitar


31/51

Fiziopatologie >ecanismul leziunilor miocardice: aciunea direct citoto*ic a agentului patogen rspunsul imun

apariia de cito7ine citoto*ice ,09F alfa( inducerea ed anomalii ale apoptozei & etape:

# Acut4 primele & sptmni: leziuni miocardice directe provocate de agenii patogeni# Cronic4 dup & sptmni4 cnd distrucia miocitar persist prin mecanism imun

Cauze: virale: co*sac7ie A" miocardit autolimitat co*sac7ie B: miocardit sever

alte virusuri ,enterovirusuri4 citomegalovirusuri4 grip4 poliomielit4 virusul EpsteinBarr4 24 5epatit4 rubeol4 rueol4 varicel4 adenovirusuri4 etc(

ric7etsii40BC4 difterie4 m6coplasma pneumop5ila4 etc

parazitoze"boala C5agas4 tric5ineloz medicamente ,spironolactona4 penicilina4 do*orubicina4 etc) mecanism de 5ipersensibilitate4 de

regul(

idiopatic%/$' din cazuri iradiere peripartum reumatismul articular acut boli de sistem ,lupusul eritematos diseminat4 egener4 miocardita cu celule gigante4 sarcoidoz(


32/51

=imptomatolo'ie =emne 'enerale: fer&, frisoane, transpira4ii, dispnee 1alpita4ii

=incop&(locuri atrio(ventriculare acute, taiaritmii severe @ureri precordiale(iscemie miocardic&, pericardit& coeistent& Insuficien4& cardiac& Antecedente de : infec4ie de tract respirator superior cu 1-2 sptm!ni anterior debutului

"febr, mialgii, artralgii, disfagie, tuse)-miocardita #iral

$ %iopsia endomiocardic: c!nd se presupun miocardita cu celule gigante, miocardita fulminantlimfocitar "tablou de insuficien& cardiac se#er, blocuri atrio-#entriculare, tahicardii

#entriculare)


33/51

!ericard

1ericardul( visceral: strat unicelular de celule mesoteliale + fire de cola'en ?i

elastin&, ce ader& de supraLfa4a epicardic& parietal: ! mm, acelular, fire de cola'en mai ales dar ?i de elastina

A= este predominant etrapericardic

Eista 50 ml de licid >n sacul pericardic3ervul frenic este >nvelit >n pericardul parietal

1ericardul parietal este ata?at de diafra'm, stern prin li'amente1ericardul este ine inervat ?i secret& prosta'landine care modulea$&

tonusul coronar


34/51

acul pericardic


35/51

!ericardita Inflama4ia pericardului ;lasificare

# 1ericardita acut&: simptome ?i semne date de inflama4ia pericardului cudurat& de cel mult "(! s&pt&mni. de oicei este firinoas&, far&acumulare de licid >n cavitatea pericardic&

# 1ericardita licidian&. forma sa particular& este tamponada pericardic Tamponada pericardic&: insuficien4& cardiac& ipodiastolic& reali$at&

prin acumulare rapid& de licid >n cavitatea pericardic& *"50(!50 ml- saula acumularea lent& de cantit&4i mari de licid *peste 500 ml licid-

# 1ericardita efusiv constrictiv 1ericardita constrictiv&: inflama4ie cronic&, pre$en4a de calcific&ri la

nivelul pericardului


36/51

!ericardita acut fibrinoas=imptomatolo'ie Episod infec4ios respirator >n antecedentele imediate

@urerea precordial&( de tip pericardic:M Accentuat& >n clinostatism ?i de inspirul profundM @iminuat& >n po$i4ie aplecat& >nainteM Intensitate variail&, uneori mareM Iradia$& la nivelul scapuleiM @urat& lun'&M @' dif: durerea an'inoas&. durerea din TE1

E clinic)

rec&tura pericardic&:# $'omot cu tonalitate >nalt&, timru uscat, $'omot de du(te vino# poate avea / componente *c&lare pe $'omotele cardiace-:

sistolic& *eec4ie ventricular&- protodiastolic& *umplerea ventricular& rapid&- telediastolic& *sistola atrial&-

# varia$& de la o $i la alta. nu este influen4at& de mi?c&rile respiratorii.# diminu& cu trunciul aplecat >nainte. se intensific& la ap&sarea cu

stetoscopul# se aude >n sp II(III ic stn'

d' dif: frec&tura pleural&: dispare >n apnee


37/51

Cauze de pericardit acut

diopatic

nfecii ,virale4 0BC4 fungi(


38/51

EC1 n pericardita acut

=tadiul "(se'ment 1(H sudenivelat pasa'er

se'ment =(T supradenivelat difu$, concav superior primele /(5 $ile

unda T po$itiv&

=tadiul !( se'ment =(T revine la linia i$oelectric& urm&toarele 5(< $ile

unda T r&mne po$itiv&

=tadiul /( ne'ativarea undei T

=tadiul 8(normali$are


39/51

@ia'nosticul diferen4ial al pericarditei;linic& Iscemie miocardic& sau

infarct1ericardit& Emolie pulmonar&

@urere precordial&

caracter ;onstrictiv, opresiune Fun'i, 1uternic&,

2odific&ri cu respira4ia nu Accentuat& de inspir nu

2odific&ri cu po$i4ia nu Accentuat& >n decuitdorsal

nu

durata "0(/0 min. ore *infarct- re($ile re($ile

H&spuns la nitro'licerin& @a *iscemie-. nu*infarct-

nu nu

rec&tur& pericardic& asent& 1re$ent& >n K5% ca$uri rec&tur& pleural&

E;G

=t supradenivelat ;onve. poate fisudenivelat >n 3=TE2I

;oncav superior 7imitat, deriva4iileinferioare ?i V"

1H sudenivelat rar 1recoce, tran$itor nu

nda N da nu 1oate apare >n @!, @/,aV

nda T =e ne'ativea$& >naintede normali$area =T

se ne'ativea$& dup&normali$area =T

3e'ativ >n @!, @/, aV,V"(V8


40/51

!ericardita e*sudativ

@urerea precordial& @ispnee

Tuse iritativ& @isfa'ie ;iano$& E clinic: soc apeian in interiorul matit&4ii cardiace Ameliorare in po$i4ia aplecat& inainte *'enu(pectoral&-


41/51

Definiie: acumularea ;A!DGa unei cantit&4i ;EDn sacul pericardic *"00(!50 ml- sauacumularea LE90Ga unei cantit&4i >A;de licid *peste 500 ml- cu consecin4e emodinamice le'ate decompresia determinat& pe cord de rev&rsatul pericardic

Fiziopatologie

@in cau$a presiunilor reduse, cordul drept este mai vulnerail la compresia determinat& de rev&rsatulpericardic ?i umplerea anormal& a cordului drept este primul semn de rev&rsat pericardic semnificativ)

Apar venoconstric4ie ?i reten4ie de fluide pentru a asi'ura umplerea cordului drept)

@ac& este emopericard, apare rapid colapsul vascular *scade concomitent ?i volumul san'uin circulant-)

=e accentuea$& interdependen4a ventricular&. volumul cardiac total este limitat de de rev&rsatulpericardic)

Ontoarcerea venoas& ?i umplerea atrial& se produc predominant >n timpul sistolei ventriculare)

Efectul normal al respira4iei asupra umplerii ventriculare este accentuat: umplerea cavit&4ilor drepte cre?te>n inspir iar umplerea cavit&4ilor stn'i este mai important& >n timpul epirului)

=e accentuea$& varia4iile respiratorii normale >n deitul &taie al V= ceea ce duce la pulsul parado*al"

Fiziopatologia tamponadei cardiace


42/51

Fiziopatologia tamponadei cardiace


43/51

Cauze de tamponad cardiac 9eoplazii: peste 50% ca$uri

# 1l&mn, >n peste


44/51

Clinica tamponadei cardiace

Hoc cardiogenDispnee

Durere precordial

Distensie ugular

!uls ugular: panta descendent * domin4 panta descendent 6 este redus4

In 5emopericard4 tamponad rapid4 pericardit uremic nu apare distensia ugular,tamponad cu depleie de volum(

Jgomote cardiace asurzite

0a5icardie

2ipotensiune arterial

!uls parado*al : reducere cu peste #$ mm2g a 0A n timpul inspirului0riada Bec7: turgescen ugular?5ipotensiune?zgomotele cardiace asurzite


45/51

H tamponad& cardiac&


46/51

Ecocardiografie n tamponad cardiac


47/51

Durere retrosternal plus 5ipotensiune

nfarct miocardic acut%EC14 mioglobin4 C3>B4 troponina ultrasensibil4

ecocardiografie

0romboembolism pulmonar%D dimeri4 ecocardiografie4 angioC0 toracic multislice4 EC1

Disecie acut de aort% durerea iradiaz posterior4 inter scapulo vertebral)

ecocardiografie transtoracic i transesofagian4 EC14angio C0 toracic

0amponada cardiac%EC14 ecocardiografie

!neumotora* cu supap%;* toracic4

!neumonie cu oc%;* toracic


48/51

e egalizeaz presiunile n toate camerele cardiace4 inclusiv presiunile n atriul

stng i atriul drept" Congestia sistemic este mai e*primat dect congestiapulmonar"

Distensie ugular4 congestie 5epatic4 ascit4 edeme periferice) plmni frstaz"

Dispnee de efort4 cae*ie cardiac4

;evrsat pleural ,pe stnga sau bilateral4 mai rar izolat pe dreapta(4 ascit4

disfuncie 5epatic0urgescen ugular4 unde K i proeminente

emn 3ussmaul: creterea presiunii venoase ugulare n timpul inspirului ,normal4scade(" Apare i n insuficiena cardiac dreapt mai ales cu insuficientricuspidian sever"

Clacmentul pericardic: n protodiastol4 tonalitate nalt4 prin oprirea brusc a

umplerii rapide diastolice ventriculare) specific dar puin sensibil pentrupericardita constrictiv

imptomatologia pericarditei constrictive


49/51

!ericardita constrictiv Talou clinic ce >nsumea$& semne de ipertensiune venoas& sistemic& ?i deit

cardiac redus

@urere precordial& @ispnee de efort ;iano$& Hetrac4ia vrfului inimii iarea vrfului inimii

Aria matit&4ii cardiace >n limite normale P'omote cardiace asur$ite sau normale ;lacment protodiastolic(dup& =! =emn Jussmaul Hev&rsat pleural ilateral @ecompensare cardiac& dreapt&


50/51

Doppler mitral n pericardita constrictiv


51/51

;* pericardit constrictiv

curs 20 semiologia cordului

Documents