VĂRSĂTURILE CRONICE / RECURENTE

■ Încadrare semiologicăVărsăturile cu caracter recurent reprezintă un simptom frecvent şi relativ

comun la copil, în multe situaţii, în ciuda unei anamneze şi a unui examen clinic riguros, cauza acestora nefiind relevată. În acelaşi timp acestea pot fi autolimitate, fără consecinţe la distanţă.

Pornind de la conţinutul gastric al vărsăturilor se disting următoarele tipuri de vărsături:

● Vărsături alimentare. Reprezintă situaţia ce mai frecventă. Vărsătura conţine alimente digerate sau parţial digerate, de regulă în cantitate mare, se produc imediat sau la câteva ore după masă. Cauzele mai frecvente sunt: anomalii anatomice ale tractului gastrointestinal înalt, primare sau secundare, reflux gastroesofagian, intoleranţe alimentare. În mod particular dacă se produc la câteva ore după masă, atenţia trebuie îndreptată spre o cauză mecanică sau funcţională (stenoză hipertrofică de pilor, malrotaţie intestinală, achalazie). Consecinţa clinică evidentă, în funcţie de istoricul bolii, este alterarea curbei ponderale, chiar malnutriţia.

●Vărsăturile acide. În mod obişnuit sunt reduse cantitativ, cu conţinut de suc gastric, mucozitaţi, filamente de mucoasă, cu pH < 5, se pot produce în timpul sau după masă şi uneori în timpul nopţii. Deseori sunt precedate sau acompaniate de o stare de iritabilitate, agitaţie, plâns intens la sugar şi copilul mic sau epigastralgii şi/sau pirozis la copilul mare. Acest tip de vărsături sunt semnificative pentru refluxul gastroesofagian.

● Vărsăturile bilioase. Conţinutul este galben – verzui. La nou-născut şi sugar vărsătuirle bilioase constituie întotdeauna un semn de alarmă, ridicând în primul rând suspicunea unui sindrom obstructiv intestinal (atrezie sau stenoză), distal de ampula Vater, ceea ce implică măsuri urgente pentru diagnostic şi suport terapeutic intensiv sau subintensiv. La copilul mare, mai frecvent, reprezintă o fază avansată a unui atac de vărsătură, care iniţial a fost cu conţinut alimentar şi care se menţine prin persistenţa reflexului emetic.

● Vărsăturile cu conţinut sanguinolent (hematemeza). Conţinutul în sânge proaspăt sau în „zaţ de cafea” sugerează vechimea sângerării, recentă, respectiv mai veche, la nivelul tractului digestiv superior (esofag, stomac, duoden). În general, hematemeza reprezintă o complicaţie şi de aceea, anamneza şi o serie de semne şi simptome anterioare producerii acesteia pot orienta asupra sediului şi etiologiei:

- regurgitaţiile, epigastralgiile, pirozisul – boală peptică- boală cronică hepatică, hipertensiune portală – varice esofagiene- erupţie purpurică – tulburări de coagulare- tratamente cu antiinflamatoare nesteroidiene – gastrită hemoragică

/ulcer gastricHematemeza reprezintă o urgenţă potenţială şi chiar în condiţiile în care

se produce în cantităţi minime, evaluarea se va face strict în condiţii de spitalizare.

Hematemeză nu înseamnă întotdeauna hemoragie digestivă. Dacă bolnavul acuză jenă la deglutiţie, tuse, strănut, iar cantitatea de sânge este minimă, mai degarbă este vorba de o afecţiune în sfera orofaringiană. Mai mult, o vărsătură care conţine sânge închegat, închis la culoare, poate să semnifice un epistaxis posterior.

■ EtiopatogenieCauzele organice de vărsătură sunt multiple: digestive (gastrointestinale,

hepatobiliare, pancreatice), neurologice, urologice, endocrine şi metabolice. Alături de acestea există vărsăturile şi regurgitaţiile funcţionale legate de o disfuncţie motorie si/sau senzitivă a tractului gastrointestinal, deseori în relaţie cu sistemul nervos central. În acest context, mecanismele patogenice principale care aduc la un numitor comun simptomele legate de sindromul de vărsătură sunt vărsăturile reflexe şi vărsăturile prin reflux . Distincţia nu este întotdeauna uşoară. Mai mult de atât, în unele situaţii (alergie la proteinele laptelui de vacă, neuropatie viscerală, miopatie) amble mecanisme pot fi intricate.

■ Consecinţele vărsăturilor●Consecinţe fiziceCel mai frecvent, vărsăturile persistente conduc la rupturi ale capilarelor

de la nivelul tegumentelor feţei, dând aspectul peteşial al feţei şi gâtului. Complicaţiile severe, legate de rupturi/fisuri ale mucoasei esofagiene (sindrom Mallory Weiss) sau chiar rupturi esofagiene (sindrom Boerhaave), sunt extrem de rare la copil. Hernierea regiunii fundice a stomacului se poate produce post operator după fundoplicatura Nissen efectuată pentru reflux gastroesofagian. Malnutriţia şi pneumoniile de aspiraţie sunt de asemenea legate de boala de reflux gastroesofagian, în special la copiii cu desabilităţi neurologice.

●Consecinţe metaboliceClasic, se recunosc ca şi complicaţii metabolice posibile: deshidratarea,

alcaloza, hipoglicemia, cetoza. În mod particular, vărsăturile cu hipoglicemie şi hipocetoză sunt semnificative pentru anomalii ale metabolismului aminoacizilor. De asemenea, la copiii cu vărsături ciclice se poate produce, cu caracter tranzitor, o alterare a secreţiei de hormon antidiuretic.

● Consecinţe psihologiceVărsăturile cronic/recurente pot induce aversiune, condiţionare,

sensibilitate şi chiar reacţii încrucişate faţă de alţi stimuli. Un exemplu clasic îl reprezintă aversiunea faţă de alimente, care în trecut s-au legat de prezenţa vărsăturilor, sau vărsăturile la bolnavii care ştiu că acestea pot apare ca efect secundar la o anumită terapie (ex. chimioterpie oncologică).

■ Vărsăturile funcţionale● Regurgitările funcţionale la sugarReprezintă manifestări fiziologice determinate de o incompetenţă

tranzitorie a sfincterului esofagian inferior ● Sindromul de ruminaţieSe traduce prin regurgitarea voluntară în cavitatea bucală a alimentelor

recent ingerate, care sunt mestecate şi reînghiţite, mai rar eliminate la exterior. Nu se asociază cu greţuri sau dureri. Afectează în general două grupe de pacienţi:

- sugari între 3- 8 luni, fără probleme neurologice, dar care au „disabilităţi” prin carenţe majore de îngrijire (suport emoţional);

- pacienţi de orice vârstă cu retard psihomotor. În ambele situaţii, în general este vorba de copii instituţionalizaţi, privaţi

de suportul afectiv al mamei. Pentru un diagnostic corect copilul trebuie urmărit cu atenţie în timpul alimentaţiei. Ruminaţia se poate asocia cu alte simptome legate de privaţiunile afectiv-emoţionale (evitarea contactului vizual, hipertonia, poziţia cefei în opistotonus), în aceste situaţii constituind un efect compensator.

În ce priveşte terapia, deocamdată nu există o strategie terapeutică unanim acceptată. Rezultatele cele mai bune se obţin prin abordare interdisciplinară, inclusiv din punct de vedere psihosocial. Este esenţială educaţia părinţilor şi asumarea responsabilităţii acestora, terapiile farmacologice (prokinetice, antisecretorii etc) fiind rezervate cazurilor complicate cu esofagită şi malnutriţie severă. Practic, diagnosticul cert de ruminaţie este pus retroactiv, prin urmărire, când ameliorarea îngrijirii, sub toate aspectele, este urmată de modificarea comportamentului alimentar şi câştigul ponderal.

● Dispepsia funcţionalăDispepsia funcţională (nonulceroasă) se caracterizează printr-o

combinaţie de semne şi simptome legate de tractul gastrointestinal superior - durere sau disconfort, balonare, saţietate precoce până la anorexie, greţuri, vărsături – cu o durată de cel puţin 3 luni, la copii capabili sa acuze astfel de simptome (preşcolar, şcolar etc). Dacă aceste simptome asociază şi reflexul de defecaţie şi/sau modificări de consistenţă ale scaunului, diagnosticul cel mai probabil va fi de sindrom de colon iritabil. Sun situaţii, mai rar, în care cele două sindroame coexistă.

În funcţie de simptomatologia asociată, dispepsia funcţională (df) se clasifică în:

- df. ulcer-like: predomină durerile abdominale în etajul abdominal superior;

- df. cu dismotilitate – like: predomină greţurile, vărsăturile, saţietatea precoce;

- df. nespecifică: asociază simptomele care caracterizează celelalte entităţi.

Terapie. Timp de 6-8 săptămâni se pot administra antisecretorii (ranitidină, 2,5 – 5

mg/kg corp/zi în două prize) şi/sau prokinetice (domperidonă 0,2-0,4 mg/kg corp/zi în două prize). Dacă tratamentul se dovedeşte ineficient trebuie efectuată o endoscopie superioară cu biopsie şi/sau investigaţii suplimetare, pentru a releva o cauză organică - hemoleucogramă, VSH, teste funcţionale pancreatice şi hepatice, ecografie abdominală, teste pentru hemoragii oculte etc.

● Sindromul de vărsături ciclice (SVC)Reprezintă o anomalie funcţională gastrointestinală definită de apariţia a

trei sau mai multe episoade majore de vărsătură, cu caracter incoercibil, de la ore până la zile, separate de intervale libere de săptămâni sau luni, în absenţa altei patologii gastrointestinale, metabolice, neorologice etc. În diferitele statistici,

media atacurilor este de 12 /an (cu extreme între unul şi 70 de atacuri). Poate asocia simptome cu caracter vegetativ: letargie, paloare, febră moderată, cefalee, dureri abdominale. Frecvent, atacurile de vărsătură sunt precedate de episoade de stress fizic şi/sau emoţional.

EtiopatogenieDeşi au fost descrise încă din a doua jumătate a secolului 19, etiologia

este încă incertă. Dealungul timpului au fost propuse mai multe teorii, pornid de la o serie de observaţii clinico-biologice:

- variantă de migrenă sau echivalentă, prin asocierea cu cefalea sau migrena (incluzând migrena abdominală), istoric familial de migrenă, manifestare similară de tip paroxistic, eficienţa unor droguri specifice pentru terapia migrenei;

- disfuncţie hipotalamo-adrenală (sind. Sato): letargie şi hipertensiune în timpul atacului, metoclopramida este inefectivă, posibil răspuns la antagonişti anti COX, nivel crescut al hormonului antidiuretic în ser în timpul atacului, creşterea efectului de modulare a sistemului simpatic faţă de cel parasimpatic;

- disfuncţie autonomă: evidenţierea la unii bolnavi a unei disfuncţii autonome, alterarea tonusului vagal, alterarea motilităţii gastrice, cu întârzierea golirii acestuia,;

- diminuarea interacţiunilor neuroimune / alergiile alimentare: tulburările gastrointestinale funcţionale urmează unui epidod infecţios sau sunt facilitate de un teren alergic, asocierea dintre mecanismele de activare / degranulare mastocitară şi migrenă, creşterea nivelului de IL-6 în stomacul pacienţilor cu SVC, prevenirea atacurilor prin diete de excludere ale alergenilor alimentari incriminaţi;

- tulburări în oxidarea acizilor graşi: atacurile sunt induse de cetoză , determinată la rândul ei de condiţii de privare calorică, profil metaboilic normal între atacuri;

- boală mitocondrială: vărsăturile recurente şi migrena sunt obişnuite la pacienţii cu boli mitocondriale;

- anomalii ale canalelor ionice: similaritatea cu paroxismele din anomaliile nervoase şi musculare determinate de defecte ale canalelor ionice, posibilul efect al drogurilor care interferă aceste canale (magneziu, propranolol etc);

- tulburări de motilitate gastrointestinală: dismotilitatea gastrică cu întârzierea golirii stomacului prezentă în timpul atacului la unii bolnavi, efectul pozitiv în unele situaţii al eritromicinei ca agonist al motilinei.

Tablou clinicNu există până în acest moment markeri clinici sau biochimici pentru SVC.

Criteriile de diagnostic sunt pur clinice, bazându-se pe istoric (trei atacuri severe de vărsături incoercibile, cu durata de ore până la zile, separate de intervale libere de săptămâni sau luni, în absenţa unei patologii determinante demonstrabilă). Majoritatea pacienţilor se situează în grupa de vârstă pre- sau şcolară. Antecedentele personale şi / sau heredocolaterale pot releva istoric de migrenă, tulburări de acomodare, tulburări funcţionale gastrointestinale, în special sindrom de colon iritabil. În timpul atacului copilul este palid, letargic. Letargia poate fi atât de severă încât starea copilului să fie asociată aşa numitei stări de „comă conştientă”. Adesea asociază fenomene gastrointestinale (dureri

abdominale, diaree), simptome migrenoase (cefalee, fotofobie, intoleranţă faţă de mirosuri), manifestări ale sistemului autonom (febră moderată, tahicardie, hipertensiune, modificări alterne ale culorii tegumentelor). Poate fi identificată o uşoară leucocitoză. În 80% din cazuri poate fi relevat un factor declanşant fizic sau emoţional.

DiagnosticDiagnosticul de SVC este în ultimă instanţă un diagnostic de excludere. O

serie de afecţiuni organice pot mima SVC. Diagnosticul diferenţial include în special: tumorile cerebrale (în particular glioamele) şi anomaliile anatomice cerebrale, epilepsia abdominală, uropatiile obstructive, pancreatitele recurente, obstrucţiile intestinale intermitente, pseudoobstrucţia intestinală cronică, boala peptică, disautonomia familială (sind. Riley-Day), anomalii endocrine şi metabolice (feocromocitom, boala Addison, diabet zaharat, defecte ale ciclului ureei, deficit al dehidrogenazei acetilcoenzimei A, porfiria acută intermitentă etc.). Deşi istoricul şi examenul clinic sugerează posibilitatea SVC, la orice caz trebuie avute în vedere posibilităţile unor cauze organice, planul de investigaţii fiind corelat cu fiecare situaţie clinică în parte: computer tomografie şi/sau rezonanţă magnetică nucleară, examene ecografice (craniu, abdomen), examene baritate ale tractului digestiv, endoscopie digestivă, teste funcţionale pancreatice şi hepatice, screening metabolic (glicemie, cetonemie, amoniemie, creatinfosfokinază, carnitină, aminoacidurie, porfobilinogen etc.). De subliniat ca aceste teste să se efectueze în timpul atacului, înaintea oricărei terapii.

Tratament Pînă în acest moment nu sunt trialuri terapeutice de control pentru SVC.

Dacă se identifică posibili factori precipitanţi, fizici sau emoţionali, se pot administra: antiemetice (metoclopramidă), prokinetice agoniste ale motilinei (eritromicină), inhibitori de ciclooxigenază (ibuprofen, indometacin). Acestea pot preîntâmpina atacul de vărsătură. Pacienţii cu tendinţă la un atac sever trebuie internaţi de urgenţă. Terapia la care se poate apela:

- medicaţie care blochează sau scurtează atacul: antagonişti 5-HT3

(ondansetron), benzodiazepine (lorazepam), fenotiazine (clorpromazină), antihistaminice (un drog sau în asociere), antimigrenoide (sumatriptan);

- tratament pentru prevenirea complicaţiilor: perfuzie cu soluţii de glucoză şi electroliţi, inhibitori H2histaminici (ranitidină);

- medicaţie profilactică: antiepileptice (fenobarbital, carbamazepină), agonişti ai motilinei (eritromicină), antimigrenoase (ciproheptadină, amitriptilină, propranolol, sumatriptan).

Este obligatorie evaluarea factorilor emoţionali prin identificarea situaţiilor conflictuale existente în anturajul copilului, suportul psihologic fiind uneori suficient pentru prevenirea atacurilor.

● Vărsăturile severe intratabileExistă situaţii clinice în care bolnavul prezintă vărsături severe,

incoercibile, care nu răspund la medicaţia obişnuită. Deseori, acest tip de vărsături se asociază dispepsiilor prin dismotilitate. Bolnavul trebuie adresat de urgenţă unui centru specializat în managementul patologiei funcţionale gastrointestinale. O serie de investigaţii obişnuite (radiografie şi radioscopie cu

prânz baritat), alături de investigaţii speciale (evaluarea evacuării gastrice, manometrie antrală şi duodenală, electrogastrografie, studii de presiune intragastrică), pot identifica situaţii clinice mai rare: pseudoobstrucţie intestinală cronică, gastropareză, hiperalgezie viscerală, tahigastrie.